Contribuciones 2007. Pereda

CONTRIBUCIONES CIENTFICAS Y TECNOLGICAS 43
Universidad de Santiago de Chile

Nmero 134 Ao 34 Noviembre 2006
El Feto, un Paciente
que Espera
Jaime Pereda Tapiol Jaime Pereda Tapiol Jaime Pereda Tapiol Jaime Pereda Tapiol Jaime Pereda Tapiol
jpereda@usach.cl jpereda@usach.cl jpereda@usach.cl jpereda@usach.cl jpereda@usach.cl
Doctor en Ciencias.
Acadmico de la Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad de Santiago de Chile.
Investigador especialista en el
rea de embriologa y desarrollo.
Profesor Titular de Embriologa Humana
S. Chabert*, E. Valdz**
Introduccin
El considerar al feto como un paciente intrauteri-
no, es un planteamiento que se ha ido desarrollando lenta-
mente en el tiempo junto al avance tecnolgico, al progre-
so de la medicina, al advenimiento de la biotica. Ello ha
conducido a estimar que el embrin o feto adquiere la con-
dicin de una persona humana individual de la cual hay
que preocuparse desde el momento de su concepcin.
En las ltimas dcadas, la mortalidad perinatal ha
descendido progresivamente gracias a los avances realiza-
dos en el diagnstico precoz de patologas tratables tem-
pranamente. As, la mortalidad neonatal llega hasta un 7
por mil nacidos vivos en pases desarrollados y entre 23 y
35 por mil en casi todos los pases de Amrica latina (1,2).
Resumen
La preocupacin sobre la salud fetal surge en nuestra sociedad a medida que se conoce que una de las causas
fundamentales de las muertes prenatales es debida a las malformaciones y enfermedades fetales. En este artculo, se entrega
informacin relevante sobre este tema que es de alta complejidad. Las preguntas que surgen frente a estos hechos son:
Cmo y cuando enferma un feto?, Cmo se pueden prevenir estas enfermedades o bien curarlas?, Que se puede hacer
frente a un feto enfermo? El objetivo de nuestro artculo es aportar informacin sobre un tema no bien conocido pero que,
de una u otra forma, interesa a cada uno de nosotros.
Sin embargo, las muertes intratero se mantienen
relativamente estables alrededor de 4 por mil nacimientos
(3), a pesar del aumento del diagnostico intrauterino de
anomalas congnitas. Otro factor a considerar es el incre-
mento progresivo de los embarazos mltiples en pacientes
tratadas por infertilidad, gestaciones que afectan las con-
diciones de desarrollo embrionario y fetal normal (4). Una
de las causas ms relevantes del relativo estancamiento de
la mortalidad intrauterina es la postergacin de la repro-
duccin desde los aos ms frtiles de la vida de la mujer,
que se sita entre los 18 y 30 aos, a despus de los 35
aos (5), fecha en la cual comienza a disminuir
marcadamente la calidad de la fertilidad.
* Ing. Steren Chabert Ph.D., Investigadora y especialista en resonancia magntica. Acadmica de la Universidad de Valparaso.
Especialista en Ingeniera Biomdica.
** Dr. Enrique Valdz (MD), Acadmico y especialista en Medicina Fetal. Ex profesor de la Facultad de Ciencias Mdicas USACH.
Actualmente se desempea como profesor de Reproduccin Humana de la Pontificia Universidad Catlica Madre y Maestra, Repblica
Dominicana.
44 CONTRIBUCIONES CIENTFICAS Y TECNOLGICAS
Para tratar las enfermedades fetales es necesario
conocer su origen. Se sabe que gran parte de ellas tienen
un origen embrionario: esto significa que se generaron en
el transcurso de las primeras ocho semanas de vida del
embrin en el tero. Este artculo pretende abordar el tema
de las enfermedades del feto desde una perspectiva
ontogentica e interdisciplinaria y analizar los pasos que
han conducido hacia el desarrollo de la medicina fetal.
El feto como paciente
Con el advenimiento de la ultrasonografa, en la d-
cada del 70, se abri por primera vez una ventana a la
exploracin del desarrollo del feto y a detectar sus estados
de salud y enfermedad, tanto anatmicas como funciona-
les, que pueden poner en riesgo la vida del feto y causar su
muerte.
En el curso de los aos pasados, el concepto de feto
como paciente intrauterino -al cual hay que tratar, cuidar,
sanar e intervenir en caso necesario-, se ha ido fortale-
ciendo y hoy da, gracias a la tecnologa, es posible reali-
zar intervenciones quirrgicas al feto a tero abierto. Sin
embargo, estas intervenciones han sido motivo de contro-
versia y hoy se discute la validez y el grado de riesgo que
ellas pueden representar, tanto para la vida de la madre
como para la vida del feto por nacer.
La medicina fetal, disciplina dependiente de la
gineco-obstetricia, se enfoca hacia el manejo
multidisciplinario del feto como paciente, de la misma
manera como se trata un recin nacido, lactante o infante
con un problema complejo que debe de ser tratado por un
pediatra y especialistas de diversas disciplinas. Difiere tanto
de la obstetricia (que se enfoca en la madre y embarazo,
normal o no), as como de la perinatologa o medicina ma-
terno fetal (que se enfoca en los embarazos de alto riesgo
y la interaccin directa entre el feto y la madre).
Desde un punto de vista prctico, el feto es pacien-
te slo cuando la madre lo presenta al mdico para cuidado
gestacional aunque, normalmente, es la madre la que reci-
be directamente el trato como paciente lo que hace del
feto un paciente indirecto. En muchos casos cuando la
madre consulta, el feto que porta ya presenta daos que
son irreparables.
La medicina fetal es una especialidad de gran capa-
cidad para influir favorablemente en la salud del que est
por nacer.
Presente
Actualmente, se pueden detectar e incluso medir,
con bastante exactitud y eficiencia, las anomalas estruc-
turales y las alteraciones funcionales que afectan al feto.
Varias de estas anomalas son anatmicas, muy puntuales
y ocultas en un recin nacido por lo dems normal (hernia
inguinal congnita); otras alteraciones no anatmicas como
la eritroblastosis fetal acarrean una alta morbimortalidad
fetal y neonatal. Para muchas de las alteraciones del desa-
rrollo fetal es preferible el tratamiento postnatal, pero el
tratamiento intrauterino conlleva a ventajas que no se pre-
sentaran en la vida extrauterina. Los mtodos diagnsti-
cos as como los conocimientos de fisiologa y patofisiologa
fetal han sido de fundamentales para esta especialidad
mdica. Citemos aqu al Dr. Liley (1963) considerado uno
de los padres de la medicina fetal, ya que dio las primeras
pautas para estudiar al feto al tratar exitosamente un feto
anmico en el tero, transfundindole sangre dentro del
abdomen fetal (6).
Pasado
Fue Ambrosio Par (7) el primero en aplicar la me-
todologa cientfica al problema de las malformaciones con-
gnitas. Mucho mas tarde Isidore Geoffroy de St. Hilaire
(8) acu el termino Teratologa para designar a la disci-
plina dedicada a estas malformaciones. Gregg en 1941 (9),
en Australia, demostr por primera vez que los agentes
ambientales podan causar malformaciones en el feto. Des-
cubri que el virus de la Rubola era la causa de un sndro-
me congnito. Fraser FC, en 1951 (10) describe la
interaccin gentica y el ambiente, al descubrir el papel
de la cortisona en la produccin de paladar hendido, en
ratones. El caso de la talidomida (11), un frmaco inocuo
que era recetado por mdicos y/o automedicado, marc un
hito en la historia de la teratologa. Con este frmaco se
confirma, definitivamente, que agentes externos pueden
causar malformaciones congnitas severas cuando la ma-
dre los ingiere en las primeras semanas de vida del em-
brin.
Origen fetal de la salud y de enfermedad
en la vida postnatal
En el curso del desarrollo intrauterino se reconocen
dos grandes periodos: el periodo embrionario, que com-
prende desde el momento de la fecundacin hasta final de
la semana ocho del desarrollo (10 semanas de gestacin)
(Foto 1), y el periodo fetal que se extiende desde la sema-
na 9 a la semana 38 post fecundacin, es decir 40 semana
edad gestacional (Foto 2).
Entre ambos periodos existen diferencias fundamen-
tales. En el periodo embrionario se produce diferenciacin
celular, se generan los primeros indicios o primordios de
los rganos y surgen las formas. Al final de este perodo
cerca del 97% de los primordios de los futuros rganos y
tejidos estn ya formados (Figura 3); sin embargo, muchos
ellos an no maduran lo suficiente para llegar a ser funcio-
nales. En cambio, durante el periodo fetal se produce tan-
to la maduracin estructural y funcional de los rganos y
tejidos como el crecimiento de ellos.
El inicio de una enfermedad fetal queda marcado
cuando el curso normal del desarrollo de un rgano es
alterado.
En la fotografa 1 se muestra un embrin humano de cinco semanas de edad post fecundacin. Se puede observar a
esta edad que su aspecto es claramente el de una persona humana. An no se forman los dedos y los ojos aparecen
abiertos, porque los prpados no se han formado. La fotografa 2 corresponde a un feto de nueve semanas de edad.
Los dedos ya se han formado y los ojos se han cerrado por el desarrollo de los
prpados. Se vuelven a abrir hacia el final de la gestacin.
Fotos originales: Dr.Jaime Pereda Tapiol
Figuras 1 y 2.
1 11 11 2 22 22
Cmo y cundo enferma un feto?
Como hemos visto el periodo de formacin de rga-
nos se produce tempranamente en la vida del embrin,
perodo ms vulnerable que el fetal, y donde las probabili-
dades que se produzca una alteracin del desarrollo normal
son mayores. En esencia, el desarrollo normal de un indivi-
duo no es otra cosa que la expresin en forma ordenada,
tanto en el tiempo como en el espacio, de sus genes. Por lo
tanto, la generacin de un defecto durante el desarrollo
del embrin es debida a un cambio en el patrn de expre-
sin de sus genes que ocurre en respuesta a un factor ex-
trao (teratgeno), pudiendo ser un agente qumico, fsi-
co, biolgico, o estresante al ser en desarrollo. El dao a
producirse depender de el momento del desarrollo en que
el teratgeno acta, del tiempo de accin, de las dosis
recibidas y as de otros mltiples factores.
Un desafo importante de los ltimos aos ha sido
el poder identificar los agentes nocivos capaces de alterar,
en forma permanente, el desarrollo de un rgano y su fun-
cin y tambin el estado del desarrollo de mayor vulnera-
bilidad. As, por ejemplo, el desarrollo del sistema nervioso
central es particularmente sensible a la accin de agentes
nocivos, como tambin a aquellos que impiden la nutri-
cin cerebral y suministro de oxigeno.
El problema del bajo peso del nio al nacer, es una
causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal, en
pases desarrollados y ms an para los pases en desarro-
llo. Tambin lo es el aumento de la prevalencia de las en-
fermedades cardio vasculares. Se ha postulado una rela-
cin entre estas dos entidades patolgicas que afectan
periodos extremos de la vida del ser humano. Esta rela-
cin, ha sido definida como la hiptesis de Barker (12), en
la que se postula que los fetos que crecen con restriccin
alimentaria, y / o de oxgeno, adquieren una adaptacin
intrauterina que los programa para desarrollar hipertensin,
diabetes y obesidad en la vida adulta.
Uno de los avances ms importantes de los ltimos
veinte aos ha sido el reconocimiento, en medicina, que
muchos de los problemas ms serios de salud en la vida
postnatal tienen su origen al comienzo de la vida in tero,
durante el perodo embrionario. Un desarrollo estructural
o funcional alterado de un rgano puede programar y/o
permanentemente alterar la funcin de ese rgano, gene-
rando una disfuncin posterior, desencadenando una en-
fermedad en la vida post natal.
Desarrollo embrionario: breve revisin.
La fecundacin representa el momento en que el
espermatozoide penetra al oocito y marca el inicio del
desarrollo de un nuevo Ser. Durante la primera semana, el
cigoto o huevo (que mide no ms de 0.2mm de dimetro)
experimenta una serie de divisiones celulares que lo trans-
forman, primero, en una estructura parecida a una mora;
de all su nombre de mrula (Figura 4) y luego, en una
estructura ms compleja, siempre esfrica, que se denomi-
na blastocisto (mide aproximadamente 0.3 mm de dime-
tro). A este estado, llega al tero e inicia un proceso de
implantacin en la mucosa endometrial (5
to
da). El
blastocisto esta constituido por una capa de clulas exter-
nas que rodean la cavidad del blastocisto y un macizo ce-
lular interno. Desde las clulas externas se diferenciarn
las clulas que van a dar origen a la futura placenta
(trofoblasto) y desde el macizo celular interno se segregarn
las clulas que darn origen primero, a los anexos embrionarios
que tendrn por funcin proteger y nutrir al futuro embrin
(Figuras 5 y 6) y luego a las clulas propias del embrin.
Figura 3.
Microfotografa del ojo de un embrin humano de 5
semanas de edad tomada por medio del microscopio
electrnico de barrido. Se puede observar la crnea (C),
y el comienzo del desarrollo de los prpados (P).
Primordio del oido (O)
3 33 33
C CC CC
P PP PP
P PP PP P PP PP
O OO OO
Figura 4
Mrula humana. Tiene aproximadamente 80 horas de
edad y sus clulas son esfricas y muy semejantes entre
si. A este estado, el germen se desplaza por el oviducto
protegido por una cubierta glicoproteica (zona pelcida)
( Pereda and Croxatto, 1978).
La figura 5 muestra un embrin humano de Aproximadamente 24 das de edad. Tiene forma tubular y, en la parte
ventral, se observa el saco vitelino (SV), anexo extraembrionario fundamental para la sobrevivencia del embrin. Polo
ceflico (PC); polo caudal (Pc). La figura 6, muestra un embrin de siete semanas de edad. Se puede observar
el primordio del cordn umbilical (flecha) primer nexo entre el feto y la madre
Figuras 5 y 6
Durante la segunda semana de desarrollo, desde el macizo celular interno, se genera un disco embrionario forma-
do por dos capas celulares que separa la cavidad del amnios de la cavidad del saco vitelino recin formado.
5 55 55 6 66 66
(SV) (SV) (SV) (SV) (SV)
(PC) (PC) (PC) (PC) (PC)
(Pc) (Pc) (Pc) (Pc) (Pc)
Durante la tercera semana, el disco embrionario
bilaminar se transforma en un disco trilaminar
(gastrulacin). El inicio de la gastrulacin representa el
momento en que se diferencian los tejidos bsicos, a partir
de los cuales se formar el futuro individuo: el ectodermo,
mesodermo y endodermo.
Entre la cuarta y la octava semana se generan los
primordios de los futuros rganos a travs de dos proce-
sos: 1.- organognesis que consiste en el arreglo muy pre-
ciso y ordenado, tanto en el espacio como en el tiempo, de
poblaciones celulares diversas, para dar origen a un rga-
no, y 2- Morfognesis que representa, el proceso a travs
del cual los tejidos adquieren su forma tpica (Figuras 7, 8,
9, 10). Durante este perodo del desarrollo, cualquier alte-
racin en el orden espacial de las clulas, en la actividad
proliferativa de ellas, en sus procesos migratorios o que se
bloqueen sus canales de expresin gnica, gatilla la gne-
sis de una malformacin. Por ello a este periodo se le co-
noce como periodo crtico del desarrollo.
Serie de imgenes que ilustran el desarrollo de una estructura en funcin del tiempo. En la figura 7 se observa en un
embrin de 30 das, el desarrollo inicial de la extremidad inferior con los primordios de lo que ser: el muslo, pierna y
pi. En la figura 8 se observa la aparicin de los rayos digitales, futuros dedos (flecha) unidos por la membrana
interdigital. En la figura 9, se aprecia la emergencia de los dedos una vez que la membrana interdigital desaparece y
finalmente la Figura 10, muestra en un embrin de 50 das las estructuras de la pierna y del pi prcticamente
formadas. Tubrculo genital (TG). Entre la fotografa 7 y 10 han trascurrido aproximadamente 20 das. Un
teratgeno puede actuar en cualquiera de estos estados produciendo graves
malformaciones en el desarrollo de los miembros.-
Figuras 7, 8, 9 y 10
7 77 77 8 88 88
9 99 99 10 10 10 10 10
TG TG TG TG TG
Periodo crtico del desarrollo
Un periodo a considerar a fin de prevenir alteracio-
nes del desarrollo del embrin.
Representa al perodo (semana 4 a 8 del desarrollo),
de mxima susceptibilidad del embrin frente a la accin
de factores nocivos exgenos, dficit nutricional y, en ge-
neral, a todo tipo de accin que de una u otra forma altere
el normal desarrollo de las estructuras. Muchas de estas
alteraciones del desarrollo pueden ser evitadas si las ma-
dres gestantes toman las precauciones necesarias durante
las primeras diez semanas de la gestacin.
El trmino anomala congnita se utiliza para des-
cribir los trastornos estructurales, de la conducta, funcio-
nales y metablicos presentes al nacimiento. Aun cuando
ha habido avances en la deteccin de las causas de ellas el
50% son de causa desconocida. La distribucin causal del
50% restante son: multifactorial (25%): debidas a una com-
binacin de genes y agentes ambientales como la luxa-
cin congnita de cadera y muchas formas de labio lepori-
no; las cromosmicas (10%), y las debidas a la accin ni-
ca de un gen mutado como, por ejemplo, la acondroplasia
y la fenilcetonuria; monognica (8%); aquellas debidas a
la accin nica de un agente ambiental como la rubola y
un 7%, denominadas "ambientales".
El trmino teratgeno define a cualquier agente
ambiental que causa alteracin del desarrollo, producien-
do una anomala congnita y aumentando la frecuencia de
una anomala en una poblacin. Teratgeno puede ser un
virus, radiacin, pesticidas, el alcohol, el tabaco, las dro-
gas, frmacos, etc. Estos agentes pueden afectar al em-
brin directamente, como las radiaciones, o hacerlo a tra-
vs de la placenta, como el caso de la talidomida. Est
demostrado que la placenta acta como un "bio transfor-
mador de drogas", y de muchos otros compuestos, y que
algunos metabolitos producto de esta biotransformacin
pueden ser dainos y afectar el desarrollo del embrin.
Los teratgenos son en su mayor parte inocuos para la madre
pero generan graves daos en la vida del embrin o feto.
La toma de medidas cautelares por parte de las madres nunca
son extremas, cuando se trata de prevenir y evitar a su
progenitor un dao mayor de por vida.
Qu se puede hacer frente a un feto
enfermo?
No cabe duda que la ecografa ha contribuido gran-
demente al conocimiento del desarrollo fetal, desde su emer-
gencia, en la dcada del los 60. Esta tecnologa inicia su
amplio recorrido por casi todos los campos mdicos desde
la obstetricia en 1955, cuando Ian Donald (14) introdujo
el ultrasonido (US) para visualizar al feto, el cordn
umbilical y la placenta. Posteriormente, el mismo autor en
1963, realiz estudios en cefalometria, publicando sus re-
sultados en 1969 y, en esa misma poca, aparece el ger-
men de lo que es hoy la endosonografa vaginal, en la eva-
luacin de las gestaciones del primer trimestre. La intro-
duccin del Doppler, tanto en su variedad continua como
pulsada, data de fines de la dcada de los 70. Posterior-
mente, Kurjak (15) introduce la tcnica del Dopplex duplex-
color y Power Doppler. A medida que avanza la tecnologa
y resolucin de las imgenes sonogrficas, aumenta la ca-
pacidad de poder ver anatmicamente al embrin y al feto
y por ende tener informacin, en relacin a la frecuencia
de anomalas congnitas.
Con las mejoras en las tcnicas del US es posible
realizar ahora ecocardiografas fetales entre las 20 y 24
semanas de gestacin, y evaluar el flujo de la sangre a
travs de numerosos vasos arteriales y fetales, para identi-
ficar precozmente la hipoxemia fetal debida a insuficien-
cia placentaria o defectos congnitos. Es con la emergen-
cia de ecografa 3-D y 4-D, y gracias a la claridad de las
imgenes fetales, que hoy se puede acceder al feto, intro-
duciendo agujas para realizar procedimientos diagnsticos
y teraputicos, como la amniocentesis gentica, la biopsia
de vellosidades coriales, la funiculocentesis o cordocentesis
para la extraccin de sangre y transfusiones fetales, como
tambin biopsia de piel y msculos fetales.
La tecnologa en Doppler ha avanzado tambin
considerablemente en el estudio de la hemodinamia fetal.
Todos estos progresos tecnolgicos son seguidos, con gran
esperanza, por los especialistas interesados, pero tambin
son seguidos por aquellas madres involucradas en la enfer-
medad de sus hijos in tero que ven, en su desarrollo, la
esperanza y la proyeccin que sta tecnologa tiene para
ellas como madres, y desde la perspectiva del feto como
paciente, el gran futuro que se abre a su sanacin.
Imgenes de Resonancia Magntica (RM)
La cintica del crecimiento fetal normal ha sido es-
tudiada casi exclusivamente por US en los ltimos veinte
aos, lo que ha permitido obtener imgenes en tiempo
real y en tres dimensiones de fetos completos, como sea-
lar parmetros individuales de desarrollo tales como: di-
metro ceflico, longitud de miembros, y otros. Sin embar-
go, la calidad de imagen obtenida en US no es suficiente
en cuanto a resolucin e interpretacin. La obtencin de
imgenes de resolucin submilimtrica, como en rayos X o
RM, aportara mucho a la precisin de visibilidad y al diag-
nstico.
La RM ha permitido acelerar la adquisicin de im-
genes de manera tal de liberarse de los artefactos debidos
a movimientos, tanto del feto como de la madre (16, 17).
Adicionalmente, la RM, en contraste a otras tcnicas de
imagen no utiliza radiacin ionizante ya que tienen efec-
tos negativos comprobados sobre el desarrollo. Esto la hace
una tcnica favorable, especialmente en fetos in tero. No
existen evidencias que sugieran que una corta exposicin
de campos electromagnticos altere el desarrollo fetal (18),
y el seguimiento de los nios expuestos al uso de RM no ha
demostrado efectos deletreos (19).
Hoy da, con el avance de la tecnologa de imagen,
una cantidad importante de anomalas son identificadas
por estos procedimientos. Una gran variedad de alteracio-
nes msculo-esquelticas pueden ser reconocidas incluyen-
do anormalidades espinales (como espina bfida o
hemivertebras); o anomalas microestructurales, debidas a
factores nutricionales o inflamatorios. Sin embargo frente
a un feto enfermo, afectado de una dolencia grave, es poco
lo que se puede hacer, ya que se pone en riesgo la vida del
feto, por un lado, y la vida de la madre, por otro. General-
mente y frente a un buen diagnstico precoz los especia-
listas prefieren intervenir en el posparto.
Levine et al. (20) evaluaron la anatoma de 58 fetos,
entre 14-38 semanas de gestacin, donde la RM proporcio-
na una detallada y reproducible evaluacin de la anatoma
fetal. Concluyen que la RM puede ser usada principalmente
en la evaluacin de estructuras del sistema nervioso cen-
tral, esqueleto, cara y rganos abdominales. Las imgenes
de resonancia magntica ya se usan, al nivel clnico, de
manera rutinaria, llegndose a obtener imgenes
tridimensionales as como imgenes de adquisicin an
ms difciles, como son las imgenes de difusin (21) o de
espectroscopa.
En el 2do trimestre de la gestacin ocurren el mayor
nmero de muertes fetales y en donde el diagnstico pre-
coz de alteraciones del desarrollo es ms certero, como
tambin los estados de salud del feto. El segundo trimestre
de la gestacin es el perodo ms prometedor desde la pers-
pectiva de la ciruga intratero. Efectivamente, se ha de-
mostrado que la capacidad recuperativa de los tejidos fetales
a una intervencin quirrgica es superior.
Cmo se pueden prevenir estas
enfermedades o bien curarlas?
Una tarea en curso.
En la actualidad desarrollamos un Proyecto, en la
Universidad de Santiago de Chile en conjunto con la Uni-
versidad de Valparaso, destinado a obtener estndares ms
precisos de normalidad del desarrollo fetal, a partir de im-
genes de resonancia magntica, a objeto de apoyar un mejor
diagnstico anatmico de las alteraciones del desarrollo,
particularmente en el curso del segundo trimestre de la
gestacin.
La mayor parte de los estudios utilizando RM en
fetos han centrado el inters sobre malformaciones o pato-
logas asociadas, principalmente, al sistema nervioso cen-
tral y su biometra (22). Se han constituido solamente ba-
ses de imgenes post-mortem de embriones, con edad
gestacional inferior a 10 semanas y de fetos normales o
patolgicos. Estas bases de imgenes estn disponibles en
Internet (23). Sin embargo, no existen estudios que anali-
cen de manera extensiva el desarrollo de rganos y estruc-
turas en fetos con edad gestacional conocida.
La construccin de atlas computarizados, que mo-
delen la forma de estructuras anatmicas, es un rea de
trabajo que ha progresado enormemente en la ltima dca-
da. Existen hoy en da mtodos para generar
automticamente una descripcin estadstica de la forma
"tpica" de una estructura y de su rango de variacin en
una poblacin dada, a partir de una muestra de ejemplos
de dicha estructura. Los modelos o atlas estadsticos crea-
dos a partir de estos mtodos pueden utilizarse con fines
docentes, diagnsticos (comparar un paciente dado para
detectar si su forma se desva respecto al modelo), o para
estimar la forma de un rgano a partir de informacin in-
completa. Pero un aspecto, que no ha sido estudiado en
detalle y que pretende abordar este proyecto, es la cons-
truccin de modelos no solamente de la forma de una es-
tructura (vrtebras), sino tambin de su desarrollo en fun-
cin del tiempo.
Nuestro proyecto conduce al establecimiento de un
modelo de crecimiento normal, focalizado en el esqueleto
axial, por medio de la obtencin de cortes de RM de alta
resolucin. La generacin de un atlas estadstico del creci-
miento del raquis fetal humano (de fetos entre la semana
10 y la semana 20 de gestacin), permitir conocer la
evolucin normal en el tiempo del desarrollo de las vrte-
bras a lo largo de la columna (Figura 11).
Esta informacin proporcionar una buena base de
datos del desarrollo normal de la columna vertebral y ser-
vir a la construccin de un modelo estadstico para en-
frentar con xito y definir las estrategias de tratamiento al
problema de las displasias esquelticas, como para identi-
ficar trastornos del crecimiento seo asociados a otras
dismorfognesis.
Terapias invasivas
La correccin quirrgica de ciertas malformaciones
congnitas durante la gestacin se conoce como ciruga
fetal o intrauterina. Se trata aqu de aquellas anomalas
que amenazan la vida del feto antes de nacer, o de aquellas
que representan un serio peligro de ocasionar severas
discapacidades luego del nacimiento. Actualmente se orien-
tan fundamentalmente, hacia la reparacin de alteracio-
nes asociadas a deformaciones de la columna vertebral. La
idea de estas intervenciones es recrear el ambiente para
que el crecimiento del feto pueda seguir lo ms normal-
mente posible.
La historia de la ciruga fetal humana nace con
Michael Harrison, cirujano peditrico de la Universidad de
California en San Francisco, quien, en 1983, realiza por
primera vez una intervencin in tero logrando corregir
una peligrosa obstruccin urinaria. Con posterioridad, otras
intervenciones han seguido como: hernia diafragmtica;
malformaciones pulmonares; obstrucciones del tracto uri-
nario; la obstruccin del lquido cerebro espinal; teratoma
sacrocoxigeo; bloqueo cardiaco completo; bloqueo del tracto
de salida cardiaco.
Figura 11.- Resonancia magntica. Feto de 19
semanas de edad gestacional. Imgenes
adquiridas en un resonador Philips de 0.5T
con Turbo Spin Echo 3D (PUC).
Las intervenciones intrauterinas tienen riesgos, y
muestran una tasa de 4% de mortalidad y de 11% de
morbilidad, la cual est muy ligada a la prematuridad ex-
trema, por ruptura prematura de membranas y desencade-
namiento del parto prematuro.
La ciruga minimamente invasiva y asistida por com-
putadora es una solucin prometedora para cumplir con
este desafo, permitiendo minimizar la invasividad de la
tcnica y planificar mejor la intervencin. Actualmente se
encuentra terminado un ensayo controlado randomizado
(MOMS) en los Estados Unidos con 200 casos operados que
permitirn, luego del seguimiento y evaluacin de los ca-
sos por equipos independientes, establecer definitivamen-
te la ayuda, seguridad y eficacia de la ciruga intrautero
versus la tradicional post natal (24).
En el desarrollo de la ciruga fetal varias especiali-
dades intervienen, hacindola un rea interdisciplinaria de
gran valor. Deben de intervenir en los procedimientos o, al
menos estar disponibles especialistas en: sonografa expe-
rimentados; ciruga de nios pretrmino; obstetricia de alto
riesgo y de cuidado intensivo; gentica clnica; tica y
metodologa de investigacin cientfica. La ciruga no debe
poner en riego la vida de la madre y afectar su futura
fertilidad. Los riesgos quirrgicos propios, los de la anes-
tesia y los del parto prematuro son las principales barreras
que se presentan en la actualidad para realizar la ciruga
intratero.
Actualmente existen dos formas de realizar este tipo
de intervenciones in tero: 1.-ciruga abierta y 2.-ciruga
fetal endoscpica.
1.- La primera comienza cuando el cirujano realiza
una incisin similar a una cesrea en el vientre materno
que permite desplazar el tero hacia fuera; entonces, se
emplean instrumentos quirrgicos especiales para realizar
una nueva incisin, esta vez en el tero, para abrir una
ventana que le permita al cirujano tomar contacto con la
parte afectada del feto.
Operaciones fetales abiertas han sido utilizadas para
diferentes patologas tales como: la hidronefrosis cong-
nita obstructiva bilateral; hernia diafragmtica; malforma-
cin pulmonar adenomatodea qustica congnita; teratoma
sacrococcgeo, e hidrocefalia obstructiva. Procedimientos
en esta lnea estn, la reparacin del mielomeningocele, la
reseccin de teratomas cervicales y otros. El procedimien-
to denominado exutero intrapartum treatment (EXIT) ha
sido utilizado para oclusin traqueal, tumores cervicales y
lobectomia y consiste en la operacin fetal al momento del
nacimiento con la placenta an como soporte vital para el
feto (25,26). Recientemente se ha logrado realizar correc-
cin quirrgica del septun atrial completo, que repercute
produciendo un ventrculo izquierdo hipoplsico, median-
te tcnica con lser (27). Pero este abordaje, exitoso en
algunos casos, tiene tambin una alta tasa de pobres re-
sultados maternos pero especialmente fetales.
2.- Alternativo a la ciruga abierta se ha desarrolla-
do la ciruga fetoscpica (ciruga fetal endoscpica) o
FETENDO, en donde se minimiza el abordaje uterino a tra-
vs de la utilizacin de finos endoscopios e instrumental
con tcnica similar a video laparoscopia pero que, desde el
punto de vista de la reparacin fetal, es ms limitada que
la ciruga a tero abierto. Con esta tcnica se puede hacer
una oclusin traqueal por baln, ablacin con lser de va-
sos sanguneos placentarios en el sndrome de transfusin
feto a feto (28), la muy interesante ablacin cistoscopica
de las valvas uretrales y la resolucin de las bandas
amniticas (29).
Menos invasiva, pero til para ciertos casos, es la
intervencin va ultrasonografa o guiada por imgenes,
que tiene mucho menor maniobrabilidad y queda para ca-
sos mas puntuales, en los que la utilizacin de catteres
con o sin baln es suficiente. Se puede realizar por esta va
la amnio-reduccin o infusin, cordocentesis para muestreo
de sangre fetal, la produccin de shunts vesico o pleuro
amnioticos y la dilatacin de la estenosis artica. (30)
Medicina fetal del futuro
En un mundo globalizado como el de hoy ya no nos
sorprenden los grandes avances cientfico-tecnolgicos,
como aquellos que en dcadas pasadas generaron gran asom-
bro mundial, por su impacto cientfico y por su incidencia
tico-moral. Nos referimos especficamente al procedimiento
de fecundacin in vitro-transferencia embrionaria (IVF-
ET) y al nacimiento de la primera bebe concebida bajo este
procedimiento.
Hoy la situacin es algo diferente; sin embargo, la
gente siempre se sorprende frente a los avances de la cien-
cia y tecnologa. Cmo avanzar la ciencia en pos de lo-
grar nuevas herramientas diagnsticas y teraputicas? Cul
ser la medicina fetal del futuro? El pblico no especializa-
do tiende a veces a confundir la realidad con ficcin. Pero,
en ocasiones, la ficcin no hace otra cosa que acelerar la
imaginacin para alcanzar metas impensadas para, por
medio de nuevas ideas, llegar a una nueva realidad.
El fortalecimiento de nuevas herramientas terapu-
ticas y de diagnstico, tiene su base en el gran desarrollo
experimentado por la biologa molecular y la gentica
(decodificacin del genoma humano). Llegar el da en que
rutinariamente se podr leer todo el genoma de un indivi-
duo, compararlo con un genoma normal, para luego prede-
cir cuales sern las enfermedades que, a lo largo de su vida,
esta persona tendr riesgo de padecer. La medicina
intervencionista del futuro nos llevar a corregir ciertos
errores en el ADN, que son el punto de partida de numero-
sas afecciones de origen gentico, como muchas formas de
cncer. Herramientas capaces de lograr medir, cuantificar
y monitorear in vitro e in vivo el funcionamiento de los
genes arquitectos embrionarios (los genes HOX entre ellos),
as como de la correccin de sus anomalas, aunque sea
esto muy a futuro.
Los vnculos interdisciplinarios entre medicina e
ingeniera, y el desarrollo de la ingeniera biomdica y ro-
btica, representan alianzas positivas en post de la salud
del hombre. La robtica (robots guiados por cirujanos), al
parecer, jugar un papel importante en reas como la ciru-
ga y particularmente la ciruga intratero. Entre estas te-
rapias estn aquellas capaces de corregir los defectos
genticos que causan enfermedades, produccin in vitro
de tejidos y rganos para transplantes; medicamentos di-
seados a medida para cada paciente en particular, que
representan algunos de los objetivos futuros de la medici-
na.
Sin lugar a dudas, el desarrollo, cultivo in vitro y
transplante de clulas troncales o clulas madres (stem
cells), como la ingeniera de tejidos, sern las reas que
mayor espectacularidad presentan en el avance cientfico
de hoy. El trasplante de clulas madres, capaces de conver-
tirse en cualquier tipo de clulas del organismo, es una de
las principales promesas de la medicina para el tratamien-
to de males degenerativos. El problema del transplante con
esta tecnologa pasar a un segundo plano.
Conclusin
Las ciencias bsicas, la embriologa, los progresos
en medicina y tratamiento del feto, el desarrollo de la
biotica, junto al avance cientfico-tecnolgico no han
hecho otra cosa que consolidar el concepto de individuali-
dad del embrin y/o feto y su derecho a la salud y a la
vida. Queda claro, en el dilema de hoy, que el objetivo no
debe limitarse a ofrecer a los padres un recin nacido vivo,
sino tambin sano, libre de fallas para el futuro. Cada da
se cuenta con nuevos avances, nuevos recursos que permi-
ten adentrarnos en la vida del feto y sanarlo, si se encuen-
tra enfermo. El avance tambin nos demuestra que son
necesarios nuevos pasos en pro de la vida y que esos pasos
no estn exentos de riesgo para los especialistas. La medi-
cina fetal y la ciruga intratero son especialidades
apasionantes pero de alto riesgo, que requieren de una gran
dedicacin, seguridad, confianza en si mismo y, por sobre
todas las cosas, la seguridad del mdico que est haciendo
lo mejor por cuidar la vida de su prjimo, un pequeo pa-
ciente uterino, el feto. Ha sido sealado que es en el te-
rreno fetal donde se jugarn la salud al nacimiento y el
posterior desarrollo del individuo.
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