ENTREGA DE ROPA DE TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Razn Social: C.U.I.T.:

Direccin: Localidad: C.P: Provincia:
Nombre y Apellido del Trabajador: D.N.I.:
Decripcin breve del p!e"o# de "rabajo en el#lo c!ale e deempe$a el "rabajador: %lemen"o de pro"eccin peronal& neceario para el "rabajador& e'(n el p!e"o de "rabajo:
N Producto Tipo // Modelo Marca Cantidad Fecha de entrega
)
*
+
,
-
.
/
0
1
)2
))
)*
)+
),
)-
).
)/
)0
In3ormacin adicional:
Posee
certificacin SI //
NO
4)5 4*5
4+5
4,5 4-5
4.5
4/5
405
415 4)25
4))5 4)*5
4)+5 4),5
4)-5
4).5
4)/5
4)05
C.U.I.T.:
Provincia:
D.N.I.:
%lemen"o de pro"eccin peronal& neceario para el "rabajador& e'(n el p!e"o de "rabajo:
Firma del trabaador
In3ormacin adicional:
4)/5
)5 Iden"i3icacin de la %mprea o In"i"!cin 4razn ocial comple"a5.
*5 C.U.I.T. de la emprea o in"i"!cin.
+5 Domicilio real del l!'ar o e"ablecimien"o donde el "rabajador realiza la# "area#.
,5 Localidad del l!'ar o e"ablecimien"o.
-5 Cdi'o Po"al del e"ablecimien"o o in"i"!cin.
.5 Provincia en la c!al e enc!en"ra radicado el e"ablecimien"o.
/5 Indicar el nombre y el apellido del "rabajador.
05 Indicar el D.N.I. del "rabajador
15 Decribir en 3orma breve& el o lo p!e"o de "rabajo& donde e deempe$a el "rabajador.
))5 Indicar el prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador.
)*5 Indicar el "ipo o modelo& del prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador.
)+5 Indicar la marca del prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador.
)-5 Indicar en n(mero& 6!e can"idad de prod!c"o e en"re'a al "rabajador.
).5 Colocar la 3ec7a de en"re'a al "rabajador el#lo prod!c"o#.
)/5 8irma del "rabajador al c!al e le en"re'a el#lo prod!c"o#.
)05 %pacio para indicar al'(n da"o de impor"ancia.
INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL ANEXO I, DE LA CONSTANCIA DE ENTREGA DE ROPA DE
TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
)25 %l ervicio de 7i'iene y e'!ridad en el "rabajo& indicar9 lo elemen"o de pro"eccin peronal& 6!e re6!iere el o lo
p!e"o de "rabajo& en 6!e e deempe$a el "rabajador& e'(n lo rie'o a lo 6!e e enc!en"ra e:p!e"o. 4N;TA: en lo
cao donde el empleador e"e e:cep"!ado de diponer del ervicio de 7i'iene y e'!ridad en el "rabajo& er9 la ae'!radora
de rie'o del "rabajo& 6!ien deber9 pre"ar ee aeoramien"o5
),5 Colocar <SI< c!ando el prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador& poea cer"i3icacin obli'a"oria& a la 3ec7a de en"re'a y
<N;< en cao con"rario. 4N;TA: %l prod!c"o deber9 e"ar cer"i3icado por marca de con3ormidad o cer"i3icacin por lo"e&
e:"endida por !n ;r'animo de cer"i3icacin reconocido por la e:=Secre"aria de Ind!"ria& Comercio y >iner?a 4SICy>5 y
acredi"ado en el ;r'animo Ar'en"ino de Acredi"acin 4;AA55.
)5 Iden"i3icacin de la %mprea o In"i"!cin 4razn ocial comple"a5.
*5 C.U.I.T. de la emprea o in"i"!cin.
+5 Domicilio real del l!'ar o e"ablecimien"o donde el "rabajador realiza la# "area#.
,5 Localidad del l!'ar o e"ablecimien"o.
-5 Cdi'o Po"al del e"ablecimien"o o in"i"!cin.
.5 Provincia en la c!al e enc!en"ra radicado el e"ablecimien"o.
/5 Indicar el nombre y el apellido del "rabajador.
05 Indicar el D.N.I. del "rabajador
15 Decribir en 3orma breve& el o lo p!e"o de "rabajo& donde e deempe$a el "rabajador.
))5 Indicar el prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador.
)*5 Indicar el "ipo o modelo& del prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador.
)+5 Indicar la marca del prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador.
)-5 Indicar en n(mero& 6!e can"idad de prod!c"o e en"re'a al "rabajador.
).5 Colocar la 3ec7a de en"re'a al "rabajador el#lo prod!c"o#.
)/5 8irma del "rabajador al c!al e le en"re'a el#lo prod!c"o#.
)05 %pacio para indicar al'(n da"o de impor"ancia.
INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL ANEXO I, DE LA CONSTANCIA DE ENTREGA DE ROPA DE
TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
)25 %l ervicio de 7i'iene y e'!ridad en el "rabajo& indicar9 lo elemen"o de pro"eccin peronal& 6!e re6!iere el o lo
p!e"o de "rabajo& en 6!e e deempe$a el "rabajador& e'(n lo rie'o a lo 6!e e enc!en"ra e:p!e"o. 4N;TA: en lo
cao donde el empleador e"e e:cep"!ado de diponer del ervicio de 7i'iene y e'!ridad en el "rabajo& er9 la ae'!radora
),5 Colocar <SI< c!ando el prod!c"o 6!e e en"re'a al "rabajador& poea cer"i3icacin obli'a"oria& a la 3ec7a de en"re'a y
<N;< en cao con"rario. 4N;TA: %l prod!c"o deber9 e"ar cer"i3icado por marca de con3ormidad o cer"i3icacin por lo"e&
e:"endida por !n ;r'animo de cer"i3icacin reconocido por la e:=Secre"aria de Ind!"ria& Comercio y >iner?a 4SICy>5 y