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Estudio del paciente quirrgico

/. Engebert Dunphy, MD y Lawrence W. Way, MD
En la atencin mdica de los trastornos quirrgicos
no slo se requiere aplicar las destrezas tcnicas y la
capacitacin para aplicar las ciencias bsicas a los
problemas de diagnstico y tratamiento, sino tambin
una genuina simpata e incluso amor hacia el paciente.
El cirujano debe ser todo un mdico, en el concepto
antiguo de la palabra: un cientfico distinguido, un
ingeniero, un artista y un sacerdote con su prjimo.
Debido a que la vida o la muerte a menudo dependen de
la validez de sus opiniones, sus juicios se deben acom-
paar de valor en sus decisiones as como de un
elevado grad de eficiencia profesional y tcnica.
HISTORIA CLNICA
En su primer contacto con el paciente, el cirujano
debe ganarse su confianza y transmitirle la certeza de
que se le puede ayudar, y que se le ayudar. El ciru-
jano debe demostrar que se interesa en el paciente
como una persona que necesita ayuda y que de ninguna
manera constituye slo un caso que ser resuelto en el
quirfano. Esto no siempre es fcil de realizar y no
existen reglas para hacerlo, excepto el ser gentil y con-
siderado. La mayora de los pacientes estn dispuestos a
querer a sus mdicos, adems responden con agra-
decimiento a palabras y gestos dulces y afectuosos.
Algunos cirujanos estn capacitados para establecer
una relacin teraputica de confianza con sus pacien-
tes desde las primeras palabras del saludo, otros debido
a un adecuado don de gente. No importa como se
logre, siempre que se produzca una atmsfera de sim-
pata, inters personal y entendimiento. An en cir-
cunstancias de urgencia, es importante que el paciente
capte este sutil mensaje de inters afectuoso.
Por ltimo, todas las historias clnicas se deben
estructurar de manera completa, ya que puede apren-
derse del paciente, al permitirle que divague un poco.
Las discrepancias y omisiones en la historia clnica
son debidas con frecuencia a prejuicios y preguntas
tendenciosas, ms que a falta de confiabilidad en el
paciente. El novicio entusiasta hace preguntas ten-
denciosas, el paciente (deseando ayudar) proporciona
la respuesta requerida y la entrevista concluye con un
clima de satisfaccin mutua, pero obteniendo una
respuesta equivocada.
ELABORACIN DE LA HISTORIA
Integrar una historia clnica constituye un trabajo
de-tectivesco. Las ideas preconcebidas, las
ocurrencias y las conclusiones apresuradas no tienen
lugar en este proceso. El diagnstico debe
establecerse mediante razonamiento inductivo. El
entrevistador primero debe determinar los hechos y
despus buscar los indicios de la enfermedad, cuando
toma en consideracin que el paciente puede encubrir
el sntoma ms importante, por ejemplo, la salida de
sangre por el recto, con la esperanza (nacida del
miedo) de que si no se le pregunta de manera
especfica o no encuentra nada en el examen fsico
puede no ser un sntoma grave. En los prrafos
siguientes se analizan los sntomas comunes de los
padecimientos quirrgicos, los cuales, requieren
nfasis especial al integrar la historia clnica.
Dolor
Un anlisis cuidadoso de la naturaleza del dolor es
una de las caractersticas ms importantes de una his-
toria quirrgica. El examinador debe precisar primero,
cmo empez dicho dolor? Fue repentino en su
inicio, rpido o gradual? Cul es la caracterstica
precisa del dolor? Es tan intenso que no se calma
con ninguna medicacin? Es constante o intermi-
tente? Existen relaciones clsicas, como el patrn
rtmico de la obstruccin intestinal o el dolor que pre-
2 Diagnstico y tratamiento quirrgicos
(Captulo 1)

cede a las alteraciones de la marcha de la claudica-
cin intermitente?
Uno de los aspectos ms importantes del dolor es
la reaccin del paciente. Es obvio que la descripcin
hecha por el hiperreactor acerca de su dolor es a
menudo inadecuada, sonriendo puede describir un
dolor terebrante. Si el paciente da alaridos o patalea
por el dolor, exagera o sufre de clico renal o biliar.
El dolor muy intenso, debido a infeccin, inflamacin
o enfermedades vasculares, obliga al paciente a
moverse lo menos posible.
El dolor moderado se transforma en intenso por
el miedo y la ansiedad. Tranquilizar al paciente y res-
tituir su confianza a menudo son analgsicos ms
eficaces que una inyeccin de morfina.
Vmito
Qu fue lo que vomit el paciente? Cunto? Qu tan
a menudo? Cmo era? Fue vmito en proyectil? Es
recomendable y til que el examinador vea el vmito.
Cambios en e! hbito
de la defecacin
Un cambio en el hbito de la defecacin constituye
una queja comn, que a menudo carece de importan-
cia. No obstante, cuando alguna persona que siempre
ha tenido evacuaciones normales, regulares, nota de
pronto un cambio indudable, en particular hacia el
estreimiento o la diarrea intermitentes, debe sospe-
charse cncer de colon. Se hace demasiado hincapi
en la forma y el tamao del excremento, por ejemplo,
muchos pacientes que normalmente tienen eva-
cuaciones bien formadas, pueden quejarse de evacuar
en pequeas cantidades de modo irregular cuando su
rutina es alterada por viajes o algn cambio en la ali-
mentacin.
Hematemesis o hematoquecia
La hemorragia proveniente de cualquier orifico re-
quiere un anlisis crtico y no podr ignorarse pen-
sando que se debe a alguna causa en apariencia obvia.
El error ms comn consiste en suponer que la
hemorragia del recto se produce por hemorroides. El
tipo y caractersticas de la sangre pueden tener mucha
importancia. Se coagula? Es de color rojo brillante
u oscuro? Est modificada como en el vmito, como
asientos de caf de la hemorragia gstrica lenta o las
heces melnicas, oscuras, de la hemorragia alta del
aparato digestivo? En esta obra no se pueden incluir
todos los detalles y variedades, pero se har hincapi
en ellos con encabezados separados en otras partes de
la misma.
Traumatismos
Los traumatismos se producen con tanta frecuencia,
que a menudo es difcil establecer alguna relacin
entre el sntoma principal y algn episodio traumtico.
Los nios estn sujetos a toda clase de traumatismos
menores y la familia puede atribuir el comienzo de
una enfermedad, a algn traumatismo especfico re-
ciente. Por otra parte, los nios pueden estar sujetos a
traumatismos muy graves y los padres no se percataron
de ello. No debe descartarse la posibilidad de que el
traumatismo haya sido infligido por el progenitor.
Cuando existan antecedentes de traumatismo se
establecern los detalles lo ms preciso posible. Cul
era la posicin del paciente cuando sucedi el acciden-
te? Perdi el conocimiento? La amnesia retrgrada
(incapacidad para recordar sucesos anteriores al acci-
dente) es siempre indicio de cierto grado de dao cere-
bral. Si el paciente puede recordar todos los detalles
de un accidente, no ha perdido el conocimiento y no
existe prueba alguna de dao externo en la cabeza, por
tanto, se descarta el diagnstico de lesin enceflica.
En el caso de heridas por arma de fuego o arma
blanca, es de mucha utilidad conocer la naturaleza
del arma, su tamao y forma, la trayectoria probable
as como la posicin del paciente cuando fue herido,
para valorar el posible dao por la lesin recibida.
Se tendr en cuenta la posibilidad de un acci-
dente provocado por alguna enfermedad preexistente
como puede ser epilepsia, diabetes, coronanopata o
hipoglucemia.
Cuando se hayan reunido todos los hechos y pis-
tas esenciales, el examinador est en condicin de
determinar el estudio del padecimiento actual. Hasta
este momento, por deduccin puede descartarse la
mayor parte de los diagnsticos. Si se pide a un estu-
diante de medicina que valore las causas de un dolor
en el hombro en un paciente, podra incluir al embarazo
ectpico roto en su lista de posibilidades. El mdico
experimentado automticamente elimina esa posibi-
lidad con base en el sexo o la edad del paciente.
Antecedentes familiares
Tienen mucho significado en diversas condiciones
quirrgicas. La pohposis del colon constituye un ejem-
plo clsico, pero la diabetes, el sndrome de
Peutz-Jeghers, la pancreatitis crnica, los sndromes
multi-glandulares y otras anomalas endocrinas, entre
ellas el cncer, se entienden adems de valorarse con la
mayor precisin, si se conocen bien los antecedentes
familiares.
Antecedentes personales
Los detalles de estos antecedentes pueden iluminar
zonas oscuras de la enfermedad actual. Se ha dicho
Estudio del paciente quirrgico 3
que las personas sanas casi nunca estn enfermas y las
enfermizas casi nunca estn bien. Es cierto que un paciente
con una larga y complicada historia de padecimientos y
lesiones constituye un riesgo mayor, que el paciente
anciano que enfrentar su primera enfermedad y que
requiere ciruga mayor.
Para asegurar todos los detalles importantes de los
antecedentes personales, que no pasen inadvertidos, se
realiza un interrogatorio por aparatos y sistemas de manera
meticulosa y exhaustiva. Siempre deben revisarse los
antecedentes personales de todos los pacientes de la misma
manera, el examinador experimentado nunca omite un
detalle significativo. Muchos examinadores hbiles hallan
que es ms fcil revisar los antecedentes personales,
conforme realizan el examen fsico, al preguntar acerca de
cada sistema al tiempo que se examina la parte del cuerpo
correspondiente.
Al revisar los antecedentes personales, es importante
considerar el fondo nutrimental del paciente. Hay cada vez
mayor conciencia en todo el mundo, acerca de que el
paciente subdesarrollado y desnutrido responde con
grandes deficiencias ante la enfermedad, la lesin y la
ciruga. Es indudable la prueba existente en relacin con
que varias lesiones como el carcinoma, pueden ser
fulminantes en pacientes desnutridos. La desnutricin tal
vez no sea obvia al practicar el examen fsico y se debe
sospechar en el interrogatorio.
Las deficiencias nutrimentales agudas, en particular
las prdidas hidroelectrolticas, slo pueden
entenderse a la luz de los antecedentes personales (se
incluyen los nutricionales). Por ejemplo, una cifra baja de
sodio srico puede deberse al uso de diurticos o al
consumo restringido de sodio, y no tanto a una prdida
aguda del mismo. En este aspecto, debe anotarse el uso de
cualquier frmaco y darle una importancia correcta.
El conocimiento detallado de las prdidas agu-I das
debidas al vmito y diarrea, as como la naturaleza c de estas
prdidas son tiles para valorar las proba- bles deficiencias de
los electrlitos sricos. En ese o sentido, el paciente que ha
estado vomitando con | persistencia, pero que no muestra rastros
de bilis en | el vmito, es probable que padezca estenosis
pilrica I aguda acompaada de lcera benigna y se puede
an-_ ticipar una alcalosis hipocormica. El vmito crnico I
sin presencia de bilis en l, en particular, cuando se encuentran
alimentos previamente ingeridos, sugiere | obstruccin crnica
y se tomar en cuenta la posibi-s lidad de carcinoma.
5 Es esencial que el cirujano piense en trminos de
equilibrio nutricionai. A menudo es posible empezar 1 la
teraputica antes de obtener los resultados de los i estudios de
laboratorio, basado en las caractersticas I y volumen de las
prdidas hidroelectrolticas, las cuales * se pueden calcular
sobre la base de la historia clnica y la experiencia del mdico.
Los resultados de labo-
ratorio se obtendrn lo ms pronto posible, pero el
conocimiento del probable sitio de la obstruccin y de la
concentracin de electrlitos en los lquidos gas-
trointestinales proporcionar los datos suficientes para
instituir la teraputica inmediata apropiada.
Antecedentes emocionases del
paciente
Es raro que se requiera consulta psiquitrica en el
tratamiento de pacientes quirrgicos, pero en ocasiones es
de mucha utilidad. Los pacientes emocional y mentalmente
alterados requieren operaciones quirrgicas tan seguido
como los dems, por tanto, es esencial una cooperacin
completa entre psiquiatra y cirujano. Adems, sea antes o
despus de la intervencin quirrgica, los pacientes
presentan trastornos psicticos mayores, los cuales no
pueden ser valorados ni apreciados por estar ms all de la
capacidad del cirujano. El pronstico, la teraputica
farmacolgica y el tratamiento global requerirn la
participacin de un psiquiatra.
Por otro lado, existen numerosas situaciones en las
cuales el cirujano puede y debe tratar, por s solo, el aspecto
emocional de la enfermedad de su paciente y no tiene que
recurrir a la ayuda psiquitrica. La mayora de los
psiquiatras prefieren no acudir en el tratamiento de estados
menores de angustia. Mientras el cirujano acepte la
responsabilidad del cuidado del paciente en su totalidad,
estos servicios son superfluos.
Esto es en particular cierto en la atencin de pacientes
con enfermedades malignas o en quienes sufrirn
operaciones mutilantes como la amputacin de una
extremidad, ileostoma o colostoma. En estas situaciones,
el cirujano y todo el personal quirrgico pueden dar al
paciente, mayor apoyo emocional que un psiquiatra.
Los cirujanos se vuelven cada vez ms conscientes de
la importancia de los factores psicosociales en la con-
valecencia quirrgica. La recuperacin de una ciruga
mayor se favorece mucho si el paciente no se deprime por
problemas emocionales, sociales y econmicos que no
tengan relacin alguna con la enfermedad. Incluir estos
factores en el expediente es de ayuda para el mejor cuidado
integral del paciente quirrgico.
EXAMEN FSICO
El examen completo del paciente quirrgico incluye el
fsico, adems de algunos procedimientos especiales como
gastroscopia y esofagoscopia, estudios de laboratorio,
exmenes radiolgicos y los subsiguientes de control. En
algunos pacientes pueden ser necesarios todos stos, en
otros tal vez los exmenes especiales
4 Diagnstico y tratamiento
quirrgicos
(Captulo 1)

y los estudios de laboratorio se pueden reducir al
mnimo. En medicina es muy criticable insistir en la
meticulosidad innecesaria, como pasar por alto aque-
llos procedimientos que contribuyen al diagnstico.
Los anlisis dolorosos, inconvenientes y costosos no
deben ordenarse a menos que exista una probabilidad
razonable de que la informacin que se obtenga de
ellos sea til para llegar a la decisin diagnstica final.
EXAMEN FSICO ELECTIVO
Debe efectuarse de manera detallada y ordenada. Se
debe adquirir el hbito de examinar exactamente con
la misma secuencia para que ninguna etapa sea omi-
tida de manera inadvertida. Cuando el sistema de ex-
ploracin tenga que modificarse, como en una urgen-
cia, el examinador recordar sin esfuerzo consciente,
lo que tiene que ser hecho para completar el examen
ulteriormente. La ejecucin regular de los exmenes
completos tiene la ventaja adicional de familiarizar al
principiante con lo que es normal, para que pueda
reconocer con mayor facilidad lo que es anormal.
Todos los pacientes son sensibles y en ocasiones
les da vergenza ante un examen. Por tanto, es de
cortesa y til, en clnica, tratar al paciente con fami-
liaridad y confianza. El cuarto y la mesa de explo-
racin deben ser confortables, se emplearn sbanas
en caso de requerir que el paciente se desvista para el
examen. La mayora de los pacientes desahogar su
tensin emocional si se les permite hablar un poco
durante el examen, esto constituye otra razn que
justifica el interrogatorio de los antecedentes mien-
tras se realiza el examen.
Una regla til consiste en observar el estado fsico
general del paciente, sus hbitos y despus inspec-
cionar de manera cuidadosa sus manos. Muchas en-
fermedades generales se manifiestan en las manos
(cirrosis heptica, hipertiroidismo, enfermedad de
Raynaud, insuficiencia pulmonar, cardiopatas y
tras-tomos nutricionales).
Los detalles del examen no pueden incluirse aqu
y se sugiere al lector que consulte los textos especia-
lizados.
La inspeccin, palpacin y auscultacin han sido
reconocidas a travs del tiempo, como esenciales para
valorar lo normal y lo anormal. La comparacin de
los dos lados del cuerpo a menudo sugiere una ano-
mala especfica. La leve cada de un prpado, carac-
terstica del sndrome de Horner, slo podr recono-
cerse mediante comparacin cuidadosa con el lado
opuesto. La inspeccin de las glndulas mamarias
femeninas, en particular cuando la paciente sube y
baja sus brazos, revelar a menudo depresiones leves,
indicativas de una infiltracin carcinomatosa, la cual
apenas es demostrable a la palpacin.
Para palparse requiere habilidad y delicadeza. El
espasmo, la tensin y la angustia provocadas por un
examen doloroso pueden imposibilitar casi por com-
pleto la exploracin, sobre todo en nios.
Otra caracterstica importante de la palpacin radica
en la manera de colocar las manos, lo que se deno-
mina parte del arte de la medicina. Un paciente .desilu-
sionado y criticn dir a menudo de algn mdico:
"Apenas si me toc". La palpacin cuidadosa, precisa
y delicada no slo da al mdico la informacin que ne-
cesita, tambin inspira mayor confianza y seguridad.
Al examinar zonas dolorosas, puede ser necesa-
rio utilizar slo un dedo con el fin de localizar de ma-
nera precisa la extensin del dolor. Esto es de espe-
cial importancia en el examen del abdomen agudo.
La auscultacin, que alguna vez se consider de
la incumbencia exclusiva del internista, en la actuali-
dad es ms importante en ciruga que en clnica. Los
exmenes radiolgicos, incluyendo la cateterizacin
cardiaca, han relegado a la auscultacin de corazn y
de pulmones a la fase de procedimientos rudimenta-
rios en medicina. No obstante, en ciruga, la auscul-
tacin de los vasos perifricos y del abdomen es esen-
cial. La naturaleza del leo as como la presencia de
numerosas lesiones vasculares son puestas en mani-
fiesto mediante la auscultacin. El dolor abdominal
vago en una mujer joven se puede diagnosticar con
facilidad como debido a histeria o angustia, sobre la
base de un examen fsico negativo y de radiografas
normales del aparato digestivo. Tambin la ausculta-
cin del epigastrio puede demostrar un soplo debido a
obstruccin grave del tronco celaco.
Examen de los orificios corporales
El examen completo de odos, boca, recto y vagina es
aceptado como parte de un examen completo. La pal-
pacin de boca y lengua es tan esencial como la
inspeccin. La exploracin del recto con un
sigmoi-doscopio en la actualidad se considera como
parte de un examen fsico completo. Todo cirujano
debe familiarizarse con el uso del otoscopio, del
sigmoidos-copio y los debe usar con regularidad al
practicar un examen fsico completo.
EXAMEN FSICO DE URGENCIA
En una urgencia, la sistematizacin del examen fsico
se debe alterar conforme a las circunstancias. El inte-
rrogatorio puede limitarse a una sola frase o quiz no
haya frase alguna, si el paciente est inconsciente y
no existen otros informantes. Aunque los detalles de
un accidente o una lesin pueden ser muy tiles en la
valoracin total del paciente, se deben posponer para
una evaluacin posterior. Los hechos importantes son
Estudio del paciente quirrgico 5
los siguientes: Est respirando el paciente? Son per-
meables las vas respiratorias? Se siente el pulso?
Est latiendo el corazn? Hay hemorragia intensa?
Si el paciente no respira, se debe descartar la
obstruccin de las vas respiratorias, meter dos dedos
dentro de la boca y tirar de la lengua hacia afuera. Si el
paciente est inconsciente, se intuba y se emprende la
respiracin de boca a boca. Si no hay pulso o latidos
cardiacos se inicia la reanimacin cardiaca.
Si se presenta hemorragia externa grave en una
extremidad, puede controlarse mediante la elevacin
y la compresin. Rara vez se requieren torniquetes.
Se debe sospechar que toda vctima de un trau-
matismo contundente mayor tiene lesin vertebral,
mientras no se demuestre lo contrario, esta lesin
puede provocar dao en la mdula espinal, a menos
que se eviten maniobras bruscas.
Algunas lesiones amenazan la vida del paciente,
que se debe actuar antes de cualquier examen fsico.
Las heridas penetrantes del corazn, grandes heridas
abiertas del trax, lesiones aplastantes masivas con
trax inestable y la hemorragia masiva externa re-
quieren tratamiento de urgencia antes de efectuar
cualquier examen.
No obstante, en la mayor parte de las urgencias,
despus de lograr vas respiratorias permeables, el
corazn est latiendo, no exista hemorragia masiva
externa y despus de haber tomado las medidas contra
el choque, se realiza una rpida valoracin del
paciente. No se practica un examen de valoracin que
pueda conducir a graves errores en la atencin del
enfermo. No se necesitan ms de 2 a 3 min para exa-
minar con cuidado cabeza, trax, abdomen, extre-
midades, genitales (sobre todo en mujeres) y espalda.
Si se descart dao a la mdula espinal es esencial que
se voltee al paciente lesionado, que se inspeccione con
cuidado su espalda, regiones glteas y perineo.
Con facilidad puede pasar inadvertido un neumo-
torax hipertensivo o un taponamiento cardiaco, si
existen mltiples lesiones.
Finalizada la exploracin clnica se podr iniciar el
control del dolor, la ferulizacin de miembros fractura-
dos, suturar laceraciones y otros tratamientos de urgencia.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
OTROS EXMENES FSICOS
Estudios de laboratorio
En los pacientes quirrgicos tienen los siguientes ob-
jetivos: 1) reconocer y descubrir las enfermedades
asintomticas que puedan afectar el resultado quirrgico
(p. ej., anemia insospechada o diabetes), 2) valorar los
padecimientos que pudieran contraindicar ciru-
ga electiva o requieran tratamiento antes de la ciruga
(p. ej., diabetes, insuficiencia cardiaca), 3) permitir el
diagnstico de los trastornos que requieren trata-
miento quirrgico (p. ej., hiperparatiroidismo,
feocro-mocitoma) y 4) valorar la naturaleza y
extensin de las complicaciones metablicas o
spticas.
Los pacientes sometidos a intervencin quirr-
gica mayor, aunque parezcan tener salud excelente
independientemente de su padecimiento quirrgico,
debern hacerles someter a exmenes completos de
sangre y orina. Los antecedentes de padecimientos
renales, hepticos o cardiacos requieren estudios de-
tallados. Puede pasar inadvertida la insuficiencia renal
asintomtica latente, debido a que muchos pacientes
con nefropatas crnicas tienen diversos grados de
retencin de nitrgeno con proteinuria. Con facilidad
pasa inadvertida una densidad urinaria especfica
constante y es frecuente requerir la detenucT
preoperatoria de nitrgeno ureico y creatinina srica.
Los pacientes que sufrieron hepatitis pueden no tener
ictericia, pero s padecer insuficiencia heptica grave
que se transforme en insuficiencia aguda, debido a la
prdida de sangre o choque.
Con frecuencia se requiere consulta del internista
para la valoracin total del paciente quirrgico y es de
gran utilidad la evaluacin conjunta de un paciente
con algn padecimiento gastrointestinal por el mdico
y el cirujano. Sin embargo, es esencial que el cirujano
no se vuelva totalmente dependiente de su consultor
mdico para la valoracin preoperatoria y para el
tratamiento del paciente. El tratamiento en su
totalidad, es su responsabilidad y no la puede delegar
en algn consultor. Adems, el cirujano es el nico con
experiencia y prctica para interpretar el significado
de las pruebas de laboratorio, a la luz de otras
caractersticas del paciente, considera la historia cl-
nica y el examen fsico.
Imgenes
En el cuidado moderno del paciente se requieren nu-
merosos estudios radiolgicos. Es esencial la coope-
racin estrecha entre el radilogo y el cirujano, si se
desean evitar errores graves. Esto significa que el ciru-
jano no debe enviar al paciente con el radilogo soli-
citando algn examen particular, sin antes proporcio-
narle a este ltimo un resumen de antecedentes y datos
clnicos. En particular, en situaciones de urgencia es
importante la revisin conjunta de las radiografas.
Cuando el diagnstico del radilogo no sea defini-
tivo, se repiten el interrogatorio y la exploracin fsica.
A pesar de la gran precisin del diagnstico radiol-
gico, un estudio gastrointestinal negativo no excluye
lcera ni neoplasias. Las lesiones pequeas pasan
inadvertidas con facilidad, sobre todo en el hemicolon
derecho. En ocasiones, los antecedentes y los datos
fsicos para el diagnstico son tan claros que se justifica
6 Diagnstico y tratamiento quirrgicos
(Captulo 1)

la intervencin quirrgica, aun cuando los resultados
de los estudios de imgenes sean negativos.
Exmenes especiales
A menudo se requieren exmenes especiales como
cistoscopia, gastroscopia, esofagoscopia, colonos-
copia y broncoscopia para el diagnstico y la valora-
cin de los trastornos quirrgicos. El cirujano debe
estar familiarizado con las indicaciones y las limita-
ciones de estos procedimientos as como estar
preparado para consultar con sus colegas en medicina
interna y en especialidades quirrgicas, segn se
requiera.