Constipacin

Las quejas van desde evacuacin infrecuente, heces duras y pequeas, evacuacin difcil y
dolorosa de heces de gran dimetro e incontinencia fecal (evacuacin voluntaria o involuntaria de
heces en la ropa interior, conocida como encopresis).
Patrones normales de las heces
En el recin nacido, los primeros movimientos intestinales empiezan a las 36 horas, pero
pueden pasar luego en prematuros; 90% de los recin nacidos normales pasan meconio en
las primeras 24 horas de vida.
En la primera semana 4 deposiciones por da, vara dependiendo de si tiene lactancia o
frmula.
Tres meses 3 deposiciones por da si lactancia, los de frmula una media de 2 deposiciones
por da.
Dos aos cada de movimientos intestinales por debajo de 2 por da.
Luego de 4 aos es un poco ms de una por da.
Algunos con leche materna pueden defecar con cada comida o pueden no tener deposiciones
hasta cada 7-10 das. Algunas frmulas de soya tienden a producir heces ms fuertes comparadas
con las basadas en leche, mientras las de casena hidrolizada producen heces ms dbiles. La
media total de tiempo de trnsito es 8,5 horas en 1-3 meses, 16 horas en 4-24 meses, 26 horas 3-
13 aos y 30-48 horas luego de la pubertad.
Constipacin funcional: defecacin difcil, infrecuente e incompleta de manera persistente, sin
evidencia de causa anatmica o bioqumica.
Etiologa: hay 3 perodos en los que los infantes y nios en desarrollo estn propensos a
desarrollar constipacin:
1. Luego de la introduccin de cereales y comida slida
2. Entrenamiento en el bao
3. Durante el inicio del colegio
Los trastornos del espectro autista (ASD) parecen predisponer a constipacin
funcional con o sin incontinencia fecal. El mecanismo de asociacin entre ADHD y
constipacin funcional no es claro, pero puede incluir procesamiento atpico sensorial
o ignorar el estmulo sensorial u otros factores que interfieren con el progreso normal
del entrenamiento del bao.
a. Defecacin dolorosa: se crea decisin consciente de evitar la defecacin por la
experiencia negativa previa. La nica actividad motora anormal en la mayora
de nios con constipacin crnica se encuentra en el recto, que se puede
dilatar a tal punto que se genera presin insuficiente para empujar la materia
fecal al canal anal. Algunos nios tienen anismo (contraccin del esfnter
externo cuando intentan defecar).
b. Asuntos de entrenamiento del bao: los padres deben evitar empujar al nio
a entrenarse en vez de mirar signos de que el nio est listo desde el punto de
vista del desarrollo.
c. Consideraciones dietarias: los nios de hoy consumen grandes cantidades de
comida altamente procesada a expensas de fruta, vegetales y fibra. Hay poca
evidencia de que aadir fibra a la dieta sea un tratamiento efectivo para la
constipacin severa.
d. Gentica: nios en algunas familias pueden estar predispuestos a desarrollar
constipacin. Las razones para esta tendencia no son claras y pueden incluir
factores genticos, ambientales y dietarios.
El diagnstico se basa en los criterios, dado que las causas orgnicas de la constipacin se excluyen
por historia y examen fsico junto con imgenes y exmenes de laboratorio.
Criterios diagnsticos: se crearon criterios para alteraciones funcionales del TGI conocidos como
los criterios Roma III. Para nios con edad de desarrollo de 4 aos o ms, la constipacin
funcional se define por la presencia de al menos 2 de los siguientes sntomas ocurriendo por al
menos 2 meses:
Dos o menos defecaciones por semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Historia de postura retentiva o exceso de retencin de heces
Historia de movimientos intestinales duros o dolorosos
Presencia de masa fecal grande en el recto
Historia de heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro
Para infantes y beb mayor (1-2 aos) los criterios se modifican a sntomas de 1 mes de duracin.
Disquecia infantil: defecacin inefectiva, manifestada como esfuerzo en ausencia de constipacin.
Se define como al menos 10 minutos de esfuerzo y llanto antes de un paso exitoso de heces
suaves en un infante sano. Causado por falla en el relajamiento del piso plvico durante el
esfuerzo de defecacin. Resuelve espontneamente mientras crece el nio. La estimulacin rectal
puede ser contraproducente y los laxantes son innecesarios.
Causas orgnicas de constipacin
Intolerancia a la leche de vaca: asociada a GERD, enterocolitis y constipacin. Los nios
mostraban ms prevalencia de fisuras anales y eritema o edema en lnea de base,
evidencia de inflamacin de la mucosa rectal y signos de hipersensibilidad (como
antgenos IgE especficos para antgenos de leche de vaca).
Enfermedad de Hirschsprung: alteracin motora del colon causada por falla en la
migracin de clulas de la cresta neural (precursoras de las clulas ganglionares colnicas)
completamente durante el desarrollo del colon. Como resultado, el segmento afectado
falla en relajarse, causando obstruccin funcional. Se asocia con otras anormalidades
congnitas y sndromes, incluyendo el sndrome de Down y enfermedad cardaca (sobre
todo defectos septales).
Se sospecha en las siguientes circunstancias:
1. Inicio de sntomas en la primera semana de vida
2. Retraso en el paso del meconio (luego de 48h)
3. Distensin abdominal
4. Vmito
5. Zona de transicin en enema de contraste
El diagnstico definitivo se hace con biopsia rectal, que puede soportarse por hallazgos en
radiografas abdominales, enema por contraste o manometra anorrectal. Se divide la enfermedad
en de segmento largo (>6 cm) y de segmento corto (<6 cm).
Fibrosis qustica: sntomas y signos incluyen infeccin pulmonar, insuficiencia pancretica
y aumento de los niveles de cloro en el sudor. Sin embargo, muchos pacientes tienen
sntomas atpicos como constipacin. leo de meconio en 10-20% de recin nacidos con
fibrosis qustica y es patognomnico del diagnstico.
Anomalas anorrectales: desde el ano imperforado hasta el ano desplazado anteriormente
(ano ectpico). En la mayora de casos de ano imperforado hay una fstula presente, y la
anomala puede detectarse por meconio que pasa a travs de fstula o apertura vaginal. El
ano ectpico es sugieran al notar el orificio anal que no est en el centro del rea
pigmentada del perin. El diagnstico se soporta con la medicin del ndice de Posicin
Anal (API), conocido como el ndice anogenital:
1. Nias: 0,45 +/- 0,16 (media +/- 2DE)
2. Nios: 0,54 +/- 0,14 (media +/- 2DE)
Otras causas:
a. Enfermedad celaca
b. Botulismo infantil sndrome neuroparaltico resultante de la accin de la
neurotoxina elaborada por Clostridium botulinum. La miel se ha asociado con este
sndrome. Presentacin inicial puede comprender constipacin, seguido por
debilidad, dificultades en la alimentacin, hipotona, anorexia, irritabilidad y llanto
dbil. El SNA se afecta primero con mucosas secas, inestabilidad de presin
arterial, arritmias, como tambin retencin fecal y urinaria. Esto es seguido por
debilidad de sistema motor empezando con pares craneales, seguido por
compromiso de tronco y extremidades.
c. Intoxicacin por plomo vmito espordico, dolor abdominal intermitente y
constipacin pueden ocurrir con nivel de plomo desde 60 mcg/dL.
d. Hipotiroidismo
e. Bajo peso al nacer
f. MEN 2
g. Displasia neuronal intestinal
h. Acalasia de esfnter anal interno manometra demuestra ausencia de relejo
rectoesfintrico en inflacin de baln rectal. Tratamiento recomendado incluye
inyeccin de toxina botulnica o miectoma posterior del esfnter.