ASMA BRONQUIAL EN ADULTOS

Dr. Manuel Barros / 18.08.2014 /

El asma bronquial es una patologa muy frecuente (12% de nios y 5% de adultos) y
tiene un tratami
ento muy eficaz que es capaz de controlar la enfermedad en ms del 90% de los
pacientes. A pesar de esto, muchos pacientes no son diagnosticados ni reciben el
tratamiento adecuado, que corresponde a corticoides inhalados. Hace
aproximadamente se crea el Global Initiative por Asthma (GINA) con la intencin de
que el tratamiento estuviera disponible para todos los pacientes que los requirieran,
para esto han publicado estrategias
Prevalencia
La prevalencia del asma cambia en el mundo.
En Chile tenemos entre un 5,1-7,5% de la poblacin con asma.
El reporte Burden of Asthma muestra una prevalencia en Chile de un 10% para
nios entre 13 y 14 aos.

Definicin
Asma es una enfermedad heterognea, que se caracteriza habitualmente por
inflamacin eosinoflica crnica de la va area.

Se define por historia clnica de sntomas respiratorios como sibilancias, disnea,
opresin retroesternal y tos de tipo irritativa, que tienen variaciones diurnos y en
el tiempo, modificando su intensidad, junto con limitacin variable del flujo areo
espiratorio.
El tratamiento es corticoide inhalados.
Inflamacin en el Asma Bronquial
Inflamacin aguda: se aprecia en episodios agudos por contacto con
algn alrgeno.
Inflamacin crnica: en algunos pacientes se llega al reclutamiento de
linfocitos CD4 que hacen que persista la inflamacin.
Remodelacin de la va area: ocurre si esto no es tratado generando
una obstruccin fija.

Los alrgenos, algunos virus, y contaminantes pueden gatillar esta inflamacin. Esta
inflamacin desencadena hiper-reactividad bronquial que es la culpable de los
sntomas.
El alrgeno lo que hace es activar al mastocito que libera histamina produciendo
obstruccin bronquial y vasodilatacin local. A parte de reclutar neutrfilos y
eosinfilos que tambin son reclutados por las clulas dendritas y macrfagos. Esto
nos lleva a inflamacin bajo el endotelio, un engrosamiento de la membrana basal,
perdida de clulas epiteliales y edema. Hay cambios cualitativos en cuanto a la
secrecin de las clulas caliciformes volvindose un mucus ms espeso.


A medida que aumenta la inflamacin eosinoflica existe una mayor presencia de
sntomas. Es decir, la mayora de los enfermos que tienen atopia de inicio temprano
en la vida (de nio Tocopilla) tendrn mayor inflamacin eosinoflica y mayor cantidad
de sntomas.
Se han reconocido otros dos tipos de pacientes los que tienen:
1.- Inflamacin discordante: tienen gran cantidad de inflamacin, medida por biopsia
o mtodo indirecto, pero con pocos sntomas.
2.- Sntomas discordantes: son generalmente mujeres obesas que empiezan con
cuadro de asma tardmente (40-50 aos), sin antecedente de atopia y que tienen ms
difcil control del asma debido a que no tienen gran inflamacin eosinoflica.

Diagnostico
El diagnstico de asma es clnico.
Lo sospechamos cuando un paciente ha tenido episodios repetitivos de
bronquitis obstructiva.
Es fundamental preguntar por y buscar las sibilancias.
La disnea de los asmticos es variable, principal motivo de consulta en estos
pacientes La disnea puede: aparecer durante el ejercicio, ser paroxstica
nocturna o ser una tos irritativa persistente (algunas veces puede ser
productiva).
La confirmacin diagnstica es con la espirometra en la que esperaramos
encontrar reversibilidad (es reversible cuando la prueba se normaliza post-
broncodilatador). Con una historia adecuada la especificidad diagnstica es
muy alta.
o Algunos pacientes tendrn reversibilidad parcial, es decir, ya hay
un grado de limitacin crnica del flujo areo.
o Incluso pueden haber casos ms raros donde no haya
reversibilidad.
Flujometra con variabilidad: ms de 15% de variablidad consideramos que es
propio del asma.
Test de provocacin bronquial: se hace en pacientes donde la
espirometra sale normal.

Manejo
Cul es el objetivo del tratamiento del asma bronquial?
1. Lograr Control.
2. Prevenir el riesgo futuro.
La idea es que el asmtico pueda desarrollar su vida normal, pero la diferencia es que
debe usar un inhalador para controlar la inflamacin y as evitar/minimizar el impacto
en la va area.

Evaluacin de control del asma
En la ltima versin de GINA se redujeron los factores para lograr el control, mediante
la bsqueda de factores de gran impacto y que permitan tomar decisiones.
Siempre se deben realizar las 4 preguntas al ver al paciente, junto con saber si ha ido
a atenderse en forma no programada.
Para que exista el asma siempre tiene que estar presente la
inflamacin crnica, si es aguda entra dentro del diagnostico
diferencial como influenza, mycoplasma, etc.
A cada s se le otorga 1 punto, y si ha ido a urgencias, inmediatamente no est
controlado.
La pregunta del salbutamol hace referencia al asma, no como prevencin frente a
ejercicio.
Por qu es importante lograr control? Porque el control se relaciona con:
- Mejor calidad de vida.
- Menor uso de recursos de salud.
Evaluacin de riesgo futuro
Evaluar factores de riesgo al inicio y peridicamente.

- Medicin de VEF1: al inicio y luego de 3 a 6 meses de tratamiento
controlador para establecer el nivel ptimo, que vara en cada paciente.
- Evaluar riesgo de:
o Exacerbaciones.
o Obstruccin fija de va area.
o Eventos adversos por medicamento.

Caractersticas asociadas con riesgo de futuros eventos adversos:
- Falta de control clnico: si no logramos control, ser necesario derivarlo
a un especialista. Puede que la falta de control se deba a que el paciente
posee un caso de asma ms severo, o tiene otro comorbilidad, como
rinosinusitis o RGE, que impida que el tratamiento logre su objetivo.
- Frecuentes exacerbaciones en ao previo.
Ingreso a UCI
alguna vez debido a una crisis de asma: mayor probabilidad de tener nuevamente
una crisis grave.
- VEF1 bajo.
- Exposicin a humo de tabaco: por tabaquismo del paciente o terceros.
25-30% de los asmticos fuman.
- Necesidad de muchos medicamentos.




* Una de las exposiciones ambientales ms graves para los asmticos es la
panadera, por inhalacin de la harina.
Cualquier exacerbacin obliga a revisin del tratamiento, tanto las indicaciones
como el seguimiento por parte del paciente. La causa ms frecuente en la falta de
adherencia al tratamiento con corticoides, la segunda son infecciones.
Programa de prevencin y manejo del asma: 5 componentes
1. Desarrollar asociacin con paciente: es fundamental.
2. Evitar exposicin a factores de riesgo.
3. Evaluar, tratar y monitorear asma.
4. Manejar las exacerbaciones.
5. Consideraciones especiales.

Cules son los objetivos teraputicos?
Siempre usar salbutamol ante obstruccin, el problema es que no trata el edema ni el
aumento de secrecin, ni tampoco ante el reclutamiento celular, el dao epitelial, ni
los cambios estructurales. Lo que s tiene impacto en esto son los corticoides
inhalados, que permiten una mejora sintomtica porque normaliza la alteracin
fisiopatolgica.
Los broncodilatadores de accin prolongada han demostrado que en conjunto con
corticoides, pueden mejorar la remodelacin de la va area, que es para los
pacientes ms graves.
Tratamiento del asma bronquial
- Control de la inflamacin: corticoides inhalados. Evidencia A.
- Alivio del broncoespasmo: el paciente siempre debe tener un
broncodilatador de rescate. Para eso es muy til el salbutamol, que
adems tiene muy pocos efectos adversos, puede producir taquicardia y
temblor, pero las dosis utilizadas por va inhalatoria son mnimas.
La ventaja de los corticoides inhalados es que nos permiten una accin local potente
con poca accin sistmica.
Efectos del tratamiento con corticoides inhalados:
- Disminucin del uso de broncodilatadores.
- Disminucin disnea paroxstica nocturna.
- Disminucin frecuencia de exacerbaciones.
- Disminucin hiperreactividad bronquial.
- Mejora de la calidad de vida.

En relacin al efecto del uso de corticoides inhalados, en cierto punto aumentar la
dosis no impacta en los efectos teraputicos conseguidos, la curva se aplana
alrededor de las 3-4 inhalaciones, siendo cada una equivalente a 250 microgramos de
beclometasona.
En cambio los efectos adversos del medicamento son lineales, es decir mientras mas
dosis ocupemos s vamos a tener ms efectos adversos.
La dosis debe ser la menor posible, el ideal es que no exceda los 2 mg de
beclometasona, pero esto vara en cada paciente. Si necesita ms de 2 mg, debe ser
evaluado por un especialista.
Asma leve y moderada
Actualmente la dosis inicial diaria es de alrededor de 500 mg de beclometasona o 400
mg de budesonida, que son los dos corticoides ms usados. Adems se ha
observado que el inicio de la terapia con dosis altas no aumenta los beneficios
(evidencia tipo A).
En pacientes con sntomas persistentes deber aadirse un beta adrenrgico de
accin prolongada como broncodilatador, que es el que ms se usado y con el que
hay ms experiencia. Tambin son tiles anti colinrgicos de accin prolongada, que
han sido usados ms recientemente.
Esto es siempre asociado a corticoides. Usar un broncodilatador sin corticoides es
muy peligroso, puede controlar los sntomas, pero al no controlar la inflamacin, los
resultados son cuadros catastrficos de obstruccin bronquial, por la persistencia de
la inflamacin.
En un metanlisis realizado el ao 2000 con pacientes en que se uso un beta dos en
pacientes con asma persistente, se mostr la ventaja de agregar un broncodilatador
de accin prolongada, versus duplicar la dosis de corticoides en el control del asma.



Tratamiento controlador en adultos
En pacientes leves se inicia con dosis bajas de CI, si presentan sntomas persistentes
se agrega B2AP o eventualmente anticolinrgicos.
En pacientes ms severos, se debe derivar a especialista, cuyo tratamiento es con
dosis altas de CI y B2AP o eventualmente anticuerpos monoclonales.
Siempre asociado con indicacin de salbutamol inhalado desde el nivel 3.
Para decidir desde qu nivel comenzar con el tratamiento, es fundamental la buena
evaluacin inicial del paciente. Si es un paciente muy sintomtico, podramos
comenzar con una mezcla de CI ms salbutamol de inmediato.

Si no est controlado: averiguar qu pasa, si cumple o no cumple el
tratamiento, si hay alguna otra enfermedad, o si el paciente nunca tuvo
asma y el Dg es errado.
Al final depende del paciente, de si sigue bien el tratamiento o no. Por esto es muy
importante lograr una confianza y enganchar (1313) con el paciente, adems de tener
un control peridico. Afortunadamente desde que esta enfermedad entr al GES ha
permitido obtener un tratamiento para todos, lo cual es muy importante.
Cul es el problema?
Los pacientes no estn bien controlados. Hay disponibilidad de guas
clnicas, tratamientos eficaces y gratis, pero siempre en todas las
encuestas que se realizan los pacientes estn muy mal controlados.
Este es un estudio que se realiz el 2005, que lamentablemente no se ha repetido.
Muestra el uso de salbutamol (en azul) y corticoides (rojo) en las ltimas 4 semanas
en asmticos que fueron encuestados telefnicamente. Se ve que todos usan
salbutamol, sin embargo el porcentaje de pacientes que usa corticoides es bajsimo
(el 100% debera usar corticoides inhalados).
No usan corticoides inhalados: Bsicamente por la mala fama que
tienen. Todos saben acerca de los efectos adversos de los tratamientos
con corticoides, por eso es fundamental que al momento de indicar
corticoides expliquemos a los pacientes que stos no provocan los
efectos adversos de los corticoides orales, pues las concentraciones
alcanzadas son muy pequeas. El otro problema es que la percepcin de
los pacientes, aun cuando presentan sntomas severos, es que el grado
de control de la enfermedad es bueno o completo. Subestiman la
gravedad de los sntomas.

Mejora de los sntomas es variable: Generalmente las disneas
nocturnas desaparecen en pocos das (al cabo de una semana dejan de
causar problemas). La mejora del VEF1 toma semanas y la mejora de
los flujos mximos en la maana toma semanas a meses. El cese del uso
de broncodilatadores de rescate tarda varios meses y finalmente la
hiperreactividad bronquial tarda aos en mejorar. Entonces claramente
no hay un resultado inmediato, lo cual cambia cuando se asocia a 2 de
accin prolongada (en 3-4 das ya se han logrado por lo menos las 4
primeras). Lo ms probable es que el paciente deje de usar los
corticoides porque no ve resultados inmediatos.
La educacin juega un papel fundamental en el tratamiento de pacientes con asma
bronquial. Tenemos una terapia eficaz, disponible y gratis, pero necesitamos tambin
lograr una adecuada adherencia al tratamiento para poder lograr el control de la
enfermedad.
Pregunta: Cuando se ha logrado manejar la hiperreactividad bronquial, Se puede
dar de alta al paciente? R: Los pacientes en general cuando se logran controlar dejan
el tratamiento por un par de aos y muchas veces no sabemos qu pasa con ellos,
muchas veces vuelven a tener crisis y otras veces no les pasa nada. La historia
natural no est tan clara, pero la mayora de los pacientes que tienen inflamacin
persistente requiere tratamiento de por vida. En el caso de los nios existe lo que se
conoce como luna de miel, durante la adolescencia muchos dejan de tener asma
porque al crecer el pulmn se dilata el bronquio, por lo tanto se requiere ms dao
para producir obstruccin.
Pregunta: Es conveniente vacunar contra la influenza a un asmtico? R: La verdad
es muy recomendable que los pacientes asmticos se vacunen, hubo un poco de
controversia porque se vieron algunos casos de asmticos que hacan
exacerbaciones luego de vacunarse, pero en general los metaanlisis concluyen que
es conveniente y que de hecho, previenen exacerbaciones ms graves.
Pregunta: Se pueden tratar con inmunoterapia? R: Se us muchos aos, y puede
funcionar en nios que especficamente tienen rinitis asociada al asma. Una de las
contraindicaciones relativas es precisamente tener asma porque las muertes por
inmunoterapia se produjeron todas en pacientes asmticos. El otro problema con la
inmunoterapia es que es cara y larga.
Resumen
Enfermedad frecuente, que produce un deterioro de la calidad de vida de
quienes la padecen
Se caracteriza por inflamacin de la va area y se trata con corticoides
inhalados
El diagnstico es clnico
El tratamiento farmacolgico es una parte del manejo del paciente
asmtico
El objetivo del tratamiento es mantener el control clnico de la
enfermedad
Sitios tiles para revisar informacin
GINA: www.ginasthma.org
Sociedad Chilena De Enfermedades Respiratorias: www.serchile.cl


ASMA BRONQUIAL
INTRODUCCIN
Patologa muy frecuente (12% de nios y 5% de adultos)
Tratamiento eficaz, capaz de controlar la enfermedad en ms del 90% de
los pacientes.
PREVALENCIA
Alta en todo el mundo pero variable entre diferentes lugares.
Chile: situacin intermedia entre los pases desarrollados y sub-
desarrollados (5,1-7,5% de la poblacin).
10% para nios entre 13 y 14 aos.
DEFINICIN
El asma bronquial se caracteriza por la inflamacin eosinoflica de la va area
FISIOPATOLOGA
Inflamacin de va area edema y engrosamiento de las membranas basales
remodelacin de la va area limitacin crnica al flujo areo.
En el asma se distinguen tres fases:
Inflamacin aguda: en episodios agudos
Inflamacin crnica: los pacientes pierden adherencia al tratamiento por
falta de alivio inmediato con corticoides
Remodelacin de la va area: la inflamacin crnica persistente con
fibrosis peribronquiolar
Mecanismos iniciadores de inflamacin: alrgenos, virus y Chlamydia, y
contaminacin. La atopa es un componente gentico importante en el asma, sin
embargo se puede ser atpico y no desarrollar asma.
La inflamacin produce: hiperreactividad bronquial y los sntomas (tos,
sibilancias, disnea). La hiperreactividad provocar los sntomas frente a gatillantes
especficos (alrgenos) o inespecficos (ejercicio, aire fro).
La respuesta inflamatoria provoca prdida del epitelio y edema de la pared por
alteracin de los capilares, cambios esenciales en la obstruccin bronquial. La
prdida del epitelio influye a travs de la disminucin de secrecin de sustancias
broncodilatadores, por otra parte la alteracin de los vasos sanguneos provocar el
edema de la pared. Hay presencia de tapones mucosos, el moco es mucho ms
denso, adherente y difcil de eliminar en un asmtico.

DIAGNSTICO
Clnico, no requiere de imgenes. Historia de bronquitis obstructiva.
Es fundamental preguntar y buscar sibilancias.
La disnea es variable en cuanto a su intensidad y aparicin (diurna recurrente
variable). Aparece durante el ejercicio y despierta a los pacientes en la noche
(disnea paroxstica nocturna). La DPN aparece porque el tamao pulmonar se
reduce por compresin de las vsceras abdominales, por reabsorcin del
edema con mayor congestin vascular; y por ritmo circadiano los niveles de
adrenalina disminuyen a horas de la madrugada reduciendo el lumen de la va
area.
DPN: indicador de falta de control del asma.
Tos: crnica y persistente, puede ser el nico sntoma. La broncoconstriccin
deforma los receptores que estn bajo la mucosa y estimula el reflejo de la tos.
La confirmacin diagnstica es con espirometra, muestra una obstruccin
bronquial reversible o parcialmente reversible.
Flujometra con variabilidad: la obstruccin bronquial en la maana es mayor
que en la tarde. Esta variabilidad se puede medir con un flujmetro, y si hay
gran variabilidad eso es indicativo de asma, mientras ms variable ms severa
el asma. Sin embargo, en etapas tardas, cuando ya la obstruccin es fija, se
reduce la variabilidad.
Test de provocacin bronquial: se inhala una sustancia broncoconstrictora, que
en personas normales no produce obstruccin. Se mide qu grado de
hiperreactividad tiene con esa sustancia. Mientras menos dosis provoca la
obstruccin, mayor hiperreactividad. Se realiza en pacientes con espirometra
normal y con historia de asma. Si tenemos obstruccin bronquial y cambia con
el broncodilatador, no necesitamos el test de provocacin con metacolina o
histamina para demostrar la enfermedad.

MANEJO
Cul es el objetivo del tratamiento del asma bronquial?
LOGRAR CONTROL.
o Sin interrupcin del sueo
o Sin perder trabajo o colegio
o Actividad normal
o Que no necesite ir a urgencias, que no hayan exacerbaciones
o Funcin pulmonar (casi) normal
o Contento con el tratamiento que recibe (para que adhiera al
tratamiento)

El manejo del asma tiene 5 componentes:
o Desarrollar asociacin con el paciente.
o Evitar exposicin a factores de riesgo. En el caso del ejercicio,
hacer 2 inhalaciones de salbutamol y un buen precalentamiento
antes de la actividad fsica. Con eso se evita el 90 97% de la
obstruccin durante el ejercicio. El asma no es una contraindicacin
para hacer ejercicio, s para ejercicio anaerbico, de alta intensidad,
sin precalentamiento previo y en un ambiente frio.
o Evaluar, tratar y monitorear asma
o Manejar las exacerbaciones
o Consideraciones especiales

El principal problema de los pacientes asmticos es que no se encuentran bien
controlados; as como tambin en muchos pacientes el control del asma es subptimo
patologa GES

Estudio AIR: objetivos y diseo.
Pacientes con diagnstico de Asma y sntomas de asma o en tratamiento.
Describir severidad de sntomas de Asma en diferentes regiones del mundo
Mediciones objetivas de sntomas, uso de recursos de salud, calidad del cuidado y
calidad de vida.
Efectos adversos al uso de corticoides inhalados en adultos: aparicin de candidiasis
orofarngea y disfona por miopata de las cuerdas vocales, ambas son por depsito
local. Se disminuye mucho con el uso de la aerocmara, ya que eso permite que el
aerosol no impacte directamente en la orofaringe o en la laringe, sino que llegue a los
bronquios y bronquiolos. En dosis altas por tiempos prolongados hay osteoporosis
Las nebulizaciones en Chile son con broncodilatadores.
En un estudio se analiz el asma de acuerdo al nivel de control (si tiene sntomas las
4 semanas previas) en severo, moderado o leve, y la percepcin del paciente del
grado de control: completo o bueno. En el grfico se ve que de los pacientes con
asma severa, el 50% considera que estn bien o completamente controlados,
probablemente porque han estado peor. Los pacientes subestiman la gravedad de
sus sntomas.
Una de las estrategias que se han dado el ltimo tiempo, es administrar tests ms
simples para los pacientes. El paciente puede autoadministrar el cuestionario para ver
si est mejor o peor.
En el test el puntaje de control total es 25. Menos de 19 puntos significa que esta mal
controlado el paciente.






Control del asma
Qu significa tener mal control?
Peor calidad de vida, mayor uso de los recursos de salud.

Es habitual que digan que estn bien, pero al hacer preguntas puntuales, digan que
se despiertan durante la noche, que han ido a urgencias en alguna ocasin, nos
indica que se tiene un mal control y que por lo tanto tendr ms exacerbaciones, ms
hospitalizaciones.

Los niveles de control del asma se basan en:
- Sntomas diurnos.
- Limitacin de actividades.
- Necesidad de broncodilatadores.
- Funcin pulmonar.


Un 70 % de los pacientes logra mantener el control de su enfermedad.
El riesgo futuro si un paciente tiene muchas exacerbaciones, amerita la derivacin ya
que implica que es un asma severo. El paciente con asma que ha llegado a ser
intubado por una crisis, significa que tiene un asma muy severo. La severidad no es
para siempre, despus de 5 aos el paciente se normaliza.

Si tiene VEF1 bajo, exposicin a humo de tabaco o requiere muchos medicamentos
para controlar el asma, tambin son marcadores de riesgo de futuras exacerbaciones.
CUALQUIER EXACERBACIN OBLIGA A REVISIN DEL TRATAMIENTO .

Objetivos
Entonces el objetivo del tratamiento del asma es:
- Controlar la inflamacin aguda.
- Controlar la inflamacin crnica.
- Evitar la remodelacin de la va area.
El control de la inflamacin es la clave.

Tratamiento
Para aliviar el broncoespasmo de las crisis se utiliza salbutamol.
Para el control de la inflamacin se usan corticoides. Los corticoides inhalados permiten
una accin local potente con poca accin sistmica. El primer efecto que se nota al iniciar la
terapia con corticoides inhalados, es la disminucin del uso de broncodilatadores. Esto se
cuantifica preguntando cuanto le dura el salbutamol.
Un marcador muy importante en asma es que si el broncodilatador dura menos de un mes,
el tubo de 200 dosis (significa usar el inhalador 2 o 3 veces al da), el riesgo futuro tambin
aumenta porque quiere decir que no esta bien controlado.
El uso adecuado del corticoide es con una cmara de 400 o 500 cc (que tarda en llenarse
35 segundos para evitar el depsito del medicamento en la faringe y en las cuerdas
vocales). El aire del interior de la cmara debe inhalarse una sola vez, ya que la capacidad
inspiratoria es cuatro veces el volumen corriente (volumen corriente 500cc), en una cmara
de las medidas mencionadas basta con inspirar una vez.
Gracias al tratamiento disminuye la frecuencia de disnea paroxstica nocturna y ya en el
mediano plazo disminuye la frecuencia de exacerbacin, mientras que la hipereactividad
bronquial demora meses, incluso aos en normalizarse.
En el uso de los corticoides, al graficarla la curva se aplana por lo tanto en cierto punto
aumentar la dosis no impacta en los efectos conseguidos.
En cambio los efectos adversos del medicamento son lineales, es decir mientras mas dosis
ocupemos s vamos a tener ms efectos adversos.
Antes se usaban dosis de 2 mg. hasta 3 mg., estas dosis altas causaban efectos adversos
como osteopenia y supresin de eje hipotlamo suprarrenal. Actualmente la dosis inicial es
de 400 a 500 microgramos de beclometasona o equivalente. Se ha observado que el inicio
de la terapia con dosis altas no aumenta los beneficios.

Pregunta de prueba: Cual es el tratamiento del asma? Corticoides inhalados.
De haber sntomas persistentes hay que aadir un betaadrenrgico de accin prolongada.
Se ha observado que los anticolinrgicos tienen el mismo efecto. El uso un beta dos en
pacientes con asma persistente, es mejor que duplicar la dosis de corticoides.
Entonces en los pacientes que llegan con pocos sntomas partimos con dosis bajas de
corticoides inhalados, si los sntomas persisten los corticoides se asocian a un beta dos de
accin prolongada. Si con esto no hay respuesta se debe aumentar la dosis de corticoides
inhalados y referirlo al especialista para descubrir por qu no hay respuesta, esto ocurre en
un 10 o 15 %de los pacientes.

Entonces el procedimiento al recibir a un paciente es medirle nivel de control y luego
disear el tratamiento. Si esta controlado tratar de disminuir la dosis y si esta parcialmente
controlado aumentar el medicamento controlador es decir el corticoide inhalado o el
betadrenrgico. De este modo podemos definir cinco niveles de tratamiento, que son los del
recuadro. El asma ocasional es el nico que no se trata con corticoides. Todos los
dems se tratan con corticoides.
Por qu el asma es ms frecuente en nios?
Porque al crecer se desarrolla mas parnquima pulmonar, por
lo que hay ms sitios de anclaje y menor posibilidad de
obstruccin