Patologas del estomago

GASTRITIS
La gastritis se define como la inflamacin de la mucosa gstrica. Se trata de un
diagnostico histolgico. La inflamacin puede ser predominantemente aguda, con
infiltracin neutrfila, o crnica, con predominio de linfocitos y/o clulas
plasmticas, y metaplasia intestinal y atrofia asociadas.
Gastritis aguda
La gastritis aguda es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, en general de
naturaleza transitoria. La inflamacin se puede acompaar de hemorragia en la
mucosa y, en los casos ms graves, desprendiendo de la mucosa superficial. Esta
forma erosiva de la enfermedad es una causa importante de hemorragia
gastrointestinal aguda.
Patogenia: No se conoce bien debido a que los mecanismos normales de
proteccin de la mucosa gstrica no estn por completo claros. La gastritis aguda
se asocia frecuentemente a los siguientes factores:
Consumo abusivo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), especialmente la
aspirina.
Consumo excesivo de alcohol.
Tabaquismo intenso.
Quimioterapia anticancerosa.
Uremia.
Infecciones sistmicas (por ejemplo, salmonelosis).
Estrs importante (por ejemplo, traumatismos, quemaduras, ciruga).
Isquemia y shock.
Se cree que en estos contextos actan uno o ms de los siguientes factores.
Incremento de la secrecin cida con retrodifusin hacia la mucosa.
Disminucin de la produccin de bicarbonato, que amortigua el efecto del cido.
Riego sanguneo disminudo.
Rotura de la capa adherente de moco y lesin directa de la capa mucosa del
estmago.
Morfologa
En las formas leves, la lmina propia slo muestra un edema moderado y una
ligera congestin vascular. El epitelio superficial permanece intacto y existen
algunos neutrfilos entre las clulas epiteliales superficiales, o dentro de la capa
epitelial y la luz de las glndulas mucosas. La presencia de neutrfilos por encima
de la membrana basal es anormal y es signo de una inflamacin activa.
En las formas graves, el dao de la mucosa es ms intenso y aparecen erosin
(prdida del epitelio) y hemorragia, denominndose gastritis hemorrgica erosiva
aguda. Se acompaa de un abundante infiltrado inflamatorio agudo y extrusin
hacia la luz de un exudado purulento que contiene fibrina.
Sintomatologa y evolucin
Dependiendo de la gravedad, la gastritis aguda puede permanecer asintomtica;
puede causar dolor variable, nuseas y vmitos; o puede presentarse con
hemorragia. Un 25% de las personas que toman aspirina diariamente, por
ejemplo, para la artritis reumatoide, desarrollan gastritis aguda, muchos con
hemorragia.














GASTRITIS CRNICA
La gastritis crnica se define como la presencia de alteraciones inflamatorias
crnicas de la mucosa que pueden conllevar a atrofia y metaplasia intestinal,
generalmente en ausencia de erosiones. Estos cambios se pueden convertir en
displsicos y proporcionar una base para el desarrollo de carcinomas.
Patogenia: Las principales asociaciones etiolgicas de la gastritis crnica se
describen a continuacin.
Infeccin crnica, especialmente por Helicobacter pylori.
Inmunolgicas, asociadas a la anemia perniciosa.
Txicas, como consumo de alcohol y tabaquismo.
Postquirrgicas.
Radiacin.
Enfermedad de Crohn.
Otros (uremia, amiloidosis, etc).
La causa ms frecuente de la gastritis crnica es, con diferencia, la infeccin por el
bacilo Helicobacter pylori. El microorganismo est presente en el 90% de los
pacientes con gastritis crnica que afecta al antro. La colonizacin sucede en la
niez y aumenta con la edad. Las vas ms probables de diseminacin son la oral-
oral, fecal-oral y diseminacin ambiental. Las personas infectadas experimentan
un aumento de riesgo de enfermedad ulcerosa pptica y, posiblemente, de cncer
gstrico.
La gastritis crnica puede adoptar dos patrones:
Una gastritis predominantemente antral, con alta produccin de cido y riesgo
elevado de lcera duodenal.
Una pangastritis seguida por atrofia multifocal, con menos secrecin de cido y
riesgo ms alto de adenocarcinoma.
Morfologa: La gastritis crnica pude afectar a diferentes regiones del estmago y
cursar con grados variables de dao mucoso.
La gastritis autoinmune se caracteriza por dao mucoso difuso en la mucosa del
cuerpo y el fondo, con dao antral menos intenso o ausente.
La gastritis originada por causas medioambientales suele afectar a la mucosa
antral, o de la antral y el cuerpo y el fondo (pangastritis). La mucosa suele estar
enrojecida y con una textura ms gruesa de lo normal. Alternativamente, en la
enfermedad atrfica de larga evolucin la mucosa puede aparecer fina y aplanada.
Independientemente de la causa o localizacin, hay una serie de cambios
histolgicos comunes en todos los tipos de gastritis crnicas. La inflamacin
activa, que puede ser muy evidente o faltar, se caracteriza por la presencia de
neutrfilos dentro de la capa epitelial glandular y superficial. Con frecuencia se
pueden observar agregados linfoides, algunos de ellos con centros germinales,
dentro de la mucosa.
Otros cambios adicionales son: un cambio regenerativo por parte del epitelio,
metaplasia intestinal (donde no veremos a los bacilos H.Pylori) seguida en
ocasiones de displasia (en las gastritis crnicas de larga evolucin) y atrofia de
estructuras glandulares (especialmente en la gastritis autoinmune y en la
pangastritis causada por H.Pylori).
SINTOMATOLOGA Y EVOLUCIN
La gastritis crnica suele causar menos sntomas y pero ms persistentes en
comparacin con la gastritis aguda. Son posibles las nuseas, los vmitos y la
sensacin de molestia en el abdomen superior.
Los individuos con gastritis avanzada por H.Pylori u otras causas
medioambientales presentan con frecuencia hipoclorhidria y los niveles sricos de
gastrina suelen ser normales. En las gastritis autoinmunes los enfermos presentan
hipoclorhidria o aclorhidria e hipergastrinemia. Adems, se pueden detectar
anticuerpos circulantes frente a una gama diversa de antgenos de clulas
parietales. El 10% de esos pacientes pueden desarrollar una anemia perniciosa
franca despus de un periodo de aos.
ULCERA PPTICA
Consiste en una lesin localizada y en general solitaria de la capa mucosa del
estmago o del duodeno y que se extiende hasta la capa muscular. Es una herida
bien definida, circular u oval, causada porque el revestimiento del estmago o del
duodeno ha sido lesionado o erosionado por los cidos gstricos o los jugos
duodenales. Cuando la lcera es poco profunda recibe el nombre de erosin. La
probabilidad de padecer lcera pptica en la vida es del 10% para el varn y del
4% para la mujer.
Se trata de una lesin que puede curar tras un periodo de semanas o meses, con
o sin tratamiento, aunque lo habitual es que vuelva a aparecer, pudiendo
mantenerse durante toda la vida la tendencia a desarrollar lceras ppticas.
El 98% de las lceras pepticas estn localizadas en la primera porcin del
duodeno o en el estmago, segn una relacin de 4:1. La mayora de las lceras
duodenales estn situadas a pocos centmetros del anillo pilrico. Es ms
frecuente en personas con cirrosis alcohlica, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, insuficiencia renal crnica e hiperparatiroidismo. En estos dos ltimos
procesos el exceso de calcio en sangre estimula la produccin de gastrina y, por
tanto, la secrecin cida.
Patogenia:
La causa principal parece ser la infeccin por Helicobacter pylori, que est
presente en el 90-100% de los pacientes con lcera duodenal y en el 70% de los
pacientes con lcera gstrica. La lesin de la capa mucosa protectora, causada
por esta bacteria, expone a las clulas a la influencia daina de la digestin cido
pptica y puede, por tanto, producir inflamacin. La mucosa inflamada de forma
crnica es ms susceptible a la lesin acidopptica y, por tanto, ms propensa a la
lcera. Por este motivo las lceras suelen aparecer en zonas de gastritis crnica.
Sin embargo, no se sabe con claridad cmo interviene H. pylori.
El tabaquismo impide la curacin y favorece la recidiva; por tanto, se sospecha
que es ulceroso.
La cirrosis alcohlica se asocia tambin con un aumento de la incidencia de tales
lceras.
Los corticosteroides en altas dosis y con uso repetido favorecen la formacin de
lceras.
La personalidad y el estrs psicolgico son factores que contribuyen de forma
importante, a pesar de que no existen datos definitivos sobre una relacin causa-
efecto.

SNTOMAS Y EVOLUCIN
La gran parte de las lceras ppticas suelen causar dolor epigstrico quemante,
punzante o erosivo. El dolor suele empeorar por la noche y se produce
normalmente de 1 a 3 horas despus de las comidas durante el da. Se suele
aliviar con lcalis o comida, pero hay excepciones. A veces, cuando existen
lceras penetrantes, el dolor se refiere a la espalda o pecho y puede interpretarse
como de origen cardaco. Una minora de enfermos padece complicaciones como
anemia, hemorragias o perforacin.
Otros sntomas adicionales son nuseas, vmitos, sensacin de hinchazn,
eructos y una prdida de peso significativa.
Las lceras pptica son notoriamente crnicas y recurrentes. Es ms frecuente
que afecten a la calidad de vida que a su duracin.
Tratamiento: En ausencia de tratamiento, la curacin de una lcera duodenal o
gstrica tarda una media de 15 aos.
En la actualidad, uno de los aspectos del tratamiento de las lceras duodenales o
gstricas es el de neutralizar o disminuir la acidez. Este proceso se inicia con la
eliminacin de posibles irritantes del estmago, como los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos, el alcohol y la nicotina. Aunque la dieta blanda
puede ocupar un lugar en el tratamiento de la lcera, no existen evidencias
definitivas que apoyen la opinin de que tales dietas aceleren la curacin o eviten
las recidivas. Sin embargo, se deberan evitar las comidas que pueden empeorar
el dolor y la distensin.

CIRUGA.
Slo en raras ocasiones es necesaria la ciruga para las lceras, si se tiene en
cuenta que el tratamiento mdico es muy eficaz. La ciruga se reserva
principalmente para tratar las complicaciones de una lcera pptica, como una
perforacin, una obstruccin que no responde al tratamiento farmacolgico o que
recurre, ante dos o ms episodios importantes de hemorragia; o cuando existe la
sospecha de que la lcera sea cancerosa, y ante recidivas frecuentes y graves de
una lcera pptica. Existen diversas tcnicas quirrgicas para el tratamiento de
estos problemas. Sin embargo, las lceras pueden recurrir tras la ciruga y cada
procedimiento quirrgico por s mismo puede causar problemas como prdida de
peso, digestin lenta y anemia.
Complicaciones
: Los nios y las personas de edad avanzada pueden no presentar los sntomas
habituales o incluso ningn tipo de sntoma. En estas circunstancias, las lceras
se descubren slo cuando se desarrollan complicaciones.
Hemorragia Se produce en el 25-33% de los pacientes. Es la complicacin ms
frecuente. Representa el 25 % de las muertes por lcera.
Perforacin Se produce en el 5% de los pacientes. Representa dos tercios de las
muertes por lcera.
Obstruccin por edema o cicatrizacin. Causa incapacidad y dolor abdominal con
espasmos.






HEMORRAGIA DIGESTIVA
Dentro de la hemorragia digestiva encontramos:
1) Hemorragia digestiva alta: En el 80% de los casos el sangrado se produce por
encima del ngulo de Treitz. Dentro de ste aparecen:
Hematemesis
Melena
Rectorragia (si el trnsito es rpido).
La hemorragia digestiva alta supone alrededor del 01% de los ingresos
hospitalarios en Europa. La mortalidad aparece entre el 5-10 % y normalmente se
produce por la descompensacin de enfermedades subyacentes y no por el
sangrado per se. La mortalidad < 60 aos es de <1%. Los factores asociados a la
mortalidad son: edad avanzada, comorbilidad y el compromiso hemodinmico
(taquicardia o hipotensin).
Entre las fuentes de sangrado que se han descrito a destacar: lceras (31-59&).
Sobre todo por consumo de AINE. Ms raro por infeccin de Helicobacter Pylori.
El tratamiento endoscpico consiste en esclerosis, poner clips y realizar medidas
de termoregulacin. Evitar el consumo de AINE y de Omeprazol Varices (7-
20%). Estn asociadas a la hipertensin portal (cirrosis heptica) y tienen mal
pronstico debido a que producen sangrado grave y suelen recurrir. Se trata con
ligadura y esclerosis, sumado con el tratamiento mdico. Laceraciones
esofgicas (Sndrome de Mallory- Weiss)(4-8%): Cursa previamente con vmito y
tos. Se trata de desgarros en la parte distal de la unin gastroesofgica, ms
frecuente en alcohlicos. La mayora (80-90%) curan de forma espontnea.
Erosiones gastroduodenales (2-7%) Esofagitis erosiva (1-13%) Neoplasias (2-
7%) Ectasias vasculares (0-6%) No identificada (8-14%)
El diagnstico se realiza mediante endoscopia urgente. La clasificacin de Forrest
se basa en los hallazgos de la endoscopia. (Ia= Sangrado a chorro; IB = Sangrado
rezumante, IIA = caso visible, IIB = cogulo adherido)
2) Hemorragia digestiva baja: Menos frecuente, el sangrado se produce por debajo
del ngulo de Treitz:
Rectorragia
Melenas (en el colon derecho)
No se diagnostica mediante endoscopia, si no que se precisa de enteroscopia
adems de gammagrafa si hay sangrados recurrentes.


ADENOMA GSTRICO
Neoplasia benigna circunscrita y compuesta de estructuras vellosas o tubulares
tapizadas por un epitelio displsico (pre-maligno).
En adenoma es poco frecuente en el estmago, tiene la forma de un plipo ssil,
ubicado casi siempre en el antro. Es ms frecuente en varones de 5-6 aos.
Microscpicamente, generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal;
es un adenoma tubular o papilar (velloso) con displasia.
Las clulas neoplsicas recuerdan al epitelio de intestino: cilndricas con chapa
estriada y muy escasas clulas caliciformes. La displasia se manifiesta con
ncleos hipercromticos, alargados, pseudoestratificados, a veces prdida de la
polaridad de las clulas y ramificacin anormal de las estructuras tubulares.
ADENOCARCINOMA GSTRICO
Es el tumor clnicamente ms importante y ms frecuente del estmago. El
carcinoma gstrico es el segundo tumor ms comn en el mundo. Su incidencia
vara de forma amplia. Se observa una alta incidencia en Japn, Chile, Costa Rica,
Colombia, Rusia y Bulgaria; mientras que en pases como Estados Unidos, Reino
Unido, Canad, Australia, Francia y Suecia la incidencia es hasta seis veces
menor en algunos casos.
Esta neoplasia es ms frecuente en varones que en mujeres con una relacin 2:1.
Ms de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores de 50 aos,
predominantemente en la sptima dcada de la vida.
Etiologa y patogenia
El cncer del estmago tiende a ser ms frecuente en estratos socio-econmicos
bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de
un pas, disminuye la incidencia de cncer gstrico. Se ha comprobado un
descenso de su frecuencia en todo el mundo.
Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores
ms importantes en la gnesis del carcinoma gstrico son ambientales. A partir de
observaciones epidemiolgicas y experimentales, se ha sugerido que los
siguientes factores de la dieta estn asociados con el carcinoma gstrico.
La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la
adicin de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos pueden ser
convertidos a nitrito bajo la accin de bacterias; la velocidad de esta reaccin es
proporcional a la temperatura del ambiente.
Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japn).
Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japn).
Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de
carcinoma gstrico.
La infeccin crnica por Helicobacter Pylori aumenta en general el riesgo de
carcinoma gstrico en cinco o seis veces. La infeccin por este bacilo causa
gastritis crnica, seguida de atrofia, metaplasia intestinal, displasia y carcinoma. A
pesar de ello, la gran mayor parte de las personas infectadas por el
microorganismo no desarrollan cncer, y no todas las infecciones por H.Pylori
aumentan el riesgo de cncer. Las alteraciones secuenciales dependen de la
presencia de protenas bacterianas y de la respuesta inmune de cada individuo, la
cual est influenciada por la gentica del husped.
El adenoma gstrico.
Como se ha sealado, la gastritis crnica con metaplasia intestinal parece ser la
condicin de riesgo ms frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesin
precancerosa propiamente tal, porque las clulas no presentan heterotipa. Es
posible que la gastritis favorezca la accin de agentes cancergenos y llevan en
una baja proporcin de los casos a una displasia del epitelio, que es la lesin
precancerosa.
Morfologa: Puede originarse en cualquier zona del estmago. El 50-60% se
localizan en el ploro y antro, un 25% en el cardias y los restantes asientan en el
cuerpo y el fondo del rgano. La curvatura menor se ve afectada en el 40% de los
casos, mientras que la curvatura mayor lo hace en el 12%.
Tipos histolgicos principales.
Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado o expansivo, tambin llamado
tipo epidmico, es altamente prevalente en poblaciones con altas tasas de
incidencia de cncer gstrico. Las clulas del tumor describen las estructuras
tubulares irregulares, abrigando la pluriestratificacin, lmenes mltiples, tejido
conectivo reducido. A menudo, se junta la metaplasia intestinal en la mucosa
vecina. Es asociado ms a metaplasia y a un proceso de gastritis crnica.
Adenocarcinoma tipo difuso o infiltrante es mas frecuente en poblaciones de baja
incidencia de cncer gstrico y es tambin llamado tipo endmico. Tiende a
infiltrar en forma dispersa la pared gstrica y posee clulas en anillo de sello.
Tiene su origen en clulas mucosas gstricas, no asociado a gastritis crnica. No
siempre hay metaplasia intestinal. Tendr peor pronstico que el anterior.
La etiologa del carcinoma gstrico de tipo intestinal, est principalmente
relacionada con factores ambientales, mientras que la del carcinoma difuso,
depende ms de factores genticos, los cuales estn peor definidos.
Tipos segn nivel de invasin de la pared.
La caracterstica morfolgica de mayor impacto sobre la evolucin clnica es la
profundidad de la invasin. De acuerdo a esto se diferencian los siguientes
subtipos.
Carcinoma gstrico precoz. Invade slo la mucosa (intramucoso), o bien la
mucosa y la submucosa (submucoso); pueden tener o no metstasis ganglionares
regionales.
Carcinoma avanzado. Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la
subserosa o hasta la serosa. En conjunto, tienen una supervivencia inferior a 50%
a los 5 aos; sin embargo, el intermedio tiene un pronstico ms favorable.
Probablemente, todos los cnceres se inician como lesines tempranas que
acaban transformndose con el tiempo en lesiones avanzadas. La mayora de los
carcinomas gstricos se diagnostican en etapas avanzadas.
Las formas macroscpicas del carcinoma avanzado son:
tipo I de Borrmann: poliposo o poliploide bien delimitado, sin ulceracin marcada,
es poco frecuente;
tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado o excavado;
tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin lmites
netos, ulcerado o excavado. Es el ms frecuente;
tipo IV de Borrmann: carcinoma infiltrante, sin lmites netos y con con ulceracin
superficial (como un crter). La forma poliposa es excepcional.
El carcinoma gstrico de tipo linitis plstica es una variedad del tipo IV de
Borrmann: carcinoma de forma macroscpica infiltrativa, que se extiende
difusamente a todo el estmago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de
clulas en anillo de sello, con abundante estroma fibroso en las tnicas
submucosa, muscular y serosa. El estmago conserva su forma, pero es ms
pequeo, rgido y de pared uniformemente engrosada.
Diseminacin
El carcinoma gstrico infiltra las tnicas gstricas y la serosa. Cuando est vecino
al cardias tiende a infiltrar el esfago; en cambio es rara la invasin del duodeno
en los del tercio inferior, con excepcin del carcinoma de clulas en anillo de sello.
Da metstasis linfgenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor,
mayor, pilricos y cardiales, segn la ubicacin del tumor primario. Da metstasis
hematgenas siguiendo el modelo porta.
Caractersticas clnicas
El carcinoma gstrico es una enfermedad insidiosa generalmente asintomtica
hasta una fase avanzada de su desarrollo. Nauseas, prdida de peso, dolor
abdominal, anorexia, vmitos, disfagia, sntomas de anemia y hemorragia son
algunos de sus sntomas. Debido a que estas manifestaciones son poco
especficas, la deteccin precoz del cncer gstrico resulta difcil.
Pronstico
El pronstico del cncer gstrico depende fundamentalmente de la profundidad de
la invasin cancerosa en el momento de su diagnstico, de la presencia o
ausencia de metstasis ganglionares o viscerales, y en menor medida del tipo
histolgico del tumor.
En la gran mayora de los pacientes la ciruga constituye la mejor alternativa de
tratamiento, al resecar el segmento comprometido y remover en forma completa
las barreras ganglionares correspondientes, de acuerdo con la situacin del tumor.
Tambin se puede dar como tratamiendo adyuvante quimioterapia y/o radiacin.
La tasa de supervivencia a los 5 aos del cncer gstrico precoz tratado
quirrgicamente es casi del 95%, disminuyendo en el caso de existir metstasis
ganglionares. En cambio, la tasa de supervivencia a los 5 aos del cncer gstrico
avanzado actualmente est debajo del 15%.
LINFOMA GSTRICO
Los linfomas primarios del estmago constituyen el 5% de todas las neoplasias
malignas del estmago. La mayora se originan en la mucosa y estn formados
por clulas B del tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT, mucosa-
associated lymphoid tissue) Son tumores ulcerados, a veces con mltiples
mamelones, o con extensa infiltracin de la mucosa y submucosa, lo que se
manifiesta por pliegues gstricos gruesos e irregulares.
Morfologa
El linfoma gstrico aparece normalmente en la mucosa o submucosa superficial.
En el linfoma MALT un infiltrado linfoctico monomrfico de la lmina propia rodea
a las glndulas gstricas, infiltradas de forma masiva por linfocitos atpicos,
determinando su destruccin.
Histolgicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patolgico
puede ser difcil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplsico, un linfoma
nodular de una hiperplasia folicular linftica benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma
gstrico primario del compromiso secundario del estmago a partir de un linfoma
de origen extra-gstrico.
TUMORES ESTRUCTURALES GASTROINTESTINALES (GIST)
Los GIST constituyen la neoplasia mesenquimatosa ms frecuente del tracto
gastrointestinal (TGI), an cuando apenas representan menos del 1% de todos los
tumores primarios del TGI. La incidencia en el Reino Unido es de 10 casos por
milln anualmente, y uniforme en todos los grupos geogrficos y tnicos.
Afecta a los hombres y mujeres por igual, con predominio entre la quinta y la
sptima dcadas de vida.

Criterios diagnsticos
Los GISTs se clasificaron tradicionalmente como uno de los muchos tipos de
sarcoma de tejidos blandos. Mazur y Clark en 1983 emplearon por primera vez el
trmino GIST para describir neoplasias gastrointestinales no epiteliales, carentes
de los rasgos inmunohistoqumicos distintivos de las clulas de Schwann, as
como de las caractersticas ultraestructurales de las clulas del msculo liso.
Los criterios diagnsticos se publicaron en 1992 y desde entonces los GISTs se
reconocieron como una entidad independiente de los sarcomas, definidos segn
su histologa, inmunofenotipo y presentacin clnica.
Caractersticas histolgicas
Los GISTs son neoplasias mesenquimatosas derivadas de las clulas intersticiales
de Cajal, clulas marcapaso gastrointestinales encargadas de la regulacin del
peristaltismo intestinal y por tanto muy importantes en la motilidad autnoma del
TGI.
A pesar de las semejanzas fenotpicas, los GIST muestran patrones histolgicos
diferentes, y pueden ser subclasificados en un tipo fusiforme y otro epitelioide. Los
tumores que muestran caractersticas de diferenciacin de plexo entrico
(llamados tumores de los nervios autonmicos gastrointestinales o GANT), se
clasifican con frecuencia entre los GIST.
Presentacin clnica
Los GIST pueden aparecer en cualquier sitio a lo largo del TGI, desde el esfago
hasta el ano; tambin puede haber GIST primarios en el omento, el mesenterio y
tambin en retroperitoneo.
El estmago e intestino delgado se afectan aproximadamente en el 60% y 30%
respectivamente; alrededor de 5% de los tumores aparece en el recto, y 5% en
omento/mesenterio; otras localizaciones (colon, esfago) son ms raras.
Los GIST pueden ser solitarios o mltipes.
Los GISTs tienden a ser primariamente tumores intramurales, que usualmente
involucran la submucosa y la muscular propia en continuidad y frecuentemente
extendidos al mesenterio y la subserosa.
Cerca del 30% de los GIST muestra un comportamiento clnico maligno, como
metstasis e infiltracin, en el momento del diagnstico inicial. La extensin
metastsica es intra-abdominal, a travs de la cavidad peritoneal y el hgado.
Existe una entidad rara, llamada trada de Carney, que ocurre generalmente en
mujeres jvenes, e incluye GIST, paraganglioma y condroma pulmonar. Sin
embargo, slo una cuarta parte de los pacientes manifiesta el sndrome completo.
Existe un amplio rango de presentacin clnica de pacientes con GIST.
Aquellos con tumores pequeos son en general asintomticos, y el tumor puede
descubrirse accidentalmente.
Los pacientes con tumores grandes pueden tener molestias abdominales o
presentar una masa palpable. La hemorragia dentro del TGI o en el peritoneo a
causa de la ruptura del tumor puede hacer sospechar la enfermedad en cerca de
la cuarta parte de los pacientes.
Diagnstico por imagen
La evaluacin por imagen es similar a la de otros padecimientos gastrointestinales
malignos. Las radiografas con contraste doble muestran un defecto de llenado en
lnea fina caracterstico, con bordes claramente definidos.
En el examen endoscpico los GIST se pueden observar como una protrusin lisa
de la pared intestinal alineada con la mucosa, que tambin puede mostrar seales
de sangrado y ulceracin.
El ultrasonido endoscpico puede mostrar una masa hipoecoica, que es contigua
con la muscular propia de la pared intestinal normal.
La tomografa computerizada y la resonancia magntica son esenciales en la
determinacin de la extensin del tumor primario y la presencia de metstasis.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico es la nica opcin teraputica efectiva y es necesaria una
meticulosa tcnica quirrgica para evitar la ruptura transoperatoria del tumor, lo
cual se asocia con un mal pronstico.
Con frecuencia, se requiere de la reseccin segmentaria en cua del rgano
subyacente, debido a que los GISTs protruyen desde el tejido de origen
desplazando las estructuras vecinas.
La linfadenectoma no se realiza de rutina debido a que las metstasis a los
ndulos linfticos son raras. Despus de la reseccin completa del tumor primario
el cuidado estndar consiste en observacin.
Debido a que estos tumores son quimio y radiorresistentes, los pacientes con
tumores irresecables tenan un rango medio de supervivencia de 10 a 20 meses
hasta hace algunos aos. La evidencia de que las mutaciones del gen KIT
causaban una activacin constitutiva de la protena KIT en los GISTs y el
descubrimiento de un inhibidor especfico de esta tirosina cinasa, el mesilato de
imatinib, han cambiado positivamente el pronstico de estos pacientes.
Pronstico
Los dos factores pronsticos ms importantes para predecir el comportamiento de
los GIST son el tamao tumoral y el ndice mittico. El ndice mittico se debe
medir mediante el conteo de figuras mitticas en 50 campos. Otros autores
confirmaron que los pacientes con tumores tan grandes como 10 cm tienen slo
un 20% de probabilidades de supervivencia real a 5 aos, en comparacin con
aquellos cuyo tumor es menor a 5cm, con 60% de probabilidades de vida a 5
aos.
La necrosis tumoral, cambio qustico, la atipia nuclear, el patrn de crecimiento
infiltrativo, la vascularidad tumoral y el grado de intensidad de la positividad para c-
KIT (CD117) no se consideran determinantes independientes del comportamiento
biolgico.
REFERENCIAS
Patologa estructural y funcional Robbins y Cotran. Elsevier, 7 ed.
Anatoma patolgica Alan Stevens, James Lowe. Mosby, 2 ed.













PATOLOGIAS DE DUODENO EN TAC
DIVERTICULO DUODENAL Resumen
Los divertculos duodenales son muy frecuentes en la poblacin general; sin embargo, la
diverticulitis duodenal es una entidad clnica muy infrecuente y de la que el diagnstico
radiolgico es importante debido a que clnicamente pueden simular un gran nmero de
procesos patolgicos con diferentes tratamientos. Presentamos un caso de diverticulitis
duodenal al que se le realiz una ecografa, una tomografa computarizada (TC) y
comprobado quirrgicamente, y hacemos una revisin de los escasos casos descritos en la
bibliografa. Los hallazgos en la TC son muy sugerentes de diverticulitis duodenal ya que
son similares a los casos de diverticulitis en otras localizaciones.
Artculo
Los divertculos son hallazgos casuales en el 5-10% de las exploraciones baritadas del
tracto gastrointestinal superior o endoscopia. El duodeno constituye el segundo lugar ms
frecuente en la localizacin de divertculos tras el colon. Se trata de lesiones adquiridas
formadas por saculaciones de mucosa y submucosa a travs de defectos musculares
situados en los puntos de entrada de vasos sanguneos, en la vertiente mesentrica del
duodeno. Se encuentran con mayor frecuencia en la regin periampular, aunque tambin
pueden verse en la tercera y cuarta porciones duodenales (30-40%) e incluso en el borde
lateral del duodeno descendente (1).
La mayora de los divertculos duodenales permanecen asintomticos y solamente un 5% se
ven afectados por procesos patolgicos, siendo importante un diagnstico exacto para un
tratamiento adecuado.




SINDROME DE WILKIE
La obstruccin duodenal parcial o completa causada por la arteria mesentrica superior o
una de sus ramas. Se han usado diversos trminos para describirla tales como,
enfermedad de Wilkie, Sndrome del cors de yeso, leo duodenal, compresin vascular
del duodeno o sndrome de la arteria mesentrica superior. El trmino de compresin
vascular del duodeno es el nombre ms apropiado para esta entidad ya que la arteria
clica media o la arteria mesentrica superior, o ambas, juegan un rol en la etiologa de la
obstruccin
El sndrome de la arteria mesentrica superior (SAMS) es una entidad infrecuente,
encontrndose en alrededor del 0.2 al 1% en diversos estudios radiolgicos.
Se produce una obstruccin extrnseca de la tercera porcin del duodeno. La arteria
mesentrica superior (AMS) se origina de la arteria aorta a nivel de la primera vrtebra
lumbar (L1), no obstante la variabilidad es de T12 a L3. El ngulo aorta-mesentrico
normal en adultos es entre 40 a 50 grados y contiene la vena renal, el proceso uncinado
del pncreas y la tercera porcin del duodeno y grasa retroperitoneal. Cualquier factor
que atene el ngulo aorta mesentrico entre 6 y 16 puede producir compresin
duodenal.
La arteria clica media, rama de la AMS cruza ventralmente al duodeno y la puede
comprimir contra el msculo psoas derecho. Una lordosis lumbar tambin produce
variaciones del ngulo aorta-mesentrico y originara compresin vascular.
La presentacin clnica es variada, por tanto la compresin vascular del duodeno es difcil
de diagnosticar. La obstruccin duodenal resultante puede tener una instalacin crnica,
intermitente o aguda.
En el exmen fsico puede hallarse caquexia, distensin epigstrica o peristalsis visible. En
ocasiones hay timpanismo en el cuadrante superior derecho e hiperestesia en epigastrio.
Todo esto puede desencadenar estados de deshidratacin, disturbios electrolticos,
malnutricin y muerte.
La forma aguda ocurre con menor frecuencia, siendo la prdida ponderal rpida el mayor
factor predisponente.
La confirmacin del diagnstico por lo general requiere de estudios radiogrficos tales
como una serie gastroduodenal contrastada, duodenografa hipotnica o tomografa axial
computarizada (TAC). La radiografa de estmago y duodeno revela dilatacin de la
primera y segunda porcin del duodeno con amputacin sbita de la tercera. Los pliegues
de la mucosa son normales. No es tan segura como una duodenografa hipotnica y se
asocia con una alta tasa de falso negativos. La duodenografa hipotnica, efectuado bajo
fluoroscopa, es el estudio ms sensible y especfico. Define aspectos anatmicos y
fisiolgicos de la obstruccin, constituyendo una modalidad diagnstica interesante.
Mediante la TAC se puede confirmar disminucin de la grasa intraabdominal y
retroperitoneal, la distancia aorta mesentrica, y la dilatacin duodenal, por lo que
constituye un procedimiento tanto para el diagnstico como para el seguimiento del
paciente.
Otro estudio para evaluar la compresin vascular duodenal es la arteriografa, no obstante
es una tcnica invasiva no imprescindible para el diagnstico. Tiene algunos riesgos como
reaccin alrgica a la sustancia de contraste, insuficiencia renal aguda, perforacin
vascular, sangrado y eventos emblicos.
La angioresonancia es el mtodo que mejor permite objetivar la disminucin del ngulo
aortomesentrico sin los riesgos de la angiografa convencional o por sustraccin, ya que
no se inyecta contraste ni se cateterizan arterias. Su limitacin es el alto costo.
En cuanto al tratamiento, una conducta conservadora recomendada inicialmente para
todo paciente sintomtico, contempla descompresin nasogstrica, fluidoterapia,
reemplazo de electrolitos, gastrocinticos, hiperalimentacin, identificacin y manejo de
factores precipitantes. Otros reservan esta modalidad de terapia para aquellos SAMS que
obedecen a una posicin prolongada en decbito supino o a un adelgazamiento
exagerado. No est establecido el plazo que debe concederse al tratamiento conservador.
Respecto del tratamiento quirrgico las tcnicas utilizadas son la operacin de Strong, la
duodenoyeyunostoma, la gastroenterostoma y la desrotacin intestinal.
En conclusin, el sndrome de la arteria mesentrica superior es una entidad poco
frecuente, que implica un reto diagnstico en pacientes con sntomas de tubo digestivo
proximal como dolor epigstrico, nusea, vmito y prdida de peso. Los estudios
diagnsticos son la radiografa contrastada de estmago y duodeno, la TAC y la
endoscopa alta. El tratamiento debe ser quirrgico y de las alternativas existentes la
derivacin duodenoyeyunal es la mejor opcin.








La malrotacin intestinal es una anomala congnita de la rotacin y fi
jacin intestinal que se hace manifi esta predominantemente en el perodo neonatal,
secundaria a oclusin intestinal causada por la presencia de bandas fi brticas o
volvulacin del intestino con o sin isquemia asociada. La incidencia no ha podido ser
precisada con exactitud, siendo la presentacin en los adultos rara ya stos que suelen ser
asintomticos. Pueden presentarse con historia de dolor abdominal recurrente o incluso
agudo, usualmente de difcil diagnstico. Al ser baja la sospecha de esta entidad es
necesario estudios de imgenes para hacer su diagnstico. Adems, en estos pacientes la
malrotacin tambin puede ser detectada en otros escenarios como el hallazgo incidental
por imgenes o asociada a otras anormalidades anatmicas.
(http://www.scielo.org.pe/pdf/rgp/v26n4/a09v26n4)