Isabel Snchez

Historia Clnica
Nombre y apellido: Juan Rodrguez Edad: 28 aos
Fecha y lugar de nacimiento: 23 de julio de 1986 Valencia - Edo. Carabobo
Procedencia: Valencia- Edo. Carabobo
Nacionalidad: venezolano Direccin: central Tacarigua
Religin: Catlico Ocupacin: montacarguista

Motivo de consulta: fiebre, vomito y dolor abdominal
Enfermedad actual: Paciente masculino de 28 aos de edad natural y procedente de la localidad
con antecedentes de alcoholismo que acude a facultativo por presentar intensa epigastralgia de
aparicin brusca con irradiacin en banda que comienza en epigastrio y pasa a ambos flancos y
posteriormente hacia la zona lumbar de 7 das de duracin concomitante fiebre no cuantificada,
nauseas y vmitos con contenido alimentario los primeros 5 das de la enfermedad que
posteriormente se hicieron de contenido bilioso y se acompaaban de odinofagia, la
sintomatologa se agravaba con las comidas, al toser, al hablar y al respirar profundamente, se
acalmaba con 800mg de ibuprofeno, en posicin decbito dorsal y al flexionar el tronco hacia
adelante.
Impresin Diagnostica:
Pancreatitis aguda
Enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE)
Gastritis aguda
Antecedentes personales:
Patrn de vacunacin de la infancia completo
Varicela y parotiditis en la infancia
Alcoholismo severo, en tratamiento desde hace 3 meses
Antecedentes familiares
Padre es hipertenso controlado
Hbitos psicolgicos
Sexualmente activo, sin pareja estable, heterosexual.
hbitos alcohlicos acentuados desde hace 10 aos, consume de 6 a 9 cervezas diarias o de 4 a 8
vasos de ron diariamente.
Examen funcional general fiebre, epigastralgia, excesiva sudoracin.
Piel: no refiere
Cabeza: sin hallazgos positivos
Ojos sin hallazgos positivos
Odo sin hallazgos positivos
Nariz sin hallazgos positivos
Boca sin hallazgos positivos
Garganta irritacin faringea
Respiratorio disnea paroxstica nocturna
Osteomuscular sin hallazgos positivos
Cardiovascular sin hallazgos positivos
Gastrointestinal vomitos, epigastralgia, odinofagia
Gnito urinario sin hallazgos positivos
Nervioso y mental trastornos de agresividad a consecuencia del alcoholismo
Examen Fsico
Presion Arterial: 130/80
Pulso: 70ppm
Piel
no presenta lesiones primarias ni secundarias
Cabeza
Simtrica bilateralmente, sin deformaciones
Ojos
Fondo de ojo normal
Odos
Membrana timpnica de aspecto normal
Nariz
Sin hallazgos positivos
Boca
Lesiones de tipo aftas en encas superiores e inferiores
Faringe
En orofaringe se observo eritema en mucosa y lesiones petequiales
Cuello
Tiroides palpable de adecuado tamao, sin ndulos palpables
Ganglios linfticos no palpables.
Abdomen:
A la inspeccin se observo el signo de Grey- Turner (coloracin azulada/roja a nivel de los flancos)
Abdomen blando, doloroso