Trabajo de parto pretrmino

Tema 1
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Denicin
La amenaza de parto pretrmino se dene como la presencia de
dinmica uterina regular asociada a modicaciones cervicales
progresivas desde las 22 + 0 hasta las 36 + 6 semanas de
gestacin
1
. En la mayora de casos el riesgo real de
desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%)
1
.
Evaluacin y
manejo de la
amenaza de parto
pretrmino
2
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Causas
Tiene un origen multifactorial y en la mayora
de casos la causa desencadenante ser
desconocida (causa idioptica). Entre las
causas ms comnmente identificadas tenemos:
gestacin mltiple y polihidramnios como las
ms frecuentes; lo anterior est dado por la
capacidad de generar actividad uterina por
sobre distencin de este rgano.
Podemos adems identificar otros factores de riesgo
que se asocian a su gnesis; principalmente
los de origen infeccioso, siendo los ms
comunes la pielonefritis, infecciones respiratorias
bajas, vaginosis persistente no tratada y en
menor frecuencia la apendicitis. Hasta en un
13% hay presencia de infeccin o inamacin
intra-amnitica subyacente que desencadena
el cuadro
1
.
Diagnstico
Es principalmente clnico, mediante la valoracin
de la actividad uterina y los cambios cervicales
que con sta se generan.
Cuando estamos valorando a una paciente con
sospecha de esta patologa, debemos analizar
los siguientes puntos:
1. Anamnesis dirigida: se enfoca en la
bsqueda de factores de riesgo para un
parto pretrmi no como i nfecci ones,
patologas que generen sobredistencin
uterina, antecedente personal de parto
pretrmino en gestaciones anteriores, entre
otros.
2. Examen fsico: siempre se debe descartar
otro posible foco no obsttrico que est
originando el dolor referido. Cerciorarse de
la presencia de actividad uterina.
3. Examen genital dirigido: realizar valoracin
con espculo estril que nos permita
visualizar el crvix para descartar sangrado,
flujos vaginales, salida de lquido amnitico,
entre otros. Realizar tacto vaginal si no hay
contraindicacin para el mismo (sospecha
de ruptura de membranas, placenta previa)
para objetivizar los cambios cervicales.
4. Tomar muestras para cultivo previa
realizacin de tacto vaginal, las cuales
debern incluir: frotis rectal y vaginal (1/3
externo de vagina) para estreptococo del
grupo B (SGB), froti s endocervi cal ,
extensin de frotis vaginal en porta para
Gram, uroanlisis con sedimento, Gram y
urocultivo.
5. Ecografa transvaginal: realizacin de
cervicometra en gestaciones nicas, no
hay evidencia que indique su realizacin
en gestaciones mltiples.
6. Realizar registro cardio-tocogrco: no
ayuda a conrmar l a presenci a de
dinmica uterina y a descartar signos de
prdida de bienestar fetal.
7. Solicitar paraclnicos de extensin segn
sea la sospecha cnica: hemograma,
bioqumica bsica, coagulograma y Protena
C Reactiva (PCR).
8. Valorar la realizacin de amniocentesis:
podra ser necesaria en caso de sospechar
de infeccin subyacente y no tener
claridad diagnstica.
3
Como se mencion con anterioridad, el diagnstico de esta entidad es clnico; si existen dudas
diagnsticas se pueden usar otros mtodos para complementar el diagnstico:
Ecografa transvaginal
Principalmente se usa para la medicin de la longitud cervical (cervicometra). La tcnica adecuada
para la medicin cervical deber ser con la vejiga vaca, sin presionar con el transductor el crvix;
realizar adems presin fndica y escoger la menor de tres mediciones realizadas. No hay evidencia
que sugiera su uso en gestaciones mltiples o en pacientes con cambios terminales que indiquen
trabajo de parto en fase activa.
http://www.youtube.com/watch?v=H-SZWVtxkF0
Monitoreo fetal
Se realiza para objetivizar la frecuencia, duracin e intensidad de la actividad uterina, as como para
corroborar presencia de bienestar fetal.
4
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Fuente. Williams Obstetrics 23rd edition, chapter 22. Labor induction.
Fibronectina
La presencia de fibronectina positiva es comparable con el hallazgo de un
crvix corto en la valoracin ecogrfica. Mltiples estudios han estudiado
esta relacin, concluyendo que el valor predictivo negativo es un buen
predictor de parto pretrmino a corto plazo (riesgo de parto en los 7-14
das siguientes) y menos importante para predecir parto a largo plazo
2
.
Biomarcadores
En el estudio realizado por Jelliffe-Pawlowski y colaboradores
3
, analizaron la
presencia de biomarcadores en parto pretrmino, especialmente aquellos
que se presentaban a edades gestacionales tempranas, siendo la ms
importante poblacin, ya que el compromiso fetal y las secuelas son mayores.
Entre los resultados ms relevantes encontraron una protena plasmtica
asociada al embarazo A (PAPP-A) en el percentil 5 durante el primer trimestre,
una alfa feto protena (AFP) en percentil 95 durante el segundo trimestre y una
inhibina en el percentil 95 tambin durante el segundo trimestre (OR 2.33.6).
Si slo uno de los marcadores est presente, el riesgo aumenta de 1-3 veces
en comparacin con la paciente con evolucin normal de la gestacin; el
riesgo es mayor si dos de los anteriores biomarcadores estn elevados,
siendo este de 5-28 veces mayor. Cabe destacar que estos marcadores no se
usan exclusivamente para tamizaje en parto pretrmino; se usan tambin en
la deteccin del aneuploidas y de trastornos hipertensivos durante la
gestacin; lo anterior esta dado porque estos biomarcadores reflejan la
funcin placentaria, funcin trofoblstica, inflamacin y funcin del sistema
inmune. Se desconoce si estos cambios constituyen una causa de parto
pretrmino o son una consecuencia del agente causal an desconocido. La
aplicacin clnica de estos hallazgos an no est estandarizada y por lo
anterior constituyen una lnea secundaria de diagnstico, siendo ms una
herramienta para el tamizaje futuro.
Colesterol
El colesterol es un examen habitual en la mayora de los centros de salud
de nuestra regin, tiene la ventaja de ser econmico por lo que su
realizacin es fcil: un resultado superior a percentil 90 o inferior a
percentil 10 se asocia con riesgo para parto pretrmino
4
. Del metabolismo
de los lpidos durante la gestacin, es importante destacar que el
colesterol de baja densidad (LDL) es el precursor de la progesterona
durante su sntesis en la gestacin, de ah su relacin con el parto
pretrmino.
Las pruebas
complementarias y la
valoracin fsica nos
permite descartar las
pacientes de bajo
riesgo y as mismo la
disminucin de ingresos
hospitalarios.
5
Evaluacin del riesgo
Si se conrma en la paciente presencia de dinmica uterina regular, se
deber analizar el riesgo de presentar un parto pretrmino; ste se
dar con mayor frecuencia en las gestantes que tengan uno o ms de
los siguientes criterios:
1.Criterios clnicos:
a. ndice de Bishop mayor o igual a 5.
b. Parto pretrmino en gestacin anterior, dado en forma espontnea
antes de la semana 34.
c. Gestacin mltiple.
d. Portadora de cerclaje cervical en gestacin actual.
2. Criterios ecogrcos:
a. Longitud cervical menor a 25 mm antes de las 28 + 0 semanas.
b. Longitud cervical menor a 20 mm entre las 28 + 0 y 31 + 6 semanas.
c. Longitud cervical menor a 15 mm a las 32 semanas o ms.
En el estudio realizado por Alleman y colaboradores
4
, se realiz
una herramienta para prediccin de parto pretrmino, sta
inclua marcadores sricos del primer y segundo trimestre,
antecedentes personales y valoracin fsica de la gestante. El
mejor modelo predictivo encontrado inclua caractersticas
maternas, colesterol total en el primer trimestre y sus cambios
durante el segundo y tercer trimestre; AFP e inhibina A, medidas
en el segundo trimestre. Esta herramienta, que incluye las
caractersticas sociodemogrficas de la paciente evaluada an
no est disponible para la aplicacin clnica.
Una cervicometra
normal tiene un valor
predictivo negativo
para parto prematuro
del 90%.
6
Manejo
Si la actividad uterina se da despus de la semana 34 + 0, se
recomienda una conducta expectante, bsicamente dada por el
reposo. No se recomienda el uso de tocolticos despus de este
momento.
Si la actividad uterina es presentada por paciente que cumple criterios
de bajo riesgo para parto pretrmino, la conducta ideal ser la
observacin para valoracin de cambios cervicales en el transcurso
del tiempo. Se puede indicar una dosis nica de nifedipino 10mg (para
manejo sintomtico) y si la actividad cede, considerar manejo
ambulatorio con recomendaciones y signos de alarma claros por los
cuales reconsultar.
Si la paciente tiene actividad uterina y cumple criterios de alto riesgo
se deber hospitalizar e iniciar esteroides para maduracin fetal.
Esteroides antenatales:
Se recomienda su administracin entre las 24 + 0 y las 32 + 0 semanas
de gestacin, la evidencia es clara en mostrar benecio para reducir el
riesgo de dicultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y mortalidad neonatal, sin aumentar los
riesgos de sepsis en el recin nacido o corioamnionitis
5
.
A pesar de que no existe una evidencia fuerte en el uso de esteroides
entre las 32 y 34 + 0 semanas, los expertos recomiendan su uso si no
hay evidencia paraclnica de maduracin fetal.
La dosificacin tambin es motivo de controversia en la literatura actual,
la recomendacin general es no dar ciclos repetidos de forma habitual,
slo se usar una dosis de rescate cuando hayan pasado 2 semanas
desde el ciclo inicial y se piense que habr parto en forma inminente y
an no se hayan alcanzado las 34 semanas de gestacin o existan
paraclnicos que demuestren presencia de inmadurez pulmonar.
Los esquemas usados en la actualidad incluyen betametasona o
dexametasona, en caso de disponer de las dos en el sitio de atencin,
siempre se preferir la primera ya que los estudios comparativos
demuestran que tiene benecios en todos los rganos fetales y no slo
en el sistema pulmonar
6
.
Las dosis repetidas de
esteroides se deben
analizar para su
administracin
restrictiva en casos
seleccionados, bajo las
dosis e intervalos
recomendados.
7
Tocolticos:
Su uso actual est limitado a permitir que los esteroides antenatales
cumplan su funcin de maduracin fetal, no existe evidencia que
indique que su uso ms all de este n tenga alguna utilidad.
Dentro de los frmacos ms usados para este n tenemos:
1. Atosibn: es un frmaco que acta como antagonista de la
oxitocina. Es el que presenta un mejor perl de seguridad y es de
eleccin en paciente con cardiopatas de cualquier tipo con
diabetes mellitus.
2. Nifedipino: su mecanismo de accin es por inhibicin de los
canales de calcio a nivel uterino. Es de administracin oral,
econmico y se asocia a pocos efectos secundarios, por lo que es
el ms usado en nuestro medio. Est contraindicado en pacientes
con disfuncin renal, heptica o cardaca y con uso concomitante
de medicacin antihipertensiva (relativo). La dosicacin habitual
es un esquema de 10 mg cada 20 minutos por 3 dosis y
continuarlo en 10 mg cada 6-8 horas segn las condiciones de la
paciente y por el tiempo que dure la maduracin fetal.
3. Indometacina: acta como inhibidor de la sntesis de
prostaglandinas. La dosis habitual es de 50 mg cada 6 horas via
oral (existe la alternativa de uso por va vaginal o rectal: 150-200
mg como dosis inicial y continuar 100 mg cada 12 horas como
mantenimiento). Su uso en gestaciones mayores a 32 semanas
est restringido, ya que puede ocasionar restriccin del
crecimiento fetal y cierre irreversible del ductus arterioso.
4. Terapia combinada: si a pesar del tratamiento con la monoterapia
la paciente presenta dinmica uterina persistente, se valorar la
posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipino +
atosibn).
Antibiticos:
No se ha demostrado en la literatura actual un benecio con el
tratamiento antibitico en pacientes con amenaza de parto pretrmino
sin evidencia de infeccin clnica
3
; adems, existe evidencia
estadsticamente signicativa que indica un posible efecto perjudicial
4
.
Los tocolticos de
mantenimiento no han
demostrado ser tiles.
Los antibiticos no
estn indicados en el
manejo en esta
patologa.
8
Neuroprolaxis
El enfoque investigativo actual se basa en
disminuir las secuelas para el feto que presenta
un parto prematuro, siendo ste el principal
factor de riesgo de parlisis cerebral; un tercio
de los casos son atribuibles a esta causa. A menor
edad gestacional el riesgo se incrementa
sustancialmente. Estudios actuales han demostrado
que en los recin nacidos prematuros que
tienen exposicin inta-tero a sulfato de
magnesio, se disminuye la incidencia y
gravedad de la parlisis cerebral
7
.
Existen indicaciones especcas para este
manejo, siendo la principal de ellas la edad
gestacional: embarazos entre las 24 + 0 y las
32 + 0 semanas que tengan riesgo de parto
inminente (entre las 4-6 horas siguientes), que
tengan una longitud cervical menor 15 mm y
actividad uterina regular a pesar del tratamiento
tocoltico y en aquellas en las que exista la
posibilidad de nalizacin de la gestacin en
forma electiva por causa materna o fetal; en
este ltimo caso, es indispensable la planicacin
del momento del parto, ya que es aconsejable
que la infusin se haya mantenido durante al
menos 4 horas antes del nacimiento.
Se desaconsej a su uso en f et os con
malformaciones severas o por contraindicacin
materna de su uso: miastenia gravis, cardiopata
grave, insuciencia respiratoria, hipocalemia,
hipocalcemia e insuciencia renal.
El esquema ms recomendado de tratamiento
es: bolo inicial de 4-6 g de sulfato de magnesio
en 20-30 minutos y posteriormente continuar
una infusin de 1-2 gramos/hora durante un
mximo de 12 horas; si despus de este tiempo
no ha sucedido el parto, se deber revalorar la
situacin clnica y la necesidad de continuar su
uso. Si despus de suspender el goteo
reaparecen signos de parto inminente, slo se
deber repetir el tratamiento si han pasado ms
de 6 horas desde la nalizacin del ltimo
goteo instaurado.
El sulfato de magnesio es un medicamento
que requiere vigilancia clnica estrecha, las
recomendaciones generales incluyen el control
permanente de los signos vitales y de los
reejos osteo-tendinosos; adems recordar que
produce depresin del sistema respiratorio por
lo que ste deber ser vigilado por medio de la
saturacin de oxgeno. Se debe hacer control
de lquidos administrados y eliminados, ya que
en caso de disminucin de la diuresis, los
efectos txicos del medicamento pueden
presentarse con mayor frecuencia. Si se
administra en forma conjunta con nifedipino, se
realizar control ms estrecho por el efecto
sinrgico de bloqueo neuromuscular.
Finalizacin de la gestacin: sern criterios
de nalizacin de la gestacin los siguientes:
1. Presencia de corioamnionitis clnica.
2. Gestacin con madurez fetal comprobada.
Tratamiento ambulatorio en la paciente de
bajo riesgo:
En la paciente que no cumple criterios para
tratamiento hospitalario por ser de bajo riesgo, se
debern realizar las siguientes recomendaciones:
1. Permitir la deambulacin mnima durante
24-48 horas segn el riesgo, la edad
gestacional y las condiciones cervicales.
9
2. Mantener el tratamiento tocoltico oral
durante un corto perodo de tiempo (48
horas). Se ha demostrado que el tratamiento
tocoltico de mantenimiento no alarga la
gestacin.
3. Realizar un control en 1-2 semanas para
re-evaluacin del riesgo.
4. Dar claras indicaciones de regresar al
servicio de urgencias si reaparece la
sintomatologa.
Uso de progesterona:
Su uso actual es exclusivamente prolctico,
por consiguiente, la paciente con cuadro
clnico instaurado no se benecia de su uso.
Las dos indicaciones actuales son aquellas
pacientes con antecedente de parto pretrmino
anterior o con crvix muy corto (inferior a 15
mm)
8
. La dosis recomendada como manejo
prolctico es de 200 mg/da va vaginal
idealmente.
10
Referencias bibliogrcas
1. Para consultar las bases de la patologa,
mencionado anteriormente, leer el tema de
Williams Obstetrics 23rd edition, Chapter 36.
Preterm birth.
2. Curso intensivo en medicina maternofetal.
Cursos CLNIC de Formacin Continuada en
Obstetricia y Ginecologa. Cardona (Barcelona),
del 4 al 9 de marzo de 2012. 203-212.
3. Ramrez Pineda M et al. Utilidad de la prueba
de la bronectina fetal y de la longitud del
crvix en la prediccin del parto prematuro en
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4. Jelliffe-Pawlowski LL, Shaw GM, Currier RJ,
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trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38 (1):
18-31.
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Autor: Dra. Diana Michelli lvarez
Modicado por: Dra. Nadya Janeth Ramirez Prez
Octubre 2013
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