EXAMEN FSICO

Introduccin
Idealmente el examen fsico debe ser precedido y orientado por la anamnesis, la misma que posibilita una RMP
eficientemente establecida que facilita el examen fsico y aporta informacin esencial para el diagnstico, orienta adems
sobre el rea o regin del organismo en la cual el examinador debe poner especial nfasis.
on tres las clases de datos clnicos que por anamnesis y exploracin puede recogerse!
1. Los sntomas o datos subjetivos, es decir, las sensaciones que el enfermo experimenta y nos manifiesta, y que el mdico
completa por el interrogatorio, el cual se extiende no slo al estado actual, sino tambin a cuantos datos puedan ser"ir para
formar claro concepto de la enfermedad, tales como los antecedentes patolgicos familiares e indi"iduales del enfermo.
2. Los signos clnicos, es decir, #alla$gos ob%eti"os anormales, somticos &orgnicos o funcionales' del enfermo, que se
obtienen por la exploracin fsica, los cuales se pueden apreciar con el auxilio de nuestros sentidos, fundamentalmente me(
diante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
3. Trastornos que reclaman el auxilio de aparatos para su observacin, esto es, que sin ser independientes en absoluto de
los sub%eti"os y ob%eti"os, slo se obtienen con certe$a mediante el empleo de tcnicas que el progreso cientfico #a
aportado para los medios de in"estigacin) tales son todos los apreciados mediante el empleo de instrumentos especiales,
aparato de tensin, rayos *, electrocardigrafo, endoscopio, gamma grafa, ecografa. +,-, Resonancia magntica, etc. ,
datos obtenidos por los anlisis del laboratorio, cada da ms necesarios.
Para poder utili$ar los sntomas y signos fsicos en el diagnostico clnico es necesario integrar!
a' Semiognesis que permite conocer el origen de la existencia de los sntomas y signos, su nombre, pues #asta en los
sntomas "isibles &y mas en los no "isibles', debe de saberse de antemano la posibilidad de su existencia, para buscarlos, si
fuese necesario.
b' Semiotecnia Semiogra!a que permiten su exploracin, ubicacin, dimensin y otras caractersticas particulares de
cada alteracin orgnica a tra"s de la inspeccin palpacin, percusin y auscultacin y que se logra con un traba%o
personal de auto educacin de los propios sentidos. +ambin la olfaccin, aunque con muc#a menor frecuencia, puede
aportar datos de inters clnico.
c' Semiologa "lnica para saber interpretar clnicamente los sntomas y signos, es decir, comprender su patogenia, causa y
utilidad diagnostica. .llo es difcil, pues un mismo sntoma o signo clnico puede ser producido por muy di"ersas causas.
&.%emplo! el sntoma ( signo edema.' , adems que estos sntomas pueden corresponder!
Para que el examen fsico sea pro"ec#oso, debe ser metdico, ordenado y cuidadoso. .s bueno #abituarse a un orden,
primero el examen fsico ob%eti"o general y luego, el examen segmentario de igual manera ordenado y sistemtico
empe$ando por la cabe$a y terminando en los pies, para e"itar omisiones gra"es. in embargo, cuando la ansiedad del
paciente lo #aga aconse%able, podr iniciarse por el rgano o regin que a l ms inquieta! pero siempre deber despus
completarse siguiendo un orden preestablecido.
#e $ec$o el examen !sico permite%
a' -ompletar el expediente del estudio clnico del paciente iniciado ya por el interrogatorio
b) /escubrir alteraciones que el paciente ignoraba presentar como fiebre, #ipertensin, soplos cardiacos,
esplenomegalia, etc.
c) ,fian$ar la accin teraputica iniciada ya con la anamnesis, la que no es despreciable. ,dems, resulta
irreempla$able cuando, por alguna ra$n, como confusin mental, coma, afasia, negati"ismo o fraude, no se puede
contar con una anamnesis confiable.
-omo el examen fsico in"estiga signos permite aportar #ec#os slidos a la formulacin del diagnostico. ,#ora, su "alor
aumenta cuando confirma una #iptesis sugerida por la anamnesis.
SEMIOTECNIA
Para practicar un buen examen fsico que fundamente eficientemente un diagnstico es necesario dominar la semiotecnia,
pues esta precisamente ense0a los cuatro procedimientos clsicos del examen fsico! Inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin a los que podra agregarse la olfaccin, siendo necesarios para la sustentacin de un diagnstico preco$ en
algunos procesos como la cetoacidosis diabtica &aliento acetnico', como #eptico &aliento rancio o fetor #epaticus', coma
urmico &aliento amoniacal', etctera. .l rendimiento y utili$acin de los cuatro procedimientos bsicos no es igual en las
diferentes regiones del organismo! mientras los cuatro se complementan bien y resultan muy 1tiles en el examen de trax y
del abdomen, en el examen de las extremidades la percusin resulta in1til y la auscultacin ayuda slo en caso de fstula
arterio"enosa de esas regiones &soplo en maquinaria'! aqu las que ms aportan son la inspeccin y la palpacin.
1
Preparacin para examinar. .s necesario tomar algunas pro"idencias que parecen f1tiles al enumerarlas, pero que son
indispensables para me%orar los resultados como!
a' 2a temperatura de la #abitacin, de las manos del examinador, de los instrumentos que ste utilice debe ser agradable
para e"itar contracturas o temblor.
b' 2a iluminacin debe ser adecuada, de preferencia proyectada sobre la $ona pertinente! en otros casos puede ser ms 1til
la proyeccin tangencial &pulso yugular, latidos precordiales'
c' 2a posicin del paciente y del examinador debe adecuarse a la $ona u rgano a explorar, debiendo cuidarse que ambos
estn confortables.
d' 3uardando la debida consideracin y delicade$a con que debe tratarse al paciente para iniciar el examen, es aconse%able
descubrir slo la regin pertinente, a menos que el paciente opte espontneamente por desnudarse.
1. INSPECCIN.
.n la b1squeda de signos por obser"acin del paciente, la Inspeccin es la menos mecnica, la ms difcil de aprender y la
que ms signos fsicos aporta ya que pueden #acer ms diagnsticos por inspeccin que por todos los otros mtodos
combinados. Ms que ninguno de los otros mtodos, la inspeccin depende enteramente de los conocimientos del mdico,
ya que slo "emos las cosas que tienen significado para nosotros. 2a Inspeccin puede ser! a' general o b' local.
a' &nspeccin general permite estimar! la constitucin general, la acti"idad motora, malformaciones corporales, conducta,
lengua%e, estado nutricional
-omien$a desde el momento que el examinador mira por primera "e$ al paciente. -ada detalle obser"ado puede ser
significati"o! la forma como camina, la posicin que adopta en la cama, la expresin de la fisonoma, los gestos o tic, su
contextura, el color de la piel, sus manos, los latidos del cuello, etc. .sta obser"acin debe continuarse durante el
interrogatorio en forma discreta o disimulada para no #erir al paciente. +odo esto se refiere a la inspeccin global e inicial del
paciente la que no requiere mayor preparacin
b' La inspeccin local es la obser"acin detallada de una regin anatmica que da cientos de signos fsicos.
,s en dermatologa se confa casi ntegramente en la apariencia de las lesiones de la piel para #acer el diagnstico.
2a inspeccin local implica obser"ar en forma minuciosa y detallada una $ona ampliamente expuesta y bien iluminada, de
preferencia con lu$ del da &Inspeccin ectoscpica', sin embargo, en la inspeccin de ciertas $onas como faringe, tmpano,
fondo de o%o, recto o "agina, el examinador puede ayudarse de linterna, otoscopio, oftalmoscopio o espculo, seg1n sea el
caso &Inspeccin endoscpica',.
.n uno y otro caso la obser"acin puede dirigirse a #alla$gos estticos o dinmicos, es decir, relacionados con las
funciones orgnicas.
4. La inspeccin est'tica externa o ectoscopica recoge en primer lugar datos morfolgicos!
a' 3lobales, como la estatura alta, mediana o ba%a del indi"iduo y su "olumen, con aspecto delgado, gordo o normal
b' Regionales, esto es, proporciones de los segmentos del organismo entre s en sentido longitudinal! cabe$a, cuello,
tronco, extremidades, las simetras de los lados derec#o e i$quierdo! comparar una y otra #emifacies, #emitrax,
#emiabdomen, bra$os y piernas contralaterales, por s se comprueban simtricas o asimtricas y en este 1ltimo
caso por expansin o #ipertrofia de un lado o por retraccin o atrofia
5unto a la morfologa, la inspeccin recoger datos posturales, tanto los que se refieren a la situacin y actitud general en
que encontramos al enfermo , ec#ado en una u otra posicin, sentado, etc. -omo las "ariaciones segmentarias flexin o
extensin de la cabe$a, tortcolis cer"ical, pierna encogida, mano en garra, etc.
eguidamente obser"aremos el colorido de la piel y mucosas superficiales que en parte dependen de la pigmentacin del
tegumento o de la mucosa misma, pero tambin el color prestado por la irrigacin sangunea, la comprensin o "itropresin
suprimir esta coloracin a0adida y de%ar intacta la debida a las modificaciones locales de la piel o mucosa.. .s el
momento de examinar las posibles erupciones exantemas o enantemas de la superficie cutnea, ya sean difusas, al #acer
la ectoscopia general, o locali$adas, al llegar a la regin correspondiente.
2a inspeccin progresar 6en profundidad7 despus de reconocer las manifestaciones cutneas. 2as primeras estructuras
que se distinguen son los "asos, especialmente las "enas, que pueden "erse a "eces dilatadas, 6ingurgitadas7, ya sea por
stasis o congestin pasi"a o bien como circulacin complementaria, compensadora de una stasis seme%ante por
obstruccin patente u oculta, completa o incompleta.
+ambin en el te%ido subcutneo la inspeccin puede detectar una tumefaccin ms o menos extensa o difusa, uniforme, por
edema, es decir, por retencin acuosa intersticial. i la piel que lo recubre est enro%ecida, se trata e"identemente de un
edema inflamatorio.
, tra"s de la piel pueden #acerse "isibles deformidades o prominencias patolgicas! trtese de "iscerornegalias, #gado,
ba$o, ri0n o "e%iga, #ipertrofiados o dilatados o de tumoraciones nue"as, slidas o qusticas, o de angulaciones seas,
como en la espondilitis pttica tuberculosa.
.n la descripcin de las tumefacciones "iscerales y de los tumores #emos de consignar la situacin anatmica, el tama0o y
la forma, as como los posibles cambios de color o de aspecto de la piel que los recubre) luego la palpacin a0adir otros
datos de inters! su consistencia, temperatura, ad#erencia a piel o planos profundos, etc.
2
La inspeccin din'mica super!icial permite obser"ar los mo"imientos respiratorios su amplitud, frecuencia, ritmo y tipo costal
u abdominal, los latidos de la punta u otros, las pulsaciones arteriales, si se #acen "isibles, y los mo"imientos corporales
generali$ados o locali$ados, con"ulsiones, temblores, de la marc#a, etc.
&nspeccin endoscpica. .l ad"enimiento de la tecnologa #a determinado que la inspeccin se extienda a aquella que se
#ace con ayuda de oftalmoscopios, lmpara de #endidura, broncoscopio. .l patlogo usa el microscopio y el radilogo la
fluoroscopia y las radiografas, las fotografas de los aparatos de ecografas y las radiografas de las tomografas axiales
computari$adas.
2a endoscopia, sal"o en la inspeccin de la boca e istmo de las fauces que slo requiere un depresor lingual y un foco
luminoso, no forma parte de la exploracin fsica sistemtica y exige instrumentos adecuados! el rectoscopio para el
intestino grueso terminal, el colposcopio para la "agina y cuello uterino, el laringoscopio el fibrogastroscopio y el
fibrobroncoscopio etc.
2a inspeccin con transiluminacin tiene limitadas aplicaciones! en el examen de los senos paranasales, paraponer en
e"idencia, por su claridad asimtrica, la existencia de una sinusitis con una coleccin purulenta unilateral, y en otros
derrames lquidos, como en los #idroceles testiculares para diferenciarlos de los tumores slidos, que resultan opacos a la
transiluminacin mientras que aquellos son trasl1cidos.
2. PALPACIN
.s el acto de sentir por la sensacin del tacto, cuando el mdico coloca su mano sobre el paciente, percibe signos fsicos a
tra"s de su sensacin, tctil, 8inestsica, de posicin, "ibracin y temperatura.
2a palpacin completa los datos de la inspeccin seg1n tres procedimientos! la palpacin propiamente dic#a, la presin y el
tacto. 2a palpacin se "erifica mediante una o ambas manos aplicadas a la superficie del cuerpo y en posiciones di"ersas
seg1n los casos, para coadyu"ar, por medio del tacto y la presin, a la exploracin clnica. -on"iene e"itar la palpacin con
las manos fras, sobre todo al explorar el abdomen,
(artes sensibles de las manos! las yemas de los dedos son las ms sensibles para la sensibilidad tctil fina. 2a temperatura
se siente me%or con el dorso de los dedos de la mano porque la piel es muc#o ms delgada que en cualquier otra parte del
cuerpo. 2a sensibilidad "ibratoria mediante la superficie palmar de las articulaciones metacarpofalngicas para percibir
"ibraciones, tales como t#rills precordiales, las "ibraciones "ocales.
1. La Palpacin propiamente dic#a puede ser en primer lugar puede ser esttica o dinmica.
.n la palpacin esttica podemos distinguir la palpacin superficial y profunda
La palpacin super!icial en la que las partes sensibles de la mano son despla$adas sua"emente por la superficie del cuerpo
para obtener datos de #iperestesia cutnea, resistencia muscular. Pero antes de la palpacin subcutnea nos #abremos
percatado de los caracteres de la piel misma! su elasticidad o rigide$, el grado de #umedad y la temperatura. 9na piel seca,
fra y escamosa se obser"a en el #ipotiroidismo con empastamiento subcutneo &mixedema'. 9na piel atrfica es la senil,
pero tambin se obser"a en procesos "asculares i$qumicos o neurolgicos perifricos y en el sndrome de -us#ing.
La palpacin pro!unda a tra"s de la cual se aprecian datos morfolgicos! la situacin topogrfica y en profundidad los
lmites, "olumen o tama0o, forma e Irregularidades mo"ilidad con la mano o la respiracin, ad#erencia a la piel o planos
profundos, consistencia, temperatura de la superficie de los rganos, o de las tumoraciones que se encuentren, con sus
m1ltiples modificaciones.
2a palpacin profunda puede ser reali$ada con una sola mano en la que la superficie palmar entra en contacto con la
regin a palpar &aplicable a abdomen' y manteniendo la base de la manos a ni"el de las regiones tenar e #ipotenar inm"il
se flexiona y extienden los dedos tratando de identificar anormalidades como tumores, consistencia de rganos internos y
lmites de estas estructura mo"ilidad y adems se obser"a si la misma produce o no dolor.
:tro tipo de palpacin profunda es la palpacin bimanual en la que a la posicin indicada anteriormente, se a0ade el #ec#o
de que los dedos de la otra mano se apoyan sobre las articulaciones interfalngicas dstales para aumentar la fuer$a con la
que se palpa o tambin adoptando una acti"idad pasi"a en una mano y otra acti"a en la mano diestra.
, "eces se recurre a la palpacin bimanual abarcando entre las dos manos la "scera o masa que se desea examinar o
percibiendo con una de ellas el despla$amiento que experimenta al ser mo"ili$ada por la otra. Respecto a la consistencia
que nos da idea del estado fsico del contenido, aparte de la blandura o dure$a ptrea a menudo en las neoplasias, #emos
de mencionar las sensaciones de fluctuacin y renitencia que se perciben por la palpacin.
La !luctuacin se aprecia colocando uno o "arios dedos sobre un punto en que se sospec#e que existe lquido ascitis, pus y
con los dedos de la otra mano se comprime o aprieta un punto opuesto, y el lquido empu%ado "iene a c#ocar contra los
dedos exploradores. 2a seudofluctuacin se percibe cuando existen sustancias semislidas &fungosidades, lipoma'.
)n la renitencia se nota una sensacin de elasticidad, producida, en general, por lquidos o semilquidos enquistados a gran
tensin &quiste #idatdico'.
"repitacin, una sensacin como la de apretar nie"e, puede obtenerse por palpacin, al comprimir con los dedos la piel en
los casos de enfisema subcutneo aire en burbu%as o en la gangrena gaseosa.
2a palpacin dinmica o funcional nos permite apreciar los latidos cardacos y las pulsaciones "asculares. +ambin los
frmitos o "ibraciones 6t#rill; etc. de la pared del cuerpo, de los que se #ablar oportunamente. Igualmente la friccin de las
serosas pleural o pericrdica alteradas, puede originar roces, frotes palpables.
3
2. Prein. 2a presin o compresin se utili$a en clnica para confirmar la existencia de edema locali$ado o general, que ya
la inspeccin ad"ierte) entonces comprobaremos si es duro &organi$ado' o blando, y en este caso si de%a o no 6f"ea7
&#uella' despus de la presin) y su profundidad, que es ndice del grado de edema. +ambin sir"e la presin para la
apreciacin de la sensibilidad, y se combina muc#as "eces con la palpacin propiamente dic#a, puesto que la presin
podemos decir es una palpacin profunda. e reali$a con la cara palmar o la punta de uno o "arios dedos con mayor o
menor fuer$a, seg1n la profundidad del rgano o sensibilidad. /eben comprobarse los resultados con los puntos simtricos
del otro lado del cuerpo.
,l explorar la sensibilidad a la presin de las di"ersas regiones del cuerpo pueden encontrarse puntos dolorosos de gran
"alor semiolgico que estn en relacin con lesiones de rganos profundos, son las $onas de #iperalgesia o bien
alteraciones de los ner"ios. &/ebe comprobarse la concordancia del punto o $ona dolorosa exploratoria con la locali$acin
sub%eti"a del enfermo'
.n el trax se #ace siempre la comparacin de la sensibilidad en las regiones simtricas de los lados derec#o e i$quierdo,
orientando el diagnstico de lesin parietal o profunda en el lado ms sensible
+ambin se encuentran puntos dolorosos a la presin a ni"el de las apfisis espinosas "ertebrales, de topografa "ariable
seg1n los procesos. <aturalmente pueden corresponder, en primer lugar, a enfermedades "ertebrales &mal de Pott,
osteomielitis, etc.' pero en otras ocasiones se trata de una #iperestesia a distancia, de origen "isceral.
2os llamados puntos de =allex son puntos dolorosos que se presentan en las di"ersas neuralgias, logrando por la presin el
mximo dolor en los puntos de emergencia del ner"io, en los puntos donde el ner"io descansa en un plano seo y en los
puntos donde las ramas terminales se esparcen en la piel.
+ambin se encuentran numerosos puntos dolorosos a la presin en el abdomen en relacin con procesos de las "sceras
que contiene, acompa0ados, cuando #ay lesin inflamatoria, de contractura muscular locali$ada de las paredes
abdominales.
!. Tacto di"ital. .s la palpacin o reconocimiento mediante el extremo de uno o dos dedos y utili$ada en general para la
exploracin de ca"idades &recto, "agina, naso y orofaringe' este procedimiento puede dar m1ltiples datos en la exploracin
de los rganos, y en algunos casos por s solo dar el diagnstico. , menudo se combina el tacto con la palpacin mediante
la otra mano.
3. PERCUSIN
2a percusin consiste en la audicin, a cierta distancia, de los sonidos pro"ocados al golpear sua"emente un lugar de la
superficie corporal.
Teor#a de la percuin. ,l dar un golpe en un punto de nuestro organismo se rompe el equilibrio que all exista, origi (
nndose una serie de "ibraciones para restablecerlo. .stas "ibraciones se propagan en todas direcciones y a los rganos
subyacentes, pero sobre todo los rganos que contienen aire dan origen a la formacin de ondas ac1sticas que atra"iesan
la superficie del cuerpo, se transmiten al aire exterior e impresionan nuestro odo. Por este moti"o la percusin que es un
fenmeno fsico, es aplicable en especial a los rganos que contienen aire, y el "ariable contenido y tensin de ste influyen
en el sonido pro"ocado
i tenemos en cuenta que en el trax y abdomen existen rganos con aire &pulmn, estmago, intestinos' y otros sin aire,
maci$os &cora$n, #gado, ba$o', podremos comprender la extraordinaria importancia clnica que tendra la percusin en
dic#as regiones del cuerpo, para la limitacin de sus rganos con aire y los pri"ados de l. ,dems, dado un sonido tipo
para cada rgano y unos lmites fisiopatolgicos la "ariacin de unos y otros nos dar cuenta de los fenmenos patolgicos.
T$cnica de la Percuin. 2a percusin inmediata o de ,uenbrugger consiste en golpear directamente la piel con la
extremidad de los cuatro dedos, ndice, medio, anular y me0ique reunidos formando un ngulo casi recto con el metacarpo
es poco usada y se emplea 1nicamente en la percusin de los "rtices pulmonares en que se golpea la cla"cula.
+ambin se usa, a "eces, la percusin directa del dorso torcico, como impresin inicial global, para reconocerlas grandes
alteraciones unilaterales &bloque extenso, derrame masi"o, etc.'
2a percusin pleximtrica o de Piorry, reclama el auxilio de un instrumento llamado plexmetro que se aplica al cuerpo y
sobre el cual percute el dedo, ya no es usada actualmente.
2a ms corriente y actualmente en uso que puede prescindir en absoluto de instrumentos, es la digito( digital o percusin
3er#art que consiste en percutir con el extremo o punta del tercer dedo o dedo medio de la mano derec#a encor"ado en
forma de ganc#o, la superficie dorsal de la segunda o tercera falange del segundo o tercer dedo &ndice o medio' de la
mano i$quierda.
-on la posicin de Plesc# se logran anlogos resultados) sta se efect1a apoyando el pulpe%o del ndice o medio doblado
en ngulo recto sobre la superficie del cuerpo y se percute en el acodamiento que forma &ortopercusin'
+cnica de oercusion
4. .l dedo 6pleximtrico7, o sea, aquel sobre el cual se percute, debe adaptarse sobre la superficie, de manera que forme
cuerpo con ella, para obtener sonidos ms limpios e%erciendo poca presin para no amortiguar las "ibraciones.
>. /ebe tenerse especial cuidado en la manera cmo se aplica al cuerpo el dedo sobre el cual se #a de percutir. i se
quiere limitar la superficie de percusin, se aplica solamente al cuerpo la 1ltima falange del dedo ndice o del medio y el
resto del dedo se sostiene le"antado.
4
?. .l golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, mo"iendo la mano slo por la articulacin de la mu0eca a
fin de graduar la intensidad del golpe. .l antebra$o debe procurarse que no se mue"a, y en general debe estar orientado en
una direccin perpendicular a la mano y antebra$o del dedo percutido.
@. 2os golpes se dan sua"emente y con bre"edad 6secos7, es decir, le"antando en seguida el dedo que percute,
inmediatamente despus de #aber golpeado al dedo pleximtrico
A. eg1n la fuer$a del golpe, se distingue la percusin en muy sua"e &percusin mnima' sua"e o dbil, medianamente
intensa y la intensa o fuerte, sir"indose de cada una de ellas seg1n la profundidad del rgano que se explora y los
obstculos &grasas, desarrollo muscular, etc.' que existan dificultando la transmisin del sonido que produce el golpe.
B. -on"iene no dar muc#os golpes seguidos y rpidos, sino dos o tres espaciados y en iguales condiciones de fuer$a y
direccin para interpretar perfectamente el sonido que se obtiene.
C. -uando la limitacin exacta de un rgano o regin es dudosa, se percute alternati"amente encima del rgano o regin
que se quiere limitar y la $ona "ecina, le%os de la lnea lmite que se busca, y as tendremos dos sonidos bien diferenciados)
y luego seguimos percutiendo alternati"amente y acercndonos al lmite que buscamos por ambos lados #asta encontrar el
ligero cambio de sonido que indica el lmite deseado. .ste procedimiento puede emplearse en casos dudosos tales como la
limitacin del borde superior del #gado, borde i$quierdo del cora$n, que, como luego "eremos, se encuentran ambos
recubiertos por el pulmn, y por tanto, la apreciacin exacta por percusin puede ofrecer algunas dudas.
D. .n los rganos simtricos es con"eniente la percusin comparada de uno y otro lado, cuidando de aplicar el dedo en
igual forma, en el mismo ni"el y percutir con igual fuer$a, teniendo presentes las "ariaciones fisiolgicas que puedan existir.
Propiedade del onido o%tenido por percuin
Ti&%re' intenidad ( tono. .l timbre, intensidad y tono del sonido obtenido por la percusin dependen de cada una de las
tres cualidades fundamentales de las "ibraciones producidas y son!
,mplitud de las "ibraciones! intensidad.
<1mero de "ibraciones por segundo &frecuencia'! tono.
Materia que "ibra y clase de ondas que produce! timbre caidad de sonido.
,dems, la d!racin de sonido o resonancia "ara de un caso a otro.
1. Intenidad. 2a intensidad depende de la amplitud de "ibraciones y sta del contenido gaseoso del rgano percutido y
"ara tambin con la fuer$a del golpe al percutir) puede ser la percusin muy sua"e, dbil, medianamente intensa, intensa o
fuerte.
2. Tono. .l tono o 6altura7 es la nota musical que correspondera al ruido o sonido que se percibe y ellos pueden ser altos,
agudos &mayor n1mero de "ibraciones' o de tono ms ba%o, gra"es, podemos clasificarlos al comparar sus tonos musicales,
en ruidos o sonidos altos o de tonalidad ms ele"ada, y ba%os o de tonalidad ba%a. -lnicamente, cuanto menor sea la
cantidad de aire &submatide$ o matide$' del rgano percutido, ms alto ser el tono &#abr mayor n1mero de "ibraciones', y
"ice"ersa, a mayor cantidad de aire &claro y timpnico', ms ba%o el tono. Por eso ciertos autores, en lugar de clasificar el
sonido en mate y claro, lo caracteri$an por el tono) pero no la adoptamos por fines didcticos y de prctica corriente.
!. Ti&%re. .xiste una diferencia del timbre que se puede obtener al percutir los diferentes rganos o el mismo en diferentes
partes. .l timbre depende de los armnicos que acompa0en o no al tono fundamental.
). *uracin o reonancia. Puede ser larga o corto dependiendo de la "ibracin que se pro"oque, dependiendo de la
proporcin de aire que componga un determinado te%ido y de la elasticidad de la capa que lo recubre, as en un derrame
pleural el sonido tiene una duracin bre"e y contrariamente en un enfisema o neumotrax es de mas larga duracin por la
presencia de gran cantidad de aire.
Tipo de onido percutorio.
R!ido mate. e produce al percutir $onas de nuestro cuerpo pri"adas de aire y de cierto grosor. ,c1sticamente se
caracteri$a por el tono alto, la escasa intensidad sonido 6apagado7, inaudible a distancia y de bre"e duracin. <ormalmente
se encuentra en el cora$n, #gado, ba$o y ri0ones) y en grado mximo, sobre las masas musculares de los miembros.
"imp#nico. .l sonido timpnico tiene un carcter ms musical, como un ta0ido) con mayor propiedad se le puede dar el
nombre de sonido y no de ruido, desde el punto de "ista ac1stico se caracteri$a, adems por su intensidad superior a otros
sonidos percutorios y tambin por ser mxima su duracin, siendo el tono intermedio entre el 6mate6y el 6claro7 o pulmonar.
,l sonido timpnico se llama tambin 6#ipersonoro7 o 6#iperesonante7.
<ormalmente se percibe percutiendo el estmago e intestinos, si contienen gases) la trquea y los bronquios gruesos.
Patolgicamente se obtiene sonido timpnico en les ca"idades patolgicas &ca"ernas, bronquiectasia', #ipersonoro casi
timpnico es el ruido percutido en el neumotrax "oluminoso. ,dems, se conoce el +impanismo de 8oda, 8odismo o
resonancia 8dica que se obtiene percutiendo el te%ido pulmonar en estado de rela%acin de la pared al"eolar que sufre
prdida de tensin y solo "ibra el aire. -onsiste en un aumento de sonoridad, que se #a comparado con la percusin de una
ca%a de cartn y suele obser"arse en la regin infracla"icular.
+al ocurre en las $onas altas, #iperaereadas &enfisema', del pulmn que queda por encima de un derrame pleural y menos
"eces de una neumona, comprimido o consolidado en este sector inferior, se establece un 6enfisema funcional "icariante
en la parte superior.
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Caro. .l sonido claro, que se obtiene percutiendo sobre el pulmn normal, es producido por las "ibraciones de aire del
pulmn %unto con las del te%ido pulmonar elstico, que, amortiguando las anteriores, dan la sensacin de este ruido
#eterogneo e intermedio entre el mate sin aire y el timpnico. ,c1sticamente se caracteri$a por ser un sonido de tono
gra"e o ba%o, de una intensidad notable y una duracin larga. e flama tambin 6sonoro7 o 6resonante7
S!bmate. .s una "ariacin del sonido mate, pero debido a la presencia de aire &no en cantidad suficiente para producir el
claro') es un sonido que recuerda al mate, pero con algo de mayor sonoridad y tono ms gra"e. e percibe normalmente en
el cora$n y el #gado, por que en su periferia, cuando estn cubiertos por ligeras partes de pulmn que contienen aire, la
matide$ no es absoluta como en las $onas donde #ay contacto directo de estos rganos sin aire con la superficie del
cuerpo, y el sonido obtenido se denomina matide$ relati"a o submatide$. Patolgicamente se percibe el sonido submate en
el pulmn con peque0as masas slidas
Resonancia an$rica. ,s se llama cuando el sonido obtenido por percusin tienen un timbre metlico anlogo al que se
obtiene percutiendo sobre una "asi%a de metal! se percibe en el neumotrax y en las "astas ca"ernas pulmonares
superficiales y de paredes lisas.
)l sonido de olla cascada es un ruido especial que, como indica el nombre, se imita golpeando la rodilla con ambas manos
superpuestas por su cara palmar, de%ando entre ellas un #ueco. Para percibirlo clnicamente, al percutir, se da un golpe seco
y fuerte en el trax, procurando que el enfermo tenga la boca abierta. .n general se produce cuando #ay ca"ernas
superficiales en relacin con bronquios mediante una abertura estrec#a
%. AUSCUL"ACIN
-onsiste en la audicin directa o indirecta a tra"s de la superficie corporal, de los ruidos espontneos fisiolgicos o
patolgicos que se produce en el interior del mismo
*uscultacin &nmediata. ,plicando el pabelln auricular sobre la pared del enfermo, la que se cubra pre"iamente con un
lien$o blando. Eoy en da, se reali$a solo en casos excepcionales.
*uscultacin +ediata. Requiere de la aplicacin del estetoscopio, cuyo uso se #a #ec#o indispensable y no se concibe #oy
por #oy una buena auscultacin sin! a' un buen estetoscopio, a lo cual #abra que agregar. b' mbito silencioso, sin ruidos
que perturben la audicin) y c' capacidad de concentrarse en el anlisis de cada elemento que se est explorando &4
F
>
F
ruido, sstole o, distole, inspiracin o espiracin, etc.'.
Por buen Gestetoscopio; entendemos uno biauricular, sin filtraciones, con auriculares que a%usten bien al odo y que tenga
incorporado campana y diafragma en el mismo aparato de manera que puedan intercambiarse seg1n sea necesario.
.l diafragma debe aplicarse firmemente sobre la piel) capta me%or y refuer$a ligeramente los ruidos de tonali dad alta, como
ser ruidos cardacos, ruidos pulmonares, soplos de regurgitacin y de expulsin, los clic8s y los ruidos intestinales! en
cambio la campana debe aplicarse sin e%ercer presin sobre la piel, para no ponerla tensa y transformarla en diafragma,
cuidando de no de%ar resquicios entre sus bordes y la piel! capta me%or los ruidos gra"es, como el soplo diastlico de la
estenosis mitral, el ?
F
y @
F
ruido cardiaco y el murmullo "esicular
.l estetoscopio, adems de e"itar el contacto de la ore%a con la piel del paciente permite examinar con facilidad regiones
poco accesibles, como la axila o la regin apexiana en dec1bito lateral i$quierdo.
Apicacin c&nica. 2a auscultacin sigue teniendo un inters clnico mximo en la exploracin cardiaca, que no puede
suplirse con las tcnicas ms modernas, tambin es 1til en el examen del aparato respiratorio sobre todo en la asistencia
primaria, de cabecera y en las urgencias pero en los dems casos la radiografa de trax y otras exploraciones
complementarias descubrirn #alla$gos que la auscultacin no detecta. :tro campo de aplicacin clnica del mtodo
auscultatorio es el sistema "ascular especialmente en las estenosis arteriales &de la aorta, la renal o de las cartidas por
e%emplo' y en las fstulas arterio"enosas y aneurismas. 2a auscultacin del abdomen, para el tubo digesti"o suele estar a
distancia, sin estetoscopio, por e%emplo, en la audicin e borborigmos, ruidos de luc#a peristltica, o en el ba$uqueo o
c#apoteo pro"ocado por la sucusion gstrica.
Ol+accin. Prcticamente se aplica solo al percibir el olor del aliento en estados de inconciencia y de las secreciones y
excretas del enfermo.
.l olor del aliento es caracterstico en determinados comas! ,moniacal en coma uremico, a man$anas o acetona en el
diabtico, a bebidas alco#licas en etilismo agudo, ftido en el coma #eptico, a almendras amargas por la intoxicacin por
cianuros. .n enfermos lucidos pude ser ftido a distancia #asta nauseabundo en absceso con gangrena de pulmn,
fecaloideo en la obstruccin intestinal y en las fstulas gstrica clicas.
+ambin la orina y las #eces y en, su caso los esputos y el "omito pueden ser ob%eto de examen olfatorio.
6
EXAMEN FSICO ,ENE-AL
-on la finalidad que los sntomas y signos puedan ser adecuadamente obtenidos, anali$ados y e"aluados, para
fundamentar una proposicin diagnstica, as como tambin orienten a la identificacin de las causas que los originan es
necesario saber!
aber en que consisten.
.xplorarlos correctamente con tcnicas apropiadas.
Indi"iduali$ar sus caracteres semiolgicos.
,signarles su "alor diagnstico correcto.
,gruparlos en entidades de con%unto o sndromes.
2a exploracin fsica semiolgica consta de dos tiempos!
4' .xamen fsico general del enfermo
>' .xamen fsico segmentario por rganos o sistemas,
/e su correlacin surgir!
,' /iagnstico presunti"o!
a. intomtico.
b. indrmico.
c. Hisiopatolgico
d. ,natmico
e. .tiolgico
I' Hormulacin problemas!
1. Examen '&sico (enera. -omprende la aplicacin de la semiotecnia, mediante la obser"acin metdica y sistemtica de
las particularidades morfolgicas y dinmicas del paciente, es posible recoger datos de gran "alor, mientras se reali$a el
interrogatorio, y aun antes, la inspeccin puede descubrir datos de gran importancia, que pueden lle"ar al diagnstico sin
tener que recurrir a estudios muy costosos.
.l examen fsico general incluye la obtencin, registro y anlisis de los siguientes aspectos!
4. .stado 3eneral
>. -onstitucin o Iiotipo C. ,ctitud
@. Marc#a o deambulacin D. Psiquis o estado de conciencia
A. .stado nutriti"o J. Hascies y expresin
B. Piel, fanerios y ganglios 4F. ignos "itales
1. ES"A)* +ENERAL,
<uestro %uicio por la Inspeccin no siempre es analtico, basndose ms bien en con%eturas subconscientes o abstractas
&intuicin' que difcilmente se pueden explicar.
.l estado de salud aparente del paciente puede esquemati$arse en!
4' Iueno
>' Regular.
?' Malo, deficiente.
2. C*NS"I"UCIN- .I*"IP* /0A.I"*1 .s el con%unto de caracteres morfolgicos, funcionales y psquicos que #eredados
o adquiridos, determinan la personalidad de cada indi"iduo y su manera propia de reaccionar ante el medio externo, incluye!
)l temperamento que es el modo de reaccin afecti"a, comprende los impulsos, instintos, los afectos y sentimientos,
determinando la "ida emocional y es poco influido por el ambiente y el aprendi$a%e.
/e acuerdo al temperamento los indi"iduos fueron clasificados por Eipcrates en anguneo, Hlemtico, Melanclico y
-olrico en relacin al predominio de los cuatro #umores respecti"os! sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla
respecti"amente.
Casi$icacin de 2retsc3mer. 4. .squi$otmico, poco afectuoso, impulsi"o o indiferente, >. -iclotmico, de afecti"idad
intensa, que oscila entre la exaltacin y la depresin) ?. =iscoso o .nequtico, de afecti"idad perse"erante y minuciosa) Por
lo general no existen temperamentos puros sino mixtos.
)l car'cter de un indi"iduo comprende las manifestaciones con que se exteriori$a su psiquismo y que dependen de la
constitucin biotpica y el temperamento modificados por el aprendi$a%e y las influencias ambientales. 2os atributos que
caracteri$an al indi"iduo &fenotipo' como consecuencia de la #erencia constituyen el genotipo, se suman a ellos caracteres
adquiridos por accin del medio ambiente, la educacin, la familia, la sociedad, la religin, el traba%o , que se conocen como
paratipo.
/e acuerdo a los caracteres morfolgicos y psquicos que presentan, existe una serie de clasificaciones, solamente nos
referiremos a las ms comunes y de me%or aplicacin a nuestros caracteres raciales y que adems coinciden en su
descripcin del indi"iduo en los tres biotipos que se mencionan a continuacin.
7
A/TO- TIPO *EL,A*O TIPO INTE-ME*IO TIPO ,-/ESO *ISPLASICO
/i 3io"anni
Kretsc#mer
-arus
igaud
=iola
Rodrigue$
#eldon
Restan
2ongilineo
,stnico
-erebral
Respiratorio
Microsplcnico
.sternotipo
.ctomorfos
-erebral
<ormolineo
2eptosmico
,tltico
Muscular
Mesoplcnico
<ormotipo
Mesomorfos
Muscular
Ire"ilineo
Pcnico
Pletrico
/igesti"o
Macrosplcnico
.uritipo
.ndomorfos
/igesti"o
a' 3igantes .unucoides)
b' .unucoides y obesos
pluriglandulares)
e' Eipoplsicos e infantiles.
2:<3I2I<.:! Presenta un predominio de las medidas "erticales sobre las #ori$ontales, donde la altura es mayor que la
en"ergadura &distancia existente entre los dos extremos de los miembros superiores extendidos
#ori$ontalmente'.Predomina el trax sobre el abdomen, de fuer$a disminuida &astnicos', muestran rganos ms peque0os
&Microsplcnicos'! .l ngulo epigstrico de -E,RPL &ngulo formado por los rebordes costales al unirse con el apndice
xifoides', es agudo y tienen el cuerpo estrec#o &2eptosrnicos'
, esta constitucin se le asigna mayor frecuencia de +uberculosis pulmonar, Eipertiroidismo, 9lcera gstrica, artritis
reumatoide, y escasa resistencia fsica.
<:RM:2I<.:! 2a altura es igual a la en"ergadura, #ay un ligero predominio del trax sobre el abdomen, el ngulo
epigstrico es recto, predomina el aparato respiratorio sobre el circulatorio. 2lama la atencin a primera "ista el fuerte
desarrollo del esqueleto y la musculatura, con las extremidades ms largas, el cuello, #ombros y trax son anc#os y la
pel"is estrec#a &,tltico'
e caracteri$a en general por no tener ning1n detalle disarmnico en su morfologa. =ale decir que sus datos biomtricos
&talla, peso y superficie corporal', en relacin a la edad, sexo y ra$a estn en complete armona.
.ste tipo se relaciona con el temperamento "iscoso y tiene predisposicin a la psicosis maniaco( depresi"a y a la epilepsia.
+ambin al reumatismo fibromuscular y a la trombosis coronaria.
IR.=I2I<.:! /onde la en"ergadura es mayor que la talla. -on gran desarrollo abdominal, "sceras grandes
&Macrosplacnico', se trata de indi"iduos fuertes de cuello corto, de "sceras grandes, miembros cortos, trax cilndrico, con
tendencia a la cifosis dorsal. .n general se dice que las medidas #ori$ontales predominan sobre las "erticales, predomina el
aparato circulatorio sobre el respiratorio, el anabolismo sobre el catabolismo & braditrficos', .l ngulo de -#arpy es obtuso.
.n estos indi"iduos predominan las enfermedades cardio"asculares &la #ipertensin arterial, las enfermedades coronarias',
de la nutricin &#iperlipemias, gota, diabetes, "rices y pancreatitis' respiratorias &Ironquitis crnica enfisema'
.l temperamento predominante es el ciclotmico y muestra predisposicin a la psicosis maniacodeprei"a
.n el biotipo displsico son indi"iduos que carecen de armona morfolgica o en el desarrollo y son el resultado de
trastornos endocrinos o del desarrollo, difciles de poderlos clasificar, seg1n! Ketsc#mer se clasifican en a' 3igantes
.unucoides) b' .unucoides y obesos pluriglandulares) e' Eipoplsicos e infantiles. 2os displsicos se presentan a menudo
en la epilepsia y esqui$ofrenia.
3. AC"I"U). e entiende por actitud, postura o posicin a la manera o situacin en que una persona se #alla puesta o
colocada, ya sea sentada, acostada o de pie, cuando se #abla de la posicin acostada se #abla de dec1bito.
Erecto o de pie. <ormalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, acti"a, que puede cambiar a
"oluntad. .n algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Par8inson! e nota rgido, inclinado ligeramente #acia adelante,
algo encor"ado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una #emiple%a! en el #emicuerpo parali$ado su bra$o se encuentra en contacto
con el costado y el antebra$o y la mano, estn en semiflexin y pronacin) la pierna, a su "e$, permanece en
extensin.
Postura antilgica o antlgica! posicin que adopta el enfermo para e"itar el dolor.
*ec0%ito. .s la posicin que el enfermo adopta cuando se #alla acostado ya sea en el lec#o o el suelo, puede ser! acti"o o
pasi"o seg1n se adopte "oluntariamente o #aya imposibilidad de #acerlo &coma, parlisis'.
)l dec,bito activo puede ser! optati"o e indiferente es decir sin predileccin o preferente cuando se lo adopta por sus
"enta%as y obligado cuando se impone por el dolor, disnea u otras molestias. 2os dec1bitos acti"os pueden a su "e$ ser!
/ec1bito dorsal o supino acti"o, si est de espalda.
/ec1bito lateral acti"o, si est sobre un costado.
/ec1bito "entral o prono, si est boca aba%o, sobre el "ientre
.%emplos de posiciones o dec1bitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad!
(osicin genupectoral! el paciente se #inca de rodillas y se inclina #acia adelante #asta apoyarse en los codos o el
pec#o, seme%ando una plegaria ma#ometana. .n la prctica no se "e. 9n equi"alente a esta postura es la posicin
8
de Ilec#mann, en la que el paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco #acia
adelante, para apoyarse en una almo#ada sobre los muslos. e podra "er en alguna pericarditis aguda,
cardiopatas o tumores mediastnicos.
(osicin de -o.ler! la cama del paciente se le"anta colocando unos tacos ba%o las patas de la cabecera de la
cama, de modo que la cabe$a queda ms alta que los pies. e usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
(osicin de Trendelenburg! la cama del paciente se le"anta colocando unos tacos, de modo que los pies quedan
ms altos que la cabe$a. e usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.
(osicin ginecolgica! la paciente es colocada en un dec1bito dorsal, con sus piernas en flexin y sus muslos en
flexin y abduccin. Hacilita el examen ginecolgico.
/ec1bito dorsal o supino obligado, cuando el dorso apoya al lec#o, es obligado en la peritonitis
/ec1bito Prono o "entral, cuando el enfermo se apoya sobre el abdomen, obligadas en los dolores clicos
/ec1bito lateral derec#o e i$quierdo, preferentes sobre todo en enfermos del sistema cardio( respiratorio
2a posicin en 6gatillo de fusil7 o 6de escopeta7 consistente en un dec1bito lateral con extensin del cuello y flexin
de los muslos y piernas sobre si mismos y el abdomen &meningitis tuberculosa'
La posicin de ortoponea, ya sea que el paciente este sentado o de pies es adoptada por pacientes con dise0a
intensa para facilitar la accione de los m1sculos auxiliares de la respiracin y disminuir la congestin pulmonar.
2a posicin de cuclillas es adoptada por pacientes con tetraloga de fallot o atresia tricuspdea, y la posicin de pie
en pacientes del sistema ner"ioso como, enfermedades cerebelosas, #emipl%icos, par8insonianos, etc.
2a meningitis, ttanos y la intoxicacin por estricnina obligan a otras diferentes actitudes como las de!
/pistotonos en la que el tronco se incur"a #acia atrs, apoyndose solamente en la cabe$a y talones de los pies.
(leurottonos, con flexin lateral del trax por contractura muscular unilateral.
)mprosttonos, con una incur"acin #acia delante con la cabe$a flexionada sobre el pec#o y los muslos sobre el abdomen
/rtostonos en la que el paciente se mantiene recto por la rigide$ generali$ada.
%. 4ARC0A5 )EA4.ULACI*N
e refiere a la forma como el paciente camina. 2o normal es #acerlo en forma acti"a, con control de los mo"imientos en los
que se nota coordinacin y armona, y la persona se despla$a a "oluntad, #abitualmente siguiendo una lnea sin mayores
des"iaciones.
Para su exploracin se #ace andar al su%eto descal$o en una #abitacin espaciosa y atemperada. e pondr atencin, en
que si mira #acia adelante, si mira #acia aba%o, "iendo los mo"imientos de los pies y donde pisa, si fi%a alg1n punto de
orientacin) si la marc#a es lenta o torpe, rpida! si sigue una lnea recta o presenta des"iaciones y si reali$a una marc#a
armnica en relacin con los miembros superiores &mo"imiento pendular del bra$o derec#o y adelantamiento del pie
i$quierdo y "ice"ersa'.
.sta forma de deambular se altera en distintas enfermedades. , continuacin se presentan algunos e%emplos!
M,R-E, /.2 E.MIP2M5I-:! 2a extremidad inferior del lado pl%ico se mue"e #aciendo un semicrculo, arrastrando el
borde externo y la punta del pie. .l bra$o ipsilateral se encuentra en contacto con el tronco) el antebra$o y la mano por
delante, estn en semiflexin y pronacin respecti"amente. e denomina marc#a de segador
M,R-E, ,+,*I-, : +,I.+I-,. e caracteri$a porque el enfermo mantiene las piernas separadas, para ampliar la base
de sustentacin y mantiene la mirada fi%a en el suelo, durante la marc#a las piernas se ele"an en demasa para caer
pesadamente sobre el taln.
M,R-E, -.R.I.2:,. e caracteri$a por un andar titubeante, incordinado, pasos tambaleantes a uno y otro lado, como
en la embriague$.
M,R-E, .N9I<, : O+.PP,3.O! /ebido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por parlisis de los
m1sculos peroneos, la persona debe le"antar ms la pierna de modo de no arrastrar el pie. ,poya primero el metatarso y
luego el resto de la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos &steppage'. e reconoce en pacientes con
polineuritis.
M,R-E, /. P,RKI<:<. 2os miembros, el cuello y el tronco estn rgidos, el tronco semi( inclinado #acia adelante, los
pasos cortos y el paciente rastrea los pies y a medida que a"an$a aumenta el ritmo de la marc#a.
M,R-E, P,R,P2M5I-,. .l enfermo camina, en forma rgida y espasmdica, con tendencia a cru$ar los pies &marc#a en
ti%eras'.
M,R-E, .PP+I-,! 2as piernas estn %untas y rgidas debido a la #ipertona producida por el sndrome piramidal. Para
a"an$ar, la persona efect1a mo"imientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
6. C*NCIENCIA * ES"A)* PSI7UIC*.
9
.s necesario efectuar un e1a&en &ental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta0 el juicio0 la
inteligencia0 la memoria0 el estado de 'nimo. .stos son parmetros que forman parte de la e"aluacin del estado mental de
una persona y es necesario saber identificarlos y anali$arlos.
Eabitualmente, mientras transcurre la con"ersacin con el paciente, el mdico "a recogiendo informacin sobre estos
distintos parmetros! la forma cmo se "iste, cmo se desen"uel"e, cmo con"ersa, cmo anali$a la situacin, el tipo de
preguntas que #ace, etc. +odo esto lle"a a formarse una imagen respecto al ni"el de conciencia, la inteligencia, el estado
anmico, la educacin de la persona, el temperamento.
.sta e"aluacin debe estar de acuerdo al ni"el cultural de la persona. i su instruccin es muy bsica, no se podrn solicitar
operaciones comple%as de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. 2a e"aluacin del estado
mental comprende!
1. Ni8e de conciencia
.ste parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. -uando el paciente impresiona
algo comprometido de conciencia, es con"eniente partir in"estigando lo siguiente.
Orientacin en el tie&po! e pregunta! Q.n qu fec#a estamosR Q.n qu mesR Q.n qu a0oR QNu da de la
semanaR...etctera.
Orientacin en el epacio! Q/nde se encuentra ustedR Q.st en un #ospitalR Q.n su casaR QNu #ospital esR...
-econoci&iento de perona! QNuin soy yoR QNu labor desarrolloR i est presente un familiar! QNuin es esa
personaR
,dems de las preguntas, para conocer el ni"el de alerta de una persona se puede recurrir a otros estmulos! ruidos, mo"er
al paciente, tocarlo, aplicar un pelli$co sua"e en la regin infracla"icular, presionar con un dedo el lec#o ungueal o en la
regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. e trata de e"aluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos
de distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber
dosificar el estmulo y no infligir un da0o.
Ni8ees de conciencia,
Lucide2. .stado de plena alerta. -orresponde a la persona normal. .s capa$ de mantener una con"ersacin y dar
respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
O%nu%ilacin. .l paciente se encuentra desorientado en el tiempo &no sabe la fec#a' o en el espacio &no reconoce el lugar
donde se encuentra') indiferente al medio ambiente &reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones
inesperadas y est indiferente a su enfermedad'. .s capa$ de responder preguntas simples.
Sopor. .l paciente impresiona estar durmiendo. i al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucide$, y act1a como si
estu"iera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor super!icial) al de%arlo tranquilo, el
paciente "uel"e a dormirse. i es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los o%os o mue"a las
extremidades &respuesta de defensa', se trata de un sopor pro!undo.
Co&a. no #ay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse
reacciones no "oluntarias que son ms bien refle%os.
2. Len(!a9e
.s el sistema mediante el cual los seres #umanos se comunican. .n la e"aluacin del lengua%e se aprecia si la persona es
capa$ de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas atingentemente, de entender un texto escrito, de
escribir, de nombrar ob%etos que se le muestran. 2a extensin de esta e"aluacin depender de trastorno que exista.
E3aluacin del len"ua4e
-apacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder. Hormule preguntas o solicite efectuar acciones
sencillas, como! Oaque la lenguaO, O2e"ante las manosO, O-ierre los o%osO. Por supuesto, si existe sordera o un dficit motor,
la orden podra no tener respuesta por ese tipo de limitacin.
Podra ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una a+aia &otora no es capa$ de expresarse. i no logra
comprender la pregunta, podra tratarse de una a+aia enorial. :tra posibilidad es que la persona escuc#e bien, pero por
un estado confusional, no da respuestas atingentes, aunque es capa$ de #ablar.
:tros parmetros relacionados con el lengua%e son!
-apacidad de nombrar ob%etos &por e%emplo, al mostrarle un lpi$ o un relo%'.
-apacidad de leer un prrafo.
-apacidad de escribir una frase &si la persona es capa$ de escribir una frase, no tiene afasia'.
3. 4emoria
.s la capacidad de recordar #ec#os pasados. .stos pueden ser recientes o ms antiguos &#ec#os remotos'. +ambin se
e"al1a la capacidad para retener nue"a informacin.
Me&oria de 5ec5o re&oto. Para in"estigarla se pregunta sobre cumplea0os, fec#as nacionales memorables, respecto a
la familia, dnde estudi, dnde traba%, etc. 2as personas que estn desarrollando una demencia, como se "e en la
enfermedad de ,l$#eimer, tienden a recordar me%or los #ec#os remotos que los recientes.
10
Me&oria de 5ec5o reciente. e le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese da &e%.! en qu "e#culo fue a la
consulta, a qu #ora tena su entre"ista, con quin #a estado en el da'. .n estos casos con"iene #acer preguntas sobre
aspectos que uno pueda confirmar ya que algunos paciente presentan confabulacin &in"entan #ec#os para compensar
defectos de la memoria'.
Capacidad para aprender coa nue3a. e le mencionan al paciente tres ob%etos &e%.! auto, lpi$, mesa', y se le repite lo
mismo #asta que lo memorice. /espus de con"ersar un rato de otros temas, se le pide recordarlos.
%. '!nciones co(niti8as s!periores
Pena&iento a%tracto. e altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn comprometidas.
Para e"aluarlo, se debe preguntar sobre!
(arecidos &e%.! Qen qu se parece un a"in a un barcoR Q9na man$ana a una peraR'.
#i!erencias &e%.! Qen qu se diferencia un enano de un ni0oR Q9n ro de una lagunaR'.
Sentido de un proverbio &e%.! S<o por muc#o madrugar amanece ms tempranoT'.
C6lculo arit&$tico ( erie in3ertida. e le solicita al paciente efectuar!
*peraciones matem#ticas simpes &e%.! sumar @ U D... y se le "a agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudiendo
aumentarse el grado de comple%idad'.
In8ersin de series. Por e%emplo, contar desde >F a F, saltndose de > en > &>F V 4D V...'.
/e mayor comple%idad es solicitar efectuar una resta partiendo del n1mero 4FF y sustrayendo C cada "e$ &4FF, J?, DB, CJ..'.
)eetrear paabras. e le puede pedir que lo #aga al re"s o al derec#o. ,l deletrear #acia atrs las palabras, se refuer$a el
examen de las series in"ertidas.
Capacidad para reproducir un di%u4o. ,l paciente se le pasa una #o%a en blanco y un lpi$, y se le pide que reprodu$ca un
dibu%o que uno #a efectuado en una esquina del papel, tal como un crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un
rbol, etc. :tra alternati"a es pedir que dibu%e la esfera de un relo% o simplemente que trate de escribir su nombre.
.ste tipo de pruebas sir"e bastante para e"aluar compromisos fluctuantes de conciencia, como ocurre en pacientes con
encefalopatas metablicas &e%.! en cirrticos con encefalopata #eptica'. .n la medida que los enfermos "an me%orando,
estas capacidades tambin me%oran, pudiendo llegar a normali$arse.
6. Estr!ct!racin de pensamiento : percepciones.
2a alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en su contenido
y en una falla en la percepcin o interpretacin que #acen del medio ambiente. .sto lle"a a distintas alteraciones de tipo
cualitati"o de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios, las psicosis.
Con+uin. .l paciente no es capa$ de en%uiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en
el espacio, no reconoce a las personas y ob%etos familiares, no se concentra y falla su memoria.
*elirio. .l enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas inco#erentes, iluione &interpretacin errnea de
estmulos externos reales' y alucinacione &percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen', sin ad"ertir su
error.
Picoi. 2a persona presenta una desorgani$acin profunda del %uicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a
trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinacione &e%.! la persona siente
"oces que le ordenan efectuar determinadas misiones'.
;. Estado an&mico : personaidad
, lo largo de la entre"ista, de la con"ersacin con el paciente, de la obser"acin de sus gestos, del anlisis de sus
respuestas, se podr obtener informacin sobre sus rasgos de personalidad y su estado anmico. Indudablemente, la
e"aluacin de estos aspectos es muy importante para un psiquiatra. .n un ni"el ms bsico, interesa e"aluar si la persona
tiene una personalidad dentro de los modelos de normalidad que #abitualmente se conocen y si presenta una alteracin del
nimo &e%.! depresi"o, ansioso o eufrico'. +ambin se puede e"aluar la emoti"idad, sentimientos, "oluntad, forma de
reaccionar ante distintas circunstancias.
;. ES"A)* )E NU"RICI*N.
.l etado nutriti3o se aprecia en primer lugar mediante la obser"acin. e obser"a el desarrollo del panculo adiposo y las
masas musculares. e buscan signos carenciales en la piel y las mucosas &queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los
antebra$os, etc.'.
+ambin se efect1an mediciones antropomtricas! peso en relacin a la estatura, sexo, edad, ra$a y #bito, constitucional el
examen de la piel &color, elasticidad, temperatura, #umedad' y de las faneras) el grado de desarrollo y distribucin del
panculo adiposo subcutneo y el trofismo de las masas musculares.
e denomina Peo terico 6ideal7 de un indi"iduo adulto determinado al que le corresponde teniendo en cuenta su talla
edad, sexo, #bito y ra$a. .xisten tablas que dan ese "alor sobre la base de la edad, el sexo y la talla. 9n mtodo practico,
aunque aproximado, aplica la formula de Nuelet o Iroca y consiste en restar cien unidades en cifra de la talla en
centmetros &Peso terico W +alla en cm ( 4FF'.
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,l usar las tablas de peso, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso OrealO.
.xpresado en porcenta%e, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el JF y el 44F por ciento, respecto al peso
OidealO. -uando este "alor es superior a >FX, la persona est obesa &sobre 4AX ya tiene sobrepeso', y si es inferior a JFX
podra existir una desnutricin proteico(calrica &pero esto no se aplica necesariamente a personas %"enes que por
contextura y #bitos deporti"os, son delgadas'. 2os obesos mrbidos tienen ms del doble del peso OidealO.
.l peso debe medirse sin $apatos y con el mnimo de ropa. 9n aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos
es la cali%racin del instrumento usado para pesar &balan$a' y medir &escalmetro'.
ndice de &aa corporal 7IMC8. .sta medicin relaciona el peso &en 8g', con la talla &en metros' ele"ada al cuadrado!
Indice de Maa Corporal W Peso YKgZ [ &+alla YmtZ'
>

eg1n el "alor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:
IMC Etado
>F V >A <ormal
>A V >D obrepeso
obre >D :beso
obre @F :beso mrbido
Ia%o >F /elgado
9n aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no superar el ndice de masa
corporal de >A que se considera como el lmite de lo normal. e mide la talla, se ele"a al cuadrado y el resultado se
multiplica por >A &p.e%.! si la talla es 4,C metros, al cuadrado es >,DJ, y al multiplicar por >A se obtiene C>,> que sera es el
peso mximo en 8ilos considerado normal para una talla de 4,C m'.
2a o%eidad se debe a la acumulacin de te%ido adiposo, en el te%ido celular subcutneo y dems depsitos del organismo.
e diferencia la obesidad en! .xgena y endgena
:besidad .xgena, es resultante de un apetito excesi"o y en ella suele incluir el dficit de e%ercicios.
:besidad endgena, debida generalmente a alteracin metablica, ligada a disfuncin glandular &diencfalo ( #ipofsiaria,
tiroidea, adrenal'.
2a del"ade2. /ebida tambin a causas endgenas y exgenas.
#elgade1 )xgena, resulta de la alimentacin insuficiente, en "alor calrico para las necesidades del indi"iduo.
La endgena o sintomtica se debe a endocrinopatias &#ipopituitarismo', lesiones del #ipotlamo) Eipo o Eipertiroidismo,
/iabetes sacarina, enfermedad de ,ddison. -irrosis #eptica, <eoplasias, +uberculosis, ndromes de malabsorcin,
,norexia <er"iosa y en personalidades Psicopticas, etc.
2a del"ade2 contitucional es familiar, aunque susceptible de modificarse con la dieta. .n si misma no constituye un
estado patolgico. .n esto se diferencia del En+la9ueci&iento, en el que #ay una prdida de peso, con disminucin de las
reser"as nutriti"as conser"ndose la normalidad #umoral y los te%idos. .ste estado es propio de procesos crnicos y a
"eces gra"es, aunque las simples preocupaciones que se acompa0a de anorexia e insomnio lle"an a la perdida de peso.
/.<9+RI-I:<. e agregan alteraciones orgnicas y #umorales, e"idenciadas en la aparicin de creatinuria por aumento
de catabolismo proteico. .xiste una clasificacin en la que el primer grado, corresponde cuando se #a perdido 4AX del
peso terico. .l segundo grado, cuando la prdida de peso se encuentra entre el 4A y ?F X.+ercer grado cuando, la prdida
supera el @FX.
-,N9.*I,. -orresponde a un adelga$amiento extremo, con des#idratacin, astenia, adinamia y obnibulacin mental. e
obser"a en el periodo final del #ipopituitarismo &caquexia de immonds', tuberculosis a"an$ada y algunas neoplasias, sobre
todo el aparato digesti"o &esfago y estmago'
<. 'ACIES
e denomina facies al con%unto dado por la configuracin anatmica, los rasgos expresi"os y la coloracin de la cara, y esta
puede ser lo suficientemente peculiar que nos permitir por simple inspeccin y ra$onamiento abstracto orientar #acia el
diagnstico de una determinada enfermedad, pero es necesario conocer pre"iamente las caractersticas que imprimen al
rostro las diferentes enfermedades.
2a facies est condicionada por di"ersos factores determinantes como la ra$a, biotipo, edad, sexo, #erencia, estado de
nimo, etc y puede re"elar el estado de nimo, alegra, triste$a, dolor, calma, angustia o la recuperacin del enfermo. .l
estado nutricional, de #idratacin tambin es perceptible en el examen del rostro.
-lsicamente se describe una facies compuesta o normal a la que se contrapone la facies descompuesta, inexpresi"a e
inm"il del perodo agnico.
e #an descrito numerosas facies pero las clasificaremos en los siguientes tipos fundamentales! Hacies de origen -ardio (
circulatorio, por alteraciones cutneo adiposas, por cambio de coloracin, por alteraciones endocrinas y colagenopatas, por
alteraciones #ematolgicas y neurolgicas.
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AL"ERACI*NES CIRCULA"*RIAS
-acies mitralica.2 Presenta cianosis de la nari$, prpados, labios, mentn pabellones auriculares) eritrocianosis &rubicunde$
ciantica' de las me%illas lo que contrasta con la palide$ del resto de la cara &mscara o c#apeta mitral', se la obser"a en los
pacientes con estrec#e$ o estenosis mitral.
Hacies artica.( e la encuentra en pacientes con insuficiencia artica. e compone de dos elementos! palide$,
especialmente peribucal &cardiacos blancos de 2asegue' y el mo"imiento rtmico de la cabe$a #acia delante y atrs,
acompasada con cada latido cardaco. .ste 1ltimo fenmeno se llama signo e M9.+.
Hacies de ,yer$a.( e presenta en los cardiacos negros de ,yer$a, "ariedad de cora$n pulmonar crnico, caracteri$ada
por intensa cianosis, abotamiento del rostro y poliglobulia, esta 1ltima debido al exceso de #emates elaborados por la
mdula sea en respuesta al aumento de la eritropoyetina inducido por la #ipoxemia, es una facies de color ro%o "iolcea,
por la suma de eritrocitosis y cianosis.
-acies venosa .( e produce en el sndrome de la "ena ca"a superior, debido principalmente al cncer broncopulmonar, que
infiltra y obstruye dic#o tronco "enoso.
.l rostro es "ultuoso, ciantico, con turgencia de las "enas frontales y del cuello, gran n1mero de telangiectasias pletricas
en nari$ y pmulos, edema facial, cuello y parte superior del tronco &edema en escla"ina o mandeleta'.
-acies arterial.2 .s caracterstica de la enfermedad de +a8ayo$u Martorell. Por obliteracin de los troncos supraarticos. 2a
falta crnica de irrigacin de la cara ocasiona la atrofia de los m1sculos faciales y la desaparicin del te%ido adiposo
subcutneo, con lo cual el paciente ex#ibe una fisonoma cada"rica, que contrasta con el buen estado general del resto del
cuerpo.
4*)I'ICACI*NES )EL C*L*R
-acies p'lida.2 e caracteri$a por el color blanquecino de la piel y las mucosas. Puede ser familiar debido a una menor
transparencia cutnea, a la esclerosis drmica de los ancianos, a "asoconstriccin &como en la emocin' y a estados
angioespsticos &insuficiencia artica, angina de pec#o, infarto de miocardio'. +ambin es patrimonio de cualquier anemia,
aunque alcan$a su mxima expresin en la anemia perniciosa, en lo que suele contraponerse a intensa palide$ de tono
amarillo limn, con la conser"acin del buen estado general. .n la endocarditis bacteriana subaguda, la palide$ asume un
tinte sucio que se #a comparado al t con lec#e. 2a facies plida anmica se acompa0a de palide$ de las mucosas. i la
anemia es #emoltica se agrega un tono amarillento.
-acies ciantica.( e la encuentra en numerosas afecciones. .n los enfermos de cardiopatas congnitas, el prototipo es la
de los ni0os a$ules portadores de la tetraloga de H,22:+, que muestran cianosis generali$ada. labios ro%o("iolceos y
congestin con%unti"al. 2a facies disneica agrega a la expresin de angustia, la cianosis de los labios y pabellones
auriculares y palide$ del resto, con "entanas de la nari$ dilatadas y boca entreabierta. .n la facies del asma bronquial la
disnea es espiratoria, muestra abotagamiento y expresin de ansiedad adems de cianosis) las "enas de la frente y del
cuello estn dilatadas.
-acies ictrica.( 2a cara muestra coloracin amarillenta &ictericia rubnica' o "erdosa &ictericia "erdnica' de la piel y
esclerticas extendindose a la piel la cual asume un color amarillo negru$co &ictericia melnica', destacando la coloracin
amarilla de la con%unti"a bulbar.
-ascies rubicunda 0 e presenta en un sndrome febril y se caracteri$a por rubicunde$, especialmente de las me%illas y o%os
brillantes.
AL"ERACI*NES )E *RI+EN CU"ANE*A)IP*S*
-acies alco$olica.( e desarrolla en el alco#olismo crnico, proporcionando una facies con la piel de la cara enro%ecida,
congestionada, bronceada y los pmulos y nari$ ex#iben numerosas "erbosidades "enulo(capilares, existe muc#as "eces
exceso de grasa subcutnea, rasgos gruesos y edema palpebral. 2a nari$ #abitualmente engrosada, puede sufrir
modificaciones ms notorias que alcan$an su mxima expresin en el PI<:HIM, &Rino! nari$. Hima! +umor', situacin en la
que el apndice nasal bulboso, muestra gruesas nodulaciones, poros agrandados, abundante secrecin sebcea y color
encarnado.
-acies caquectica.( .n los perodos a"an$ados de las enfermedades consunti"as, particularmente en el cncer, la
tuberculosis, otorgando facciones descarnadas can desaparicin del te%ido subcutneo y de la bola adiposa de Iic#at e
#ipertrofia muscular. 2a cara sumida y o%erosa, ostenta un tinte plido grisceo.
-acies esclerodermica o estatuaria .( .l rostro es anmico, rgido, sin arrugas cutneas, con aspecto momificado. 2a piel se
ad#iere firmemente a los planos seos, los pmulos son salientes y la nari$ afilada. 2a abertura de la boca, la masticacin y
la deglucin estn dificultadas. 2os labios retrados de%an "er los dientes. 2a facies inexpresi"a aseme%a una mscara.
-acies $ipocratica .( e la obser"a en enfermedades gra"es como una peritonitis aguda o un estado de s$oc3 &colapso
circulatorio' -lera, es decir, en enfermedades acompa0adas de intensa des#idratacin) muy rara en los 1ltimos tiempos
por el descubrimiento de los antibiticos.. e caracteri$a por un perfil en%uto &delgado', la piel ostenta un color plido terroso
y la frente est perlada de sudor.
2os rasgos fisonmicos son acusados, los o%os #undidos en las rbitas, los prpados o%erosos, crneas sin brillo. , ello se
suman labios ridos, arrugas pronunciadas, pmulos salientes, nari$ afilada es decir, un con%unto singular, magistralmente
descrito por Eipcrates.
-acies lenina.( e la encuentra en la lepra nodular y en ciertos casos de infiltracin leucmica. +odos los contornos de la
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cara son nodulares y engrosados, particularmente en le frente, me%illa, barbilla y nari$, esta 1ltima aplanada y bulbosa. 2as
ce%as estn despobladas en su totalidad y en ocasiones existe alopecia en placas en el cuero cabelludo.
-acies ne!ritica.( .s una cara plida y edematosa con mayor acumulacin de liquido en los prpados, cuyo abultamiento
reduce las aberturas palpebrales, con"irtindolas a "eces en #endiduras.
-acies pelagrosa.( e caracteri$a por un eritema facial generali$ado, predominante en la me%illas y en la nari$, con aspecto
de dermatitis por exposicin a la lu$ solar. 2a piel es ro%i$a, spera, con descamacin fina furfurcea, como espol"oreada,
en ocasiones costrosa. 2os labios estn secos y descamados, suele existir estomatitis angular y lengua ro%a, brillante,
depapilada, en el cuello se obser"a el tpico -ollar de -asal que se0ala el limite lesional, pues la dermatitis se circunscribe a
tas $onas expuestas a la intemperie.
-acies L,pica.( &2upus .ritematoso /iseminado' Nue ostenta un eritema extendido por el dorso de la nari$ y las me%illas en
alas de mariposa.
FACIES EN*OC-INAS
-acie "us$ingoide 2a cara se "e ms redonda &Ocara de luna llenaO', por adiposidad regional, la piel se aprecia ms fina,
eritematosa y brillante, la #endidura palpebral estrec#ada, la boca de los labios estirados &boca de pe$', el cuello corto y
grueso con papada submentoniana , es frecuente obser"ar mayor cantidad de "ellos y lesiones de acn. e "e en cuadros
asociados a exceso de corticoides.
-acies *cromeg'lica. Permite identificar fcilmente esta enfermedad por el crecimiento de los #uesos faciales y los senos
frontales, nari$ gruesa y abultada, labios grandes y turgentes, dientes separados, arcos superciliares prominentes, prpados
abotagados, macrootia, macroglosia y prognatismo.
-acies *ddisoniana. -aracteri$a a la insuficiencia suprarrenal crnica. 2a piel de la cara, sobre todo la frete, ex#ibe un color
gris a$ulado, es seca, de escasa turgencia. 2os rasgos estn agu$ados por adelga$amiento y des#idratacin. 2os o%oso
#undidos,.tiene expresin de triste$a &cara de luto'.
-acies *drenogenital .( e presenta en mu%eres con tumores "irili$antes de o"arios o suprarrenales &mu%eres barbudas'. 2a
"irili$acin es debida a la elaboracin de andrgenos y se manifiesta por #irsutismo &barba, bigote', acn, cal"icie y
enro%ecimiento facial.
-acies mixedematosa $ipotiroidea, destaca la poca expresi"idad del rostro, rasgos desdibu%ados o borrados, asociado a
rasgos abotagados &"iene de O#inc#a$nO', aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso y seco, edema
periorbitario y macroglosia) con alguna frecuencia se pierden las ce%as en los lados externos y la nari$ anc#a. e asocia a
cuadros en los que existe un dficit de #ormona tirodea.
-acies Tirotoxica $ipertirodea , se caracteri$a por una mirada expresi"a que aseme%a temor o inquietud, mirada fi%a y
brillante, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior) en algunos pacientes existe un exoftalmo
&protrusin de los globos oculares'. 2a piel se aprecia fina, rosada, sudorosa y #1meda.
e asocia a un exceso de #ormona tirodea. ,l solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde
arriba #acia aba%o, se #ace ms notoria la esclera del o%o entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior.
.ste es el signo de 3raefe.
-acies "retnica.( /e la insuficiencia tiroidea congnita o preco$ es inexpresi"a, de piel gruesa y arrugada y ba%a insercin
pilosa en la frente. Prpados edematosos, nari$ nac#a y #undida en su ra$. 2a boca entreabierta con labios gruesos de%a
"er la lengua engrosada.
'ACIES P*R AL"ERACI*NES ES7UEL="ICAS
-acies acondroplasica. e caracteri$a por la frente alta y saliente, nari$ aplastada de rai$ deprimida. 2a cabe$a, en con%unto
tiene un tama0o desproporcionado en relacin al acortamiento de tas extremidades y en consecuencia a la altura del su%eto
&enanismo'.
-acies acromeg'lica .( e caracteri$a por la prominencia de la mandbula, macroglosia, protrusin del #ueso frontal y rasgos
toscos por crecimiento de #uesos y te%idos blandos. e encuentra en tumores #ipofisiarios productores de #ormona de
crecimiento.La descrita.
-acies adenoidea.( 2a dificultad respiratoria crnica, sobre"enida en le infancia y debida a las adenoides #ipertrofiadas
determinan anomalas maxilodentarias! el maxilar superior se aplana lateralmente y adopta una configuracin o%i"al, la nari$
es c#ata con orificios peque0os, la boca permanentemente abierta, los labios engrosados &macroquilia', el superior en
acento circunfle%o y el inferior abultado y colgante los incisi"os medios superiores se proyectan #acia delante. +odo ello
proporciona a la fisonoma una expresin de estupide$, aunque la inteligencia es normal.
'ACIES 0E4A"*L*+ICAS
-acies Leucmica. .n la leucemia aguda la facies aparece abotagada, el cutis de color creo, los labios decolorados.
.xisten manifestaciones purp1ricas, petequiales o equimlicas, sobre lodo en prpados y labios, epistaxis, gingi"orragias y
expresin de inquietud, como si el paciente a"i$orara la gra"edad de su enfermedad.
-acies de *nemia 4emolitica . 2a anemia microesferoclica se caracteri$a por el crneo con aspecto de torre &+urricefalea',
debido al exagerado desarrollo en sentido "ertical.
-acies (oliglob,lica.( .n la poliglobulia rubra "era, la piel del rostro es de color ro%o purp1rico o cere$a, comparable al rostro
alco#lico. 2as con%unti"as bulbares estn inyectadas de sangre y en los pmulos pueden obser"arse numerosas
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"aricosidades.
'ACIES NEUR*L+ICAS
-acies +iastenica.( .n la miastenia gra"is, a debilidad de los m1sculos faciales determina la cada de tos prpados
superiores y la mandbula. , su "e$ la ptosis palpebral obliga al su%eto a mirar con la cabe$a inclinada #acia atrs &facies
somnolienta'
-acies (aralitica -acial .( .n la parlisis facial perifrica, las facciones son tan elocuentes que permiten formular el
diagnstico de la lesin del Cmo. Par craneal solo por la inspeccin. 2a abertura palpebral deT lado comprometido est
abultada, existe imposibilidad para cerrar el o%o y arrugar la mitad #omolateral de la frente, el pliegue nasolabial
aparece aplanado y la comisura cada, el paciente no puede mostrar los dientes ni silbar.
-acies (ar3insoniana.2 .s una fisonoma rgida e poco expresi"a &#ipomimia' o inexpresi"a &facies de %ugador de p8er', por
imposibilidad de conceder al rostro los cambios que acompa0an a las "ariantes del estado de nimo y las emociones. 2a
cabe$a est inclinada #acia delante, pesta0ean poco, y puede escurrirse un poco de sali"a por las comisuras labiales, los
m1sculos del cuello rgidos, no permite girar la cabe$a sin rotar el cuerpo. 2a inmo"ilidad mmica y el aspecto
estereotipado se deben a la alteracin de los centros piramidales que regulan la esfera emoti"a. .n ocasiones el rostro
parece expresara a$oramiento o temor. se "e en pacientes con enfermedad de Par8inson.
- acies de la 4emorragia "erebral.( Re"ela el borramiento del surco nasogeniano y descenso de la comisura labial del lado
parali$ado, obser"ndose que la me%illa correspondiente se #inc#a en la espiracin y deprime en la inspiracin &signo del
fumador de pipa'. Puede #aber des"iacin con%ugada de la cabe$a y los o%os #acia el lado de la lesin.
-acies Tet'nica.2 e debe a la contraccin de los m1sculos faciales frontal y risorio. 2a frente y los ngulos externos de los
prpados se pliegan, #ay ele"acin de las ce%as y de las comisuras labiales, las "entanas nasales estn dilatadas y la boca
entreabierta, configuran la 6risa sardnica7. 2a expresin dolorosa de la parte superior del rostro que se contrapone al gesto
de risa de la parte inferior,
'ACIES P*R AL"ERACI*NES PSI7UICAS
-acies melancolica0 en /mega.2 e presenta en la depresin gra"e! la mirada perdida, triste, las arrugas frontales
proporcionan al enfermo, un aspecto por dems caracterstico de esta psicosis.
-acies +anaca.2 .s una expresin confundida, exaltada, agitada, ena%enada, tpica de perturbacin mental.
-acies "ret5nica.( Proporciona un aspecto de imbecilidad! boca abierta, lengua grande y procidente, nari$ grande y de ra$
#undida, frente estrec#a, prpados superiores gruesos .
-acies +onglica &del sndrome de /o\n'. e aprecia una inclinacin mongoloide de los o%os, con pliegues epicnticos
&pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y car1ncula de los o%os', puente nasal aplanado, implantacin ba%a de las
ore%as y macroglosia.
EXAMEN FISICO ,ENE-AL. SI,NOS :ITALES
2os 6ignos "itales son las se0ales o reacciones que presenta un ser #umano y que re"elan las funciones bsicas de "ida
del organismo. ,dems estos signos se alteran seg1n la acti"idad que estemos reali$ando7. <uestro cora$n no late igual
de rpido si estamos sentados, leyendo o corriendo. 2os signos "itales se los puede determinar mediante los exmenes de!
- P!so
- 'rec!encia respiratoria
- Presin arteria
- "emperat!ra
EL P/LSO A-TE-IAL
)e$inicin. e denomina pulso arterial a la sensacin de expansin que experimenta peridicamente la pared arterial
cuando se comprime ligeramente una arteria y que coincide con la onda de presin determinada por la expulsin de sangre
durante la sstole "entricular y propagada a lo largo del rbol arterial.
Semio(>nesis. .l pulso arterial depende de las contracciones del "entrculo i$quierdo & Huer$a de contraccin', la cantidad
de sangre que es eyectada en cada sstole &=olemia', la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se
produce a tra"s del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de
la resistencia arteriolar perifrica, podemos resumir que el pulso esta influido por los siguientes factores!
=olumen istlico &modifica la amplitud'.
Rapide$ de la e"acuacin "entricular &"aria seg1n el estado del miocardio'.
Por la elasticidad de la aorta y arterias. &la elasticidad #ace "ariar a la "elocidad'.
Resistencia Perifrica.
.l grado del relleno del sistema "ascular.
Interferencia de ondas refle%adas.
.l pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms sua"e. <ormalmente tiene
una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
Semiotecnia
15
.l examen del pulso puede reali$arse por inspeccin, palpacin y mtodos grficos.
2a inspeccin principalmente de las arterias centrales como la cartida, refle%a algunas alteraciones, como el baile o dan$a
arterial y ciertos trastornos del ritmo.
2a palpacin se la reali$a en las diferentes arterias! -entrales, como la ,orta, -artida, y subcla"ias, Intermedio como en
las femorales y #umerales y perifrica como en la Radial, Pedia, +ibial posterior, etc.
2os mtodos grficos, e utili$an solo por excepcin, por que son ms engorrosos de reali$arlo.
.l pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. 2os ms buscados son los siguientes!
S&T&/S (*6* T/+*6 )L (7LS/
(ulso temporal, superficial &delante del pabelln auricular'
(ulso carotdeo. obre el recorrido de las arterias carotdeas, medial al borde anterior del m1sculo
esternocleidomastodeo. &<o con"iene presionar muc#o ni masa%ear en personas mayores por el riesgo de
desprender placas de ateroma'
(ulso subclavio0 profundo sobre la cla"cula
(ulso axilar, se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del m1sculo pectoral mayor.
(ulso $umeral, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, borde interno del bceps.
(ulso radial, se palpa en la cara anterior y lateral de las mu0ecas, entre el tendn del m1sculo flexor radial del
carpo y apfisis estiloide del radio
(ulso cubital0 sobre la apfisis distal del cubito
(ulso !emoral, ba%o el pliegue inguinal, a cada lado.
(ulso poplteo, se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en dec1bito prono o dorsal
&en este caso con"iene flectar un poco la rodilla'. Puede con"enir efectuar una palpacin bimanual.
(ulso pedio, en el dorso de los pies. Eabitualmente se palpa medial al tendn extensor del orte%o mayor, pero en
algunos casos es necesario abarcar un rea un poco ms lateral, sobre el segundo mertatarsiano. 9na palpacin
trans"ersal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
(ulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. e utili$a #abitualmente la arteria radial
por ra$ones de comodidad, pero cualquier otra podra ser"ir en determinadas circunstancias.
e debe de tomar la mu0eca del paciente ligeramente flexionada con la mano derec#a y se aplica los dedos ndice, medio
y anular en la corredera bicipital sobre el trayecto de la arteria radial, el dedo ndice tiene por funcin amortiguar la onda
arterial, el dedo medio percibe la sensacin de onda arterial, y el anular suprime la onda recurrencial que llega por el arco
palmar.
Caracteres de p!so arteria. -uando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos! +ensin,
Horma de la onda, ,mplitud, Igualdad, Regularidad, y Hrecuencia.
La tensin o d!re?a de p!so, que es la sensacin de resistencia que experimenta el dedo al comprimir ligeramente la
arteria palpada, esta condicionada por el "alor de la presin arterial y el estado de la pared.
La $orma de la onda del pulo, con su fase ascendente y descendente. .sta forma "aria seg1n se examine los pulsos
centrales, intermedios o perifricos. :casionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases &p.e%., en
el pulso dicroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente'.
16
Alteracione en la +or&a del pulo. Pulo c$ler' tardu ( d#croto
(ulso cler o en martillo de agua! es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido y brusco de la onda al
examen palpatorio. e encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. 9na maniobra que
sir"e para reconocerlo es tomando el antebra$o del paciente por la cara anterior, cerca de la mu0eca, y
le"antndolo sobre el ni"el del cora$n. .l signo se considera positi"o si al ele"ar el bra$o, el pulso se siente con
mayor fuer$a.
(ulso tardus o anacrtico. )xiste un ascenso gradual de la onda0 present'ndose en la estenosis artica
subartica en las posiciones distales de las arterias comprimidas.
(ulso parvus et tardus! se puede encontrar en estenosis articas importantes) el pulso es peque0o &parvus' y el
ascenso es lento &tardus'.
(ulso dcroto o #iperdcroto, e caracteri$a por la existencia de dos ondas palpables por cada contraccin
cardiaca, debido a una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se lo puede encontrar en la fiebre
tifoidea o en algunas afecciones febriles, #oc8
La ampit!d de a onda de p!so, desde su comien$o #asta el mximo. Puede estar normal, aumentada &p.e%., el pulso
cler de la insuficiencia artica', o disminuida &p.e%., en la estenosis artica'.
Ateraciones de a ampit!d de p!so.
(ulso amplio o magnus! o pulso lleno, aparece cuando la onda tiene una mayor amplitus que lo #abitual, lo que
produce una sensacin de le"anmtamiento mayor que la normal, esta determinada por factores que alteran la
presin diferencial! Mayor "olumen sistlico, disminucin de la presin diastlica, ocurre en estados
#iperdinmicos, como #ipertiroidismo e insuficiencia aortica, embara$o, anemias, estados febriles, fstulas
arterio"enosas, etc.
(ulso peque8o o parvus0 tiene poca amplitud0 puede ser apenas perceptible en los casos extremos0 llamadose
entonces pulso !ili!orme0 aparece cuando la presin di!erencial esta disminuida% 9olumen sistlico
disminuido: )stenosis mitral0 s$oc30 mocardiopatas graves; di!icultad en el vaciado ventricular:estenosis aortica;0
o bien en aumento de la resistencia vascular peri!rica: 4ipertensin arterial diastlica; o por una causa
local: Trombosis u compresin vascular proximal;
La i(!adad de a onda, consiste en que las distintas ondas del pulso tienen la misma amplitud, as el pulso puede ser igual
o desigual.
Ateraciones de a i(!adad de p!so.
)l pulso es desigual en las arritmias como ser las extrasstoles que originan una onda prematura cuya amplitud es
ms peque0a que la que la precede o sigue por #aber sido menor el llenado de los "entrculos, en la fibrilacin
auricular todas las ondas presentan desigual amplitud.
(ulso alternante, cuando existen dos pulsaciones arteriales, una amplia y otra peque0a, en presencia de un ritmo
sinusal, puede obser"arse durante #oras o das o bien durar unos pocos segundos, sus mecanismos de produccin
se atribuye! =araiacin de la fuer$a contrctil de los "entrculos y "ariaciones del llenado "entricular. .s un signo
importante de claudicacin del "entrculo i$quierdo, que puede preceder a otros signos de insuficiencia cardiaca,
tambin se obser"a en casos de #ipertensin arterial, arteriosclerosis coronaria, y "al"ulopata artica.
(ulso paradjico de ]illiams Kussmaul! es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la
inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negati"a dentro del trax, el cora$n expele menos sangre
y disminuye la amplitud del pulso en todas las arterias de la circulacin mayor. -uando el pulso parad%ico es bien
e"idente, el dedo colocado sobre la radial percibe que las pulsaciones disminuyen de amplitud o desaparecen
durante la inspiracin, muc#as "eces se requiere aplicar el mtodo auscultatorio para diagnosticar este fenmeno.
.n algunas enfermedades esto se acent1a, tal como ocurre en pericarditis constricti"a, taponamiento cardaco,
enfisema importante, o embolias pulmonares que comprometen el lec#o "ascular.
.ste fenmeno se puede documentar me%or al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. .l signo se considera
positi"o si durante la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 4F mm de Eg. o sobre un 4FX del
"alor basal. "on"iene tener presente que en el pulso "enoso, tal como se puede obser"ar en la "ena yugular, si
normalmente la "ena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negati"a intra torcica, en un taponamiento
cardaco, parado%almente se produce una ingurgitacin de la "ena.
eg1n ]enc8ebac# &4J4F' existen tres "ariedades de pulso parad%ico! .l extratorcico, el mecnico y el dinmico seg1n
su mecanismo de produccin.
La re(!aridad o ritmicidad0 que se refiere al inter"alo que media entre las diferentes ondas del pulso, pudiendo
calificarse de regular o irregular. La ritmicidad, que se refiere a s la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo
caso existe una arritmia. 2o normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto
al anterior, con peque0as "ariaciones que se producen con la respiracin.
Ateraciones de a re(!aridad de p!so
Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo
cardaco y pueden generar una gran "ariedad de arritmias con distinto pronstico seg1n su naturale$a.
*rritmia respiratoria! consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin) es ms
frecuente de encontrar en personas %"enes.
17
(ulso bigeminado! se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y #abitualmente el segundo latido es una
extrasstole que se acopla a un latido normal) se encuentra en bloqueo sinoauricular, auriculo"entricular y es un
signo de las intoxicaciones por digital. -uando se agrupan de tres latidos se #abla de pulso trigeminado.
*rritmia completa! se caracteri$a porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la
amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente.
La $rec!encia, es l numero de pulsaciones por minuto, esta puede ser igual o no respecto a las contracciones
"entriculares, esto ocurre cuando lagunas contracciones "entriculares no producen una onda pulstil arterial, como ocurre
en algunas arritmias, extrasstoles, fibrilacin auricular. -uando la frecuencia es menor a BF por minuto se #abla de
bradisfgmia, y de taquisfimia cuando excede de 4FF pulsaciones por minuto.
Ateraciones de a $rec!encia de p!so.
2a frecuencia del pulso "are entre un rango de BF a 4FF pulsaciones por minuto, #ablamos de bradisfigmia cuando esta por
deba%o de BF y taquisfigmia cuando esta sobre los 4FF latidos por minuto., la frecuencia se puede alterar por factores
fisiolgicos o patolgicos.
Ateraciones $isio(icas,
Relacionado con la edad!
o bebs de #asta ? meses despiertos! 4FF ( >>F
o bebs de #asta ? meses dormidos! DF ( >FF
o ni0os de ? meses a > a0os despiertos! DF (4AF
o ni0os de ? meses a > a0os dormidos! CF (4>F
o ni0os de > a 4F a0os despiertos! CF (4>F
o ni0os de > a 4F a0os dormidos! BF ( JF
o ni0os de 4F a0os #asta adultos despiertos! AA ( JF
o ni0os de 4F a0os #asta adultos dormidos! AF ( JF
o atletas bien entrenados! @F ( BF
o ancianos BF o menos pulsaciones por minuto
ue0o, /urante el sue0o disminuye a @F ^AF latidos por minuto.
Reposo, e%ercicio, emociones, disminuye durante el reposo en 4C pulsaciones al despertarse, durante el e%ercicio, y
dependiendo de este puede llegar #asta 4JF por minuto en %"enes de J a 4A a0os de edad en los e%ercicios
agotadores. 2a emocin produce taquisfigmia
2as alteraciones patolgicas se las estudiar en el capitulo de arritmias cardiacas.
Pulso diferente, cuando presenta distinta amplitud en lados simtricos del cuerpo, se puede originar por
compresiones arteriales, ductus arterio"enoso, aneurismas de la aorta ascendente, estenosis de la arteria
subcla"ia derec#a.
Representacin (r#$ica de os p!sos.
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se
recurre a un dibu%o esquemtico de la figura #umana o un esquema lineal.
.stas representaciones tienen la "enta%a que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado
del cuerpo respecto a su #omlogo. 2a escala usada es la siguiente!
<o se palpan F
e palpan disminuidos U
Se palpan normales UU
e palpan aumentados UUU
e palpan muy aumentados UUUU
P.-arotdeo P.Iraquial P.Radial P. Hemoral P. Poplteo P. +ibial P. Pedio
/erec#a
UU UU UU UU UU UU UU
Representacin de los pulsos.
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I$quierda
UU UU UU UU U ( (
A!sc!tacin de os p!sos.
,lgunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flu%o turbulento, #abitualmente
secundarios a una estenosis.
.n la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos!
.n la base del cuello, aquellos que "ienen irradiados desde la "l"ula artica del cora$n.
.n la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar
soplos debidos a una estenosis de la arteria
LA -ESPI-ACI;N
2a respiracin es el intercambio gaseoso entre el organismo y la atmsfera, consta de dos fases! la inspiracin y la
espiracin. /urante la inspiracin se introduce el oxigeno a los pulmones pro"eniente de la atmsfera y en la espiracin se
elimina bixido de carbono. .n la respiracin adems de los rganos del aparato respiratorio, inter"ienen la contraccin de
los m1sculos del trax y los mo"imientos de las costillas. Por eso en caso de lesiones a este ni"el, es indispensable el
control de este signo "ital.
/ebemos de reali$ar una inspeccin dinmica fi%ndonos cmo la persona respira, es decir la frecuencia, el ritmo y la
profundidad. 2a frecuencia respiratoria debe ser de 4> a >F respiraciones por minuto, con un promedio de 4B mas o menos
@. .n adultos, se #abla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre >F respiraciones por minuto y de
bradipnea, si es menor de 4> respiraciones por minuto. 2os recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms ele"adas
que los adultos con una frecuencia de ?A a AF por minuto. Resumiendo concluimos que los "alores normales de la
frecuencia respiratoria en reposo son!
Ci$ras normaes de a respiracin
Eay factores que #acen "ariar el n1mero de respiraciones, entre ellas!
.l e%ercicio) la acti"idad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria.
.l sexo) en la mu%er la respiracin tiende a ser ms rpida que en el #ombre.
2a #emorragia) aumenta la respiracin.
2a edad) a medida que se desarrolla la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir.
Hrecuencia respiratoria &respiraciones por minuto'!
bebs de #asta ? meses! ?A ( AF
ni0os de ? meses a 4 a0o! ?F
ni0os de 4 a > a0os! >A ( ?F
ni0os de > a D a0os! >F ( >A
ni0os de D a 4> a0os! 4D ( >F
ni0os de 4> a0os #asta adultos! 4B (>F
atletas bien entrenados! B (4F
ancianos menos de 4B respiraciones por minuto
-uando se cuenta la frecuencia respiratoria, con"iene que la persona no se d cuenta. Para esto se simula estar tomando el
pulso, pero en realidad se est obser"ando la respiracin.
<ormalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin &relacin inspiracin! espiracin W A!B'.
"ipos de respiracin,
6espiracin abdominal, .n una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los m1sculos
intercostales. ,l ba%ar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y ste se "uel"e ms prominente. i el paciente
est acostado y se coloca una mano sobre la regin alta del abdomen, se siente que con cada inspiracin la mano es
empu%ada #acia arriba. .ste tipo de respiracin se encuentra en los ni0os y "arones adultos. .sto cambia cuando el
diafragma no est funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias.
.n este caso, el trax se expande por accin de la musculatura intercostal y otros m1sculos accesorios, se genera una
presin negati"a dentro del trax que arrastra al diafragma #acia arriba y a ni"el del abdomen, en "e$ de obser"arse una
prominencia, ocurre una depresin. .sto se #a llamado respiracin paradjica.
6espiracin Tor'cica, .l predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura intercostal, o el
predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede "ariar. .n pacientes con ascitis o en mu%eres embara$adas,
predomina una respiracin de tipo costal. .n cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrn de tipo abdominal.
6espiracin toraco2abdominal, en la que la mo"ilidad de las costillas dilata el trax en sentido trans"ersal, mientras que el
descenso del diafragma ba%a la ca"idad abdominal en sentido "ertical, es propio de los adolescentes de ambos sexos.
19
2os pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa &p.e%.! crisis asmtica o limitacin crnica del flu%o areo'
presentan una espiracin prolongada que se efect1a con un esfuer$o muscular para expeler el aire) a pesar de este
esfuer$o acti"o, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se obser"a #iperinsuflado.
Ateraciones de a $rec!encia respiratoria.
2a polipnea o taquipnea es una respiracin rpida y superficial con una frecuencia por encima de >F por minuto.
.stas formas de respiracin se pueden "er en estados febriles, sepsis, embolias pulmonares, procesos
pleuropulmonares, anemia, in suficiencia cardiaca, intoxicaciones exgenas& estricnina, monxido de carbono',
afecciones del sistema ner"ioso, neurosis de con"ersin, encefalitis. +irotoxicosis, obesidad, etc.
POLIPNEA
<radipnea u /ligopnea, la disminucin de la frecuencia respiratoria y se puede dar en la dise0a por obstrucciones
respiratorias altas, asma bronquial, enfisema pulmonar, acidosis metablica, uremica o diabtica, #ipertensin
endocraneana, intoxicacin alco#lica, opiceos, etc.
Ateraciones en a ampit!d respiratoria.
4iperpnea o $iperventilacin! se caracteri$a porque la amplitud y frecuencia estn aumentadas
.n las acidosis metablicas se puede obser"ar una respiracin de mayor amplitud, que se conoce como
respiracin de =ussmaul, en la que el paciente respira profunda y acompasadamente como una sesin
ininterrumpida de suspiros con escaso o ning1n malestar sub%eti"o, por el contrario existe disminucin de la
amplitud respiratoria o respiracin superficial en casos de meningitis y otros estados de inconciencia.
KUSSMAUL
Ateraciones de ritmo respiratorio.
6espiracin suspirosa, en la que la respiracin se "e salpicada de tanto en tanto por suspiros mas o menos
profundos, el paciente tiene la sensacin de no llenar los pulmones de aire, se presenta en neurosis por ansiedad.
6espiracin peridica de "$ene2Sto3es! se caracteri$a porque despus de apneas de >F a ?F segundos de
duracin, la amplitud de la respiracin "a aumentando progresi"amente &fase en OcrescendoO' y, despus de llegar a
un mximo, disminuye #asta llegar a un nue"o perodo de apnea &fase en OdecrescendoO') esta secuencia se repite
sucesi"amente. e obser"a fisiolgicamente en ni0os y ancianos, patolgicamente en insuficiencia cardiaca de
predominio i$quierdo y algunas lesiones del sistema ner"ioso central, la morfina y los barbit1ricos pueden
desencadenarla y la aminofilina ali"iarla.
-ESPI-ACI;N PE-IO*ICA *E C<E=NE STO>ES
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6espiracin de <iot! es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por perodos de
apnea. -uando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin
at'xica o catica. ,mbas formas se obser"an en lesiones gra"es del sistema ner"ioso central.
2os pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa &e%.! crisis asmtica o limitacin crnica del flu%o areo'
presentan una espiracin prolongada que se efect1a con un esfuer$o muscular para expeler el aire. , pesar de
este esfuer$o acti"o, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se obser"a #iperinsuflado.
-uando existe una obstruccin de la "a area alta &laringe, cuerdas "ocales, trquea' la inspiracin se efect1a con
dificultad. .sto da origen a una retraccin de los espacios supracla"iculares y espacios intercostales durante la
inspiracin &tira%e' y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire &corna%e o estridor'.
,dems de examinar la forma como la persona respira, con"iene obser"ar otros aspectos!
-ianosis en los labios o en la lengua
Eipocratismo digital o acropaquia &dedos en palillo de tambor'
,leteo nasal &e%.! en ni0os con insuficiencia respiratoria'
i el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin intratorcica y e"itar el
colapso de la "a respiratoria fina &e%.! en enfisematosos'.
P-ESI;N A-TE-IAL
2a presin arterial es la fuer$a que e%erce la sangre en el interior de los "asos y que distiende la pared arterial, representa la
presin de la sangre dentro de las arterias. Eabitualmente se registra con un esfigmomanmetro.
'isioo(&a de a presin arteria. 2a presin arterial esta condicionada por la participacin de "arios factores y mecanismos
entre los que citaremos!
a. .l "olumen sistlico de expulsin de los "entrculos
b. 2a resistencia "ascular perifrica
c. 2a elasticidad de los grandes troncos arteriales.
d. .l "olumen y la "iscosidad sangunea
.n cada re"olucin cardiaca, la presin en el interior de las arterias experimenta "ariaciones, aumenta durante la sstole a
consecuencia de la fuer$a de expulsin de la sangre del "entrculo #acia la aorta& Presin sistlica' y disminuye durante la
sstole &presin diastlica'. -omprende la presin mxima o sistlica y la presin mnima o diastlica.
Presin Arteria 4#xima o Sistica, es la que se desarrolla durante la expulsin de la sangre del "entricular y esta
determinada fundamentalmente por el "olumen sistlico del "entrculo i$quierdo, la "elocidad de expulsin y el grado de
distensibilidad de las paredes articas.
Presin Arteria )iastica o 4&nima, se debe al "aciamiento del contenido del rbol arterial #acia la red capilar, durante la
distole "entricular. .ste descenso de la presin arterial depende de la presin alcan$ada en la sstole, de la resistencia
perifrica y de la duracin de la distole, los dos 1ltimos factores son! las "ariaciones de la resistencia perifrica que se
acompa0an de cambios paralelos de la presin arterial diastlica que pueden fa"orecer o dificultar seg1n su reali$acin, y el
escape de la sangre #acia el territorio capilar.
Presin Arteria )i$erencia o presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y diastlica, representa la magnitud
de la presin que distiende la pared arterial desde el estado de reposo &P, diastlica' #asta el de mxima distensin &P,
sistlica'. +ambin es una medida del gradiente de flu%o de la sangre, "aria entre @FU[( 4F mm. Eg. <ormalmente la relacin
entre la mxima y mnima podemos expresarla diciendo que la mnima debe ser la mitad de la mxima ms 4F(>F mmEg.
Presin Arteria 4edia expresa la presin promedio soportada en todo momento por la pared arterial, como si no "ariara,
por cuanto en cada ciclo cardiaco, las paredes arteriales soportan una presin cclica "ariable entre la P, sistlica y
diastlica, cuyo "alor normal es de! CF(4FA mm. Eg. e recurre a la siguiente formula para su calculo!
P,M W P, d U &&P, s ^ P, d'[?' P,MW P, d U&PP[?'
Aparatos para medir a presin arteria, Caracter&sticas de os es$i(momanmetros.
-onstan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y que est forrada por un
gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el permetro del bra$o. -on un sistema de fi%acin se
e"ita que el gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el bra$o se comprime.
2as presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un relo%, o una pantalla, seg1n el sistema usado. .l
esfigmomanmetro consta de un sistema para e%ercer presin alrededor de un bra$o &o pierna' y de una escala que
permite conocer la presin aplicada desde el exterior. +iene una manguita formada por una bolsa de goma, de forma
rectangular, que se comunica con el sistema de medicin de la presin y que se puede inflar con una pera de goma o
sistemas automticos. 2a bolsa de goma est rodeada por una funda de gnero grueso, que tiene un sistema que permite
fi%ar la manguita alrededor del bra$o, e"itando que se suelte o se mo"ilice y, tambin, #ace posible que la presin aplicada
externamente, se transmita al bra$o.
21
2a manguita debe tener un tama0o proporcional al largo y grosor del bra$o 4>(4? cms. .n ni0os se usan manguitas ms
peque0as) en adultos, son ms grandes y en personas obesas, ms grandes a1n 4D(>F cms. 2a bolsa de goma de la
manguita debe cubrir en los adultos el DFX del permetro del bra$o y el 4FFX en los ni0os.
4>todos de medicin de a presin arteria.
.xisten "arios mtodos para determinar la presin arterial! Palpatorio, auscultaorio y oscilomtrico
4>todo papatorio de Ri8a Rocci. -onsiste en palpar primeramente la arteria radial para determinar las caractersticas
del pulso, posteriormente colocar el manguito para luego insuflar el manguito palpando la arteria radial, #asta que
desapare$ca dic#o pulso, tomando esta lectura, para luego despus de insuflar unos ?F mm. Eg. mas, se proceda a
desinflar el manguito y se lee la presin en el manmetro exactamente cuando reaparece el pulso. .l promedio entre las
dos lecturas es el equi"alente a la presin arterial sistlica pues se considera que la presin desarrollada es %ustamente la
necesaria para anular la onda pulstil causada seg1n #emos dic#o por la oscilacin cardiaca de la presin arterial, este
mtodo da "alores entre A(4F mm Eg. Menores al mtodo auscultatorio y es 1til especialmente en situaciones de s#oc8 o
colapso, siendo adems menos exacto que el auscultatorio.
4>todo A!sc!tatorio / @orot@oA 8. e procede como en el mtodo de Ri"a Rocci, pero sustituyendo la palpacin por la
auscultacin con un estetoscopio aplicado sobre la arteria #umeral, a la flexura del codo. Insuflando el bra$al, se coloca el
estetoscopio algo por deba%o del bra$al. e descomprime lentamente el bra$al, el momento que se escuc#a el primer latido
o pulsacin corresponde a la mxima, las siguientes pulsaciones aumentan de intensidad, para finalmente disminuir
bruscamente.
Fae del M$todo Aucultatorio.
Fae I. -onstituido por los primeros ruidos que sobre"ienen al pasar la onda del pulso, ruidos que son sordos y de poca
intensidad.
Fae II. Presenta tonalidad gra"e y un carcter algo soplante.
Fae III. 2a intensidad de los ruidos aumenta progresi"amente adquiere tonalidad aguda y carcter c#asqueante.
Fae I:. +iene lugar un apagamiento s1bito de los mismos que se "uel"en nue"amente sordos.
Fae :. /esaparece por completo.
4>todo *sciom>trico. Requiere un aparato pro"isto de un oscilgrafo Pac#n o =on Rec8ing#ausen un oscilmetro
& oscilmetro de Pac#oni '. -on este mtodo pueden medirse la mxima, mnima y la presin efecti"a. .s un mtodo poco
utili$ado.
4>todo 4ixto. e sube la presin dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. -uando se de%a de
palpar el pulso, se sigue subiendo unos >F a ?F mm Eg. ms arriba. 2uego, se desinfla la manguita lentamente. .l momento
de la reaparicin del pulso perifrico &braquial o radial' determina la presin sistlica palpatoria. /eterminado este "alor, la
manguita se puede desinflar ms rpido.
e esperan ?F segundo para inflar la manguita nue"amente, pero esta "e$ #abiendo aplicado la campana del estetoscopio
sobre la arterial braquial. e sube la presin >F a ?F mm Eg. sobre la presin sistlica determinada con el mtodo palpatorio
y luego se desinfla lentamente, estando atento a escuc#ar el momento en que aparece un ruido pulstil que determina la
presin sistlica auscultatoria. ,mbos "alores deben coincidir. /e no se as, se toma como la presin sistlica la ms
ele"ada. e sigue desinflando la manguita #asta que los ruidos pulstiles desaparecen. .sta es la presin diastlica.
/efinidos estos dos "alores, la presin arterial se expresa de la siguiente forma! presin sistlica [ presin diastlica &p.e%.!
P, W 4>F[DF mm Eg, bra$o derec#o, paciente sentado'. 2a ubicacin de la medicin y la posicin del paciente se deben
especificar.
.n algunas oportunidades ocurre que despus de #aber escuc#ado el primer ruido pulstil &presin sistlica', "iene una fase
de silencio. 2uego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o desaparecen definiti"amente &presin diastlica'.
.se perodo de silencio se llama el agu%ero auscultatorio de Korot8off. .ste fenmeno puede dar lugar a un error si la
presin arterial se determina slo con el mtodo auscultatorio y no se sube la presin a ni"eles suficientes. Puede ocurrir
que el momento en que los ruidos reaparecen despus del #ueco auscultatorio, se considere como la presin sistlica. .ste
error se e"ita al #acer primero la medicin con el mtodo palpatorio.
.n ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. .n estos casos la presin arterial se
puede expresar incluyendo el "alor en el cual ocurri la disminucin de los sonidos, y cuando desaparecieron &p.e%.! P, W
4>F[DF[CF mm Eg'.
.n el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la presin diastlica se considera
aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un bra$o y el otro cuando existen lesiones estenosantes &p.e%.! en
ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias'. 2a presin arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que
en las superiores, sal"o en enfermedades como una coartacin de la aorta.
.n pacientes con #ipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos, con"iene medir la presin arterial estando
acostados y sentados o de pie. +ambin, es recomendable, por lo menos al principio, medir la presin en ambos bra$os.
Normas (eneraes para a determinacin de a presin arteria.
*plicacin del manguito, al aplicar la manguita en el bra$o, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde inferior, > a ?
cm por encima del pliegue antecubital. <o debe quedar suelta, sino que a%ustada y segura. 2a mitad de la bolsa de goma
22
debe ubicarse por donde est pasando la arterial braquial &#umeral'. .l bra$o debe estar desnudo, sin ropa que comprima
o dificulte la colocacin de la manguita. e prefiere tomar la presin arterial en el bra$o, estando el paciente sentado, y
teniendo el bra$o apoyado sobre una mesa.
2a manguita debe quedar a la altura del cora$n, ni ms alto, ni ms ba%o, ya que esto influye en la medicin. -on"iene
que el paciente est cmodo, con su musculatura rela%ada. 2as contracciones musculares interfieren con la medicin. 2a
manguita debe ser proporcional al tama0o de la extremidad. .n personas obesas &y cuando se toma la presin en el
muslo', se deben usar manguitas ms grandes. i esto no se cumple, se tienden a registrar presiones ms ele"adas.
+edicin de la presin arterial, la presin con"iene medirla por lo menos unas dos "eces, separadas entre ellas por ?F o
ms segundos. 2a presin que se registra en posicin sentado puede ser un poco ms alta que en dec1bito supino. 2as
mediciones que se efect1en en controles posteriores con"iene #acerlas en la misma posicin para facilitar la comparacin.
2a presin sistlica normal oscila entre 4FF y 4@F mm de Eg y la distlica entre BF y JF mm de Eg. 2a diferencia entre
ambas se llama presin de pulso y #abitualmente es de ?F a @F mm de Eg. e considera que un paciente est comen$ando
a ser #ipertenso cuando su registro es igual o mayor que 4@F[JF mm de Eg. 2as preocupaciones y la agitacin con la que
un paciente llega a su control pueden determinar que la presin se le ele"e. Para e"itar esto, es con"eniente #acer la
medicin #acia el final del examen fsico y tratar de ganar la confian$a del paciente. -uando existe una arritmia acentuada,
como ocurre en paciente en fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial es ms difcil.
Bariaciones de a Presin Arteria' estas "ariaciones pueden ser fisiolgicas o patolgicas.
Bariaciones $isio(icas de a presin arteria,
Edad. 2a presin arterial es modificada con la edad en ni0os recin nacidos mediante el mtodo intraarterial!
<i0as &promedio'!
.dad 4 da! BA[AA
? das! C>[AA
C das! CD[A@
4 mes! D@[A>
> meses! DC[A4
? meses! DJ[A4
@ meses! JF[A>
A meses! J4[A>
B meses! J4[A?
C meses! J4[A?
D meses! J4[A?
J meses! J4[A@
4F meses! J4[A@
44 meses! J4[A@
4 a0o! J4[A@
> a0os! JF[AB
? a0os! J4[AB
@ a0os! J>[AB
A a0os! J@[AB
B a0os! JB[AC
C a0os! JC[AD
D a0os! JJ[AJ
J a0os! 4FF[B4
4F a0os! 4F>[B>
44 a0os! 4FA[B@
4> a0os! 4FC[BB
4? a0os! 4FJ[B@
4@ a0os! 44F[BC
4A a0os! 444[BC
4B a0os! 44>[BC
4C a0os! 44>[BB
4D a0os #asta
adultos! 44>[BB
<i0os "arones &Promedio'
.dad 4 da! C?[AA
? das! C@[AA
C das! CB[A@
4 mes! DB[A>
> meses! J4[AF
? meses! J4[AF
@ meses! J4[AF
A meses! J4[A>
B meses! JF[A?
C meses! JF[A@
D meses! JF[AA
J meses! JF[AA
4F meses! JF[AB
44 meses! JF[AB
4 a0o! JF[AB
> a0os! J4[AB
? a0os! J>[AA
@ a0os! J?[AB
A a0os! JA[AB
B a0os! JB[AC
C a0os! JC[AD
D a0os! JJ[BF
J a0os! 4F4[B4
4F a0os! 4F>[B>
44 a0os! 4FA[B?
4> a0os! 4FC[B@
4? a0os! 4FJ[B?
4@ a0os! 44>[B@
4A a0os! 44@[BA
4B a0os! 44C[BC
4C a0os! 44J[BJ
4D a0os #asta adultos! 4>4[CF
Se1o. 2a presin arterial es aproximadamente @ mm Eg. menor en la mu%er que en el #ombre lo comprob Pl"are$.
E&ocin. 2a emocin produce en algunos su%etos una ele"acin de la presin arterial particularmente de la mxima que puede
llegar a cifras de 4DF a 4JF mm Eg., la mnima no se modifica o se puede ele"ar poco.
:ariacione diaria. 2a presin arterial puede experimentar "ariaciones algunos mm Eg. durante el da. Iroo8 y -arroll
encontraron que la presin sistlica disminuye durante el sue0o alrededor de >@ mm Eg. en su%etos normales. 2a presin
diastlica tambin desciende en estas circunstancias.
Cambios pato(icos de a presin arteria.
23
Presiones di8er(entes- -uando la mxima sube y la mnima ba%a, aumentando la presin diferencial debido a los siguientes
factores!
4ipertensin sistlica
- =olumen sistlico de expulsin aumentado& #ipertiroidismo, fiebre, etc'
- /isminucin de la elasticidad de la aorta y de los grandes "asos por esclerosis &,teroma artico'
/isminucin de la mnima
- .n la insuficiencia artica, por el retorno al "entrculo i$quierdo
- .n la anemia, por la sangre menos "iscosa, lo que fa"orece el escurrimiento sanguneo capilar #acia las "enas.
- .n la persistencia del conducto arterioso, que ocasiona una fuga sangunea de la aorta a la pulmonar.
Presiones con8er(entes, :curre cundo la mxima y mnima se acercan por ele"acin de la mnima y descenso de la
mxima por un desfallecimiento de la fuer$a contrctil del cora$n, a su "e$ contribuye el aumento de la resistencia "ascular
perifrica.
0ipertensin arteria, es el aumento de la presin que afecta simultneamente a la mxima y mnima, como consecuencia de
un aumento de la resistencia perifrica en el lec#o arteriolar sobrepasando las cifras de 4@F[JF mm. Eg., obtenida en
condiciones basales, puede encontrarse P, istlica superior a 4@F mm. Eg. en ancianos sin manifestaciones clnicas.
2as causas dependen de la edad del paciente, suele ser secundaria a otras enfermedades como! nefropatas, nefritis, +I-
renal,, la #ipertensin reno"ascular por la estenosis renal, #ipertiroidismo, enfermedad de -uss#ing. .n los mayores de AF
a0os y en los ancianos suele ser primaria y esencial al desconocerse su causa.
Clasificacion de la Presion en Adultos
Categora Sistolica Diastolita
Normal <140 <90
Hipertensin sistlica >140 <90
Hipertensin e!e 140-159 90-99
Hipertensin "o#era#a 160-179 100-109
$e!era Hipertensin 180-209 110-119
%risis Hipertensi!a >210 >120
0ipotensin Arteria Sist>mica, comprende ms a la presin sistlica, se da cuando la P.,. istlica es igual o menor de JF
mm Eg. e la califica de moderada con una P,(istlica de DF mm Eg, y gra"e con una P, istlica de BF mm Eg. pues a
este ni"el se anula la perfusin renal, grados mas a"an$ados constituirn el colapso cardio"ascular y el s#oc8. 2a #ipotensin
arterial se acompa0a de "rtigos, astenia, piel fra, palide$ y sudoracin.
2as causas patolgicas se dan por estenosis artica, mitral, enfermedades infecciosas, consunti"as, enfermedad de ,ddison,
infarto de miocardio, des#idrataciones, anemias agudas.
TEMPE-AT/-A
2a temperatura es el grado de calor mantenido por el cuerpo) es el resultado del equilibrio entre el calor producido por la
oxidacin de los alimentos y la mayor cantidad de calor se genera en dos sitios! el #gado y los m1sculos "oluntarios y el calor
perdido por la respiracin con"encin &transferencia de calor a un medio fluido, por e%emplo, el aire ambiental', radiacin
&intercambio de energa electromagntica entre el cuerpo y el ambiente radiante' y e"aporacin &paso de agua del estado
lquido al gaseoso'.
.l sistema regulador de la temperatura, se encuentra en el Eipotlamo &que se encuentra en el cerebro' y es uno de los
principales mecanismos de Eomeostasia, por lo que se considera el clima interno del organismo y de un ni"el ptimo para su
funcionamiento.
Tratorno de la ter&orre"ulacin.
+odas las fiebres se acompa0an de un aumento en la produccin de calor. 2a ele"acin de la temperatura corporal, por si
misma, aumenta la acti"idad metablica alrededor d un 4> X por cada grado centgrado. in embargo no #ay duda de que la
mayor importancia la tiene la disminucin de la perdida de calor en las fiebres de cualquier duracin. 2as al$as abruptas
despus de un e%ercicio intenso en indi"iduos sanos son compensadas en unos cuantos minutos, pero en la enfermedad los
mecanismos compensadores fallan y la ele"acin se sostiene. e aprecia me%or el papel tan importante que tiene el trastorno
en la perdida de calor si se considera que una disminucin de 4F X en la perdida de calor produce una #ipertermia de @4_ -.,
en unas cuantas #oras. /ubois recalca la existencia de una 6"l"ula de seguridad7 en los adultos.
-uando la #ipertermia alcan$a ni"eles peligrosos, el mecanismo para la perdida de calor es acti"ado con rapide$, por ello, es
raro que se alcancen temperaturas de @4_ - en el #ombre. ,unque se puede afirmar que la manera de operar de esta "l"ula
es anloga a la de un termostato, no #ay pruebas en que basar la existencia de un equi"alente fisiolgico de aquel en la
regulacin de la temperatura corporal. .sta analoga no debe encubrir nuestra franca admisin de la ignorancia de los
mecanismos bsicos participantes.
24
2as des"iaciones de >,A_ - a partir de al temperatura normal del cuerpo de ?C_ - no interfieren de manera apreciable con al
mayora de las funciones del organismo. 2as con"ulsiones a temperaturas superiores a @4_ -. .s casi seguro un da0o cerebral
irre"ersible debido posiblemente a desnaturali$acin de las protenas &interfiriendo con las funciones en$imticas normales'
cuando se alcan$a temperaturas de @>,A_ -. Por lo contrario, cuando la temperatura disminuye a ?>,A_ - se pierde la
conciencia, a ?F_ - se instala poiquilotermia y entre >D,A_ - y >J_ - sobre"iene fibrilacin "entricular.
2os sntomas generales acompa0antes a la fiebre son a1n mal comprendidas. Por e%. a ?J_ - muc#os pacientes sufren
malestar, somnolencia, debilidad, pun$adas y dolores generali$ados. in embargo, otros se sienten completamente bien.
-ontin1a siendo un enigma porque algunos indi"iduos pueden tolerar la fiebre tan bien, mientras que otros enferman
gra"emente. .s posible que el estmulo desencadenante, mas bien que la fiebre en si, sea la causa principal de las molestias
generales de que se que%an algunos pacientes. 2a fiebre puede ser producida por diferentes mecanismos como los describimos
a continuacin!
En+er&edade del Site&a Ner3ioo.
2as enfermedades de los centros reguladores en el #ipotlamo pueden afectar la temperatura del organismo. e #an
obser"ado casos en el que la destruccin de los centros que regulan los mecanismos conser"adores de calor a pro"ocado
#ipotermia consecuti"a.
Ms com1nmente, las lesiones cerebrales se manifiestan por temperaturas ms altas que la normal. .sto puede ocurrir con
tumores, enfermedades degenerati"as, infecciosas o accidentes "asculares. <o es raro que en la apople%a cerebral apare$can
ele"aciones de la temperatura #asta @F,A_ a @>_-., durante las #oras que preceden a la muerte.
2a insolacin es un e%emplo interesante de fiebre debida a perturbacin de los mecanismos termorreguladores, en este caso,
los mecanismos que enfran al organismo parecen fallar s1bitamente y el paciente de%a de sudar, a pesar del ello que su
temperatura se esta ele"ndose. ,lgunas de las ms altas temperaturas obser"adas en seres #umanos, @@_ a @A_ -., se #an
presentado en casos de insolacin. 9na temperatura superior a @B_ -., no es compatible con la "ida.
Au&ento en la produccin de calor.
-on frecuencia los pacientes con tirotoxicosis tienen una ele"acin de la temperatura de F.A a 4.A_ centgrados, por encima de
lo normal. .sto es atribuible al aumento en la produccin de calor debido al mayor grado de acti"idad de los procesos
metablicos. .l dinitrofenol, frmaco que fue utili$ado para la reduccin de peso en los pacientes obesos, cuya ele"acin de la
temperatura, tal "e$ debido a un aumento en la acti"idad metablica por un mecanismo a%eno a la tiroides.
Tratorno en la p$rdida de calor.
2os pacientes con insuficiencia cardiaca congesti"a tienen casi siempre ele"acin de la temperatura. -om1nmente es solo de
F,?_ a 4_ -. e #a pensado que la ele"acin se debe a que la e"aporacin de calor es impedida como resultado del flu%o
cardiaco disminuido, de la insuficiencia en la circulacin cutnea &con mayor aislamiento de la temperatura de la porcin central
del cuerpo', del efecto aislante del edema y el aumento en al produccin de calor debido a la acti"idad muscular concomitante a
la disnea.
Por otra parte, los pacientes con insuficiencia cardiaca congesti"a estn propensos a otras causas de fiebre tales como fiebre
reumtica, infarto de miocardio, embolia, trombosis "enosa e infecciones del aparato urinario. in embargo, ya que por lo
regular se obser"a fiebre ligera a1n en ausencia e tales complicaciones, parecera que el trastorno circulatorio pudiera ser el
responsable.
2os indi"iduos con padecimientos dermatolgicos extensos tales como la ictiosis o con ausencia congnita de las glndulas
sudorparas, pueden presentar fiebre al #allarse en un ambiente clido debido a la imposibilidad de perder calor por la
superficie del cuerpo.
/e manera similar, los indi"iduos que ingieren frmacos que impiden la sudacin &atropina, propaltelina 6 Pro(Iant#ine7' pueden
tener fiebre en tiempo de calor.
Ter&o&etr#a Cl#nica.
+iene por ob%eto el estudio de la temperatura del cuerpo, la cual se altera en el curso de m1ltiples procesos patolgicos y se
controla por medio del termmetro, que indica los grados centgrados. .xisten tres tipos de termmetros clnicos! :ral, Rectal y
,xilar, que difieren en la forma del bulbo que se adecua al lugar que se aplicar en el cuerpo del paciente.
-onsta de un tubo capilar cerrado de "idrio ensanc#ado en la parte inferior, por moti"os prcticos se usa el que comprende de
?A a @>_ -elsius.
e comien$a limpiando el termmetro, a1n mas si lo "amos poner en la boca es aconse%able el la"ado con agua fra y %abn
de%ndolo 4F minutos en alco#ol de CF_. acudir #asta que el mercurio ba%e, de%ando al termmetro en condiciones de ser
utili$ado debe ponerse en cada ocasin una sola "e$ y no menos de > minutos ni ms de A minutos.
:alore nor&ale.
+emperatura en grados centgrados &y Ha#ren#eit'!
o ni0os de F a ? meses! ?C,@`- &JJ,@`H'
o ni0os de ? a B meses! ?C,A`- &JJ,A`H'
o ni0os de B meses a 4 a0o! ?C,B`- &JJ,C`H'
o ni0os de 4 a0o a ? a0os! ?C,>`- &JJ,F`H'
o ni0os de ? a0os a A a0os! ?C,F`- &JD,B`H'
25
o ni0os de A a0os a J a0os! ?B,D`- &JD,?`H'
o ni0os de J a0os a 4? a0os! ?B,C`- &JD,F`H'
o ni0os de 4? a0os a adultos! ?B,A ( ?C,?`- &JC,D ( JJ,4`H'
2a temperatura seg1n el sitio "ara por e%emplo!
( +emperatura axilar ?B,A_ -
( +emperatura oral ?C,D_ -
( +emperatura rectal ?D,@_ -
( +emperatura media ?C_ -
Semiotecnia de a temperat!ra
Sitio donde se re(istra a temperat!ra.
"emperat!ra ora. /ebe examinarse antes el termmetro, por si la columna de mercurio no est por deba%o de ?A -, despus
se inserta en la boca del paciente por deba%o de la lengua. e le pedir al paciente que cierre la boca durante ? a A minutos
necesarios para que el mercurio ascienda por la columna y posteriormente "eremos el resultado.
"emperat!ra recta. i no se puede introducir el termmetro en la boca debido a la gra"edad del enfermo, por la edad, etc. se
empleara el termmetro rectal. Para registrar la temperatura rectal se debe usar un lubricante para no ocasionar molestias en
el enfermo ni lesiones de la mucosa rectal. y se emplea la misma tcnica que para el registro de la temperatura oral. 2a
temperatura registrada en el recto se considera como la expresin de la temperatura interior del cuerpo.
2a temperatura rectal es de F,? ( F,A_ - ms ele"ada que el oral.
"emperat!ra axiar o c!t#nea. 2a temperatura registrada es mas ba%a que en la boca y en el recto, la axila es un sitio
inapropiado por su forma y #umedad.
"emperat!ra de Pie(!e In(!ina. Puede registrarse solo en ni0os) 2a medicin de la temperatura se #ace corrientemente en
le recto por la dificultad de mantener quietos a los ni0os por los A a 4F minutos necesarios.
2os "alores normales axilar e inguinal oscilan entre ?B y ?C_ -.
0ora en C!e debe re(istrarse a temperat!ra. 2as #oras ms con"enientes para su medicin son las cinco de la ma0ana y
cinco de la tarde, siendo esta 1ltima mas ele"ada cotidianamente.
FIE?-E. -onstituye un sndrome que esta caracteri$ado por la ele"acin de la temperatura, por encima de los lmites
admitidos como fisiolgicos y el acompa0amiento de signos y sntomas expresin de una serie de fenmenos de reaccin
orgnica, frente a ciertas agresiones especialmente las infecciones, el signo fundamental del sndrome es la #ipertermia.
2a piel se muestra ro%a caliente y #1meda, especialmente despus del escalofro que constituye el momento inicial de la
reaccin febril, esta producido por la "asoconstriccin cutnea a cargo del sistema autnomo simptico, el paciente manifiesta
sensacin de escalofro, casta0eo de los dientes y #orripilacin.
La 3ipertermia, es el ascenso brusco de la temperatura #asta un "alor de @4_ -. e piensa que se debe a un Ofallo del sistema
termorregulador #ipotalmico ms ausencia de la fosforilacin oxidati"a a ni"el mitocondrial ms ele"acin de la cantidad
celular de adenosina monofosfato cclicoO.
,rado de +ie%re. eg1n 3alinde$!
- +emperatura subfebril, #asta ?C,A_ -
- +emperatura febril, de ?C,A a ?D,A_ -
- Hiebre mediana, de ?D,A a ?J,A_ -
- Hiebre alta, de ?J,A a @F,A_ -
- Eiperpirexia, de @F,A_ - o ms
La 5ipoter&ia' se denomina as cuando la temperatura est por deba%o de ?B_ -. e llega a este estado cuando los
mecanismos termorreguladores fallan.
e clasifica en!
- Eipotermia ligera de >D a ?@_ -
- Eipotermia profunda de 4C a >D_ -
- Eipotermia muy profunda por deba%o de los 4C_ -
2a fiebre ayuda a "alorar la gra"edad de una enfermedad tanto en su curso como duracin, y nos ayuda a decidir si una
persona sufre una enfermedad orgnica. .n toda fiebre debe estudiarse la iniciacin, intensidad, oscilacin diaria y e"olucin,
adems de la terminacin.
A. Iniciacin.@ Puede ser brusca o lenta!
1. La brusca' llega en pocas #oras a ?J` o @F` -, la fiebre de instalacin brusca se acompa0a de escalofros &con casta0eo de
dientes y piel de gallina', el cuerpo por fuera esta fri y por dentro la temperatura esta ele"ada .%emplo! 2a neumona.
2. La lenta0 aumenta paulatinamente, medio grado por da .%emplo la fiebre tifoidea.
?. Intenidad.@ e dice fiebre ligera a la superior de ?D`-, fiebre moderada entre los ?D y ?J _ -, fiebre alta a la superior a la
?J_ -, #ipertermia a los @4_ -.
C. Ocilacin diaria ( e3olucin.@ eg1n la oscilacin diaria y su e"olucin se distinguen "arios tipos de fiebre.
26
TIPOS = FO-MAS *E FIE?-E.@
1. Fie%re continua.@ .s una fiebre mantenida que experimenta "ariaciones menores a un grado entre la ma0ana y la tarde
.%emplo! fiebre tifoidea en periodo de estado
2. Fie%re re&itente.@ .s la que experimenta "ariaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a lo normal .%emplo!
endocarditis bacteriana, bronconeumona.
!. Fie%re inter&itente.@ .s aquella en que las "ariaciones diarias de la temperatura, llegan por momentos a lo normal .%emplo.
upuraciones #epticas, pulmonares.
( ?icotidiana, existen dos ascensos trmicos diarios seguido de descenso en crisis .%emplo! epticemia gonoccica.
( Terciaria' en este caso los accesos trmicos sobre"ienen da por medio, los ascensos u descensos son bruscos. .%emplo.
Paludismo terciaria benigna.
@ Cuartana' los ascensos febriles estn separados por dos das de apirexia .%emplo. Malaria -uartana.
@ Auintana' ! fiebre con accesos febriles seguidos por tres das de apirexia, se presenta en las fiebres de las trinc#eras.
). Fie%re recurrente.@ 2a fiebre aparece y desaparece con inter"alos de "arios das y semanas. .%emplo Irucelosis.
B. Fie%re ondulante.@ 2a fiebre aparece y desaparece con inter"alos de "arios das. .%emplo 2infogranuloma maligno.
C. Fie%re in3ertida.@ ,umenta por la ma0ana y disminuye durante la tarde .%emplo +uberculosis granulosa.
D.@ Fie%re de tipo deconocido.@ -on mas de tres semanas de e"olucin con temperaturas superiores a ?D.?` .

SIN*-OME FE?-IL .l sndrome febril produce signos y sntomas en todos los sistemas orgnicos y produce tambin una
#ipertermia.
Piel. e torna seca y caliente.
Aparato di"eti3o. Ioca seca, lengua seca, sensacin de sed, anorexia, #ipoclor#idria, aclor#idria, dispepsia gastrointestinal,
constipacin, presencia de algunas "esculas &#erpes' alrededor de la boca.
Site&a cardio3acular
.xiste una taquicardia
,umento de la "elocidad de la circulacin de la sangre.
,paricin de soplos funcionales en el foco pulmonar
2a tensin arterial disminuye o aumenta.
Aparato repiratorio.
,umento de la frecuencia respiratoria
,umento del metabolismo
Mayor eliminacin de -:>
.xiste un ligero grado de acidosis.
Site&a ner3ioo.
.xiste una depresin o excitacin mental
e produce el cansancio y la fatiga muscular
.xiste con"ulsiones en ni0os
Site&a urinario.
.xiste una oliguria
2a orina es concentrada y muy coloreada
Perdida de cloruros
Mayor presencia de urea y uratos
,lb1mina y #ematuria
San"re.
.ritrosedimentacin acelerada.
.xiste una leucocitosis
Meta%oli&o.
,delga$amiento y perdida de peso
-onsumo exagerado de reser"as de glucgeno y grasa
.xiste una acidosis
/estruccin de protenas
*uracin de la +ie%re. .xisten fiebres de corta duracin al cul se lo denomina 6efmera7 e dice que la fiebre es prolongada
cuando persiste mas de die$ das.
CLASIFICACI;N *EL SN*-OME FE?-IL P-OLON,A*O.
a. Fie%re de ori"en in+eccioo.
epticemia por estreptococo "iridans produciendo una endocarditis y lesiones "al"ulares.
27
Infecciones estafilococicas pro"ocando abscesos pulmonares, infecciones bronquiales
Hiebre tifoidea produce fiebre alta, bradicardia relati"a, sntomas gastro intestinales
.l paludismo presenta escalofros, fiebre, cefalea, nauseas y "mitos
Infecciones respiratorias urinarias y biliares.
%. Fie%re de ori"en no in+eccioo.
-olagenopatas, lupus diseminado, dermatomiositis, artritis reumatoide.
Eemopatas sanguneas, como linfomas, enfermedad de Eodg8in, leucemias crnicas
<eoplasias, #ipernefromas, #ematomas, cncer gstrico, pulmonar, colnico y de "as biliares
.ndocrinopatas! Eipertiroidismo.
EXAMEN *E LA PIEL
2a piel esta compuesta por la epidermis, la dermis, y te%ido subcutneo, la epidermis capa delgada compuesta por la capa
cornea de clulas queratini$adas muertas y una capa celular interna en la que se forman la melanina y queratina. 2a dermis
contiene te%ido con%unti"o, glndulas sebceas y algunos de los folculos pilosos, fusionndose #acia aba%o con el te%ido
subcutneo que contiene grasa, glndulas sudorparas y el resto de los folculos pilosos. .l pelo, u0as y glndulas sebceas y
sudorparas se consideran apndices de la piel.
S#nto&a re+erido a patolo"#a de la piel
Prurito' se define como la sensacin cutnea que pro"oca deseos de rascarse, el prurito es locali$ado en la $ona de las
lesiones cutneas. .l rascado repetido aumenta la excitabilidad de la epidermis al prurito, producindose as un circulo "icioso!
prurito, rascado, mas prurito, mayor rascado.
El calor, al pro"ocar "asodilatacin capilar, agra"a el prurito) el fro y "asoconstriccin lo disminuyen.
El color, Eiperpigmentacin, #ipo pigmentacin, cianosis, rubicunde$, palide$, ictericia
Leione epeci+ica. Maculas, ppulas, tubrculos, costras, ampollas , "esculas, tumoraciones. 9lceras, etc.
TECNICA *E EXAMEN.
.l examen de piel se reali$ara en un ambiente con temperatura adecuada para e"itar alteraciones "asomotoras que puedan
confundirse con alteraciones en la coloracin normal, debe existir buena iluminacin en lo posible siempre lu$ natural y se
examinara toda la superficie del cuerpo para determinar la extensin y caracteres de las lesiones drmicas. e debe "alorar!
4. -olor.
>. Eumedad y untuosidad.
?. +urgor y elasticidad.
@. +emperatura.
A. 2esiones &primarias y secundarias'.
B. ,nexos de la piel! pelos y u0as.
1. COLO-.
.l color de la piel depende fundamentalmente de ! cuanta de los pigmentos &melanina', cuanta de oxi#emoglobina y Eb
reducida en la red capilar, desarrollo mayor o menor de plexos "enosos subpapilares, y grosor de la piel.
,spectos que tienen relacin con la perfusin sangunea y el grosor de la piel!
Rique$a de capilares sanguneos.
Perfusin tisular.
-antidad de #emoglobina.
:xigenacin de la #emoglobina.
3rosor de la piel.
Perfusin tisular. 2a coloracin de la piel depende de la sangre contenida en la dermis y su contenido en oxi#emoglobina &color
ro%o'. eg1n esto se puede obser"ar un tono rosado, rubicundo, plido, ciantico. .sto se notar me%or en personas de ra$a
blanca &caucsicos'.
2a cantidad de pigmento mel'nico &melanina'! la cantidad de este pigmento depende de la ra$a, la #erencia y la exposicin al
sol. .s normal que en ciertas $onas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pe$ones, genitales externos o
alrededor de orificios naturales.
.l color de la piel "a desde el blanco #asta el moreno. obre este color de base puede superponerse alguno de los siguientes
matices! descolorido o plido) ro%i$o o rubicundo, amarillento o ictrico, "iolceo o ciantico) negru$co o melnico) bronceado o
#emocromatsico.
2o opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico, como en el albinismo &trastorno gentico que afecta todo el cuerpo', o el
"itiligo, &$onas despigmentadas de la piel que se presentan en el curso de la "ida'. 2as cicatrices tambin pueden presentarse
descoloridas.
2os cambios de colocacin de la piel son notados por el paciente y pueden ser mencionados como cambios generali$ados o
locali$ados de color y a su "e$ pueden ser! aumento de la coloracin, perdida de pigmentacin, palide$, cianosis, tinte amarillo
y rubicunde$.
28
AL"ERACI*NES )EL C*L*R )E LA PIEL
1.1. PALI*EE. Puede presentarse en forma transitoria o persistente. 2a palide$ transitoria puede presentarse en condiciones
fisiolgicas &fri(emocin' o patolgicas &sincope, crisis del feocromocitoma'. Pero muc#o mas com1n es la palide$ persistente,
la cual exceptuando ciertos casos constitucionales, generalmente familiares, es casi siempre patolgica. 2o primero que e"oca
la palide$ es la posibilidad de anemia y el medico deber resol"er si es o no correcta la #iptesis.
-on"iene se0alar aqu que la palide$ de la piel no es un buen ndice de anemia) mas confiable es, sin duda la palide$ de
mucosas, lec#os ungueales y palma de las manos, los pliegues permanecen generalmente pigmentadas pese a la palide$, pero
en casos de anemia acentuada y mas precisamente cuando la Eb. Ia%a de C g[d2., terminan por decolorarse.
1.2 -/?IC/N*EE. 2a coloracin ro%a o rubicunde$ se produce cuando existe mayor cantidad de sangre rica en
oxi#emoglobina y por "asodilatacin secundaria. Puede obser"arse transitoriamente en condiciones fisiolgicas &calor,
"ergaen$a' o patolgicas &climaterio, carcinoide'.
2a rubicunde$ persistente puede obedecer a! dilatacin de los peque0os "asos superficiales como ocurre en la enfermedad de
Rendu(:sler(]eber, en alco#licos crnicos y en fogoneros) o a aumento de la Eb. y glbulos ro%os) esta policitemia puede se
primaria &policitemia "era' o secundaria a bronconeumona crnica.
1.! ICTE-ICIA. .s el color amarillo de piel y mucosas debido a bilirrubinemia aumentada. i bien compromete todo el
organismo, es en el fondo blanco de la esclertica donde primero se #ace e"idente, siempre que la bilirrubinemia #aya
sobrepasado los > mg[d2 y se examine con la lu$ del da, con la lu$ artificial en cambio es corriente que la ictericia se pase por
alto, aun con ni"eles mayores de bilirrubinemia.
.l tinte ictrico &amarillento' se aprecia en la esclertica, con%unti"a palpebral, labios, paladar duro, superficie inferior de la
lengua y la piel, para diferenciar el tinte amarillento de los ni"eles altos de caroteno, se debe buscar en las palmas y plantas de
los pies donde generalmente estn ausentes en esta situacin y por el contrario estn presentes en la ictericia.
2a ictericia puede ser "erdnica en la obstruccin biliar completa, fla"nica por ictericia #emoltica y rubnica por ictericia de
origen #epatocelular y melnica con un tinte ms oscuro en las obstrucciones crnicas, estos diferentes matices tienen un "alor
diagnostico relati"o.
.s frecuente notar un tinte amarillento de las con%unti"as de la piel y #acer el diagnostico equi"ocado de ictericia, esto puede
ocurrir en! a' alteraciones de la con%unti"a &#emorragia con%unti"al, grasa con%unti"al aumentada', b' ingestin excesi"a de
alimentos ricos en caroteno, c' ingestin de algunas drogas, cono deri"ados de la acridina o cido pcrico
1.) CIANOSIS. .s la coloracin a$ulada de la piel mucosa debido a que e la sangre capilar, la #emoglobina sobrepasa los A
g[4FF d2. .n general se distingue una cianosis perifrica o generali$ada.
2a perifrica es debida a retardo en la "elocidad de la circulacin perifrica, lo que permite mayor perdida de oxigeno a ni"el de
los te%idos, pudiendo llegar la #emoglobina a sobrepasar los Ag[d2 en la sangre capilar, es fro , se "e en la insuficiencia
cardiaca , en el s#oc8 y en el fenmeno de Raynaud.
2a cianosis generali$ada compromete no solo la piel sino tambin las mucosas y es caliente. 2a P:> y la saturacin de :> estn
disminuidas. /ebe pesquisarse primero en la lengua, con%unti"a palpebral y lec#os ungueales, disminuye con la
administracin de :> y adems se acompa0a frecuentemente de poliglobulia y acropaquia.
2as causas mas frecuentes de cianosis general son los cortocircuitos de derec#a a i$quierda &como ocurre en el tetraloga de
Hallot y la deficiencia de oxigenacin a ni"el pulmonar.
1.B. <IPE-PI,MENTACI;N
.s el tinte negru$co que adquiere la piel por acumulacin anormal de pigmentos melnicos en la capa profunda de la epidermis.
Piel morena uniforme ms o menos oscura puede ser racial, por irradiacin solar en las reas expuestas, o patolgica en!
Melanodermias de la enfermedad de ,ddison con un tinte bronceado, donde adems se obser"a pigmentacin de la mucosa
bucal, en el . de -uss#ing o de la Eemocromatosis. +ambin se obser"a en el #ipertiroidismo y el embara$o donde afecta
preferentemente la cara.
1.C <EMOC-OMATOSIS. .s la coloracin bronceada de la piel con cierto brillo que le da un tinte sepia. .ste aspecto es
dado por la acumulacin de #emosiderina en la piel, la que afecta tambin "sceras como el #gado, pncreas, cora$n,
gnadas.
1.D *EPI,MENTACION. Puede ser locali$ada a peque0as reas &leucoderma' o in"adir reas ms extensas &"itligo', o a todo
el cuerpo, afectando entonces no solo piel y el cabello sino tambin los o%os &albinismo culo cutneo', aporcelanada como en
el . ee#an o pan#ipopituitarismo, en el que incluso los pe$ones pierden su coloracin.
1.F PECAS O EFELI*ES.@ on manc#as redondeadas pardo amarillentas que pueden alcan$ar el tama0o de una lente%a, se
debera a la mayor produccin de melanina por grupos de melanocitos ms sensibles a la estimulacin solar.
1.G NE:OS PI,MENTA-IOS.( on de origen congnito y generalmente #ereditarios, se deben al acumulo de melanocitos a
ni"el de la dermis, pueden ser planos o "errugosos, de tama0o "ariable, de color amarillo pardu$co o pardo negru$co.
1.1H CLOASMA ,-A:I*ICO.( 2lamada tambin mascara del embara$o. -onsiste en manc#as parduscas que aparecen en
la frente, me%illas y regiones temporales a partir del segundo mes de embara$o. uele "erse en mu%eres no embara$adas con
insuficiencia o"rica afectadas de enfermedades #epticas crnicas
2. </ME*A*
29
2a #umedad de la piel esta dada por las glndulas sudorparas, y podemos encontrar! equedad, transpiracin y piel oleosa
explorando mediante la palpacin con el dorso de las manos.
4umedad. .s una cualidad que depende de la #idratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el estado
neuro"egetati"o.
7ntuosidad. .s la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.
!. TEMPE-AT/-A.
e debe de usar de igual manera el dorso de los dedos y calificar el calor o la frialdad en cualquier parte del cuerpo,
especialmente en la piel enro%ecida., adems de calor local en la inflamacin o celulitis. Puede estar normal, aumentada o
disminuida, y afectar en forma generali$ada o en un sector determinado.
-ambios que afectan a todo el organismo! temperatura aumentada, se encuentra calor generali$ado en la fiebre, #ipertiroidismo
y frialdad o #ipotermia en el #ipotiroidismo
-ambios que afectan en forma locali$ada! temperatura aumentada &e%.! celulitis, procesos inflamatorios' o disminuida &e%.!
isquemia de una extremidad, "asoconstriccin intensa'.
). TEXT/-A
2a piel generalmente tiene una textura lisa y sua"e, podemos describir aspere$a de la piel en el #ipotiroidismo.
B. T/-,O- = ELASTICI*A*.
Turgor. .s la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel &e%.! en el antebra$o o en el rea ba%o la cla"cula'. e
relaciona con la #idratacin de la persona. .l turgor disminuye en personas des#idratadas.
)lasticidad. e refle%a por la rapide$ en que un desaparece un pliegue efectuado con los dedos, al soltar la piel. /epende de la
cantidad de te%ido elstico. .n los ancianos #abitualmente est disminuida.
Podemos calificar una disminucin de la elasticidad en el edema y esclerodermiaCy menor turgencia en la des#idratacin &signo
del pliegue positi"o'
C. EXAMEN *E LAS LESIONES C/TINEAS.
,l examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fi%arse en aspectos como los siguientes!
4. -aractersticas de las lesiones ms elementales &e%.! mculas, ppulas, "esculas, etc.'.
>. ."olucin de las lesiones desde que se presentan por primera "e$.
?. 9bicacin de ellas en el cuerpo. .n este sentido con"iene fi%arse si son!
a. bnicas o m1ltiples
b. imtricas o asimtricas &si afectan un lado del cuerpo, o ambos por igual'.
c. 2ocali$adas &slo en un sector' o generali$adas &que afectan todo el cuerpo'.
d. /e distribucin centrpeta &predominan en el tronco y el abdomen' o centrfuga &predominan en las
extremidades'
e. 9bicacin preferente &e%.! $onas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos'
f. u distribucin en el cuerpo &e%! siguiendo un dermtomo como ocurre en el #erpes $ster'.
@. -onfluencia de las lesiones &e%.! si "arias mculas confluyen, dando un aspecto OcartogrficoO, tal como ocurre en el
exantema morbiliforme de un sarampin'.
A. ntomas asociados &e%.! si las lesiones se asocian a dolor, prurito, sensacin de quema$n'.
B. -ircunstancias en las que aparecen &e%.! con relacin a un determinada enfermedad o por uso de medicamentos'.
C. -ondiciones sociales! en ocasiones es necesario precisar si el paciente #a "ia%ado, a tenido contacto con personas
con lesiones similares, si tiene animales, qu acti"idad o traba%o desarrolla, etc.
LESIONES C/TINEAS ESPECIFICAS
2as lesiones cutneas pueden ser elementales o primarias, si es la primera manifestacin &e%.! ppulas, "esculas', o
secundarias, si son consecuencia de otra lesin que apareci primero &e%.! costras, cicatrices'.
i las lesiones se presentan en forma difusa en la piel del cuerpo dan lugar a un exantema, y cuando comprometen las
mucosas, se denomina enantema.
C.1.@ LESIONES P-IMA-IAS. on lesiones que aparecen de no"o sin lesiones pre"ias. 2a mayora de las enfermedades
cutneas presentan alguna lesin de no"o el alg1n estadio de su e"olucin.
C.1.1.@ Manc5a o &6cula.@ on manc#as, es decir coloraciones anormales de la piel, circunscritas, sin formar prominencia,
ni infiltracin palpable, no modifica el espesor de la piel, pueden ser !
30
Pi(mentarias.5 Por el exceso de pigmento podemos citar el cloasma de las embara$adas o el parecido del #ipotiroidismo o
mixedema. 2as eflides o pecas son otro e%emplo de mculas #iperpigmentadas sin carcter patolgico.
San(!&neas.( 2as &anc5a con"eti3a es decir por "aso dilatacin tienen por caracterstica que desaparecen por la presin
del dedo o por "itropresion con un portaob%etos o esptula transparente.
e presentan a "eces redondas, peque0as, rosadas, y se llaman rosola. .s peculiar en la fiebre tifoidea, donde aparecen un
escaso n1mero pero existen tambin en el periodo secundario de la sfilis y entonces son muy numerosas, a "eces en todo el
cuerpo. Ro%o "i"as y confluentes en el sarampin. 2a congestin debida a "asodilatacion formando placas ro%as recibe el
nombre de eritema, si es intenso y crnico se llama eritrodermia.
2as manc#as #emorrgicas dependen de extra"asaciones de sangre en la dermis o #ipodermis, y seg1n la forma, reciben
diferentes nombres. i son punteadas se denominan petequias, si son de mayor extensin equimosis, y las que forman estras
"bices. <o desaparecen por "itropresion. 2os #ematomas son colecciones "oluminosas y no simples mculas.
.l color ro%o de la manc#a #emorrgica "aria con la e"olucin del pigmento #emtico extra"asado pasando de ro%o a ro%o(
a$ulado, "erde y amarillo.
C.1.2. P6pula.@ on ele"aciones o prominencias slidas &granos' de dimetro inferior al centmetro, que se resuel"e
espontneamente sin de%ar cicatri$, pueden ser!
/ependiente de la epidermis! "erruga plana
/ependiente de infiltrados celulares de dermis! ppula sifiltica
.dema de la misma dermis! urticaria
,umento de espesor de la dermis y epidermis! liquen ro%o plano.
C.1.!. :e#cula.@ son ele"aciones epidermis, circunscritas de contenido lquido &seroso o #emorrgico' si su contenido el
purulento se denomina "esiculopustula. i son ms o menos "oluminosas se llaman ampollas, bullas o flctenas. Puede
desecarse, de%ando una costra o abrirse originando una erosin, como e%emplo tenemos los #erpes, el ec$ema y la "aricela.
C.1.). P0tula. on ele"aciones circunscritas de la epidermis o dermis con contenido purulento.
C.1.B. -onc5a. Son prominencias slidas, aplanadas, pero de mayor tama0o &no altura' que las ppulas, desiguales unas
respecto a otras, plidas en el centro y eritematosas en la periferia, generalmente fugaces y pruriginosos! tpicas de la urticaria.
C.1.C. Ndulo' nudoidade ( nudo. .s una induracin circunscrita de la #ipodermis sea cualquiera su naturale$a, ms se
palpa que se "e. el ndulo mide A mm, la nudosidad > cm y el nudo #asta A cm. e%emplo! eritema nudoso, gomas, micosis y
tumores, etc
C.1.D. Tu%$rculo. on tambin masas slidas, redondeada que se asientan en la dermis mide entre ? y > centmetros.
.%emplo de estos son! for1nculos, lepromas, lupomas. uelen de%ar cicatri$.
C.1.F. Tu&ore. on neoformaciones de forma y tama0o "ariables, slidos y con tendencia a persistir o a crecer
indefinidamente.
C.1.G. Eca&a. Pueden ser lesiones primarias o secundarias, estn formadas por clulas corneas que se desprenden como
laminas peque0as, medianas o grandes
Otra leione pri&aria
- Placa lesin ele"ada de la piel de ms de > centmetros de dimetro formada por la coalescencia de "arias ppulas o
ndulos.
- Auite -a"idad cerrada, con re"estimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo lquidos o semislidos.
- A%ceo! coleccin locali$ada de pus en una ca"idad &de ms de 4 cm'
- Ecleroi. induracin de los te%idos subcutneos
C.2. LESIONES SEC/N*A-IAS son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteracin patolgica de la piel y son!
C.2.1. Cotra.@ resultan de la desecacin del lquido contenido en las "esculas, ampollas, o p1stulas luego de romper sus
cubiertas. .%emplo! costra melicrica del imptigo y la #emtica de los epiteliomas.
C.2.2. Fiura o "rieta.@ son soluciones de continuidad lineales sin perdida de sustancia. Pueden ser de origen traumtico
en una piel de elasticidad disminuida &en la "ecindad de los orificios naturales', o tambin por #iperqueratosis palmar y plantar.
C.2.!. E1coriacione.@ son peque0as perdidas de origen traumtico, limitadas a la epidermis y que curan sin de%ar cicatri$. e
asocian generalmente a dermatosis pruriginosos.
C.2.). Eroione o e1ulceracione.@ son perdidas de sustancia limitadas a la epidermis. uelen ser secundarias a una
ampolla, "escula o p1stula. -uran sin de%ar cicatri$. .%emplo el c#ancro sifilco.
C.2.B. Jlcera.@ perdida de sustancia que comprende epidermis y por lo menos las capas superficiales de la dermis. -uran
de%ando cicatri$ y si debe describir su topografa, tama0o, forma, bordes, profundidad, base de implantacin, caracteres de
secrecin y sensibilidad.
C.2.C. Ecara.@ constituye una $ona de te%ido necrosado, delimitado de la piel, sana por un surco de eliminacin.
31
C.2.D. Cicatri2.@ es una formacin de te%ido con%unti"o que sustituye al te%ido lesionado. 2a cicatri$ queloidea o queloide son
formaciones #ipertroficas &exuberantes'. e los conoce como cordones gruesos, salientes, duros y de color rosado.
C.2.F. Li9ueni+icacione.@ es el engrosamiento de la piel &aumento de espesor de la epidermis' formando placas, con
exageracin del retculo normal y pigmentacin consecuti"as al rascado o a la friccin
C.2.G. :e"etacione@ son masas lobuladas debidas a la proliferacin de la dermis capilar, de consistencia blanda y ricas en
"asos capilares, por lo que sangran con facilidad.
C.2.1H. Atro+ia.@ se manifiestan por disminucin del espesor y la consistencia de la piel en forma locali$ada o difusa .%.
.stras atrficas
D.@ ALTE-ACIONES :ASC/LA-ES *E LA PIEL
D.1 A-AKAS :ASC/LA-ES O NE:OS A-ACNIFO-MES. -onstituyen una "ariedad de telangiaectasias que afecta una
peque0a arteriola dilatada en un punto de donde irradian peque0os "asos. ,l comprimir la parte central,
empalidece o llega a desaparecer.
,parece en la cara, cuello y parte superior del trax, en enfermos de cirrosis #eptica al acentuarse la insuficiencia #eptica y
desaparece al me%orar el proceso. e les atribuye el exceso de estrgenos no con%ugados por el #gado
enfermo. e pueden obser"ar en el sndrome de -us#ing , el #ipertiroidismo y en personas normales.
D.2. AN,IONA SENIL O NE:O -/?I. .s una formacin puntiforme &de unos 4(>mm.', de color rubio, plano o algo saliente,
por lo general m1ltiple. .stos angiomas se locali$an en miembros. on ne"os "asculares de aparicin tarda, general mente
despus de cumplidos los cuarenta a0os.
D.! /-TICA-IA FICTICIA O *E-MO,-AFISMA. .n un estado caracteri$ado de ppulas de urticaria, al friccionar la piel,
debidas a una reaccin "asomotora excesi"a, se locali$a preferentemente en el trax y ra$ de los miembros. e distingue un
dermografismo ro%o y otro blanco!
/ermografismo ro%o e manifiesta como una raya ro%a que aparece sobre el tra$o efectuado con un ob%eto romo y e%erciendo
mediana. .sta limitada a los lados por dos lneas blancas, se obser"a en la meningitis &raya de +rousseau'.
/ermografismo blanco e obtiene una raya blanca con la misma maniobra &raya blanca de ergent' . se describe en la
insuficiencia suprarrenal y en estados de inestabilidad "asomotora.
D.) P/-P/-A. on extra"asaciones de sangre a ni"el de capilares cutneas, que pueden se puntiformes &petequias' o mas
extensas &equimosis' y que obligan a precisar su posible causa &tronbocitopenia, p1rpura senil, "asculitis secundaria, etc.'
.stas manc#as no desaparecen con la micro presin ni al estirar la piel, el color de la #emorragia reciente pasa al a$ulado por
la reduccin de la Eb. .n el trmino de >@ a @D #oras aparece un #alo amarillo o "erdoso de la periferie.
2a reabsorcin puede ser completa o bien de%a una manc#a parda de #emosiderosis. 2a extra"asacin se #ace por ruptura
"ascular o diapdesis.
D.B :I?ICES. on #emorragias lineales, se obser"an en los pliegues de flexin luego de esfuer$os musculares.
D.C <EMATOMAS. on una coleccin de sangre locali$ada en la #ipodermis o en el te%ido conecti"o intersticial.
F.@ EXAMEN *E ANEXOS *E LA PIEL
F.1 SISTEMA PILOSO
Presenta "ariaciones en su implantacin de acuerdo al sexo. .n el #ombre el cabello frontoparietal y occipital tiende a caer, las
patillas tienden a continuar con la barba y bigotes. .l pelo axilar suele ser ms abundante, el tronco y las extremidades del
#ombre adulto se #allan cubiertos de "ellos. .l "ello pubiano tiene una implantacin de tipo triangular de "rtice superior.
.n la mu%er el cabello tiene un lmite redondeado en la frente, y forma dos prolongaciones laterales en la nuca. +iene una
discreta patilla, falta la barba y bigote. .l cuerpo y las extremidades son lampi0os. .l "ello pubiano tiene la forma de un
tringulo de base superior.
EIR9+IM:.( se denomina en la mu%er a la presencia de un sistema piloso de tipo masculino. 3eneralmente es de tipo
constitucional y raras "eces por poliquistosis o"rica &sndrome de tein ^ 2e"ent#al', sndrome de -us#ing o sndrome
adrenogenital. e presenta en tratamientos con testosterona, ,-+E o corticosteroides.
EIP.R+RI-:I.( se refiere a un aumento exagerado de los pelos conser"ando la distribucin normal.
,2:P.-I,.( es la cada de pelo, es com1n en ciertas enfermedades crnicas &diabetes, +I, cncer, anemia'. .n la
#ipofuncin #ipofisiaria, tiroidea y paratiroidea, el pelo se torna seco y quebradi$o y tiende a caer.
.n el #ipogonadismo es escaso y tiende a caer y en la cirrosis la implantacin se modifica adquiriendo a forma del sexo
opuesto con respecto al "ello pubiano.
-,<I-I..( es el banqueo del pelo, debido a un trastorno de la nutricin del mismo. Por lo general sobre"iene con la edad.
2a canicie en personas %"enes puede sobre"enir, excepcionalmente a ra$ de emociones "iolentas. Prematuramente puede
ser tambin de causa patolgica &#ipertiroidismo, arterioesclerosis preco$ o consecuencia de enfermedades gra"es
caquecti$antes.
32
F.2 /KAS
2a u0a normal es de color rosado, se superficie lisa u consistencia elstica. .n las anemias las u0as empalidecen, presenta en
color ro%o oscuro en la poliglobulia, toman un color a$ulado en al cianosis.
-recen alrededor de F,A mm. por semana. .n el infarto del miocardio y la fiebre reumtica, suele detenerse transitoriamente el
crecimiento, dando lugar a la formacin de un surco trans"ersal en la porcin proximal del a u0a, que se despla$a distalmente a
medida que crece aquella &surco de Ieau'.
.n la intoxicacin por arsnico se encuentra las lneas de Mees, como bandas blancas trans"ersales.
2os estados de desnutricin as como algunas alteraciones endocrinas modifican su contextura
9c, .< =I/RI: /. R.2:5.( se las encuentra aisladas o coexistiendo con los dedos en palillo de tambor, se caracteri$an
por ser con"exas. .ste tipo de u0as se presentan en cncer de pulmn, cardiopatas congnitas, cianticas, endocarditis
subagudas, colitis ulcerati"a, etc.
-:I2:<IN9I,.( son u0as exca"adas o en cuc#ara, presentan una depresin central. e encuentran en las anemias
#ipocrmicas.
:<I-:3RIP:I.( 90as en forma de ganc#o
:<I-:H,3I,.( on u0as rodas frgiles y e"idencian estados de ansiedad y tensiones psquicas.
P,R,<:N9I,.( e refiere a la inflacin de piel alrededor de la u0a. /e caracteri$a por #inc#a$n y algunas "eces
enro%ecimiento y dolor al tacto.
E.M:RR,3I, .< ,+I22,.( on ara0a$os paralelos ro%i$os o de color caf, paralelos al e%e de los dedos. e las asocia
con endocarditis bacteriana subaguda y triquinosis, pero a menudo se presentan por traumas menores o sin causa aparente.
G.@ EXAMEN *EL TELI*O CEL/LA- S/?C/TANEO
.ste te%ido se #alla entre la dermis y los planos aponeurticos. .n el se encuentra la red "ascular y ner"iosa. .l espesor "aria
con el #bito constitucional, sexo, y estado de nutricin, es mayor en la mu%er que en el #ombre, como tambin es mayor el
n1mero de clulas adiposas en la mu%er.
2a medicin del espesor del panculo adiposo puede dar un a idea de la cantidad toral de grasa corporal, se tiene en cuenta
que alrededor de la mitad de la misma se encuentra depositada en el te%ido adiposo subcutneo. .sta determinacin puede
#acerse mediante dos procedimientos.
-adiol"ico, no es un mtodo adecuado por su costo y el peligro de las radiaciones.
Cali%radore, se mide el grosor de un pliegue que engloba piel y el te%ido adiposo, en determinadas $onas del cuerpo, tales
como la subescapular o tricipital.
.l mximo espesor normal en la regin tricipital a los >F a0os de edad es de 4B mm. en el #ombre y de >D mm. en la mu%er.
.ntre los ?F a AF a0os es de >? a ?F mm.
2as alteraciones principales de la #ipodermis son! obesidad, adelga$amiento, edema o enfisema subcutneo y procesos
inflamatorios
G.1 O?ESI*A*
.s un acumulo de te%ido adiposo en forma anormal, dando un peso anormal superior a 4AX mas al peso terico normal.
/besidad androide, mayor acumulacin de te%ido adiposo en al parte superior del cuerpo, es mas com1n en #ombres.
/besidad ginecoide, se presenta en mu%eres, el te%ido graso predomina en la mitad inferior del cuerpo, sobre todo en la cintura
pel"iana.
G.1.1 O?ESI*A* PE-IPEL:IANA.( .xiste gran cantidad de panculo adiposo en las regiones gl1teas y ra$ de los muslos.
G.1.2 O?ESI*A* ,ENE-ALIEA*A' MASI:A O MONST-/OSA.( 2a acumulacin de grasa alcan$a proporciones inslitas, aun
as puede obser"arse una conformacin femenina o masculina.
G.2 A*EL,AEAMIENTO
.s cuando el peso real es inferior en 4AX o ms del peso terico. .s menester diferenciar la delgade$ del adelga$amiento, la
primera tiene carcter constitucional y el indi"iduo es en todos sus aspectos sano) su 1nica particularidad es la flacura, pese
que su alimentacin es normal. 2a segunda se refiere a la prdida de peso que puede deberse a dos grandes causas!
alimentacin incorrecta y enfermedades adelga$antes.
G.2.1 ALIMENTACION INCO--ECTA.( .l dficit diettico puede ser cuantitati"o o cualitati"o.
/.HI-I+ -9,<+I+,+I=:.( la #ipo alimentacin global puede ser debida a insuficiencia de recursos, ra$ones estticas o al
ayuno. .n todas estas situaciones el organismo consume primeramente la grasa acumulada en el te%ido subcutaneo, el epiplon
y los mesos, utili$andolos acidos grasos como combustible metabolico celular.
.n el segundo periodo se reduce la masa muscular, los cidos aminados resultantes del desmoronamiento de las protenas son
utili$ados como combustible metablico. .l indi"iduo aparece enflaquecido, pero no tiene aspecto enfermo.
/.HI-I+ -9,2I+,+I=:.( 9na dieta de "alor calrico suficiente, pero pobre en grasa e #idratos de carbono, determina
adelga$amiento.
33
.l enflaquecimiento no afecta por igual a todo el cuerpo, por lo menos en el primer periodo. .n los %"enes desaparece
primeramente la grasa del "ientre, en tanto que en le edad a"an$ada aquella se conser"a mas tiempo, reducindose en cambio
inicialmente el te%ido adiposo de muslos y regiones gl1teas.
.n algunas personas enflaquece prioritariamente la cara, confirindole aspecto demacrado.
G.2.2 ENFE-ME*A*ES A*EL,AEANTES
Pueden agruparse en las siguientes categoras
-,9, /I3.+I=,! .stenosis esofgica, .strec#e$ pilrica, ndrome de mala absorcin, diarrea crnica, -irrosis,
Insuficiencia pancreatica
-,9, M.+,Id2I-, L .</:-RI<,! /iabetes sacarina, #ipertiroidismo, insuficiencia suprearrenal, Eipopituitarismo
-,9, I<H.--I:,! +uberculosis.
-,9, +:*I-,! Intoxicaciones profesionales, tabaquismo &por reduccin del consuno de oxigeno'
-,9, PI-d3.<,! ,norexia ner"iosa
<.:P2,I,! +umores malignos
D.2.3. CA7UEEIA
.s un estado de profundo agotamiento, con desaparicin de la grasa corporal y de buena parte de la masa muscular
esqueltica. -onstituye un grado mas a"an$ado de enflaquecimiento.
2a piel se presenta plida, seca, fina, de turgencia disminuida, se la puede desprender con facilidad de los planos subyacentes,
formando amplios pliegues. 2os globos oculares se #unden en las rbitas por desaparicin de la grasa retroorbitaria. Pos
pmulos prominentes y la desaparicin de la bola de Iic#at, proporcionan a la fisonoma un aspecto cada"rico.
2a disolucin de la grasa torcica y abdominal permite "er el relie"e de la parrilla costal y los #uesos iliacos. 2a caquexia se
acompa0a de anemia y profunda astenia, disminucin de la secrecin sali"al, pancretica y biliar, se reduce la libido y la
potencia sexual, las menstruaciones desaparecen.
2a glucemia, la colesterolemia y el metabolismo basal estn descendidos, el espueleo se descalcifica y son posibles fracturas
con mnimos traumatismos.
D.%.5 E)E4A
.l edema cutneo o #inc#a$n es la acumulacin anormal de agua y sal en los te%idos! o mas precisamente la acumulacin
anormal de liquido instersticial . .ste aumento se #ace a expensas del plasma! de a# que la composicin del plasma u liquido
intersticial sean similares.
2a retencin de agua en los te%idos "a siempre acompa0ada de sales especialmente de <a-l. Por eso que el exceso de sal en
la dieta fa"orece la aparicin de edema.
,l principio el lquido retenido se acumula en las $onas decli"es del cuerpo &pies, tobillos en bipedestacin'. Posteriormente se
puede generali$ar a toda la superficie corporal, incluyendo las ca"idades serosas.
Mediante la palpacin se explora las caractersticas de los edemas que son! temperatura, sensibilidad, consistencia y el signo
de la f"ea.
D.%.1. CAUSAS )EL E)E4A
2as causas del edema son "ariadas y aun no bien esclarecidas, .n condiciones normales, la distribucin del agua entre la
sangre y el intersticio se mantiene equilibrada por efecto de las presiones #idrosttica y coloidosmtica en cada uno de ellos.
.l %uego de estas presiones determina el flu%o de agua y solutos desde y #acia el sistema "ascular "a la micro circulacin
arteriolar) adems, el lquido intersticial "uel"e al sistema "ascular en forma de linfa. , estos factores #abra que agregar la
permeabilidad capilar, factores #ormonales que pueden conducir a aldosteronismo secundario, la alteracin de cualquiera de
estos factores perturba el equilibrio y puede desencadenar edema.
/esde el punto de "ista semiolgico, el edema cutneo se reconoce por el borramiento de pliegues, es aspecto tumefacto, liso,
brillante ya a "eces reluciente que adquiere la piel) pero sobre todo porque a comprimirla contra una superficie sea se tiene
una sensacin pastosa y al retirar e dedo queda una impresin en pocillo que persiste por algunos minutos! es lo que
constituye el signo del (odet o de la $8ea , para que este signo apare$ca, se requiere que el liquido intersticial aumente en
mas de 4FX lo que equi"ale a una retencin de @ litros de agua y sal.
.l intercambio de lquido entre la sangre o los otros espacios, se reali$a a ni"el de los capilares, cuya pared es permeable al
agua y los electrolitos, ese intercambio es regulado por los siguientes factores!
, ni"el de los precapilares, la orden de los AF mm. de Eg supera la presin onctica de la sangre debido a las protenas, que
alcan$a a los ?Fmm. Eg. .n la "ertiente "enosa de los capilares, la presin #idrosttica es de 4>mm. de Eg., y es superado por
la presin onctica sangunea.
/e este modo la presin #idrosttica determina un flu%o de agua #acia en intersticio, en tanto en el lado "enoso el agua es
atrada a los "asos. -omo normalmente las protenas de la sangre, debido a su "olumen no pueden atra"esar la pared capilar,
34
ese doble %uego de fuer$a permite mantener el equilibrio #idrosalino. .n la #omeostasis #idrosalino inter"iene otros factores de
importancia!
4. 2a circulacin linftica
>. 2a #ormona antidiuretica elaborada en el diencefalo y almacenada en el lbulo posterior de la #ipofisis, que
promue"e la retencin de agua.
?. 2a aldosterona, sinteti$ada por la corte$a suprarrenal, que determina la retencin de sodio, a su "e$, cada mm..q
de sodio arrastra consigo B.A ml. de agua.
emilogicamente, se distinguen edemas duros &como el linfedema' y blandos &como el renal', inflamatorios y no inflamatorios
&se acompa0a con dolor, rubor y calor'. /esde el punto de "ista clnico, tiene mayor utilidad distinguir entre edema locali$ado y
generali$ado.
D.%.2 "IP*S )E E)E4AS
G.).2.1 E*EMAS LOCALIEA*OS.@ ,fecta una $ona limitada de organismo, obedece en general a causas fcilmente
precisables, como ser!
/ilataciones "enosas.2 /ebidas a incompetencia de sus "l"ulas o "arices. .n el #ec#o, ellas constituyen una de las causas
mas comunes de edema maleolar, especialmente en mu%eres.
/bstruccin venosas que pueden obedecer a !
a' +rombosis &flebotronbosis o tromboflebitis' que afectan de preferencia una de las extremidades inferiores y se
manifiestan por aumento de "olumen, dolor y algo de fiebre.
b' -ompresiones. 9n buen e%emplo es la compresin tumoral de la ca"a superior que da edema ciantico de cara,
cuello u #ombros.
c' Inflamaciones de di"ersas causas) bacterianas, trmicas, qumicas o mecnicas, que se acompa0an de
tumefaccin, rubor y calor.
d' :bstrucciones linfticas que dan lugar a linfedema
e' .dema angioneurotico o edema de Nuinc8e, se presenta de preferencia en mu%eres, afectando la mayora de las
"eces la cara y las manos, genitales y rara "e$ la glotis, en general dura algunas #oras o das , no de%a secuelas u
se relaciona con alteraciones de la permeabilidad capilar .
G.).2.2 E*EMAS ,ENE-ALIEA*OS.@ ,fecta todo el organismo se acompa0a de un mayor o menor grado de oliguria y puede
se le"e, mediano o intenso.
.l edema generali$ado puede ser de di"ersos orgenes, siendo los mas frecuentes los siguientes!
E*EMA CA-*IO,MNICO.( .s ligeramente ciantico, algo mas duro que el renal, de predominio "espertino, sigue la gra"edad
&regiones maleolares' y tiende a reducirse durante el reposo nocturno) adems se acompa0a de otros signos de insuficiencia
cardiaca congesti"a &cardiomegalia, replecin yugular o #epatomegalia'. ,unque alcance gran intensidad, es raro que el
edema cardiaco comprometa la cara, sal"o en ni0os con pericarditis exudati"a.
+ampoco es frecuente la ascitis. 2a piel se obser"a lisa y brillante, fra, blanda, cianticas en crnicos, se obser"a el signo de
la fo"ea. 2a locali$acin del edema es local en las extremidades inferiores y progresin ascendente.
E*EMA NEF-OTICO.( +iene aspecto reluciente, liso, fro, blando como manteca, la fo"ea es intensa se extiende son gran
intensidad y profundidad, es generali$ado presentando ascitis e #idrotorax. e inicia en prpados, cara, malolos, dorso de
manos y de pies. u generali$acin es rpida, acompa0ndose con albuminuria intensa, #ipoproteinemia sin sndrome
urmico.
E*EMA NEF-ITICO.( /e aspecto blando y semi blando, con intensidad poco extensa, no se encuentra el las regiones
decli"es, sino en las que tienen te%ido adiposo mas laxo. -on iniciacin en prpados, genitales, y dorso de las manos. -ontiene
grandes cantidades de alb1mina, acompa0ado con discreta albuminuria e #ipertensin arterial.
E*EMA AN,IONE/-OTICO O E*EMA *E A/INC>E.( se presenta con preferencia en mu%eres. ,fectando la mayora de las
"eces la cara y en frecuencia descendente a las manos, genitales y rara "e$ la glotis. Irusca aparicin y desaparicin rpida
en #oras. .s un edema ro%i$o, precedido de prurito y acompa0ado de sensacin de tensin local.
E*EMA ALE-,ICO.( con un aspecto monstruoso con rubicunde$, es de gran intensidad y extensin desde el primer
momento. u locali$acin es de preferencia la cara. u iniciacin es brusca despus de las comidas o inyeccin de suero,
protenas, se acompa0a con s#oc8 #istaminico o coloidal, "asodilatacin y acidosis.
E*EMA INFLAMATO-IO.( con eritema locali$ado, doloroso central y edema perifrico, blando o semi duro seg1n la e"olucin,
el tipo crnico es duro, elstico e indoloro con intensidad "ariable, crece alrededor del foco infeccioso, esta locali$ado en
cualquier parte de la piel. e acompa0a con dolor, calor, rubor, fluctuacin, linfangitis
G.B. SEMIOLO,IA *EL E*EMA
.n la semiologa del edema los mtodos que se utili$an son! la inspeccin, palpacin.
INSPECCION.@ .l edema manifiesta de formacin en la regin sobre la que se asienta borrando los surcos, pliegues cutneos
y relie"es seos. 2a piel de la $ona edematosa es plida en los edemas de causa renal, y ciantica en los de origen cardiacos
o por obstruccin "enosa y rubicunda en los de causa inflamatoria.
PALPACION.@ mediante este mtodo se explora la temperatura, la consistencia, la sensibilidad y el signo de la fo"ea.
35
1H.@ EXAMEN *EL SISTEMA LINFITICO
.l sistema est formado por una extensa red que drena la linfa desde los te%idos y la de"uel"e a la circulacin "enosa. ,l no
contar con un mecanismo de bombeo propio, el mo"imiento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. .n el trayecto, se
interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica.
Lo ,an"lio.( on formaciones redondeadas que miden de algunos milmetros a 4 cm, aproximadamente, no son palpables y
estn situados en el trayecto de los "asos linfticos, act1an como filtros de la linfa, reteniendo grmenes, restos celulares,
partculas de carbn o slice, clulas atpicas mo"ili$adas, etc. 2os elementos linfoides "an a dar la respuesta inmune a la
penetracin de antgenos, mediante la formacin de anticuerpos por las clulas plasmticas &respuesta #umoral' y la formacin
de clulas linfoides inmuni$adas &inmunidad celular' contra los microorganismos patgenos "i"os o te%idos trasplantados.
2os ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios! cuello, axilas, mediastino,
regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales.
Adenopat#a.@ e denomina adenopata a la #ipertrofia ganglionar, designacin con la cual no se precisa su naturale$a.
PR*CE)I4IEN"*S PARA EEPL*RACIN +AN+LI*NAR
INSPECCI;N.@ Permite apreciar el tama0o de la adenopata y las caractersticas de la piel que la recubre. .n la adenitis puede
comprobarse no solo el enro%ecimiento cutneo, sino tambin la existencia de un trayecto rosado, que delinea los "asos
linfticos tributarios de ese colector. , su "e$ este #alla$go permite establecer la puerta de entrada de la infeccin determinante
de la ,denitis. .l edema periganglionar tambin es "isible por la inspeccin.
PALPACI;N.@ .s el procedimiento que aporte mayores elementos de %uicio para el diagnstico clnico de adenopatas al
comprobar la existencia de una tumefaccin ganglionar deben establecerse mediante la palpacin los siguientes datos!
:olu&en.@ .l tama0o puede "ariar desde unos pocos milmetros #acia "arios centmetros. -uando el tama0o excede ciertos
lmites, debe sospec#arse que la infartacin corresponde a un conglomerado ganglionar.
.n su%etos adelga$ados pueden palpase peque0os ganglios cer"icales, axilares e inguinales, indoloros, no ad#erentes que
carecen de significacin patolgica, constituyen la micropoladenia de 2egroux.
For&a.@ Palpando sua"emente con el pulpe%o de, los dedos &palpacin digital desli$ante', puede apreciarse la conformacin del
ganglio generalmente o"alar, as como la superficie que puede ser lisa o irregular.
Conitencia.@ 2a consistencia elstica normal puede estar disminuida, cuando el ganglio sufre la fusin purulenta, como
consecuencia de procesos inflamatorios agudos &bacterianos' o crnicos &+I-'. .l reblandecimiento puede ser total,
#omogneo, o pueden alternar $onas induradas con otras fluctuantes. -uando existen "arios ganglios infartados, la
consistencia puede "ariar en cada uno de ellos, seg1n el perodo de enfermedad que cursen.
.l aumento de la consistencia puede asumir diferentes grados en la enfermedad de Eodg8in y los linfosarcomas la consistencia
es firme y elstica, comparada a una goma de borrar. .n perodos a"an$ados de linfogranulomatosis, la consistencia seme%a al
cauc#o endurecido. .n las adenopatas metastsicas, la consistencia es le0osa. Hinalmente, en las adenopatas tuberculosas,
la consistencia es calcrea, comparable a la del #ueso.
Seni%ilidad.@ 2a palpacin puede despertar dolor intenso en las adenitis agudas bacterianas) moderado en algunas "irosis
&rubola, mononucleosis infecciosa'. 2a adenitis +uberculosa, aun caseificada es indolente, al igual que los linfomas y
adenopatas metastsicas.
Etado de la piel.( 2a piel y el te%ido adiposo que recubren los ganglios afectados, pueden presentar enro%ecimiento, aumento
de la temperatura y edema inflamatorio. , su "e$, el proceso determinante de la adenopata puede comprometer la cpsula
ganglionar y ad#erirse a los planos cutneos.
Etado de lo te4ido peri"an"lionare pro+undo.@ 2a adenopata que no ad#iere a los planos profundos, puede ser
fcilmente despla$ada, sal"o que alcance gran "olumen y ese mo"imiento se "ea interferido por las estructuras "ecinas.
-uando se #a infiltrado la piel y los te%idos profundos, la adenopata es fi%a.
Nu&ero de "an"lio a+ectado.@ .l agrandamiento ganglionar puede estar limitado aun ganglio, a un grupo regional, a "arios
grupos o ser generali$ado. 2a adenopata puede acompa0arse de otros #alla$gos, por e%emplo esplenomegalia y
#epatomegalia. 2a adenopata generali$ada tiene gran significacin diagnstica y pronostica, pues indica la participacin difusa
del te%ido linftico. 2as adenopatas locali$adas permiten, a su "e$, ciertas inferencias! cada grupo ganglionar representa un
centro colector de la linfa de determinados territorios.
,s, la adenitis inguinal puede ser consecuencia de un proceso infeccioso empla$ado en el miembro inferior o de una
enfermedad "enrea. 2a adenopata en el subngulo maxilar indica la existencia de un proceso bucofarngeo.
2a adenitis supraepitroclear, braquial y axilar se0ala la existencia de un proceso infeccioso del miembro superior. 9na
adenopata axilar puede representar la infiltracin neoplsica secundaria a un cncer mamario.
9n ganglio supracla"icular i$quierdo debe #acer sospec#ar la posibilidad de un cncer de estmago &signo de +roisier, ganglio
de =irc#o\'.
-elacin con lo "an"lio 3ecino.@ -uando el examen demuestra el compromiso de un paquete ganglionar, debe
establecerse, en lo posible, mediante la palpacin, si los distintos ganglios estn separados entre si o constituyen un
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conglomerado, caso en el cual debe suponerse que el proceso a in"adido la cpsula, estableciendo ad#erencias
Interganglionares.
.l compromiso de los ganglios puede deberse a una en+er&edad it$&ica &e%.! enfermedad de Eodg8in, mononucleosis
infecciosa' o como resultado de proceo en la 3ecindad &e%.! una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al
grupo ganglionar "ecino'.
,l examen fsico se buscan en los siguientes lugares!
Ca%e2a &preauriculares, retroauriculares, occipitales'.
Cuello &submandibulares, cer"icales, supracla"iculares'.
A1ila
-e"ione in"uinale
.n otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional &e%.! epitrocleares en el codo'.
-ada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. ,l encontrar ganglios anormales &adenopat#a', el clnico
debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de "ecindad &infecciosos o tumorales'.
, continuacin se presentan algunos e%emplos de adenopatas!
En re"in preauricular! buscar alguna infeccin ocular &e%.! con%unti"itis "iral intensa'
-etroauriculare! infeccin del lbulo de la ore%a relacionada con aros.
Occipitale! infecciones en el cuero cabelludo en los territorios "ecinos) la rubola tiene alguna preferencia por
comprometer estos ganglios.
Su%&andi%ulare! amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del piso de la boca.
Cadena cer3icale! metstasis de tumores farngeos, compromiso por una tuberculosis &escrfula', enfermedad de
Eodg8in, infecciones "irales &mononucleosis infecciosa o por citomegalo"irus, =IE, sarampin, etc'.
Supracla3iculare! metstasis de tumores dentro del trax, enfermedad de Eodg8in, metstasis de cncer de mama
&que tambin compromete ganglios infracla"iculares y axilares'. , "eces, el compromiso es por un tumor de la ca"idad
abdominal &e%.! adenopata en el espacio supracla"icular i$quierdo que deri"a de un cncer gstrico! i"no de
Troiier'.
A1ila! metstasis de cncer de mama, infecciones locales &e%.! de glndulas sudorparas o sebceas', metstasis de
un melanoma en el bra$o, infecciones de alguna parte de la extremidad superior.
-e"ione in"uinale! infecciones o metstasis pro"enientes de lesiones de la extremidad inferior o genitales
externos.
.ntre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan!
In+eccione 3irale! -omo mononucleosis infecciosa, infeccin por citomegalo"irus, =IE y muc#as otras.
Hrecuentemente dan adenopatas en cadenas cer"icales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
Por e%emplo, la rubola afecta los ganglios cer"icales y occipitales.
En+er&edad de <od"Nin! +iene especial predileccin por ganglios cer"icales y supracla"iculares.
Ecr+ula! .s una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
C6ncer de &a&a! da metstasis axilares.
Melano&a! /a metstasis en regin inguinal &si la lesin primaria est en el pie' o en la axila &si est en el bra$o',
pero tambin puede darlas a distancia.
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