1/9/2014 Archivos de Pediatra del Uruguay - Pautas de diagnstico y tratamiento de las dermatitis o eczemas en el nio

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Archivos de Pediatra del Uruguay
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Arch. Pediatr. Urug. vol.73 no.4 Montevideo dic. 2002

Pautas de diagnstico y tratamiento de las
dermatitis o eczemas en el nio
DRA. MARINA SALMENTN
1
1. Secretaria del Comit de Dermatologa Peditrica de la Sociedad Uruguaya de Pediatra.
Se denominan dermatitis o eczemas a un grupo de dermatosis de carcter
inflamatorio, en el cual el nio presenta una respuesta "distinta a la normal"
frente a una amplia gama de factores externos y/o internos.
Segn Wilkinson, los eczemas se agrupan en exgenos, endgenos y no clasificados. Dentro del grupo de
eczemas endgenos ubicamos a la dermatitis atpica y seborreica que son las de ms frecuente observacin en el
nio.
Dermatitis seborreica
Conocida tambin como dermatitis bipolar, se inicia en la mayora de los casos entre la segunda y dcima semana
de edad. El sitio electivo de afectacin es: cuero cabelludo, zona de paal y pliegues proximales.
En cuero cabelludo se presenta con el aspecto de una costra amarillenta o "costra lctea" que asienta
sobre una superficie eritematosa, puede comprometer todo el cuero cabelludo y aun extenderse a cuello,
pliegues axilares y retroauriculares.
En la zona del paal: el eritema es intenso, rojo-escarlata brillante, incluso edematoso a veces compromete
la regin perineo-gltea en su totalidad. A medida que el proceso inflamatorio se extiende se observan
"islotes eruptivos" o medallones eritematoescamosos.
En su evolucin puede generalizarse comprometiendo casi toda la superficie cutnea, tomando un aspecto
eritrodrmico.
En esta circunstancia se debe diferenciar con la eritrodermia de Leiner-Moussous, entidad que se asocia a
diarrea, inmunodeficiencia, fiebre y vmitos que requiere un tratamiento con plasma fresco.
La dermatitis seborreica puede ser la forma de expresin precoz de dermatosis de revelacin ms tarda como el
eczema atpico o la psoriasis.
Se ha relacionado a esta "reaccin" cutnea seborreica a muchos factores:
Impregnacin hormonal con disfuncin de las glndulas sebceas, con alteracin en la composicin del sebo.
Las levaduras lipoflicas jugaran un rol importante en la inflamacin y en la diseminacin de la dermatitis
seborreica.
Habra una predisposicin gentica a que se exprese esta dermatitis reaccional y adems a que se
sobreinfecte con Staphylococcus aureus y Candida albicans (por el elevado pH de la piel de estos nios).
El diagnstico diferencial se debe realizar con la dermatitis atpica. Existen formas fronteras o borderline difciles
de realizar una clara diferenciacin. Su evolucin es en general favorable si se realiza un tratamiento adecuado,
pero algunos nios evolucionan a una dermatitis atpica o a una psoriasis (tabla 1).
Tratamiento
Se realiza slo tratamiento tpico. Para la costra lctea se aplica vaselina salicilada al 3% una hora o bien aceite
mineral tres horas y luego se procede al lavado del cuero cabelludo con champes con azufre al 2%, sulfuro de
selenio al 2,5%, zinc-piritiona al 1-2% o con ketoconazol al 2%.


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Se puede realizar el descostrado con un cepillo blando.
Evitar la maceracin de la piel por el agua, espaciando los baos.
Aplicar cremas antimicrobianas si hay sobreinfeccin por Candida albicans o Staphylococcus aureus con cido
fucdico, mupirocina o bacitracina. Para Candida albicans emplear imidazlicos, de preferencia en pasta.
Se aconseja realizar la higiene del paal con linimento leo-calcreo (que an hoy tiene vigencia). Si el eritema es
importante usar corticoides tpicos, de preferencia emplear hidrocortisona al 1% una o dos veces por da.
Es conveniente el uso de ropas de algodn sin colorantes.
Dermatitis atpica (DA)
Es la dermatosis inflamatoria ms frecuente del nio. Su incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas. Su
debut en el 60% de los pacientes es entre los tres y seis meses y antes de los siete aos en el 80% de los nios.
Evoluciona por empujes y presenta una clnica caracterstica.
Etiologa
Sera el resultado de una compleja interrelacin de susceptibilidad gentica, inmuno-disregulacin y disfuncin de
la barrera epidrmica.
Factores predisponentes
Los nios con DA presentan una serie de anomalas que se describen a continuacin:
Defectos en el metabolismo lipdico y de la funcin de barrera epidrmica. En el nio atpico existe una
disminucin cuantitativa de los cidos grasos poliinsaturados (sobre todo del cido linoleico), lo que
producira una alteracin de la barrera epidrmica.
Disturbios inmunitarios: estos nios presentan alteraciones tanto en la inmunidad humoral como celular.
En la inmunidad humoral se destaca un aumento en la produccin de IgE. En cuanto a la inmunidad celular,
se observ que en las lesiones cutneas la mayor parte de los linfocitos son Th2. Existira un disbalance
entre Th1/Th2, con aumento en la produccin de las citoqinas IL4 de los Th2 activados, con una
disminucin de las citoquinas IFN gama y de los Th1.
Disregulacin del sistema nervioso autnomo. Existira un disbalance entre los dos tipos de receptores, con
un bloqueo congnito de los beta adrenrgicos que modificara la respuesta a diversos agentes
farmacolgicos.
Factores genticos: es indudable la predisposicin gentica, para algunos autores es multifactorial, para
otros es autosmica dominante. Recientemente se ha identificado un gen en el cromosoma 11q 13 que est
asociado a la atopa con expresin respiratoria.
Factores desencadenantes: existe un gran nmero de factores desencadenantes, o precipitantes, de un
empuje de dermatitis atpica. Estos disparadores actan sobre un terreno especial y difieren de un paciente
a otro. La piel del atpico es "irritable"; el contacto con diversas sustancias como jabones, lanas y
cosmticos predispone al prurito y la inflamacin. Los factores climticos y ambientales (lana, polvo
domstico, etctera) pueden desencadenar un empuje. Las infecciones, sobre todo las producidas por
Staphylococcus aureus, juegan un rol etiopatognico importante.
Clnica y criterios diagnsticos
En el nio se destacan dos formas clnicas: la dermatitis atpica temprana y la tarda.
Dermatitis atpica precoz
De inicio al sexto mes o antes, las lesiones se localizan en las convexidades de la cara (respetando la zona medio
facial) y pliegues retroauriculares; puede afectar cuero cabelludo y extenderse a tronco y miembros (figura 1).

Las lesiones elementales son las de un eczema, con eritema, edema, vsico-costras y lesiones rezumantes. El
prurito es muy intenso, observndose lesiones de rascado con excoriaciones La impetiginizacin secundaria se
asocia con frecuencia.
Dermatitis atpica tarda
Se observa por encima de los dos aos, con lesiones cutneas ms localizadas en plieges (antecubital y poplteo,
cuello, codos y rodillas). La liquenificacin es ms frecuente de observar por los repetidos empujes.
La xerosis (sequedad) cutnea es un elemento constante. Otros sectores afectados son: manos y pies (con el
aspecto de una dactilitis seca y fisurada) o el sector peribucal y periocular. Clsicamente el diagnstico se
realiza sobre la asociacin de criterios menores y mayores.
Los criterios mayores son: prurito, morfologa y distribucin tpica, historia familiar o personal de atopa. Tres de
estos criterios bastan para realizar el diagnstico.
Criterios menores: xerosis cutnea, eczematides acromiantes (ptirisis alba), eczematides foliculares, dermatitis
del pezn, pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan, hiperlinearidad palmar, oscurecimiento infraorbitario,
queratocono, prurito al sudor, etctera.
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Complicaciones
Infeccin bacteriana, sobre todo por el Staphylococcus aureus, que agrava la dermatitis atpica y es motivo de
internacin en el nio. Otra complicacin es la inoculacin del virus herpes simplex (erupcin variceliforme de
Kaposi).
Evolucin
Evoluciona por empujes. En general presenta mejora con el transcurso del tiempo, pero en algunos casos se
extiende hasta la edad adulta. La asociacin con broncoespasmo no es infrecuente.
Tratamiento
Est basado en el tratamiento de la xerosis, la inflamacin y el prurito cutneo. Es muy importante informar a
los padres de qu se trata la enfermedad y como manejarla (s es posible entregar folletos que los orienten).
Hacer hincapi que es una enfermedad crnica y que los empujes se relacionan a mltiples causas.
Medidas de higiene
Los baos deben ser cortos y tibios (por la agravacin de las xerosis). Se aconsejan jabones neutros o sustitutos
de jabones. En el enjuague agregar al agua avena laminada (tres cucharadas: 45 g en una tela porosa) y aceites
minerales y vegetales (tres cucharadas). Secar sin friccionar la piel.
Si el eczema presenta un componente exudativo importante usar antispticos (borato de sodio, sulfato de cobre
o permanganato de potasio) segn sector y estado de la piel a tratar. Recordar que el permanganato seca e
irrita la piel, si no se lo diluye de manera adecuada (1 g: un comprimido en 20-30 l de agua). En la cara debe
usarse borato de sodio: 15 g en un litro.
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Emolientes y humectantes: tantas veces como sea necesario de acuerdo a la xerosis (cremas con
vaselina, glicerina, escualeno, urea, cido lctico, lactato de amonio y otros).
Corticoides tpicos: controla eficazmente la inflamacin cutnea. Aplicar luego del bao. No se debe pasar
los 30 g/mes si el corticoide usado es de clase II (potentes) entre ellos el dipropionato de betametasona al
0.05%, furoato de mometasona al 0,1%, acetonido de fluocinolona al 0,025%, triamcinolona, etctera. O
45 g/mes si se usa uno clase III (moderadamente potente) como la fluocortolona al 0,25%, desnido,
etctera. Se puede ir descendiendo la potencia y pasar a uno de clase IV (hidrocortisona).
La eleccin del corticoide se har de acuerdo a la edad, parte afectada y al estado de la enfermedad. En cara
nunca se deben utilizar corticoides fluorados, se usa hidrocortisona. Los corticoides de clase I (o potentes) se
usan en lapsos muy cortos y en determinadas zonas.
Si hay infeccin cutnea sobre agregada adems de los antispticos tpicos mencionados anteriormente aplicar
antibiticos tpicos como: mupirocina, eritromicina, bacitracina o cido fucdico tres veces por da.
El uso de antibiticos por va sistmica se har de acuerdo al estado clnico y gravedad de la infeccin con
cefaloporinas de primera generacin.
Actualmente existen nuevas opciones teraputicas tpicas, entre ellas el tacrolimus (FK 506) y el pimecrolimus
(SDZ ASM 981) son un nuevo tipo de antiflamatorios del gnero de los macrolactmicos, su beneficio radica en
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que no producen atrofia de piel. Otros medicamentos son los: inhibidores de la fosfodiesterasa por va tpica.
Existen dos compuestos la imidazolidinona (RO 20-1724) y el CP 80663; estos frmacos an estn siendo
sometidos a investigacin.
Inhibidores de los leucotrienos: son productos mediadores de la inflamacin que se producen en la cascada del
cido araquidnicoa travs de la va 5-lipooxigenasa
Actualmente existen tres frmacos antieucotrienos por va oral cuya eficacia esta probada en el tratamiento del
asma: Zafirlukast y Montelukast; est en estudio su uso en nios con DA.
Alimentos probiticos: ha sido demostrado que los nios atpicos presentan una permeabilidad intestinal mayor,
la cual podra estar incidiendo en la reabsorcin de antgenos y el desarrollo de reacciones inmunes patolgicas.
Esto relacionara entonces la flora intestinal y la dermatitis atpica. Se ha demostrado que los alimentos
probiticos como el Lactobacillus GG son capaces de promover respuestas inmunolgicas y prevenir las
alteraciones en la permeabilidad intestinal.
Antihistamnicos: de gran utilidad sobre todo los que tienen accin sedante como la hidroxixina (ataraxone)
cuando el prurito es severo y no permite el descanso nocturno del nio.
Dietoterapia: algunos nios se benefician con la dieta. Se deben excluir aquellos alimentos liberadores de
histamina (frutilla y otros).
Hay autores que aconsejan o proponen un suplemento con cidos grasos de cadena larga.
Otros tratamientos como la fototerapia (UV) y psoralenos + UV (PUVA), inmunosupresores, interfern y
citoquinas deben ser evaluados por el dermatlogo considerando: edad, gravedad y resistencia a los
tratamientos planteados anteriormente.
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