Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
I. ANAMNESIS:
Fecha y hora: 19/11/12 07:45 am
Anamnesis: Directa y Confiable
1. Filiacin:
Nombre : Renata Acua Orbegoso
DNI : 70279710
Edad : 16 aos
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil : Soltera
Religin : Catlica
Grado de instruccin : Secundaria
Ocupacin : Estudiante
Fecha y lugar de nacimiento : 10/07/1996 Hospital Beln - Trujillo
Procedencia : Trujillo
Domicilio : Av. 26 de Marzo #368 Florencia de Mora
Persona Responsable : Hilda del Pilar Orbegoso Ruiz (Mam)
Fecha de ingreso : Viernes 16/11/12
2. Perfil del paciente:
2.1. Datos Biogrficos:
Paciente mujer de 16 aos, nacida por parto eutcico sin complicaciones, en
el Hospital Beln de Trujillo, su Padre es Abogado y su Madre se dedica a las
labores del hogar, es la 3 de 4 hermanas. Vive en una familia nuclear, y
refiere la no existencia de problemas entre ninguno de los miembros.
Manifiesta que estudi su primaria en el Colegio San Patricio, su infancia fue
tranquila y siempre mantuvo una buena relacin con sus padres, hermanas y
compaeros de estudios. Actualmente sus estudios secundarios los realiza en
el Colegio Santa Rosa, donde cursa el 3 ao. Refiere mantener buenas
relaciones interpersonales y tambin en el hogar.
2.2. Modo de vida actual:
a) Hogar y familia: Actualmente vive con sus padres y hermanas, refiere una
buena relacin con todos los miembros de su familia.
b) Condiciones de vivienda: Refiere vivienda de dos pisos, construida de
material noble; consta de 7 habitaciones, dos baos, una sala, una cocina,
un comedor, y un rea libre (patio). La vivienda tiene buena iluminacin y
ventilacin. Cuenta con servicios bsicos de agua potable, luz y desage.
Cra un perro pequeo. El carro recolector de basura pasa todas las
maanas a las 7 am.
Manifiesta que sus padres, dos hermanas y ella, estn instalados en el
primer piso de la casa; el segundo, lo ocupa su hermana mayor junto a su
esposo e hijo de 5 aos, con quienes refiere mantener una buena relacin
c) Situacin econmica: El aporte econmico proviene tanto de sus padres,
afirma desconocer el ingreso neto de dinero.
d) Ocupacin y actividades que desempea: Actualmente cursa el 3 ao
en el Colegio Santa Rosa, donde tiene buen desempeo y no presenta
problema alguno. Adems cumple con ayudar a su madre en las labores
del hogar y en el negocio que tiene en casa.
e) Recreacin y actividades sociales: Refiere visitar la casa de su mejor
amiga los fines de semana, irse a la playa y jugar vley.
f) Hbitos alimenticios
Refiere tomar alcohol en pocas cantidades solo en reuniones familiares,
aproximadamente 4 veces por ao. Refiere beber mucha gaseosa,
aproximadamente 6 veces por semana y poca ingesta de frituras.
- Sueo: Refiere dormir sus horas completas (6 horas y media
durante la noche).
- Adicciones: Niega ingesta de caf y cigarrillos. Niega
consumo de drogas.
- Dieta :
- Desayuno: Por lo general desayuna en el colegio,
aproximadamente a las 10:00 am, durante el recreo. Ingiere
causa, papa rellena o algn dulce. Refiere que, algunas veces, su
madre le prepara el desayuno; ste consta de una taza de quaker
acompaado de dos panes con jamonada o mermelada.
- Almuerzo: 1 porcin de arroz, con menestras, acompaado
generalmente por pescado o pollo. Refiere almorzar en la calle,
por lo general; pocas veces lo hace en casa.
- Cena: Ingiere mayormente sopas o un vaso de yogurt con cereal.
g) Da Rutinario:
En un da rutinario la paciente se despierta y levanta a las 5:30am, luego
se alista para irse al colegio en micro o colectivo. Ingresa a las 6:45 am.
Retornando a su casa a las 12:30pm, excepto Lunes y Mircoles, que lo
hace a las 4.00 pm debido a actividades de Educacin Laboral. Compra
su almuerzo cerca al colegio, posteriormente retorna a su hogar en
micro. A continuacin ve televisin aproximadamente media hora y
despus realiza las tareas escolares. A las 7:00 pm ayuda a su madre en
la preparacin de hamburguesas. Cena junto a sus hermanas a las 8:30
pm. Posteriormente ve televisin y se acuesta a las a las 11:00pm.
3. Molestia Principal:
Artralgia en rodilla izquierda 9:10
4. Enfermedad Actual:
T.E: 8 dias Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo
Paciente mujer de 16 aos refiere edema en miembro inferior izquierdo hace 2
aos aproximadamente, acompaado de dolor intenso localizado y no
irradiado con dolor a la palpacin
8 d.a.i Refiere que despus de la clase de Educacin Fisica, tuvo un
pequeo tropezn, posteriormente evidenci que miembro
inferior derecho se encontraba ms edematoso y se acompaa
de dolor, motivo por el cual le impeda pisar y caminar con
normalidad, por lo cual decide descansar; sin lograr alivio alguno.
7 d.a.i Acude a emergencia del HVLE, donde refiere que le
administraron dos inyecciones de Tramadol, no recuerda dosis.
Logra disminuir el dolor y regresa a casa.
5 d.a.i Acude de nuevo al HVLE por la persistencia del edema y el dolor
articular en rodilla izquierda. Mdico tratante le receta Naproxeno
(no recuerda dosis). Despus de ingerir tratamiento, afirma
nauseas, acompaado de vomitos. No culmina tratamiento
3 d.a.i Refiere sensacin de alza trmica (39C), se automedica con
Paracetamol cada 8 horas por 1 da. No logra mejora, se agrega
escalofros y sudoracin.
1 d.a.i Afirma el cese de fiebre. Manifiesta acudir a las 4:00 am a
emergencia del HVLE por presentar cefalea intensa, tipo
punzada, localizada en regin frontal, y de intensidad 7/10 segn
la escala analgica del dolor. Refiere no recordar el tratamiento,
pero afirma mejora, motivo por el cual la dan de alta a las 7:00
am.
d.i Encontrandose en casa, an persista el dolor articular y cefalea,
por lo cual es llevada a emergencia a las 22:00 pm.
Paciente refiere a su ingreso edema severo y cefalea (intensidad
8/10).
Examenes auxiliares :
Leucocitos: 12100
Hb: 9 mg/dl
Hto: 27
VSG: 128 mm/h
TP: 11.6 min
INR: 0.92
Reticulocitos : 0.8
Funciones Biolgicas:
Apetito :Disminuido (hace 3 semanas aproximadamente)
Sed :Incrementada (aproximadamente ms de 2 L/da)
Deposiciones: Refiere que desde el ingreso no realiza
deposiciones.
Diuresis :Aumentada (4 o 5 veces por da)
aproximadamente 150 ml en cada miccin, con coloracin
anaranjada
Cambios de peso : Si hay variacin. Refiere disminucin de
peso en las ltimas 3 semanas.
Sueo : Conservado 6 horas.
5. Antecedentes:
Antecedentes Patolgicos:
- Niega hospitalizaciones previas.
- Niega trasfusiones sanguneas.
- Niega operaciones.
- Niega alergias.
- Recibi todas sus vacunas.
- Uso irregular de lentes.
- Gastritis (diagnosticado hace 3 meses)
Antecedentes Familiares:
- Padre: Hace 2 aos le diagnosticaron Diabetes Mellitus. Refiere que si
recibe tratamiento farmacolgico, no recuerda el nombre de ste.
- Madre: No recuerda hace cunto tiempo le diagnosticaron Asma, afirma
que no presenta crisis asmtica hace ms de 3 aos.
6. REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS:
GENERAL
Niega fatiga, afirma prdida de peso, refiere fiebre, escalofros y diaforesis, afirma
incremento de sed y disminucin del apetito.
PIEL Y ANEXOS
Niega erupciones, niega cambios de coloracin, afirma cambios de temperatura en
rodilla izquierda y codo derecho, niega prurito, niega equimosis, niega petequias,
niega seborrea, niega sequedad en piel.
SISTEMA PILOSO
Niega cada de cabello, niega sequedad en cabellos, niega fragilidad cabello, niega
hipertricosis.
UAS
Niega fragilidad, niega deformaciones.
SISTEMA LINFATICO
Niega hipertrofia glandular, niega signos inflamatorios, niega supuraciones.
CELULAR SUBCUTANEO
Afirma edema
CABEZA
Afirma cefalea, niega traumatismos.
OJOS
Refiere visin disminuida, afirma uso de lentes en forma irregular, niega escotomas,
niega dolor, niega inflamacin, niega lagrimeo, afirma enrojecimiento y ardor.
OIDOS
Niega cambios en la audicin, afirma zumbidos, niega dolor, niega secreciones.
NARIZ
Niega cambios en la olfaccin, niega secrecin anterior, niega secrecin posterior,
niega epistaxis, niega obstruccin, niega prurito, niega estornudos matinales
BOCA
Niega dolor, niega infecciones, niega ulceras, niega cambios en estado de encas,
niega cambios en la lengua, niega prdida de dientes, niega uso de prtesis
FARINGE LARINGE
Niega dolor, niega trastornos en fonacin, niega estridor larngeo, niega cambios
de amgdalas
CUELLO
Refiere dolor en rea posterior, afirma rigidez muscular, niega bocio, niega otras
tumoraciones
RESPIRATORIO
Niega tos, niega dolor, niega esputo, niega hemoptisis, niega cianosis, niega TBC,
niega neumona, niega disnea.
CARDIOVASCULAR
Niega Angina, niega disnea, niega trepopnea, niega palpitaciones, niega soplos,
niega insuficiencia Cardiaca, niega infarto, niega hipertensin arterial, niega fiebre
reumtica, niega flebitis, niega trastorno de venas y arterias.
GASTROINTESTINAL
Niega Disfagia, niega Odinofagia, niega Regurgitacin, niega Pesadez, niega
balonamiento, afirma ardor epigstrico y dolor mesogstrico relacionado con la
ingesta de alimentos. Refiere Nauseas. Refiere Vmitos. Niega Hematemesis
Niega Melena . Niega Dolor Abdominal. Niega diarrea, afirma Estreimiento, niega
Ictericia, niega Hepatitis. niega hernia, niega Hemorroides, niega empleo de
laxantes, niega uso de anticidos, niega prurito Anal, niega Sangrado rectal.
GINECOLOGICO
Menarqua 14 aos, ciclo irregular (ciclo cada 3 o 4 meses), Fecha de ultima regla
(FUR) 15/10/12, niega relaciones sexuales, niega enfermedades venreas , niega
descensos.
URINARIO
Niega dolor lumbar, niega disuria, niega Hematuria, niega incontinencia, niega
Nicturia, niega enuresis, niega clculos, niega nefritis, niega Infeccin.
MUSCULO ESQUELETICO
Afirma dolor lumbar y torcico , afirma calambres en miembro inferior izquierdo,
afirma traumatismos, niega luxaciones. Refiere dolor articular en rodilla izquierda,
tobillo y codo derecho, afirma inflamaciones, afirma rigidez, afirma dolor de espalda,
afirma cambios en la coordinacin y movilidad, niega cambios en la sensibilidad
SISTEMA NERVIOSO
Niega sincope, niega Convulsiones, niega mareos, niega parlisis, niega prdida de
sensibilidad.
EMOCIONAL
Niega ansiedad, niega cambios en el sueo, niega depresin, niega pensamientos
suicidas, buena Auto-imagen y refiere estar satisfecha con su vida.
II.-EXAMEN FISICO
EXMEN FSICO:
Signos Vitales: