CURSO 702: Investigacin de Accidentes Efectiva

Los accidentes de trabajo se producen cada da en todo el pas. Cada ao, la Oficina
de Estadsticas Laborales publica un resumen estadstico de las lesiones y
enfermedades (Ver resumen a continuacin) que hace hincapi en este hecho.
El fracaso de las personas, los equipos, los suministros o los alrededores para
comportarse o reaccionar como causas esperados mayora de los accidentes. La
investigacin de accidentes determinar cmo y por qu se producen estos fallos.
Mediante el uso de la informacin obtenida a travs de una investigacin, una
similar o tal vez ms desastroso accidente puede ser prevenido. Llevar a cabo
investigaciones de accidentes con la prevencin de accidentes en mente. Las
investigaciones son de no colocar la culpa.
Censo Nacional de Lesiones Ocupacionales Fatales en 2011
La Oficina de Estadsticas Laborales ha dado a conocer los resultados preliminares
de su Censo Nacional de Lesiones Ocupacionales Fatales. Los resultados muestran
que el nmero de accidentes de trabajo mortales en 2011 fue ligeramente inferior
a los resultados finales de 2010 El ao pasado, 4.609 trabajadores murieron a
causa de lesiones relacionadas con el trabajo, por debajo de un recuento final de
4690 en 2010 La tasa de accidentes de trabajo mortales por US trabajadores en
2011 fue de 3,5 por 100.000 trabajadores equivalentes a tiempo completo (FTE),
en comparacin con una tasa final de 3,6 por 100.000 para el ao 2010.
La Challange
El reto para cualquier investigador de accidentes es reportar los hallazgos de una
manera bien pensada para garantizar la gestin en ltima instancia, adoptar las
recomendaciones para la mejora de su sistema de gestin de la seguridad,
resolviendo as los problemas a largo plazo. Es una lucha comn tratando de
superar las percepciones arraigadas acerca de la seguridad y cmo se producen los
accidentes.
Cul es el propsito de este curso?
Este curso es una introduccin a los procedimientos bsicos de la investigacin de
accidentes que han resultado eficaces. Tambin vamos a echar un vistazo a las
diversas tcnicas de anlisis de accidentes. A travs del curso, que va a tomar lo
que has aprendido a analizar un hipottico accidente!


Mdulos
Para empezar su entrenamiento, haga clic en los enlaces de abajo del mdulo. Si
usted apenas est comenzando este curso, usted debe comenzar con el mdulo 1.
1. Mdulo 1: Conceptos bsicos
2. Mdulo 2: Inicio de la Investigacin
3. Mdulo 3: La documentacin de la escena
4. Mdulo 4: Entrevistas eficaces
5. Mdulo 5: Anlisis de eventos
6. Mdulo 6: Anlisis de Causa
7. Mdulo 7: Desarrollo de soluciones
Mdulo 8: Redaccin del Informe






Los Fundamentos
Qu es un accidente?
Un accidente es el ltimo evento en un planificado proceso que resulta en
lesiones o enfermedades a un empleado de daos a la propiedad y
posiblemente. Es el efecto final de mltiples causas.
Un "evento", se produce cuando un "actor" (una persona / cosa) realiza una
"accin" (hace algo). En esta definicin, una persona o cosa van a hacer algo que se
traduce en un cambio de estado. Los accidentes son procesos que culminan en un
evento final que causa lesin o enfermedad. Un accidente puede ser el resultado de
muchos factores (eventos simultneos e interconectados, reticulados) que han
interactuado de alguna manera dinmica.
Accidentes e Incidentes
Los accidentes son parte de un amplio conjunto de eventos que afectan
negativamente a la realizacin de una tarea. Estos eventos son incidentes. Para
simplificar, los procedimientos discutidos en este curso se aplican ms
adecuadamente a los accidentes, sino que tambin son aplicables a todos los
incidentes en general. Pinsalo de esta manera: los accidentes causan lesiones e
incidentes no.

Tipos de accidentes
Un accidente no es slo un evento que se puede agrupar en una categora grande.
En realidad, hay muchos tipos diferentes de accidentes. Echemos un vistazo a una
lista parcial.
8. Golpeado por. Una persona es enrgicamente golpeado por un objeto. La
fuerza de contacto es proporcionada por el objeto.
9. Golpes contra. Una persona golpea con fuerza un objeto. La persona
proporciona la fuerza o energa.
10. Contacte-by. Contactar por una sustancia o material que, por su propia
naturaleza, es perjudicial y causa lesiones.
11. Pngase en contacto con. Una persona entra en contacto con una
sustancia o material perjudicial. La persona que inicia el contacto.
12. Caught in. Una persona o parte de su / su ropa o equipo est atrapado en
un objeto que es, ya sea en movimiento o parado. Esto puede hacer que la
persona pierda su / su equilibrio y caer, se detuvieron en una mquina, o
sufrir algn otro dao.
13. Atrapados-in. Una persona o parte de l / ella est atrapada o atrapado de
otro modo en una abertura o cerramiento.
14. Atrapados entre. Una persona es aplastado, pinchado o atrapado en
contrario entre un movimiento y un objeto estacionario, o entre dos objetos
en movimiento.
15. Otoo-To-superficie. Una persona se resbala o tropieza y cae a la
superficie que l / ella est de pie o caminar sobre.
16. Otoo-To-abajo. Una persona se resbala o tropieza y cae a un nivel por
debajo de la que l / ella estaba caminando o de pie en.
17. Exceso de ejercicio. Una persona sobre-extiende o cepas de s mismo / a s
misma mientras se realiza el trabajo.
18. Reaccin corporal. Causada nicamente de la tensin impuesta por el libre
movimiento del cuerpo o la asuncin de una posicin del cuerpo tensa o no
natural. Una fuente principal de lesiones.
Una sobreexposicin. Durante un perodo de tiempo, una persona est expuesta a
la energa daina (ruido, calor), falta de energa (calor), o sustancias (sustancias
qumicas txicas / atmsferas).

Son accidentes siempre no planificado?
Nos gusta pensar que los accidentes son sucesos inesperados o no planificados,
pero a veces, eso no es necesariamente as. Algunos accidentes son el resultado de
condiciones peligrosas y comportamientos inseguros que han sido ignoradas o
toleradas por semanas, meses o incluso aos. En tales casos, no es una cuestin de
"si" el accidente va a ocurrir: Es slo una cuestin de "cundo". Pero, por desgracia,
se tom la decisin de tomar el riesgo.
Una persona competente puede examinar las condiciones de trabajo, los
comportamientos y los sistemas subyacentes de predecir de cerca qu tipo de
accidentes se producen en el lugar de trabajo. Tcnicamente, no podemos decir
que un accidente es siempre imprevisto. Como cualquier sistema, un sistema de
gestin de la seguridad est perfectamente diseado para producir lo que
produce . En consecuencia, los planes de seguridad escritas pueden ser (no) tales
diseadas que crean las circunstancias que causan accidentes.
En las empresas que deciden tomar el riesgo, es probable que su actitud acerca de
los accidentes es, "los accidentes ocurren por casualidad, no hay nada que
podamos hacer al respecto." Por supuesto, esa es una idea inaceptable en cualquier
cultura de seguridad efectiva. Los empleadores con una actitud saludable sobre
accidentes consideran que son "inexcusables", y los riesgos de demanda ser
corregidos antes de que causen un accidente.

Teora Antiguo - Trabajador Error
El pensamiento sobre las causas de los accidentes se supone que el trabajador hace
una eleccin para trabajar de una manera insegura.
Esto implica que no hay fuerzas externas que actan sobre el trabajador influir sus
acciones y que hay razones simples para el accidente. Pensamiento Antiguo
tambin considera los accidentes como el nico resultado de error trabajador: A
falta de "sentido comn". En realidad, el sentido comn, es un concepto vlido.
Nadie tiene el sentido comn. Ms bien, cada uno de nosotros desarrollamos un
nico y es de esperar "buen sentido", basada en la experiencia individual, la
educacin, etc Asumiendo el sentido comn tambin permite la gestin para
colocar ms fcilmente la culpa de los accidentes en los hombros de los empleados.
El empleado es "el problema." Por lo tanto, para evitar accidentes, el empleado
debe trabajar de forma ms segura. Este pensamiento da lugar a culpar y
soluciones a corto plazo que son ineficientes, ineficaces, y en el largo plazo ms
caro de implementar y mantener.
Nueva Teora - Enfoque de Sistemas
El enfoque de sistemas tiene en cuenta la dinmica de sistemas que interactan
dentro del programa general de seguridad.
Llega a la conclusin de que los accidentes son considerados defectos en el
sistema. Las personas son slo una parte de un sistema complejo compuesto de
muchos procesos complicados (ms de lo que pensamos). Los accidentes son el
resultado de mltiples causas o defectos en el sistema. Se convierte en el trabajo
del investigador para descubrir las causas profundas (defectos) en el sistema. La
fijacin del sistema, no la culpa, es el corazn de la investigacin. Para evitar
accidentes, el sistema debe funcionar de forma ms segura. Esta lnea de
pensamiento de los resultados en las correcciones a largo plazo que en realidad
son menos costosos de implementar y mantener.


Llevar a cabo una "investigacin"
Por qu debe realizar una "investigacin"? La respuesta a esta pregunta es clave
para el xito de todo el programa. Su organizacin investigaciones de
accidentes de conducta para la misma razn que OSHA? Para determinar los
efectos de un proceso, es importante tener en cuenta la "salida" de ese proceso. El
informe de la investigacin de mortalidad es la salida del proceso de investigacin,
as que vamos a echar un vistazo a la muestra que figura en OSHA Instruccin CPL
2.113, Apndice C:
MOTIVOS PARA: Administrador Regional
DE: Director de rea
ASUNTO: Notificacin de Resultados de Fatality
Investigation
La siguiente informacin complementa la OSHA-170, en relacin con la investigacin del accidente en _____
Company, Inc., que se produjo el 15 de junio de 1995.
Establecimiento de la informacin: ____Company, Inc., ubicada en Grainfield Road, Grossfield, EE.UU., no tiene
historia inspeccin anterior. La empresa cuenta con una fuerza laboral de 32 empleados y opera sobre una
base estacional, generalmente junio a noviembre.
Participacin de la familia: La siguiente informacin de los familiares se obtuvo de la empresa y el CSHO
telefone para verificar la informacin y asesorar a la familia que una investigacin est en curso. La carta de
informacin comn que se envi. No ha habido ms contacto de la familia.
Participacin de la Unin: No hay unin en este lugar.
Accin Propuesta: (La salida!) emite citaciones por graves y otras violacines de proteccin de
mquinas, agujeros en el piso abierto, comunicacin de riesgos y mantenimiento de registros con un
total pena de $ 5.475. A 5 (a) (1) carta explicando los peligros que corregir lo que no estaban
claramente dirigida por 29 CFR 1928 Normas de Seguridad y Salud para la agricultura y para el que
otras normas de OSHA no son aplicables tambin ser enviado por correo a la empresa.
La fecha de seis meses para este caso es 15 de diciembre 1995
El mensaje en el mencionado informe de OSHA es que, como lo exige la Ley de
OSHA de 1970, las agencias de OSHA realizan investigacin de accidentes
principalmente para determinar si violacines de la ley OSHA causaron el
accidente: Establecer la responsabilidad del empleador, culpar, si se quiere. Este es
el mandato de OSHA.
Esto no es el mandato de su organizacin. ... Leer ms ...

Investigar y Analizar para arreglar el sistema ... No es la culpa
Desafortunadamente, algunos empleadores creen que el proceso de investigacin
termina una vez que la culpa ha sido establecida. El problema, sin embargo, es que
una vez que se ha logrado el propsito del proceso de anlisis, el anlisis se
detiene . Cuando los empleadores investigan para culpar, anlisis efectivo para
arreglar el sistema no suele ocurrir.
De acuerdo con las Directrices de Gestin del Programa de Seguridad y Salud de la
OSHA, el propsito principal del empleador para la investigacin de accidentes es
sobre todo, " de modo que sus causas y los medios para prevenir repeticiones
son identificados . "
OSHA contina diciendo lo siguiente acerca del proceso de investigacin:
"A pesar de un primer vistazo puede sugerir que 'error del empleado es un factor
importante, rara vez es suficiente para detener all. Incluso cuando un empleado
ha desobedecido una prctica laboral necesaria, es fundamental preguntarse:"
Por qu? "Un anlisis en profundidad lo har generalmente revela una serie de
factores ms profundos, que permiten o incluso alentaron la accin de un
empleado. Tales factores pueden incluir un supervisor de permitir o presionar a
los empleados a tomar atajos en el inters de la produccin, equipo inadecuado, o
una prctica de trabajo que es difcil para el empleado para llevar a cabo con
seguridad. Un anlisis efectivo identificar acciones para hacer frente a cada uno
de los factores causales en un accidente o incidente "near miss".
En pocas palabras. La salida del proceso de investigacin de accidentes del
empleador no debe terminar con la mera identificacin de violacines de las reglas
de seguridad del empleador. El producto final debe identificar las causas
fundamentales: las debilidades del sistema de gestin de seguridad. En las
investigaciones ms eficaces accidentes empleador, la cuestin de la
responsabilidad (culpa, la culpa) debera abordarse slo si una evaluacin
posterior a la investigacin honesta concluye que no hay debilidades del sistema
de gestin de seguridad contribuyeron al accidente.

Programa de Investigacin de Accidentes Efectiva
El programa se regir por los procedimientos escritos estndar. Es importante
asegurarse de que los procedimientos estn claramente establecidos y fcil de
seguir de una manera paso a paso.
Claramente asignado la responsabilidad de la investigacin de accidentes. Todo
depende de que el empleador determine que lleva a cabo las investigaciones de
accidentes. Por lo general, un miembro de supervisor, equipo de gestin /
trabajo o comit de seguridad lleva a cabo la investigacin. El que lleva a cabo
la investigacin, tiene que entender su papel como investigador de accidentes.
Por lo general, dos cabezas son mejores que uno, sobre todo cuando la
recoleccin y el anlisis de los hechos materiales sobre el accidente. Se
recomienda un enfoque de equipo.
Todos los investigadores de accidentes sern capacitados formalmente en las
tcnicas y procedimientos de investigacin de accidentes. Los investigadores
pueden asistir a la capacitacin accidente investigacin presentado por OSHA,
instituciones educativas privadas, o la formacin interna realizada por una
persona cualificada.
La investigacin de accidentes debe ser percibida como algo separado de los
procedimientos disciplinarios potenciales resultantes del accidente. El
propsito de la investigacin del accidente es llegar a los hechos, no encontrar
ningn defecto. El investigador de accidentes debe ser capaz de afirmar con
toda sinceridad, que l o ella est llevando a cabo la investigacin slo con el
propsito de determinar la causa, no culpa.
El informe de investigacin de accidentes se har por escrito y se asegurar de
que las causas de la superficie y las causas fundamentales de los accidentes se
abordan. La mayora de los informes de accidentes son ineficaces precisamente
porque se olvidan de descubrir las razones subyacentes o factores que
contribuyen al accidente. Slo por la excavacin profunda, puedes eliminar las
condiciones peligrosas y las prcticas de trabajo que, en la superficie, causaron
el accidente.
El informe de investigacin del accidente har recomendaciones para corregir
las condiciones peligrosas y las prcticas de trabajo y las que subyacen factores
que les permitieron existen. En muchos casos, las causas de la superficie de los
accidentes se corrigen en el acto, y se reportarn como tal. Pero el investigador
debe hacer recomendaciones para las correcciones a largo plazo en el sistema
de seguridad y salud para asegurarse de que esas causas superficiales no
vuelven a aparecer.
Seguimiento de los procedimientos para que las acciones correctivas seguro de
corto y largo plazo se han completado.
Una revisin anual de accidente informa. Un par de miembros del comit de
seguridad evaluar los informes de accidentes de consistencia y calidad. Deben
hacer causas fundamentales estn siendo abordados y corregidos. Informacin
sobre los tipos de accidentes, lugares, tendencias, etc, pueda ser recogida.


Inicio de la Investigacin
Introduccin
El proceso de investigacin de accidentes vamos a discutir en este curso tendr
sentido si se entiende que, en ltima instancia, el propsito de la investigacin es
mejorar el sistema de gestin de la seguridad. La realizacin de la investigacin
por cualquier otro motivo probablemente resultar en soluciones ineficaces.
En este curso vamos a discutir un proceso de seis pasos para la realizacin de las
investigaciones de accidentes.
La escena del accidente y seguro de documentos
Realizar entrevistas
Desarrollar la secuencia de eventos
Anlisis de la causa Conducta
Determinar las soluciones
Escribir el informe


Asegurar la escena del accidente
El primer paso en un procedimiento de investigacin de accidentes efectiva es
asegurar la escena del accidente tan pronto como sea posible para que podamos
recopilar con precisin los hechos. En este punto, todava no est interesado en lo
que "caus" el accidente. En su lugar, usted debe concentrarse en hacer la escena
del accidente seguro para que pueda reunir toda la informacin pertinente posible.
Para asegurar la escena del accidente, slo tiene que utilizar la cinta amarilla de
precaucin, colocar conos de advertencia, o publicar un guardia para alejar a la
gente.
Cundo debo empezar la investigacin? Esa es una buena pregunta, y la
respuesta bsica es que usted debe comenzar cuando sea seguro hacerlo. Como el
investigador de accidentes, que no quiere ponerse en el camino de los servicios de
emergencia. Tampoco es seguro comenzar si los peligros no han sido mitigados
adecuadamente.

Razones para Asegurar la escena del accidente
imgenes
No siempre es importante saber por qu estamos haciendo algo, no? En esta
situacin, tenemos que evitar que la evidencia material sea retirado o trasladado
de alguna manera. Esto es especialmente cierto si el accidente es una lesin
reportable (graves o mortales) que podran dar lugar a una investigacin del
accidente OSHA.

Recuerde, a peticin de OSHA, el empleador debe marcar para la identificacin,
materiales, herramientas o equipos necesarios para la adecuada investigacin de
un accidente. Es importante que las pruebas materiales no de alguna manera se
pierde o "walk off" de la escena.

Las cosas desaparecen despus de un Accidente
19. Las pruebas materiales: La evidencia material es cualquier cosa que
pueda ser importante para ayudar a averiguar lo que pas. De alguna
manera, las herramientas, equipos y otros artculos apenas parecen
moverse. El empleador est ansioso por "limpiar" la escena del accidente
para que la gente pueda volver a trabajar. Es importante desarrollar un
procedimiento para proteger la evidencia material para que no nos
trasladasen o desaparecer. Si la evidencia desaparece, estoy seguro de que
usted puede ver por qu podra ser difcil de descubrir las causas de la
superficie para el accidente. Si no puede descubrir las causas de la
superficie, que ser casi imposible de descubrir y corregir las causas
fundamentales. Hablaremos ms sobre la superficie de la raz y causas ms
adelante en el curso.
Memoria: Los accidentes son eventos traumticos que resultan en tanto trauma
fsico y psicolgico. Por supuesto, puede haber trauma fsico a la vctima y otros.
Diversos grados de trauma psicolgico tambin puede resultar en funcin de cmo
"cerrar" un individuo es el accidente o vctima. Todo el mundo se ve afectado de
alguna manera. Como la longitud de tiempo despus de un accidente aumenta, los
pensamientos y las emociones distorsionan lo que la gente cree que vean y oan.
Conversaciones con otras distorsionan an ms la realidad. Despus de un tiempo,
la memoria de todas las personas relacionadas de alguna manera con el accidente
se ver alterada de alguna manera. Con esto en mente, es importante obtener
declaraciones escritas y entrevistas conducta tan pronto como sea posible.


Informes de Accidentes de OSHA
Si su empresa est en el sector privado, y un accidente grave o muerte ocurre, es
posible que tenga que informar a su Estado o la oficina federal de OSHA.
1,904.39, Reporting de Fatalidad o de hospitalizacin mltiples incidentes a
OSHA
Echemos un vistazo a la norma OSHA 29 CFR 1904.39, Notificacin de vctimas
mortales o de varios incidentes de Hospitalizacin a OSHA , por los requisitos
especficos.
Requisito bsico
Dentro de los ocho (8) horas despus de la muerte de cualquier empleado de un
incidente relacionado con el trabajo o la hospitalizacin de pacientes de tres o ms
empleados como resultado de un incidente relacionado con el trabajo, debe
informar oralmente la fatalidad / hospitalizacin mltiple por telfono o en
persona a la Oficina de rea de la Administracin de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA), Departamento del Trabajo de Estados Unidos, que es ms
cercano al lugar del incidente. Tambin puede utilizar el nmero de telfono
central de OSHA de telfono gratuito, 1.800.321.OSHA (1.800.321.6742) .
Implementacin
Si la oficina de zona est cerrada, puedo denunciar el incidente dejando un
mensaje en el contestador de OSHA, un fax a la oficina de zona, o enviando un e-
mail? No, si usted no puede hablar con una persona en la Oficina de rea, debe
reportar la fatalidad o incidente hospitalizacin mltiple utilizando el nmero 800.
Usted debe dar a OSHA la siguiente informacin para cada una fatalidad o
incidente hospitalizacin mltiple:
Nombre del establecimiento;
lugar del incidente;
momento del incidente;
nmero de fatalidades o de empleados hospitalizados;
nombres de los empleados lesionados;
la persona de contacto y su nmero de telfono; y
una breve descripcin del incidente.


1904.39, Notificacin de vctimas mortales o de varios incidentes de
Hospitalizacin a OSHA (Continuacin)
Tengo que reportar cada fatalidad o incidente mltiple hospitalizacin
como consecuencia de un accidente de vehculo de motor?
No , usted no tiene que reportar todos estos incidentes. Si el accidente de trfico se
produce en una calle o carretera pblica, y no se produce en una zona de
construccin, que no tiene que reportar el incidente a la OSHA. Sin embargo, estas
lesiones deben ser anotados en sus registros de lesiones y enfermedades de la
OSHA, si usted tiene la obligacin de conservar la documentacin.
Tengo que informar de una fatalidad o incidente hospitalizacin mltiple
que se produce en un sistema de transporte comercial o pblico?
No , usted no tiene que llamar a OSHA para reportar una fatalidad o incidente
hospitalizacin mltiple si se trata de un avin comercial, tren, metro o autobs
accidente. Sin embargo, estas lesiones deben ser anotados en sus registros de
lesiones y enfermedades de la OSHA, si usted tiene la obligacin de conservar la
documentacin.
Tengo que informar de una muerte causada por un ataque al corazn en el
trabajo?
S , su director local de la oficina de rea de OSHA decidir si investiga el incidente,
en funcin de las circunstancias del ataque al corazn.
Tengo que informar de una muerte o de hospitalizacin que se produce
mucho tiempo despus del incidente?
No , slo debe reportar cada muerte o la hospitalizacin incidente mltiple que se
produce dentro de los treinta (30) das de un incidente.
Qu pasa si no aprendo acerca de un incidente de inmediato?
Si no se aprende de un incidente notificable en el momento que se produce y el
incidente de otro modo ser reportado bajo los prrafos (a) y (b) de esta seccin,
usted debe hacer el informe dentro de los ocho (8) horas de la hora del incidente
se informa a usted oa cualquiera de su agente (s) o empleado (s).
Si usted vive en un estado "State Plan", su accidente OSHA estado requisitos de
informacin puede ser diferente, as que asegrese de comprobar a cabo.
Palabras finales
Bueno, eso no era tan malo, verdad? Ahora es el momento para su segundo
concurso mdulo. Este cuestionario le ayudar a revisar algunos de los puntos
importantes acerca de cmo proteger la escena del accidente y el inicio de la
investigacin. Si le resulta difcil responder a la pregunta, simplemente revisar el
material. Yo no "calificar" el cuestionario, por lo que no te preocupes por eso.
Adems, slo quiero recordarles que las preguntas del examen final se basan en las
preguntas dentro de cada mdulo, por lo que el estudio de las preguntas del
concurso.

La documentacin de la escena del accidente
Documento antes de que desaparezca ...
En este mdulo, vamos a echar un vistazo a las estrategias para la documentacin
de la escena del accidente. Haremos hincapi en el enfoque de equipo y se discuten
las ventajas del uso de los diversos mtodos de documentacin, incluyendo,
observacin personal, la foto / grabacin en vdeo, la toma de declaraciones, la
realizacin de bocetos y revisar los registros.
El enfoque de equipo funciona mejor
Una vez que la escena del accidente ha sido acordonada, es importante comenzar
de inmediato la recoleccin de pruebas de tantas fuentes como sea posible durante
una investigacin. Uno de los mayores desafos que enfrentar como investigador
es determinar qu informacin es relevante. Usted quiere recoger datos que le
ayudar a determinar lo que sucedi, cmo sucedi, y por qu sucedi. Identificar
los elementos que responden a estas preguntas es el propsito de documentar la
escena del accidente.
Usted no ser capaz de documentar la escena de manera efectiva a menos que
usted viene preparado, as que asegrese de que usted ha preparado un kit de
investigacin de accidentes para su uso durante la investigacin. Como veremos,
hay muchas maneras de documentar la escena, por lo que pueden llegar a ser muy
difcil para una persona para completar con eficacia todas las acciones. La
estrategia ms eficaz es documentar lo ms posible, incluso si usted no cree que la
informacin puede no ser relevante. Es fcil descartar pistas o lleva adelante si
resultan no ser tiles para la investigacin. No es nada fcil para desenterrar
pruebas materiales hasta altas horas de la investigacin. Todos los artculos
encontrados en el lugar deben considerarse pruebas materiales importantes y
potencialmente relevante. En consecuencia, un enfoque de equipo es
probablemente la estrategia ms eficiente para utilizar en la investigacin de los
accidentes graves.

Mtodos para documentar la escena del accidente
Vamos a hablar de los diferentes mtodos que puede utilizar para documentar la
escena del accidente.

imgenes
Hacer observaciones personales
Con portapapeles en la mano, tomar notas sobre las observaciones personales.
Trate de involucrar a todos sus sentidos (vista, odo, olfato, etc).

Qu ves? Qu equipo, aparecen las herramientas, materiales, mquinas o
estructuras a ser quebrado, daado, herido o no participar en el evento? Busque
gubias, araazos, abolladuras o manchas. Si se trata de vehculos, comprobar si hay
pistas y marcas de neumticos. Busque irregularidades en las superficies. Hay
derrames, manchas, materiales o desechos contaminados de fluidos?
Qu pasa con el medio ambiente? Hubo distracciones, condiciones adversas
causadas por el clima? Anote la hora del da, ubicacin, condiciones de iluminacin,
etc Tenga en cuenta el terreno (plano, spero, etc).
Cul es la actividad que se produce en torno a la escena del accidente?
Quin est ah: Quin no lo es? Usted necesitar esta informacin para tomar las
declaraciones iniciales y entrevistas.
Medir distancias y posiciones de cualquier cosa y todo lo que creemos que es de
valor para la investigacin.

Obtener declaraciones iniciales
imgenes
Si usted es afortunado, habr uno o ms testigos presenciales del accidente. Pdales
una declaracin inicial de dar una descripcin del accidente. Adems, trate de
obtener otra informacin del testigo, incluyendo:

nombres de otros posibles testigos para entrevistas posteriores;
nombres de los equipos de rescate de la empresa o servicio de respuesta de
emergencia; y
materiales, equipos y artculos que pueden haber sido movidos o alterados
durante el rescate.

Tome fotos de la escena del accidente
Al tomar fotos, asegrese de empezar con tiros a distancia, y avanzar
gradualmente en cerca como de tomar las fotos. A continuacin se presentan
algunos puntos importantes para recordar acerca de tomar fotos.
Tomar fotos en diferentes ngulos (desde arriba, 360 gr. De escena,
izquierda, derecha, atrs) para mostrar la relacin de los objetos y los
minutos y / o detalles transitorios tales como extremos de la cuerda rota,
herramientas defectuosas, las drogas, las zonas hmedas, o contenedores.
Tome fotos panormicas para ayudar presente toda la escena, de arriba a
abajo - de lado a lado.
Tome notas sobre cada foto. Estos sern incluidos en el apndice del
informe, junto con las fotos. Identificar el tipo de foto, fecha, hora, lugar,
objeto, condiciones meteorolgicas, mediciones, etc
Coloque una pieza de dimensiones conocidas en la foto si estn siendo
fotografiados objetos difciles de medir.
Identificar la persona que toma las fotos.
Es posible que desee para indicar los lugares en los que las fotos fueron
tomadas en bocetos.

Tome Video Clips de la Escena
No hay ningn requisito para tomar video. Sin embargo, con la capacidad de vdeo
de las cmaras digitales, que cada vez es ms comn el uso de este mtodo. Si
usted toma video, cuanto antes se puede comenzar, mejor. Una vez que los
respondedores de emergencia estn asistiendo a la vctima, empezar a tomar
video. La grabadora de vdeo recoger datos y conversaciones que pueden agregar
mucha informacin valiosa para su investigacin. Slo recuerda no ponerse en el
camino. A continuacin se presentan algunos puntos importantes a tener en cuenta
al grabar en vdeo.
Haga que cada testigo que lo acompae y describa de forma privada lo que
pas mientras toma video.
Si es posible, tratar de recrear el evento.
Para obtener la "disposicin de la tierra," un paso atrs desde la distancia y
acercar a la escena.
Escanear lentamente 360 grados a la izquierda ya la derecha para
establecer la ubicacin.
Narrar lo que se est viendo: describir objetos, tamao, direccin y
ubicacin, etc
Si un vehculo estuvo involucrado, el vdeo de la direccin de la marcha,
yendo y viniendo.
Antes de tomar video, asegrese de que su cmara de video est funcionando
correctamente, la batera est cargada, y, oh s ... tomar la tapa de la lente.


Dibuja la escena del accidente
Sketches son muy importantes porque complementan la informacin en las fotos, y
son buenos en lo que indica las distancias entre los distintos elementos del
accidente. Esto es importante hacerlo porque establece "evidencia la posicin." Es
importante ser lo ms preciso posible al hacer bocetos. A continuacin encontrar
los componentes bsicos de un boceto.

Documentacin. Fecha, hora, lugar, la identidad de los objetos, a las vctimas, etc
Las relaciones espaciales. Mediciones.
Ubicacin de las fotografas.
Sketches tambin son valiosos porque reconstruir el accidente en forma de modelo
y efectivamente muestran el movimiento a travs del tiempo. Sketches tambin
ayudan a establecer testimonio si es necesario para defenderse de una reclamacin
por daos o lesiones. El boceto tambin puede ayudar a establecer una demanda
contra el proveedor o fabricante.

Usted no tiene que ser un ilustrador profesional para hacer un boceto decente,
pero hay que ser precisos en sus mediciones. Echa un vistazo a el siguiente
esquema como una muestra de un bosquejo til.

loto1
Mtodo de triangulacin
(Click para ampliar)
loto1
Las principales ventajas de Sketching
(Click para ampliar)
El primer boceto ilustra el mtodo de triangulacin que hace que sea posible ms
tarde a determinar la ubicacin exacta de un objeto. En este accidente, la vctima
contacto con un cable de alta tensin con un poste de la poda de rboles de metal.
La posicin de la cabeza de la vctima se mide a partir de tres puntos. Observe los
pequeos crculos con lneas horizontales a travs de ellos. Estos crculos indican
donde se tomaron las fotos. Tambin, Norte est indicado y se identifican los
principales objetos.

El segundo dibujo ilustra una de las principales ventajas de dibujar. Se muestra el
movimiento a travs del tiempo. En este esquema, se puede ver la direccin de la
persona fallecida y la excavadora viajaban poco antes del accidente y en el
momento del accidente.

Algunos Bocetos Punteros

Hacer bocetos grande; preferiblemente de 8 "x 10".
Hacer bocetos clara. Incluya la informacin pertinente a la investigacin.
Incluya mediciones. Establecer puntos de referencia identificables fijos precisos.
Imprimir legible. Toda la impresin debe estar en el mismo plano.
Indique las direcciones: N, E, S, W.
Siempre atar mediciones a un punto permanente, por ejemplo. poste de telfono,
edificio.
Marcos, donde las personas estaban de pie.
Utilice una flecha para mostrar la direccin de movimiento.
Utilice bocetos al entrevistar a la gente.
Mostrar donde se tomaron las fotos.


Registros Entrevista
As es ... usted no slo revisar los registros, que "entrevista" ellos hacindoles
preguntas. Si le preguntas a ... ellos respondern. A continuacin se presentan
algunos de los registros es posible que desee entrevistar.
Los registros de mantenimiento
Los registros de capacitacin
Procedimientos operativos estndar
Polticas de seguridad, planes y normas
Los horarios de trabajo
Registros de personal
Expedientes disciplinarios
Los registros mdicos (si el permiso concedido, o de otra manera
permitido).
Informes de la EMT
Registro 300 de OSHA
OSHA Form 301, Lesiones y Enfermedades Informe de Incidente
Actas del comit de seguridad
Informe del forense
Informe de la Polica
Palabras finales
La documentacin de la escena es importante por muchas razones. Recuerde, el
trabajo en equipo funciona mejor porque la precisin en la reconstruccin del
accidente es el criterio final. Creo que estars de acuerdo que dado todo el tiempo
y de dinero, y la complejidad del proceso de investigacin, dos cabezas piensan
mejor que una. Ahora vamos a tomar la prueba.


La realizacin de entrevistas efectivas
Digging Up the Facts
Despus de haber documentado inicialmente la escena del accidente, el siguiente
paso es empezar a cavar para detalles adicionales mediante la realizacin de
entrevistas.
Esta actividad es quizs la parte ms difcil de una investigacin. Este mdulo le
ayudar a comprender cmo configurar una entrevista y desarrollar preguntas de
la entrevista. El mdulo tambin discutir la forma de organizar la entrevista y los
participantes para conseguir ms eficazmente la informacin precisa.

Siete "Derechos" del Proceso de Entrevista
El propsito de la entrevista de investigacin de accidentes es el de obtener una
visin exacta y completa de lo que sucedi. Para ello, el entrevistador debe
demostrar liderazgo personal y la habilidad en la realizacin de la entrevista.
Desde el liderazgo tiene que ver con hacer lo correcto, me ocurri con siete
"derechos" para ayudarnos a recordar lo que debemos hacer para asegurarse de
que el proceso de la entrevista es eficaz. As pues, aqu estn los siete derechos ...
Asegrese de preguntar al:
R gente ight los
R preguntas vuelo en el
R tiempo de vuelo en el
R ight lugar en el
R manera ight para la
R razn de vuelo para descubrir el
R hechos ight

La cooperacin es la clave
Cooperacin no la intimidacin es la clave para una exitosa entrevista de
investigacin de accidentes. Es muy contraproducente para dar la impresin de
cualquier manera que pueda ser interpretada por el entrevistado como tratar de
establecer la culpa. El propsito de la entrevista accidente es descubrir
informacin adicional sobre las condiciones de riesgo, las prcticas de trabajo
inseguras, y las deficiencias del sistema relacionados que contribuy al accidente.
En consecuencia, es muy importante que las tcnicas eficaces para establecer la
confianza y un ambiente cooperativo ser utilizado por el entrevistador durante el
proceso.
Cules son las formas efectivas para aumentar la cooperacin en el proceso de la
entrevista accidente? Qu estrategias de comunicacin pueden aumentar la
probabilidad de una relacin de confrontacin en la entrevista? Mientras lleva a
cabo entrevistas, ganando experiencia a lo largo del camino, que va a desarrollar
an ms el "arte" de entrevistar al mejorar su capacidad de aplicar estas tcnicas.

Preparacin para la Entrevista
Su primera tarea es determinar a quin entrevistar. Usted tendr que disear
sus preguntas en torno a la persona entrevistada. En consecuencia, cada entrevista
ser una experiencia nica. Las entrevistas deben hacerse tan pronto como sea
posible, pero por lo general no ocurrir hasta que las cosas se han calmado un
poco. A continuacin se presentan algunas personas es posible que desee
considerar la entrevista.
La vctima: Para determinar los acontecimientos inmediatos que conduce
hasta e incluyendo el accidente.
Compaeros de trabajo: Establecer lo que se estn utilizando los
procedimientos adecuados vs real.
Supervisor directo: Para obtener informacin de fondo sobre la vctima. l
o ella puede proporcionar informacin de procedimientos acerca de la tarea
que se est realizando, la formacin impartida, la carga de trabajo, la
planificacin y los recursos que se prestan.
Manager: Para obtener informacin sobre la gestin operativa y la
seguridad de los programas / sistemas relacionados.
Formacin departamento: Para obtener informacin sobre la cantidad y
la calidad de la formacin de la vctima y otros han recibido.
Departamento de personal: Para obtener informacin sobre las
evaluaciones de la historia del trabajo de otros empleados de la vctima y,
de disciplina,.
El personal de mantenimiento: Para determinar los antecedentes de
mantenimiento correctivo y preventivo.
Los equipos de emergencia: Para aprender lo que vieron e hicieron al
responder al accidente.
El personal mdico: Para obtener informacin mdica (segn lo permitido
por la ley).
Forense: Puede ser una fuente valiosa para determinar el tipo / extensin
de las lesiones fatales.
Polica: Si ellos presentaron un informe.
Otras personas interesadas: Cualquier persona interesada en el accidente
pueden ser una valiosa fuente de informacin.
Cnyuge y la familia de la vctima: Pueden tener una idea de estado de
nimo u otros temas de trabajo de la vctima.


Tcnicas de Entrevista eficaces
Un aspecto importante de su trabajo, como el entrevistador, es la
construccin de una historia compuesta o "retrato hablado" de lo que sucedi
utilizando las distintas cuentas del accidente y otras pruebas. Para hacer eso, usted
tendr que entender las tcnicas efectivas de entrevista y ser capaz de aplicar con
destreza las tcnicas.
Es importante recordar que usted est llevando a cabo una investigacin del
accidente, no una investigacin penal. Estos dos procesos de entrevista pueden ser
similares, pero cada uno tiene un propsito nico. Cada proceso requiere
diferentes tcnicas para lograr el propsito deseado. La ltima cosa que quieres
hacer en la investigacin de un accidente es con mano dura (ser acusatorio) en uno
de los entrevistados. As que echemos un vistazo a algunas tcnicas eficaces que
aseguren que llegue a los hechos ... no inculpa.
Mantenga el propsito de la investigacin en mente: Para determinar la
causa del accidente para que accidentes similares no se repitan. El proceso
de la entrevista no se llev a cabo para determinar la responsabilidad, sino
para determinar los hechos por lo que el diseo del sistema de cualquier y
toda gestin de la seguridad y de ejecucin debilidades se pueden mejorar.
Asegrese de que el entrevistado entiende esto: "No queremos que usted o
cualquier otra persona hagan dao como esto otra vez."
En primer lugar, pedir informacin bsica como nombre, empleo y nmero
de telfono. Luego, basta con tener el testigo le diga lo que pas. Que hablen,
y que acaba de escuchar. No les pida "si" que pueden explicar lo que pas,
ya que pueden responder con un simple "no", y eso es todo.
Acrcate a la investigacin con una mente abierta. Ser obvio si usted tiene
ideas preconcebidas sobre las personas o los hechos.
Ir a la escena. El hecho de que usted est familiarizado con la ubicacin o
puesto de trabajo de la vctima, no asuma que las cosas son siempre los
mismos. Si no puede llevar a cabo una entrevista privada en el lugar,
encontrar una oficina o sala de reunin que el entrevistado considera un
lugar "neutral".
Coloque a la persona en la facilidad. Explicar el propsito y el papel.
Sinceramente expresar su preocupacin por el accidente y el deseo de
evitar una situacin similar.
Dgale a la persona entrevistada que la informacin que dan es importante.
Es importante decir que es "importante".
S amable, comprensin, y de mente abierta. Mantenga la calma y sin prisas.


Ms Tcnicas efectivas de entrevista
No le pida a las preguntas capciosas; no interrumpa; y no hacer expresiones
(faciales, verbales de aprobacin o desaprobacin).
Haga preguntas abiertas para aclarar determinadas zonas u obtener ms
detalles. Trate de evitar las preguntas cerradas que requieren un simple s y
no hay respuesta. Trate de evitar el preguntar "por qu-usted" preguntas
como este tipo de preguntas tienden a hacer que la gente responde a la
defensiva. Ejemplo: No preguntes: "Por qu usted conduce la carretilla
elevadora con neumticos insuficientemente inflados Ms bien, se
preguntan:?? Cules son los procedimientos de inspeccin de montacargas
o" Hblame del procedimiento de inspeccin carretilla elevadora ".
Repita los hechos y la secuencia de eventos de nuevo a la persona para
evitar cualquier malentendido.
Las notas deben ser tomadas con mucho cuidado, y con la misma
naturalidad posible. Deje que la persona leer sus notas de manera que ellos
puedan completar la informacin que falta y corregir las imprecisiones. Dar
al entrevistado una copia de las notas. Tener la primera persona
entrevistada que han ledo y encontrado las notas precisas.
No utilice una grabadora a menos que obtenga el permiso. Dgale a la
persona entrevistada que el propsito de la grabadora es hacer que la
informacin sea precisa. Ofrezca a dar al entrevistado una copia de la cinta.
Si el entrevistado quiere tener a alguien que atestige la entrevista, eso est
bien. En la mayora de los ambientes sindicales, esto es un derecho de los
empleados.
Pida la opinin del entrevistado sobre la causa del accidente y qu se puede
hacer para asegurarse de que no vuelva a ocurrir. No acepte respuestas que
acusan o culpar. Nota: Nunca hay suficiente informacin para establecer la
culpa en esta fase de la investigacin. Slo despus de que se complete la
investigacin y cerr se discutir la necesidad de disciplina, y eso es por lo
general la responsabilidad del supervisor y el Departamento de Recursos
Humanos, no el investigador de accidentes.
Termine la entrevista con un comunicado de agradecimiento por su
contribucin. Pdales que en contacto con usted si piensan en otra cosa. Si
es posible, transmitir el resultado de la investigacin a cada persona
entrevistada. Una vez ms no discutir la posibilidad de una accin
disciplinaria.
Last Words
Comprender y aplicar la informacin anterior durante el proceso de entrevista
ayudar a establecer un alto nivel de confianza y una relacin de cooperacin a fin
de que se puede llegar a los hechos. Recuerde, la intimidacin y la censura de
colocar no tiene lugar en el proceso de investigacin de accidentes y adems,
simplemente no funciona.
Bien, ahora que usted es un entrevistador as, es el momento de tomar la prueba del
mdulo.

Anlisis Evento Realizacin
Introduccin
Este mdulo es una introduccin a los conceptos de evaluacin y anlisis en
relacin con el proceso de investigacin de accidentes. Revisaremos algunas
teoras de la causalidad de los accidentes y discutir el proceso de desarrollo y
anlisis de la secuencia de eventos que ocurren antes, durante, e inmediatamente
despus de un accidente.
Hasta el momento, se han recogido una gran cantidad de datos reales y ya est
sembrado por todo su escritorio. La tarea ahora es convertir esos datos en
informacin til. Tienes que tener alguna manera estos datos y hacer un poco de
sentido de la misma. Es importante saber que no se est reuniendo toda esta
informacin slo para llevar a cabo una evaluacin de lo que fue y no estuvo
presente inmediatamente antes del accidente. En realidad ests realizando un
anlisis para determinar especficamente cmo los comportamientos y
condiciones, y las debilidades subyacentes del sistema contribuyeron al accidente.
Para entender mejor esto, vamos a echar un vistazo a lo que el proceso de
"anlisis" es.

Anlisis Definido
Webster define el anlisis como la "separacin de un todo intelectual o sustancial
en sus partes para el estudio individual."
Cuando se produce un accidente, tenemos que separar o "romper" el "todo"
proceso de accidente en sus "partes" de componentes para el estudio para
determinar cmo se relacionan con todo el accidente. Desde el accidente, en s, es
el evento principal, sus componentes pueden ser considerados como los eventos
individuales que conduce hasta e incluyendo el evento principal o el accidente. El
desafo del investigador de accidentes es evaluar con eficacia cada evento para
identificar la presencia o ausencia de los comportamientos y las condiciones, y
luego analizar los comportamientos y las condiciones en cada caso para
determinar si y cmo contribuyeron al accidente. Para ello tenemos que hacer
algunos supuestos bsicos sobre los factores que causan o contribuyen a los
accidentes.

Por Accidents Happen
Durante el siglo pasado, los profesionales de seguridad han tratado de explicar de
manera ms efectiva de cmo y por qu se producen los accidentes. Durante los
primeros aos de las explicaciones iniciales fueron en un principio bastante
simplista. Los tericos gradualmente se dieron cuenta de que no era suficiente
para justificar la siniestralidad laboral como eventos simples de causa-efecto. Ellos
desarrollaron nuevas teoras que mejor explican como el resultado de
interacciones complejas que tienen lugar entre las condiciones, conductas y
sistemas. Con esto en mente, echemos un vistazo a algunas de estas teoras.

Teora Individual Evento
"El sentido comn" nos lleva a esta explicacin. Un accidente se cree que es el
resultado de una sola, una sola vez fcilmente identificable, inusual, hecho
inesperado que produce una lesin o enfermedad. Algunos todava creen que esta
explicacin sea adecuada. Es muy prctico para simplemente culpar a la vctima
cuando se produce un accidente. Por ejemplo, si un trabajador corta la mano sobre
un borde afilado de una superficie de trabajo, la falta de atencin puede ser
explicado como la causa del accidente. TODA la responsabilidad del accidente se
coloca directamente sobre los hombros de los empleados. Un investigador de
accidentes que ha adoptado esta explicacin de los accidentes nunca volver a ver
ms all de la percepcin defectos personales de los empleados para descubrir las
debilidades subyacentes del sistema que pueden haber contribuido al accidente.
La teora del domin
Esta explicacin describe un accidente como una serie de sucesos relacionados que
conducen a un evento final que resulte en lesin o enfermedad. Como fichas de
domin, apilados en una fila, la primera ficha de domin que cae provoca una
reaccin en cadena de eventos relacionados que resultan en una lesin o
enfermedad. El investigador de accidentes asumir que mediante la eliminacin de
cualquiera de esas acciones o eventos, la cadena se romper y el futuro accidente
impidi. En el ejemplo anterior, el investigador puede recomendar retirar el borde
afilado de la superficie de trabajo (un control de ingeniera) para evitar lesiones
futuras. Esta explicacin an ignora importantes debilidades subyacentes del
sistema o causas fundamentales de los accidentes.

Teora Causa mltiple
causa y efecto
Causa y Efecto Teora
(Click para ampliar)
Esta explicacin nos lleva ms all de los supuestos ms bien simplistas de las
teoras de eventos y Domin individuales. Una vez ms, los accidentes no se
supone que son eventos simples. Son el resultado de una serie de azar acciones
relacionadas o no relacionadas que de alguna manera interactan para causar el
accidente. A diferencia de la teora del domin, el investigador se da cuenta de que
la eliminacin de uno de los eventos no asegura la prevencin de futuros
accidentes. Desmontaje del borde afilado de una superficie de trabajo no garantiza
que se evit una lesin similar en la misma u otra estacin de trabajo. Muchos
otros factores pueden haber contribuido a una lesin. Una investigacin de
accidentes no slo recomendar medidas correctivas para eliminar la superficie
afilada, que se ocupar tambin de las debilidades del sistema subyacente que la
causaron.

Evento Final en un proceso no planificado
Cuando entendemos que el accidente, en s, es en realidad el evento final en una
serie compleja de eventos, vamos naturalmente queremos saber cules fueron los
sucesos iniciadores. Cuando se producen los sucesos iniciadores, que efecto, de un
modo u otro, las condiciones y acciones de los dems, poniendo en marcha un
proceso potencialmente muy complicado que finalmente termina en una lesin o
enfermedad de trabajo. El truco es tomar la informacin recopilada y arreglarlo
para que podamos determinar con precisin qu condiciones y / o acciones
iniciales transforman el proceso de trabajo previsto en un proceso accidente
involuntario.
Cuatro categoras de Eventos
En este paso, tomar la informacin que ha recopilado para determinar los eventos
antes, durante, y despus del accidente se pierda / lesin prximo. Es importante
sealar que un accidente de lesiones graves puede ser fcilmente el resultado de
20 o ms eventos. Los eventos pueden ocurrir en cualquier momento y en
cualquier lugar, en cualquier lugar, ya cualquier persona. Es posible que los
acontecimientos pertinentes pueden haber ocurrido muchas semanas o meses
antes del accidente.
Aqu hay cuatro categoras de eventos:
Actual Eventos- Estos son los eventos que usted es capaz de determinar
que realmente ocurri es decir, un evento que es presenciado por una o ms
personas (dos o ms es mejor) y que pueden verificar lo que realmente
sucedi. Usted quiere entrevistar a todos los testigos del caso. Ejemplo :
Bob y Bobbie vieron Robert apague el interruptor de alimentacin de la
astilladora y luego caminar una y llegar en la astilladora en un intento de
eliminar un poco de madera atascado.
Asumido Eventos- Estos son eventos que deben haber sucedido pero que
an no han sido verificados. Bandera stos de alguna manera para
recordarle que se necesita ms investigacin. Eventos asumidas son ms
difciles de establecer. En cualquier proceso de paso a paso, no se puede
conseguir con el paso 3 sin hacer primero las dos primeras etapas. Si un
trabajador se lesiona en el paso 3, usted puede asumir que realiz los pasos
1 y 2 a menos que, se establece que se pasa por alto los dos primeros pasos.
Si completan los pasos 1 y 2 impedir una lesin en el paso 3, usted puede
asumir que el trabajador no hizo los pasos 1 y 2. Ejemplo: Si la mano de
Robert fue aplastado mientras limpiaba un trozo de madera que se ha
quedado atascado en un gran astilladora, podemos asumir que l no realiz
bloqueo / etiquetado, o se puede pensar que l se realiz bloqueo /
etiquetado incorrectamente. Slo una mayor investigacin y anlisis
descubrirn lo que realmente ocurri.
No Eventos- Si se supona que un evento suceda, pero no lo hizo, es un no-
evento. Aunque no eventos describen un evento que no ocurri, deben ser
capturados, ya que pueden ayudar a descubrir las condiciones y los
comportamientos relacionados con la investigacin. Ejemplo: Robert no
trat de iniciar la astilladora para verificar bloqueo / etiquetado se realiz
con xito. l no llev a cabo la etapa de verificacin del procedimiento de
bloqueo / etiquetado.
Eventos- simultnea En algunos accidentes escenarios dos o ms eventos ocurren
precisamente al mismo tiempo que resulta en una situacin de peligro o un
conjunto de comportamientos inseguros que causan una lesin. Ejemplo: Ralph se
pregunt por qu la astilladora estaba apagado y encendido de nuevo en el mismo
instante en el tiempo que Robert meti la mano en la astilladora para eliminar la
madera atascado.


Secuencia de Eventos
Nuestro reto en este punto en el proceso de investigacin es determinar con
precisin la secuencia de acontecimientos que condujeron al accidente, para que
podamos entender con mayor eficacia por qu el caso de accidentes, s, sucedi.
Una vez que se desarrolla la secuencia de eventos, podemos estudiar cada caso en
la secuencia para determinar los elementos relacionados a continuacin.
Condiciones peligrosas: Objetos y estados fsicos que directamente caus
o contribuy al accidente.
Comportamientos inseguros: Las acciones tomadas / no tomadas que
directamente caus o contribuy al accidente.
Debilidades del sistema: subyacentes inadecuados o inexistentes
polticas, programas, planes, procesos, procedimientos y prcticas que
contribuyeron al accidente.
(En espera ... vamos a estudiar ms acerca de estos tres elementos en el siguiente
mdulo.)
En el enfoque de mltiples causas para la investigacin de accidentes, pueden
ocurrir muchos eventos, cada uno contribuyendo de alguna manera al evento final.
Por ejemplo, si un supervisor ignora una conducta insegura porque al hacerlo no
se piensa que es su responsabilidad, la falta de aplicacin de un comportamiento
seguro representa un acontecimiento en el proceso de produccin que pueden
contribuir o aumentar la probabilidad de un accidente futuro.


Los dos componentes de un evento: El Actor y la Accin
Cada evento en el proceso accidente imprevisto se compone de un actor y
una accin, as que vamos a echar un vistazo a cada uno.
20. Actor: El actor es una persona u objeto que influy directamente en el flujo
de la secuencia de los acontecimientos. Un actor puede participar en el
proceso o simplemente observar el proceso. Un actor inicia un cambio por
realizar o dejar de realizar una accin.
21. Accin: Una accin es "el algo" que se hace por un actor. Las acciones
pueden o no ser observable. Una accin puede describir un
comportamiento que se lleva a cabo o no cumplida. La falta de accin debe
ser considerado como un acto, tanto como un acto que se lleva a cabo.
Es importante entender que cuando se describe un evento en la escritura, primero
identificar el actor y luego diga lo que hizo el actor. Recuerde, el actor es el
"hacedor", no a la persona u objeto que se acta sobre o de otra manera haber
hecho algo para ellos. Por ejemplo, echar un vistazo a la declaracin de eventos a
continuacin:

"Bob desenganch la lnea de vida del conjunto de cables."

En este ejemplo, "Bob" es el actor y "desengancha" describe la accin. En primer
lugar se describe el actor ... Bob. A continuacin, se describe la accin ...
desenganche. La lnea de vida y arns, aunque "objetos" no son actores, ya que no
se estn realizando una accin. Ms bien, se est haciendo algo para ellos. Tambin
tenga en cuenta que la declaracin est escrita en voz activa.

Secuencia Muestra de Eventos
Para obtener una buena idea de lo que la secuencia de los acontecimientos parece,
revise el siguiente ejemplo que se prepar para una investigacin fatalidad real
llevada a cabo por un investigador de accidentes OSHA hace unos aos.
1. Empleado # 1 volvi a trabajar a las 12:30 h despus del almuerzo para
continuar la colocacin de tuberas de riego.
2. Aproximadamente a las 24:45 empleado # 1 comenz el dumping arena
acumulada de una tubera principal de riego.
3. Empleado # 1 orient el tubo vertical y entr en contacto con una lnea
elctrica de alta tensin directamente sobre el rea de trabajo.
4. Empleado # 2 oy un ZAP y se volvi para ver la tubera principal que cae y el
empleado # 1 de caer en una acequia.
5. Empleado # 2 corri a empleado # 1 y lo sac de la acequia, lo puso sobre su
espalda y corri unos 600 metros a su camioneta y se coloca una llamada de
auxilio por su telfono mvil.
6. Empleado # 2 y luego corri para encontrar empleado # 1 haba vuelto a caer
en la zanja.
7. Empleado # 2 salt hacia atrs en la zanja y se mantuvo empleado # 1 fuera del
agua hasta que llegara la ayuda.
8. Otros dos empleados del rancho llegaron y ayudaron empleado # 2 en
conseguir empleado # 1 fuera de la zanja.
9. Aproximadamente un minuto ms tarde, paramdicos llegaron y comenzaron a
administrar RCP a empleado # 1. Tambin usaron una mquina de desfibrilacin
al corazn en un intento de estabilizar el latido del corazn de empleado # 1.
10. Aproximadamente a las 13:10 lleg una ambulancia y transportado empleado
# 1 en el hospital donde fue declarado muerto a las 1:30 AM.
Pintar un cuadro Palabra
Es importante que la secuencia de eventos describe claramente lo que ocurri para
que alguien que no est familiarizado con el accidente es capaz de "ver que sucede"
al leer la narracin.

Secuencia Muestra de Eventos (Contina)
Aqu hay otro ejemplo que muestra cmo una secuencia de eventos se pueden
desarrollar utilizando tarjetas. Describir cada evento y luego organizar los eventos
en su escritorio o una pared en la secuencia apropiada.

Construir un evento
Si un evento es difcil de entender, puede ser que la descripcin es demasiado vaga
o general. La solucin a este problema es aumentar el detalle. Podemos utilizar dos
estrategias para aumentar el detalle:
Mire a su alrededor. Determine si nada ms se dijo / hizo antes o despus
del evento que est actualmente evaluando.
Separar los actores. Recuerde, un actor puede ser una persona o una cosa
el cumplimiento de una accin determinada. Si un evento incluye acciones
por ms de un actor, romper el evento en dos eventos. Si el evento contiene
la conjuncin "y", es probable que sea una combinacin de dos eventos del
evento. Si nos fijamos en la secuencia de muestras de los eventos de 5.9 y
5.10, estoy seguro de que puede detectar una serie de eventos combinados.
Last Words
Bueno, eso fue una buena introduccin a la idea de construir la secuencia de los
acontecimientos. Slo recuerde, la exactitud de su investigacin ser mayor al
seguir este procedimiento. Bueno, eso es todo. Es hora de tomar el examen, as que
vamos a ir.

La determinacin de las causas
Introduccin
Que haya reunido la informacin y la utiliz para desarrollar una secuencia exacta
de los acontecimientos. Usted tiene una buena imagen mental de lo que pas.
Ahora es el momento para llevar a cabo un anlisis de cada caso para determinar
las causas. Este mdulo nos introducir en los conceptos siguientes.
Causa directa de la lesin
Superficie causa del accidente
La causa raz del accidente
Anlisis de lesiones
Anlisis de las causas de la superficie
Anlisis de causa raz

Transferencia Nocivo de Energa
Es importante entender que todas las lesiones de los trabajadores se deben a una
sola cosa: la transferencia de la energa daina. Echemos un vistazo a algunos
ejemplos que ilustran este importante principio.
22. Si un cido duro salpica en la cara, puede sufrir una quemadura qumica
debido a que su piel se ha expuesto a una forma qumica de energa que
destruye el tejido. En este caso, la causa directa de la lesin es un daino
reaccin qumica . Las causas superficiales relacionadas podran ser la
naturaleza cida de la qumica (condicin) y trabajando sin proteccin
facial adecuada (comportamiento inseguro).
23. Si su carga de trabajo es muy agotador, requisitos de fuerza en su cuerpo
pueden causar una distensin muscular. Aqu, la causa directa de la lesin
es un nivel nocivo de energa cintica (energa resultante del movimiento),
causando lesiones a los tejidos musculares. A causa de superficie
relacionados con el accidente podra ser la fatiga (condicin peligrosa) o
tcnicas inapropiadas (comportamiento inseguro).
El punto importante a recordar aqu es que la "causa directa" de la lesin es no lo
mismo que la "causa superficie" del evento accidente.
La causa directa de la lesin es la transferencia perjudicial de la energa
como consecuencia de su exposicin a esa energa. El resultado directo de
esta transferencia de energa es perjudicial lesin.
La causa superficie del accidente es la condicin o comportamiento que
interactan de una manera que resulta en la transferencia nociva de
energa.
"Ingenieros" de seguridad analizan de cerca todas las categoras de causas
superficiales e intentan:
eliminar la transferencia de energa perjudicial,
reducir la transferencia de energa perjudicial, o
reducir la exposicin a la transferencia de energa perjudicial.
Lo hacen a travs de " seguridad incorporada "por el diseo de caractersticas de
seguridad directamente en las herramientas, maquinaria, equipos, instalaciones,
etc

Causas de los accidentes de la superficie
imgenes
Las superficies de las causas de los accidentes son aquellas condiciones peligrosas
y comportamientos peligrosos o inapropiados que han directamente causado o
contribuido de alguna manera al accidente.

Condiciones Peligrosas

Son cosas nicas u objetos que de alguna manera defectuoso o inseguro
Son los "estados de bienestar", tales como fatiga de los empleados
Tambin pueden ser nicos defectos en los procesos, procedimientos o prcticas
Puede existir en cualquier nivel de la organizacin
Son el resultado de profundas causas profundas
Pueden existir condiciones peligrosas en ninguna de las categoras de abajo.

Materiales
Maquinaria
Equipos
Herramientas
Productos Qumicos
Medio Ambiente
Estaciones de Trabajo
Instalaciones
Gente
Carga de trabajo

Causas de superficie de accidentes (Continuacin)
Conductas peligrosas o inapropiadas
Es importante saber que las condiciones ms peligrosas en el lugar de
trabajo son el resultado de los comportamientos peligrosos o inapropiados
que los produjeron.
Acciones que tomamos o no tomamos ese aumento del riesgo de lesin o
enfermedad
Tambin puede ser pensada como errores de rendimiento nicas en un
proceso, procedimiento o prctica
Puede existir en cualquier nivel de la organizacin
Son el resultado de profundas causas profundas

A continuacin se presentan algunos ejemplos de comportamientos
empleado / gerente peligrosas o inapropiadas.


No cumplir con las normas
El uso de mtodos inseguros
Tomar atajos
Payasadas
No informar de las lesiones
No informar de los peligros
Permitir conductas inseguras
El no poder entrenar
Falta de supervisin de
El no poder corregir
Programacin demasiado trabajo
Haciendo caso omiso de la tensin trabajador

Causa Raz del Accidente
Ahora vamos a cambiar de marcha. En lugar de hablar acerca de las condiciones y
comportamientos nicos, echemos un vistazo a las condiciones generales y
conductas inherentes al sistema de gestin de la seguridad. Oh, s ... para m el
sistema de gestin de la seguridad es "orgnico". Con esto quiero decir que es
dinmica, siempre cambiante y se comporta como si estuviera vivo. Piensa en ello.
Si eso es un poco demasiado metafsico para usted ... siga leyendo.

imgenes
Las causas fundamentales de los accidentes son las debilidades del sistema de
gestin de seguridad subyacentes , que consisten en miles de variables, cualquier
nmero de los cuales puede contribuir de alguna manera a las causas superficiales
de accidentes. Estas deficiencias pueden ser de dos tipos.

Diseo de Sistemas Causas principales: Diseo inadecuado de uno o ms
componentes del sistema de gestin de la seguridad. El diseo del sistema de
gestin de la seguridad de polticas, planes, programas, procesos, procedimientos y
prcticas (recuerde esto como la de 6-P) es muy importante para hacer que las
condiciones apropiadas seguros, actividades, comportamientos y prcticas se
producen en todo el lugar de trabajo. En ltima instancia, la mayora de las causas
de superficie dar lugar a defectos de diseo del sistema.
Raz de Implantacin del Sistema Causas: aplicacin inadecuada de uno o ms
componentes del sistema de gestin de la seguridad. La no aplicacin efectiva del
sistema de gestin de la seguridad es fundamental para el xito del sistema. Usted
puede disear un plan de seguridad eficaz, pero sufrir fracaso porque no se ejecut
correctamente. Si decide implementar efectivamente un plan de seguridad mal
escrito, obtendr los mismos resultados. En cualquier caso, que finalmente va a
necesita mejorar una o ms polticas, planes, programas, procesos, procedimientos
o prcticas.
Gerentes de seguridad trabajan con los ingenieros de seguridad para eliminar o
reducir la exposicin a riesgos mediante la mejora eficazmente los componentes
del sistema de seguridad. Debido a que el trabajo de diseo de sistemas comunes
en el lugar de trabajo, la eliminacin de cualquier causa raz puede eliminar
simultneamente muchas condiciones peligrosas y comportamientos inseguros.

Desde causas profundas residen dentro de los sistemas de gestin de seguridad,
gestin superior - los que formulan los sistemas, son los ms probable es que va a
participar en la toma de las mejoras necesarias. Al analizar los puntos dbiles del
sistema, puede ser beneficioso para una estrecha coordinacin con los que ser
responsable de la implementacin de mejoras en el sistema.

Si tienes Adobe Acrobat , echar un vistazo a la Weed Accidentes , una excelente
analoga que nos ayuda a entender la relacin entre causas superficiales y raz de
los accidentes.

Tres niveles de anlisis de la causa
Como se mencion anteriormente en el curso, los accidentes son procesos que
culminan en una lesin o enfermedad. Un accidente puede ser el resultado de
muchos factores (eventos simultneos e interconectados, reticulados) que han
interactuado de alguna manera dinmica. En una investigacin del accidente
efectiva, el investigador llevar a cabo tres niveles de anlisis de la causa:
Anlisis de lesiones: En este nivel de anlisis, que no trate de determinar qu
caus el accidente, sino que se centran en tratar de determinar la forma de
transferencia de energa daina caus la lesin. Recuerde, el resultado del proceso
de accidente es una lesin.
Anlisis de eventos: Aqu se determina la causa de la superficie (s) por el
accidente: Esas condiciones peligrosas y comportamientos inseguros descrito a lo
largo de todos los eventos que interactan dinmicamente para producir la lesin.
Todas las condiciones de riesgo y comportamientos inseguros son pistas que
apuntan a posibles debilidades del sistema. Este nivel de investigacin tambin se
denomina anlisis "causa especial" debido a que el analista puede sealar a una
cosa o comportamiento especfico.
El anlisis de sistemas: En este nivel, que est analizando las causas
fundamentales que contribuyen al accidente. Generalmente, usted puede rastrear
causas superficiales a las polticas inadecuadas de seguridad, programas, planes,
procesos o procedimientos. Las causas profundas siempre pre-existen causas
superficiales y pueden funcionar a travs de un mal diseo de componentes para
permitir, promover, alentar, o incluso requieren de sistemas que dan lugar a
condiciones peligrosas y comportamientos inseguros. Este nivel de investigacin
tambin se denomina anlisis "causa comn" (en trminos de calidad) ya que est
la identificacin de un componente del sistema que pueden contribuir a las
condiciones y comportamientos comunes que existen o se producen en toda la
empresa.
Creo que el mayor reto para la investigacin de accidentes efectiva es hacer la
transicin de anlisis de eventos para el anlisis de sistemas. Por qu? Debido a que
casi nunca se hace.
Un ltimo punto importante a destacar es que la mayora de los procesos de
accidentes son mucho ms complejas de lo que parece en un principio. Algunos
expertos creen que al menos 10 o ms factores se unen para causar un accidente
de lesiones graves. Otros expertos afirman que un promedio de 27 factores directa
e indirectamente contribuir a un accidente grave.
Slo mediante la realizacin a fondo los tres niveles de anlisis se puede disear
mejoras en los sistemas que eliminan eficazmente las condiciones riesgosas y las
conductas de riesgo en todos los niveles de la organizacin. La investigacin del
accidente no puede servir como un proceso proactivo de seguridad a no ser que las
mejoras del sistema impiden eficazmente futuros accidentes.

Anlisis de Lesiones
Si examina las superficiales categoras de causas en 6.3 y 6.4, usted encontrar que
cada condicin o comportamiento puede de alguna manera como resultado la
transferencia de un nivel nocivo de energa para el cuerpo de una persona y causar
lesiones. La gravedad de la lesin depende de la magnitud de la energa perjudicial.
A continuacin se presentan las distintas formas de energa que pueden ser
perjudiciales.
Formas perjudiciales de Energa
. 1 La energa acstica - El ruido excesivo y la vibracin.
. 2 QUMICA ENERGA - Materias corrosivas, txicas, inflamables o reactivos.
Implica una liberacin de energa que van desde "no violenta" a "explosivo" y
"susceptibles de detonacin".
. 3 ENERGA ELCTRICA - baja tensin (por debajo de 440 voltios) y alta tensin
(por encima de 440 voltios).
4. CINTICA (IMPACT) ENERGA - Energa de "las cosas en movimiento" y
"impacto", y estn asociados con la colisin de objetos en movimiento relativo
entre s. Incluye el impacto entre los objetos en movimiento, objeto en movimiento
contra un objeto fijo, cadas de objetos o personas, objetos voladores, y partculas
volando. Tambin implica el movimiento resultante de los peligros de neumticos
de alta presin, los sistemas hidrulicos.
. 5 ENERGA MECNICA - Cortar, aplaste, doble, cizalla, pellizco, abrigo, tirar, y la
puncin. Tales riesgos estn asociados con los componentes que se mueven en la
circular, transversal (direccin nica), o el movimiento de vaivn.
6. POTENCIAL (almacenado) ENERGA - implica "energa almacenada". Incluye
objetos que se encuentran bajo presin, tensin o compresin; u objetos que
atraen o repelen entre s. Susceptible al movimiento repentino e inesperado.
Incluye la gravedad - la cada de objetos potenciales, posibles cadas de personas.
Incluye fuerzas transferidas biomecnicamente para el cuerpo humano durante la
elevacin.
. 7 ENERGA RADIANTE - formas de energa de longitud de onda relativamente
corta dentro del espectro electromagntico. Incluye infrarrojo, visible, microondas,
ultravioleta, rayos X y la radiacin ionizante.
8. ENERGA TRMICA - El exceso de calor, fro extremo, fuentes de ignicin de la
llama, propagacin de la llama, y las explosiones causadas por el calor.

Anlisis de eventos
En el ltimo mdulo, que ha aprendido que cada evento en nuestra secuencia se
incluyen descripciones de los actores y sus acciones que pueden haber
contribuido al accidente.
Nuestro prximo paso es examinar cada caso para determinar:
el actor que representa una condicin peligrosa, y
accin que representa un comportamiento inseguro.
Las condiciones peligrosas (actores) y los comportamientos inseguros (acciones)
que identificamos como contribuyentes al accidente se llaman las causas
superficiales del accidente.
Despus de identificar las causas de la superficie, que tendr que determinar si los
componentes del sistema de seguridad inadecuada han contribuido al accidente, al
permitir las condiciones de riesgo y comportamientos inseguros que se
desarrollan o producen. Estas insuficiencias del sistema se llaman las causas
fundamentales de los accidentes. Echemos un vistazo ms de cerca a estos dos
conceptos muy importantes.


Anlisis de eventos (Continuacin)
Bueno, ya sabes lo que la superficie y las causas raz son, y usted sabe todo acerca
de los tres niveles de anlisis necesarios para una investigacin eficaz, pero, qu
tcnicas se pueden utilizar para ayudar a realizar el anlisis? Echemos un vistazo a
una de las tcnicas que he encontrado eficaz en la realizacin de un anlisis de
eventos.

He usado un "diagrama de espina de pescado" a continuacin para ayudarle a
realizar un anlisis de eventos. Siga los pasos siguientes cuando utilice esta
herramienta.

Obtener una hoja de papel.
En la parte superior de la hoja de escritura "Accident Analysis". Hacer esto le
recuerda que usted est violando el proceso en una serie de eventos.
En el lado izquierdo de la hoja, centrado, escribir "La lesin".
Extender una lnea horizontal desde la derecha de la caja.
Describir el caso de lesiones en la lnea horizontal.
Identifique y marque con un crculo los actores y las acciones que se describen en
la declaracin de evento.
Comienza preguntando por qu preguntas (al menos cinco porqus) sobre el actor
y acciones para descubrir cualquier condicin peligrosa o comportamientos
inseguros.
imgenes
Dibujar lneas, ya sea hacia arriba o hacia abajo pesca con caa desde los actores y
acciones en crculo y escribir las respuestas a sus preguntas.
Repita estos pasos con cada uno de la nueva serie de respuestas.
El diagrama que produce el uso de este procedimiento debe ser algo como el
diagrama de la derecha. Cada nivel de cuestionamiento se nos puede acercar ms a
la causa (s) raz que contribuy a las condiciones peligrosas o comportamientos
inseguros. Una vez que comience la identificacin de inadecuadas polticas,
programas, planes, procesos y procedimientos ... vas a encontrar a las causas
profundas de verdad!

Last Words
Por ltimo, es importante entender que la mayora de los accidentes en el lugar de
trabajo son el resultado de conductas laborales inseguras. De acuerdo con las
ltimas investigaciones:
24. comportamientos inseguros representan la causa primaria de superficie
alrededor del 95% de todos los accidentes de trabajo;
25. condiciones peligrosas representan la causa principal de la superficie slo
el 3% de los accidentes de trabajo; y
26. causas incontrolables (desconocidas) representan el 2% restante.
Estas estadsticas implican que las debilidades del sistema de gestin contribuyen
de alguna manera para que totalmente 98% (+ condiciones comportamientos) de
todos los accidentes de trabajo.
Para cumplir eficazmente sus responsabilidades como un investigador de
accidentes, no hay que cerrar la investigacin hasta que se hayan identificado estas
causas y soluciones.
Menos mal! Eso era mucho para asimilar. Tiempo para el concurso!

Soluciones en desarrollo
Buena Recomendacin
Una investigacin de accidentes se piensa generalmente para ser un proceso de
seguridad "reactiva", ya que se inicia slo despus de que ha ocurrido un accidente.
Sin embargo, si se propone recomendaciones que incluyen las acciones correctivas
inmediatas y eficaces mejoras en el sistema, podemos transformar la investigacin
en un proceso valioso "proactivo" que ayuda a prevenir lesiones futuras. En este
mdulo vamos a explorar consejos y tcticas para hacer recomendaciones
efectivas que las mejoras de seguridad de "vender".
Una vez que haya desarrollado la ingeniera y controles administrativos para
eliminar o reducir las lesiones, el reto se convierte en gestin convincente para
hacer cambios. Gestin ms probable es entender la importancia de tomar
acciones correctivas y fcilmente de acuerdo a sus ideas. Sin embargo, si la
administracin no entiendo muy bien los beneficios, el xito se vuelve menos
probable. Su capacidad de presentar recomendaciones efectivas se convierte en
todo lo que es ms importante. Este mdulo le ayudar a aprender cmo armar
"una oferta que no podr rechazar", haciendo hincapi en los beneficios a largo
plazo la lnea de fondo de la accin correctiva que usted est recomendando.
Por que toman las decisiones no responden rpidamente
Cuando las recomendaciones no se acte en funcin, por lo general es debido a que
el tomador de decisiones no tiene suficiente informacin para emitir un juicio. Para
acelerar el proceso y mejorar la tasa de aprobacin, que debe aprender a anticipar
las preguntas que el tomador de decisiones le preguntar con el fin de firmar el
cambio solicitado. Siendo este el caso, la ms pertinente la informacin incluida en
la presentacin, ms altas son las probabilidades son para su aprobacin.

Hazlo!
Es importante dividir las recomendaciones en las siguientes categoras:
27. Acciones correctivas inmediatas o de corto plazo para eliminar o reducir las
condiciones de riesgo y / o comportamientos poco seguros relacionados
con el accidente.
28. Mejoras del sistema a largo plazo para crear o revisar las polticas de
seguridad, programas de los planes, procesos, procedimientos y prcticas
identificadas como falta o inadecuada en la investigacin existente.
Algunos empleadores pueden asignar la responsabilidad de hacer
recomendaciones a los directores de seguridad u otros gestores. Sin embargo,
usted, como el investigador de accidentes, puede ser requerido para asumir esta
importante responsabilidad. En consecuencia, es una buena idea para saber por
dnde empezar y cmo escribir recomendaciones fuertes. Un consejo por
adelantado: Si encuentras la responsabilidad es suya, asegrese de obtener la
ayuda de expertos si no est seguro de cmo proceder. Consultores de OSHA, otros
profesionales de la seguridad o la aseguradora de compensacin para trabajadores
pueden ser una gran fuente de ayuda.

La Jerarqua de las Estrategias de Control
Vamos a discutir las seis estrategias de control de riesgo que he agrupado en las
dos categoras descritas en el mdulo 7.2. Como profesional de la seguridad, es
necesario estar familiarizado con estas estrategias bsicas. Usted puede estar
seguro de que estarn en el examen:-)
Estrategias de mayor prioridad que controlar los peligros
1. Eliminacin : eliminar totalmente el riesgo. (No peligroso - no es casual) Por
qu es esta estrategia de control nuestra prioridad? El empleo de un control de
eliminacin tiene el potencial de eliminar por completo el peligro. Estamos
cambiando de alguna manera una cosa / estado en el lugar de trabajo. Y como
todos sabemos ...
No hay peligro, ninguna exposicin = no es un accidente.
2. Sustitucin : Sustituir el peligro con una condicin menos peligrosos, proceso o
mtodo. Algunos ejemplos bsicos estn sustituyendo un producto qumico txico
con un producto qumico no txico o sustitucin de una vieja mquina mal
diseada con un nuevo modelo.
. 3 Controles de ingeniera : A ver si alguna de las siguientes estrategias se
utilizan en su lugar de trabajo.
29. Diseo : Ejemplo - Diseo de una herramienta de modo que reduce la
probabilidad de un esguince o una torcedura.
30. Rediseo : Ejemplo - Cambiar el diseo de una mquina, de manera que los
elementos mviles peligrosos o circuitos elctricos estn fuera de su
alcance.
31. Recinto : Ejemplos - Coloque una capucha en una impresora ruidosa.
Coloque un protector de la mquina alrededor de una parte en movimiento
peligroso.
Es importante sealar que OSHA espera que el empleador probar primero para
eliminar, sustituir o disear el peligro por lo que ya no puede causar una lesin
grave. Por ejemplo, si una mquina est produciendo ruido inaceptable, OSHA
esperara el empleador para eliminar primero o reducir el nivel de ruido a niveles
aceptables mediante una o ms de estas tres estrategias. En este ejemplo, un
control de ingeniera tales como recinto podra funcionar.

Estrategias de prioridad ms baja para controlar la exposicin y
Comportamientos
4. Advertencias : Los signos y etiquetas que indican a los empleados a "Keep Out,"
"Puede causar irritacin de los ojos", etc, se utilizan para advertir a los empleados
sobre los peligros. Nota: Los empleados no siguen necesariamente "publicado"
reglas y advertencias. Por lo general, slo seguir "cumplir" las reglas y
advertencias. Piensa en eso la prxima vez que usted est conduciendo por la
autopista. Usted conduce en el lmite de velocidad, o el lmite de velocidad
forzada? Dicho lo suficiente.
5. Controles administrativos : Esta estrategia de control tambin intenta reducir
la exposicin al limitar la duracin de la exposicin a un peligro. Para ello, el
empleador puede emplear la rotacin de puestos de trabajo y horario / descansos.
Esto tambin se logra a travs de la mejora de los procedimientos y prcticas de
trabajo. Ejemplo - Desarrollar y utilizar un procedimiento de trabajo seguro para el
mantenimiento preventivo de los equipos de aire acondicionado.
. 6 Equipo de proteccin personal (PPE) : Algunos trabajos requieren PPE por la
ley. PPE coloca una barrera entre los trabajadores y el peligro. Esta estrategia de
control se utiliza junto con las otras estrategias de control. No debe ser utilizado
para reemplazarlos. Cuando otros controles no eliminan adecuadamente o reducir
los riesgos, PPE puede ser necesaria adems de esas estrategias. Recuerde, el PPE
no elimine o reduzca el peligro en s, que se limita a establecer una barrera entre
usted y el peligro. Y, para ser exitosa, depende en gran medida el comportamiento
del empleado.
Las tres estrategias finales de control son menos eficaces que la eliminacin,
sustitucin y controles tcnicos en el largo plazo, ya que no eliminan el peligro, s.
Ms bien, simplemente tratan de reducir la exposicin a los riesgos mediante el
control de la conducta - de intentar cambiar "cosas que hacemos o no hacemos."
Mientras los empleados "se comportan" o cumplen con las seales de alerta, los
controles administrativos y desgaste PPE cuando sea necesario, estas estrategias
de control funcionarn. Sin embargo, los seres humanos son tomadores de riesgos
naturales, y es "normal" para que nosotros queremos trabajar de la manera ms
eficiente. A veces, los procedimientos de trabajo seguros no son percibidos como
eficientes, por lo que pueden no querer usarlos.
Por lo tanto, los administradores deben supervisar regularmente los empleados
para asegurarse de que cumplen con las seales de advertencia, los
procedimientos y requisitos de PPE. Piense en el principio de la "Ley de Murphy" a
continuacin. Sin duda, se aplica a la seguridad. Aqu hay un principio importante
para recordar:
"Cualquier sistema que se basa en el comportamiento humano es
intrnsecamente poco fiables."
La Jerarqua de controles, cuando se utilizan por separado o en combinacin,
puede ser muy eficaz en la eliminacin o en gran medida la reduccin de la
probabilidad de un futuro accidente similar. Sin embargo, para que la reduccin
del riesgo seguro de largo plazo se logra a travs de toda la empresa, las mejoras
del sistema de gestin de la seguridad se deben hacer, as que vamos a hablar de
este tema tan importante.

Recomendar mejoras System
La superficie de las causas de los accidentes representan en realidad los sntomas
de debilidades del sistema de gestin de seguridad subyacentes. Esta relacin
causa-efecto es tan importante entender que lo dir de nuevo: los
comportamientos y condiciones que causaron el accidente son, ellos mismos, por
lo general los efectos ms profundos de las causas fundamentales. Esto es un
hecho.
En consecuencia, el primer supuesto, como un investigador de accidentes, debe ser
que las causas fundamentales han contribuido a un accidente, y su trabajo es
encontrarlos. Su primer supuesto bsico no debe ser que un accidente es
simplemente el resultado de causas superficiales. De vez en cuando, usted
encontrar que un accidente fue nicamente el resultado de un "fracaso personal",
pero que no ser a menudo: de hecho, ser raro en la mayora de las
organizaciones.
Por lo tanto, hacer todo lo posible para mejorar los componentes del sistema de
gestin de seguridad para garantizar la seguridad en el trabajo a largo plazo en su
empresa. Como aprendimos en el ltimo mdulo, el investigador de accidentes de
mayor xito es realmente un analista de sistemas. Hacer mejoras en el sistema de
gestin de seguridad podra incluir algunos de los siguientes ejemplos:
32. incluyendo "la seguridad" en una declaracin de la misin;
33. la mejora de la poltica de seguridad de forma que establece claramente la
responsabilidad y rendicin de cuentas;
34. el cambio de un proceso de trabajo para que las listas de comprobacin se
utilizan que incluyen controles de seguridad;
35. incluyendo prctica en la prctica como parte del programa de
entrenamiento de seguridad;
36. revisin de la poltica de compras para incluir consideraciones de
seguridad, as como el costo; y
cambiar el proceso de inspeccin de seguridad a fin de incluir todos los
supervisores y empleados.

"GIGO" o "QIQO"?
Aqu hay otra idea que pensar. Cuando los gerentes no responden a una
recomendacin, puede ser que no tienen suficiente informacin til para tomar
medidas. Usted probablemente ha odo hablar del principio GIGO - "Si usted pone
la basura en, obtendr basura." Esto tambin funciona en la otra cara. Calidad en -
Calidad a cabo o "QIQO". Informacin de inters presentados a la direccin es ms
probable que resulte en las decisiones que tomen medidas eficaces para hacer de
larga duracin mejora positiva.

Seis preguntas clave
Vamos a utilizar este escenario para hacer algunas recomendaciones efectivas para
la accin correctiva. Queremos asegurarnos de que este accidente nunca le sucede
a Bob (o cualquier otro) de nuevo. Esto lo har mediante la revisin de la situacin
de accidente y contestar seis preguntas clave. Con la informacin adquirida, usted
concluir escribiendo una recomendacin. Su trabajo es para m (su supervisor)
convencer de que sus ideas tienen sentido ... y estoy ocupado, por lo que sea
bueno!


Bob era un empleado nuevo alquiler de trabajar como una persona limpia en el
departamento de acabado de XYZ, planta de tableros de partculas de Inc. En su
primer da de trabajo, recibi una orientacin inicial en clase sobre polticas de la
compaa desde el departamento de personal. Tambin se present a su nuevo
supervisor que le dio un tour a pie-en torno de la planta. Desde su supervisor
estaba bastante concurrida, y no tena tiempo para plenamente breve Bob en su
nuevo puesto de trabajo, se le dio algunas tareas iniciales simples de lograr.

l estaba ocupado limpiando todo el piso debajo de la banda de retorno de una
cinta transportadora conectada a una gran pieza de maquinaria. Se quit un
protector que cubre los puntos de pellizco en la cinta transportadora, y meti la
mano en el rea para quitar un trozo de madera.

Guante de Bob se qued atrapado en el punto de sujecin del tambor de retorno, y
l se vio envuelta en la maquinaria. Por suerte, Bob fue finalmente capaz de tirar
de s mismo fuera de la maquinaria antes de ser herido.

XYZ, Inc. tiene una tasa de 1.5 mod. Por desgracia, este incidente no fue una
sorpresa total para la compaa. La mayora de sus OSHA 300 Log accidentes
registrables han sido el resultado de lesiones a los empleados dentro de sus
primeros seis meses en el trabajo.

Responda a las siguientes seis preguntas para ayudar a desarrollar y justificar
recomendaciones.

1. Cul es exactamente el problema?

Cules son las condiciones peligrosas especficas y prcticas de trabajo inseguras
que causaron el problema?
Cules son los componentes del sistema - el inadecuado diseo o implementacin
de programas de gestin de seguridad, polticas, planes, procesos, procedimientos
y prcticas generales que permitan las condiciones y comportamientos de existir?

Seis preguntas clave (Continuacin)
2. Cul es la historia del problema?
Han ocurrido accidentes similares con anterioridad? Si es as, usted debera ser
capaz de afirmar que la probabilidad de que se produzcan accidentes similares es
altamente probable que se produzca. Cules son los costos anteriores directos e
indirectos de los accidentes similares? Cmo han afectado la produccin de
accidentes similares y la moral?
37. Describa cmo ha afectado directa, presupuestados o asegurado los costos
relacionados con lesiones o enfermedades previas.
38. Cmo ha afectado los costos indirectos, no presupuestados o no
asegurados relacionados con la prdida de eficiencia y / o la productividad
y la moral de los empleados?
3. Cules son las soluciones que corrijan el problema?
Cules son la ingeniera especfica, administrativa y PPE controla que, cuando se
aplica, ser eliminar o al menos reducir la exposicin a las condiciones peligrosas?
Cules son las mejoras del sistema que son necesarios para garantizar una
solucin a largo plazo?
4. Quin es el que toma las decisiones?
Quin es la persona que puede aprobar, autorizar, y actuar sobre las medidas
correctivas? Cules son las posibles objeciones que l / ella podra tener? Cules
son los argumentos que sern ms eficaces en la superacin de las objeciones?

Seis preguntas clave (Continuacin)
obligaciones
5. Por qu est haciendo la toma de decisiones de seguridad?

Es importante saber lo que est motivando la toma de decisiones. El que toma las
decisiones de seguridad haciendo para cumplir uno o ms de los siguientes
imperativos?

Cumplir con la obligacin legal ? Es posible que deba hacer hincapi en posibles
sanciones si las correcciones no se hacen. Comn en una cultura impulsada por el
temor.
Cumplir con la obligacin fiscal ? Es posible que desee hacer hincapi en los costos
/ beneficios. Comn en una cultura de logro impulsado.
Cumplir con la obligacin social ? Es posible que desee hacer hincapi en la mejora
de la moral, las relaciones pblicas. Comn en una cultura corporativa humano.
Motivacin Contratante determinar la naturaleza de las objeciones a las
recomendaciones que presente. Cules son las posibles objeciones al tomador de
decisiones podra recaudar? Sean lo que sean, es importante entender sus
motivaciones para que est mejor preparado con respuestas que satisfagan las
necesidades del decisor.

Enumerar las posibles objeciones que toma decisiones.
Enumerar los argumentos que tienen ms probabilidades de tener xito contra
esas objeciones.
Como ltimo recurso: Revise las obligaciones del empleador en virtud del derecho
administrativo.

Seis preguntas clave (Continuacin)
6. Cules sern los costes / beneficios de las acciones correctivas y mejoras
en el sistema?
39. Cules son los costos que podran resultar si / cuando OSHA inspecciona?
Responda esta pregunta para hacer frente a la obligacin legal de su
empleador tiene.
40. Cul es la inversin estimada necesaria para tomar las medidas
correctivas, y cmo si no se toman las medidas correctivas que contrastan
con los posibles costes? Responda esta pregunta para hacer frente a la
obligacin fiscal a su empleador tiene.
41. Qu es el "mensaje" enviado a la fuerza de trabajo y la comunidad como
resultado de la accin o inaccin? Responda esta pregunta para hacer frente
a la obligacin social de su empleador tiene.
Es importante tener las respuestas a todas estas preguntas listos para la toma de
decisiones.
El supervisor de mantenimiento puede ser capaz de ayudarle a estimar la
inversin necesaria para las acciones correctivas recomendadas.
Ms ideas para tener en cuenta:
Estas opciones deben tambin eliminar o reducir los peligros y los riesgos;
Trate de incluir por lo menos tres (mundo real), pero slo uno o dos de este
ejercicio;
Brevemente enumerar las soluciones de bajo costo / alto que eliminan el
problema ahora / ms pronto;
Brevemente enumerar las soluciones de bajo costo / alto que reducen el
problema ahora / ms pronto;
Enumerar brevemente las ventajas y desventajas de cada solucin.

Estimacin de los costos directos e indirectos
Los costos directos e indirectos de accidentes representan los "beneficios" (dinero
ahorrado) si adoptamos las medidas recomendadas. Los beneficios se dio cuenta
porque no vamos a tener que pagar los costos en el futuro previsible. Para ayudar a
estimar los costos directos e indirectos, puede utilizar seguridad de OSHA Pays
software. Se trata de una herramienta de software excelente que determina los
costos directos e indirectos de accidentes. Tambin calcula el volumen de negocios
necesario para cubrir esos costos. Los datos se basan en 52.000 reclamaciones
presentadas en tiempo perdido a una compaa de seguro de compensacin al
trabajador mayor.

Cul es la relacin entre (asegurados) e indirectos (no asegurados) costos
directos en el escenario?

Los costos indirectos de los accidentes suelen ser mayores que los costos directos.
Los costes indirectos pueden variar de 1 a 20 veces mayores que los costes
directos, dependiendo de la gravedad de la lesin. Por cada $ 1 gastado en costos
directos, que tendr que pagar un adicional de $ 1 a $ 20 en costos indirectos. Por
cada dlar gastado en costos directos, usted tendr que pagar $ 1.50 en costos
indirectos. Para determinar la relacin entre los costes directos e indirectos, utilice
la siguiente ecuacin:


Digamos que un empleado se lesion la mano (que requiere ciruga) mientras se
trabaja alrededor de la maquinaria en nuestro escenario. Si el (no asegurados)
Costo accidente indirecta asciende a $ 160.000 y el (asegurado) costo directo es de
$ 40,000, la relacin de indirecta a los costes directos ser de 4 a 1 Esta relacin
slo pasa a ser la relacin promedio entre los costos directos e indirectos de
accidentes en el EE.UU..

Relacin entre el total de accidentes Costos Costos Directos
Esta relacin es un poco ms dramtico que contrastar los costes indirectos en los
costos directos. Ayuda a enfatizar el hecho de que los costos directos son
realmente slo la punta del iceberg. Para determinar esta relacin, utilice la
siguiente ecuacin:


En este caso, si el costo indirecto (no asegurados) asciende a $ 160,000 ejemplares
y el (asegurado) costo directo es de $ 40,000, la proporcin de los costos totales
para dirigir los costos sern de $ 200,000 / $ 40.000 = 5: 1. Qu va a XYZ tiene que
ganar en las ventas para devolver este dinero perdido? Bueno, si XYZ tiene un
margen de beneficio del 5%, que van a tener que ganar 20 veces el costo total de
accidentes, o $ 4 millones en ventas !!!

Retorno sobre la Inversin (ROI)
Para determinar el ROI, es necesario estimar el importe de la inversin inicial
necesaria para completar las acciones correctivas y mejoras en el sistema de
seguridad. Una vez que se determina la inversin inicial, usar la siguiente ecuacin
para determinar ROI.


Digamos que nuestra inversin para capacitar a todos los empleados sobre los
procedimientos de bloqueo / etiquetado, proteccin de mquinas y PPE mientras
se trabaja alrededor de maquinaria ser de $ 20.000. Si nuestro costo total de
accidentes es de $ 200.000, nuestro ROI ser 1,000% !!! Eso s que es un retorno.


Proporcionar Opciones
Otra buena estrategia recomendacin es proporcionar a la toma de decisiones con
acciones correctivas alternativas. Esto aumentar la probabilidad de que la toma
de decisiones ser elegir una de las alternativas. Sus opciones podran seguir la
lgica continuacin:
42. Primera opcin - Si tuviramos todo el dinero que necesitbamos, qu
podamos hacer? Eliminar el peligro con los controles de ingeniera
principalmente. Controles administrativos adicionales si es necesario.
43. Segunda opcin - Si tenemos fondos limitados, qu haramos. Eliminar el
peligro con controles principalmente administrativas. Controles de
ingeniera si es necesario.
44. Tercera opcin - Si no tenemos dinero, qu podemos hacer? Reducir la
exposicin al riesgo con los controles y / o PPE administrativos.
Bueno, cmo fue eso? Bastante difcil ... pero la idea es ayudar a conseguir a travs
de las partes speras ahora, para que usted ser capaz de desarrollar y presentar
una recomendacin efectiva a la alta direccin la primera vez! Es el momento de
tomar la prueba de revisin, por lo que vamos.

Redaccin del Informe
Introduccin
Ahora que ha evaluado con exactitud y se analizaron los hechos relacionados con el
accidente y desarrollado efectiva las acciones correctivas y mejoras en el sistema,
usted debe reportar sus hallazgos a los que tienen la autoridad para tomar
medidas. En este mdulo, vamos a cubrir el procedimiento para la presentacin de
informes de manera efectiva los hechos.

Hombre que toma notas
La percepcin es la realidad
Nunca olvide que su objetivo principal, como un investigador de accidentes, es
descubrir la causalidad directa (causas de superficie) y factores contribuyentes
(causas raz). No debera ser su trabajo para llevar a cabo el anlisis para
establecer la responsabilidad: que se est reproduciendo OSHA si lo hace. De
hecho, si su anlisis ha descubierto un nmero de causas de la superficie
secundaria o debilidades del sistema, la justificacin de la disciplina de los
empleados no existe porque la administracin no ha cumplido con sus
responsabilidades. Su reto es ser lo ms objetivo y preciso posible.

Sus hallazgos, y la forma de presentar ellos, darn forma a las percepciones y las
acciones correctivas. Si el informe llega a conclusiones tales como ... "Bob debera
haber utilizado el sentido comn", o "Bobbie se olvid de usar PPE," el grado de
eficacia en la toma de mejoras del sistema de gestin de la seguridad ser? Por
supuesto, no ser eficaz en absoluto. Si el informe concluye con declaraciones
como stas, ser prcticamente imposible iniciar las acciones correctivas que
eliminan permanentemente las causas. Es probable que se produzcan accidentes
similares se repitan. En pocas palabras: Si la investigacin del accidente no se
soluciona el sistema, es ms probable ha sido una prdida de tiempo y esfuerzo.
Bueno, voy a bajar la caja de jabn. Veamos el informe.

He aqu una serie de informes de accidentes con las evaluaciones de las causas de
la superficie y de la raz.

El Formulario de Informe de Accidente
Una de las razones de la investigacin del accidente que no puede poder ayudar a
eliminar accidentes similares, es que el informe haya sido mal diseado. Algunas
formas mal diseados en realidad hacen que sea muy difcil ir ms all de la
identificacin de las nicas causas de superficie: causas fundamentales son a
menudo ignorados.
Echemos un vistazo a un formato que est diseado para hacer hincapi en el
anlisis de causa raz. Si tienes Adobe Acrobat , echar un vistazo a un informe del
accidente muestra . Este es un formato de informe similar a la utilizada por los
investigadores de accidentes de OSHA en la realizacin de las investigaciones de
accidentes de trabajo, pero va ms all. Esta forma incluye la identificacin de las
debilidades del sistema de gestin de seguridad y mejoras recomendadas. Es
posible que desee imprimir esta forma, mientras se discuten las distintas
secciones.

El Reporte de Accidente Formulario (Continuacin)
Seccin I. Antecedentes
Esta seccin contiene informacin bsica que responde preguntas sobre quin es
la vctima, y la hora, fecha, lugar del accidente, as como otros detalles necesarios.
Asegrese de obtener toda esta informacin para su posible consulta posterior.
Seccin II. Descripcin del Accidente
En esta seccin se presenta una narracin descriptiva de los acontecimientos que
condujeron a, incluyendo e inmediatamente despus del accidente. Es importante
que el relato pinta un vvido "retrato hablado" de manera que alguien no
familiarizado con el accidente puede ver claramente lo que sucedi.
Echa un vistazo a una muestra de la Seccin II Descripcin del accidente .

El Reporte de Accidente Formulario (Continuacin)
Seccin III. Hallazgos
La seccin de conclusiones se describen las condiciones de riesgo, conductas de
riesgo y las deficiencias del sistema de su anlisis ha descubierto. Cada descripcin
de una causa o la raz de superficie tambin incluir la justificacin para el
hallazgo. La justificacin se explica cmo lleg a su conclusin.
Por desgracia, el ms comn el fracaso se encuentra en los informes de accidentes
es que se tratan slo causas superficiales. En consecuencia, accidentes similares se
repitan. Estos formularios de memoria pueden tener un formato que "fuerzas" del
investigador a la lista nicas causas de la superficie de los accidentes. La forma no
"informar" las debilidades del sistema asociados con cada causa superficie. En
consecuencia, el investigador cree que el trabajo est hecho y sin sonsacar las
debilidades del sistema que representan las causas fundamentales.
Otras formas en realidad pueden requerir el investigador para indicar el estado de
la negligencia de los empleados. Ahora, cmo puede el investigador de accidentes
de asegurar un entrevistado o cualquier otro empleado que el propsito del
proceso de anlisis es el de "arreglar el sistema - no la culpa", cuando la forma de
informe grita "negligente"?
Para completar esta seccin, slo exponer los hechos: Las condiciones de riesgo,
los comportamientos inseguros, prcticas e inadecuados o que faltan programas,
polticas, planes, procesos y procedimientos que los produjeron. Asegrese de
escribir frases descriptivas completas. No cortas frases crpticas.
Echa un vistazo a esta muestra Seccin III: Hallazgos y justificaciones .

El Reporte de Accidente Formulario (Continuacin)
Seccin IV. Recomendaciones
Si causas profundas no se abordan adecuadamente en la Seccin III del informe, es
dudoso recomendaciones de esta seccin incluirn la mejora de las deficiencias del
sistema. Recomendaciones efectivas describirn formas de eliminar o reducir las
causas tanto de la superficie y de la raz. Ellos tambin detallan los costos
involucrados en la implementacin de acciones correctivas estimado. Echemos un
vistazo ms de cerca a la escritura recomendacin efectiva. Opina sobre este
muestra la Seccin IV. Recomendaciones .
Seccin V. Resumen
Esta seccin contiene una breve resea de las causas del accidente y
recomendaciones para acciones correctivas. En su opinin, es importante incluir
un lenguaje que contrasta los costos del accidente con los beneficios derivados de
la inversin en acciones correctivas. La inclusin de informacin la lnea de fondo
se asegurar de que su recomendacin ser comprendido y apreciado por la
direccin.
Documentos Abiertos
El informe de investigacin de accidentes debe ser considerada como un
documento abierto hasta que todos los componentes esenciales se han
completado. Estos incluyen, pero no se limitan a:
Antecedentes
Descripcin Accidentes
Resultados de la Investigacin
o Causas superficiales
o Las causas profundas
Recomendaciones
o Acciones correctivas
o Mejoras en el sistema
Resumen del informe
Informe presentado
o Comit de Seguridad
o Decisin de creador
Las mejoras completadas
o Acciones correctivas
o Mejoras en el sistema

Bueno, que termina el ltimo mdulo de este curso. Congrats! Vamos al mdulo de
prueba.