2416 Medicine.

2009;10(36):2416-21
ACTUALIZACIN
Proceso de ateroesclerosis
La ateroesclerosis es el sustrato anatomopatolgico princi-
pal de enfermedad coronaria, siendo la enfermedad cardio-
vascular la causa ms frecuente de mortalidad en nuestro
entorno.
Las arterias coronarias se originan en la aorta y en su
trayecto epicrdico se encargan de irrigar y aportar nutrien-
tes y oxgeno al miocardio. El proceso de ateroesclerosis a
este nivel conlleva un estrechamiento de la luz de estas arte-
rias, con reduccin de aporte energtico a nivel del msculo
cardaco, provocando angina de pecho. La rotura de una pla-
ca de ateroma y obstruccin total de una arteria coronaria es
causa de un infarto agudo de miocardio (IAM).
Desde el punto de vista funcional una reduccin de la luz
de la arteria coronaria (estenosis) de ms del 50%, como
consecuencia de un proceso ateroesclertico, provoca isque-
mia miocrdica y sntomas relacionados con la misma, espe-
cialmente en situaciones de mayor demanda de corazn
(ejercicio). La ateroesclerosis es un proceso lento, de tal ma-
nera que desde su inicio hasta la fase sintomtica pueden
pasar dcadas
1
. Se trata de un proceso complejo en el que
durante la ltima dcada se ha concedido un papel primor-
dial a la inflamacin y, asimismo, se ha podido demostrar la
PUNTOS CLAVE
Tratamiento con revascularizacin. La estenosis
de las arterias coronarias puede ser tratada con
tcnicas de revascularizacin percutnea
(angioplastia) o a travs de ciruga de by-pass.
Cateterismo cardaco. Permite el registro de la
presin dentro de las cavidades cardacas, el
estudio de las valvulopatas, de las anomalas
estructurales y de las arterias coronarias gracias
a la introduccin de unos catteres, el uso de
rayos X y el contraste yodado (radioopaco) La
informacin que proporciona puede ser de suma
importancia para pacientes que van a ser
intervenidos de determinadas patologas del
corazn, como valvulopatas o enfermedad
coronaria.
Angioplastia coronaria. Consiste en dilatar los
segmentos estenticos de las arterias coronarias
mediante tcnicas percutneas y aliviar de esta
manera la sintomatologa de pacientes que
padecen de angina de pecho o de infarto agudo
de miocardio La angioplastia inicialmente se
llev a cabo con baln, pero tena limitaciones:
alto porcentaje de reestenosis tras el tratamiento
inicial.
Stents. La angioplastia con stent, asociada al
rgimen teraputico de doble antiagregacin con
cido acetilsaliclico y clopidogrel, ha disminuido
sustancialmente las tasas de reestenosis
Actualmente la gran mayora de las angioplastias
terminan con implantacin de stent La
principal indicacin de angioplastia con
implantacin de stent en la angina estable sera
el control de los sntomas si stos son
persistentes a pesar de la medicacin
antianginosa La aparicin de stents
farmacoactivos ha reducido an ms las tasas de
reestenosis intrastent, y ha hecho posible el
tratamiento percutneo de lesiones cada vez ms
complejas.
Ciruga de revascularizacin. Permite implantar
injertos venosos o arteriales en las arterias
coronarias enfermas, asegurando la irrigacin del
msculo cardaco distal a las estenosis
coronarias Las indicaciones principales de
ciruga de revascularizacin son la enfermedad
de tronco comn izquierdo y la enfermedad de
tres vasos.
Tratamiento con
revascularizacin
coronaria.
Cateterismo
cardaco.
Angioplastia
coronaria. Stents.
Ciruga de
revascularizacin
M. Mohandes, L. Krsticevic, J. Guarinos y A. Bardaj
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV.
Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.
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TRATAMIENTO CON REVASCULARIZACIN CORONARIA. CATETERISMO CARDACO.
ANGIOPLASTIA CORONARIA. STENTS. CIRUGA DE REVASCULARIZACIN
asociacin de ciertos factores inflamatorios como la protena
C reactiva (PCR) y ciertas citoquinas como marcadores del
proceso ateroesclertico, y en definitiva como predictores de
eventos coronarios
2
.
Aunque durante las ltimas dos dcadas la atencin ha
estado centrada ms en el tratamiento, se est observando un
incremento sustancial, en la cardiologa moderna, en la pre-
vencin, dado que el abordaje teraputico no deja de ser en
ocasiones paliativo.
Revascularizacin coronaria
El concepto de revascularizacin se desarroll con la idea de
que haciendo puentes o saltando las zonas estenticas de
las arterias coronarias se podra aliviar la sintomatologa del
paciente. Es la llamada ciruga de by-pass coronario que
precede al tratamiento de revascularizacin percutnea, en el
que las estenosis coronarias se solventan mediante abordaje
percutneo, intentando normalizar el dimetro de la luz ar-
terial mediante tcnicas de angioplastia que detallaremos
ms adelante.
Cateterismo cardaco
Perspectiva histrica
El primer cateterismo cardaco fue llevado a cabo por Claude
Bernard en 1844 en un caballo. Fue el mdico alemn Wer-
ner Forssmann quien realiz el primer cateterismo en el ser
humano en 1929, en esa ocasin a l mismo. Introdujo en su
propia vena del antebrazo izquierdo un catter de 65 cm has-
ta la aurcula derecha, comprobando su posicin mediante la
fluoroscopia
3
. En 1965 Forssmann fue galardonado con el
premio Nobel.
Funcionamiento y cometidos
El cateterismo forma parte de las pruebas invasivas en car-
diologa, cuyo advenimiento ha permitido revolucionar nues-
tro conocimiento sobre las enfermedades cardacas y ha he-
cho posibles importantes avances diagnsticos y teraputicos
en la cardiologa intervencionista.
Se trata de una herramienta que mediante la introduc-
cin de unos catteres (tubos plsticos) en una vena o arteria
perifrica permite acceder a las cavidades cardacas, a la aor-
ta o a las arterias coronarias realizando mediciones de pre-
sin en diferentes compartimentos y haciendo posible la
angiografa de diferentes vasos. La inyeccin de contraste
yodado, por su radioopacidad, y el uso de rayos X en diferen-
tes proyecciones permiten visualizar los grandes vasos, cma-
ras cardacas y arterias coronarias.
Los principales cometidos de esta tcnica son el registro
de presin en diferentes cavidades cardacas, medir los gra-
dientes de presin en patologas valvulares y en el gasto car-
daco, determinar el grado de estenosis al nivel de las arterias
coronarias y estudiar anomalas
congnitas de corazn.
De esta forma, por ejemplo,
mediante el cateterismo cardaco e
introduccin de catteres en el
ventrculo izquierdo y la aorta y el
registro simultneo de presin en
ambas localizaciones, se puede de-
terminar el gradiente de presin
en una estenosis artica, es decir,
la diferencia de presin en el ven-
trculo izquierdo y la aorta. Asi-
mismo, el cateterismo cardaco
permite realizar oximetras (medi-
cin de la saturacin de oxgeno)
en diferentes cavidades y descartar
saltos oximtricos que sugeriran
la existencia de un shunt cardaco
(tabla 1).
Efectos adversos
Sin embargo, el cateterismo car-
daco, al ser una prueba invasiva
en cardiologa, no est exento de
efectos secundarios en un porcen-
taje bajo de casos. La situacin
hemodinmica del paciente antes
y durante el procedimiento es ex-
tremadamente importante. Si el paciente est en insuficien-
cia cardaca congestiva o est inestable hemodinmicamente
es mejor diferir la prueba, ya que la realizacin del procedi-
miento en estas circunstancias incrementa sustancialmente el
riesgo. El contraste yodado puede provocar insuficiencia re-
nal, sobre todo al tratarse de pacientes que han guardado
ayunas durante las horas previas a la realizacin de la prueba.
Por este motivo, y especialmente en pacientes con aclara-
miento de creatinina baja y en los ancianos, conviene admi-
nistrar sueroterapia antes del procedimiento y continuar esta
medida eventualmente hasta 24 horas despus. Otra reaccin
adversa es la alergia al contraste yodado, que en ocasiones
puede presentarse como un rash cutneo y prurito durante o
despus del procedimiento y, en el peor de los casos, aunque
es una complicacin rara, el paciente puede presentar un
shock anafilctico minutos despus de iniciar el cateterismo
que obliga a tomar medidas de sostn urgentes e interrumpir
la prueba inmediatamente. Otras eventuales complicaciones
son accidentes cerebrovasculares (1/1.000), diseccin coro-
naria y complicaciones vasculares en relacin con la puncin
arterial.
Coronariografa
Denominamos coronariografa a parte del cateterismo car-
daco que se encarga estrictamente del estudio de las arte-
rias coronarias a travs de un acceso arterial perifrico. En
resumen, la tcnica consiste en la puncin con aguja y ca-
TABLA 1
Indicaciones del
cateterismo cardaco
Visualizacin de grandes vasos
y cavidades
Aortografa
Ventriculografa
Angiografa pulmonar
Registro de presin en
diferentes compartimentos
Cavidades izquierdas del
corazn
Cavidades derechas del
corazn
Arteria pulmonar
Presin de enclavamiento
capilar
Estudio de valvulopatas
Calcular gradientes de
presin
Calcular el rea valvular
Calcular el gasto cardaco
Estudio de anomalas
congnitas
Anomalas estructurales
Clculo de oximetras y
determinacin de shunt
intracavitarios
Estudio de arterias coronarias
Determinar el grado de
estenosis coronaria
Demostrar anomalas
coronarias
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
nalizacin con gua de una arteria
perifrica y la colocacin de un
introductor en la misma. Poste-
riormente el operador introduce
los catteres selectivos para acce-
der al seno coronario derecho e
izquierdo realizando inyecciones
en el tronco comn izquierdo y la
arteria coronaria derecha por se-
parado (fig. 1).
Vas de acceso
Existen dos vas principales, de ac-
ceso arterial y femoral y el abordaje
radial, aunque en la mayora de salas
de hemodinmica del mundo la va
de predileccin es la femoral. Cada
va tiene sus peculiaridades y venta-
jas frente a la otra. La dificultad del
acceso radial es la necesidad de un
manejo ms cuidadoso y minucioso
de los catteres, dado el menor calibre de la arteria radial fren-
te a la femoral y la predisposicin de la arteria radial al espas-
mo que se debe combatir con medicamentos vasodilatadores,
como nitroglicerina y calcioantagonistas antes de iniciar cada
procedimiento
4
. Sin embargo, el abordaje radial, una vez supe-
rada la curva de aprendizaje, aporta ventajas evidenciadas en
diferentes estudios en cuanto a la reduccin de complicaciones
relacionadas con la puncin y el acceso vascular frente al fe-
moral. Este aspecto adquiere ms importancia por la creciente
poblacin anciana que es sometida a la coronariografa e inter-
vencin coronaria percutnea
5
. Las complicaciones vasculares
de abordaje femoral, como la formacin de hematoma, pseu-
doaneurisma, fstula arteriovenosa y hematoma retroperito-
neal, aunque son raras, en un porcentaje bajo de casos suponen
una amenaza vital durante la etapa posprocedimiento para el
paciente y pueden prolongar el ingreso hospitalario
6
.

Indicaciones
Las indicaciones de coronariografa en pacientes con angina
estable son: el estudio de la anatoma coronaria, establecer el
diagnstico definitivo de obstruccin coronaria, determinar
el pronstico y decidir finalmente sobre la estrategia tera-
putica. En este sentido la coronariografa, dependiendo so-
bre todo de la estratificacin del riesgo del paciente de desa-
rrollar muerte o IAM, permite tomar una decisin respecto
a la conveniencia de continuar con el tratamiento mdico o
ser ms agresivo y plantear revascularizacin bien percut-
nea, bien quirrgica. Otra indicacin de coronariografa en
pacientes con angina estable es en aquellos que tienen una
valvulopata y van a ser sometidos a ciruga de sustitucin
valvular. El estudio de las arterias coronarias en stos pro-
porciona informacin adicional al cirujano y la necesidad de
realizar revascularizacin quirrgica adems de sustitucin
valvular.
Complicaciones
Aunque nos referimos a algunos efectos adversos cuando ha-
blamos de cateterismo cardaco, cabe mencionar otra eventual
complicacin durante la realizacin de una coronariografa,
que es la posibilidad de un embolismo areo. Es extremada-
mente importante ser cuidadoso antes de realizar cualquier
inyeccin en las arterias coronarias, debiendo purgar el siste-
ma y aspirar asegurndose de que no existen burbujas en l.
Esta complicacin es eventualmente peligrosa, ya que puede
cursar con IAM con expresin clnica y electrocardiogrfica.
Angioplastia coronaria
Visin histrica
Adems del estudio de las arterias coronarias mediante la inyec-
cin de contraste yodado en las mismas (coronariografa), la car-
diologa intervencionista ha hecho posible el tratamiento de las
estenosis coronarias por el abordaje percutneo (angioplastia).
La idea de tratamiento percutneo de las estenosis coro-
narias aparece posterior a la terapia percutnea de las arterias
perifricas. En septiembre de 1977 Gruentizig llev a cabo
en Zurich la primera angioplastia en un ser humano. Se tra-
taba de un varn de 37 con una estenosis significativa en la
arteria descendente anterior (DA). El procedimiento termi-
n con xito y 10 aos ms tarde una nueva coronariografa
en aquel paciente mostr permeabilidad de la arteria
7
.
Modalidades y aspectos tcnicos
La tcnica consiste, bsicamente, en la introduccin de una gua
minscula en la arteria coronaria enferma y hacer avanzar sobre
Fig. 1. Imagen de la aorta con seno coronario izquierdo y derecho y los catteres especficos para su sonda-
je. A: catter especfico para el sistema coronario izquierdo, situado en la aorta ascendente dirigindose al
seno coronario izquierdo para el sondaje del tronco comn izquierdo y la visualizacin de arterias corona-
rias procedentes del mismo; B: catter especfico de la coronaria derecha situado en la aorta ascendente. El
operador hace maniobras giratorias para dirigir el catter hacia el seno coronario derecho; C: catter intro-
ducido en el seno coronario derecho para visualizar la arteria coronaria derecha (RCA).
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TRATAMIENTO CON REVASCULARIZACIN CORONARIA. CATETERISMO CARDACO.
ANGIOPLASTIA CORONARIA. STENTS. CIRUGA DE REVASCULARIZACIN
la misma un baln hasta el segmento estentico, dilatarlo me-
diante un sistema de inflado con el objeto de aplastar la placa de
ateroma o trombo y normalizar el dimetro de la luz arterial.
Sin duda esto supuso una revolucin importante en la cardio-
loga moderna, ya que de esta manera muchos pacientes evitaban
ciruga de by-pass coronario y mejoraban su sintomatologa. No
obstante, la angioplastia con baln presentaba un problema im-
portante que era la combinacin de diseccin de la capa media y
el llamado recoil elstico o la tendencia de la reduccin de la luz
arterial tras el resultado satisfactorio inicial, y el consiguiente
compromiso de la luz y oclusin aguda en un 5% de las lesiones
tratadas. Gran parte de estos problemas fueron resueltos con la
aparicin de los stents, consistentes en estructuras metlicas, ma-
lladas y plegadas sobre un baln que se pueden desplegar en el
segmento estentico de la arteria coronaria gracias al inflado de
un baln. Una vez implantado el stent, el baln se desinfla de
nuevo y se retira, quedando el stent dentro de la coronaria ajus-
tado al dimetro real de su luz
8
(fig. 2).
Adems, la angioplastia con baln presentaba otro pro-
blema, que era la elevada tasa de reestenosis, alrededor del
30%, a los 6 meses del tratamiento inicial, cuyo mecanismo
principal es la constriccin de la arteria coronaria.
Stents
Angioplastia con stent
La aparicin de los stents, estructuras metlicas de acero
inoxidable, supuso grandes cambios y mejoras sustanciales
en el intervencionismo coronario percutneo (ICP).
Los stents pueden cubrir y sellar las disecciones provoca-
das por el baln, reducen la oclusin aguda de la coronaria y
la necesidad de ciruga de revascularizacin emergente, dis-
minuyen la reestenosis, dado que previenen la constriccin
arterial, que, como indicamos, eran las desventajas de la an-
gioplastia con baln.
Los estudios iniciales que compararon la angioplastia con
baln y la angioplastia con stent mostraron una reduccin
significativa de las tasas de reestenosis en el grupo de pacien-
tes tratados con stent
9
. Hoy en da los stents se usan en ms
del 90% de las angioplastias en todo el mundo.
Inicialmente los stents presentaban un problema serio que
consista en una alta incidencia de trombosis subaguda (3-5%),
a pesar de un tratamiento antitrombtico agresivo (cido ace-
tilsaliclico [AAS], dipiridamol, heparina y su posterior sustitu-
cin por warfarina). Una trombosis subaguda del stent conlle-
va nefastas consecuencias como muerte, IAM y la necesidad de
ciruga de revascularizacin emergente. La incidencia de
trombosis subaguda se ha reducido drsticamente (entorno al
0,5%) gracias al rgimen teraputico de doble antiagregacin
con AAS y clopidogrel inmediatamente tras la angioplastia
10
.
La implantacin del stent supuso una disminucin significa-
tiva de las tasas de reestenosis frente a la angioplastia con baln;
sin embargo, el problema de reestenosis no ha dejado de desapa-
recer del todo con la angioplastia con stent, cuyo mecanismo
principal es la hiperplasia intimal excesiva dentro del stent.
En el ao 2000 aparecieron los stents llamados farmaco-
activos, que, adems de los elementos bsicos como stent
expandible con baln, tenan un polmero con capacidad de
liberar un frmaco antiproliferativo que limitaba la hiperpla-
sia intimal. Los estudios iniciales que comparaban el uso de
stents convencionales con los farmacoactivos apuntaban a
que el problema de la reestenosis intrastent pareca haberse
eliminado por completo y supona un gran acontecimiento
en la cardiologa intervencionista
11
.
Sin embargo, a medida que los stents farmacoactivos fue-
ron utilizndose en lesiones ms complejas como vasos ms
pequeos, segmentos ms largos, injertos de safena, en pa-
cientes diabticos y en oclusiones crnicas, se vio que las ta-
sas de reestenosis no eran realmente 0. En todo caso, es ra-
zonable el uso de este tipo de stents en lesiones complejas y
con mayor riesgo de reestenosis, ya que sta es significativa-
mente menor en comparacin con stents convencionales.
Indicaciones de intervencionismo coronario percutneo con
stent en angina estable
La finalidad principal de la ICP con stent en pacientes con
angina estable es el control de los sntomas, a pesar del tra-
Fig. 2. A: la flecha muestra estenosis severa en el segmento medio de la descendente anterior; B: intervencin coronaria percutnea con stent en la descendente anterior
media; C: resultado final.
B A C
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
tamiento antianginoso, y la deci-
sin de optar por tratamiento m-
dico o ICP se debe consensuar con
el paciente para el alivio completo
de sus sntomas
12
(tabla 2).
Rgimen teraputico de
antiagregacin
Un aspecto muy importante en
cuanto al rgimen teraputico de
pacientes sometidos a una angio-
plastia con implantacin de stent,
como indicamos con anterioridad,
es la necesidad de mantener el tra-
tamiento con doble antiagregacin
con AAS ms clopidogrel, que va
desde un mes en pacientes que
han recibido un stent convencio-
nal hasta al menos un ao en los
que se implant un stent farmaco-
activo. Este rgimen teraputico
es el nico que ha demostrado que
puede disminuir sustancialmente
las tasas de trombosis subaguda.
Ciruga de
revascularizacin
La idea de revascularizacin qui-
rrgica se desarroll por primera
vez en 1967 en las manos de Sones,
Favoloro et al
13
. El fundamento de
esta idea se basaba en que, hacien-
do puentes vasculares con injertos
(by-pass) sobre estenosis coronarias
los pacientes experimentaran ali-
vio de su sintomatologa. Se trata
de una ciruga compleja que preci-
sa de esternotoma y de circulacin
extracorprea.
Tipos de injertos
Los injertos que se utilizaron al
principio fueron de vena safena,
conectada en una posicin inversa,
proximalmente a la aorta y distal-
mente a la arteria coronaria des-
pus del punto de estenosis. Estu-
dios posteriores mostraron que
debido al proceso de ateroesclero-
sis difuso de los injertos de safena
slo el 55% de los que aparecan permeables a los 5 aos
estaban angiogrficamente perfectos entre 6-12 aos des-
pus de la intervencin
14
. Posteriormente la arteria mamaria
interna se incorpor a los injertos utilizados en la ciruga de
revascularizacin coronaria. Su conexin proximal se respeta
y distalmente el cirujano conecta el injerto a la arteria coro-
naria nativa ms all del segmento estentico (fig. 3). La ven-
taja de la arteria mamaria es que est libre de lesiones, sobre
todo en sujetos menores de 65 aos, por lo que la convierte
en un excelente injerto. Otra ventaja del injerto mamario es
Fig. 3. A: angiografa en un paciente operado con injer-
to de safena a la arteria circunfleja sin evidencia de
lesin; la flecha muestra el punto de anastomosis distal
del injerto con la arteria nativa; B: angiografa de un
paciente revascularizado con injerto de arteria mama-
ria izquierda a la descendente anterior; la flecha indica
el punto de anastomosis distal.
B
A
TABLA 2
Recomendaciones de revascularizacin en pacientes con angina estable
Indicacin
Pronstico Control de sntomas
Clase de recomendacin Clase de recomendacin
(nivel de evidencia) (nivel de evidencia)
ICP*
Angina clase I-IV a pesar de medicacin en monovasos I (A)
Angina clase I-IV a pesar de medicacin en multivasos I (A)
(no diabticos)
Angina estable clase I con medicacin, uno, dos o tres vasos IIb (C)
y evidencia de territorio isqumico grande
Ciruga by-pass**
Angina en enfermedad de tronco I (A) I (A)
Angina, enfermedad tres vasos y evidencia territorio I (A) I (A)
isqumico grande
Angina, enfermedad tres vasos y disfuncin ventricular I (A) I (A)
izquierda
Angina, enfermedad de dos o tres vasos incluyendo DA proximal I (A) I (A)
Angina clase I-IV, enfermedad multivaso (diabticos) IIb (B) I (B)
Angina clase I-IV, enfermedad multivaso (no diabticos) I (A)
Angina clase I-IV, a pesar de medicacin y enfermedad de un I (B)
vaso incluyendo DA proximal
Angina clase I-IV, a pesar de medicacin, enfermedad de un IIb (B)
vaso no incluyendo DA proximal
Angina clase I, con medicacin uno, dos o tres vasos, pero IIb (C)
evidencia de gran territorio isqumico
*,**: en ambos casos se debe valorar la anatoma coronaria, la estratificacin del riesgo y consensuar con el paciente. DA:
descendente anterior.
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Medicine. 2009;10(36):2416-21 2421
TRATAMIENTO CON REVASCULARIZACIN CORONARIA. CATETERISMO CARDACO.
ANGIOPLASTIA CORONARIA. STENTS. CIRUGA DE REVASCULARIZACIN
que su dimetro se ajusta ms al vaso nativo, no existiendo
desproporcin de tamao entre el injerto y el vaso nativo,
que es ms frecuente con los injertos de safena. Este aspecto
tcnico es importante si en un futuro se pretende tratar per-
cutneamente una estenosis en la anastomosis distal del in-
jerto al vaso nativo, ya que la concordancia entre los dime-
tros permite implantar un stent ajustado al dimetro del vaso
nativo y el del injerto que lo irriga. Otra caracterstica venta-
josa del injerto mamario es que el fenmeno de ateroesclero-
sis es ms raro en ste, de tal manera que la permeabilidad de
un injerto de mamaria conectado a la DA a los 20 aos de
ciruga es de en torno al 90%
13
.
Otros injertos arteriales que se han utilizado son de arte-
ria gastroepiploica, de arteria epigstrica inferior y de arteria
radial. Estudios observacionales han demostrado que pacien-
tes que son operados con un injerto de mamaria a la DA, con
o sin injerto de safena a la coronaria derecha y circunfleja,
tienen mejor supervivencia, requieren menos reintervencio-
nes y sufren menos efectos cardacos adversos a largo plazo
en comparacin con los que se han operado slo con injertos
de safena
13
.
Un requerimiento imprescindible para llevar a cabo una
buena ciruga de revascularizacin coronaria es la existencia
de buenos lechos distales (vasos nativos sobre los que se im-
plantan los injertos). Esto hace posible, tcnicamente, la
anastomosis distal del injerto con el vaso nativo. Si el seg-
mento distal a la estenosis coronaria, es decir, donde se debe-
ra conectar distalmente el injerto, es muy pequeo (<1,5
mm) puede hacer inviable la ciruga.
Un aspecto importante en pacientes con cardiopata is-
qumica que van a ser sometidos a ciruga de revasculariza-
cin coronaria es la conveniencia de llevar a cabo una revas-
cularizacin completa, esto es, implantar a ser posible
injertos a todos los vasos nativos enfermos. En la prctica se
tiende a utilizar al menos un injerto de mamaria conectada
a la DA y otro/s injerto/s de safena a las restantes arterias
coronarias enfermas. En ciertos centros quirrgicos se in-
tenta utilizar ms de un injerto arterial, combinando las dos
mamarias o una mamaria con una radial, dada la mayor tasa
de permeabilidad de estos injertos a largo plazo respecto a
los de safena.
Indicaciones de revascularizacin quirrgica
Una indicacin clsica de ciruga de by-pass es la enfermedad
de tronco comn izquierdo (TCI) que tradicionalmente se
ha reservado para ciruga. Otra indicacin ha sido la enfer-
medad coronaria de tres vasos, especialmente en presencia
de disfuncin ventricular izquierda. La mejora de tcnicas de
ICP y el advenimiento de stents farmacoactivos han hecho
que en determinadas salas de hemodinmica de mucha expe-
riencia, y sobre todo en pacientes con alto riesgo quirrgico,
se opte por ICP frente a ciruga. Aunque algunos estudios
que comparan la ICP frente a ciruga en pacientes con enfer-
medad de tres vasos o enfermedad de TCI muestran datos
comparables en cuanto a la mortalidad a largo plazo e infar-
to, sin embargo, la mayora de ellos afirman que la ciruga
ofrece mejores resultados en cuanto a la reduccin de la ne-
cesidad de nueva revascularizacin frente a la ICP.
Las indicaciones de ciruga de by-pass en pacientes con
angina estable dependen bsicamente de la sintomatologa del
enfermo, de la extensin del territorio isqumico, de la locali-
zacin de las lesiones coronarias y de la disfuncin ventricu-
lar (tabla 2).
Hoy en da existen ciertos avances tcnicos importantes
como la toracotoma mnimamente invasiva sin circulacin
extracorprea, es decir, con el corazn latiendo para conectar
un injerto de mamaria a la DA. Esta tcnica reduce eventos
adversos perioperatorios. Otro avance tcnico es la posibili-
dad de extraccin endoscpica de la vena safena, que aporta
ventanas importantes desde el punto de vista cosmtico y de
la reduccin de morbilidad frente al abordaje quirrgico
abierto.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al. Braunwalds Heart Disease: A Text-
book of Cardiovascular medicine. 8th ed. Vol 1. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2008.p.985-1002.

2.

Pion P, Kaski JC. Inflamacin, aterosclerosis y riesgo cardiovascular

(PAPP-A, Lp-PLA2 y cistatina C). Nuevas aportaciones o informacin
redundante? Rev Esp Cardiol. 2006;59(3):247-58.

3. Baim DS, Grossman W. Grossmans Cardiac Catheterization, Angiogra-

phy, and Intervention. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins;
2000.p.3-14.

4. Varenne O, Jgou A, Cohen R, Empana JP, Salengro E, Ohanessian A, et

al. Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interven-
tion through radial artery: The spasm study. Catheter Cardiovasc Interv.
2006;68:231-5.

5. Jaffe R, Hong T, Sharieff W, Chisholm RJ, Kutryk MJ, Charron T, et al.

Comparison of radial versus femoral approach for percutaneous coronary
interventions in octogenarians. Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:815-20.

6.

Baim DS, Grossman W. Grossmans Cardiac Catheterization, An-

giography, and Intervention. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 2000.p.35-65.

7. Topol EJ. Textbook of Interventional Cardiology. 4th ed. Philadelphia:

Saunders;2003.p.141-61.

8. Baim DS, Grossman W. Grossmans Cardiac Catheterization, Angiogra-

phy, and Intervention. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&
Wilkins; 2000.p.637-66.

9. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al.
A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon an-
gioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Eng J Med.
1994;331:496-501.

10.

Braunwalds heart. 8th ed. Vol 2; 2008. p. 1419-56.

11. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, et
al. A randomized comparison of a sirulimus-eluting stent with a standard
stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002;346:1773-80.

12.

Guidelines on the management of stable angina pectoris. Euro-

pean society of cardiology; 2006.

13. Fuster V, ORourke RA, Walsh RA, Poole-Wilson Ph. Hursts: The Heart.
12th ed. Vol. 2. New York: McGraw Hill Medical; 2007.p.1504-18.

14. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC.
Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and
saphenous vein coronary bypass grafs. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;
89(2):248-58.
Pginas web
www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm
www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspxhtm
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