EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE MAMA

El cncer de mama es la causa ms comn de muerte por cncer en mujeres en

todo el mundo. Se estima que las mujeres que llegan a los 85 aos de edad tendrn una
oportunidad en nueve de desarrollar esta enfermedad; su frecuencia parece ser mayor en
pases desarrollados que en no desarrollados pese a que el aumento paulatino de esta
patologa en estos ltimos pases a eco que esta diferencia sea cada ve! menos
marcada.
Sin em"argo# el grado de riesgo no es omog$neo entre la po"laci%n en general.
Es as como encontramos que mientras algunas mujeres nunca desarrollarn el cncer de
mama otras parecen tener un mayor riesgo de padecerlo. &or ello se a vuelto cada ve!
ms necesario ser capa! de valorar e individuali!ar# lo ms e'actamente posi"le# el
perfil de riesgo de una paciente a fin de poder asegurarle la mejor relaci%n costo(
"eneficio de las alternativas de vigilancia y tratamiento disponi"les.
FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA
)nicamente el *+, de los pacientes con cncer de mama tienen un factor de
riesgo identifica"le. En 88, de las pacientes# ningn factor de riesgo puede ser
determinado# indicando que todas las pacientes de"ern ser consideradas en riesgo
-.//0
.
&ara poder determinar el grado de asociaci%n entre la e'posici%n a un cierto
factor y el riesgo de un desenlace dado se emplea una erramienta epidemiol%gica
denominada Riesgo Relativo -RR0. &or definici%n 11 es la ra!%n de la tasa de la
enfermedad -generalmente incidencia o mortalidad0 en los e'puestos# so"re la tasa en
los no e'puestos
-.///0
. 2on 11 se denota# en forma cuantitativa# el riesgo que tiene una
paciente que es positiva a la presencia de un factor en relaci%n a otra que es negativa
para el mismo
-//0
. 3s# un riesgo relativo de * indica que no e'iste un incremento de
riesgo de padecer la patologa# mientras que un riesgo de *4 indica que e'iste un
aumento en el riesgo *4 veces mayor.
3 diferencia de la "ien esta"lecida relaci%n entre el ta"aquismo y el cncer
pulmonar# no se an identificado factores de este tipo que tengan un mayor efecto so"re
el riesgo de cncer de mama. 5ucos son los factores que se an intentado asociar con
el cncer de mama# sin em"argo# como veremos# solo unos pocos pueden considerarse
como documentados.
Sexo
Edad
3l igual que para otros mucos cnceres# la frecuencia de cncer de mama
aumenta rpidamente con la edad siendo e'tremadamente "aja antes de los 64 aos -7
+5 casos8*44.44 mujeres0 para luego sufrir un lento incremento en forma lineal despu$s
de los 54 aos# o sea# la edad promedio en que se presenta la menopausia# asta los 84
aos en que alcan!a una esta"ili!aci%n que representa apro'imadamente unos 544
casos8*44.444 mujeres0.
9a frecuencia acumulada de cncer de mama entre las mujeres de Europa y
:orte 3m$rica es de cerca del +.;, a los 55 aos# 5.4, para los <5 aos y del ;.;,
para la edad de ;5 aos
-/0
. Esto quiere decir que si se comparan todas las mujeres
menores de <5 aos con las mayores a <5 aos# el 1.1. de cncer de mama asociado con
el incremento de la edad es de 5.8 veces.
Variaciones Internacionales
=anto la frecuencia como la mortalidad por cncer de mama varan cerca de
cinco veces entre las po"laciones alrededor del mundo. 9as tasas son altas en la mayora
de los pases desarrollados y ms "ajas en los menos desarrollados. 9a e'cepci%n la
constituye >ap%n en donde tam"i$n la tasa es "aja aunque en los ltimos aos a estado
aumentando en forma paulatina.
Entre inmigrantes de pases de "ajo riesgo que se asientan en pases de alto
riesgo# la tasa se incrementa y eventualmente adquieren riesgo similar al del resto de la
po"laci%n de su nuevo pas. ?n estudio de emigrantes de 3sia a los E?3 mostr% que el
incremento en la tasa de cncer de mama se encontr% primero despu$s de *4 aos de
residencia en E?3# pero que el m'imo incremento o"serv% en la primera o segunda
generaci%n
-/(60
.
En los pases occidentales# la tasa de cncer de mama mostr% un franco
increment% desde inicios del siglo veinte asta *@@4 mientras que en >ap%n el
increment% se o"serv% durante los ltimos 64 aos# pero en forma tal# que para finales
de los aos @4 la tasa de cncer de mama en mujeres j%venes en >ap%n fue similar a
aquellos o"servados en pases desarrollados 64 aos antes. Estas diferencias no pueden
ser e'plicadas nicamente en "ase a factores reproductivos por lo que se an "uscado
otras e'plicaciones. Se a llamado la atenci%n# por ejemplo# a la edad de presentaci%n
de la menarca que es apro'imadamente + aos ms tarde en las mujeres japonesas que
en las de los pases occidentales. &or otra parte# las mujeres japonesas en promedio
tienen su primer ijo a una edad ms tarda que su contraparte occidental pero su tasa de
nuliparidad es muco ms "aja que la de las mujeres de E?3. &ese a esto# la edad del
primer ijo# la paridad y la edad de la menopausia durante la mitad del siglo veinte no
difiere grandemente entre >ap%n y los pases occidentales
-/(A0
.
Burante la d$cada final del siglo veinte# la tasa de incidencia y mortalidad para
cncer de mama cam"i% sorprendentemente en algunos pases occidentales. &or
ejemplo# u"o un al!a en la incidencia para mujeres en edades comprendidas entre 54 y
;4 aos lo cual result% coincidir con la introducci%n de la pesqui!a con mamografa
desde *@88
-/(50
. En contraste# la mortalidad de cncer de mama cay% durante este mismo
perodo de tiempo
-/(5#<0
. Esta cada en la mortalidad puede ser de"ida a# principalmente# a
una mejora en el diagn%stico y tratamiento ms que a cam"ios en la epidemiologa
su"yacente de la propia enfermedad.
Menarca y Ciclo Menstrual
2uanto mas tarde sea la edad de presentaci%n de la primera menstruaci%n# ms
"ajo ser el riesgo de una mujer a sufrir cncer de mama
-/(;0
. 3s# las mujeres que
comien!an a menstruar antes de los *+ aos tienen un 11 de cncer invasor de *.6
comparadas con aquellas que comen!aron despu$s de los *5 aos
-//(+;0
. &or cada ao de
retardo en la presentaci%n de la menarca# el riesgo disminuye en cerca del 5,
-/(80
.
E'isten tam"i$n prue"as de que# aunque la edad de la menarca est relacionada con el
riesgo de cncer de mama en todas las edades# el efecto puede ser mayor en mujeres
j%venes -premenopusicas0
-/(;0
. Ctros factores menstruales# tales como longitud y
regularidad del ciclo# no an sido consistentemente relacionados a riesgo de cncer de
mama.
Partos
9os partos parecen tener un efecto dual en relaci%n al riesgo de cncer de mama.
9o incrementa en el perodo inmediatamente posterior al nacimiento# pero este aumento
en el riesgo disminuye gradualmente y# a largo pla!o# el efecto de una nacimiento es
protector contra la enfermedad
-/(@0
. 2omparadas con las mujeres nulparas# las mujeres
que an tenido al menos un em"ara!o a t$rmino tienen# en promedio# alrededor de un
+5, de reducci%n en el riesgo de cncer de mama
-/(*4#**0
. 3dems# la protecci%n se ve
incrementada con el aumento en el nmero de em"ara!os a t$rmino en forma tal que
una mujer con cinco o ms nios tiene cerca de la mitad del riesgo que una mujer
nulpara
-/(*4#**0
.
9a edad del primer em"ara!o a t$rmino afecta el riesgo de cncer de mama
independientemente del nmero total de em"ara!os; la protecci%n es mayor a menor
edad del primer parto a t$rmino
-/(;0
. En un meta(anlisis de estudios de pases :%rdicos#
las mujeres que tuvieron su primer ijo por de"ajo de los +4 aos tuvieron un 64, de
disminuci%n de riesgo de cncer de mama que aquellas que lo tuvieron despu$s de los
65 aos
-/(**0
.
9as prue"as acerca de la influencia de los em"ara!os incompletos# incluyendo
a"ortos -inducidos o no0# es menos clara# pero no parecen provocar grandes efectos
so"re el riesgo de cncer de mama en ningn sentido
-/(;0
.
Lactancia
El efecto de la lactancia so"re el riesgo de cncer de mama a sido controversial#
pro"a"lemente de"ido a que los cam"ios en el riesgo asociado con el promedio de
lactancia es pequeo. Sin em"argo# estudios recientes en pases menos desarrollados#
donde la duraci%n total de el perodo de lactancia puede ser muy largo# an informado
de efectos protectores sustanciales
-/(*+0
. Esto tam"i$n a sido o"servado en algunos
estudios reali!ados en pases ms desarrollados. &or ejemplo# el estudio americano de
Dormonas Esteroideas y 2ncer de mama e'amin% la relaci%n entre lactancia y cncer
de mama en ms de A544 mujeres con la enfermedad y encontr% que las mujeres que
a"an amamantado por un total de +5 meses o ms tuvieron un 66, de menos riesgo
de cncer de mama que aquellas quienes nunca amamantaron# este resultado fue
ajustado a paridad y edad del primer em"ara!o a t$rmino
-/(*40
. El efecto protector de
lactancias previas so"re el riesgo de cncer de mama puede ser muy fuerte en mujeres
j%venes que en mayores
-/(;0
.
Menoausia
9as mujeres que e'perimentan la menopausia en edades avan!adas estn en
mayor riesgo de presentar cncer de mama que aquellas que cesan de menstruar en
forma temprana# con un riesgo total de cerca del 6, por cada ao despu$s de la edad
promedio para presentar la menopausia
-/(+0
. 3s# aquellas mujeres que entran a la
menopausia asta los 55 aos o despu$s muestran un 11 de *.++ comparadas con
aquellas que la e'perimentan antes de los A5 aos
-//(+;0
. 9a magnitud de este efecto es
similar sea que la menopausia se presente en forma natural o como resultado de una
oforectoma "ilateral lo que cual sugiere que el nmero total de ciclos menstruales
ovulatorios a las que una mujer est sometida durante toda su vida es lo que constituye
el factor de riesgo de cncer de mama
-//(60
. El efecto protector de la menopausia puede
justificar el aumento ms lento o"servado en la tasa de incidencia de cncer de mama
despu$s de los 54 aos. 3s# las mujeres premenopusicas estn en mayor riesgo de
tener un cncer de mama que las mujeres postmenopusicas de la misma edad y las
mujeres perimenopusicas se encuentran en un riesgo intermedio.
!or"onas End#$enas
Burante la d$cada pasada# algunos estudios prospectivos de coorte an
e'aminado la relaci%n entre las concentraciones s$ricas de ormonas y riesgo de cncer
de mama. &ara las mujeres postmenopusicas# los estudios an mostrado una asociaci%n
positiva entre las concentraciones de estradiol y riesgo; las mujeres postmenopusicas
con altas concentraciones de estradiol tienen un riesgo de cerca del do"le en relaci%n a
las mujeres con "ajas concentraciones de esta ormona
-/(*60
. Estn disponi"les pocos
datos de estudios prospectivos de estradiol entre mujeres premenopusicas y los
resultados son inconsistentes. ?na asociaci%n positiva tam"i$n a sido o"servada en# al
menos# algunos estudios con otras ormonas se'uales como prolactina y factor * de
crecimiento tipo insulnico.
Anticonceti%os Orales
El riesgo de cncer de mama est aumentado en cerca del +5, en la usuarias de
anticonceptivos orales# pero el e'ceso de riesgo cae despu$s del cese de su empleo de
manera tal que *4 o ms aos despu$s de suspender su empleo no se demuestra un
incremento significativo en el riesgo. El riesgo no vara significativamente con la
duraci%n del uso o el empleo de anticonceptivos orales com"inados. El efecto so"re el
riesgo de cncer de mama tampoco vara con el tipo de estr%geno o progestgeno
empleado. 3unque algunos datos so"re los anticonceptivos orales a "ase solo de
progestgenos son limitados# sus efectos parecen ser ampliamente similares a aquellos
de preparaciones com"inadas
-/(*A0
.
El uso de anticonceptivos orales com"inados esta asociado con un mayor
aumento de cnceres locali!ados que aquellos que se an diseminados ms all de la
mama
-/(*A0
. Estos alla!gos an originado la posi"ilidad de que el aumento de riesgo de
cncer de mama en usuarias de anticonceptivos orales podra ser de"ido a un
incremento en la vigilancia a la que son sometidas estas pacientes.
Be"ido a que el cncer de mama es raro en mujeres j%venes que es cuando
comnmente se emplean los anticonceptivos esto no a reflejado un aumento en el
nmero de casos de cncer de mama. Sin em"argo# el uso de anticonceptivos en forma
tarda en la vida reproductiva de una mujer podra resultar en un incremento relativo del
riesgo de tener un cncer de mama en un momento en que el nmero de factores de
riesgo se tornan ms aprecia"les. En este ltimo caso# el uso tardo de anticonceptivos
orales si puede aumentar el nmero de casos de cncer de mama
-/(*A0
.
Teraia !or"onal de Ree"la&o
El uso de =erapia de 1eempla!o Dormonal &ara la 5enopusia -=1D&50 en la
mujer menopusica se reali!a en un momento en que la mujer esta en el ms alto riesgo
para padecer cncer de mama. &or tanto# las mujeres que emplean =D1&5 estn en ms
riesgo de padecer cncer de mama que aquellas que nunca an usado estas
preparaciones
-/(+#*50
. 3 principio de los aos ;4 la =1D&5 fue recomendada para los
sntomas menopusicos
-//(*@0
# sin em"argo# a partir de los @4 comen!aron a aparecer
informes que la relaciona"an con un aumento en la incidencia de cncer de mama
-//(+4#+*0
.
9os datos e'trados del Erupo de estudio so"re Factores Dormonales en cncer de
mama en *@;;
-//(++0
-2EDFG2# por sus siglas en ingles0 y otros grandes estudios an
mostrado que entre las usuarias de =1D&5 actuales o quienes a"an cesado su empleo
entre * a A aos previos el riesgo de cncer de mama se incrementa por cada ao de uso#
mostrando un 11 de *.65 despu$s de 5 o ms aos de uso y que# a su ve!# este
incremento tiende a disminuir una ve! que cesa su uso
-/(+#*50
. 9a mayora de los estudios
asta aora sugieren que despu$s de la suspensi%n de la =1D&5 por 5 o ms aos no se
aumenta el riesgo relativo para cncer de mama entre las mujeres que los an empleado#
sin em"argo# acen falta ms datos# acerca de esta situaci%n# para poder considerarlos
como realmente seguros.
9a magnitud del efecto de la =1D&5 so"re el riesgo de cncer de mama es
o"jeto de continuas investigaciones. 9a mayora de los estudios se an "asado so"re las
preparaciones que contienen nicamente estr%genos y los datos de estos estudios#
cuando fueron anali!ados por el 2EDFG2 mostr% que el riesgo para aquellas que
emplean preparaciones de estr%genos y progestgenos com"inados fue ligeramente
mayor que para las usurarios de estr%genos solos# pero esta diferencia no fue
suficientemente significativa para provocar un aumento en el 11
-/(+#8//0
. Sin em"argo#
estudios su"secuentes en pequeos nmeros de pacientes acerca del efecto de la terapia
ormonal# todos sugeran que el empleo de preparacioneses de estr%genos y
progestgenos com"inados incrementa"an el riesgo de cncer de mama
-/(+#*5#*<#*;0
. :o
o"stante# no fue sino asta que los resultados de un corte de 5 aos del estudio HomenIs
Dealt /nitiative -HD/0# un estudio multi(institucional que matricul% ms de *<.444
mujeres postmenopusicas en edades entre los 54 y los ;@ aos para valorar el riesgo(
"eneficio de la =1D&5 empleando las preparaciones ms comunes en el mercado de
estr%genos solos o com"inados con progesterona# que esta apreciaci%n se i!o ms
evidente. En julio del +44+ el /nstituto :acional de Salud suspendi% s"itamente el
"ra!o de estudio HD/ de las preparaciones ormonales com"inadas de"ido a que el
anlisis de los datos indic% que las mujeres en este grupo aumentaron su riesgo de
eventos vasculares cere"rales y enfermedad coronaria aunado a un aumento del +<, en
el riesgo de cncer de mama en un perodo de 5 aos
-//(+60
.
Be"e insistirse# sin em"argo# que el aumento de riesgo para cncer de mama#
asta aora# solo es aplica"le a los regmenes de terapia estr%geno(progesterona.
3unque los estudios epidemiol%gicos indican que los estr%genos solos pueden tam"i$n
aumentar el riesgo de cncer de mama# esto no a sido demostrado en el estudio HDJ y
su "ra!o de estudio de estr%genos solos actualmente continua
-//0
.
&or otra parte ningn otro factor a mostrado modificar el efecto de la =1D&5
so"re el riesgo de cncer de mama# en efecto# la =1D&5 no parece aumentarse en
funci%n del /5.# alcoolismo# paridad# patologa "enigna o istoria familiar de cncer
de mama
-/(+8//(@0
.
Otras !or"onas Ex#$enas' Dietiletilestrol y Dro$as ara la Fertilidad
El uso de Bietiletil"estrol durante el em"ara!o est aora formali!ado# pero
estudios de mujeres e'puestas a este producto desde l@A4 a *@<4 demostr% que su
empleo estuvo asociado con un 64, de incremento en el riesgo su"secuente de cncer
de mama entre las mujeres que fueron tratadas
-/(*80
.
El tratamiento de la infertilidad puede conllevar la e'posici%n a una variedad de
drogas ormonalmente activas# incluyendo Citrato de Clomifeno# Eonadotropina
Menopusica humana y ormonas relacionadas con las gonadotropinas. 9a mayora de
los estudios relacionados con el riesgo de cncer de mama en relaci%n a tales
e'posiciones no an detectado un incremento en el riesgo pero ellos an sido muy pocos
y con importantes limitaciones en sus diseos. ?n estudio reciente inform% de un
significativo pero transitorio aumento en el nmero de casos de cncer de mama en los
*+ meses siguientes a estimulaci%n ovrica para fertili!aci%n in .itro
-/(*@0
.
Factores Cl(nicos' En)er"edad *eni$na de la "a"a y Patrones aren+ui"ales
"a"o$r,)icos
9a mayora de las mujeres sometidas a "iopsias de mama no tiene un
significativo aumento de riesgo de cncer de mama. El grupo istol%gicamente
eterogeneo de Kenfermedades "enignas de la mamaL es frecuentemente dividido en
lesiones no proliferativas y lesiones proliferativas o con atipia. 9as lesiones no
proliferativas estn generalmente asociadas con un poco no nulo aumento en el riesgo
de cncer de mama
-/(+40
. 9as lesiones proliferativas sin atipia confieren un incremento de
asta dos veces en el riesgo de cncer de mama y la iperplasia con atipia lo da en asta
cuatro veces comparado con mujeres sin enfermedad "enigna de la mama.
9os estudios de los patrones parenquimales mamogrficos an mostrado que las
mujeres que con mayor cantidad de tejido mamario considerado como radio denso estn
en mayor riesgo para cncer de mama que aquellas con mamas ms radio lcidas
-/(+*0
.
Estimaciones acerca de la magnitud de este efecto an variado grandemente de acuerdo
a la t$cnica empleada para medir la densidad
-/(+*0
.
Dieta
9a o"servaci%n de que la tasa de cncer de mama es ms alta en pases con
dietas altas en grasas que en >ap%n y pases menos desarrollados donde la ingesta de
grasa es muco menor# llev% a la ip%tesis de que las dietas altas en grasas incrementan
el riesgo de cncer de mama. 9os mejores datos so"re esta ip%tesis vienen de un
anlisis agrupado de siete estudios prospectivos y ellos no indican ninguna asociaci%n
entre la ingesta de grasa y el riesgo de cncer de mama en mujeres adultas en pases
desarrollados
-/(++0
. Estos resultados# sin em"argo# no e'cluyen enteramente un efecto de
la grasa so"re el cncer de mama de"ido a que pocas mujeres en estos pases realmente
tiene una "aja ingesta de grasas y de"ido a que e'isten considera"les errores en la
medici%n de la ingesta de grasas a trav$s de los cuestionarios diet$ticos; los
participantes estudiados# muy seguramente# tienen una ingesta sustancialmente superior
a la que ellos manifiestan en el informe.
Estudios ms recientes an "uscado otros posi"les determinantes diet$ticos de
riesgo tales como el consumo de carnes# fi"ras# frutas# vegetales y fitoestr%genos. &uede
a"er un moderado efecto protector en el alto consumo de vegetales
-/(+60
# pero los
resultados para carne# fi"ra y fruta an sido inconsistentes y el riesgo de cncer de
mama no a mostrado ser ms "ajo en vegetarianos que en no vegetarianos
-/(+A0
. Da
a"ido muco interes en la posi"ilidad de que los fitoestr%genos# encontrados en altas
concentraciones en la soya y algunos otros alimentos# puedan "loquear los efectos de los
ms "astamente potentes estr%genos end%genos y por lo tanto reducir el riesgo de cncer
de mama. Sin em"argo# los resultados de los estudios con muco an son inconclusos
-/(
+50
.
Alco-ol y Ta*a+uis"o
Estudios o"servacionales an repetidamente mostrado que el consumo de
alcool esta asociado con un moderado incremento de riesgo de cncer de mama. 9os
mecanismos propuestos para e'plicar esta aparente relaci%n an oscilado desde
relativamente especficos -la estimulaci%n del meta"olismo de carcin%genos tales como
el acetaldedo0 a aquellos ms glo"ales -Bisminuci%n de la eficiencia en la reparaci%n
del 3B: o reducci%n en la ingesta de nutrientes protectores0
-//(60
. En los estudios en que
el consumo de alcool se limit% al promedio de una copa al da o menos -*+ gramos de
alcool apro'imadamente0 el 11 no supero el *.* por lo que se considera que no afecta
significativamente el riesgo para cncer de mama
-//(A#<0
. El riesgo se vi% incrementado a
*.+* con un consumo de + copas al da y a *.A para aquellas que consuman 6 copas al
da en relaci%n a las que no consumen alcool. &ese a lo anterior# en general ningn
estudio a podido demostrar mayor riesgo de cncer de mama entre mujeres
alco%licas# por lo que por aora# se puede decir que el efecto documentado del
consumo de alcool so"re la incidencia de cncer de mama parece ser modesto# o sea#
no mayor a + e indistintamente del tipo de alcool consumido -vino# cerve!a# etc0
-//0
.
Finalmente# es interesante lo encontrado por 1oyo(Gordonado y cola"oradores
quienes informaron que el 11 asociado con el consumo de alcool se vio incrementado
entre mujeres con un ndice de Masa Corporal -/520 mayor de la media
-//(*40
.
&or su parte# otros mucos estudios an e'aminado la relaci%n entre ta"aquismo
y riesgo de cncer de mama y la totalidad de ellos no an mostrado asociaci%n.
Antroo"etr(a
9a altura de la mujer adulta muestra una d$"il asociaci%n positiva con el riesgo
de cncer de mama. El promedio de altura es sustancialmente mayor en po"laciones con
tasas ms altas de cncer de mama que en po"laciones con tasas ms "ajas. Bentro de
las po"laciones# una altura superior a *4 cm. est tpicamente asociada un incremento en
el riesgo de padecer cncer de mama en un *4,
-/(+;0
. 9a ra!%n de esta asociaci%n no est
esta"lecida; la altura est positivamente correlacionada con la ingesta de energa durante
el crecimiento y con la menarca temprana y esto puede ser un marcador del nmero de
c$lulas mamarias suscepti"les.
Se a estimado que un aumento en el ndice de masa corporal -/520 aumenta el
riesgo de cncer de mama# sin em"argo# esta relaci%n no es igual en mujeres pre o
postmenopusicas. En mujeres postmenopusicas# la o"esidad incrementa el riesgo de
cncer de mama; el riesgo es de cerca de asta un 54, ms alto en mujeres o"esas
-/52 M64 Ng8m
+
0 que en mujeres delgadas -/52 de +4 Ng8m
+
0. =retli y cola"oradores
-//(
**0
demostraron que a mayor edad un /52 aumentado incrementa el riesgo de cncer de
mama# as el riesgo fue de *.* para mujeres de 55 a 5@ aos# *.*8 para mujeres entre <4
a <A aos y de *.++ para mujeres de <5 a <@ aos.
Esta asociaci%n no es o"servada en mujeres premenopusicas entre quienes
algunos estudios a sugerido que la o"esidad puede tener un pequeo papel protector
-/(
+;8 //0
.
9a ra!%n de esta diferencia se a intentado e'plicar como de"ido a que la
acumulaci%n de grasa corporal en la mujer post(menopusica es usualmente a"dominal
lo cual se a asociado a origen e'tragonadal de estr%genos "iol%gicamente disponi"les
-//(
*+#*60
prolongando la e'posici%n del tejido mamario a la acci%n de dicas ormonas. 3s
mismo# un /52 alto est asociado con aumento de los niveles s$ricos de insulina y
Factor De Crecimiento Tipo Insulnico que# a su ve!# se an relacionado con aumento
de riesgo de cncer de mama
-//(*A#*<#*;0
?nos pocos estudios an informado que el riesgo de cncer de mama est
aumentado en mujeres cuyo peso al nacer fue alto. Estos alla!gos sugieren que factores
prenatales tales como concentraciones de ormonas intrauterinas pueden afectar el
riesgo de cncer de mama en la prole
-/(+80
.
E.ercicio
3lgunos estudios an informado que la actividad fsica moderada est asociada
con un menor riesgo de cncer de mama. 9os datos no son enteramente consistente#
aunque ellos son algo ms marcados en mujeres premenopusicas que en las
postmenopusicas
-/(+@0
. El efecto de la actividad fsica a variado ampliamente entre
distintos estudios pero un resultado tpico en todos ellos es una reducci%n del riesgo de
cncer en apro'imadamente un 64, en asociaci%n con unas pocas oras por semana de
actividad vigorosa versus ninguna.
Radiaci#n Ionisante
El e'tenso seguimiento de algunas po"laciones e'puestas a radiaci%n a
mostrado que la mama est entre los tejidos que son ms sensi"les a los efectos de la
radiaci%n. 3ctualmente la principal fuente de radiaci%n son la e'posici%n a radiaci%n
terap$utica o para monitoreo de enfermedades -9infoma de DodgOin y =u"erculosis0.
&ese a que e'iste incertidum"re so"re los efectos de muy "ajas dosis de
radiaci%n# incluyendo las e'posiciones ocupacionales o de medios de diagn%stico
m$dico y acerca de las e'posiciones tardas en la vida -despu$s de los A4 aos0 en
general se estima que solo el *, de los cnceres de mama en los E?3 pueden ser
atri"uidos a radiografa diagn%stica
-/(660
.
&or otra parte# la e'ptrapolaci%n de los datos o"tenidos de un estudio de
po"laci%n de mujeres tu"erculosas e'puestas a fluoroscopias de seguimiento por un
promedio de 64 aos encontr% que el 11 para l Ey de radiaci%n en un perodo de *4
aos fue de l.<* siendo las mujeres de menos de A4 aos las de mayor riesgo y que este
riesgo comen!% entre los *4 y *5 aos despu$s de la e'posici%n inicial permaneciendo
alto el resto de vida de la mujer
-//(+58/(640
. En relaci%n a las pacientes e'puestas a
radioterapia torcica para el tratamiento del 9infoma de DodgOin se a demostrado un
aumento de riesgo para cncer de mama especialmente en aquellas tratadas antes de los
64 aos y# al igual que las e'puestas a fluoroscompias# tienen un largo perodo de
latencia -apro'imadamente *5 aos0
-//(+<0
.
En un estudio ocupacional en mujeres radi%logas que a"an acreditado 64 ms
aos y quienes a"an sido empleadas desde antes de *@A4 cuando las dosis emitidas
por los aparatos radiogrficos era pro"a"lemente ms altas
-/(6+0
encontr% una alta tasa de
mortalidad por cncer de mama.
&or otra parte# se a demostrado que los efectos en el riesgo de cncer de mama
son ampliamente similares para una e'posici%n nica y para mltiples e'posiciones que
resulte en una dosis de radiaci%n total similar
-/(6*0
.
Ca"os Electro"a$n/ticos
9a incidencia de cncer de mama se elev% mundialmente durante el siglo veinte
y un incremento a la e'posici%n de campos electromagn$ticos de e'tremadamente "aja
frecuencia y a lu! artificial se a sugerido como un factor contri"uyente a esta elevaci%n
de"ido a la disminuci%n en la secreci%n de melatonina nocturna
-/(6A0
. 3lgunos estudios
an mostrado un incremento en el riesgo de cncer de mama en mujeres
premenopusicas y en om"res con una alta e'posici%n a campos electromagn$ticos
pero las prue"as actuales no son persuasivas de un real incremento
-/(650
.
Estr#$enos A"*ientales
3lgunos qumicos ecos por el om"re tienen estructuras similares a la de los
estr%genos end%genos y pueden unirse a los receptores de estr%genos. 9os compuestos
ms investigados son los organoclorados tales como el BB=
-Biclorodifeniltricloroetano0 y sus meta"olitos. 3lgunos estudios prospectivos an
empleado muestras de sueros almacenados para e'aminar la posi"le asociaci%n de estas
sustancias con el riesgo de cncer de mama pero asta aora los resultados no an
mostrado una asociaci%n
-/(6<#6;0
.
!istoria Fa"iliar
9as prue"as de la predisposici%n gen$tica para el cncer de mama derivan#
originalmente# de o"servaciones de cnceres en grupos familiares y el aumento de
riesgo de cncer de mama en individuos con algn sndrome gen$ticamente
determinado. 9a agregaci%n familiar puede ser atri"uida tanto a genes compartidos
como a medio am"iente y estilos de vida compartidos. 9a mayor parte de los estudios
so"re riesgo familiar de cncer de mama an encontrado cerca de el do"le de riesgo
para parientes en primer grado -madres# ermanas e ijas0 de pacientes afectados
-/(6@0
.
2on parientes de segundo grado afectados -a"uelas# tas# etc.0 e'iste un menor
incremento en el riesgo.
Mutaciones de Alto Ries$o
Dasta aora e'isten al menos 5 mutaciones de c$lulas germinales que
predisponen al cncer de mama an sido identificadas o locali!adas. Estas incluyen
mutaciones de los genes G123*# G123+# &56# &=E: y 3=5. 9as mutaciones en el
G123* y G123+ pueden provocar aumento en el riesgo de cncer de mama#
especialmente# y cncer de ovario. 5utaciones en la lnea germinal del &56 predispone
al sndrome neoplsico de 9i(Fraumeni -incluyendo sarcomas infantiles y tumores
cere"rales# as como cncer de mama de inicio temprano0 y aquellos en &=E: son
responsa"les para la enfermedad de 2oPden -de la cual el cncer de mama es la
caracterstica principal0. 3lelos de altos riesgo pro"a"lemente pueden e'plicar la mayor
parte de los casos de familias que tienen cuatro o ms casos de cnceres
-/(A4#A*#A+0
.
9os datos ms confia"les para estimar la pro"a"ilidad de que una mujer con alto
riesgo de mutaci%n pueda desarrollar un cncer de mama en su vida provienen de
estudios "asados en po"laciones no seleccionadas.
Poli"or)is"o de 0a.o Ries$o
Be"ido a que se a estimado que los factores ereditarios dan cuenta de
apro'imadamente un cuarto de las diferencias individuales en la suscepti"ilidad para
cncer de mama dentro de los pases ms desarrollados y las mutaciones de alto riesgo
representan alrededor de nicamente el 5, de todos los cnceres de mama
-/(680
# un
componente esencial de riesgo de cncer de mama -apro'imadamente un quinto0
pudiese estar determinado por el efecto com"inado de mucos polimorfismos de "ajo
riesgo.
Esta investigaci%n est en una fase muy temprana. 9a mayor parte de los
estudios de polimorfismo que pueden conferir un pequeo incremento en el riesgo de
cncer de mama an estado "uscando en genes que puedan afectar el riesgo al alterar el
meta"olismo de las ormonas esteroideas o componentes carcinog$nicos. ?n
metanlisis e'amin% los efectos del polimorfismo de *8 genes
-/(A50
. Biferencias
estadsticamente significativas en la frecuenai de genotipos fueron o"servadas para
cuatro genes -2JC*@# ES=&*# &56 y# para cncer de mama postmenopusico el
ES=5*0 pero nicamente uno de estos alelos parece tener importancia funcional -el
polimorfismo ES=&* /le45.al# el cual reduce la actividad deto'ificante de la en!ima0 y
se necesitan ms estudios. 9a mayora de los estudios originales tienen poca capacidad
para detectar pequeos efectos y la importancia del polimorfismo candidato para gen de
"aja penetrancia para suscepti"ilidad de cncer de mama# por lo tanto# necesita ser
confirmado por grandes estudios.
PREVENCION
Estilo de Vida
9os factores clsicos de riesgo para cncer de mama# tales como la edad de la
menarca y la menopausia y la paridad no son manipula"les para cam"iarlos con el
prop%sito de reducir el riesgo en una mujer. Sin em"argo# otros factores de riesgo
relacionados con la conducta de la mujer pueden ser modificados y estos cam"ios
pueden reducir el riesgo de cncer de mama y# adems# tendrn otros "eneficios so"re la
salud general de las mujeres. 3s al evitar la o"esidad reducir el riesgo de otras
enfermedades tam"i$n; la limitaci%n en la ingesta de alcool ser siempre "en$fica; la
lactancia tam"i$n "eneficiar tanto a la madre como al "e"$ y el mantenimiento de# al
menos# una moderada actividad fsica a lo largo de su vida puede reducir directamente
el riesgo de cncer de mama e indirectamente lo ar al ayudar a prevenir la o"esidad
agregando adems otros mucos "eneficios en la salud general.
Teraias !or"onales
El efecto de las ormonas e'%genas so"re el riesgo de cncer de mama pueden
ser mantenido al mnimo por el uso juicioso de estos agentes. El efecto total del uso de
anticonceptivos orales so"re el riesgo de cncer de mama en mujeres j%venes
premenopusicas es pequeos pero el pequeo incremento en el riesgo relativo est
actuando so"re un "ajo riesgo total. En mujeres maduras premenopusicas los
anticonceptivos orales puede ser una elecci%n menos favora"le de"ido a que el riesgo
a"soluto de cncer de mama aumenta rpidamente entre las edades de los A4 y 54 aos.
Entre las mujeres postmenopusicas que empleen la terapia ormonal se puede
lograr que el incremento de riesgo de cncer de mama sea ms pequeo si se utili!a la
dosis y duraci%n mnima tanto de estr%genos como de progestgenos necesarios para
alcan!ar los efectos positivos de estos.
Ta"oxi)en y otros "oduladores selecti%os de los recetores de estr#$enos
En las mujeres con cncer de mama# el tratamiento con tamo'ifen
sustancialmente disminuye el riesgo de recurrencia local# mejora la so"revida y reduce
la pro"a"ilidad de cncer en la mama contralateral; el efecto "en$fico parece ser mayor
en mujeres con tumores con receptores a estr%genos positivos
-/(A<0
. El empleo del
tamo'ifen para la prevenci%n primaria del cncer de mama es ms controversial. 9os
datos de ensayos aleatori!ados# aunque prometedores# no permiten una total y confia"le
valoraci%n de los riesgos y "eneficios# a largo pla!o# del uso de tamo'ifen en forma
profilctica
-/(A;0
; en particular# el efecto so"re la mortalidad por cncer de mama no est
esta"lecida. /gualmente# los datos so"re nuevos moduladores selectivos de receptores de
estr%genos# tales como el 1alo'ifeno# an sido alentadores pero an sido "asados so"re
un pequeo nmero de eventos y los "eneficios a largo pla!o# as como sus riesgos an
no pueden ser valorados
-/(A80
.

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