Medicine.

2009;10(34):2305-7 2305
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo teraputico de la rinitis
y de la conjuntivitis alrgica
C. Rondn
Servicio de Alergologa. Hospital Civil. Mlaga. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
El tratamiento actual de la rinitis y de la conjuntivitis
alrgica se basa en 4 pilares: evitacin del alergeno,
tratamiento farmacolgico, inmunoterapia y educacin
sanitaria del paciente
1
. Un correcto tratamiento debe tener
como objetivo el control del cuadro alrgico, mejorar la
calidad de vida de los pacientes y evitar la presencia de
comorbilidades (asma bronquial, sinusitis, poliposis nasal y
otitis media)
2
. En la actualidad la mayora de los
alerglogos siguen las recomendaciones teraputicas del
consenso ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)
(fig. 1)
1
, basado en la gravedad de la rinitis y en la
afectacin de la calidad de vida.
..........................................................................................................................................................................................
Sin orden preferente:
Antihistamnico H1 oral o nasal
y/o descongestionante, o
antileucotrieno (ALT)
Intermitente leve
Intermitente moderada-grave
Persistente leve
Sin orden preferente:
Antihistamnico H1 oral o nasal
y/o descongestionante, o corticoide
nasal o ALT (o cromona)
En rinitis persistente leve
revisar tras 2-4 semanas
Mejora: continuar 1 mes
No mejora: subir un nivel
Persistente moderada-grave
Por orden preferente:
Corticoide nasal
Antihistamnico H1 o ALT
Revisar al paciente
tras 2-4 semanas
No mejora Mejora
Bajar un nivel y
continuar tratamiento
durante > 1 mes
Revisar diagnstico
Revisar cumplimiento
Investigar infecciones u otras
causas
Aadir o aumentar
dosis de corticoide
nasal
Rinorrea:
aadir ipatropio
Obstruccin: aadir
descongestionante
o tanda corta de
corticoide oral
No mejora
remitir al especialista
Si conjuntivis aadir: antihistamnico H1 oral o intraocular, o cromona intraocular (o suero salino)
Evitar la exposicin a alergenos e irritantes
Inmunoterapia especfca
Rinitis alrgica
Fig. 1.
Tratamiento de la rinitis alrgica segn el consenso ARIA 2008.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VII)
Glucocorticoides intranasales
Son los frmacos ms eficaces para el tratamiento de la rinitis
alrgica y no alrgica. Tienen un inicio de accin de 4-7 ho-
ras tras su administracin, y alcanzan su mxima eficacia tras
varios das de tratamiento. Resultan eficaces en todos los sn-
tomas de la rinitis alrgica y en sntomas oculares. Si existe
congestin o si los sntomas son persistentes son el trata-
miento de primera eleccin
1
. Son bien tolerados y las reac-
ciones adversas son escasas y leves. No tienen efecto sobre el
eje hipotlamo-pituitario-adrenal ni producen atrofia de la
mucosa nasal, incluso en tratamientos prolongados
1,3,6
.
Glucocorticoides orales
Su uso se restringe slo a algunos casos de rinitis alrgicas
graves, ya que aunque son eficaces se asocian a efectos adver-
sos sistmicos en un alto porcentaje de los casos
1,3
.
Antileucotrienos
Han mostrado una eficacia equivalente a la de los antihista-
mnicos H
1
orales, aunque inferior a la de los glucocorticoi-
des intranasales
1
.
Cromonas
Cromoglicato sdico y nedocromil estn disponibles en pre-
paraciones intranasales u oculares. Son frmacos de eficacia
moderada para sntomas nasales y sta es mayor cuando se
emplean en la conjuntivitis alrgica
1,3
.
Descongestionantes
Son tiles en el tratamiento de la obstruccin nasal, pero no
mejoran el prurito, los estornudos ni la rinorrea. Presentan
Evitacin y medidas
de reduccin
del alergeno
Son medidas teraputicas con efi-
cacia limitada, bastante tiles en la
reduccin de los niveles de alerge-
nos, aunque menos a la hora de
disminuir los sntomas, que deben
ser empleadas siempre que sea po-
sible. Desempean un papel funda-
mental en los casos de rinitis o ri-
noconjuntivitis ocupacional
1,3
.
Tratamiento
farmacolgico
En la eleccin del tratamiento farmacolgico deben tenerse
en cuenta varios factores: eficacia, seguridad, relacin coste-
eficacia, preferencias del paciente, gravedad de la enferme-
dad y presencia de comorbilidades. Existe un amplio arsenal
farmacolgico con diferentes grados de eficacia en el control
de los sntomas nasales
1,4
(tabla 1).
Vas de administracin
Las vas intranasal y oral son las ms utilizadas. La va intra-
nasal permite alcanzar altas concentraciones de frmaco di-
rectamente en el rgano diana, con lo que se evita o minimiza
la aparicin de efectos sistmicos, aunque el cumplimiento
del paciente puede ser mayor con frmacos orales
1,3
.
Antihistamnicos orales
Son frmacos que bloquean los receptores H
1
. Son efectivos
en sntomas mediados por la histamina (prurito nasal, estor-
nudos, rinorrea y sntomas oculares), pero poco eficaces so-
bre la congestin nasal. Los ms utilizados son los antihista-
mnicos H
1
de segunda generacin, con pocos o ningn
efecto sedativo o de deterioro, como los que presentan los
antihistamnicos H
1
de primera generacin. Adems produ-
cen un efecto antiinflamatorio que reduce la liberacin de
otros mediadores (triptasa, prostaglandinas, leucotrienos y
citocinas) y la quimiotaxis de eosinfilos. Son medicamentos
seguros incluso en tratamientos a largo plazo (aos)
1-3,5
.
Antihistamnicos tpicos
Suelen ser bien tolerados y tienen los mismos efectos que los
antihistamnicos H
1
orales. Su inicio de accin se produce a
los 20 minutos de la administracin. En general son bien
tolerados; algunos de los ms utilizados son azelastina, levo-
cabastina y olopatadina
1-3,5
.
TABLA 1
Efectos de los diferentes frmacos sobre los sntomas nasales y oculares
Estornudos Rinorrea Obstruccin nasal Prurito nasal Sntomas oculares
Antihistamnicos H
1
Orales ++ ++ + +++ ++
Intranasales ++ ++ + ++ 0
Intraoculares 0 0 0 0 +++
Glucocorticoides
intranasales +++ +++ +++ ++ ++
Antileucotrienos
1
++ ++ ++ ++ ++
Cromonas
Intranasales + + + + 0
Intraoculares 0 0 0 0 ++
Descongestionantes
Intranasales 0 0 ++++ 0 0
Orales 0 0 + 0 0
Anticolinrgicos 0 ++ 0 0 0
0: ningn efecto; +: efecto mnimo; ++: efecto moderado; +++: efecto potente; ++++: efecto mximo.
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PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA RINITIS Y DE LA CONJUNTIVITIS ALRGICA
con frecuencia efectos secundarios, por lo que no son frma-
cos recomendados de primera eleccin en la rinitis alrgica.
Los descongestionantes tpicos producen efecto rebote, hi-
pertrofia irreversible de la mucosa nasal y disminucin del
efecto teraputico tras 10 das de tratamiento. Los vasocons-
trictores orales (efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina y
pseudoefedrina) estn contraindicados en ancianos y en pa-
cientes con hipertensin arterial, hipertiroidismo, hipertrofia
de prstata, glaucoma, desrdenes psiquitricos y en los tra-
tamientos con bloqueadores beta e inhibidores de la mo-
noaminooxidasa
1-3
.
Anticolinrgicos
El bromuro de ipratropio es eficaz para controlar la rinorrea
acuosa, pero no los estornudos ni la obstruccin nasal
1-3
.
Inmunoterapia
La inmunoterapia (IT) especfica es el nico tratamiento
etiolgico con capacidad para modificar el curso de la en-
fermedad alrgica respiratoria; es til para prevenir el de-
sarrollo del asma bronquial y de nuevas sensibilizaciones,
administrndose tanto por va subcutnea como sublin-
gual. Otro aspecto importante es la persistencia de los
efectos de la IT durante varios aos una vez concluido el
tratamiento
1,3
.
Educacin sanitaria
Es uno de los temas prioritarios en el tratamiento del pacien-
te alrgico. Debe incluir informacin sobre su enfermedad
(etiologa, tratamiento, evolucin natural y posibles compli-
caciones), normas de evitacin del alergeno (descritas en
detalle en otro captulo de esta Unidad Temtica), educacin
en el manejo correcto del tratamiento (frmacos intranasales,
inmunoterapia sublingual, etc.)
1
.
Embarazo
Una situacin especial es la rinitis alrgica durante el embara-
zo. La evitacin del alergeno y la administracin de budesoni-
da son los tratamientos de eleccin. Tambin pueden utilizar-
se azelastina intranasal y pautas cortas de vasoconstrictores
tpicos (derivados imidazlicos). En caso de precisar antihis-
tamnicos H
1
orales, se utilizar preferentemente clorfenira-
mina, cetirizina o loratadina (categora B). Se desaconseja ini-
ciar la inmunoterapia durante el embarazo, pero si ya se haba
alcanzado la dosis teraputica y no se han presentado efectos
adversos podr continuarse durante este periodo
1-3
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1.

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, To-

gias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
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