CREACIN DE UN SISTEMA DE ANLISIS DE LA GESTION ADMINISTRATIVA PARA EL

RECONOCIMIENTO DE COSTOS POR REEMBOLSOS DE TRASLADO A PACIENTES DE

POSITIVA COMPAA DE SEGUROS S.A. SUCURSAL NORTE DE SANTANDER

MARCO AURELIO MELENDEZ BASTOS

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PROGRAMA ESPECIALIZACION
SAN JOSE DE CUCUTA
2014

CONTENIDO

Pg.
1. TTULO

2. PROBLEMA

2.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.2.

FORMULACIN DEL PROBLEMA

3. OBJETIVOS

3.1.

OBJETIVO GENERAL

3.2.

OBJETIVOS ESPECFICOS

4. JUSTIFICACIN

5. MARCO REFERENCIAL

5.1.

ANTECEDENTES

5.2.

MARCO TERICO

5.3.

MARCO CONCEPTUAL

5.4.

MARCO CONTEXTUAL

11

5.5.

MARCO LEGAL

15

BIBLIOGRAFA

16

1. TTULO
CREACIN

DE

ADMINISTRATIVA

UN

SISTEMA

PARA

EL

DE

ANLISIS

RECONOCIMIENTO

DE

LA

GESTION

DE

COSTOS

POR

REEMBOLSOS DE TRASLADO A PACIENTES DE POSITIVA COMPAA

DE SEGUROS S.A. SUCURSAL NORTE DE SANTANDER.

2. PROBLEMA
2.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad, POSITIVA Compaa de Seguros S.A. cuenta con el ramo de ARL

(Administradora de Riesgos Laborales); con el participa en el Sistema Integral de

Seguridad Social en Colombia, por lo tanto, atiende aproximadamente 250 pacientes
mensuales en la ciudad de San Jos de Ccuta, en lo que se refiere a enfermedades
laborales y/o accidentes de trabajo.
Al tener los pacientes incapacidad motriz o cualquier otro paciente que se le
imposibilite el desplazamiento o traslado a su tratamiento, debido a sus accidentes o
enfermedades laborales, requieren suministro de transporte por parte de la ARL para

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ser atendidos en las diferentes IPS que prestan los tratamientos de rehabilitacin
(terapias- consultas especializadas imgenes diagnosticas)
La difcil situacin econmica de la mayora de los pacientes que no cuentan con
un medio de transporte propio y mucho menos por su condicin fsica, adems amparados
en lo que la ley les otorga, es aprovechada por estos mismo usuarios para obtener un
beneficio econmico en el momento de cobrar a la ARL POSITIVA, siendo en la mayora
de los casos exagerados en su cobros, porque no hay unas tablas previamente establecidas
como parte de esa ley.
Los pacientes

teniendo en cuenta los fallos de Sentencia de la

Corte

Constitucional, que determin: se debe asumir costos de desplazamiento y estada a los

lugares en los que se presta el servicio mdico cuando el paciente no cuenta con los
recursos necesarios, por esta razn le exigen a la Empresa Positiva Compaa de
Seguros S.A., que debe asumir dichos costos, el cual debe garantizar servicio de traslados
a estos pacientes en condiciones normales.
Por parte de la Compaa POSITIVA no cuenta con controles eficientes que le
permitan detectar

las anomalas ( sobrecosto de traslados) en el momento de radicar;

puesto que el operador contratado solo tiene la funcin de recibir y radicar los documentos
soportes de cobro; de igual manera; el operador de auditora con sede en la Ciudad de
Bogot no tiene perspicacia para detectar dichas anomalas; es decir no logra evidenciar
los costos reales de servicio por los costos que debe asumir y si son requeridos de esa
forma realmente o no, de acuerdo al traslado de la Casa del Usuario a la IPS que ofrece el
servicio de rehabitacion, as mismo no evidencia la real situacin de salud del paciente y
por lo tanto cual es el servicio en condiciones normales que el paciente debe adoptar; por
eso fcilmente quien se lesiona un dedo perfectamente exige reembolso de servicio en taxi
para asistir a su control de rehabilitacin.

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2.2.

FORMULACIN DEL PROBLEMA

Cul es la gestin administrativa que se realiza para el reconocimiento de costos por

reembolsos de traslado a pacientes filiados a la A.R.L. Positiva Compaa de Seguros s.a.

Sucursal Norte de Santander?

3. OBJETIVOS

3.1.

OBJETIVO GENERAL.

Identificar la situacin que est generando los sobrecostos por concepto de reembolsos de
traslado a pacientes afiliados a la ARL POSITIVA Compaa de Seguro en la Sucursal
Norte de Santander.

3.2.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar la gestin administrativa de la ARL POSITIVA Compaa de Seguro en la

Sucursal Norte de Santander.

Determinar cules son los costos asumibles por la ARL POSITIVA Compaa de

Seguro en la Sucursal Norte de Santander.

Determinar los sobrecostos en los que incurre la ARL POSITIVA Compaa de Seguro

en la Sucursal Norte de Santander.

Recopilar la informacin sobre los posibles controles inexistentes en la ARL POSITIVA

Compaa de Seguro en la Sucursal Norte de Santander.

Proponer un sistema de gestin efectiva de tarifas incluyendo un plan de tarifas
apropiado.

4. JUSTIFICACIN
Desde hace aos se ha notado altos costos en la reclamacin de los reembolsos por
concepto de los traslados a los programas de rehabilitacin que prestan la red de servicios
(I.P.S) a POSITIVIA Compaa de Seguros, en la sucursal Norte de Santander, debido a los
cobros fraudulentos y engaos al sistema. Todo esto, est generando un detrimento del
patrimonio de la Empresa POSITIVA Compaa de Seguros.
Los cobros engaosos y fraudulentos de los afiliados al sistema se debe a la falta de
control y verificacin de los casos; de la misma manera, porque no hay una calificacin
oportuna para el reconocimiento de que si el evento corresponde o no a un accidente de
trabajo o enfermedad laboral; igualmente, no hay una calificacin oportuna de prdida de
capacidades laborales; y como consecuencia de lo anteriormente anotado, los mdicos
tratantes se ven avocados en algunos casos a continuar con los procesos de rehabilitacin.
As planteada la situacin, urge un realizar un anlisis de la situacin actual de los
costos que estn generando los traslados de los pacientes con secuelas de enfermedad
laboral y/o accidentes de trabajo de los afiliados a la ARL POSITIVA Compaa de Seguro
en la sucursal Norte de Santander; por tal motivo, la realizacin de este proyecto de
investigacin es fundamental para que recopilando la informacin necesaria, se pueda
disear, presentar e implementar un plan de manejo y pago de traslados por concepto de
reembolsos econmicos por enfermedad y/o accidentes laborares.

5. MARCO REFERENCIAL
5.1.

ANTECEDENTES

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Hasta la fecha, no se registra ningn antecedente, sobre proyectos de investigacin
relacionados con el reconocimiento de costos por reembolsos de traslado a pacientes con
secuelas de enfermedad laboral y/o accidentes de trabajo.
5.2.

MARCO TERICO

La consecucin de este proyecto de investigacin tiene como marco las diversas teoras
organizativas a lo largo de la historia se han desarrollado.

Esta es la razn por la que a travs del tiempo, personas como Henry Fayol, Frederick
Wnslow Taylor, Henry Ford, Henry Mintzberg, con sus teoras han hecho aportes
importantes en la organizacin empresarial; de tal manera, que cada una de ellas
pueda responder en su estructura organizacional a las necesidades inherentes a sus
funciones, no descuidando la necesidad implementar los diferentes controles en los
gastos que deben responder por normas vigentes.

5.3.

MARCO CONCEPTUAL
Para el desarrollo de la investigacin se van a tener en cuenta los siguientes

trminos, cuyas definiciones se adoptan las dispuestas por el Ministerio del Trabajo en la
cartilla de riesgos laborales para trabajadores en febrero de 2014, la conceptualizacin que
fija FASECOLDA con respecto a la obligatoriedad de la seguridad social y el documento
gua de elaborado por la Red Mundial de Salud Ocupacional.

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ACCIDENTE DE TRABAJO: La Ley 1562 de 2012, lo define como todo suceso
repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la
muerte. Es tambin accidente de trabajo, aquel que se produce durante la ejecucin de
rdenes del empleador o contratante durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad,
an fuera del lugar y horario de trabajo. Igualmente, se considera accidente de trabajo aquel
que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a
los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. Tambin
se considera, el que ocurre durante el ejercicio de la funcin sindical aunque el trabajador
se encuentre en permiso sindical, siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de
dicha funcin.
AFILIADO. EN FORMA OBLIGATORIA: Los trabajadores dependientes,
nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo escrito o verbal y los
servidores pblicos; las personas vinculadas a travs de contrato formal de prestacin de
servicios con entidades con instituciones pblicas o privadas, tales como contratos civiles,
comerciales, o administrativos, con una duracin superior a un (1) mes y con precisin de
las situaciones de tiempo, modo y lugar en que realiza dicha prestacin.
COSTO: gasto econmico que representa la prestacin de un producto. Al
determinar el costo de produccin, se puede establecer el precio de venta al pblico del bien
en cuestin (el precio al pblico es la suma del costo ms el beneficio).
ENFERMEDAD LABORAL: La Ley 1562 de 2012, la define como la
enfermedad contrada como resultado de la exposicin a factores de riesgo inherentes a la

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actividad laboral o del medio en el cual se ha visto obligado a trabajar. El Decreto 2566 de
2009 establece la Tabla Enfermedades Laborales, vigente en nuestro pas.
OPERADOR LOGSTICO: Segn la Organizacin Empresarial de Operadores
Logsticos en Espaa, es aquella empresa que, por encargo de su cliente, disea los
procesos de una o varias fases de su cadena de suministro (aprovisionamiento, transporte,
almacenaje, distribucin e incluso ciertas actividades de su proceso productivo), organiza,
gestiona y controla dichas operaciones utilizando para ello las infraestructuras fsicas,
tecnologa y sistemas de informacin, propios o ajenos, independientemente de que preste o
no los servicios con medios propios o subcontratados.
PRESTACIONES ASISTENCIALES: Cuando se produzca un accidente de
trabajo o se diagnostique una enfermedad laboral, el afiliado tiene derecho a recibir
servicios de asistencia en salud y rehabilitacin en las mismas condiciones de calidad
fijadas por el Gobierno Nacional, y utilizando para este propsito la tecnologa disponible
en el pas.
Se incluyen:
Asistencia mdica, quirrgica, teraputica y farmacutica.
Servicios de hospitalizacin.
Servicio odontolgico.
Suministro de medicamentos.
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.
Prtesis y rtesis, su reparacin, y su reposicin solo en casos de deterioro o
desadaptacin, cuando a criterio de rehabilitacin se recomiende.
Rehabilitacin fsica y profesional.
Gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la
prestacin de estos servicios.
RIESGOS LABORALES: Son los accidentes y enfermedades que puedan ocurrir
con ocasin o como consecuencia del trabajo que desarrollan las personas.

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SEGURO OBLIGATORIO: Es un seguro obligatorio de la Seguridad Social que
protege, atiende y asegura a la poblacin trabajadora y productiva del pas.
Disminuir los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Mitigar su
severidad. En caso de que ocurran accidentes o enfermedades laborales, atender e
indemnizar a los trabajadores que sufran las consecuencias.
Los servicios de asesora especializada en prevencin de riesgos laborales en una empresa.
Para los trabajadores cubre las siguientes prestaciones asistenciales:

Asistencia mdica, quirrgica, teraputica y farmacutica.

Servicios de hospitalizacin.

Servicios odontolgicos.

Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Suministro de medicamentos.

Prestaciones econmicas:

Pensin de Invalidez.

Pensin de Sobrevivientes.

Incapacidad Temporal.

Incapacidad Permanente Parcial.

Auxilio Funerario.

(Todas son superiores al resto de la Seguridad Social).

Prestaciones asistenciales:

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Ilimitadas.

Prestaciones econmicas:

Pensin de Invalidez: ampara 50 por ciento a 66 por ciento de la prdida, 60 por

ciento del salario base de liquidacin (IBL) y de 66 por ciento a 75 por ciento de la
prdida, 75 por ciento del IBL ms 15 por ciento si se requiere auxilio de otra
persona.

Pensin de Sobrevivientes: por muerte del afiliado cubre 75 por ciento del IBL y
por muerte del invlido un total de100 por ciento de lo que reciba (menos 15 por
ciento adicional para persona auxiliar).

Incapacidad Temporal: 100 por ciento del salario base de cotizacin.

Incapacidad Permanente Parcial: de dos a 24 salarios base de liquidacin.

Auxilio Funerario: ltimo IBL, no inferior a 5 SMLMV ni superior a 10 SMLMV.

Todos los trabajadores dependientes vinculados sector formal de la economa

nacional o extranjero, as como pblicos y privados tienen derecho a un seguro de riesgos
profesionales.
Tambin, todos aquellos vinculados mediante contrato de trabajo as como
servidores pblicos, jubilados o pensionados que se reincorporen a la fuerza laboral,
excepto los pensionados por invalidez.
En el caso de los trabajadores independientes con contrato por prestacin de
servicios (voluntario), el empleador es responsable de la totalidad de la cotizacin, para la
cual hay cinco tarifas que corresponden a cinco grados de riesgo, entre 0.522 por ciento y
6.96 por ciento del valor de los salarios.

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5.4.

MARCO CONTEXTUAL

Resea histrica
Positiva Compaa de Seguros S.A. es el resultado de la cesin de activos, pasivos y
contratos de la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) del Seguro Social a la
Previsora Vida S.A. Compaa de Seguros. Positiva es el fruto de un proceso de
trasformacin del Seguro Social que se inici con el documento CONPES 3456 de enero 15
de 2007 y el documento CONPES 3494 del 13 de noviembre de 2007.
Pero a su vez nuestra Compaa trae una historia forjada por La Previsora Vida S.A.
Compaa de Seguros que naci con la compra de Seguros Tequendama (incluyendo
Tequendama Vida), por parte de Previsora S.A. El cambio de razn social qued
solemnizado el 17 de octubre de 1995 ante la Cmara de Comercio de Bogot. Aunque la
Compaa parece joven, cuenta con ms de cincuenta aos en el mercado, pues Seguros
Tequendama de Vida se crea y constituye mediante escritura pblica 375 del 11 de febrero
de 1956. Desde 1995 comienza a formar parte de una de las aseguradoras ms slidas y
grandes del pas: La Previsora S.A.
Mediante la resolucin 1293 del 11 de agosto de 2008, expedida por la
Superintendencia Financiera de Colombia, se aprob la cesin de activos, pasivos y
contratos de la Administradora de Riesgos Profesionales del Instituto de Seguros Sociales a
La Previsora Vida S.A. Compaa de Seguros. A partir del 1 de septiembre de 2008
comienza a operar Positiva Compaa de Seguros S.A.
Despus de una investigacin de mercado, adelantada por la firma DDB, se decidi
cambiar el nombre de Previsora Vida S.A. por la marca Positiva Compaa de Seguros
S.A., un nombre que trasmite seguridad, confianza, energa, optimismo y por supuesto,
positivismo. El cambio se oficializ mediante escritura 1260 de 30 de octubre de 2008, de

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la Notaria 74 del Crculo de Bogot, con la respectiva inscripcin y registro mercantil que
se efectu ante la Cmara de Comercio de Bogot en la misma fecha.
Positiva Compaa de Seguros S.A. es una Compaa adscrita al Ministerio de
Hacienda y Crdito Pblico. Se encuentra vigilada por la Superintendencia Financiera de
Colombia y los entes de control gubernamental. En el tema relacionado con riesgos
laborales el Ministerio de Trabajo dicta regulaciones aplicables a las actividades operativas
de la Compaa (ARL).
-

Misin
Satisfacer las necesidades de aseguramiento y proteccin de las personas en el

mercado nacional e internacional, con responsabilidad y compromiso, a travs de nuestros

productos y servicios, encaminados al cumplimiento de nuestra funcin social, generando
valor a los accionistas y a la sociedad.
- Visin
Ser en el ao 2014 la aseguradora de mayor crecimiento en el mercado de Seguros
de Personas en Colombia, con presencia internacional, altos estndares de servicio y niveles
ptimos de rentabilidad; esto lo lograremos de la mano de un equipo humano
comprometido y competente.
-

Objetivos y funciones.
Positiva tiene por objeto la realizacin de operaciones de seguros de vida individual

y afines, bajo las modalidades y los ramos facultados expresamente; de coaseguros y

reaseguros en los mismos ramos facultados; y en aplicacin de la Ley 100 de 1993, sus
decretos reglamentarios y dems normas que los modifiquen o adicionen, el desarrollo de
todas aquellas actividades que por ley sean permitidas a este tipo de sociedades. Los
contratos de reaseguro podrn celebrarse con personas, sociedades o entidades domiciliadas

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en el pas y/o en el exterior; y en virtud de tales contratos la sociedad podr ceder y aceptar
riesgos de otras aseguradoras.
En desarrollo de su objeto la Sociedad podr:
- Adquirir, enajenar, arrendar, hipotecar y pignorar en cualquier forma toda clase de
bienes muebles e inmuebles, siempre que no se afecte la libre disposicin de los
-

activos, excepto para aquellos casos autorizados por la Ley.

Girar, endosar, aceptar, ceder, descontar, adquirir, garantizar, protestar, dar en
prenda o garanta, o recibir en pago toda clase de ttulos valores, o valores que se

negocien en el mercado pblico.

Recibir dineros en mutuo, con o sin intereses; garantizar por medio de fianzas,
prendas, hipotecas y depsitos sus propias obligaciones, siempre que no se afecte la
libre disposicin de los activos, excepto para aquellos casos autorizados por la Ley.
Constituir o hacerse parte de otra u otras sociedades, entidades sin nimo de lucro,

empresas pblicas, mixtas o privadas.

Celebrar y ejecutar todos aquellos actos, contratos y operaciones que tengan
relacin de medio a fin, anexo o conexo con el objeto social, y todos los autorizados
por las normas legales que reglamentan la inversin del capital y reservas de las
compaas en los diferentes ramos.

Valores Corporativos
Cumplimiento: Accin y efecto de cumplir con determinada cuestin o con

alguien. En tanto, por cumplir, se entiende hacer aquello que se prometi o convino con
alguien previamente que se hara en un determinado tiempo y forma, es decir, la realizacin
de un deber o de una obligacin.
Confianza: Es la seguridad firme que se tiene de una persona, por la relacin de
amistad o la labor que desempea. Es sentirse seguro en la relacin con el otro.
Respeto: Permite que el hombre pueda reconocer, aceptar, apreciar y valorar las
cualidades del prjimo y sus derechos. Es decir, el respeto es el reconocimiento del valor
propio y de los derechos de los individuos y de la sociedad. Es establecer hasta donde

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llegan mis posibilidades de hacer o no hacer y donde comienzan las posibilidades de los
dems.
Honestidad: La honestidad es una cualidad humana que consiste en comportarse y
expresarse con coherencia y sinceridad, y de acuerdo con los valores de verdad y justicia.
5.5.

MARCO LEGAL

Las principales normas que sustentan el sistema de seguridad social en Colombia, y por
ende, las normas que nos sirven de fundamento legal en el presente trabajo son:
-

La Constitucin Poltica de Colombia de 1.991,

La ley 100 de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral,

La ley 776 de 2002, por la Por la cual se dictan normas sobre la organizacin,
administracin y prestaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales y,

La ley 1562 de 2012, por la cual se modifica el sistema de riesgos laborales y se

dictan otras disposiciones en materia de salud ocupacional.

Decreto 1295 De 1994. Por el cual se determina la organizacin y administracin

del Sistema General de Riesgos Profesionales.

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BIBLIOGRAFA

Positiva.

(2014).

Informacin

de

la

pagina

web.

Recuperado

de:

https://www.positiva.gov.co/ARL/Paginas/default.aspx
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. (1994). Decreto 1295 de 1994, Por el cual se
determina la organizacin y administracin del Sistema General de Riesgos
Profesionales. Bogota: El Ministerio.
Alcalda de San Jos de Ccuta. (2013). Por el cual se fijan las tarifas de servicio publico
de transporte individual de pasajeros en vehiculo taxi. Ccuta: La Alcalda
Ministerio del Trabajo. (2014). Decreto 1443: Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en
el Trabajo. Bogota: El Ministerio.
Corte Constitucional de Colombia. (2010). Sentencia T-246/10. Recuperado de:
http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2010/T-246-10.htm
Lnea 3: Presupuestos (plan de accin) que debera contemplar un plan de riesgos laborales,
de seguridad o de salud en la zona de trabajo.

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