PROCEDIMIENTO PARA REPORTAR E INVESTIGAR INCIDENTES

DE TRABAJO, ENFERMEDADES PROFESIONALES, ACCIDENTES

AMBIENTALES Y EVENTOS DE NO CALIDAD
Versin: 5
Cdigo: GI06-036

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CONTROL DE ELABORACION, REVISIONES Y VIGENCIAS
Concepto Realizada por Verificada por Aprobada por Fecha de
elaboracin
o revisin
Vigente a
partir de
Elaboracin

12 / 05 / 98 01 / 06 / 98
Gladys C. Gonzlez Diego Villegas Diego Villegas
Lder equipo de control
del riesgo
Gerente general Gerente general
Revisin 1

25 / 05 / 06 01 / 06 / 06
Gladys C. Gonzlez Antonio Villegas Antonio Villegas
Lder equipo de gestin
integral
Gerente general Gerente general
Revisin 2

20 / 06 / 07 02 / 07 / 07
Gladys C. Gonzlez Antonio Villegas Antonio Villegas
Lder equipo de gestin
integral
GEO GEO
Revisin 3

25/05/11 25/05/11
Jhon Jairo Vsquez G. Gladys C. Gonzlez Gladys C. Gonzlez
Coordinador Gestin
Integral
Lder equipo de gestin
integral
Lder equipo de
gestin integral
Revisin 4

10/02/12 14/02/12
Jhon Jairo Vsquez G. Gladys C. Gonzlez Gladys C. Gonzlez
Coordinador Gestin
Integral
Lder equipo de gestin
integral
Lder equipo de
gestin integral

Nota de propiedad: Este documento y su contenido son propiedad intelectual de Mecnicos Asociados S.A. No
divulgar, usar o reproducir sin autorizacin escrita de MASA.

PROCEDIMIENTO PARA REPORTAR E INVESTIGAR INCIDENTES
DE TRABAJO, ENFERMEDADES PROFESIONALES, ACCIDENTES
AMBIENTALES Y EVENTOS DE NO CALIDAD
Versin: 5
Cdigo: GI06-036

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1. OBJETO

Definir la metodologa para reportar y realizar la investigacin de incidentes de trabajo, enfermedades
profesionales, accidentes ambientales y eventos de no calidad presentados en las actividades ejecutadas por
Mecnicos Asociados S.A. (MASA), permitiendo tomar las acciones de mejora que prevengan su recurrencia.


2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para el reporte y la investigacin de incidentes de trabajo, enfermedades
profesionales, accidentes ambientales y eventos de no calidad presentados en las actividades ejecutadas por
colaboradores de MASA en sus procesos.

El procedimiento abarca el reporte del evento, la identificacin de las causas inmediatas, la identificacin y
anlisis de las causas bsicas o races, la recomendacin de acciones de mejora y el seguimiento a su
implementacin.

El reporte del evento puede realizarse con el formato del cliente o con el formato de MASA, pero la metodologa
de investigacin de MASA debe aplicarse aunque el cliente exija la aplicacin de sus propios procedimientos en
forma paralela.


3. DEFINICIONES

3.1. Incidente de trabajo: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo, en el (los) que ocurri o pudo haber
ocurrido lesin o enfermedad (independientemente de su severidad), o vctima mortal. (NTC OSHAS 18001:07)

Nota 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesin, enfermedad o vctima mortal.
Nota 2: Un incidente en el que no hay lesin, enfermedad ni vctima mortal tambin se puede denominar como
casi accidente (situacin en la que casi ocurre un accidente).


3.2. Accidente de trabajo: de acuerdo con el artculo 2 del Decreto 1295 del 22 de junio de 1994, expedido
por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Se entiende por Accidente de Trabajo todo suceso repentino
que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca al trabajador una lesin orgnica,
perturbacin funcional, invalidez o la muerte.

La Corte Constitucional en 2006 declar inexequibles los artculos 9 y 10 del Decreto 1295 de 1994
relacionados con las excepciones a la definicin de accidente de trabajo.

3.3. Enfermedad profesional: Se considera enfermedad profesional todo estado patolgico permanente o
temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempea el
trabajador o del medio ambiente en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinado como
enfermedad profesional por el Gobierno Nacional (Decreto 1295 del 22 de junio de 1994 del Ministerio de
Trabajo).

3.4. Accidente serio: cualquier lesin de trabajo, la cual produce alteraciones orgnicas o funcionales
incurables o de duracin no previsible, que impidan al trabajador desempear su trabajo habitual u otro similar
compatible con sus aptitudes o formacin profesional.

Cualquier evento que tenga como resultado daos a los equipos, estructuras o materiales con prdida
cuantificable en dinero y cuyo costo sea mayor a US$50.000


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Todo tipo de derrame o emisin de hidrocarburos que ocasione alteraciones fsico-qumicas o biolgicas al
medio ambiente y cuyo volumen sea mayor a cien (10) galones de agua aceite, petrleo o sustancias txicas o
su equivalente en gas.

3.5. Accidente menor. (Caso de tratamiento mdico y/o trabajo restringido): lesin relacionada con el
trabajo, la cual requiere tratamiento y observacin posterior y que no resulta en una lesin incapacitante o
puede haber una reubicacin laboral. Por ejemplo raspaduras menores, quemaduras de primer grado, heridas
que no afecten la epidermis.

Cualquier evento que tenga como resultado daos a los equipos, estructuras o materiales con prdida
cuantificable en dinero y cuyo costo sea menor o igual a US$5.000

Todo tipo de derrame o emisin de hidrocarburos que ocasione alteraciones fsico-qumicas o biolgicas al
medio ambiente y cuyo volumen sea menor o igual a 10 galones de agua aceite o sustancias txicas o su
equivalente en gas.

3.6. Lesin: alteracin estructural o funcional de los tejidos, rganos o sistemas en un individuo. Para
propsito de este procedimiento, es la ocasionada por un accidente de trabajo o enfermedad profesional.

3.7 Das de incapacidad: nmero de das calendario durante los cuales el trabajador est inhabilitado para
laborar segn concepto expedido por un mdico.

3.8. Das perdidos: nmero de das de trabajo en que el empleado est inhabilitado o limitado para laborar.
No se incluyen los das en que el trabajador no tuvo que asistir al trabajo, tales como das festivos, das de
descanso, compensatorios, licencias y huelgas.

3.9. Incapacidad parcial permanente: la incapacidad permanente parcial se presenta cuando el trabajador,
como consecuencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad profesional, sufre una disminucin
parcial, pero definitiva, en alguna o algunas de sus facultades para realizar su trabajo habitual.

Se considera como incapacitado permanente parcial al trabajador que como, consecuencia de un accidente de
trabajo o una enfermedad profesional, presenta una disminucin definitiva, igual o superior al 5%, pero inferior
al 50%, de su capacidad laboral, para la cual se ha contratado o capacitado.

3.10. Incapacidad temporal: se entiende por incapacidad temporal aquella, que segn el cuadro agudo de la
enfermedad que presente el trabajador, le impide desempear su capacidad laboral por un tiempo determinado.

3.11 Invalidez: se considera invlido un trabajador que por causa de origen profesional, no provocada
intencionalmente, hubiese perdido el 50% o ms de su capacidad laboral.

3.12. Causas inmediatas: circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la prdida
(enfermedad profesional o accidente); se dividen en actos y condiciones inseguras subestndar.

3.13. Acto inseguro subestndar: todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y
que facilita la ocurrencia de un incidente de trabajo.

3.14. Condicin insegura subestndar: situacin que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza
por la presencia de riesgos no controlados que pueden generar incidentes de trabajo o enfermedades
profesionales.

3.15. Condicin y medio ambiente de trabajo: est constituido por todos los medios en donde el trabajador
desarrolla las labores inherentes al trabajo. Adems de los lugares fsicos, se consideran como parte del
ambiente de trabajo los equipos o materiales que se utilicen en l, las exigencias fsicas y mentales de la labor
desarrollada y las derivadas de la organizacin.

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3.16. Causas raz o bsicas: corresponden a las causas reales que se manifiestan despus de los sntomas:
Son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas. Son el origen de los actos y condiciones
subestndar. Las componen los factores personales y los factores del trabajo.

3.17. Atencin en salud: para efectos de este procedimiento, es toda asistencia en salud que se da a un
trabajador.

3.18. Atencin mdica: toda atencin de salud realizada por un profesional de la medicina.

3.19. Exposicin: condicin a la cual est sometido un trabajador en su jornada laboral.

3.20. Prdida: es el resultado de un accidente, que incluye el dao a las personas, a las propiedades o al
proceso.

3.21. Primeros auxilios: Es la ayuda adecuada e inmediata que se le proporciona a un accidentado o con
enfermedad repentina en el lugar mismo de ocurrencia de la lesin, antes de ser trasladado a un centro
asistencial.

3.22. Muerte: cesacin de todo signo de vida. Fatalidad, la cual resulta de un accidente de trabajo, sin importar
el tiempo que transcurra entre el momento de la lesin y la muerte del trabajador.

Para propsito de este procedimiento, slo se registrar toda muerte que sea consecuencia de las condiciones
y medio ambiente de trabajo.

3.23. Trabajador: persona que voluntariamente presta sus servicios retribuidos por cuenta ajena o propia y
dentro del mbito de organizacin y direccin de otra persona natural o jurdica, denominada empleador o de s
mismo.

3.24. EPS: empresa promotora de salud. Estas empresas fueron creadas por la ley 100 de 1993. Empezaron a
funcionar a partir de Enero de 1994. Tienen la responsabilidad de ofrecer servicios de salud con la calidad,
eficiencia y oportunidad requerida por la poblacin.

3.25. Reporte preliminar incidentes: el reporte preliminar es un formato en cual en forma breve se describe el
incidente, las posibles causas inmediatas del mismo, las recomendaciones y el responsable de su ejecucin. Su
informacin es fundamental para iniciar el proceso de investigacin.

Este formato deber ser diligenciado dentro de las 24 horas siguientes de ocurrido el incidente por el supervisor
inmediato. Si se tiene alguna duda en su diligenciamiento, se debe consultar al asesor de seguridad industrial.

3.26. Reporte de investigacin formal de incidentes: el reporte de investigacin es un formato el cual
contiene una mayor cantidad de preguntas cuyo objetivo es el de allegar una informacin ms completa y
detallada de las circunstancias que rodearon el incidente, las cuales permitan tomar las acciones que sean
necesarias para prevenir su recurrencia.

3.27. Derrame de petrleo/qumicos: descarga no intencional de petrleo o qumicos al medio ambiente.

3.28. Declaracin de veracidad: acto mediante el cual la persona responsable manifiesta que la informacin
consignada en el formato de registro es veraz y la convalida con su firma.

3.29. Seguridad industrial: conjunto de actividades destinadas a la prevencin, identificacin y control de las
causas que generan accidentes de trabajo.
3.30. Accin Correctiva: accin tomada para eliminar las causas de una no-conformidad detectada u otra
situacin indeseable.


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3.31. Accin Preventiva: accin tomada para eliminar la causa de una no-conformidad potencial u otra
situacin potencialmente indeseable


4. RESPONSABILIDAD

Es responsable por el mantenimiento y control de este procedimiento el lder del equipo de gestin integral.

La responsabilidad de su aplicacin se asigna a un equipo investigador, conformado de acuerdo al nivel de
potencialidad del evento investigado.

El nivel de potencialidad se obtiene de la matriz de calificacin de potencialidad mediante la relacin entre la
exposicin al peligro / aspecto y la consecuencia real o potencial.

El nivel de potencialidad clasifica los eventos como Nivel I (Bajo), Nivel II (Medio) y Nivel III (Alto).

De acuerdo a lo anterior, se define el equipo investigador para cada nivel de potencialidad. Ver numeral 6.2.2.


5. DOCUMENTOS RELACIONADOS

5.1. GI-06-023. Procedimiento para la Realizacin de Registros Estadsticos de Ausentismo por Incapacidad
Mdica y Prestacin de Primeros Auxilios.

5.2. GI-06-027. Procedimiento para Identificar Necesidades de Capacitacin y Entrenamiento para la Gestin
Integral.

5.3. GI-06-042. Procedimiento para Tomar Acciones Correctivas.

5.4. GI-06-43. Procedimiento para Tomar Acciones Preventivas.


6. DESCRIPCION

6.1 DIAGRAMA DE LAS ETAPAS DEL EVENTO Y DE LA APLICACIN DEL PROCEDIMIENTO

El siguiente diagrama contiene las etapas secuenciales de nuestro procedimiento y que se deben seguir en
todos los casos de incidentes.



















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6.2 INFORME PRELIMINAR

6.2.1 La accin inmediata

Cuando se produce un incidente de trabajo, enfermedades profesionales, accidentes ambientales y eventos de
no calidad, la primera accin que deber realizarse es notificar al equipo de gestin integral quien establecer
los canales de aviso y manejo de evento.

6.2.2. Establecimiento del nivel de investigacin.

Una vez acontecido el evento no deseado de la gestin integral, se proceder a definir el equipo investigador de
acuerdo al nivel de potencialidad el evento. Que se describe a continuacin:

CLASIFICACION DE POTENCIALIDAD

La potencialidad se determina con el cruce de variables de consecuencia potencial C X exposicin E.



INFORME PRELIMINAR
- La accin inmediata
- Notificacin al equipo gestin integral y Cliente.

Establecimiento del nivel de investigacin
INVESTIGACION
- Recoleccin de informacin
- Antecedentes - Inspeccin del sitio
- Evidencias fsicas - Entrevista a testigos
- Secuencia de eventos - Revisin de documentos (permisos de trabajo) y procedimientos
- Resolver conflictos en la evidencia - Buscar informacin faltante
- Registrar causas inmediatas y causas bsicas
DETERMINACION DE CAUSAS INMEDIATAS Y BASICAS DE ACUERDO A LA METODOLOGIA UTILIZADA. VER
NUMERAL 6.4


RECOMENDACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO Y CIERRE


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CONSECUENCIA
POTENCIAL (C)


GENTE
AMBIENTAL
BBL's.
ECONOMICO
(Miles de Pesos)
1
Sin lesin aparente o
Primeros Auxilios
Fuga leve < 1 bl. Sustancias Txicas
nicamente
300.000 a 1.000.000

2
Tratamiento Mdico
/Trabajo restringido
Fuga /derrame menor
1-7 bl.
1.000.001 a 3.500.000

3
Accidente con tiempo
perdido
Fuga derrame localizado
7- 70 bl.
3.500.001 a 5.000.000

4
Incapacidad parcial o
Total
Fuga/derrame mayor
70 700 bl.
5.000.001 a 10.500.000
5
Fatalidad
Fuga/derrame extenso
Mayor de 700 bl.
ms de 10.500.000


MEDIDA DE EXPOSICION (E)

CONSECUENCIA
POTENCIAL (C)
A
1 vez al Ao
B
Menos de una vez
al ao, ms de 1
vez al mes
C
1 vez al Mes
D
1 vez a la Semana
E
1 vez al Da
1
2
3
4
5


NIVEL DE INVESTIGACION EQUIPO INVESTIGADOR

Nivel 1 (Potencial Bajo): Jefe inmediato, supervisor de gestin integral del contrato o rea administrativa,
miembro del COPASO o viga ocupacional.

Nivel 2 (Potencial Medio): Lder equipo de operaciones o lder del rea implicada en el evento, coordinador
de contrato si es un proceso de prestacin de servicio, jefe inmediato,
supervisor de gestin integral del contrato o rea administrativa, miembro
del COPASO o viga ocupacional.

Nivel 3 (Potencial Alto): Gerente General, lder equipo de operaciones o lder del rea implicada en el
evento, lder equipo de gestin integral, coordinador de contrato si es un
proceso de prestacin de servicio, miembro del COPASO o viga ocupacional.


6.3 LA INVESTIGACION

6.3.1. Alcance y metas

El alcance de la investigacin deber ser tal que se puedan lograr las siguientes metas primarias:
La identificacin de las causas bsicas del evento no deseado, en forma tal que se puedan emprender las
acciones necesarias para evitar que ocurran nuevamente.

La revisin de la aplicacin de las prcticas de gestin y su impacto en la gestin integral.

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Establecer los hechos que rodearon al acontecimiento para la utilizacin en relacin con posibles reclamaciones
de seguros o en el evento de litigio.

6.3.2. Recoleccin de la informacin

El mtodo para llevar a cabo una investigacin consiste de las siguientes actividades:

Los antecedentes.
La inspeccin del sitio.
La recoleccin o la documentacin de la evidencia fsica.
La entrevista a los testigos.
La revisin de los documentos, los procedimientos y los registros.
La resolucin de conflictos o inconsistencias que puedan presentarse en la evidencia.
La identificacin de informacin faltante.
El registro de factores adicionales y de posibles causas subyacentes, incluyendo los factores humanos.

Durante las etapas iniciales de cada investigacin, los investigadores debern procurar recolectar y documentar
todos los hechos que puedan ser de inters para la determinacin de las causas.

Los investigadores debern estar alerta a los peligros y riesgos de llegar a conclusiones en forma anticipada o
apresurada, lo cual conduce a no tener la mente abierta para la consideracin del rango completo de las
posibilidades.

6.3.3. Los antecedentes

El objetivo de esta etapa de la investigacin es la recoleccin del mayor nmero posible de hechos que puedan
conducir a la comprensin del incidente y de los eventos que lo rodean, enfocndose a:

Las personas.
El entorno.
El equipo.
Los procedimientos.
La organizacin.

Para cada una de stas se puede identificar las condiciones, las acciones o las omisiones, que podran haber
sido factores que contribuyeron al incidente o a las lesiones, los daos o las prdidas subsiguientes.

Un factor que deber considerarse en la investigacin es el cambio reciente. En muchos casos se ha
descubierto que ocurri algn cambio antes de sucediera el incidente, el cual en combinacin con otros factores
de causa que ya se encontraban presentes, llevaron a que ocurriera el incidente. Debern investigarse los
cambios de personal, en la organizacin, en los procedimientos, en los procesos y en el equipo,
particularmente en relacin con la entrega del control y de las instrucciones, y la forma en que se comunic la
informacin acerca del cambio a aquellos que necesitaban saber acerca de ste.

6.3.4. La inspeccin del sitio

Se puede lograr evidencia importante mediante las observaciones que se hagan en la escena del incidente,
especialmente si el equipo permanece en el estado en que se encontraba en el momento del incidente.
Similarmente, las declaraciones de los testigos generalmente se pueden comprender mejor y se pueden
verificar si se discuten en el sitio. Los testigos debern estar disponibles y accesibles a los integrantes del
equipo de investigacin. No es posible establecer reglas sobre la inmovilizacin de equipo en el sitio, pero en la
medida en que sea posible, el sitio deber mantenerse como se encontraba por lo menos mientras se lleva a
cabo una investigacin preliminar. Sin embargo, las operaciones de rescate o la presencia de riesgos residuales
y/o de congestin, podran justificar que parte de los equipos sean desplazados.

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Legalmente se ha establecido que, para ciertas clases de accidentes, por ejemplo cuando hay una fatalidad, no
se pueda mover nada sin que se obtenga el permiso previo de parte de las autoridades competentes.
Los investigadores debern procurar identificar cualquier condicin en el entorno inmediato que pudiera haber
contribuido al incidente. Los rubros a tener en consideracin incluyen los siguientes:

La posicin de todos los equipos en relacin con los dems equipos y con las instalaciones.
La posicin de las vlvulas, los puntos de arranque, los sistemas de grabacin, los interruptores de paso,
etc.
Las condiciones de la superficie que soporta el peso.
El acceso o cualquier evidencia de congestin.
La iluminacin/la visibilidad y el umbral de audicin de la ubicacin o el sitio.
El estado de limpieza y aseo.
Las condiciones de todos los equipos y de las instalaciones.
Los efectos del estado del tiempo.
La presencia de testigos.
La evidencia de derrames o de manchas.
Los olores, la decoloracin.
La presencia de personas no autorizadas.
La evidencia de fuerzas excesivas.
La presencia o ausencia de carteles o avisos de precaucin.
Los resultados de las inspecciones realizadas anteriormente.

6.3.5. La preservacin de la evidencia fsica

En un gran nmero de incidentes, los componentes o el equipo pueden haberse daado o pueden haber
fallado. En estos casos, es preferible guardar estos equipos en un lugar seguro, pendientes de que se lleve a
cabo un anlisis ms detallado.

6.3.6. La realizacin de entrevistas

Deben entrevistarse a las personas una por una y se les debe solicitar que describan paso a paso los eventos
que rodearon el incidente, describiendo tanto sus propias acciones como las de los dems.

El valor de la declaracin de un testigo puede verse influenciado significativamente por el estilo del
entrevistador, cuya tarea principal es la de escuchar la historia del testigo y no de influenciarlo (la) al hacer
comentarios o mediante la formulacin de preguntas que lo (la) predispongan. Esto requiere de paciencia y
comprensin. Si la investigacin es un esfuerzo de equipo se debe procurar tener mucho cuidado de no hacer
que un testigo se sienta intimidado por demasiados entrevistadores. La experiencia ha demostrado que las
entrevistas se pueden realizar efectivamente con un par de entrevistadores.

Se debe recordar que un equipo de investigacin con frecuencia es visualizado en un papel fiscalizador, por lo
que puede haber renuencia a hablar espontneamente si las personas consideran que pueden condenarse a si
mismas o a sus colegas. Un investigador no se encuentra en la posicin de otorgar inmunidad a cambio de
evidencia, pero deber tratar de convencer a los entrevistados del propsito que se busca con la investigacin y
de la necesidad de que exista franqueza.

Al finalizar una entrevista, la discusin deber resumirse para asegurarse de que no existan malentendidos. Se
deber elaborar un documento escrito de la entrevista y ste deber discutirse con el entrevistado para alcanzar
cualquier anomala. Cualquier anomala que se presente en la declaracin, o cualquier conflicto con otras
evidencias, debern ser aclaradas.




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6.3.7. Los registros y los procedimientos

Los informes de inspecciones, los registros de mantenimiento y los permisos de trabajo, podrn suministrar
informacin relevante para la investigacin.

Las instrucciones escritas y los procedimientos proporcionan evidencia sobre la planificacin anticipada y sobre
las responsabilidades individuales. La investigacin deber procurar establecer hasta qu punto estos
procedimientos e instrucciones fueron comprendidos y efectuados, ya que stos pueden dar indicios sobre la
efectividad del entrenamiento y de la supervisin. La relevancia y el alcance de la aplicacin de los
procedimientos deber ser evaluada en el curso de la investigacin.

6.3.8. Las evidencias contradictorias

La memoria humana puede fallar en su totalidad y, an cuando la persona no se encuentre motivada por
protegerse a s misma o por otros argumentos de tipo subjetivo, sus recuerdos acerca de un incidente pueden
diferir de los de otra persona en ciertos detalles que son de alguna importancia. Los investigadores debern
anotar cualquier diferencia significativa en las declaraciones acerca de un evento. Al ser confrontados con
declaraciones contradictorias de los testigos, los investigadores debern buscar las similitudes que puedan
existir entre las declaraciones y los elementos que les sean comunes a las declaraciones y las dems
evidencias. El objeto es el de utilizar evidencia para comprender el incidente, mas no de probar la precisin de
las declaraciones individuales, ni de establecer culpabilidades.

6.3.9. La identificacin de informacin que pueda faltar

En la medida en que progrese la investigacin, el (los) investigador (es) debern comenzar a identificar la
secuencia de los eventos y concentrar su (s) esfuerzo (s) en aumentar su (s) conocimiento (s) sobre las reas
que presenten incertidumbres.
6.3 METODOLOGIAS PARA LA IDENTIFICACION Y ANALISIS DE CAUSAS

La identificacin y el anlisis de las causas buscan establecer la forma cmo ocurrieron los hechos a fin de
tomar las medidas necesarias para evitar su repeticin y recurrencia.

Existen varias metodologas para identificar y analizar las causas de cualquier evento no deseado de la gestin
integral, entre las sugeridas estn las siguientes:

6.4.1. Metodologa de los 5 porqus

La metodologa de los cinco porqus se basa en una tcnica sistemtica de preguntas, para buscar posibles
causas principales; la aplicacin de esta tcnica se describe a continuacin:

Ubicarse en el estado final del evento.

Una vez identificada la situacin se buscaran las causas probables, preguntando Por qu es as? Por
qu esta situacin se presento?

Se continua indagando retrospectivamente el Por qu cinco veces, habrn ocasiones en las que no pasaran
ms de 3 porqus para hallar la causa raz. De esta manera se busca retar al equipo de anlisis a buscar
ms a fondo y no conformarse con causas ya probadas o consideradas inmutables.

Habr ocasiones en las que se podr ir ms all de las cinco veces preguntando Por qu, para poder
obtener las causas principales.


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Durante este tiempo hay que tener cuidado de NO preguntarse Quien, se debe tener presente que el
equipo est interesado en el proceso y no en las personas involucradas.

Una vez ubicada la causa raz, se establece la accin a seguir para minimizar o eliminar la recurrencia de
esta situacin.

6.4.2 Metodologa de Anlisis Causa Raz RCA

Esta tcnica de anlisis consiste en una representacin visual de un evento de falla y el desarrollo de un
proceso estructurado con el que se evala toda la cadena de eventos, acciones y condiciones, en el cual el
razonamiento por deduccin y la verificacin de los hechos conducen a las causas originales.

La metodologa est basada sobre el principio de Causa Efecto, el cual consta de cuatro etapas, a saber:

Definicin del problema: Qu pas?, Cuando sucedi?, Donde? Y el Impacto o consecuencias.

Construccin del Diagrama Causa Efecto.

Identificacin de Soluciones Efectivas.

Seleccin de las Mejores Soluciones.

Durante el desarrollo de la investigacin se debe evitar el pensamiento encasillado, deben retarse todas las
posibles causas y validarse o descartarse con evidencia para asegurar la credibilidad de la investigacin.

6.4.3 Metodologa rbol causal

El rbol de causas o diagrama de factores del incidente, persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que
han contribuido en la produccin del incidente.
El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso ltimo: dao o lesin, aunque
puede tambin construirse de derecha a izquierda o de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la
lesin o del dao.

A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol
remontando sistemticamente de hecho en hecho, respondiendo a la pregunta siguiente:
"Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas
situaciones:

Primera situacin
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no
se hubiera previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

Segunda situacin

El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sola produccin del
hecho (y) no entraa la produccin del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que
adems del hecho (y) se produzca el hecho (z).

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El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y esta relacin se representa grficamente del
siguiente modo:

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se
produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.
Tercera situacin
Varios hechos (x
1
), (X
2
) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin que ni el hecho (X
1
), ni el hecho
(X
2
) se produciran si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X
1
) y (X
2
) se dice que
constituye una disyuncin y esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:

(X
1
) y (X
2
) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre s, es decir, para que se
produzca (X
1
) no es preciso que se produzca (X
2
) y a la inversa.
Cuarta situacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se
produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representacin grfica, (x) e (y) no estn
relacionados.


De ah que, siendo el "rbol de Causas" una metodologa de investigacin de incidentes sumamente vlida
para quin precise profundizar en el anlisis causal de los incidentes, sta es especialmente eficaz cuando es
aplicada por los tcnicos prevencionistas y los tcnicos de produccin de la propia empresa en la que acontece
el incidente.

6.4 DETERMINACION DE LAS CAUSAS INMEDIATAS

En la medida en que los factores fsicos involucrados en un incidente se vayan aclarando, l (los) investigador
(es) deber (n) desviar el nfasis de su investigacin y deber (n) formular interrogantes acerca de las causas
inmediatas reales y sobre las razones de las acciones por parte de las personas.
Esto permitir que se facilite la evaluacin cuando se est analizando el incidente.

6.6. DETERMINACION DE LAS CAUSAS BASICAS

En la etapa de la investigacin de un incidente que se relaciona con la bsqueda de los hechos, es crucial que
se identifiquen todos los hechos que sean esenciales para la comprensin del incidente. Esto implica la

PROCEDIMIENTO PARA REPORTAR E INVESTIGAR INCIDENTES
DE TRABAJO, ENFERMEDADES PROFESIONALES, ACCIDENTES
AMBIENTALES Y EVENTOS DE NO CALIDAD
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investigacin hacia atrs, a partir de los hechos iniciales que se hayan encontrado, para descubrir las razones
que puedan estar en el trasfondo de stos. Sin que se tenga una estructura para identificar y hacer el
seguimiento de las pistas, es difcil asegurarse que el alcance total de la investigacin haya sido cubierto. Se
debern revisar las brechas o vacos que queden en la secuencia de los eventos para identificar escenarios
alternativos que puedan completar la secuencia.

El propsito del anlisis de incidentes es el de establecer los eventos crticos y las causas bsicas reales, en
tal forma que se puedan tomar las medidas correctivas para evitarlos en el futuro. Esto requiere que los
investigadores tengan una comprensin clara de la causa y de la secuencia de las actividades y de las razones
por las cuales un evento o una situacin progreso a la siguiente.

Los estudios de las causas de incidentes identifican con claridad que un incidente es producido por una cadena
de eventos. Estos se pueden identificar en las diferentes etapas de la secuencia de las causas de los
incidentes.

La investigacin de incidentes no se debe circunscribir a los actos inseguros o a las fallas activas, ya que esto
solamente llevar a la conclusin que las fallas humanas (conductor, operador, equipo de perforacin)
produjeron el incidente (error humano). Las teoras de investigacin han demostrado que los actos inseguros no
suceden en forma aislada sino que son influenciados o que pueden originarse a partir de fallas en l ms alto
nivel de la organizacin y de la gerencia de la lnea. Dichas actividades y decisiones se encuentran apartadas
tanto en el tiempo como en el sitio de las operaciones que se desarrollan en el frente de la lnea, que es donde
se producen los incidentes. Las llamadas fallas latentes o causas bsicas pueden encontrarse adormecidas
dentro del sistema durante un tiempo largo, y sus consecuencias adversas pueden hacerse evidentes
solamente cuando se combinan o conjugan con otros factores para causar los quebramientos y las violaciones
a las defensas del sistema. Ciertos estudios de caso detallados revelan que las fallas latentes o causas bsicas,
en mayor medida que las fallas activas o causas inmediatas, son las precursoras de los incidentes.

La identificacin y correccin de estas fallas latentes o causas bsicas, en mayor medida que la mera
correccin de las fallas activas (los sntomas) o inmediatas que son inducidas por aquellas, es ms efectivo
para el logro del objetivo final de la investigacin, es decir la mejora en el desempeo general de la gestin
integral.

6.7. ACCIONES CORRECTIVAS Y RECOMENDACIONES

Las acciones correctivas deben dirigirse a los actos inseguros y condiciones inseguras identificadas como
causas bsicas del evento. No se pueden eliminar en su totalidad todas las causas, y algunas podran ser
eliminadas nicamente a un alto costo ser de total control por parte del cliente. Por lo tanto, algunas de las
recomendaciones estarn dirigidas a la reduccin del riesgo para alcanzar niveles tolerables.

Las acciones correctivas debern especificar las partes responsables, y los plazos establecidos.

Las recomendaciones se refieren a acciones generales que contribuyen a prevenir la recurrencia de eventos
similares.

6.7.1 Las lecciones aprendidas

Para maximizar las lecciones aprendidas, los descubrimientos relevantes y las conclusiones de las
investigaciones debern recibir la mayor divulgacin que sea prctica y posible en todos los contratos de la
empresa.

6.7. EL INFORME DE LA INVESTIGACION

Reuniendo toda la informacin y los anlisis hechos se elaborar el informe de investigacin de incidentes.


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6.8. EL SEGUIMIENTO

Cuando las recomendaciones no pueden ser implementadas en su totalidad en forma inmediata, se requiere un
sistema formal de seguimiento y monitoreo para asegurarse que las acciones acordadas se implementen y / o
que los incumplimientos sean conocidos plenamente por la Gerencia para impulsar su cumplimiento.

Bsicamente, el seguimiento se har mediante el documento final de la investigacin del evento en el cual se
consignaran las acciones a implementar y la fecha limite de cumplimiento para cada accin. En la revisin se
colocar la fecha de revisin y el avance de la implementacin.

La frecuencia de revisin de las acciones de mejoramiento se incluir en el cronograma de actividades de salud
ocupacional y medio ambiente, como una actividad rutinaria mensual para verificar todas las acciones
pendientes de las investigaciones pendientes de cierre.


7. REGISTROS

Formato Reporte preliminar de incidentes diligenciado.
Formato Informe de investigacin formal de incidentes diligenciado.