HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACION:
Nombre: Martnez Rodrguez Daniel Arturo
Edad: 18 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Religin: Evanglico
Ocupacin: Estudiante- Conscripto GCB32
Instruccin: Bachiller
Lugar de nacimiento: Milagro Guayas
Lugar de Residencia: Riobamba (hace 3 meses)
Estado civil: soltero

MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre
Tos
Expectoracin

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 10 das presenta alza trmica no cuantificada,
de tipo vespertina y astenia, acompandose de tos productiva con expectoracin verdosa
abundante, este cuadro se exacerba a los dos das de presentarse el evento con abundante
hemoptisis, a esta sintomatologa se le acompaa disnea de medianos esfuerzos y dolor
retroesternal de tipo opresivo de moderada intensidad.
Motivo por el cual acude e esta casa de salud, para su diagnstico y tratamiento.

REVI SI N ACTUAL DE SI STEMAS:

Respiratorio: Lo referido en la enfermedad actual.
Digestivo: sin patologa.
Cardiovascular: Sin patologa.
Urinario: Sin patologa.
Endocrino: Sin patologa.
Hemolinfo: Sin patologa.
Locomotor: Sin patologa.
Nervioso: Sin patologa.

HI STORI A PASADA PATOLGI CA:

Quirrgicos: ninguno
Alergias: ninguno.
Traumatismos: ninguno
Inmunizaciones: completas.

HI STORI A PASADO NO PATOLGI CA:

Hbitos fisiolgicos:
Miccin: 3 veces.
Defecacin: 3 veces.
Hbitos Alimentarios: 3 veces al da. Dieta variada.
Hbitos txicos: Tabaco ocasional

ANTECEDENTES PATOLGI CAS FAMI LI ARES:

Ninguno

HI STORI A SOCI AL:

Desde hace tres meses el paciente se encuentra en la conscripcin, compartiendo habitacin
con sus compaeros.

EXAMEN FSI CO GENERAL:

Signos vitales
TA: 110/70
T: 36.6
FC: 52 X
FR: 17 X

Paciente lucido orientado en tiempo lugar y persona.
Biotipo: Normsomico.
Decbito: Activo indiferente.
Fascie: No caracterstica de proceso patolgico.
Marcha: No valorada.
Piel.- Elasticidad: Conservada.
Humedad: Normal.
Temperatura: Normal.
Lesiones: No presenta
Faneras.- Pelo: De color (negro) e implantacin de acuerdo al gnero.
Uas: Normales.
TCS: Sin infiltracin.

EXAMEN FSI CO REGI ONAL:

Cabeza: normo ceflica. Sin presencia de lesiones ni tumoraciones.
Frente: Pliegues normales.
Cejas: de implantacin normal, sin prdida de cola de las cejas.

Ojos.- Conjuntivas: Normales.
Escleras: normales.
Pupilas: Isocoricas, Normoreactivas, reflejos fotomotor, consensuado, y
acomodacin conservados.
Parpados: Normales, sin infiltracin.
Tensin ocular: Normal.
Movimientos Oculares: Normal.
Campo visual: Normal.

Nariz.- Pirmide nasal: Buena implantacin
Permeabilidad: Conservada
Senos paranasales sin dolor: Sin dolor

Pabelln auricular: de buena implantacin, simtricos sin presencia de secreciones en
conducto auditivo externo.

Boca.- Labios: Normales.
Mucosas: Normales.
Lengua: saburral.
Piezas dentales: Completas y en buen estado.
Orofaringe: hiperemica, congestiva.

Cuello: Movimientos de rotacin, flexin, extensin, lateralidad, conservados. Sin
adenopatas ni ingurgitacin yugular, tiroides OA.

EXAMEN POR SISTEMAS:

RESPI RATORI O:

Trax normosomico sin tiraje ni abombamiento no presenta retracciones. Expansibilidad
conservada y frmito normal. Sonido claro pulmonar. Murmullo vesicular conservado
presencia de estertores roncus y sibilancias a nivel del lbulo medio del pulmn derecho.

CARDI OVASCULAR:

pex no visible ni palpable, rtmico, R1-R2 de tono timbre e intensidad normales. Sin
presencia de soplos.

DI GESTI VO:

Abdomen suave depresible, no doloroso. Tipo se respiracin abdomino torcica.
Sensibilidad conservada.

URI NARI O:
Sin patologa

EXTREMI DADES:
Simtricas, pulsos perifricos presentes, sensibilidad, tono y fuerza conservado.

SI STEMA NERVI OSO:
Sin patologa.

POSI BLES DI AGNOSTI COS;



















EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
EXAMENES DE LABORATORIO:


EXAMENES RADIOLOGICOS:





















DIAGNOSTICO DEFINITIVO
BRONQUI TI S AGUDA



TRATAMIENTO:
Ingesta de abundantes lquidos.
Ampicilina + Sulbactam 1.5g IV c/6h.
Ambroxol 5mL VO c/8h
Trioval 1 tableta c/8 horas.
Nebulizaciones
Salbutamol 1-4 + 5 cc de solucin salina c/8 horas.