PROCESO DE CICATRIZACIN

NORMAL Y PATOLGICO
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UNA HERIDA ES LA CONSECUENCIA DE UNA AGRESIN, QUE DA
COMO RESULTADO UNA SOLUCIN DE DISCONTINUIDAD EN LOS
TEJIDOS.
Villalba, L. (2008). Consenso de cicatrizacin de Heridas. Argentina: Sociedad Argentina de Dermatologa, Comisin Directiva.
Es el efecto producido por un agente
externo que acta de manera brusca sobre
una parte del organismo, superando la
resistencia de los tejidos afectados,
produciendo una rotura de la superficie
cutnea o mucosa.
Garca , I. Heridas, Traumatismos mecnicos abiertos.
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SEGN LA PROFUNDIDAD ALCANZADA EN LOS MISMOS SE
CLASIFICAN EN:
HERIDA SUPERFICIAL
HERIDA DE ESPESOR PARCIAL
HERIDA DE ESPESOR COMPLETO
Villalba, L. (2008). Consenso de cicatrizacin de Heridas. Argentina: Sociedad Argentina de Dermatologa, Comisin Directiva.
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:
DIRECCIN O TRAYECTO DE LA HERIDA:
LONGITUDINAL
TRANSVERSAL
OBLICUA
ESPIROIDEA
Garca , I. Heridas, Traumatismos mecnicos abiertos.
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:
PROFUNDIDAD:
SUPERFICIAL
PROFUNDA: PENETRANTES Y PERFORANTES
Garca , I. Heridas, Traumatismos mecnicos abiertos.
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:
FORMA:
LINEALES
CURVAS
ARQUEADAS
ESTRELLADAS
PUNTIFORMES
CRATERIFORMES
IRREGULARES : POR COLGAJO, CON PRDIDA DE
SUSTANCIA
Garca , I. Heridas, Traumatismos mecnicos abiertos.
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:
MECANISMO DE LESIN:
PUNZANTE (PROFUNDIDAD SOBRE EXTENSIN)
INCISAS (EXTENSIN SOBRE PROFUNDIDAD)
CONTUSAS (EXTENSIN SOBRE PROFUNDIDAD)
INCISO-CONTUSAS
Garca , I. Heridas, Traumatismos mecnicos abiertos.
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PROCESO DE REPARACIN ORDENADO CON UNA SECUENCIA
DE EVENTOS BIOLGICOS ESTABLECIDOS, DENTRO DE UN
TIEMPO DETERMINADO, QUE INTENTA DEVOLVER LA
INTEGRIDAD ANATMICA, FUNCIONAL Y ESTTICA DE LOS
TEJIDOS LESIONADOS DEJANDO UNA CICATRIZ.
(Andrades, P. & Seplveda S. (s.f.). Cicatrizacin Normal. Ciruga Plstica esencial , 19-30.)
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CICATRIZACIN IDEAL: DEVUELVE LA
NORMALIDAD ANATMICA Y
FUNCIONAL, SIN CICATRIZ EXTERNA
(CICATRIZACIN FETAL).
CICATRIZACIN ACEPTABLE: DEJA
CICATRIZ PERO DEVUELVE LA
INTEGRIDAD ANATMICA Y
FUNCIONAL.
(Andrades, P. & Seplveda S. (s.f.). Cicatrizacin Normal. Ciruga Plstica esencial , 19-30.)
CICATRIZACIN MNIMA: DEJA CICATRIZ,
DEVOLVIENDO LA INTEGRIDAD ANATMICA
SIN LOGRAR BUENOS RESULTADOS
FUNCIONALES.
CICATRIZACIN AUSENTE: NO SE LOGRA
RESTAURAR LA INTEGRIDAD ANATMICA A
PESAR DE TODAS LAS TERAPIAS DISPONIBLES
(LCERAS INCURABLES).
(Andrades, P. & Seplveda S. (s.f.). Cicatrizacin Normal. Ciruga Plstica esencial , 19-30.)
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NETAPA INFLAMATORIA O
EXUDATIVA
ETAPA PROLIFERATIVA O
FIBROBLSTICA
ETAPA DE REMODELACIN
HEMOSTASIA
CONTRACCIN
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Signos cardinales de inflamacin: Eritema, calor, edema y dolor.
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ANGIOGNESIS
FIBROPLASIA Y FORMACIN
DE TEJIDO DE GRANULACIN
EPITELIZACIN
CONTRACCIN
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Modificacin estructural del
colgeno
Aumento de la fuerza
tensional
Hemostasia
Vasoconstriccin
Agregacin plaquetaria
y cascada de la
coagulacin
Liberacin de factores de
crecimiento
Formacin de un cogulo
Inflamacin
Vasodilatacin
Quimiotaxis
Inicio de la fagocitosis
por los neutrfilos
Conversin de monocitos
en macrfagos que
destruyen bacterias,
desbridan la herida y
segregan citoquinas y
factores de crecimiento
Calor, rubor, tumor y
dolor
Proliferacin
Sntesis de factores
de crecimiento por
fibroblastos,
queratinocitos y clulas
endoteliales
Epitelizacin
Proliferacin y
migracin fibroblstica
para producir matriz
extracelular .
Angiognesis
Contraccin
Reduccin
concntrica del tamao
de la herida (por accin
de los miofibroblastos)
Remodelacin
Las colagenasas
degradan parte del
colgeno sintetizado
El colgeno cicatricial se
reestructura para aportar
mayor fuerza tensional a la
cicatriz
Cicatrizacin a nivel de la dermis
Fase Inflamatoria
1 hora - 4 da
Participacin de plaquetas productoras de
factores de crecimiento.
Participacin de polimorfonucleares y
monocitos macrfagos con produccin de
enzimas proteolticas.
Fase Proliferativa
Desde el 3
er
da
Participacin de fibroblastos (retraccin post
contraccin).
Participacin de neovasos, permitiendo
aporte de O
2
para la reparacin de tejidos.
Fase de
Remodelacin
Desde 18 meses hasta
2 aos
Destruccin de neocolgeno y sntesis
permanente de colgeno maduro
(simultneamente).
Cicatrizacin a nivel de la
epidermis
Fase Inflamatoria
1 hora - 4 da
Inicio precoz (desde la 6ta hora) de la
fase de migracin activa de queratinocitos
hacia el foco de lesin.
Fase Proliferativa
Desde el 3
er
da
Multiplicacin de queratinocitos
(estimulado principalmente por factor de
crecimiento epidrmico)
Fase de
Remodelacin
(18 meses - 2 aos)
Maduracin epidrmica,
restablecimiento estructural desde la
periferia al centro de la herida.
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CIERRE PRIMARIO O POR PRIMERA
INTENCIN
CIERRE SECUNDARIO O POR
SEGUNDA INTENCIN
CIERRE TERCIARIO O POR TERCERA
INTENCIN O PRIMARIO DIFERIDO
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CIERRE TERCIARIO
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- LOCALES
(CONTROLABLES)
- SISTMICOS
(POCO O NO
CONTROLABLES)
LOCALES SISTMICOS
INFECCIN EDAD
OXIGENACIN
HIPOXIA
PREDISPOSICIN
GENTICA
CUERPO EXTRAO CAMBIOS HORMONALES
INSUFICIENCIA
VENOSA
ESTRS
PATOLOGAS DE BASE
OBESIDAD
MEDICAMENTOS
HABITOS (ALCOHOL -
TABACO)
INMUNOSUPRESIN
ESTADO NUTRICIONAL
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PROCESO QUE NO DEVUELVE LA INTEGRIDAD ANATMICA,
FUNCIONAL Y/O ESTTICA DE LA PIEL Y ABARCA UN
ESPECTRO QUE VA DESDE LA FALTA DE CICATRIZACIN
HASTA LA PRODUCCIN EXCESIVA DE CICATRIZ (ANDRADES,
P. & SEPLVEDA, S.)
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AQUELLA EN LA CUAL EXISTE UNA SOBREPRODUCCIN DE
TEJIDO CICATRIZAL DEBIDO A UN DESBALANCE ENTRE
SNTESIS Y DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR (A
FAVOR DE LA SNTESIS), QUE DETERMINA UNA CICATRIZ
SINTOMTICA, SOLEVANTADA, ROJA, INDURADA O
CONTRADA QUE PUEDE ACARREAR SERIOS PROBLEMAS
FUNCIONALES Y ESTTICOS AL PACIENTE (CONSENSO DE
1994).
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Patolgica Insuficiente
Patolgica Excesiva
Inesttica
CICATRIZACI
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PATOLGICA
Andrades, P. & cols. (2006). Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertrficas y queloides. Revista Chilena de Ciruga , 78-88.
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ES AQULLA QUE DEVUELVE LA INTEGRIDAD
ANATMICA, PERO NO FUNCIONAL Y QUE POR LO
TANTO RECURRE (CICATRIZ INESTABLE), O NO
DEVUELVE LA INTEGRIDAD ANATMICA NI
FUNCIONAL (HERIDA CRNICA).
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PERPETUACIN DE LA FASE
INFLAMATORIA.
AUMENTO DE CLULAS
SENESCENTES.
DFICIT DE FACTORES DE
CRECIMIENTO.
DESBALANCE ENTRE DEGRADACIN
Y SNTESIS (A FAVOR DE LA
DEGRADACIN).
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LAS MS FRECUENTES SON:
LCERAS POR PRESIN
LCERAS VASCULARES (ARTERIALES Y VENOSAS)
METABLICAS (PIE DIABTICO).
OTRAS:
INFECCIOSAS
INFLAMATORIAS
HEMATOLGICAS
NEOPLSICAS
RADIACIN
CONGELAMIENTO
TRATAMIENTOS INADECUADOS
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ES AQULLA QUE GENERA UNA
SOBREPRODUCCIN DE CICATRIZ PRODUCTO DE
UN DESBALANCE ENTRE SNTESIS Y DEGRADACIN
DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.
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Queloide
Hipertrfica
Contractura
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ES AQUELLA EN LA CUAL HAY UN PROCESO
DE CICATRIZACIN NORMAL, PERO POR SU
UBICACIN, DIRECCIN O TCNICA DE
REPARACIN NO OBTIENE RESULTADOS
COSMTICOS ACEPTABLES Y VA A REQUERIR
UNA REVISIN QUIRRGICA PARA
MEJORARLA.
TEJIDO CICATRIZAL
TIPOS DE CICATRICES: PLANA, ACTIVA-PLANA Y ATRFICA.
PESE A LA EVOLUCIN EN EL
CAMPO DE LA MEDICINA Y LA
ESTTICA, AN NO EXISTE LA
CAPACIDAD DE REGENERAR EL
TEJIDO DAADO. SI BIEN EXISTE
UN PROCESO DE REPARACIN,
SIEMPRE SER A COSTA DE
TEJIDO CICATRIZAL.
LA CICATRIZ SI HA EXPERIMENTADO
UNA EVOLUCIN FILOGENTICA,
PERMITIENDO QUE LOS PROCESOS
DE TRATAMIENTO SEAN CADA VEZ
MS RPIDOS Y
ARQUITECTONICAMENTE
COMPLEJOS.
SEAL DE UNA HERIDA CURADA Y CERRADA QUE QUEDA EN LOS
TEJIDOS ORGNICOS. (RAE)
FUNCIONAL
ESTTICA
PSICOLGICA
SOCIAL
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DOLOR
COLOR
GROSOR
ELASTICIDAD
TEXTURA
CONTRACTIBILIDAD
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APROXIMADAMENTE 100 MILLONES DE PERSONAS
ADQUIERE UNA CICATRIZ CADA AO EN EL MUNDO
DESARROLLADO
30-78% SUFRE UNA CICATRIZACIN ANORMAL
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Colgeno
Fibras elsticas
Elastina
Tenascina
Laminina
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PLANA
ESTRECHA
IGUALACIN DE BUEN COLOR
PARALELA, O DENTRO DEL PLIEGUE DE
LA PIEL (LNEAS DE TENSIN)
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TIPO MS COMN DE CICATRIZ, RESULTADO DEL
PROCESO DE CURACIN DEL CUERPO NATURAL.
INICIALMENTE, PUEDE ESTAR ENROJECIDA O
ENNEGRECIDA (DESPUS DE QUE LA HERIDA HA
SANADO). CON EL TIEMPO SE VOLVER MS PLIDA Y
MS PLANA. ESTE PROCESO PUEDE DURAR HASTA DOS
AOS Y SIEMPRE HABR ALGUNA EVIDENCIA VISIBLE
DE LA HERIDA ORIGINAL.
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CICATRIZ PLANA, PERO HIPERMICA Y FLEXIBLE.
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GENERALMENTE SECUNDARIAS A QUEMADURAS.
CICATRIZAN EN CONTRACCIN DEL TEJIDO.
SU APARICIN ES POST CIRUGA (FASE TEMPRANA)
SIN CICATRIZACIN ESPONTNEA
LOCALIZACIN: ARTICULACIONES Y ZONAS MVILES (EJ.
CUELLO Y AXILAS)
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CICATRIZ QUE SE SITA DEBAJO DE LA SUPERFICIE DE LA
PIEL CIRCUNDANTE, PRODUCIDA POR UNA DESORGANIZACIN
DEL PROCESO DE CICATRIZACIN, TRADUCIDA EN UNA
CARENCIA DE TEJIDO DE CICATRIZACIN.
SE PUEDE DEBER A LA PIEL UNIDA A ESTRUCTURAS MS
PROFUNDAS (TALES COMO LOS MSCULOS) O A LA PRDIDA DE
GRASA SUBYACENTE.
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DEPRIMIDAS
DELGADAS
PLIDAS
MS ANCHA QUE LA HERIDA
ORIGINAL
PIEL QUE LA CUBRE TIENDE A
REPLEGARSE.
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CICATRICES ATRFICAS SUPERFICIALES:
LEVE ALTERACIN DE LA TEXTURA DE LA PIEL EN EL LECHO
DEL HUNDIMIENTO
NO SE ALTERAN CON LA MOTILIDAD DEL TEJIDO
NO MUESTRAN DESPIGMENTACIN.
PUEDEN ESTAR HIPERPIGMENTADAS Y ENROJECIDAS POR
ALGN TIEMPO
SLO AFECCIN DE LA DERMIS: >XITO DE TRATAMIENTO
CICATRICES ATRFICAS PROFUNDAS:
POSTERIOR A UNA LESIN MAYORITARIA DE LA DERMIS SIN
RECUPERACIN ESTRUCTURAL COMPLETA
CICATRICES ATRFICAS POST-ACN:
CICATRICES EN PICA HIELO: (PRDIDA
DEL ASPECTO DE COJINETE )
CICATRICES EN VALLE: (NDULOS O
PSTULAS MS GRANDES)
CICATRICES TIPO:
FSTULAS/COMEDONES/QUISTES/PO
ROS DILATADOS GRANDES:
(ALTERACIONES ANATMICAS
PERMANENTES)
CICATRICES ATRFICAS POST-TRAUMTICAS:
GENERADAS POR TRAUMAS QUE GUARDAN LA MEMORIA
DEL EVENTO DESENCADENANTE SIN UNA INTERVENCIN
QUIRRGICA CORRECTORA.
EJEMPLOS: QUEMADURAS, ABRASIONES SOBRE CEMENTO,
CICATRICES POR CIERRES DE SEGUNDA INTENCIN
CONSECUENCIA DE INFECCIONES, DEHISCENCIA DE LAS
SUTURAS, ETC.
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RODILLAS
CODOS
ZONAS AFECTADAS POR
ACN
ZONAS AFECTADAS POR
VARICELA
PROBLEMAS ESTTICOS Y
FUNCIONALES*
Desrdenes fibroproliferativos de la
dermis, que se presentan slo en
humanos y que ocurren despus de
una ciruga, quemaduras,
inflamacin o cualquier tipo de
trauma.
La cicatriz
hipertrfica es
una lesin
fibrosa,
eritematosa,
levantada y
pruriginosa.
Se forma dentro
de los bordes
iniciales de una
herida,
habitualmente
en un rea de
tensin.
Suelen tener un
patrn de
regresin
espontnea y
tiene poca
tendencia a la
recidiva
posterior a la
reseccin
quirrgica.
El queloide es una lesin con
aspecto tumoral, color rojo
rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada.
Los contornos estn bien
demarcados, pero son
irregulares sobrepasando los
mrgenes de la herida.
Puede presentar prurito y dolor.
Raramente involuciona en forma
espontnea y la recidiva es muy
frecuente posterior a la reseccin
quirrgica.
Los trminos de cicatriz
hipertrfica y queloide se usan
de forman intercambiable,
aunque tienen similitudes clnicas,
existen muchas diferencias
histopatolgicas y bioqumicas
que sugieren entidades distintas.
Histologa
Cicatriz comienza a
madurar.
Proliferacin de
fibroblastos en una
matriz extracelular
laxa.
Vasos sanguneos son
prominentes.
Colgeno es ms
eosinoflico y los
fibroblastos
disminuyen en nmero
Cicatriz normal
Cicatriz normal
Madura
Plana
Palida
Inmadura
Enrojecida, a veces
dolorosa y
pruriginosa.
Ligeramente
elevada y en
proceso de
remodelacin.
Histologa
Espirales de tejido
fibroso inmaduro de
la dermis.
reas focales de
colgeno maduro
mezcladas con zonas
de estroma mixodeo
Cicatriz
hipertrfica
Bandas de colgeno ms
delgadas con infiltrado
inflamatorio.
Hipertrfica
Lineal
Enrojecida, a veces
dolorosa y pruriginosa.
Elevada confinada a los
mrgenes de la herida
inicial.
Puede aumentar los
primeros 3-6 meses.
Luego de un periodo
estacionario comienza la
regresin. (hasta 2 aos).
Extensa
Enrojecida, a veces
dolorosa y pruriginosa.
Elevada confinada a los
mrgenes de la herida
inicial.
Quemadura
Queloide
Etimologa
Proviene del griego Kele
que significa tumor y
eidos forma, es decir,
con forma de tumor.
QUELOIDE
Etiologa
No se ha demostrado
patrn hereditario
especfico, pero es ms
comn en individuos de
una misma familia.
Desconocida, aunque se
ha determinado que hay
deposito de colageno,
glucosaminoglicanos y los
factores de crecimiento
tienen un rol importante.
Factores de Riesgo.
Zonas del cuerpo con ms
probabilidades de
generar queloides.
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RAZA NEGRA Y ASITICA MAYOR
PROBABILIDAD.
ZONA ANTERIOR DEL TRAX (SOBRE EL
ESTERNN) Y ZONA DELTOIDEA.
ASOCIACIN CON ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS COMO ACN, VARICELA O
REACCIONES A CUERPO EXTRAO.
GRUPO SANGUNEO TIPO A
MAYOR INCIDENCIA EN PERSONAS ENTRE LOS
10 Y LOS 30 AOS, AS TAMBIN COMO EN
LA PUBERTAD Y EMBARAZO.
Histologa
Se observan amplios
paquetes de fibras colgenas
de diferente grosor y
orientacin irregular que
forman ndulos con forma de
cpsula.
Epidermis sin mayores
cambios.
Queratinocitos se observan en
una disposicin normal
La dermis papilar muestra
signos de atrofia y el lmite
con la dermis reticular est
poco definido
Queloide
Se observan bandas bandas de colgeno ms
delgadas y gruesas de colgeno hialinizado.
En la porcin central de los
ndulos puede haber
hialinizacin.
Se pueden observar muchas
clulas en la dermis reticular,
especialmente fibroblastos
activados, mastocitos y
capilares pequeos.
No existen folculos pilosos ni
tejido elstico y los
conductos sudorparos se
encuentran ms profundos en
la dermis.
En queloides que presentan
prurito se ha estudiado la
presencia de miofibroblastos
y mastocitos (aumentados en
nmero y estrechamente
relacionados).
Queloide
Menor
Cicatriz focalmente
eleada, pruriginosa que
se extiende ms all de la
lesin inicial.
Pueden desarrollarse
hasta un ao despus de
la lesin. No tiene
regresin espontnea.
Recurrencia post. Qx.
Mayor
Cicatriz grande, elevada,
pruriginosa, dolorosa, que
se exiiende ms all del
la lesin inicial.
Puede continuar su
crecimiento con el paso
del tiempo.
La formacin de cicatrices hipertrficas y queloides est
siempre precedida de una prolongacin y/o exageracin
en la fase inflamatoria de la cicatrizacin.
Incremento en la sntesis de citoquinas fibrognicas, lo que
se traduce en un aumento en la presencia de matriz
extracelular.
Base fisiopatolgica de estos desrdenes.
Incremento en la sntesis de colgeno,
fibronectina y otros proteoglicanos
Disminucin en la degradacin de
estas protenas de matriz con una
alteracin en la remodelacin de las
mismas.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Hipertrficas
importante en el n de
mastocitos (comparacin con
cicatriz normal)
Los cuales con su liberacin de
histamina, son responsables del
prurito, el eritema y el edema de
estas lesiones
Aumento en la cantidad de
colgeno
No es por un aumento en el
volumen total de
fibroblastos, sino por un
aumento en su produccin
de protenas de matriz.
Degradacin en estas
protenas de matriz est
disminuida.
Disminucin en la sntesis de
colagenasas.
Colgeno viejo y
aumentado queda
reparado de manera
aleatoria, sin una
degradacin ni
organizacin adecuadas. Colgeno
Diferencia en la
composicin
PROTEOGLICANOS
Mayor concentracin de
VERSICAN
Proteoglicano que
aumenta el contenido de
agua en la cicatriz,
alterando el proceso de
reorganizacin de las
fibras de colgeno.
Tejido ms rgido.
Disminucin en la
concentracin del
proteoglicano DECORIN
Afecta la remodelacin,
pues no va a permitir la
formacin de fibras ms
finas de colgeno.
Proteoglicanos
Los factores de crecimiento
son sustancias indispensables
en la modulacin de los
procesos durante la
cicatrizacin.
Especficamente el FCDP, el
FCT BETA y el factor de
crecimiento parecido a la
insulina (FCPI)
Estimulan la proliferacin y
migracin fibroblstica y la
sntesis de colgeno y
disminuyen la accin de las
colagenasas reduciendo su
produccin.
Estos factores de crecimiento,
bajo circunstancias normales,
estimulan la granulacin de
heridas.
Cuando la fase inflamatoria
est prolongada, su
presencia no slo aumenta
en concentracin sino que
adems persiste por un
tiempo ms prolongado.
Factores de
Crecimiento
Interfern I y II (IFN I-II)
Factores autorregulatorios
antifibrticos
Poseen receptores en casi
todas las clulas
Al fijarse a los receptores en
los fibroblastos
Inhiben las tasas de
transcripcin de algunos genes
que se traduce en una
disminucin en la tasa de
proliferacin fibroblstica y
una disminucin en la sntesis
de colgeno y fibronectina.
LA MEJOR FORMA DE
TRATAMIENTO ES LA
PREVENCIN!