Enfermedad Carotdea

Sandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente - Medicina Interna UNAB
15-20% de los pacientes con AIT o ACV
isqumico tienen estenosis significativa a nivel
de la bifurcacin de la cartida ipsilateral

5-10% de los adultos mayores 65 a
asintomticos, tienen estenosis de al menos
una de las cartidas
Enfermedad carotdea
JAMA. 1995;273:14211428
1. Asintomtica
2. Enfermedad cerebrovascular focal
2.1 Ataque Isqumico Transitorio (AIT)
2.2 Ictus (Accidente cerebrovascular)
2.2.1 Infarto cerebral
2.2.2 Hemorragia intraparenquimatosa
2.2.3 Hemorragia subaracnoidea
3. Encefalopata hipertensiva
4. Demencia vascular
Enfermedad cerebro-vascular
Angina cerebral
Episodio breve de disfuncin neurolgica
Isquemia cerebral focal o retinal
Sntomas menores <1 hora duracin
Sin evidencia de infarto agudo

Aviso de una catstrofe mdica que se avecina

Accidente Isqumico Transitorio
AIT
Resumed 2000;13(4):159-69
N Engl J Med. 2002;347: 17136.
Stroke. 2006;37:577 617.
Luego de AIT

Mayor riesgo ACV primer ao

Primeros 30 das : 4,4% al 11,5%

Primeras 48 horas !
JAMA 2000; 284: 2901
Enfermedad carotdea
370 AD - Hipcrates : parlisis brazo derecho
con prdida del habla (afasia)

100 DA Cartida: Karos - Karotide
Quedar estupefacto
o entrar en sueo profundo


Historia
Apopleja plesso (Trmino griego)
Golpeado con violencia

Galeno (131 dC): hemipleja como resultado
de una lesin en el lado opuesto del cerebro -
acumulacin de flema en las arterias del
cerebro
Historia
Vesalio en 1543, con la publicacin de su
magnfico De Humani Corporis Fabrica , tir
por la borda las tradiciones galnicas
Historia
El siglo 17 - Thomas Willis y Richard Bajo
describieron el crculo de las arterias
base del cerebro (polgono de Willis)

Johann Jakob Wepfer (mdico suizo) 1658
describi la trombosis carotdea, un paciente
con una oclusin completa de la arteria
cartida interna derecha.

Historia
Jean Louis Petit en el siglo 18
Cerebro sobrevive privado
de la contribucin de una cartida

Paciente: aneurisma de la bifurcacin de la
arteria cartida comn derecha que resolvi de
forma espontnea y siete aos ms tarde, la
autopsia mostr la luz del vaso totalmente
ocluda por un trombo organizado
Historia
Hebenstreit de Alemania, en una
traduccin en 1793, menciona un caso en el
que se lesion la arteria cartida durante la
remocin de un tumor en cuello.
El paciente vivi durante muchos aos.
Esto se cree que es el primer caso en el
expediente de la ligadura de la arteria
cartida
Historia
John Abernethy de Londres -discpulo de John
Hunter- en 1798 reporta caso de ligadura de
cartida de un hombre corneado por una vaca
con hemorragia profusa

"En un intento de asegurar la arteria cartida que
pasa detrs de l.... Coloqu un gancho romo tras
haber introducido una ligadura, me retir del
instrumento y qued cerrada la arteria"
Historia
El xito de la primera ligadura de la arteria
cartida fue realizada por David Fleming el 17
de octubre de 1803.
Fleming era un joven cirujano naval a bordo
del barco Tonnant , el ms grande de dos pisos
en la marina britnica, que llevaba 80 armas
de fuego en la costa espaola durante la
poca napolenica.
Historia
Mark Jackson, un criado, intent suicidarse
cortndose la garganta el 9 de octubre de 1803.
Ocho das despus, el 17 de octubre, la cartida estall.
Fleming No haba hecho esto antes, ni haba odo
hablar del caso de Abernethy.
El paciente sobrevivi y se recuper totalmente. El
caso fue publicado en 1817 por el Dr. Richard
Warren Coley, cirujano asistente en el Tonnant .
Primer caso autntico exitoso de la ligadura de la
arteria cartida en el expediente.

Historia
El xito de la primera ligadura de la arteria
cartida en los Estados Unidos se llev a cabo
por el Dr. Amos Twitchell de Keene, New
Hampshire, el 18 de octubre de 1807

1842, New England Journal
Trimestral de Medicina y Ciruga
Historia
Stroke, August 1, 1996, vol 27 N 81
Historia
Abraham Lechter
Padre cirugia vascular Colombia
Profesor de ciruga vascular
Universidad del Valle


50% configuracin variable

Debido a calcificaciones, tortuosidad, estenosis
arterial intracraneal, aneurismas,
malformaciones arteriovenosas
The most common aortic arch branching pattern found in humans has separate origins for
the innominate, left common carotid, and left subclavian arteries
The second most common pattern of human aortic arch branching has a common origin for the
innominate and left common carotid arteries. This pattern has erroneously
been referred to as a bovine arch.
In this variant of aortic arch branching, the left common carotid artery originates
separately from the innominate artery. This pattern has also been erroneously referred to
as a bovine arch.
The aortic arch branching pattern found in cattle has a single brachiocephalic trunk originating
from the aortic arch that eventually splits into the bilateral subclavian arteries and a bicarotid
trunk. a indicates artery.
Acumulacin de lipoproteinas LDL a nivel de la
intima
Surge modificacin oxidativa
Liberar citokinas
Expresin de moleculas de adhesin
quimioatrayentes que facilitan el
reclutamiento y migracin de monocitos
Accidente Isqumico Transitorio AIT
Monocitos -- celulas espumosas como
consecuencia de una acumulacion de
lipoproteinas modificadas y liberacion de
citokinas adicionales, componentes oxidativos
y metaloproteinasas
La intima prolifera y elabora la matrix
extracelular en un centro rodeado por tejido
conectivo, fibroso y muchas placas pueden
calcificarse mas tarde
Accidente Isqumico Transitorio AIT
Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Nm Supl.2
Rev Esp Cardiol.2009; 62(Supl.2) :2-8 - Vol.62 Nm Supl.2
Mayores factores predictores de riesgo:
1. Sintomatologa del dficit
2. Coexistencia de factores

1. Dficit
1. Duracin del AIT m. 10 minutos (9), historia de mltiples
episodios en las ltimas dos semanas
2. Dficit motor o sntomas corticales como afasia,
hemianopsia
3. AIT hemisfrico frente a retiniano
4. Patrones in crescendo
Neurology 1988; 38: 198-201
Accidente Isqumico Transitorio AIT

2. Coexistencia de factores

Edad 60 aos
Diabetes Mellitus
Estenosis carotdea crtica sintomtica
Embolia asintomtica detectada por doppler transcraneal
Enfermedad ateromatosa intracraneal
Enfermedad cardiaca (coronariopata o insuficiencia
cardiaca)
Neurology 1988; 38: 198-201
Accidente Isqumico Transitorio AIT
ABCD2 Stroke Risk Score
A : Edad mayor a 60 aos
B: Tension arterial 140-90 2 punto
C: Caractersticas clnicas
Lenguaje : 1 punto
Alteracin motora: 1 punto
D: Duracin de los sntomas
10m 59 min: 1 punto
60 min o ms: 2 puntos
D2: Diabetes: 1 punto

Bajo riesgo 0-3
Riesgo moderado 4-5
Alto riesgo 6 o mas
Stroke. 2008: Nov, 39 (11): 3096-8
Proceso ateroestentico ocurre en bifurcacin
de la cartida extracraneal
Dentro de los primeros 2 cm Carotida interna
Enfermedad carotdea
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Edad
Masculino
HTA
Tabaquismo
Diabetes
Hiperlipidemia
Sedentarismo
Heredado
Enfermedad carotdea
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Hipertension
Comparado con normotensos, los sujetos
hipertensos tienen un odds ratio 4.8 para
desarrollo de enfermedad tipo estenosis
carotdea
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Tabaquismo
Cardiovascular Health Study : prevalencia de
estenosis carotdea (>50%) en adultos
mayores
4.4% NUNCA FUMARON
7.3% FUMARON ALGUNA VEZ
9.5% FUMAN ACTUALMENTE
Factor de riesgo independiente y el ms
fuerte!
Estudios en Intervencin en
enfermedad carotdea
NASCET (The North American Symptomatic
Carotid Endarterectomy Trial)
ECST (European Carotid Surgery Trial)
Reduccin 5 aos cualquier ACV o muerte
5,7% (IC 95%, de 0 a 11,6) en pacientes con
un 50% a 69% de estenosis y un 21,2%
(95% IC, 12,9 a 29,4) en pacientes con
estenosis del 70% al 99% sin "oclusin
cercana" (n = 429, P<0,0001).
JAMA. 1995;273:14211428
Stroke 1998;29:286
Estudios en Intervencin en
enfermedad carotdea

Estos beneficios se mantuvieron en el 10-aos
de seguimiento.
Sin embargo, la ciruga fue de ningn
beneficio en los pacientes (n = 125) con
oclusin cercana.
La ciruga fue perjudicial en pacientes con
estenosis <30% (n = 1,321, P= 0,007) y no
ofrece ningn beneficio en pacientes con
estenosis del 30% al 49% (n = 478, P = 0,6).

JAMA. 1995;273:14211428
Stroke 1998;29:286
Estudios en Intervencin en
enfermedad carotdea
ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):
Reduccin de stroke 60-99% estenosis
asintomtica
Reduccin global de stroke y muerte 1.1 - 5.1%
JAMA. 1995;273:14211428
Stroke 1998;29:286
Para la medicin de estenosis:


D est / D nl x 100


El numerador es el menor dimetro de la
estenosis y el denominador el dimetro de un
segmento arterial normal distal al bulbo
carotdeo
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
La "batera" ideal :

Dplex de vasos extracraneales
Doppler Transcraneal
Angiografa por RNM de vasos extra e
intracraneales
*En los pacientes que los datos de la evaluacin no-invasiva fuesen
contradictorios, se justificara obtener una angiografa por catter

**La angiografa con tcnica espiral de tomografa se ha agregado en los
ltimos aos al armamentario diagnstico no invasivo de la patologa
arterial. Esta metodologa slo requiere de cinco minutos adicionales al
estudio de TAC convencional y por lo tanto es ideal para pacientes en estado
grave o confusos
Stroke 1998;29:935-938.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94;
Tratamiento en
Enfermedad carotdea sintomtica
Estenosis >70-90%
NASCET : 659 pacientes EC sintomtica mayor al 70% recibieron
tratamiento mdico y la otra mitad endarterectoma carotdea.

Los sntomas incluyeron fenmenos isqumicos transitorios o
eventos cerebrovasculares no incapacitantes, ocurridos en los 120
das previos a la randomizacin.

El estudio fue suspendido cuando un anlisis durante el curso del
estudio mostr un beneficio significativo a favor de la ciruga.

Reduccin del riesgo de evento cerebrovascular a 2 aos de 26% en
los pacientes del grupo mdico versus 9% en los del grupo quirrgico
.N Engl J Med 1991;325:445-53.
Estenosis <70-90%
NASCET: Beneficio en el subgrupo de los que tenan un 50 a 69% de
estenosis

El beneficio se confirm para eventos hemisfricos pero no retineal,
en pacientes que no sufrieran diabetes y que estuviesen tratados con
aspirina.

El riesgo relativo de un evento cerebrovascular a 5 aos en
pacientes con estenosis entre 50 y 69% es de 6,5 % comparado
con el riesgo del 13% que tienen pacientes con una estenosis
entre 70 y 99% y con el 3,8% de pacientes con una estenosis
carotdea menor al 50%. Por lo tanto, la respuesta con respecto
al tratamiento de pacientes con estenosis entre el 50 y 69% es
slo parcial, debindose considerar en cada caso individual los
pro y contras de indicar una ciruga.

Estenosis <70-90%
En los pacientes con una estenosis menor al 50%,
el tratamiento mdico fue superior al quirrgico.

El ECST report resultado negativo para la ciruga
en pacientes con estenosis moderada (30-69%)

El ECST sostiene los hallazgos de beneficio del
tratamiento mdico sobre el quirrgico en
pacientes con estenosis menor del 50% por
criterios de medicin del tipo NASCET.

The Lancet 1996;347:1591-93
Tratamiento en
Enfermedad Carotdea Asintomtica
CASANOVA (carotid artery surgery asymptomatic
narrowing operation versus aspirin)

Limitaciones de un protocolo complicado que
exclua las estenosis mayores del 90% y un
nmero pequeo de pacientes

Los resultados no mostraron diferencias entre los
pacientes en los grupos mdico y quirrgico.

Stroke 1991;22:1229-1235.
Clnica Mayo (MACE) fue terminado en forma
anticipada luego de que se incluyeran slo 71
pacientes debido a una alta incidencia de
eventos cerebrovasculares y de infartos de
miocardio en los pacientes intervenidos
quirrgicamente

Mayo Clinic Proc 1992;67:513-518.
El estudio del Hospital de Veteranos liderado
por Hobson, incluy 444 hombres -233 en el
grupo mdico- mostr un beneficio de la
ciruga para los "end points" de ataque
isqumico transitorio y ceguera monocular
transitoria
Al evaluar ACV y muerte, no hubo diferencia
en la incidencia de eventos entre los grupos
quirrgico y mdico.
N Engl J Med 1993;328:221-227
ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Study):
Luego de un seguimiento de 2,7 aos, el
anlisis de datos mostr que el riesgo
acumulado a 5 aos de infarto cerebral
ipsilateral o de cualquier infarto o muerte
perioperatoria era de 5,1% para los pacientes
quirrgicos y 11% para los pacientes que slo
reciban tratamiento mdico
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Consideraciones especiales
En pacientes con angina inestable que
requieren una ciruga de by-pass, slo se
indica ciruga simultnea cuando tambin hay
estenosis carotdea sintomtica, una arteria
cartida ocluda y la contralateral con
estenosis mayor al 70% o cuando la estenosis
es mayor al 90%.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Consideraciones especiales
La ciruga no est indicada en los trombos
intraluminales (se opera la estenosis asociada
luego del tratamiento mdico del trombo) y
en la displasia fibromuscular.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Consideraciones especiales
Hasta no tener los resultados finales de
estudios randomizados, las tcnicas
endovasculares slo se debern reservar para
lesiones carotdeas sintomticas de la
bifurcacin en pacientes con contraindicacin
absoluta para ciruga, o en aquellos con
lesiones sintomticas inaccesibles
quirrgicamente.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Nivel de evidencia
Ia: La evidencia proviene de metaanlisis de ensayos controlados,
aleatorizados, bien diseados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseado sin
aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente
experimental, bien diseado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la
situacin en la que la aplicacin de una intervencin est fuera del control
de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien
diseados, como los estudios comparativos, estudios de correlacin
o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de expertos o
experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos.

Grado de recomendacin
A: Basada en una categora de evidencia I.
Extremadamente recomendable

B: Basada en una categora de evidencia II.
Recomendacin favorable

C: Basada en una categora de evidencia III.
Recomendacin favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categora de evidencia IV.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigacin.
Tratamiento mdico
y quirrgico
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Tratamiento antihipertensivo es recomendado en individuos on
hipertension y aterosclerosis vertebral o carotdea asintomatica para
mantener presin arterial por debajo de 140/90 mm Hg (Nivel de
Evidencia: A)

CLASE IIa

1. Excepto durante el episodio hiperagudo, el tratamiento
antihipertensivo es probablemente indicado en pacientes con
hipertension arterial y aterosclerosis vertebral o carotdea.
Individualizar cada paciente y establecer el manejo en relacin al
riesgo de exacerbacin de isquemia cerebral (Nivel de evidencia: C)

J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE I
1. El tratamiento con estatinas est recomendado en pacientes con aterosclerosis
vertebral o carotdea para reducir la concentracin de LDL por debajo de 100 mg/dL
(Nivel de evidencia : B)
CLASE IIa
1. El tratamiento con estatinas es razonable en todos los pacientes con aterosclerosis
vertebral o carotdea que presentan accidente cerebrovascular sostenido para llevar
niveles de LDL por debajo de 70 mg/dL (Nivel de evidencia B)
2. Si el tratamiento con estatinas no es lo suficientemente efectivo, puede intensificarse
la reduccion de LDL con terapia adicional como niacina o secuestrantes de acidos
biliares (Nivel de evidencia: B)

3. En pacientes que no toleren estatinas, la terapia de reduccion de LDL puede realizarse
razonablemente con niacina y/ secuestrantes de acidos biliares (Nivel de evidencia
B)


RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Clase IIa DM
1. Dieta, ejercicio y reduccin de niveles de glucosa srica con
medicamentos pueden ser tiles en pacientes con DM y
aterosclerosis arterial vertebral y carotdea extracraneal.
2. Sin embargo el beneficio en prevencin de stroke NO ha
establecida cuando los niveles de HBA1c son inferiores a 7.0%
(Nivel de Evidencia: A)
3. La administracin de estatinas en dosis adecuadas para
reduccion de LDL cerca o por debajo de 70 mg dl es razonable
en pacientes con DM y aterosclerosis vertebral y carotdea
extracraneal para la prevencion de ACV u otros eventos
cerebrovasculares (Nivel de evidencia B)
RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE I
1. Terapia antiplaquetaria con ASA 75 a 325 mg dia, se recomienda
para pacientes con aterosclerosis obstructiva o no obstructiva que
comprometa arteria vertebral y o carotida extracraneal, para
prevenir IAM y ACV, AUNQUE el beneficio no se ha establecido en
pacientes asintomaticos (Nivel de Evidencia A)

2. En pacientes con aterosclerosis vertebral o carotidea obstructiva o
no obstructiva que hayan tenido ACV o AIT, la terapia con ASA
sola (75 a 325 mg), clopidogrel solo (75 mg dia) o la combinacion
de ASA mas dipiridamol (25 a 200 mg dia) esta recomendado
(Nivel de Evidencia B) y se prefiere sobre la combinacion de ASA
(75 mg a 325 mg dia) y clopidogrel (75 mg dia) (Nivel de Evidencia
B). La terapia del antiplaquetaria debe ser individualizada en base
a los factores de riesgo del paciente, tolerancia y costo.
RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE I
Mejor ! Antiplaquetarios que la terapia
anticoagulante para pacientes con
aterosclerosis carotdea o vertebral
extracraneal con o sin stomas isqumicos
cerebrales (Level of Evidence: C)
RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE IIa
1. En pacientes con aterosclerosis carotidea o
vertebral extracraneal que tengan indicacin
para anticoagulacin como FA o vlvula
protsica puede ser benefica la admon de
antagonistas de vitamina k como warfarina
para prevenir eventos isqumicos por
enfermedad carotidea
RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE IIa
2. En pacientes con contraindicacin para ASA,
includo alergia, la administracin de
ticlopidina 250mg dos veces al da o
clopidogrel 75 mg da es razonable (Level of
Evidence: C)
RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE III: NO BENFICO

1. Anticoagulacin plena con heparina de bajo
peso molecular no est recomendada para
aquellos que hayan presentado ACV o AIT en
el momento AGUDO (Level of Evidence: B)
2. Dar clopidogrel mas ASA NO ES recomendado
en los primeros 3 meses del ACV o AIT (Level
of Evidence: B)
RECOMENDACIONES
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CLASE IIa
CLASE IIb
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
CONCLUSIONES
Ciruga luego de un estricto diagnstico no-invasivo o
invasivo, de acuerdo a las posibilidades de cada centro,
en pacientes con sntomas de territorio carotdeo y que
tengan una estenosis 70%

En pacientes con estenosis sintomtica <50% el
tratamiento mdico es superior al quirrgico.

Los pacientes que tengan una estenosis sintomtica
entre el 50 y 69% debern ser evaluados estrictamente
en forma individual para definir si podrn o no
beneficiarse con ciruga.
J. Am. Coll. Cardiol. 2011;57;e16-e94
Gracias !
Woman
Power
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente - Medicina Interna UNAB
Enfermedad Carotdea