- La cadena del ictus

- Fase prehospitalaria.
Valoracin urgente del
paciente.
- Tratamiento fibrinoltico
Ana Rodrguez Campello
Servei de Neurologia
El ictus como problema de salud
Alta incidencia, de los cuales el 75% son
casos nuevos (200/100.000 habitantes/ao).
2 causa global de muerte en Espaa.
Primera causa en la mujer (ao 2006-INE
2008).
Principal responsable de invalidez en adulto,
segunda de demencia.
En Catalunya:
Tiempo es cerebro
El ictus es una urgencia mdica que precisa
un tratamiento inmediato.
La atencin urgente y especializada es
eficaz.
Identificar precozmente los sntomas.
Nuevos tratamientos en las primeras horas
y en pacientes seleccionados.
Reconocimiento de sntomas
Estudios previos 32-75% pacientes conocen 1 o
ms sntomas.
Ms conocidos prdida de fuerza o alteracin del
lenguaje.
Desconocimiento general de factores de riesgo
vascular causantes del ictus.
Mejor en jvenes, mujeres, mayor nivel de
estudios y antecedente personal de ictus.
Actitud ante sntomas
En Espaa 54% pacientes reconocen que iran al
hospital.
Si los sntomas fuesen transitorios iran al mdico
de familia el 50%.
Motivos de demora ms frecuentes:
No se consideraron graves o urgentes
Esperar a que se pasasen los sntomas
Acudir a mdico de familia
Segura T et al. Public perception of strokeinSpain. Cerebrovasc Dis2003;16:21-6.
Montaner J et al. Selecting the target and the message for astroke public education campaign: a local survey conducted
byneurologists. Eur J Epidemiol. 2001;17(6):581-6.
Importancia informacin al
paciente
- Atencin primaria,
neurlogos, sociedades
cientficas, campaas
institucionales.
- Pacientes con factores de
riesgo vascular.
- Ictus previo.
- Informacin circuito
atencin urgente al ictus.
Cadena asistencial del ictus.
Definicin
Proceso de atencin urgente al ictus, ya desde la
aparicin de los primeros sntomas.
Forman parte del proceso, los servicios de
urgencias extrahospitalarias y mdicos de
atencin primaria, pasando por los servicios de
urgencias hospitalarias, hasta llegar a las
unidades de ictus donde los pacientes son
atendidos por neurlogos especializados en esta
e enfermedad.
Cadena asistencial del ictus
Fase prehospitalaria
Fase hospitalaria
CDIGO ICTUS
SEM-061
Cdigo ictus
Sistema de seleccin y traslado urgente de
pacientes.
Intenta que el tiempo que se pierde en
desplazamientos y exploraciones sea mnimo.
Requiere estrecha coordinacin entre servicio de
emergencias mdicas (SEM-061), centros de
atencin primaria, hospitales comarcales y
centros de referencia de ictus (CADENA DEL
ICTUS).
Cdigo ictus. Objetivos
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del ictus y el
acceso a un diagnstico y tratamiento
especializados.
2. Incrementar el nmero de pacientes con infarto
cerebral tratados con trombolisis.
3. Incrementar el nmero de pacientes que
acceden a cuidados en una unidad de ictus de
agudos.
CADENA DEL ICTUS
Extrahospitalaria
Identificacin de los sntomas por paciente o
familia (alerta y conciencia de gravedad).
Identificacin de la urgencia por parte del
061 o mdico de cabecera (Cdigo Ictus
Extrahospitalario).
Traslado inmediato al hospital de referencia
(establecer reas con cdigo ictus <6 horas).
CADENA DEL ICTUS
Intrahospitalaria
Evaluacin adecuada por el Servicio de
Urgencias (Cdigo Ictus Intrahospitalario).
Respuesta adecuada del neurlogo de guardia.
Activar el proceso diagnstico y teraputico
(guas clnicas y protocolos de actuacin).
Ingreso en la unidad de ictus.
Fase prehospitalaria
Proceso multidisciplinario.
Incluye pacientes, mdicos de atencin
primaria y servicios de emergencia.
Imprescindible el funcionamiento eficaz para
aplicar tratamientos hospitalarios.
Garantizar deteccin y evaluacin correcta del
paciente con ictus agudo candidato a
tratamiento con fibrinolisis.
Identificacin pacientes
SEM-061 y atencin primaria
Establecer protocolos sencillos de
valoracin del ictus.
Diagnstico de sospecha fiable.
Aportacin valiosa a los equipos
de ictus al llegar al hospital.
Medidas generales iniciales para
disminuir el dao cerebral.
Inicio de los sntomas:
Hora:
Existe cefalea:
Si / No
Nivel de conciencia:
Alerta / Estupor o confusin / Coma
Focalidad motora:
Cara: Asimetra facial: Si / No
Brazos: Parlisis parcial / parlisis total / no focalidad
Piernas: Parlisis parcial / parlisis total / no focalidad
Habla:
Normal / Anormal
Signos vitales:
Pulso ____ TA ____ Frecuencia respiratoria _____
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Kothari RU et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerd Med1999;33:373-8.
HarbisonJ et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance
staff using the face arm speech test. Stroke2003;34:71-76.
FAST
CODIGO ICTUS
CONTACTAR CON EL HOSPITAL DE
REFERENCIA DEL PACIENTE SI EL
TIEMPO DE EVOLUCIN ES < 6
HORAS
PONER EN MARCHA PROTOCOLOS
DE ACTUACIN URGENTES
Fibrinolisis
Ingreso UI
Soporte y neuroproteccin
ABC teraputico
Va area permeable
(intubacin si es preciso)
Funcin respiratoria adecuada
(Sat O2>95%)
Funcin cardiocirculatoria (monitorizacin cardaca)
Valoracin del nivel de conciencia
Colocacin va venosa perifrica (suero fisiolgico o
glucosalino)
Toma de TA cada 15 minutos.
Determinacin de glicemia basal:
Corregirla si se detecta hipoglicemia o si BMtest>150
Antitrmicos (no AAS) si T > 37.5
Medidas generales a evitar durante el
traslado
Sedar innecesariamente
Anoxia o hipoventilacin
Tratar la HTA excepto si sospecha de IAM,
insuficiencia cardaca o encefalopata HTA (185/105).
Administrar suero glucosado
Punciones arteriales
Administracin de AAS o anticoagulantes
Retrasar el traslado al centro hospitalario
Olvidar a familiares
Versi I - ABRIL - 2004
CODIGO ICTUS
EXTRAHOSPITALARIO
PLA DIRECTOR
MALATIA VASCULAR CEREBRAL
-Inicio: Noviembre 2005
-Actualizacin: Enero 2007
En qu hospitales se valoran estos
pacientes?
Hospitales comarcales
Hospitales de referencia en ictus
Hospitales de alta tecnologa
SEM-CAP
CIE
Hospitales comarcales.
Telemedicina.
Evita retrasos o traslados innecesarios
de pacientes.
Aumenta nmero de pacientes
tratados con tPA.
Utiliza TIC + Neurlogo en centro de
referencia:
Exploracin fsica a distancia del paciente
Valoracin de exploraciones
complementarias
En qu hospitales deben tratarse estos
pacientes?. Hospitales de referencia.
Atencin organizada
Equipo interdisciplinario de profesionales (Equipos
de ictus)
Protocolos clnicos de actuacin
Acceso a TC craneal 24 horas
Acceso a rehabilitacin
Circuitos de derivacin rpida a centros de alta
tecnologa
Equipo de ictus
Neurlogo de guardia 24 horas
Experiencia en patologa vascular
cerebral
TC craneal urgente
Ultrasonografa (Doppler TSA / DTC)
Neurociruga
UCI
Centros de alta tecnologa
Hospitales de referencia
+
Tcnicas diagnstico-teraputicas muy
especficas:
Tratamiento endovascular de aneurismas
Trombolisis intraarterial
Angioplastia intracraneal
Manejo del infarto maligno de la arteria
cerebral media
Cdigo Ictus en Catalunya
-10 reas geogrficas
-Traslado a centros de
referencia
- Tiempo puerta
aguja<60 minutos
Cdigo Ictus en Catalunya
Audit Departament de Salut
(2006-2008)
Aplicacin gua de atencin al ictus
Si sospecha de ictus AVISAR AL
NEURLOGO cuando llega el paciente a
triage o si el 061 avisa de su llegada (Cdigo
Ictus Extrahospitalario).
En general ubicar en Box 1 (especfico para
ictus agudo), pero si ha sido un AIT o un ictus
minor de >24 horas de evolucin puede
valorarse inicialmente en M1 o M2.
Importante tiempo desde el inicio (<4.5 horas
candidato a tratamiento fibrinoltico).
Toma de constantes: TA, FC, T.
Hospital del Mar
Cdigo Ictus Intrahospitalario
ARRIBADA DEL MALALT URGNCIES
061
Avisa
telfon
vermell METGE DE TRIATGE
Ubicaci
Nivell II
Avisa Neurleg
( Busca 415 )
Inici clnica
6hores
Inici clnica
6hores
ACTIVACI CODI ICTUS
Preferentment ubicaciBox1 (lestadaal box1 no hauriadesuperar els 20, sinshaurdubicar en un altrebox)
Mesurar constants (TA, FC, FR, T)
ValoraciNeurolgica(notificar alainfermeradetriatgesi es dereubicaciurgent o no)
Analtica(bioqumica, hemograma, coagulaci)
Viaperifricapermeabilitzada
EKG
TAC (aniracompanyat pel neurleg)
Segons resultat exploracions
complementarias
Candidat a
monitoritzaci
Candidat a
fibrinlisi/assaig clnic
Ictusmenor candidat a
monitorizazi/estudi
urgent
Unitat dIctus
Iniciar el protocol especfic
de tractament, la
monitoritzaci i les
exploracions
complementaries
Unitat dIctus
Iniciar protocol standard
de tractament, la
monitoritzaci i les
exploracions
complementaries
Unitat dIctus de
curta estada
Iniciar protocol standard
de tractament, la
monitoritzaci i les
exploracions
complementaries
Ictus estable no candidat
amonitoritzaci/estudi
urgent
Sala general de
Neurologia
Iniciar protocol standard
de tractament i les
exploracions
complementaries
Constants, analtica
EKG i TAC
Llegada
Visita
neurlogo
TC
Doppler
Tratamiento
Unidadde
ictus
< 1hora
CII
Intervenciones hospitalarias en la fase
aguda del ictus.
Medidas de soporte bsico urgentes
Exploraciones complementarias diagnsticas
inmediatas (TC craneal, ultrasonografa)
Medidas generales
Tratamientos especficos:
Recanalizacin: Trombolisis
Antitrombticos
Control complicaciones
Evitar recidivas
Valoracin neuroquirrgica
Diagnstico en urgencias
Confirmar que se trata de un ictus
Identificar subtipo y etiologa
Topografa y extensin
Complicaciones precoces
Tratamiento
Diagnstico diferencial
Crisis comiciales
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Trastornos metablicos
(hipo/hiperglicemia e hiponatremia)
Infecciones sistmicas o cerebrales
(encefalitis, meningitis...)
Txicos (drogas, alcohol)
Migraa
Encefalopata HTA
Sncope, vrtigo
Esclerosis mltiple
Sndrome de conversin
Anamnesis:
CONFIRMAR HORA DE INICIO
Antecedentes familiares
Factores de riesgo vascular (HTA, DM,
tabaquismo, dislipemia, cardiopatas, ictus
previos, txicos en jvenes...)
Factores desencadenantes (hipotensin,
traumatismos ceflicos..)
Forma de inicio y curso evolutivo
Clnica que acompaa al dficit focal
Exploracin fsica (general y neurolgica)
Exploracin mediante escalas
Escala de coma de Glasgow
Escala Canadiense
NIHSS
Escala de Rankin (discapacidad)
ndice de Barthel
EVALUACIN OBJETIVA DE DFICIT Y
DISCAPACIDAD
Escala Canadiense
Progresin del ictus:
Disminucin de ms de un
punto (menositemde
orientacin)
1a. Nivel de conciencia
0 Alerta
1 Reaccin con estmulo mnimo
2 Precisa estmulos repetidos
3 Coma
1b. Preguntas (Mes y edad)
0 Ambas respuestas correctas
1 Una respuesta correcta
2 Ambas incorrectas
1c. rdenes (Cerrar los ojos y abrir la mano) 7. Ataxia de los miembros
0 Ambos movimientos correctos 0 No hay ataxia
1 Un movimiento correcto 1 Ataxia en un miembro
2 Ambos incorrectos 2 Ataxia en ambos miembros
2. Movimiento ocular 8. Sensibilidad
0 Normal 0 Normal
1 Parlisis parcial 1 Prdida de sensibilidad dbil o moderada
2 Desviacin forzada 2 Prdida total de sensibilidad
3. Campo visual 9. Lenguaje
0 Sin prdida campo visual 0 No afasia
1 Hemianopsia parcial 1 Afasia leve o moderada
2 Hemianopsia completa 2 Afasia severa
4. Parlisis facial 3 Afasia global, mutismo
0 Movimientos normales 10. Disartria
1 Parlisis menor 0 Articulacin normal
2 Parlisis parcial 1 Disartria ligera o moderada
3 Parlisis completa 2 Disartria severa
5.Fuerza brazos (5a derecho / 5b izquierdo) 11. Extincin y negligencia
0 No hay cada en 10 segundos 0 No hay anormalidades
1 Cada progresiva sin caer de todo 1 Extincin en una modalidad sensorial
2 Cae del todo, pero esfuerzo contra gravedad 2 Negligencia frente a ms de un estmulo
3 Cae del todo sin esfuerzo
4 No hay movimiento
6. Fuerza piernas (6a derecha /6b izquierda)
0-4 Como en brazos
Escala NIHSS
Puntuacin: 0 a 42 puntos
Progresin del ictus: descenso 4 puntos.
Escala de Rankin
Escala de Rankin
0 Asintomtico.
1 Sntomas menores que no interfieren con el
estilo habitual de vida.
2 Incapacidad ligera: no limita la capacidad de
vida independiente, pero si las actividades
previas.
3 Incapacidad moderada: requiere alguna ayuda,
capaz de caminar sin ayuda.
4 Incapacidad moderadamente severa:
incompatible con vida independiente
5 Incapacidad severa, totalmente invlido, precisa
ayuda constante da y noche.
6 Muerte
Independiente
Dependiente
NIHSS BASAL PREDICE EL PRONSTICO A
LOS 3 MESES TRAS UN ICTUS
NEUROLOGY 1999;53:126
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NIH0
3
NIH4
6
NIH7
10
NIH
1115
NIH
1622
NIH
23+
Exitus
Pobre
Bueno
Excelente
Exploraciones complementarias a
realizar de forma urgente
TC sin contraste.
Analtica: Hemograma, coagulacin, ionograma, urea,
creatininaglucemia, marcadores de isquemia cardiaca.
Saturacin de O2.
ECG.
Rx trax
Ecodoppler TSA / doppler TC.
PL (si se sospecha HSA y el TC es normal).
American Heart Association. Guidelines for the management of patients
with acute ischemic stroke. Stroke 2007;38:1655-711.
TC craneal
Prueba de neuroimagen
urgente
RM craneal
Utilizada en casos seleccionados
Permite ampliar la ventana teraputica.
Concepto mismatch difusin-perfusin
Tratamientos actuales
Medidas de soporte bsico urgentes.
Medidas generales.
Tratamientos especficos:
Tratamiento fase aguda
Fibrinolisis
Antitrombticos
Prevencin secundaria
OBJ ETIVOS
Disminuir complicaciones
Evitar deterioro precoz
Medidas generales
Recanalizacin del vaso ocludo
Reperfusin del tejido isqumico
(Administracin de tPA)
OBJ ETIVOS
La oclusin arterial
produce FSC:
Core del Infarto
Penumbra
Oligohemia
El rea de penumbra
isqumica es
potencialmente
salvable si se
administra tratamiento
adecuado antes de la
muerte celular.
Minutos
Horas
Dias - semanas
Penumbra
Necrosis
Neuroproteccin no farmacolgica: Unidad de Ictus
rtPA <4.5 horas
Tiempo es cerebro
Antitrombticos
Neuroproteccin
Nuevas perspectivas
Tratamiento mdico
Trombolisis (rtPA)
< 5 %
pacientes
100% pacientes
Qu hacemos actualmente ante un
ictus agudo?
Activacin CIE/CII. Ingreso UI.
Si <3 horas evolucin: rtPA ev +sonotrombolisis.
Trombolisis de rescate.
Ensayos clnicos fase aguda en pacientes seleccionados
(hasta 24 horas).
Si >3 horas evolucin: AAS en todos los pacientes.
Tratamiento fibrinoltico
Destruye rpidamente los trombos sanguneos al
disolver la malla de fibrina que envuelve el trombo.
El rtPA es el nico tromboltico aceptado.
Se administra por via endovenosa.
Ventana teraputica de 3 horas (ECASS III 4.5
horas).
Beneficio en infartos cardioemblicos, lacunares y
arteriosclerticos.
Tratamiento fibrinoltico
Evidencias
La administracin ev de tPA reduce de
forma significativa la incapacidad
funcional a los 3 meses de sufrir un
ictus isqumico si se administra en las
3 primeras horas:
Estudio NINDS (N Engl J Med 1995)
Metaanlisis 8 ensayos clnicos con 2955 pacientes
(The Cochrane Library, 2003)
Evidencias
Beneficio estimado
1 dependencia evitada por cada 7 pacientes
tratados.
1 paciente menos muere de cada 100 tratados.
1 paciente ms sufre una hemorragia cerebral
sintomtica por cada 14 tratados (6.4 vs 0.6%).
Aplicable al 1-7% de pacientes con ictus
Aprobado en USA en 1996
Aprobado en Europa en 2003 condicionado por la
inclusin en registro SITS-MOST y ensayo ECASS
III:
Unidades/equipos de ictus coordinadas por un
neurlogo + TC 24 horas al da + UCI
Criterios estrictos de inclusin-exclusin
Consentimiento informado
Aprobacin definitiva en 2006
WardlawJ M, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute
ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000213.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Edad 18-80 aos
Ictus isqumico con dficit cuantificable
Comienzo de sntomas inferior a 3 horas
antes de empezar el tratamiento.
TC craneal que excluya la presencia de
hemorragia.
No limitantes:
Edad >80 aos (fuera indicacin aprobada
en Europa)
Crisis comiciales al inicio si el dficit es
claramente isqumico.
Factores asociados con mayor riesgo de
hemorragia
Historia de diabetes
Hiperglicemia
Edad avanzada
Mayor severidad inicial
Uso previo de AAS
Insuficiencia cardaca
Retraso del tratamiento
Ninguno de ellos
contrarresta el efecto
del tratamiento
fibrinoltico
Importancia del tratamiento precoz
The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with
early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet
2004;363:768-774.
Eficacia en ictus de hasta
4.5 horas de evolucin
(ECASS III)
ECASS III
Aumenta riesgo de hemorragia.
(27 vs 17.6%;p=0.001)
No efecto sobre la mortalidad.
(7.7 vs 8.4%;p=0.68)
Importancia del tratamiento
precoz.
Necesidad de consentimiento
informado.
mRS 0-1: 52.4 vs 45.2%
OR 1.34;p=0.04
INFUSIN DEL FRMACO
Dosis: 0.9 mg/Kg P. Ej. 70 Kg 63 mg.
El frmaco se infunde durante 60 minutos:
10% del total en bolus endovenoso en 1 minuto
(6 mg)
infusin del resto de la dosis (90%) en 60 minutos)
(57 mg)
No utilizar una dosis superior a 90 mg.
No administrar aspirina, heparina o anticoagulantes
orales durante las siguientes 24 horas
COMPLICACIONES
Hemorragia
cerebral
complicacin ms
grave
8.6% en ensayos
clnicos.
HEMORRAGIA CEREBRAL
Sospechar cuando existe tras
iniciar tratamiento con tPA:
deterioro neurolgico
cefalea intensa
nuseas
vmitos
HTA aguda
ANTE LA SOSPECHA:
Parar la infusin de tPA.
TC cerebral inmediato.
Analtica urgente con coagulacin.
Pruebas cruzadas.
Preparar fibringeno y plaquetas.
Administrar tratamiento si se confirma y
consultar con neurocirujano.
Tratamiento tromboltico en el Hospital del Mar
Desde el ao 2001 se han tratado 139 pacientes:
5.2% de los ictus isqumicos 2001-2008
2.8% del total de ictus isqumicos antes de la UI
8.9% de ictus isqumicos tras el inicio de la UI
Edad media 69.910.3
56.6% hombres
Mediana NIHSS 13 (8-19)
0
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Junio 2005: UI
Tratamiento tromboltico en el Hospital del Mar
Discapacidad a los 3 meses (Escala de Rankin):
Independientes (mRS 0-2): 53.7%
Dependientes (mRS 3-5): 27.9%
Mortalidad (mRS 6): 18.4%
Hemorragia sintomtica: 4 pacientes (2.8%)
Comparativa Trials
Discapacidad a los 3 meses (mRS)
14 15 11 15 20 8 17
19 23 7 14 12 7 18
19 20 16 15 14 5 11
26 11 16 10 11 7 18
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Trials placebo
Trials tPA
SITS MOST
H Mar
0 1 2 4 5 6
3
Ampliacin de ventana teraputica
ESTUDIOS DE RM/TC PERFUSIN
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
ESTUDIOS DE RM
(DIASII/DEDAS, DEFUSE, EPITHET)
Mismatchdifusin/perfusin-
angioRM/angioTC (DIAS III)
Seleccin de pacientes con rea
potencialmente salvable.
Permite ampliar ventana
teraputica hasta 6 horas.
No recomendado en la prctica
clnica habitual. Evidencia clase
III, nivel C.
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
PROACT I/II
Tratamiento de oclusiones proximales de ACM con pro-
urokinasa IA en las 6 primeras horas.
Un 40% de los tratados con pro-urokinasa eran
independientes a los 3 meses del ictus por un 25% en los
tratados con heparina sola (p=0.04), sin cambios en la
mortalidad a pesar de un aumento de la HIC en el grupo
pro-urokinasa (10% versus 2%).
Oclusiones de arteria basilar no evaluadas en
ensayos clnicos aleatorizados (ventana hasta 12
horas)
OTRAS ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
Trombolisis mecnica
- Recanalizacin
48%(68/141)
- 8 horas desde
inicio de sntomas
Sonotrombolisis
Sonotrombolisis +
microburbujas
Antiagregantes
Se recomienda inicio de tratamiento con AAS (160-325
mg/dia) en las primeras 48 horas tras un ictus isqumico.
EVIDENCIA CLASE I, NIVEL A.
Produce una pequea, pero estadsticamente significativa,
disminucin de la mortalidad/discapacidad, con una
reduccin absoluta del 0.9%. NNT 111 pacientes.
No se pueden realizar recomendaciones con otros
antiagregantes en fase aguda (va oral o IV).
Tratamiento neuroprotector
Actualmente no hay ninguna
recomendacin para tratar pacientes con
ictus isqumico con frmacos
neuroprotectores. CLASE I, NIVEL A.
Tratamiento neuroprotector
Calcioantagonistas (nimodipino, fasudil)
Antagonistas de receptores de NMDA (gavestinel)
Antagonistas de receptores de AMPA
Lubeluzol
CDP-colina
Depuradores de radicales llibres (tirilazad)
Anticuerpos anti-ICAM-1 (enlimomab)
Ganglisidos GM
1
Bloqueantes de canales del sodio (fosfenitoina)
Magnesio
Estatinas
Antagonistas de los opicidos (nalmefeno)
Antagonistas del GABA (piracetam, clometiazol)
Agonistas de la adenosina
Inhibidores de la calpaina
Factores de crecimiento de fibroblastos bsicos
Agonistas selectivos de la serotonina
cidos grasos poliinsaturados
Vitaminas
Citicolina
Ha demostrado discreto efecto beneficioso sobre la
recuperacin neurolgica cuando se administra en las
primeras 24 horas y durante 6 semanas en pacientes con
ictus moderados-graves, comparado con placebo (25.2%
vs 20.2% OR 1.33; P=0.0034).
Pendiente confirmar en ensayo clnico en marcha
(ICTUS: International Citicoline Trial in acUte Stroke).
DavalosA et al. Oral citicolineinacute ischemic stroke: anindividual patient
datapooling analysis of clinical trials. Stroke2002;33:2850-7.
Nuevas perspectivas
DIAS-3/4
AXIS-2
Estimulacin del ganglio
esfenopalatino
DIAS-3/4
Desmoteplasa 90 g/Kg vs placebo.
Fase III.
18-85 aos.
NIHSS 4-24 puntos.
3-9 horas inicio ictus.
Seleccin de pacientes basada en arteriografa
(angioRM/angioTC).
Oclusin arterial aguda o estenosis severa.
AXIS-2
AX200 (G-CSF)
Evala el potencial efecto neuroprotector del
factor estimulante de colonias de
granulocitos a travs de varios mecanismos:
movilizacin de stem cells hemotopoyticas,
antiapoptosis, diferenciacin neuronal,
angiognesis y antiinflamacin.
Ictus 9 horas evolucin
BrainsGate
Ictus 24 horas evolucin
durante 7 das.
Estimulacin ganglio
esfenopalatino.
Aumento velocidad flujo
cerebral.
Multicntrico 440 pacientes.
Cul es el futuro?
Terapias combinadas
STROKE
CENTER
http://www.gencat.net/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gp07ictuses.pdf
Gua de Prctica Clnica
Muchas gracias