Estudio de Caso

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
CARRERA DE ENFERMERA

QUINTO CICLO PARALELO C

MATERIA
ATENCION DE ENFERMERIA CLINICA PRCTICA

TEMA
ESTUDIO DE CASO
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGENTIVA

ESTUDIANTE
MELVA SANCHEZ LOPEZ
CARLOS MORAN SALAZAR

DOCENTE:
LIC. BETTY MONTALVAN

GUAYAQUIL ECUADOR

2013

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HOSPITAL LUIS VERNAZA

INTRODUCCION

El siguiente trabajo est centrado en la insuficiencia cardiaca congestiva,
esta enfermedad es un sndrome o un conjunto de sntomas derivados de
la incapacidad del corazn para bombear la suficiente sangre que el
cuerpo necesita. Normalmente se desarrolla lentamente despus de una
lesin en el corazn. Los sntomas de insuficiencia cardaca no siempre
son fciles de detectar. Algunas personas no presentan sintomas, y otras
consideran sntomas como la fatiga o la falta de aire como signos de
envejecimiento.

A veces, sin embargo, los sntomas de insuficiencia cardaca son ms
obvios. Debido a la incapacidad del corazn para bombear sangre y llegar
a ciertos rganos (como los riones y el cerebro) eficazmente, puede
experimentar diversos sntomas. Slo su mdico puede diagnosticar si
tiene insuficiencia cardaca y en qu estado se encuentra, el tratamiento
de esta patologia, est en farmacolgicos y no farmacolgicos.

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JUSTIFICACION

El presente estudio se realiz en el rea de Cardiologa en el Hospital
Luis Vernaza, a fin de estudiar las diferentes patologias del corazn entre
ellas Insuficiencia Cardiaca Congentiva, a fin de obtener ms
conocimiento en el rea de enfermera, los diversos cuidados y
administracin de medicamentos del mismo.

Se presentara planes de cuidados de enfermera, junto con la gua de
valoracin de un paciente y la explicacin de esta patologia y los
medicamentos utilizados.

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OBJETIVO GENERAL
Conocer a fondo esta patologia para aplicar los cuidados de enfermera
correspondientes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar esta enfermedad y reconocer los indicios.
Reconocer los signos y sintomas que presenta.
Crear modelos para las intervenciones de enfermera.

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MARCO TEORICO

EL CORAZON
CAUSAS
SNTOMAS
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
IECAS
DIURETICOS
DIGOXINA
BETA-BLOQUEADORES
TERAPIA VASODILATADORA ALTERNATIVA
TRATAMIENTO ANTIGOAGULANTE
ANTIARRTMICOS
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC).
ORIENTACIONES GENERALES PARA AUMENTAR LA CALIDAD DEL
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ICC:
BIBLIOGRAFIA

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DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Jos Zambrano Mestanza
Edad: 65
Procedencia: Guayaquil.
Sexo: Masculino
Estado civil: casado
Numero de cama: 26
Numero de H. Clinica: 10721068

ETIOLOGIA: Hipertensin Arterial.

SINTOMAS Y SIGNOS: (ingurgitacin Yugular).

METODOS DE DIAGNOSTICO: Electrocardiograma, examenes de
laboratorio, informe de funcin pulmonar.

DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia Cardiaca Congentiva.

SISTEMA DE TRATAMIENTO:
TERAPIA NUTRICIONAL
Dieta hipo sdica

TRATAMIENTO
Cambios de posicin c/2h
Cabecera a 30
CSV y Balance
Control de hemoglucotest.

MEDICINA
Warfarina VO QD segn TP y RIN (16:00)
Bisoprolol 2.5mfg VO c/12h pre VM
Irbesartan 150 mg VO c/12h pre VM
Amlodipino 10mg VO QD pre VM
Atorvastatina 40mg VO QD
Omeprazol 40mg VO QD
Zaldiar 1 Tab c/8h VO
Lactulosa 30ml VO c/12h
Enoxaparina 40 mg

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ELECTROCARDIOGRAMA

INFORME DE FUNCION PULMONAR

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EXAMENES DE LABORATORIO
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EL CORAZON
El corazn es el principal rgano del sistema cardiaco y uno de los ms
importantes del ser humano.
El corazn est conectado a los vasos sanguneos, especficamente, a las
venas y arterias. Las venas son las que llevan la sangre al corazn, desde
los rganos del cuerpo. Las que llegan al corazn son las dos venas
cavas y las cuatro pulmonares.
El corazn es una bomba que hace circular la sangre mediante una
contraccin (sstole) y relajacin (distole) constante y rtmica.

La insuficiencia cardaca, tambin conocida como insuficiencia cardaca
congestiva, es un sndrome o un conjunto de sntomas derivados de la
incapacidad del corazn para bombear la suficiente sangre que el cuerpo
humano necesita.

Causas
La insuficiencia cardaca normalmente se desarrolla lentamente despus
de una lesin en el corazn. Como puede ser un ataque cardaco, tensin
arterial alta no tratada durante muchos aos o una vlvula coronaria
daada.

Entre las causas comunes de insuficiencia cardaca se incluyen:

Arteriopata coronaria
Ataque cardaco previo (infarto de miocardio)
Tensin arterial alta (hipertensin)
Valvulopatas
Enfermedad cardaca congnita (de nacimiento)
Cardiomiopata (corazn dilatado)
Endocarditis
Miocarditis (infeccin del corazn)
Diabetes

Sntomas
Los sntomas de insuficiencia cardaca no siempre son fciles de detectar.
Algunas personas en las fases ms tempranas de la insuficiencia
cardaca puede que no tengan ningn sntoma en absoluto. Otras
personas pueden considerar sntomas como la fatiga o la falta de aire
como signos de envejecimiento.

A veces, sin embargo, los sntomas de insuficiencia cardaca son ms
obvios. Debido a la incapacidad del corazn para bombear sangre y llegar
a ciertos rganos (como los riones y el cerebro) eficazmente, puede
experimentar diversos sntomas, incluyendo:
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Dificultades respiratorias
Edema de los pies y las piernas
Falta de energa, sensacin de cansancio
Dificultad para dormir por la noche debido a problemas
respiratorios
Abdomen hinchado o blando, prdida de apetito
Tos con flemas o mocos "espumosos"
Aumento de la miccin por la noche
Confusin
Memoria deteriorada

Factores de riesgo
Algunas personas son ms proclives que otras a desarrollar una
insuficiencia cardaca. Nadie puede predecir con seguridad quin la
desarrollar, pero hay factores de riesgo conocidos. Ser consciente de los
factores de riesgo y visitar a un mdico para recibir un tratamiento a
tiempo es la mejor opcin para tratar la insuficiencia cardaca. Los
factores de riesgo de la insuficiencia cardaca incluyen:

Tensin arterial alta (hipertensin)
Ataque cardaco (infarto de miocardio)
Vlvulas coronarias anormales
Corazn dilatado (cardiomiopata)
Antecedentes familiares de enfermedad cardaca
Diabetes

Diagnstico
Slo su mdico puede diagnosticar si tiene insuficiencia cardaca y en que
estado se encuentra. Su mdico evaluar su historial mdico, incluyendo
enfermedades presentes y pasadas, antecedentes familiares y estilo de
vida. Como parte del reconocimiento mdico, el mdico har una revisin
de su corazn, pulmones, abdomen y piernas para ver si existen signos
de insuficiencia cardaca.

Para descartar o confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca, el
mdico puede pedir una o varias de estas pruebas:

Ecocardiograma
Electrocardiograma (ECG)
Radiografa torcica
Prueba de esfuerzo
Cateterismo cardaco

Si tiene insuficiencia cardaca, su mdico tambin puede realizar un
seguimiento de su fraccin de eyeccin a lo largo del tiempo. La fraccin
de eyeccin se define como el porcentaje de sangre que se bombea
desde el corazn durante cada latido. Es un indicador clave de la salud de
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su corazn y los mdicos lo usan frecuentemente para determinar hasta
qu punto su corazn bombea la cantidad de sangre necesaria.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO.
Los principales cambios de estilo de vida que el paciente debe realizar
son:
Restriccin de lquidos y sal, control del peso corporal, eliminar habito de
fumar, evitar medicamentos que retengan sodio y agua, limitar la ingestin
de alcohol y hacer ejercicios.

La restriccin de cloruro de sodio a 2 o 3 g por da es suficientemente
restrictiva para controlar la ICC de ligera (grado II) a moderada (grado III)
y es vital cuando la enfermedad progresa (recomendacin C). La misma
se puede lograr no agregando sal a ningn alimento y estableciendo una
buena estrategia para alcanzar la reduccin del sodio como: educacin y
comprensin del paciente de la necesidad de la medida, retirar salero de
la mesa, limitar alimentos con alto contenido de sal (embutidos, enlatados,
etc.), cambiar patrones de preparacin de alimentos, empleando ms los
condimentos naturales para mejorar el sabor al paladar.

La restriccin de lquidos es ms controversial (recomendacin C) y es til
para pacientes con retencin de lquidos importante o de difcil manejo y
para aquellos con una hiponatremia, en los cuales se debe limitar la
ingesta entre 1000 y 2000 ml /da.

El fumar est contraindicado en los pacientes con ICC (recomendacin B)
por ser este un factor de riesgo de eventos cardiovasculares. El
suspender el hbito enlico totalmente es controversial, porque no se
sabe si afecta la mortalidad y la funcin cardiaca, por tal motivo se
aconseja no sobrepasar los 30 ml/da de alcohol o su equivalente (Rec.
C). Para realizar los ajustes de las diferentes bebidas alcohlicas se
deben buscar las orientaciones de un especialista en nutricin para la
conversin entre los tipos de licores.

Se deben realizar ejercicios isomtricos de ligeros a moderados
(Recomendacin B) como caminar, montar bicicleta de forma recreacional
y el trote ligero, porque mejora la funcin ventricular, capacidad al
ejercicio, la ansiedad y la depresin en pacientes con ICC grado II III
bien compensada. Los ejercicios deben ser dirigidos por un personal
entrenado para ese propsito al menos en su inicio. Medicamentos como
AINEs y esteroides deben ser evitados porque retienen sodio y agua y
pueden descompensar la ICC.

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento farmacolgico: Inhibidores de la enzima convertidora
angiotensina (IECAs), diurticos, digoxina, vasodilatadores directos, beta-
bloqueadores, antagonistas del receptor para la angiotensina.
El tratamiento estndar de la ICC es la asociacin de IECAs y diurticos.
Los beta-bloqueadores deben aadirse al tratamiento estandar en los
grados II y III que se mantengan sintomticos y estables por al menos un
mes. La Digoxina es una alternativa mas de tratamiento para aquellos
pacientes que permanecen sintomticos con tratamiento estndar y
betabloqueadores y deben ser prescritos para ICC asociada a fibrilacin
auricular. La Espironolactona se debe utilizar para enfermos con grado III
y IV de ICC que no mejoran con el tratamiento de IECAs y diurticos.

IECAS
Se han convertido en la piedra angular del tratamiento de la ICC, por ello
todo paciente con esta enfermedad (grado I, II, III, y IV) debe estar tratado
con estos medicamentos (recomendacin A), al menos que existan
contraindicaciones para su uso. Los IECAs alcanzan todos los objetivos
teraputicos propuestos para la ICC. El Captopril, Enalapril, Lisinopril y
Ramipril son los medicamentos del grupo que han logrado disminuir la
mortalidad y por ello los ms usados, tanto en la ICC asociada a isquemia
coronaria o no, aunque los beneficios en esta enfermedad parecen ser de
grupo. Los efectos indeseables ms frecuentes son la tos y la hipotensin
arterial, ambos relacionados con la dosis. La hipotensin se observa ms
en ancianos, pacientes con infarto del miocardio, obstrucciones de la
aorta, estenosis de arterial renal, ICC grado IV, dao renal (FG menor de
30 ml/ min), hiponatremia y deplecin de volumen. Todo paciente con
estos factores de riesgo de hipotensin arterial se deben medir la presin
arterial a intervalos regulares en las primeras 24 horas de tratamiento.
Tambin puede aparecer disgeusia, hiperpotasemia, edema
angioneurtico, insuficiencia renal, reacciones cutneas y
trombocitopenia. Se contraindica su uso en la estenosis de la arteria
renal, edema angionerotico por cualguier IECAs, as como en mujeres
embarazadas por producir hipotensin neonatal, insuficiencia renal,
complicaciones neurolgicas, malformaciones craneofaciales, retardo del
crecimiento fetal, oligoamnios y muerte, entre otras. El antecedente de tos
puede limitar su uso y constituye una precaucin.

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Esquema de tratamiento con IECAs en la ICC.

Desde un punto de vista prctico las dosis se deben incrementar
paulatinamente para evitar la hipotensin ortosttica y el empeoramiento
de la funcin renal (Rec. C), no obstante los mejores resultados se han
logrado con la dosis mxima de estos medicamentos

DIURETICOS
Los diurticos tienen un importante lugar para el tratamiento sintomtico
de la ICC, en particular en los sntomas por retencin de lquido, al reducir
y mantener la volemia

Las tiazidas (Clortalidona, Hidroclorotiazida), los diurticos del asa
(Furosemida) y los inhibidores de la aldosterona (Espironolactona) son los
ms utilizados. Generalmente estos medicamentos forman parte del
tratamiento estndar de la ICC (recomendacin

A) asociados a los IECAs y a otros medicamentos en pacientes
sintomticos.
Entre los beneficios alcanzados con este grupo de medicamentos se
encuentran que mejoran la capacidad al ejercicio y alivian los sntomas de
disnea y el edema, sin embargo se desconocen sus efectos sobre la
mortalidad y la progresin de la enfermedad cuando se administran en
monoterapia, excepto para la Espironolactona que ha logrado disminuir la
mortalidad y el nmero de ingresos hospitalarios en alrededor de un 30 %
en pacientes con grado III - IV de ICC y que no mejoran a pesar del
tratamiento con IECAs ms diurtico y digoxina, por ello a todo paciente
con estas caractersticas se recomienda aadir Espironolactona 25-50 mg
/da ( recomendacin A), a estas dosis se ha demostrado que la
asociacin con IECAs no produce hiperpotasemia. No obstante los
investigadores recomiendan que se debe monitorear la concentracin de
potasio

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La seleccin del tipo de diurtico depende de la funcin renal, si el filtrado
glomerular es < 30 ml / minuto se deben utilizar los diurticos del ASA
porque aumentan el flujo sanguneo renal, mientras que los tiazdicos lo
disminuyen 5 (Rec. C).
Otro criterio para elegir el tipo de diurtico es el grado de gravedad de la
ICC, como los diurticos tiazdicos tienen menor potencia en su efecto
natriurtico, se utilizan para insuficiencia cardiaca de ligera a moderada.
Mientras que para los casos mas severos se puede prescribir los
diurticos del ASA que tienen mayor potencia o la asociacin de estos
ltimos con tiazdicos por tener un efecto sinrgico.

Dosis orales de los diurticos ms usados en la ICC.

DIGOXINA
Cada vez hay menos lugar para los digitlicos y otros medicamentos
inotrpicos en el tratamiento de la ICC. Se deben prescribir para
pacientes con ritmo sin usal y sintomticos a pesar del tratamiento
estndar, as como para los que tienen asociado una fibrilacin auricular
rpida, pues permiten mantener la frecuencia cardiaca dentro de limites
normales (recomendacin A). Diferentes metanlisis y ensayos clnicos
con Digoxina han demostrado que es capaz de producir una mejora de la
sintomatologa y una reduccin del nmero de hospitalizaciones, sin
embargo no ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes con ritmo
sinusal.
La Digoxina est contraindicada en Bloqueo Auriculo ventricular,
Sindrome de Wolf Parkinson White, miocardiopatas y en el Cor pulmonar
(recomendacin C).
Los efectos indeseables de la Digoxina o intoxicacin digitlica ( nausea,
vmitos, anorexia, diarrea o constipacin, cefalea, lumbalgia, visn
borrosa o coloreada, confusin mental, alucinaciones, palpitaciones,
arritmias cardiacas y bloqueos A-V) pueden presentarse ms frecuente en
pacientes con factores de riesgo que precipitan la intoxicacin digitlica.
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Entre los factores de riesgo estn la edad avanzada, alteraciones
electrolticas como: hipopotasemia, hipomagnisemia, hipercalcemia y
alcalosis hipoclormica, tambin hipotiroidismo, anemia, EPOC,
valvulopatias y dao renal. En estos pacientes se aconseja hacer ajuste
de dosis 5 (Rec. C).
La dosis de ataque de la digoxina es 0.75 mg cada 12, 8 o 6 horas al da.
La dosis de mantenimiento es de 0.125 0.25 mg / da. Hay que tener en
cuenta que existe gran variabilidad interindividual en la respuesta
farmacolgica en las dosis aplicadas.

BETA-BLOQUEADORES
Diferentes metaanlisis y ensayos clnicos han demostrado que los beta
bloqueadores prolongan la supervivencia, disminuyen la morbilidad y
mejoran la sintomatologa del paciente con ICC grado II y III, por tanto
deben ser aadidos al tratamiento estndar cuando el paciente se
mantiene sintomtico (recomendacin A) y estable por al menos un mes,
producto que al inicio del tratamiento tienden a descompensar la
enfermedad. Por tal motivo tambin se debe iniciar con las dosis ms
bajas e ir incrementandolas paulatinamente (Rec. C). Los beneficios
aparecen en los pacientes con o sin cardiopata isqumica Como la
Digoxina no disminuye la mortalidad es aconsejable aadirlos al
tratamiento estndar antes que el digitlico (recomendacin A). Los que
han demostrado mejores resultados en los ensayos clnicos han sido el
Carvedilol, Metoprolol y Bucindolol, por eso son los que ms se utilizan.
Las dosis se deben incremntar semanalmente excepto para el Carvedilol
que debe ser cada 2 semanas.

Dosis de Beta Bloqueadores ms utilizados en la ICC

Dosis recomendada cuando el peso corporal del paciente sea mayor de
75 Kg. Los efectos indeseables ms frecuentes son la bradicardia, el
empeoramiento de la ICC, la disnea y la hipotensin arterial. Todas estas
reacciones pueden manejarse con ajuste de dosis, excepto la disnea que
requiere suspender el tratamiento (Rec. C). Raramente la supresin
brusca ha provocado muerte sbita.

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TERAPIA VASODILATADORA ALTERNATIVA
La asociacin de Hidralacina y Dinitrato de Isosorbide, se utiliza como
alternativa en los pacientes que no toleran o presentan contraindicacin a
IECAs (recomendacin A). La asociacin demostr mejorar los sntomas y
aumentar la supervivencia, aunque la magnitud del efecto es menor que
el encontrado para los IECAs y solo en pacientes grado II y III de ICC.
La dosis utilizada en el ensayo clnico V-HeFT-I 39 fue 75 mg cuatro
veces al da de Hidralacina y de 40 mg cada 6 horas de Dinitrato de
Isosorbide (recomedacin A). Se recomienda iniciar con 25 mg cada 8
horas y de 20 mg cada 6 horas respectivamente e incrementarlas hasta
alcanzar las dosis plena. La hidralacina no debe sobrepasar los 300 mg /
da ( Rec. C).
Los antagonistas del receptor para la angiotensina (ARAS) han surgido
como otra alternativa potencial a los IECAs al tener similar perfil
farmacolgico. Sin embargo sus efectos sobre la mortalidad han tenido
resultados contradictorios en los ensayos clnicos. Cuando los pacientes
no toleren la asociacin Hidralacina y Dinitrato de Isosorbide una
alternativa seran los ARAS como el Lozartn a dosis de 50 mg / da.
(Rec. C).

TRATAMIENTO ANTIGOAGULANTE
Los pacientes con ICC tienen un incremento del riesgo de
tromboembolismo arteriales y accidentes cerebrovasculares, ya que se ha
asociado la baja fraccin de eyeccin ventricular con complicaciones
emblicas. Los datos disponibles no permiten aconsejar el uso de
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios de forma rutinaria (Rec. C)
porque los mismos son contradictorios y no existen ensayos clnicos
diseados que valoren la eficacia de estos medicamentos. Un enfoque
prctico sera la administracin de los mismos si coexisten enfermedades
asociadas como la fibrilacin auricular, la acinesia marcada de la pared
anterior o un trombo ventricular detectado por ecocardiografa, en dnde
est demostrada su eficacia ( Rec. C).

ANTIARRTMICOS
Un metaanlisis ha encontrado que los pacientes con ICC y arritmias
ventriculares tienen riesgo elevado de sufrir muerte sbita, siendo la ICC
sintomtica el mayor predictor individual. La Amiodarona es el
antiarrtmico ms estudiado y ha demostrado ser muy efectivo en suprimir
las arritmias ventriculares sin deprimir la contrctilidad miocrdica,
adems ha reducido la mortalidad general en un 19 %, siendo mayor la
reduccin por causa cardiovascular, ICC y arritmias ventriculares. No
obstante solo debe prescribirse en pacientes que tienen asociada a la ICC
una taquiarrtmia ventricular evidente (recomendacin A). Sin embargo
como no existe consenso sobre el papel de los antiarritmicos
convencionales en el tratamiento de la ICC severa 20, su uso no debe ser
rutinario.
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BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC).
No se recomienda el uso de los BCC en el tratamiento de la ICC
(recomendacin A), debido a que los datos disponibles actualmente
procedentes de recientes estudios indican que no son mejor que un
placebo 45 o que existe un mayor riesgo de esta enfermedad entre los
pacientes que toman estos medicamentos con respecto a los Diurticos
Tiazdicos, Beta bloqueadores e IECAs en pacientes hipertensos. Por lo
tanto hasta que no se disponga de resultados que cambien las actuales
recomendaciones los BCC no deben ser usados para el tratamiento de la
ICC.

ORIENTACIONES GENERALES PARA AUMENTAR LA CALIDAD DEL
TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ICC:
Iniciar con dosis bajas el tratamiento con IECAs y permanecer
sentado o evitar los cambios bruscos de posicin durante las
primeras dosis de tratamiento para evitar la hipotensin postural u
ortosttica.
La suspensin temporal de la administracin de diurticos permite
hacer ms tolerable el inicio del tratamiento con IECAs evitando la
hipotensin ortosttica.
Se deber alertar y vigilar ms la hipotensin arterial causada por
los IECAS en aquellos pacientes con factores de riegos asociado a
este efecto indeseable como son los ancianos, infarto agudo del
miocardio, estenosis de la arteria renal, dao renal (filtrado
glomerular < 30 ml / minuto), antecedentes de hipotensin,
hiponatremia e hipovolemia y obstrucciones de la aorta y del
ventrculo izquierdo.
Monitorear frecuentemente el potasio en sangre cuando se usen
concomitantemente los IECAs con diurticos ahorradores de
potasio como la Espironolactona. - La Digoxina no se debe usar en
pacientes con ICC grado I (asintomtico) y no suspender su uso
cuando el paciente ha evolucionado a formas menos graves de la
ICC, porque puede empeorar .
Los Beta bloqueadores no se deben prescribir a pacientes con
insuficiencia cardiaca grado I y IV, as como a mayores de 75 aos
porque faltan datos de eficacia y seguridad.
Los beta bloqueadores solo se deben administrar a pacientes con
ICC sintomtica o no pero clnicamente estable. Se considera
estable cuando el paciente tiene una frecuencia cardiaca no menor
de 70 latidos por minuto y en el ltimo mes no ha necesitado ajuste
de dosis o del tratamiento.

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ESTUDIO DE FAMILIA DE MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES

DEFINICION
Un anticoagulante es una sustancia endgena o exgena que interfiere o
inhibe la coagulacin de la sangre, creando un estado antitrombtico o
pro hemorrgico. Se distinguen sustancias endgenas, producidas por el
propio organismo y sustancias exgenas.

ACCION
Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional
que aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de
coagulacin: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivacin de trombina sea
acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina +
trombina. El factor Xa slo requiere del cambio conformacional.
La limitacin biolgica de la reaccin est determinada por la incapacidad
del complejo ATIII+heparina de inhibir al factor Xa y a la trombina que ya
estn unidas al cogulo

ABSORCION Y ELIMINACION
Circula unida a protenas plasmticas, principalmente, albmina.
Slamente la fraccin libre es teraputicamente activa. Tiene metabolismo
heptico. Es metabolizada en los microsomas hepticos por las
isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 pertenecientes al sistema enzimtico
citocromo P450. La R-warfarina es eliminada por el rin y la S- warfarina
por hidroxilacin se convierte a 7-hidroxiwarfarina y se excreta por la bilis.

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ENOXAPARINA

Nombre genrico: Dilutol
clexane

Mecanismo de accin
HBPM. Inhibe la coagulacin
potenciando el efecto inhibitorio de
la antitrombina III sobre los
factores IIa y Xa. Posee elevada
actividad anti-Xa y dbil actividad
anti-IIa.
Indicaciones teraputicas y Posologa
- Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a
ciruga ortopdica o general y en pacientes no quirrgicos inmovilizados
de riesgo moderado o elevado, SC: riesgo moderado de
tromboembolismo:
2.000 UI/24 h; riesgo alto: 4.000 UI/24 h.
- Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea
en la hemodilisis: a) sesiones repetidas: 60-100 UI/kg en la lnea arterial
del circuito, al comienzo de la sesin. b) Pacientes de alto riesgo
hemorrgico (dilisis pre o postoperatorias) o con sndrome hemorrgico
en evolucin: una dosis de 40-50 UI/kg (bipuncin) o de 50-75 UI/kg
(unipuncin).
- Tto. de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia
pulmonar), SC: 150 UI/kg/24 h, o bien 100 UI/kg/12 h.
- Tto. de angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: 100 UI/kg/12
h SC, con AAS (100-325 mg/24 h) durante 2-8 das.
- Tto. de IAMEST incluyendo pacientes que van a ser tratados
farmacolgicamente o sometidos a ICP: pacientes < 75 aos administar
bolo IV de 3.000 UI + una dosis de 100 UI/kg (SC), seguido de 100 UI/kg
(SC) cada 12 h (un mx. 10.000 UI para las dos 1 eras dosis, seguido de
100 UI/kg para las dosis siguientes). Administrar entre 15 min antes y 30
min despus de la administracin del tromboltico, si se administra
conjuntamente con uno de ellos. Duracin 8 das como mx. o hasta el
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alta del hospital (lo que suceda primero). Sometidos a una ICP: si la
ltima dosis (SC) fue administrada de las 8 h anteriores al inflado del
globo, no administrar ninguna dosis adicional. Si fue administrada en el
periodo anterior a las 8 h previas al inflado de globo, administrar un bolo
IV de 30 UI/kg. En pacientes con > o igual a 75 aos no administrar bolo
IV, iniciar con 75 UI/kg (SC)/12 h (para las dos 1 eras dosis un mx. de
7.500 UI, seguido de de 75 UI/kg para las siguientes dosis).
Posologa en I.R. grave (Clcr < 30 ml/min): trombosis venosa profunda
establecida y angina inestable e infarto de miocardio, SC: 100 UI/kg/24 h;
profilaxis de la enf. tromboemblica venosa: 2.000 UI/24 h; tto. de
IAMEST: bolo IV de 3.000 UI + una dosis de 100 UI/kg (SC) seguido de
100 UI/kg (SC) una vez al da.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a HBPM. Hemorragias intensas activas, condiciones de
alto riesgo de hemorragia (incluyendo ictus hemorrgico reciente),
lesiones orgnicas susceptibles de sangrar (como lcera pptica activa ei
ctus hemorrgico no debido a embolismo sistmico).Trastornos
hemorrgicos importantes ligados a alteraciones de la hemostasia, salvo
la CID no relacionada con heparina. Historia de trombocitopenia o
trombosis 2 aria a enoxaparina. Endocarditis sptica. Anestesia regional,
cuando la heparina se usa como tto. (no como profilaxis).
Advertencias y precauciones
No administrar va IM. Nios (seguridad y eficacia no establecidas).
Hemorragias, alteraciones de coagulacin, I.H., historia de lcera pptica,
HTA grave no controlada, retinopata hipertensiva o diabtica, anestesia
espinal o epidural, permanencia de catteres intratecales, postoperatorio
oftalmolgico o neurolgico, medicacin con efecto sobre la homeostasis,
historia de ciruga espinal o deformidad espinal. Ancianos. I.R. Mujeres <
45 kg y hombres < 57 kg. Pacientes con vlvulas cardiacas como
tromboprofilaxis (embarazadas mayor riesgo de tomboembolismo). Riesgo
de trombocitopenia; monitorizar plaquetas.
Insuficiencia heptica
Precaucin. Aumenta riesgo de hemorragia.
Insuficiencia renal
Precaucin. I.R. grave (Clcr < 30 ml/min): trombosis venosa profunda
establecida y angina inestable e infarto de miocardio, SC: 100 UI/kg/24 h.
Profilaxis de la enf. tromboemblica venosa: 2.000 UI/24 h. Tto. de
IAMEST: bolo IV de 3.000 UI + una dosis de 100 UI/kg (SC) seguido de
100 UI/kg (SC) una vez al da. En I.R. moderada y leve, monitorizar.
Interacciones
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No asociar, salvo indicacin estricta, por riesgo aumentado de
hemorragias, con: AAS, otros salicilatos, AINE (va sistmica),
anticoagulantes orales, trombolticos, glucocorticoides (va sistmica),
ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona, dextrano 40 (va parenteral),
clopidogrel, antagonistas IIa/IIIa.
Embarazo
En humanos, sin evidencia de atravesar barrera placentaria en 2
trimestre. Sin informacin sobre 1 er y 3 er trimestres. Al no poder
realizarse estudios controlados en mujeres embarazadas y al no predecir
siempre los estudios en animales la respuesta en humanos, usar slo si
es preciso. Si se realiza una anestesia epidural, el tto. debe interrumpirse.
Lactancia
En la rata, durante el perodo de lactancia, la concentracin de 35S-
enoxaparina en la leche es muy baja. No se sabe si la enoxaparina se
excreta en la leche humana, en las madres durante el perodo de
lactancia. Por tanto, en este perodo, las madres no deben proceder a la
lactancia materna, si estn bajo tratamiento con enoxaparina.
Reacciones adversas
Hemorragia; trombocitosis; trombocitopenia; reacciones alrgicas;
aumento de enzimas hepticas (principalmente transaminasas); urticaria,
prurito,eritema; hematoma, dolor y otras reacciones en el punto de iny.
(edema, hemorragia, hipersensibilidad, inflamacin)
Sobredosificacin
Administrar protamina en iny. IV lenta. 1 mg de protamina neutraliza el
efecto anticoagulante de 1 mg de enoxaparina sdica, dentro de las 8 h
siguientes. Tras las 8 h o si es precisa 2 dosis de protamina, administrar
infus. de 0,5 mg protamina por 1 mg de enoxaparina. Tras 12 h no es
necesario protamina.

25

WARFARINA
Nombre generino: wafarin cumarin

Accin
La warfarina es un medicamento anticoagulante
oral que se usa para prevenir la formacin de
trombos y mbolos. Inhibe la produccin de
factores de coagulacin dependientes de la
vitamina K y as reduce la capacidad de la sangre de
coagular. Su mtodo de accin ms lenta hace que generalmente se
requiera ms de un da para notar su efecto despus de primera dosis.
Hay algunos riesgos asociados con terapia con warfarina, incluyendo
sangrado excesivo, interacciones con otros frmacos, y malformaciones
congnitas, as que los pacientes que la toman deben ser vigilados con
cuidado por sus mdicos.
2
Se pueden dar altas dosis de vitamina K para
contrarrestar los efectos de la warfarina, aunque a menudo la inhibicin
completa ocurre solo hasta 12-24 horas despus la administracin.
La warfarina se deriva de la micotoxina anticoagulante natural dicumarol,
que se encuentra en el trbol dulce putrefacto y que causa la muerte por
sangrado excesivo de los animales que comen la planta.
Indicaciones
Se administra para prevenir trombosis venosa y embolia pulmonar en
pacientes de alto riesgo, como los que ya han padecido este tipo de
cogulo aberrante o los que se han sometido a ciertos procedimientos
quirrgicos. Otras indicaciones incluyen afecciones cardacas como
fibrilacin auricular y la presencia de una vlvula mecnica, que tambin
aumentan el riesgo de formar un cogulo que puede causar un derrame.
Tambin se usa en la prevencin de ataques de corazn en pacientes con
infartos previos, a veces en conjunto con la aspirina.
26
Posologa y supervisin
La dosificacin especfica que mantiene el nivel de anticoagulacin
teraputico depende de factores como edad, dieta, predisposicin
gentica e interacciones con otros frmacos, as que se determina
empricamente.
7
Por eso, se realizan exmenes de sangre con frecuencia
para que la dosis se pueda cambiar cuando sea necesario. La prueba
ms usada es la razn normalizada internacional (INR, por sus siglas en
ingls), que mide de una manera estandardizada la actividad de las vas
extrnseca y comn de coagulacin. Cambios en los niveles de 3 de los 4
factores dependientes de la vitamina K (II, VII, y X) se reflejan en la INR.
El valor normal es de 1,0, pero durante terapia anticoagulante la INR debe
ser mayor. Para los pacientes que toman warfarina, frecuentemente la
INR ptima es entre 2,0 y 3,0, pero puede ser entre 3,0 y 4,0 en pacientes
con un riesgo mayor de coagulacin.
Cuando se empieza terapia con warfarina, el efecto antitrombtico del
frmaco no se desarrolla completamente hasta unos das despus de la
primera dosis. Generalmente se administra heparina, un frmaco
anticoagulante que tiene un efecto casi inmediato, durante al menos 5
das al comienzo de la terapia, hasta que la INR se estabilice a un nivel
adecuado.
9
Anteriormente se usaban dosis altas al iniciar la terapia con
warfarina. Sin embargo, esas dosis de carga se asociaban con un riesgo
mayor de hemorragia, y paradjicamente, podan causar un estado
hipercoagulante por la inhibicin de protenas C y S, promoviendo el
desarrollo de necrosis cutnea.
10

6
El American College of Chest
Physicians y el American College of Cardiology recomiendan una dosis
inicial entre 5 y 10 mg.
Complicaciones
Hemorragia
El tratamiento con warfarina reduce los niveles plasmticos de factores de
coagulacin claves en la hemostasis. Por eso, la sangre de los pacientes
que toman warfarina no puede coagular tanto como lo normal. La
anticoagulacin oral se asocia con un riesgo elevado de hemorragia
severa, que puede ocurrir externamente o en sitios internos como el
crneo y el tubo digestivo. Este riesgo aumenta con edad, la presencia de
otras enfermedades y el tratamiento simultneo con aspirina,
antiinflamatorios no esteroideos, o drogas antiplaquetarias. La terapia con
warfarina debe ser reducida o suspendida hasta que la prdida de sangre
se controle. En casos ms serios se puede administrar la vitamina K
1
,
plasma fresco congelado, o soluciones de factores de coagulacin para
que la sangre coagule.
27
Necrosis cutnea inducida por warfarina
La necrosis cutnea inducida por warfarina (NCIW) es una complicacin
poco comn pero seria. Los sntomas empiezan de 3 a 6 das tras la
administracin inicial de warfarina. Los primeros sntomas son
generalmente cambios de sensacin. Luego, aparecen petequias,
ampollas hemorrgicas, y finalmente, lesiones necrticas. La patogenia
de esta condicin an no se conoce con certeza, pero se ha propuesto
que la reduccin en el nivel de protena C por la accin de la warfarina
contribuye a su desarrollo. Los niveles de protena C caen rpidamente en
la etapa temprana del tratamiento, antes de que el efecto anticoagulante
completo se logre. Por eso, la actividad coagulante de la sangre se
aumenta, produciendo oclusiones en los vasos sanguneos de la piel que
provoca necrosis. La deficiencia gentica de protena C y otros estados
hipercoagulantes hereditarios incrementan la probabilidad de desarrollar
NCIW. Para prevenir esta complicacin, se recomienda que no se
administren dosis de carga altas y que se administre heparina hasta que
la warfarina reduzca los niveles de los factores de coagulacin
adecuadamente.
13
Tratamientos para la necrosis ya severa incluyen la
suspensin de la warfarina, la administracin de heparina, vitamina K, y
plasma fresco congelado, e intervenciones quirrgicas.
Interacciones dietticas
La vitamina K inhibe la accin de la warfarina, as que los pacientes que
consumen alimentos ricos en vitamina K a menudo requieren dosis ms
altas del frmaco.
10
Se sugiere que los pacientes deben mantener una
dieta con un contenido estable de vitamina K, para que sus niveles de
anticoagulacin no cambien radicalmente. El alcohol tambin afecta el
metabolismo de la warfarina.
Interacciones con otros frmacos
Las interacciones medicamentosas de warfarina son complicadas y
numerosas. Otros frmacos pueden aumentar o disminuir la actividad de
enzimas hepticas, afectando el metabolismo de la warfarina. Por
ejemplo, frmacos como los barbitricos, la carbamazepina, y la
rifampicina hacen la eliminacin de la warfarina ms rpida, mientras la
amiodarona, la cimetidina, y el metronidazol impiden su eliminacin.
6

Tambin otros medicamentos pueden interferir con el metabolismo de la
vitamina K o ocupar sitios en las protenas plasmticas que se unen a la
warfarina, desplazando a esta y aumentando sbitamente la
concentracin de warfarina en el plasma.
Tratamiento durante el embarazo
A diferencia de la heparina, la warfarina puede cruzar la placenta y entrar
al torrente sanguneo del feto.
5
Aumenta la tasa de aborto espontneo en
28
un 24% e interfiere con el desarrollo normal del feto. La warfarina impide
la formacin de los huesos fetales y causa malformaciones congenitas.
Por estos riesgos, no se recomienda que se use la warfarina en el primer
trimestre, sino que la sustituya por la heparina. El tratamiento con
warfarina debe interrumpirse en las semanas anteriores al parto
anticipado, porque sus efectos anticoagulantes pueden causar
hemorragia cerebral en el feto. A veces se administra heparina durante
todo el embarazo en vez de warfarina, aunque esta terapia conlleva tasas
ms altas de trombosis, trombocitopenia, y osteoporosis. La warfarina no
se encuentra en la leche maternal.

Mecanismo de accin
La warfarina impide la accin de la enzima heptica que reduce el 2,3
epxido de vitamina K, un paso clave en la formacin de ciertos factores
de coagulacin. La vitamina K reducida es un cofactor esencial en la
carboxilacin de ciertos residuos glutamatos a -carboxiglutamatos (Gla)
en la produccin de los factores II, VII, IX, X y las protenas
anticoagulantes C y S. Este proceso qumico oxida la vitamina, dejndola
en la forma de epxido. Para seguir carboxilndose los glutamatos, se
necesita reducir el epxido a la forma activa. Esta reduccin se realiza en
dos pasos. Primero, el epxido se convierte en la quinona de vitamina K
(vitamina K
1
), una reaccin catalizada por la epxido reductasa de
vitamina K (VKOR). Luego, una quinona reductasa reduce la vitamina K
1
a
la forma hidroquinona, que puede participar en la carboxilacin de nuevo.
La accin de la warfarina inhibe la primera enzima, as previniendo la
formacin de la quinona e interrumpiendo el reciclaje necesario de
vitamina K. Sin los residuos de -carboxiglutamato sintetizados con la
ayuda de vitamina K, los factores II, VII, IX, y X no pueden unirse a calcio
divalente, un catin necesario para su activacin normal. La vitamina K
1

contrarresta los efectos de la warfarina, y se puede administrar en casos
de sobredosis, sangrado, o riesgo elevado de sangrado peligroso.
Farmacocintica
La warfarina se absorbe fcilmente por el tubo digestivo, ayudada por su
solubilidad alta en lpidos, y tiene una vida media entre 36 y 42 horas.
Esta misma hidrofobicidad hace que cruce la barrera placentaria. La
mayora (99%) de la warfarina encontrada en la plasma est unida a
albumina. Se excreta en la bilis y la orina.
29
Farmacogentica
Variabilidad en el gen que codifica el citocromo P450 y el que codifica la
epxido reductasa VKOR afecta la respuesta teraputica.
El complejo de citocromo P450 es encargado de metabolizar la
warfarina, cambindola a una forma que puede ser eliminada del
cuerpo. Los polimorfismos con mayor importancia clnica se dan en
la CYP2C9*2 (Arg144Cys) y la CYP2C9*3 (Ile359Leu), que en
conjunto hacen que sea ms probable una hemorragia con terapia
con warfarina. Estas dos variantes se encuentran en
aproximadamente el 30% de la poblacin.
La enzima VKOR es el blanco molecular de la warfarina, as que
variantes en su estructura pueden responder en maneras distintas
al tratamiento. Polimorfismos en el gen que codifica la subunidad 1
de este complejo se han asociado con variaciones en la dosis
diaria ptima en pacientes afectados.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
1. Suministrar al paciente O2 bajo cnula a 3 lt x
2. Controlar signos vitales.
3. Controlar peso.
4. Vigilar edema en miembros inferiores.
5. Vigilar inflamacin de abdomen.
6. Vigilar ingurgitacin yugular.
7. Controlar los lquidos ingeridos y eliminados.
8. Educar al paciente en la importancia de hacerse diariamente un
control de peso, ya que un aumento puede ser signo de retencin
de lquidos y de que la funcin de bombeo del corazn est
empeorando, insistir en que es necesario hacerlo todos los das a
la misma hora y con la menor ropa posible, para obtener datos
confiables.
9. Educar al paciente en la importancia de limitar la ingesta de sal y
de sodio.
10. No se debe cocinar con sal ni adicionar sal a los alimentos que se
estn
11. ingiriendo, en lugar de ella se debe saborizar con pimienta, ajo o
limn.
12. Se recomienda evitar los alimentos con un alto contenido natural
de sodio como las carnes (particularmente las carnes curadas, el
tocino, los perros calientes, los chorizos, el jamn y el salami), las
nueces, las aceitunas, los encurtidos, las salsas de soya, el tomate
y otros jugos de vegetales y el queso.
13. A la hora del postre se recomienda la fruta fresca y los sorbetes.
14. No fumar.
30
15. Permanecer activo. Por ejemplo, caminar o montar en bicicleta
esttica. Con base en los resultados de las pruebas que evalan la
fortaleza y funcin del corazn.
16. NO se debe hacer ejercicio los das que se note aumento de peso
a causa de la retencin de lquidos o si se siente malestar.
17. Si se tiene sobrepeso es necesario reducirlo.
18. Descansar lo suficiente despus del ejercicio, despus de comer y
de otras actividades, ya que esto permite que tambin el corazn
descanse.
19. Tratar la presin sangunea alta con dieta, ejercicio y
medicamentos si es necesario.
20. Tratar el colesterol alto con dieta, ejercicio y medicamentos si es
necesario.
21. Evitar el alcohol.

El mejor cuidado frente a este cuadro es la prevencin, para ello ser
necesario realizar a travs de la EDUCACIN PARA LA SALUD
acciones encaminadas a corregir y/o eliminar los hbitos nocivos que
hayamos podido detectar.

Ser necesario controlar los siguientes hbitos:

Dejar de fumar. El cigarrillo adems de disminuir la
capacidad pulmonar, hace esforzar el corazn
Bajar el peso y comenzar un programa de ejercicios.
Comer menos grasas para reducir el nivel de colesterol.
Comer varias comidas livianas en lugar de pocas y
abundantes.
No hacer esfuerzos despus de comer.
No salir en das muy fros, y si hay que hacerlo, abrigarse
bien.
Reducir el estrs.

31

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
EVALUACION
DOMINIO 4
CLASE 4
(00092)
Intolerancia a la
actividad

R/C Reposo en
cama

M/P Fatiga

CONSERVACION
DE LA ENERGIA
(0002)
Equilibrio entre
actividad y
descanso (2)
Reconoce
limitaciones de
energa (2)
Adapta el estilo de
vida al nivel de
energa

Utiliza tcnicas dc
conservacin de
energa
CSV

Ayuda al
autocuidado

Enseanza:
actividad /
ejercicio prescrito

Fomentar los
mecanismos
corporales

Manejo de la
energa

Manejo ambiental:
confort

Manejo de la
medicacin

Manejo de la
nutricin

Terapia de
ejercicios:
ambulacin
Paciente de sexo
masculino de 65
aos de edad,
logra mantener un
ritmo de actividad
fsica favorable, al
momento se
encuentra en
reposo se
administrara
medicamento a las
20:00.
32

BIBLIOGRAFIA

http://www.medtronic.es/su-salud/insuficiencia-cardiaca/index.htm
Gua para la prctica clnica: tratamiento de la Insuficiencia Cardaca
Congestiva. 2000.
Hospital Luis Vernaza. rea de Cardiologa.
http://es.wikipedia.org/wiki/Anticoagulantes
Nanda 2012-2014 pag. 239.
Nic Pag. 603 256.
Noc Pag.853.

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