Alargamiento de corona

El alargamiento de corona es un procedimiento quirrgico cuya funcin es la

remodelacin del contorno de los tejidos de la enca y, a menudo, del hueso
subyacente, alrededor de uno o ms dientes para que quede expuesta la
suficiente de la pieza dental. El alargamiento de corona se incluye dentro de las
denominadas tcnicas de ciruga periodontal.
Tcnica del alargamiento de corona
El alargamiento de corona se utiliza frecuentemente como parte del plan de
tratamiento de un diente al que se le va a hacer una corona. As se provee del
espacio necesario entre la pieza de soporte, el hueso y la corona, de modo que
se eviten daos en los tejidos gingivales y del hueso. El odontlogo puede
recomendar tambin un alargamiento de corona para poder hacer posible algn
proceso restaurativo. Si un diente est demasiado gastado, tiene caries o est
fracturado por debajo de la lnea de las encas, el alargamiento de corona
servir para ajustar el nivel de las mismas y del hueso, dando acceso a una
mayor parte del diente para que pueda ser restaurado.
El alargamiento de corona se utiliza tambin como tcnica para eliminar las
bolsas periodontales. La formacin de bolsas periodontales se produce a
consecuencia de la enfermedad periodontal, constituida por un grupo de
cuadros clnicos de etiologa infecciosa que producen lesiones inflamatorias
con una elevada capacidad destructiva local. Existen diversos factores que
inducen y favorecen la enfermedad periodontal, como son: los agentes
irritantes locales, bien sean qumicos o mecnicos; la placa dental; el sarro; los
materiales porosos de restauracin; desechos alimenticios y la respiracin
bucal. La enca responde a estos irritantes mediante una inflamacin,
provocando una hiperemia que aporta sustancias nutritivas, leucocitos y
oxgeno, y que provoca cambios de color, forma y textura del tejido gingival. La
gingivitis no tratada provocar que la inflamacin se extienda hacia la
profundidad del periodonto daando la insercin epitelial, el ligamento
periodontal y el hueso alveolar. La periodontitis es la forma ms grave y
destructiva de esta enfermedad. A medida que la reaccin tisular se hace ms
profunda, se produce una bolsa periodontal porque al paciente le resulta
complicado eliminar el cmulo de agentes irritantes.
Con el alargamiento de corona se persigue la eliminacin de la enca y del
hueso para crear una corona clnica ms larga y desplazar, en sentido apical, el
margen gingival. Esta tcnica combina la gingivectoma, gingivoplastia,
ostectoma y la del colgajo de reposicin apical.
Indicaciones del alargamiento de corona
1. Hiperplasia gingival: gingivectoma y gingivoplastia.
2. Corona clnica corta: gingivectoma y ostectoma.
3. Fractura dentaria subgingival: gingivectoma y ostectoma u osteoplastia.
4. Caries subgingival: gingivectoma y ostectoma.
5. Perforaciones: gingivectoma
6. Reabsorcin radicular externa: gingivectoma y osteoplastia.
7. Dientes no erupcionados: gingivectoma con gingivoplastia, ostectoma y
colgajo de reposicin apical.
8. Erupcin pasiva tarda: gingivectoma, ostectoma y colgajo de
reposicin apical.
OBJETIVOS DEL ALARGAMIENTO QUIRURGICO DE CORONA CLINICA:
.
Exponer mayor cantidad de estructura dentaria sana (corona clnica)
Por esttica
Por requerimientos restaurativos
Por invasin del grosor biolgico
Debido a caries subgingival
Fracturas verticales
Iatrogenia (tallado subgingival excesivo, perforacin lateral endodntica,
entre otros)
Recuperar o conservar las distancias biolgicas normales del
periodonto
(enca)
2 mm del grosor biolgico (complejo de unin dentogingival):
1mm de adherencia epitelial
1mm de insercin de fibras del tejido conectivo
1mm desurco gingival

Arquitectura gingiva

La ubicacin en la arcada de las piezas dentarias anterosuperiores dibuja un
contorno gingival con la siguiente morfologa:
El margen gingival de los incisivos centrales delinea una curva cuyo
cenit(partems alta de la parbola)se ubica levemente hacia distal coincidiendo
en altura con el margen gingival del

Despliegue labial superior:

Se refiere al grado de retraccin del labio superior durante la sonrisa, en
ancianos suele ser bajo (no descubre los dientes), en hombres: medio
(descubre hasta el margen ginigival) y en mujeres suele ser alto (descubre
dientes y enca) tambin llamado labio corto, en mltiples ocasiones las
personas se quejande mostrar mucha enca durante la sonrisa. Tambin es
llamado el fenmeno sonrisa gingival.

Ubicacin del margen gingival:

El margen gingival se ubicaen condiciones normales a 0.5 a 1mm hacia coronal
de la unin esmalte cemento.
Pero en ocasiones el margen est cubriendo una gran parte de la
corona anatmica, ocultando una considerable cantidad de esmalte. Lo anterior
se hace evidente al observar coronas clnicas cortas y anchas.
Evaluacin radiogrfica:
Para descartar que la condicin de coronas cortas sea producto de atricin
dental es necesario analizarcomparativamentela corona anatmica y corona
clnica mediante una radiografa dental.
En este caso el sondeo del surco gingival estaba en valores de 3 mm en reas
interproximales y 1 mm en caras libres, lo cual no ofreceinformacin de la
cantidad de tejido gingival cubriendo esmalte

El remodelado seo incluye el tallado de:
1.Surcos interdentariosque permitan vas de escape del bolo alimenticio,
evitando chocar con una mesa proximal de hueso y enca que propicie
empaque de restos en la regin interproximal.
2.Nivelacin radicular: el hueso debe formar una capa homognea proporcional
en el tercio coronal y medio radicular que brinde una arquitectura simtrica y
agradable.
Teniendo presente la configuracin sea positiva: el margen alveolar de las
caras libres son mas apicales que la cresta interdental, a una distancia
aproximada de 2 mm de la unin esmalte-cemento.
3.Tallado interproximal: especialmente cuando existen defectos seos
interproximales, se busca dejar una cresta piramidal siguiendo el contorno de la
escotadura proximal de
la unin esmalte cemento, o por lo menos plana para evitar socavados que
favorezcan la acumulacin de placa bacteriana interproximal.
4.Gradacin del hueso marginal:
es importante velar por el ahusamiento del hueso marginal, debe terminar en
mrgenes delgadoshacia la superficie radicular. Ilustracin






























TIPOS DE ALARGAMIENTO CORONARIO
La principal causa por la que acude el paciente a la consulta requiriendo el alargamiento
coronario, es por motivos estticos. Aunque tambin existen otros motivos, no de menor
importancia, que justifican un alargamiento coronario: razones periodontales o protticas.

1. ALARGAMIENTO CORONARIO POR RAZONES PROTTICAS

Al realizar una restauracin sobre un diente, el odontlogo debe intentar prolongar la
vida de ste, eliminando factores tales como el acmulo de placa bacteriana,
que desencadenara consecuencias sobre los tejidos gingivales y, consecuentemente, sobre el
hueso alveolar.
Podemos encontrarnos ante numerosas situaciones que requieran un alargamiento coronario,
tales como:

1. Carencia de retencin. Debida a una longitud de la corona inadecuada por erupcin
pasiva o por prdida de material dentario (canino y premolar de Figura 1), que obliga a
buscar un correcto ferrule a travs del alargamiento coronario, es decir, la estructura
sana del diente debe ser su principal fuente de retencin (1, 16). Sorensen y Engelman
(17) calcularon una altura de 1 a 2 mm de dentina sana para evitar filtraciones y
fracturas.

2. Presencia de caries subgingival. La consecuencia del tratamiento de este tipo de caries es el
desplazamiento apical del margen gingival en esa zona (16).

3. Presencia de una fractura de la raz, o una perforacin o reabsorcin radicular
subgingival a la corona. Cuando sucede cualquiera de estas situaciones, a travs del
alargamiento coronario, facilitaremos la realizacin de una nueva restauracin, evitando la
afectacin del periodonto adyacente (16).

4. Presencia de restauraciones subgingivales. La localizacin subgingival de una restauracin
implica un mayor riesgo de sangrado y recesin gingival que la localizacin supragingival,
incrementando el compromiso de salud gingival del periodonto adyacente. A su vez, la
presencia de mrgenes subgingivales provoca un incremento de placa bacteriana y profundidad
de sondaje, desencadenando recesiones; es decir, en un alto porcentaje las restauraciones
subgingivales terminan convirtindose en supragingivales (2).

5. Restauraciones desbordantes. Este tipo de restauraciones es un factor que contribuye al
acmulo de placa, al desarrollo de gingivitis y a una posible prdida de insercin; afectando,
adems, al estado periodontal de los dientes adyacentes (2). Los mrgenes de las restauraciones
deben situarse en zonas accesibles a una ptima higiene dental, precisando un ajuste casi
perfecto y evitando la presencia de mrgenes desbordantes (3). Lang y cols a travs de un
estudio observaron que el biofilm que se presentaba en pacientes con restauraciones
subgingivales con mrgenes desbordantes era similar al que se presentaba
en periodontitis crnica: un elevado nmero de microorganismos anaerobios gram negativos,
como Pg (Porphyromona gingivalis) (18).

6. Preservacin del contorno y forma de la corona.
Existe un conflicto entre la preservacin de la anatoma original de la corona para estimular y
mantener la salud gingival, y la no conservacin de sta, por una mayor retencin de placa
bacteriana (2).
El diagnstico restaurador, consiste en establece si el diente es restaurable o no en funcin de
su posicin en la arcada, de su valor estratgico, del examen periodontal, de la proporcin
corono- radicular, de la viabilidad del tratamiento endodntico si fuese necesaria, y de su
aspecto esttico (1).
La secuencia de tratamiento consiste en una fase inicial, compuesta por higiene oral, raspado y
alisado radicular y control de caries; para despus proceder a la colocacin de una restauracin
provisional; y por ltimo la eleccin de la tcnica ms adecuada y la restauracin definitiva, tras
un tiempo de espera para la cicatrizacin de la zona postquirrgica.
El tiempo de espera hasta la colocacin de la restauracin final es alrededor de 6 semanas
postciruga, llegando incluso a alargarse hasta 6 meses, debido a la posibilidad de recesin
durante este periodo (2, 14).

2. ALARGAMIENTO CORONARIO POR RAZONES ESTTICAS

La combinacin de una corona clnica corta con la lnea de sonrisa alta produce una excesiva
cantidad de enca expuesta cuando el paciente habla o sonre, denominndola sonrisa gingival; y
pudiendo desencadenar grandes problemas estticos (16), ya que, la relacin entre la apariencia
fsica y la autoestima del individuo depende en gran medida de la cara, siendo los dientes uno de
sus principales focos de atractivo (9).

Existen diversas causas que podran llegar a producir un exceso gingival, y podran requerir
alargamiento coronario, como son la alteracin o deformidad esqueltica, un diente o labio
superior corto, erupcin pasiva alterada e hiperplasia gingival, entre otros (5, 6, 19).
El diagnstico clnico-esttico para la determinacin de una sonrisa gingival debe incluir el
clculo de la longitud de la corona clnica (desde margen gingival hasta el borde incisal), la
longitud de la corona anatmica (desde la unin amelocementaria hasta el borde incisal), la
dimensin de enca queratinizada, la localizacin de la cresta alveolar, la posicin del
diente y del frenillo. Tambin, debemos realizar radiografas para asegurarnos la longitud
adecuada de la raz y la existencia de soporte seo necesario (6).
A su vez, realizaremos el anlisis de la sonrisa, en el que comprobaremos sus lmites verticales
y horizontales.
En las dimensiones ideales verticales de una sonrisa amplia, el margen gingival de los incisivos
centrales y caninos debe tocar el borde del labio superior.
En los lmites horizontales, los lmites del alargamiento coronario se extienden hasta el primer
molar ofreciendo profundidad y armona a la sonrisa.
La clasificacin de la sonrisa gingival se realiza en funcin de la relacin entre el margen
cervical del incisivo central superior y el borde del labio superior, dividindose en tres tipos
diferentes. El primero, denominado sonrisa baja se produce cuando el paciente
ensea menos de un 75% de la corona clnica de los dientes anterosuperiores. El segundo tipo,
la sonrisa media, se ensea entre el 75 y el 100% de la corona de los incisivos centrales
superiores. Y el tercer caso que se podra presentar es la sonrisa alta, en la que el paciente
ensea el total de la longitud de la corona de los dientes anteriores maxilares, y la banda
contigua de enca (9, 20, 21).
Una exposicin moderada de entre 2 y 3 mm de margen gingival, est generalmente
considerado como una parte importante en la esttica de la sonrisa
(19).
Una tcnica coadyuvante al alargamiento coronario sera la despigmentacin de la enca. La
pigmentacin melnica de la enca ocurre en todas las razas.
Esta coloracin de la enca junto con una sonrisa alta, crea problemas en la esttica de la sonrisa
del paciente (19).

TCNICAS PARA EL ALARGAMIENTO
CORONARIO
Existen diversos mtodos para obtener una mayor exposicin de la corona clnica, como son el
alargamiento coronario quirrgico y la extrusin ortodncica
y quirrgica.
Tras la realizacin de la historia clnica sumada a la elaboracin de una minuciosa exploracin
extraoral, intraoral (Figura 1), y radiogrfica, procedemos a la realizacin del alargamiento
coronario.

1. ALARGAMIENTO CORONARIO QUIRRGICO

Antes de realizar esta tcnica, debemos tener en cuenta determinados factores anatmicos y
recordar las dimensiones, antes mencionadas, sobre la anchura biolgica compatible con un
ptimo estado periodontal (3). Estos factores anatmicos a valorar seran la proporcin corono-
radicular que alcanzaremos al final del tratamiento; la forma de la raz, ya que hacia apical se
hacen ms cnicas, dificultando la futura restauracin; el nivel gingival y cercana de los dientes
adyacentes, debido la posible afectacin de stos; longitud del tronco radicular; presencia o
no de furcacin, ya que en conos cortos habra ms posibilidad de exposicin de la furca
radicular, empeorando el pronstico dental; la situacin del seno

maxilar; la profundidad vestibular; la posicin de la rama mandibular y reborde oblicuo externo;
la cantidad de tejido queratinizado disponible, sobre todo a nivel de molares mandibulares en la
superficie distal; y el espesor del periostio (1, 3).

Las consideraciones quirrgicas para los dientes anteriores difieren de las utilizadas para el
tratamiento de sectores posteriores, teniendo en cuenta la importancia de la lnea de sonrisa y la
expectativa del paciente. En los sectores anteriores lograremos un mximo resultado esttico
slo si los contornos de tejido blando se unen de diente a diente, creando un contorno natural y
presencia de papila interdental (1).

Entre los mtodos de alargamiento quirrgico, encontramos la gingivectoma (G) y el colgajo de
reposicin apical (CRA) con y sin reduccin sea. El CRA con reduccin sea es la tcnica ms
utilizada para el alargamiento coronario quirrgico, ya que con ella podemos asegurarnos
conservar la anchura biolgica y mantener una arquitectura positiva (2).

La gingivectoma est indicada cuando la distancia desde el hueso al margen de la cresta
gingival es superior a 3 mm, asegurndonos que, despus de la ciruga, exista una zona
suficiente de enca insertada.

La primera incisin se realiza marcando la altura amelocementaria, reflejando la arquitectura
gingival, cuyo punto ms apical al cenit debe desviarse ligeramente hacia distal del centro del
diente. Despus de comprobar la simetra y el correcto festoneado de la primera incisin se
procede al biselado intrasulcular a espesor total (Figura 2). Slo se elimina el tejido de
las superficies vestibulares y dejando la papila interdental intacta.
En el caso del CRA, tras la anestesia local se procede a la realizacin de una incisin a bisel
interno alrededor de los dientes a tratar; y a continuacin, se realiza una incisin intrasulcular a
cada lado de los dientes adyacentes (Figura 2). Se levanta el colgajo mucoperistico a espesor
total, tanto por vestibular como por lingual y se elimina el tejido de granulacin con curetas. A
continuacin se procede a realizar ostectoma, donde eliminaremos tejido de soporte dental, para
ajustar las dimensiones a las de la anchura biolgica; y acto seguido se realizar osteoplastia,
remodelando adecuadamente el tejido que no es de soporte (Figura 3). Tras reposicionar el
colgajo apicalmente a la unin amelocementaria, procederemos a su sutura (Figura 4). Despus
se coloca la restauracin provisional (Figura 5), y se espera entre 6 semanas y 6 meses para la
restauracin definitiva (Figura 6).

Los posibles problemas post-quirrgicos que podran desarrollarse seran la exposicin de
furcas, una mala ubicacin del margen gingival, reabsorcin del pice radicular, prdida sea
marginal postquirrgica, riesgo de recidiva, menor reseccin sea de la necesaria,
prdida de papilas, etc (3, 10, 22, 23).