18 ENE 10 | Gua de la Sociedad Canadiense de Nefrologa

Manejo de la enfermedad renal crnica

En esta revisin se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias
para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento.
Desarrollo
En esta revisin se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades,
estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. La ERC coexiste con la
enfermedad cardiovascular y la diabetes y es un factor de riesgo de mortalidad general y
cardiovascular. En la actualidad, la ERC se define por la presencia de dao renal durante ms
de 3 meses. En los adultos, un ndice de filtracin glomerular (IFG) <60 mL/min/1,73 m
2
se
considera anormal, aunque tambin es anormal un IFG >60 mL/min/1,73 m2 acompaado por
anormalidades del sedimento urinario o en la imgenes o, anormalidades en la biopsia renal.
La Sociedad Canadiense de Nefrologa ha desarrollado una gua nueva para el manejo de la
enfermedad renal crnica (ERC). En el Reino Unido, Australia y Estados Unidos se ha
desarrollado una gua clnica que no incluye la dilisis por lo tanto, la gua canadiense es
especial pues incluye la evaluacin profunda de un amplio espectro de tpicos, basada en las
ms modernas evidencias.
Conceptos principales
La ERC es comn y se asocia con mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular.
La atencin de los factores de riesgo
cardiovasculares sigue siendo muy importante para
retrasar la progresin de la ERC y prevenir los cuadros
cardiovasculares.
Faltan estudios clnicos aleatorizados por lo que las
recomendaciones de la gua estn basadas en una
sntesis de la mejor evidencia disponible.
Es importante que la atencin de los pacientes con
ERC est compartida por mdicos generales y
especialistas.
Desde que se utiliza con ms frecuencia el IFG estimado, la prevalencia de deterioro de la
funcin renal tambin es mayor. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation ha
clasificado la ERC de la siguiente manera:
Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica*
Estadio Descripcin
IFG mL/min
/1.73m
2
1
Dao renal+ con IFG normal
a aumentado
> 90
2
Dao renal+ con IFG
disminuido
60-89
3
IFG moderadamente
disminuido
30-59
4 IFG muy disminuido 15-29
5 Insuficiencia renal
<15 (o
dilisis)
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*Dao renal o IFG <60 mL/min/1.73 m
2
durante 3 meses o ms
+Anormalidades anatomopatolgicas o marcadores de lesin (proteinuria, sedimento urinario patolgico: eritrocitos, cilindros hemticos o leucocitarios,
leucocitos) o, imgenes anormales (cicatrices o hipoplasia renal en la ecografa o quistes bilaterales (rin poliqustico)
La mayora de los pacientes con ERC morir por cuadros cardiovasculares antes de llegar a la
etapa de nefropata terminal. Por lo tanto, es importante incluir en el manejo de estos pacientes
la atencin de los factores de riesgo cardiovasculares.
Recomendaciones clnicas
Existe una gua para mdicos generales que establece las causas de derivacin al nefrlogo. La
ERC no requiere ser derivada al nefrlogo hasta que no se torne persistente y el IFG sea <30
mL/min/1,73 m
2
Hipertensin
Afecta al 75% de los pacientes con ERC de cualquier estadio. Es al mismo tiempo causa y
consecuencia de la nefropata.
Gua para el tratamiento de la hipertensin en
pacientes con ERC
Pacientes no diabticos
En pacientes con ERC y proteinuria (relacin
albmina:creatinina 30 mg/mmol): antihipertensivos
(IECA. Si hay intolerancia a IECA indicar BRA.
Mantener la presin arterial < 130/80 mm Hg.
En pacientes con ERC sin proteinuria (relacin
albmina:creatinina <30 mg/mmol): antihipertensivos
incluyendo IECA, un BRA, un diurtico tiazdico, un
bloqueante de los canales de calcio (para 60 aos).
Pacientes diabticos
Antihipertensivos (IECA o BRA)
Presin arterial <130/80 mm Hg.
Pacientes con macrovasculopata renal
La hipertensin renovascular debe ser tratada de la
misma manera que en los no diabticos y la ERC no
proteinrica pero hay que tener precaucin con los
IECA o los BRA cuando existe insuficiencia renal
aguda.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina
Diabetes
Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de ERC y cuadros cardiovasculares. En ellos, el control de
la glucemia puede ser difcil debido a la mayor sensibilidad a los regmenes convencionales requirindose la
adaptacin alimentaria y una estricta dedicacin a la complejidad de su asistencia.
Para los diabticos tanto obesos como no obesos, el hipoglucemiante ms apropiado es la metformina por su
costo y efectividad. Una revisin no hall casos fatales o no fatales de acidosis lctica por metformina. Se
cree que los casos conocidos de acidosis lctica por metformina se deben a que acta como un factor
coprecipitante.
Gua para el tratamiento de la diabetes en pacientes con
ERC
Control glucmico
Glucemia en ayunas <72-109,8 mg/dL. HbA1C: 7%.
Control de la hipertensin y los riesgos cardiovasculares.
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Se recomiendan: IECA, BRA, estatinas y AAS.
Metformina en diabetes mellitas 2 (DM2)
Para la mayora de los pacientes con DM2 y ERC en
estadios 1 o 2, que tienen funcin renal estable desde los
3 meses previos.
Continuar la metformina en pacientes con funcin renal
estable desde los 3 meses previos.
Recomendaciones clnicas: suspender la metformina
ante alteraciones agudas de la funcin renal o trastornos
que pueden precipitar esas alteraciones (trastornos
gastrointestinales o deshidratacin) o causar hipoxia
(insuficiencia cardaca o respiratoria). Precaucin en
pacientes tratados con IECA, BRA, antiinflamatorios no
esteroides o diurticos o, despus de la administracin de
medios de contraste. Peligro de acumulacin de cido
lctico
Eleccin de otros hipoglucemiantes
Elegir el hipoglucemiante (incluida la insulina) para cada
paciente individual, teniendo en cuenta la funcin renal y la
comorbilidad.
Evaluar sistemticamente el riesgo de hipoglucemia.
Educar al paciente para que pueda reconocer, detectar y
tratar su hipoglucemia.
Recomendaciones clnicas: para los pacientes con
ERC se prefieren las sulfonilureas de accin corta (por ej.,
glicazida).
Pacientes diabticos
Los antihipertensivos deben incluir IECA o BRA.
Presin arterial < 130/80 mm Hg
Pacientes con macrovasculopata renal
La hipertensin renovascular debe tratarse en forma
similar en los no diabticos y en la ERC no proteinrica.
Precaucin con el uso de IECA o BRA por el riesgo de
insuficiencia renal aguda.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina
Dislipidemia
La prevalencia de dislipidemia es elevada en los pacientes con ERC. Lamentablemente, la evidencia en
estos casos es limitada porque los trabajos sobre el control de la dislipidemia excluyen a los pacientes con
ERC. De todos modos, los especialistas aconsejan seguir las recomendaciones para la poblacin general,
teniendo en cuenta adems que hay un subgrupo de pacientes que se beneficia con el uso de estatinas.
Gua para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con
ERC
Pesquisa
Colesterol total, colesterol LDL y HDL, en ayunas en
ERC estadios 1-3.
En adultos con ERC grado 4 esta pesquisa solo se har
si los resultados pueden influir la decisin de iniciar o
modificar el tratamiento hipolipemiante.
Frecuencia de la determinacin del perfil lipdico
El anlisis se har despus de un ayuno nocturno de 12
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horas.
Cada 6-12 meses luego de iniciado o modificado el
tratamiento.
Tratamiento
ERC en estadios 1-3: estatinas en dosis similares a las
indicadas en la poblacin general
ERC estadio 4: titular la dosis de estatina para alcanzar
un nivel de colesterol LDL <77 mg/dL y una relacin de
colesterol total a HDL <154,32 mg/dL.
Gemfibrozil (1.200 mg/da) es una alternativa de la
estatina.
Trigliceridemia en ayunas > 500 mg/dL en cualquier
estadio de la ERC: modificacin del estilo de vida,
gemfibrozil o niacina, para reducir el riesgo de pancreatitis
aguda.
La evidencia actual no avala el tratamiento de la
hipertrigliceridemia como estrategia para reducir el riesgo
cardiovascular.
Control de los efectos adversos de la medicacin
No es necesario el control seriado de la CK y la alanino
aminotransferasa para los pacientes con ERC
asintomtica (cualquier estadio) que reciben un dosis baja
a moderada de estatina (20 mg/da simvastatina o
atorvastatina o, dosis equivalente de otra estatina).
Pacientes con ERC estadio 4 que reciben 40 mg/da de
simvastatina o atorvastatina, o equivalente: determinar la
CK cada 3 meses.
Pacientes con ERC estadio 4: no administrar estatinas y
fibratos simultneamente por riesgo de rabdomilisis.
El gemfibrozil es seguro para pacientes con ERC. Evitar
otros fibratos (fenofibrato) o reducir su dosis al mnimo en
pacientes con ERC grados 2-4, por riesgo de toxicidad.
CK: creatinfosfokinasa
Manejo del estilo de vida
Es muy importante, teniendo en cuenta tambin los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que
acompaan a la ERC.
Modificaciones del estilo de vida
Cesacin de fumar
Reduccin de peso (especialmente en
hipertensos)
Mantener un peso saludable (IMC: 18.524.9
kg/m2)
Circunferencia de cintura: 102 cm; 88 cm.
Aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado,
4-7 das/semana
Dieta hipoproteica
0.801.0 g/kg/da
En dietas con >70 g/kg/da: controlar los
marcadores clnicos y bioqumicos de las
deficiencias nutricionales.
Ingesta de sal
Para prevenir la hipertensin: < 100 mmol/da
Hipertensos: 65-100 mmol/da
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Ingesta de alcohol
Para reducir la presin arterial, la guia
recomienda la restriccin alcohlica para
normotensos e hipertensos: adultos sanos 2
bebidas /da o. 14 bebidas por semana.; 9
bebidas por semana.
Proteinuria
La proteinuria es un marcador del dao renal y un factor de riesgo importante de progresin de la ERC
como as de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de proteinuria en 2 de 3 anlisis de
orina consecutivos indica proteinuria persistente con cualquier grado de IFG. El mtodo preferido para la
deteccin de proteinuria es una determinacin al azar de la relacin protena urinaria:creatininemia o,
albmina:creatinina. En la actualidad no se recomienda la pesquisa de proteinuria en la poblacin. Tanto los
IECA como los BRA son efectivos para reducir la proteinuria.
Anemia
La anemia es prevalente en los pacientes con un IFG estimado <50 mL/min/1,73 m
2
. En la ERC se asocia
con mala evolucin, incluyendo internaciones, enfermedad cardiovascular y mortalidad. Aunque en esta
poblacin la deficiencia de eritropoyetina es una causa bien conocida de anemia, las guas recomendaban
investigar otras causas (por ej., deficiencia de hierro) y tratarla en consecuencia. Hasta el momento, los
tratamientos para normalizar el nivel de hemoglobina no han sido efectivos. Estas terapias se han asociado
con mayor incidencia de muerte o necesidad de dilisis. Se recomienda mantener el nivel de hemoglobina en
110 g/L. Los estimulantes de la eritropoyesis pueden tener efectos adversos como aumento de las
complicaciones de la presin arterial y trombticas. Los autores recomiendan hierro oral en vez de la va
intravenosa. Se recomienda que la administracin de eritropoyetina est bajo control del nefrlogo.
Metabolismo mineral
La funcin excretora renal es muy importante en el mantenimiento del equilibrio fosfo-clcico. La
progresin de la ERC lleva a la hiperfosfatemia y la hipocalcemia, una alteracin metablica que representa
un papel importante en la fisiopatologa de la calcificacin vascular y la enfermedad sea. La enfermedad
sea puede estar incrementada en presencia de acidosis y puede ser tratada con bicarbonato por va oral. El
rin tambin es el sitio donde la vitamina D toma su forma activa (calcitriol). En la ERC, la deficiencia de
calcitriol promueve la hiperplasia paratiroidea y la mayor sntesis de hormona paratiroidea (PTH), lo que
finalmente conduce al hiperparatiroidismo secundario.
Gua para la evaluacin y tratamiento de las
anormalidades del metabolismo mineral en la ERC
Evaluacin y objetivos teraputicos
En la ERC en estadios 4-5; adultos en estadio 3
y declinacin progresiva de la funcin renal:
determinar la calcemia, fosfatemia y nivel de PTH.
Mantener la fosfatemia dentro de sus lmites
normales.
Los niveles de PTH intacta pueden estar por
encima de los valores normales pero se
desconoced el nivel deseado de PTH intacta
srica.
Opciones teraputica
Restriccin del fosfato de la dieta
Si la dieta falla en el control de la
hiperfosfatemia, y en ausencia de hipercalcemia,
agregar quelantes del P como el carbonato o el
acetato de Ca. En presencia de hipercalcemia las
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dosis de estos ltimos deben reducirse
Corregir la hipocalcemia en pacientes con
sntomas o si se acompaa de aumento de la
PTH.
Si la PTH intacta srica es >53 pmol/L,
considerar los anlogos de la vitamina D cuya
administracin se suspender si aparecen
hipercalcemia o hiperfosfatemia, o la PTH es
<10.6 pmol/L. Tratamiento bajo control del
especialista.
No hay suficiente evidencia para recomendar
quelantes del P que no contengan Ca, los nuevos
anlogos de la vitamina D o los calcimimticos.
La guia aqu presentada ha incorporado recomendaciones para pacientes con indicacin de dilisis
Gua para la preparacin de pacientes con ERC que
van a iniciar un tratamiento de reemplazo renal
Componentes del cuidado previo a la
iniciacin
Si es posible, los pacientes con un IFG
estimado <30 mL/min/m2 deben ser atendidos
por un equipo interdisciplinario: mdicos,
enfermeras, dietistas y trabajadores sociales.
Un programa de educacin predilisis debe
incluir la modificacin del estilo de vida, el manejo
de la medicacin, la modalidad de seleccin y el
acceso vascular como as las opciones de
trasplante renal.
Momento de la iniciacin
En la actualidad no hay evidencia para
establecer cul es el IFG con el cual se debe
iniciar el tratamiento de reemplazo renal, en
ausencia de complicaciones de la ERC.
Los pacientes con un IFG estimado <20
mL/min/m2 puede requerir la iniciacin de la
terapia de reemplazo renal ante la presencia de:
sntomas de uremia (luego de excluir otras
causas), complicaciones metablicas refractarias
(hiperpotasemia, acidosis), sobrecarga de
volumen (edema resistente o hipertensin) o,
deterioro del estado nutricional refractario a la
intervencin diettica (determinado por la
albuminemia, la masa corporal magra o el
Subjective Global Assessment [Evaluacin Global
Subjetiva]).
No debe utilizarse el trasplante renal anticipado
de donante vivo hasta que el IFG estimado sea
<20 mL/min/m2 y haya evidencia de dao renal
progresivo e irreversible en los 6-12 meses
precedentes.
Manejo conservador de la enfermedad renal crnica
El manejo conservador se reserva para los pacientes que rechazan el trasplante renal o para aquellos que
llegan al final de su vida luego de la etapa teraputica
Manejo conservador de la enfermedad renal crnica
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Estructura y proceso
Los programas que brindan los prestadores
para los pacientes con ERC progresiva que
rechazan el trasplante renal y no hacen terapia de
reemplazo renal deben garantizar que el paciente
tenga acceso a un equipo interdisciplinario para el
manejo conservador completo.
Planificacin de los cuidados avanzados
Todos los programas para pacientes con ERC y
los prestadores deben tener un mecanismo por el
cual desarrollar documentos y procesos para
planificar anticipadamente la atencin del
paciente.
Componentes del manejo conservador completo
Los protocolos deben incluir el manejo de los
sntomas, atencin psicolgica y contencin
espiritual.
Atencin del paciente terminal
Debe haber una atencin coordinada del
paciente terminal y su familia.
Investigaciones futuras y brechas en el conocimiento
En la actualidad, la mejor evidencia disponible indica que el control de la presin arterial y la glucemia
influir mucho en la progresin de la ERC y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la complejidad de
esta condicin requiere un conocimiento ms profundo del valor absoluto y relativo de la identificacin y
tratamiento de una mirada de anormalidades clnicas y bioqumicas que ocurren en el contexto de la
funcin renal deteriorada. Aunque los estudios retrospectivos o de observacin y la investigacin bsica han
generado datos que avalan la importancia de la anemia y las anormalidades de los lpidos y metabolismo
mineral, es muy importante lograr una definicin mejor de la importancia de estas alteraciones para cada
estadio de la ERC. Por otra parte, se necesita desarrollar y evaluar los puntajes de riesgo de progresin, para
que los recursos estn dirigidos directa y apropiadamente a los pacientes con mayor riesgo de progresin y
no simplemente a los que tienen una reduccin de la funcin renal o evidencia de dao renal. Nosotros
podemos identificar a los pacientes con riesgo de ERC que tienen enfermedad cardiovascular, diabetes o
que pertenecen a un grupo tnico especfico o tienen antecedentes familiares de ERC.
Podemos asegurar que los pacientes con ERC y cualquier factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
reciban un tratamiento intensivo y que la sensacin de nihilismo teraputico no nos anule el juicio y la
atencin clnica. Lo ms importante es que la falta de evidencia no promueva ms nihilismo sino que nos
aliente para hacer estudios bien diseados y aleatorizados que respondan los interrogantes importantes para
esta poblacin.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
Referencias Bibliogrficas en fomato pdf
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