La reforma de la institucin total

"No se trata de interpretar; se trata de transformar el mundo"

Introduccin
En 1986 se cre el Instituto psiquitrico Jos Germain, de Madrid, una red
de centros de salud y de rehabilitacin, clubes, viviendas y asociaciones de
pacientes y familiares, granjas y hospitales que reempla a un hospicio
centenario, organiada en torno al paciente crnico y con una propuesta de
cambio de los modelos epistemolgicos en la formacin de los profesionales de
salud mental!
"os proponemos analiar qu# tipos de sujeto produce este dispositivo
normaliado, cu$l es la naturalea de la modificacin de los pacientes, de los
perfiles profesionales y de los dispositivos generales institucionales, pensando
qu# morfolog%as pueden asumir hoy las instituciones totales y en qu# difieren
con ello de la tradicin!
Genealoga
&ntes de entrar en el Instituto 'siqui$trico (os# )ermain, podemos
pensar en la historia de las instituciones totales, para lo cual ser$ *til realiar
una periodiacin del tratamiento de las +patolog%as mentales+!
'ropongo tres per%odos de an$lisis! El primero es el del +tratamiento
alienista+, con su estrategia de aislamiento y +tratamiento moral+ inaugurado por
Esquirol! En rigor, la institucin asilar tiene dos momentos, el primero, reci#n
mencionado, en la que enfermeros y psiquiatras se transforman en +tutores+ y
educadores de los pacientes, lo que posibilita alg*n tipo de +di$logo+ -aunque
disim#trico. entre m#dicos y enfermos/ y el segundo, de cu0o organicista, a partir
del descubrimiento de la +par$lisis general progresiva+ de 1ayle -1ercherie, 1
999., quien junto con Morel -y sus +degenerados+. y Magnan instauran una
nosolog%a +objetiva+ y neurolgica, que chocar$ con los descubrimientos de
2harcot, 1reuer, y el propio 3reud! 4o cierto es que Esquirol, en su momento
inaugural, considera al asilo como un resguardo
provisional de las +causas morales+, en tanto se le ense0e al enfermo a
enfrentarlas/ aunque 'inel relativia este optimismo al afirmar que la curacin
ocurrir$ +siempre y cuando el paciente sea cogido a tiempo+! En cambio, la
elaboracin de los t#rminos +delirio crnico de evolucin progresiva+ y +de
evolucin sistem$tica+ va delineando los factores de cronicidad que ir$n
marcando el destino y la imaginer%a de los +manicomios+!
4a segunda etapa se inicia con los movimientos +higienistas+
norteamericanos que proponen una limitacin del encierro, y un #nfasis en la
+prevencin+ en salud mental! En &rgentina, se organia una +corriente
e5tramanicomial+ que propone la asistencia abierta en +dispensarios+/
consultorios e5ternos en hospitales generales y monovalentes, etc! &dem$s, el
psicoan$lisis se incorpora con fuera a este movimiento de apertura, tanto
integrando los equipos de atencin e5ternos, como tambi#n produciendo una
fuerte cr%tica y transformacin de la institucin asilar! Esta renovacin se aprecia
en la creacin de la +comunidad terap#utica+, y tambi#n en la psicoterapia
institucional, donde toda la institucin se analia en busca de una +cartograf%a+
que promueva una escucha colectiva!
'ero las estrategias anteriores, en tanto reformistas, no suprimen la
concepcin asilar! 4a tercera etapa consistir$, si radicaliamos la tendencia, en
suprimir la e5istencia misma de la institucin total! 6e trata de la negacin del
manicomio! 'ara ello hace falta una decidida accin pol%tica y comunitaria! El
movimiento +psiquiatr%a democr$tica+, liderado por 1asaglia, logra que un
refer#ndum popular instale la discusin! 3inalmente, la ley italiana 187 decreta la
muerte del manicomio en 1988! 9 dice ta5ativamente, +se prohibe la
construccin de nuevos hospitales psiqui$tricos+ y propone disponer de
unidades comunitarias, y de internacin en hospitales generales, que no
superar$n las 1: camas!
En 1986 se promulg en Espa0a la 4ey federal de 6anidad, que
configuraba un servicio p*blico de salud equitativo y descentraliado, a tono con
el auge de las autonom%as posteriores al franquismo! El informe de la comisin
ministerial propon%a la +creacin de estructuras como clubes de enfermos,
hospital de noche, de d%a, talleres protegidos, viviendas protegidas+!
4a ley espa0ola contaba con promotores organiados en algunas regiones,
&sturias, "avarra y la ona sur de Madrid! En 4egan#s, Madrid, iba
corpori$ndose hacia 1986 este proyecto de reforma psiqui$trica que su gestor,
Manuel ;esviat llamaba +desinstitucionaliacin+/ +una ruptura epistemolgica+
integradora, pero con un proyecto, pues, como dice su gestor, +el *ltimo de los
utpicos de nuestra edad escribi que no se trata de interpretar de diversos
modos el mundo/ se trataba de transformarlo+, citando a Mar5 en sus Tesis sobre
Feuerbach -;esviat, <777,8.!
Epistemologa
Manuel ;esviat, +psiquiatra cr%tico+/ comparte con 1asaglia la denuncia
de la psicopatologiacin de las fracturas sociales -=enduelles>;esviat, <778.,
o, en t#rminos de 1asaglia, el rechao +de cualquier acto terap#utico siempre
que tienda tan slo a mitigar las reacciones del e5cluido hacia el e5cluyente+!
6in embargo, aunque ;esviat toma su negacin de la institucin manicomial,
sostiene que dicha gesta no estuvo a una altura t#cnica equivalente a la de su
importancia pol%tica!
'ara 1asaglia el profesional deb%a pensar a la enfermedad mental como
proceso -social, debido a la marginacin del diferente, producido por el
autoritarismo. y despertar en el paciente un sentimiento de oposicin al poder
como primer paso para su rehabilitacin! ;esviat sostiene en cambio que dicha
rehabilitacin no es el resultado de un acto de toma de conciencia, sino de la
aplicacin de instrumentos provenientes de una ciencia antes puesta en cuestin!
En el foro +;espu#s de la 'sicolog%a 2r%tica+ -=enduelles>;esviat, <778.
concluye, +4a antipsiquiatr%a actu como una vanguardia art%stica, fue muy *til
para revolucionar, para conmocionar, pero no construy nada+
6i en aquella situacin admit%a 1asaglia, +?emos llegado a un estadio que
justifica poner en crisis una situacin, la realidad de los manicomios @con todas
sus implicaciones pr$cticas y cient%ficas> ha sido sobrepasada y se ignora cul
podr ser el paso siguiente+, entiendo que dicho paso es entrevisto por ;esviat a
partir del rescate del saber hacer profesional del psiquiatra y de la
organiacin y gestin centraliada de las unidades de atencin y residencia de
los pacientes!
El proceso de reforma de 4egan#s se propone como una s%ntesis de
distintos desarrollos! El #5ito pasar$ por una rehabilitacin e5itosa y la creacin
de lugares sociales donde e5ternar a aquellos que hab%an sido considerados
como enfermos crnicos! El nuevo lugar f%sico tomar$ caracter%sticas ya vistas en
la propuesta de Arieste, como por ejemplo los pisos ciudadanos, las cooperativas
de trabajo de los pacientes! 4a propuesta psicoterap#utica contempla elementos
del proyecto de salud mental comunitaria de 2aplan, en particular una
articulacin fuerte con el nivel o estructura de atencin primaria, a la ve que una
preocupacin en la capacitacin profesional y en el enfoque terap#utico de la
prevencin terciaria! El aspecto primario de la prevencin se relaciona con un
dispositivo abierto e integrado a toda la comunidad, y el terciario, al trabajo con
e5ternados que hab%an vivido por d#cadas en el manicomio, y deb%an
resocialiarse! 'ara este cometido, el enfoque terap#utico m$s adecuado en este
modelo deb%a ser el cognitivo>conductual, cuando no propiamente el conductual!
Ontologa
-;el paciente. 'ara los mentores de esta reforma el principal obst$culo no
era pol%tico, sino algo casi por completo indialectiable, la roca viva en donde
hab%an encallado los libertadores psiqui$tricos, el n*cleo duro de irreductibles a
la rehabilitacin, que +constitu%an el principal factor de cuestionamiento a las
reformas psiqui$tricas+ -;esviat, 199B,:1./ el ser para el cual esta reforma es
pensada! 'ara atacar la cronicidad, el instrumento adecuado es una concepcin
de la cura basada en la psicoeducacin -una +pedagog%a+ en sentido amplio./ el
cuidado y el entrenamiento en t#cnicas espec%ficas para +aumentar las
capacidades+ de sujetos que han tenido en algunos casos una larga estancia
como alienados!
'odemos postular inicialmente que el modelo propuesto se instalar%a en
una tradicin +pineliana+ de educacin y vigilancia conforme a un principio rector
de +normaliacin+, como se la suele llamar en Madrid! (unto con ello, se
dispone de un conjunto de estructuras administrativas f%sicas -prestaciones de
$rea. y fundamentalmente de gestin, actuacin por objetivos, programas
evaluables, observacin y registro de pacientes! El concepto de +rehabilitacin+
es el del seguimiento y el control de la insercin del enfermo mental -m$s
propiamente del psictico. en el $mbito social! 4a +rehabilitacin+ o normaliacin
del paciente se define, en rigor, por la presencia de conductas e5ternas a #l
-principio de aceptacin social., a mayor cantidad de conductas socialmente no
conflictivas, mayor rehabilitacin!
-;e la profesin. El modelo norteamericano de salud mental preventiva de
2aplan privilegia las nociones de prevencin, crisis y poblacin en riesgo! 'ara
;esviat, esto promueve la utiliacin de +la mayor parte de los recursos humanos
y materiales en la atencin de una patolog%a menor, gente sana pero
desdichada+, lo que no es malo en s%, salvo en el punto del abandono de los
pacientes crnicos en los sistemas de salud!
;esviat sit*a la causa de este abandono en el origen social de los
profesionales de salud mental, por una escasa afinidad cultural, y especialmente
por una formacin profesional con t#cnicas terap#uticas poco orientadas a un
sector que por su escasa circulacin social dif%cilmente podr%a ser considerado
parte de una clientela. 6iguiendo esta l%nea de an$lisis, podemos pensar que el
imaginario y la representacin social mayoritaria de los profesionales de salud
mental est$ asociado al #5ito relativamente velo, o al menos mediato! El trato
con la cronicidad puede llevar, adem$s, a situaciones de rechao de los
pacientes -Malf#, en Mart% y 6atne, 198<. o de insatisfaccin personal! Esto
manifiesta la persistencia de representaciones sociales sobre la locura o la
cronicidad presentes a*n en aquellos agentes de salud que no debieran ser
legos en estos campos! C'ero lo sonD, en tanto la curr%cula de la formacin
profesional no enfatice estos temas!
El instituto
Este dispositivo complejo, concebido como +Erea de salud+, el +Fnstituto+,
funciona como una red integrada de servicios de salud mental, compuesta
b$sicamente por,
G"F;&; ?H6'FA&4&=F& ;E =E?&1F4FA&2FI" -hospitaliacin breve./
obviamente se trata de un hospital con internos en etapa aguda, que luego
ser$n trasladados a la,
G"F;&; ;E =E?&1F4FA&2FI" -
+
G=
+
./ en donde viven, a veces mucho tiempo,
mientras se los prepara para la vida en sociedad, luego de lo cual pueden
ir, en caso de no tener familia continente, a los,
'F6H6 '=HAE)F;H6 H 6G'E=JF6&;H6/ en donde conviven de dos a cuatro
pacientes! 'reviamente suelen pasar por una etapa intermedia en un +piso
escuela+, adonde concurren durante el d%a, y realian tareas de la dulce vida
hogare0a, planchar, lavar, cocinar, etc! 4uego s% pasan a convivir en los pisos!
G"F;&; =E6F;E"2F&4/ donde se encuentran los pacientes que por su edad y
deterioro quedaron fuera de la rehabilitacin! Es una residencia psicogen$trica!
>?H6'FA&4 ;E ;K&/
2E"A=H ;E =E?&1F4FA&2FI" ;E ;K& -
+
2=
+
./ adonde concurren los
pacientes y realian actividades grupales, como por ejemplo talleres de
+educacin para la salud+ o de +autocontrol+! Aambi#n tienen lugares de reunin y
ocio! En el mismo lugar se encuentran los,
A&44E=E6 -carpinter%a, herrer%a, huerta, corte y confeccin,
etc!.! 9 finalmente, el,
>2E"A=H ;E 6&4G; ME"A&4! Es uno de los puntos de entrada del sistema!
&ll% el paciente entra por primera ve, y si es diagnosticado como psictico,
ingresa en el sistema! 'or supuesto, puede que no pase de este nivel! 'ero ya
est$ dentro del +programa+!
Gnidad de rehabilitacin -+G=+., con e5tensin por el 2entro de
=ehabilitacin/ todo ello en funcin de tr$nsito de pacientes hacia los +pisos+!
4os pisos se encuentran dentro de edificios comunes, de clase media! 6e
ha procurado que los pacientes tengan la aceptacin de sus vecinos! 'or ello se
incluy inicialmente el +tratamiento psicoest#tico+, dirigido a la poblacin
femenina! 4a +operacin bellea+ -as% denominada por la prensa. pretend%a
transformar la cara de la institucin psiqui$trica comenando por la de sus
pacientes! 'ara ello se contaba con el Fnstituto de ;ermatolog%a y un batalln de
esteticistas, que hicieron m$s aceptable a la psicosis -'olo, 1999, 18L.! ?oy d%a,
no hay e5actamente tal e5igencia, pero s% se sigue recurriendo a la +presentacin+
de pacientes, pero en su +h$bitat natural+, el piso!
4os pacientes tienen +tutores+ -generalmente enfermeros. que velan por el
aseo y el orden domiciliarios, tienen acceso libre al piso, y su labor comprende
pasar por ellos para verificar el cumplimiento de las tareas diarias, rigurosamente
indicadas en una piarra!
4os pacientes son inquilinos en tanto efectivamente abonan un alquiler,
pues tienen una jubilacin por discapacidad, pero no disponen libremente de
ella! El an$lisis del manejo del dinero es un tema importante en el tratamiento de
los pacientes e5ternados! Hbviamente, es una variable de la vida cotidiana! En
nuestros hospicios suele presentarse bajo la forma +caritativa+ -los internos lo
piden a los visitantes.! En Madrid su disposicin es m$s racional! El Fnstituto
dispone de los ingresos econmicos de los pacientes/ resta el alquiler, y
diariamente entrega el equivalente a seis dlares para el uso de cada paciente
-el resto va a una caja de ahorro.! 'ero la entrega queda condicionada al
comportamiento de los pacientes!
En rigor, dos son las variables que pueden ser utiliadas para el
tratamiento conductual de los pacientes, tiempo y dinero! En el caso de los
pacientes internados en la G=, la toma de medicacin y la asistencia a espacios
terap#uticos se premia con salidas de 11,L7 a 1B y 18 a <7 hs, y <,: euros
diarios! 'ero para disponer de ese dinero hace falta poseer la +tarjeta aul+, que
se obtiene tras higieniarse y afeitarse convenientemente! El dinero
se reduce a la mitad por una llegada tarde -o por tomar objetos personales de
otros., y se reduce a cero por dos o m$s impuntualidades! 6i hay situaciones
agresivas, la respuesta es la sala de aislamiento! ?ay que hacer notar que tales
disposiciones se +pactan+ entre el paciente y sus tratantes, psiclogo y psiquiatra,
en un +contrato terap#utico+, en donde se establecen los compromisos mutuos
l
!

'or ejemplo, los pacientes se comprometen a, +no insultar+/ +realiar todas las
comidas dentro de la G= -!!!. +mantener aseo diario+, etc! 4os profesionales se
comprometen a dejarlos salir el fin de semana si cumplen las actividades y
mantener los beneficios derivados de los compromisos terap#uticos!
'ara comprobar el nivel de cumplimiento, hace falta la colaboracin de
distintos niveles de la administracin, lo que hace necesario reunirse en
grandes grupos de +profesionales+ -m#dicos, psiclogos y enfermeros. que
detallan sus observaciones sobre el comportamiento del paciente!
Estas reuniones consumen buena parte del quehacer +profesional+, tanto
en la G= como entre representantes de distintas unidades, pues un paciente de
un centro de salud ingresado en otro dispositivo tiene distintos profesionales
seg*n el $rea, y deben realiar acuerdos!
Contratos y planes
En un nivel a*n mayor de planificacin se ubican los +'F=+ -planes
individualiados de rehabilitacin.! 6i bien comenc# mi descripcin por los
detalles pues si tratamos de la vida cotidiana, nada mejor que mencionar la vida
en la G=, si queremos apreciar la estrategia terap#utica, debemos comenar
e5actamente por el e5tremo opuesto, los +programas+, de los cuales se
desprenden los +contratos+ y sus consecuencias! Estos planes y su
cumplimiento es lo que se discute y eval*a grupalmente!
Gn +'F=+ contempla distintas $reas, -1. la evaluacin de la vida
cotidiana, el tratamiento -medicacin, relajacin, conversacin./ el !aseo y los
h$bitos de vida -consumos y h$bitos de sue0o y orden de vida en general., el
1
Pinel utilizaba tambin el recurso de los contratos con los pacientes.
autocontrol -habilidades sociales adaptadas o no/ iniciativa/ tolerancia a la
frustracin/ autoestima., el !funcionamiento cognitivo y la autonom%a -gasto de
dinero, ejecucin de tareas dom#sticas./ -<. la evaluacin de las necesidades y
recursos -familia/ econmicos. del usuario/ -L. los objetivos de rehabilitacin
-objetivo final, urgente/ espec%fico. y -B. el desarrollo del plan por $reas y
actividades a realiar!
Gn detalle de las necesidades del usuario, los objetivos y las actividades,
permitir$ acercarnos al trabajo terap#utico,
'or ejemplo, entre las +necesidades+ se cuentan, +no robar tabaco+/
+dormir mejor por la noche+/ +aumentar el nivel de conocimientos+/ +comer todo
tipo de alimentos+/ +mejorar el aspecto personal+/ +tener amigos+!
4os recursos, +conciencia de enfermedad+/ +dispone de residencia+/
+motivacin+/ +autonom%a de transporte+/ +mantiene un ocio normaliado+
4os objetivos finales consisten generalmente en aumentar el autocontrol/
prevenir reca%das/ aumentar la socialiacin y el funcionamiento general! 4os
objetivos espec%ficos operacionalian las variables anteriores/ por ejemplo,
+dormir ocho horas+/ +asistencia y puntualidad en los talleres+/ +control del
dinero+/ +manejo de ansiedad+/ +mejorar higiene personal+!
M2mo se logran estos objetivosN, con un +plan+ que primeramente
contempla +el control del personal sanitario+ y el manejo del tiempo de salidas y
del dinero, y con el +contrato+ ya mencionado! En segunda instancia, los
+usuarios+ realian actividades dentro de la G= o del 2=! 'or una parte, asisten a
+talleres+, huerta, carpinter%a, lectura de diarios/ tambi#n participan en grupos de
relajacin con m*sica y en talleres de gimnasia! 'ero lo que complementa la
tarea y s% est$ a cargo de psiclogos son los talleres de +educacin para la salud+
y +autocontrol+!
4a +rehabilitacin cognitiva+ o educativa se basa en la hiptesis de una
disminucin de la +funcin ejecutiva+ -resolucin de problemas/ planificacin de
estrategias/ inhibicin de respuestas inapropiadas/ estimacin cognitiva/
memoria, etc. debido a un +d#ficit prefrontal+! 4a esquiofrenia se define,
entonces, como un trastorno cognitivo/ una incapacidad para organiar la
informacin entrante y darle respuestas adecuadas
<
! 4a estrategia con los
pacientes consiste en la toma de conciencia +de las consecuencias de su da0o
cerebral+ y que est#n +dispuestos a sufrir rehabilitacin+, mientras se trata de que
logren mayor +dominio y control+ de s% mismos!
Estas estrategias se complementan con otras de +cognicin social+
mediante diapositivas que son vistas por los pacientes, quienes deben
identificar por +consenso+ la situacin cotidiana que se presenta, hasta
encontrarle un t%tulo a la l$mina! 4uego pueden analiarse las +estrategias
cotidianas de interaccin+, en busca de desarrollar el +manejo de
conversaciones, saludo/ formulacin de peticiones/ e5presin de halagos y
recibir cumplidos+ -1lanco de la 2alle, <777.! Estas interacciones entre
paciente y terapeuta son grabadas en video y analiadas posteriormente!
En cuanto al aumento de la +conciencia de enfermedad+, como en otros
%tems, se comiena con una evaluacin objetiva, se le administra un cuestionario
al paciente, con afirmaciones como las siguientes -que deben ser contestadas
con J o 3., +>Aanto la enfermedad mental como la f%sica est$n relacionadas con
el estilo de vida de la persona+/ +>&lgo muy caracter%stico de la persona que
padece de esquiofrenia es la dificultad de soportar el estr#s+!
4uego de la evaluacin, el usuario asiste a un programa de mdulos que
estudian el cuerpo humano y la enfermedad mental, hasta llegar a las hiptesis
gen#ticas, bioqu%micas y +ambientales+ -estilo de vida y estr#s./ al curso posible
de enfermedad, y a los factores de riesgo -abandono de medicacin, consumo de
drogas, aislamiento social, poco autocontrol. y proteccin -medicacin,
identificacin de prdromos de enfermedad, control del estr#s, capacidad de
autocontrol y red de apoyos.!
'or otra parte, aquellos usuarios que viven en pisos supervisados
concurren al 2= para que sea evaluada su convivencia, y para asistir a los
<
El delirio, o la alucinacin, no son indicadores centrales en este modelo. El delirio es un desajuste, y
simplemente no se lo escucha; no se le da lugar. Ms complejo es el fenmeno alucinatorio. nte una
pregunta nuestra, se nos e!plic "ue una tcnica de reduccin de la alucinacin #$erbal% consiste en
promo$er su aparicin durante la entre$ista& se le pide al paciente "ue haga lo posible por escuchar las $oces
habituales de su alucinacin, y luego se argumenta "ue as' como las ha hecho aparecer, puede controlar "ue
desaparezcan.
talleres de +autocontrol+ coordinados por psiclogos, tarea que completa al
taller de educacin!
Hbservemos una etapa, el taller de autoconocimiento! El problema,
propuesto por la psicloga, es el siguiente,
+Mi problema es que no puedo estar con una mujer por trabajar+
6e reparten tarjetas con preguntas, +MOui#nN+/ +M2u$ndoN+/ +MdndeN+ /
+McmoN+ / +Mqu# quiero conseguirN+/ +Mqu# hago para conseguirloPN+! 6urgen las
+soluciones+, >dialogar con las dos partesQ irse de casal trabajar menosQ hablar
con el jefe Qatracar un bancoQ pedir ayuda econmicaQ buscar otro empleo!
6eguidamente se votan cuatro opciones, y se establecen alternativas que se
definen en funcin de la pregunta +MOu# quiero conseguirN+ -+Mejorar la relacin
con mi mujer+/ +mantener el trabajo+.! 'osteriormente se les pregunta a los
usuarios +M2u$nto es de importante esto para m%N+, y se les pide que califiquen
las opciones con nota de uno a die! 4uego se traa un cuadro de doble entrada!
En la interseccin de ambas columnas se coloca una nota valorativa/ la mejor
alternativa es la que tiene la mayor puntuacin!
Conclusiones
La homogeneidad simblica
El modelo de la realidad definida por consenso grupaQ, o mejor a*n seg*n
el concepto de +conformidad social+nos recuerda al modelo funcionalista para el
cual la realidad es un hecho frente al cual el sujeto puede con>formarse por
sumisin/ o llegar a encontrar criterios de racionalidad compartida -esta es la
aspiracin, el aumento de la autonom%a en funcin de la autoestima.! (ustamente
una limitacin en los mecanismos de recoleccin y codificacin de informacin -el
+d#ficit frontal+. es lo que justificar%a la dificultad de acceso a la realidad sin caer
en hiptesis del tipo de la +sumisin+! 4o que se intenta,
entonces, es una +psicoeducacin+, analogando a la psiquis con la seg*n un
modelo +cibern#tico+ o de procesamiento de la informacin
(
!
Gn efecto curioso de la toma de conciencia de enfermedad es escuchar
cmo los sujetos en rehabilitacin pueden hablar, por ejemplo, del
neurotransmisor +$cido>gamma>aminobut%rico+
4a organiacin de criterios uniformes/ la +m$5ima normativiacin+/ la circulacin
de informacin estandariada sobre la evolucin de los pacientes con criterios y
herramientas de la psiquiatr%a biolgica, la psicolog%a cognitiva, el conductismo y
la -psico. educacin, y fundamentalmente la organiacin y gestin producen un
nuevo universo simblico ad>hoc en el que participan pacientes y profesionales
en los dispositivos terap#uticos! 6i bien es atendible por la psicopatolog%a de los
pacientes, el efecto es de cierta fijea simblica, casi en las ant%podas del
imaginario contracultural de la locura concebida como posibilidad de liberacin de
estereotipos o configuracin de una nueva poi#tica!
El riesgo que puede conllevar esta homogeneiacin simblica es el de
constituir una nueva carrera moral del enfermo mental que constituya al yo del
paciente con nuevos significantes! En todo caso, se propone como diferente al
ideal de subjetividad alternativa que propon%a 1asaglia! El ideal institucional y el
imaginario que s% se desprende de la e5periencia actual es el del trabajo, de
estar realiando en com*n una tarea que requiere de mucha circulacin de
verbaliaciones comunes! "o en vano, los profesionales dedican muchas horas a
la transmisin de informacin sobre el quehacer de los pacientes, un trabajo,
dif%cil, repetitivo, con las caracter%sticas que proponen la cronicidad y una
planificacin abundante! En esta tarea se observa cierta similitud, aunque con
otros contenidos, con la tarea llevada a cabo por los pacientes!
Discusin sobre el yo del paciente
?emos dicho anteriormente que este modelo ten%a sus antecedentes en
'inel/ la concepcin materialista -el +desarreglo de las facultades cerebrales+./
(
)os modelos cibernticos de procesamiento de la informacin aparecen en *+,-; son sucedidos
posteriormente por las teor'as de
.
aprendizaje significati$o. #/o$a0, *++1% o por los modelos
constructi$istas #2runer, *++3%, "ue enfatizan el papel acti$o, justamente,
.
constructor
.
., del sujeto.
el factor de la herencia y las +irregularidades de las costumbres+ el uso de
tutores -enfermeros. y de ciertas nociones de +premio+ y +castigo+ son nociones
pinelianas que caben en el modelo madrile0o! 'ero aquel modelo pose%a una
gracia de la que #ste carece, la de las +representaciones+, verdaderas
actuaciones que m#dicos y enfermeros realiaban seg*n el delirio padecido por
el enfermo! "os cuesta imaginar aqu% tal derroche esc#nico!
6i pensamos en t#rminos de )offman, la estrategia de 'inel se basaba en
la construccin de ambientes y situaciones que llevaban consigo argumentos,
interacciones conversacionales, con la finalidad de llevar al paciente a
situaciones moralmente aceptables! =ecordemos que la identidad subjetiva,
siempre precaria, se afirma en la medida en que pueden definir situaciones
sociales! 'odemos pensar los modelos cognitivos del proyecto 4egan#s como un
an$lisis de los aspectos de la vida cotidiana que e5presan un orden social! El
enfoque intenta presentar a los pacientes aquellos roles variables que rigen las
interacciones con el fin de que, al ejecutarlos, sean parte del consenso que los
cdigos sociales traen consigo! ;ichos cdigos parten de marcos -frames.
generales, instrucciones para actuar! Estas instrucciones son las que se trabajan
en los grupos de pacientes! & simple vista, esta estrategia se opone a la
imposicin de un yo un%voco que )offman se0ala en Internados. 2laro que si
pensamos consecuentemente en t#rminos de )offman, +-!!!. el sentido de
nuestra propia identidad personal puede ser el resultado de salirse de una
unidad social m$s amplia, puede residir en las peque0as t#cnicas con las que
resistimos a las presiones! "uestro estatus se hace m$s resistente por los
slidos cimientos del mundo, pero nuestro sentido de identidad personal muchas
veces reside en sus resquebrajaduras+ -)offman, 1 987.! "o queda clara en
nuestra observacin de la e5periencia cmo se afirma este self al que se pueda
regresar luego del paseo por las formas variables del yo social! En los
tratamientos no se hace alusin a estabilidades interiores tales como el self! 4a
estrategia se basa en el an$lisis de los procesos m$s e5ternos, tales como la
conducta social! Oueda en pie la discusin sobre la modeliacin yoica/ no hay
al parecer un yo *nico, en tanto los pacientes tienen mayor circulacin social,
pero todos los modelos de
actuacin social son ofrecidos por la institucin, proveedora de los cdigos! ;e
todos modos, como el funcionamiento y las interacciones de la vida cotidiana se
sostienen en la confiana concedida y en el elemento moral que consiste en ser
considerado un interlocutor del otro, en *ltimo t#rmino buena parte de los
procesos de individuacin de los pacientes crnicos resocialiados dependen de
la confanza que les es depositada por sus interlocutores en la vida cotidiana!
Esta observacin es una tarea pendiente y dif%cil de lograr en un primer
acercamiento al Fnstituto, cuya complejidad hace que se recorran los procesos
comunicacionales dentro de sus l%mites!
Discusin sobre la institucin. Perspectiva histrica.
Gna *ltima consideracin nos mueve a refle5in! 1ercherie considera al
asilo de 'inel un +centro de reeducacin modelo y panptico en el que la
sumisin es el primer paso hacia la cura -pues. una educacin mal hecha
predispone a la locura/ en el asilo, por el contrario, el sujeto adquirir$ una
educacin modelo que se prolongar$ en los consejos profil$cticos para evitar
una reca%da+ -1ercherie, 1999, <L.!
Oueda en pie la inquietud acerca de si algunas caracter%sticas principales
del modelo del siglo RJFFF, en especial el panoptismo, contin*an en en vigencia,
slo que adaptadas a la #poca! 6i el asilo se aprecia desde )offman -)offman,
1987/ 198<. como una +institucin total+, el car$cter total de la vigilancia
panptica en este nuevo dispositivo no disminuye/ por el contrario, se diversifica
hasta llegar a la +vida cotidiana+! Michel 3oucault tomaba al panptico de
1entham como a un modelo, met$fora del control social! 'ero el panptico como
objeto f%sico, especialmente como edificio fabril, ha debido sufrir los avatares en
los cambios de los modos de produccin/ el taylorismo, el fordismo han
fortalecido las ideas de individualismo, uniformidad e intercambiabilidad de los
sujetos en la cadena de montaje -?obsbaSm, 1998.! El hospicio, otro lugar de
reclusin, ha devenido m$s lentamente -la representacin social de la locura
tambi#n.! Oui$s le haya llegado la hora de
la gestin cient%fica, como le ha sucedido a la produccin fabril ya hace mucho
tiempo!
6eg*n esta analog%a las instituciones psiqui$tricas han seguido durante buena
parte de la modernidad con los modelos de e5clusin de una parte de su
poblacin, los enfermos crnicos, o cronificados/ 1asaglia bas$ndose en las
ideas de e5clusin y objetivacin caracteria la situacin del paciente internado,
la que se resume en la imagen de dos catatnicos puestos en la misma cama
+porque no se molestan entre s%+! Este humor cruel del personal nos recuerda la
caracteriacin de 3oucault acerca de la locura en la #poca cl$sica, el encierro
no se concibe como terap#utica sino como e5clusin! 4a #poca basagliana, +de
ofensivas -antipsiqui$tricas. dispersas y discontinuas+ -3oucault, 199<. cuestiona
la relacin de la psiquiatr%a con el poder as% como hab%a sucedido durante fines
del siglo RJFFF!
& la revuelta francesa que e5ig%a la libertad para los locos le sucedi en el
siglo RFR el afianamiento de las disciplinas/ aquel poder epistemolgico, y aquel
+saber que se forma de la observacin y clasificacin de los individuos, del
registro, an$lisis y comparacin de sus comportamientos+ -3oucault, 198L.! El
proyecto de 4egan#s recupera el saber de la psicolog%a y de la psiquiatr%a y lo
vuelca en la produccin o recuperacin de habilidades de un paciente que ha sido
crnico! 6u eficacia principal est$ dada, adem$s, por superponerles a dichas
t#cnicas, un modelo de planificacin y administracin centraliada, un modelo de
gestin colectiva, a partir de recursos del sistema de salud estatal! En tal sentido,
se diferencia de los modelos de gestin neo>liberales que le han sido
contempor$neos, m$s proclives a la privatiacin y a la descentraliacin de los
modelos sanitarios!
;e todos modos, algunos acontecimientos de *ltimo momento parecen
prometer la intencin de llevar al modelo sanitario a una gestin m$s acorde a
los nuevos modelos econmicos de %ndole toyotista, es decir, la terceriacin de
servicios y la libre contratacin entre prestadores individuales de salud y
gestores privados
B
! 'ero la %ndole del sujeto que ha ontologiado la reforma de
4egan#s, es decir el paciente en rehabilitacin continua, precisa de un control
suave pero persistente, ;esv%at llamaba al tutor enfermero, terapeuta social, el
+$ngel de la guarda+ que se ocupa de saber cmo vive el paciente, cmo utilia
los recursos comunitarios! El modelo parece m$s an$logo al de la cadena de
produccin fordista, pues hay un algoritmo de circulacin cont%nua seg*n se
eval*e al paciente susceptible de este programa usando criterios
psicopatolgicos, por ejemplo +psicosis+/ psicosociales, falta de autonom%a
laboral, y evolutivos, tiempo de evolucin del trastorno, que coincide con el de
uso de los recursos sociosanitarios y comunitarios, de al menos dos a0os en el
caso de los crnicos! Aodo este programa configura un $rbol de decisiones para
reinsertar al paciente en el sistema social, a*n cuando la enfermedad de base se
mantenga! Hbviamente, con un modelo de estas caracter%sticas de vigilancia,
coherencia e informacin centraliada/ lo que ;esviat llamaba +normativiar al
m$5imo el dispositivo+, no es posible avanar en direccin neo>liberal! 'or ello
podemos entender la decisin de descabearlo, es un modelo de fuerte
liderago, y con un programa firmemente decidido!
Oui$s el error de los autores del proyecto haya sido confiar en la
progresividad cient%fica de su propuesta, o en su racionalidad social y
econmica! 'ero lo que comiena como tragedia suele devenir en comedia, o
iron%a! &s% como en la modernidad inicial se pas en el campo de la reclusin del
enfermo mental de la idea de libertad -pol%tica. a la de verdad -cient%fica., esta
dial#ctica retorn en este modelo en las *ltimas d#cadas del siglo RR! 'ero la
pol%tica ha regresado, y con ella seguramente ciertas representaciones sociales,
que han persistido en muchos votantes, que ahora son la mayor%a popular.
'ol%tica y sociedad han regresado como un p#ndulo para que volvamos a
descubrir la historia!
4 /os referimos a la destitucin de Manuel 4es$iat, en enero de 511- resuelta por el gobierno de la
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