Ginecologia VOLUMEN 82 Agosto 2014

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GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
DE MXICO
Volumen 82, nmero 8, agosto 2014
CONTENT
EDITORIAL
Carlos Fernndez del Castillo
ORIGINAL ARTICLES
509 Laparoscopic Cholecystectomy in Pregnant Patient:
Experience In Hospital General de Mexico in a
period of 5 years (2008-2012)
Mara del Roco vila-Silva, Julio Csar Zavala-
Castillo, Fausto Moiss Coronel-Cruz
518 Cervical cryosurgry: thousand cases report
Humberto Cano-Lpez, Humberto Eugenio Cano-
Aguilar, Fabio Dorian Cano-Aguilar
523 Ultrasonography as a method to determine the correct
implantation of intratubaric devices
Sandra Garca-Lavandeira, Marta Vzquez-Rodrguez,
Susana Blanco-Prez, Mnica Pato-Mosquera, Mara
Jess Janeiro-Freire, Jos Esteban Arajo-Fernndez
530 Cesarean scar defect
Isaac Melo-Cerda
535 Posterior tibial nerve stimulation for pelvic foor
dysfunction. Review
Sandra Sucar-Romero, Laura Escobar-del Barco, Silvia
Rodrguez-Colorado,

Viridiana Gorbea-Chvez
REVIEW ARTICLE
547 Contraception and breastfeeding. Spacing of preg-
nancies. Present concepts
Rafael Buitrn Garca-Figueroa, Luz Mara Malanco-
Hernndez, Roger Lara-Ricalde, Alejandra Garca-
Hernndez
CLINICAL CASES
552 Placenta accreta with placenta previa. Case report
Humberto Hernndez-Ojeda, Rosa Mara Torres-
Hernndez, Jorge Onasis Rivera-Hernndez
558 Vulvar carcinoma in situ in 19 year old woman: a
case report and literature report
Jos Mara Togo-Peraza, Luis Roberto Togo-Osuna,
Jos de Jess Montoya-Romero
563 Management of ovarian metastasis from a lobular
breast carcinoma
Mnica Gonzlez-Macatangga, Mara Herrera,
Javier-De Santiago, Ignacio Zapardiel
55 YEARS OLD
570 Updating the surgical treatment of cervical cancer
Conrado Zuckermann, Manuel Urrutia, Julio Csar
Graham
CONTENIDO
EDITORIAL
Carlos Fernndez del Castillo
ARTCULOS ORIGINALES
509 Colecistectoma laparoscpica en pacientes em-
barazadas: experiencia del Hospital General de
Mxico 2008-2012
Mara del Roco vila-Silva, Julio Csar Zavala-
Castillo, Fausto Moiss Coronel-Cruz
518 Criociruga cervical: reporte de mil casos
Humberto Cano-Lpez, Humberto Eugenio Cano-
Aguilar, Fabio Dorian Cano-Aguilar
523 La ecografa como mtodo para determinar la co-
rrecta implantacin de dispositivos intratubricos
Sandra Garca-Lavandeira, Marta Vzquez-Rodr-
guez, Susana Blanco-Prez, Mnica Pato-Mosquera,
Mara Jess Janeiro-Freire, Jos Esteban Arajo-
Fernndez
530 Defecto en el cierre de la histerorrafa
Isaac Melo-Cerda
535 Estimulacin del nervio tibial posterior como trata-
miento de la disfuncin del piso plvico. Revisin
de la bibliografa
Sandra Sucar-Romero, Laura Escobar-del Barco, Silvia
Rodrguez-Colorado,

ARTCULO DE REVISIN
547 Anticoncepcin y lactancia. Espaciamiento de los
embarazos. Conceptos actuales
Rafael Buitrn Garca-Figueroa, Luz Mara Malanco-
Hernndez, Roger Lara-Ricalde, Alejandra Garca-
Hernndez
CASOS CLNICOS
552 Acretismo placentario con placenta previa. Reporte
de un caso
Humberto Hernndez-Ojeda, Rosa Mara Torres-
Hernndez, Jorge Onasis Rivera-Hernndez
558 Carcinoma vulvar in situ en mujer de 19 aos,
reporte de un caso y revisin de la bibliografa
Jos Mara Togo-Peraza, Luis Roberto Togo-Osuna,
563 Tratamiento de la metstasis ovrica de un carci-
noma lobulillar de mama
Mnica Gonzlez-Macatangga, Mara Herrera,
Javier-De Santiago, Ignacio-Zapardiel
HACE 55 AOS
570 Actualizacin del tratamiento quirrgico del cncer
crvico uterino
Conrado Zuckermann, Manuel Urrutia, Julio Csar
Graham
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Fundada por la Asociacin Mexicana de la Ginecologa y Obstetricia en 1945
EDITOR
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EDITOR ASOCIADO
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Dr. Alberto Kably Ambe (Regin I)
Dr. Ignacio Mndez Ramrez
Dr. Ignacio Mndez Gmez-Humaran
Dr. Felipe de Jess Zaldvar Lpez
Dr. Vctor Espinosa de los Reyes
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Dr. Efran Vzquez Bentez
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Agrupaciones federadas
Quintana Roo
Yucatn
Campeche
Tabasco
Chiapas
Oaxaca
Tamaulipas
San Luis Potos
Nuevo Len
Coahuila
Zacatecas
Chihuahua
Sonora
Regin II
Regin III
Regin IV
Regin V
Regin VI
Regin I
Regin VII
Nayarit
Aguascalientes
Guanajuato
Jalisco
Colima Michoacn
Baja California
Baja California Sur
Durango
Sinaloa
Veracruz
Guerrero
Tlaxcala
Puebla Morelos
Quertaro Hidalgo
Estado de Mxico
D.F.
76
Regin
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia I
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tijuana II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Mexicali II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ensenada II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ciudad Obregn II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora II
Colegio Sudcaliforniano de Ginecologa y Obstetricia II
Colegio de Ginecobstetras de Guaymas II
Colegio de Gineclogos y Obstetras de Hermosillo II
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Norte de Sonora II
Colegio Sinaloense de Ginecologa y Obstetricia III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Chihuahua III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Cd. Jurez III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Durango III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Mazatln III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Los Mochis III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Parral, Chihuahua III
Sociedad Cuauhtemense de Ginecologa III
Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil III
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Delicias III
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Monterrey IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Laguna, A.C. IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de San Luis Potos, S.C. IV
Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C. IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Monclova IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Nuevo Laredo IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Reynosa IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Saltillo IV
Colegio Victorense de Ginecologa y Obstetricia, A.C. IV
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Piedras Negras IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Zacatecas IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Ro Verde, S.L.P. IV
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y
Zona Huasteca IV
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Matehuala IV
Colegio de Mdicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Len V
Asociacin Michoacana de Ginecologa y Obstetricia V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Aguascalientes V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Celaya, Gto. V
Regin
Colegio Irapuatense de Ginecologa y Obstetricia, A.C. V
Colegio Colimense de Ginecologa y Obstetricia V
Colegio de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia de la
costa de Jalisco V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Nayarit V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Zamora V
Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Salamanca V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Sur de Jalisco V
Colegio de Gineco-Obstetras de Uruapan V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de los Altos de Jalisco V
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Acmbaro V
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de la Piedad V
Colegio de Gineclogos y Obstetras del Estado de Puebla VI
Colegio Veracruzano de Ginecologa y Obstetricia VI
Colegio Xalapeo de Ginecologa y Obstetricia VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Crdoba y Orizaba VI
Colegio Guerrerense de Gineco-Obstetras, A.C. VI
Colegio Mexiquense de Ginecologa y Obstetricia VI
Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecologa y
Obstetricia, A.C. VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Quertaro VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia del Sureste de Veracruz VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tuxpan, Ver. VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Morelos VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Estado de Tlaxcala VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Chilpancingo, Gro. VI
Colegio Gineco-Obsttrico de Tehuacn VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Zona Norte
del Estado de Guerrero, A.C. VI
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Poza Rica, Ver. VI
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Yucatn VII
Colegio de Ginecologa y Obstetricia del Estado de Tabasco VII
Colegio Oaxaqueo de Ginecologa y Obstetricia VII
Asociacin de Ginecologa y Obstetricia de Tuxtla Gutirrez VII
Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Quintana Roo VII
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de Campeche VII
Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de Coatzacoalcos VII
Colegio de Ginecologa y Obstetricia de la Cuenca del
Papaloapan VII
Colegio de Gineclogos y Obstetras de Ciudad del Carmen,
Campeche VII
GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
DE MXICO
FLASOG
Federacin Latino
Americana de Sociedades
de Obstetricia y Ginecologa
Fundada en 1952
FIGO
International Federation of
Gynecology and Obstetrics
Fundada en 1954
Indizada en: ARTEMISA, EMBASE CD/OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, EMBASE CD/PEDIATRICS, EXCERPTA MDICA,
INDEX MEDICUS,
NDICE MDICO LATINOAMERICANO, LILACS, MEDLINE, SCIENCE CITATION INDEX, ULRICH, EBSCO.
Directores Regionales
2012-2014
Dr. ngel Garca Alonso Lpez
Regin I
Dr. Jos Andrs Acosta Santana
Regin II
Dr. Antonio Sifuentes lvarez
Regin III
Dr. Paulo Felipe Meade Trevio
Regin IV
Dr. Orlando Romn Cruz Toraya
Regin V
Dr. Jos de Jess Snchez Domnguez
Regin VI
Dr. Roger Manuel Rosado Lpez
Regin VII
Afliada a:
Federacin Mexicana de Colegios
de Obstetricia y Ginecologa, A.C.
Fundada en 1960
Consejo Directivo 2013-2015
Dr. Ernesto Castelazo Morales
Presidente
Dr. Sergio Fajardo Dueas
Vicepresidente
Dr. Francisco Javier Bernrdez Zapata
Subtesorero
Dr. Rodrigo Zamora Escudero
Segundo Secretario Propietario
Dr. Xavier Aguirre Osete
Segundo Secretario Suplente
Dr. Ranferi Gaona Arreola
Primer Secretario Suplente
Dr. Jorge Eduardo Tommasi Pedraza
Tesorero
Dr. Miguel ngel Mancera Resndiz
Primer Secretario Propietario
Niveles de Medicina Basada en la Evidencia
Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/
GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
DE MXICO
Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevencin/etiologa/dao
1a Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemticas o de metanlisis de estudios aleatorizados y controlados
1b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado
2a Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorizacin
2b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseo cuasi-experimental
3a Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles
3b
Evidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con
inconsistencia en los estndares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas
4 Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada
5 Evidencia obtenida a partir de la opinin de expertos sin un enfoque crtico explcito
Niveles de evidencia para relaciones observacionales
1 Evidencia de una muestra de poblacin grande y representativa
2 Evidencia de una poblacin pequea, con un diseo adecuado, pero no necesariamente representativa
3 Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso
4 Evidencia obtenida a partir de reportes de comits de expertos o de experiencia clnica de autoridades
Grado de recomendacin
A Estudios consistentes con evidencia de nivel 1
B Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1
C Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3
D Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia
EDITORIAL
La litiasis de las vas biliares aparece debido a
la coexistencia de diversos factores, entre ellos
la multiparidad, de ah la relacin entre litiasis
biliar y embarazo. Los recientes adelantos tec-
nolgicos en el diagnstico y tratamiento de la
litiasis biliar han permitido una aproximacin
distinta al diagnstico y tratamiento de esta
enfermedad en mujeres embarazadas. El artcu-
lo original Colecistectoma laparoscpica en
pacientes embarazadas resume la experiencia
de un periodo de seis aos del Hospital General
de la Ciudad de Mxico.
Hoy da existe unanimidad en el hecho de que
el embarazo es un factor predisponente para
litiasis biliar, an cuando la incidencia sea
apenas signifcativa. La cantidad de pacientes
con enfermedad litisica de las vas biliares con
manifestaciones clnicas es baja. Pero no por
ser un grupo pequeo deja de ser importante
reconocer la forma clnica de la enfermedad:
colelititasis o coledocolitiasis, complicada o no.
La colecistectoma laparoscpica ha irrumpido
como una forma teraputica con muchas venta-
jas en relacin con el procedimiento quirrgico
convencional por eso en la actualidad es el
mtodo teraputico preferido.
La crioterapia es un mtodo ablativo de los epite-
lios endo y exocervicales del orifcio externo del
crvix muy confable porque permite eliminar
lesiones, restablecer la epitelizacin y la funcin
del cuello uterino, independientemente de la
edad. En esta edicin de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DE MXICO se reporta la experiencia de mil casos.
Sus autores mencionan que luego de varios aos
del procedimiento quirrgico todas sus pacientes
tuvieron una evolucin satisfactoria.
El defecto en el cierre de la cicatriz de histero-
rrafa es ms frecuente de lo que podra pensarse
y en la revisin que en esta edicin se incluye
se encontr en 62% de las pacientes con ante-
cedente de cesrea. El grado de dehiscencia se
menciona como parmetro para permitir el parto
en pacientes con cesrea previa. Un defecto de
cicatriz con miometrio residual menor de 2.3
mm tiene 9% de riesgo de resultar en rotura
uterina durante el trabajo de parto. Tambin es
evidente su importancia al favorecer los defectos
de placentacin, lo que incrementa el riesgo
de placenta previa, embarazo cervical, emba-
razo en cicatriz de cesrea previa y acretismo
placentario. En esta revisin se encontr que
la dehiscencia total de histerorrafa se reporta
en 12% de las pacientes sometidas a cesrea y
aparece en los casos de 1, 2, 3 o ms cesreas;
la mayor parte de los defectos se localiza en el
canal endocervical, lo que confrma lo reportado
por otros autores.
Carlos Fernndez del Castillo S
509
Ginecol Obstet Mex 2014;82:509-517.
ARTCULO ORIGINAL
Colecistectoma laparoscpica en
pacientes embarazadas: experiencia
del Hospital General de Mxico
2008-2012
RESUMEN
Antecedentes: la colecistitis es la segunda causa de dolor abdominal
durante el embarazo. De 1 a 8 de cada 10,000 mujeres requieren
atencin quirrgica por laparoscopia, que se realiza en el primero y
segundo trimestres. De la totalidad de pacientes con colecistitis, alrede-
dor de 12% se asocian con pancreatitis con altos ndices de morbilidad
y mortalidad materno-fetal.
Objetivo: evaluar las ventajas y desventajas materno-fetales de la
colecistectoma laparoscpica en mujeres embarazadas, y su carcter
preventivo para evitar casos de pancreatitis. Analizar los resultados ob-
tenidos en el servicio de Perinatologa del Hospital General de Mxico
(2008-2012) y compararlos con los de la bibliografa actual.
Material y mtodos: estudio retrospectivo, transversal y descriptivo.
Se analizan las siguientes variables: edad materna, edad gestacional,
nmero de embarazos, tcnica quirrgica, complicaciones trans y
postoperatorias, morbilidad materna-perinatal, episodios de clico
vesicular previo, reporte ultrasonogrfco de hgado y vas biliares,
atencin tocoltica.
Resultados: se realizaron 20 colecistectomas laparoscpicas a pacientes
embarazadas. Las pacientes tenan entre 21 y 38 aos de edad, la ma-
yora con ms de un embarazo como antecedente. La colecistectoma
se efectu: en cinco pacientes en la novena semana de embarazo, en
14 entre las 20 y 25 semanas de gestacin y a una a las 27.5 semanas.
Ocho pacientes tuvieron clico vesicular previo; en la mayora de los
casos el ultrasonido report litiasis vesicular. Dos casos de pancrea-
titis aguda leve se atendieron satisfactoriamente, sin complicaciones
trans o postoperatorias. El pneumoperitoneo (Hasson) se efectu con
tcnica abierta. El tratamiento tocoltico se efectu con indometacina
en 100% de los casos.
Conclusiones: los resultados obtenidos coinciden con los reportados en
la bibliografa lo que confrma que la colecistectoma laparoscpica es
la mejor opcin teraputica, con morbilidad materno-fetal mnima, con
menores incidencia de pancreatitis y consecuencias materno-fetales.
Palabras clave: colecistectoma, laparoscpica, embarazo.
Mara del Roco vila-Silva
1

Julio Csar Zavala-Castllo
2

Fausto Moiss Coronel-Cruz
3

1
Mdico residente del cuarto ao de Ginecologa
y Obstetricia.
2
Director quirrgico.
3
Jefe de la Unidad de Obstetricia y Perinatologa.
Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, M-
xico, DF.
Correspondencia: Dra. Mara del Roco vila-Silva
Camelias 2
03100 Mexico DF
rsilva.19@hotmail.com
Este artculo debe citarse como
vila-Silva MR, Zavala-Castllo JC, Coronel-Cruz FM.
Colecistectoma laparoscpica en pacientes emba-
razadas: experiencia del Hospital General de Mxico
2008-2012. Ginecol Obstet Mex 2014;81:509-517.
Recibido: noviembre 2013
Aceptado: marzo 2014
Ginecologa y Obstetricia de Mxico
510
Volumen 82, Nm. 8, agosto, 2014
ANTECEDENTES
La colecistitis es la segunda causa de sndrome
abdominal agudo en el embarazo con una pre-
valencia de 0.05 a 0.08%. La enfermedad biliar
es ms frecuente en la mujer (4:1) en compa-
racin con el hombre, aunque esta diferencia
se estrecha con la edad avanzada. El embarazo
acta como factor favorecedor debido a la
compresin de la vescula y las vas biliares,
la atona vesicular, la hipertona del esfnter de
Oddi y las modifcaciones bioqumicas de la
bilis vinculadas con la impregnacin hormonal.
La progesterona es un relajante del msculo
ABSTRACT
Background: Cholecystitis is the second cause of abdominal pain during
pregnancy. 1-8 of 10,000 requiring surgery, being performed in the frst
and second quarter laparoscopically. 100% of patients with cholecystitis,
about 12% are associated with pancreatitis with high rates of maternal
and fetal morbidity and mortality.
Objective: To evaluate advantages - disadvantages of maternal-fetal
pregnancy laparoscopic cholecystectomy and its preventive character
avoiding cases of pancreatitis. We analyze the results obtained in
Perinatology Service in General Hospital of Mexico ( 2008 to 2012 )
comparing them with the current literature.
Material and methods: A retrospective, cross sectional, descriptive.
Analyzing the following variables: maternal age, gestational age, number
of gestations, surgical technique, and postoperative complications trans,
maternal and perinatal morbidity, gallbladder colic episodes prior, liver
ultrasound report - bile ducts, tocolytic management.
Results: 20 laparoscopic cholecystectomies were performed in pregnant
patients. Maternal age 21-38 years, mostly multigesta. 5 patients was
performed at weeks 9, 14, 20 and 25 between the SDG and 1 at 27.5
SDG. Vesicular colicky eight previous USG mostly with gallstones. Two
cases of mild acute pancreatitis satisfactorily resolved. No trans or post-
operative complications. Open technique for performing pneumoperito-
neum (Hasson). Tocolytic management indomethacin in 100% of cases.
Conclusions: The results obtained are consistent with the current litera-
ture, confrming that laparoscopic cholecystectomy is the best treatment
option with minimal fetal maternal morbidity, reducing the incidence
of pancreatitis and maternal- fetal consequences.
Key words: Cholecystectomy, Laparoscopic pregnancy.
Laparoscopic Cholecystectomy in
Pregnant Patient: Experience In Hospital
General de Mexico in a period of 5 years
(2008-2012)
511
vila-Silva MR y col. Colecistectoma laparoscpica en pacientes embarazadas
liso e inhibe la colecistocinina que aumenta el
volumen de la bilis residual dentro de la ves-
cula y disminuye la contraccin de la vescula
biliar. Por su parte, el estrgeno contribuye a la
sobresaturacin de colesterol del lquido biliar
que condiciona un efecto litognico. El creci-
miento del tero aumenta la presin intrnseca e
interfere con la adecuada circulacin y drenaje
vesicular y la saturacin biliar de colesterol se
incrementa por su efecto. Los otros factores de
riesgo conocidos son: obesidad, antecedente
familiar, frecuencia y nmero de embarazos.
1

La relacin con pancreatitis llega a ser, incluso,
de 12%, con incremento considerable en la
morbilidad y mortalidad materna y fetal.
Tratamiento mediante laparoscopia
La colecistectoma laparoscpica se ha aplicado
de manera segura en todos los trimestres del
embarazo pero est demostrado que es ideal
realizarla en el primero y segundo trimestres
de la gestacin. Antes se consideraba una
contraindicacin absoluta por los efectos del
neumoperitoneo en el feto, el campo visual y
la posibilidad de prdida fetal. Sin embargo, la
reciente y progresiva aparicin de bibliografa al
respecto sugiere que esta opcin teraputica es
segura en la paciente embarazada.
2
Ventajas y desventajas de la ciruga
laparoscopica durante el embarazo
Ventajas
En la paciente embarazada la ciruga laparos-
cpica ofrece ventajas importantes comparada
con la laparotoma. Con la primera se consigue
menor morbilidad, recuperacin ms rpida,
estancias intrahospitalarias ms cortas, menor
riesgo de complicaciones (trombosis en extre-
midades), recuperacin ms rpida del trnsito
intestinal, menor incidencia de hernias y de
dolor posoperatorio, tasas ms bajas de infec-
cin de la herida quirrgica y mejor resultado
esttico. En el contexto obsttrico se asocia
con menor riesgo de depresin fetal (debido al
menor uso de narcticos) y menor tasa de parto
prematuro e irritabilidad uterina (debido a la me-
nor manipulacin uterina) cuando se compara
con la ciruga abierta.
3
Reduce la incidencia de
pancreatitis y de sus efectos maternos y fetales.
Desventajas
Requiere equipos ms complejos y de manteni-
miento ms costoso, un pabelln amplio, personal
capacitado y cirujanos con experiencia en el uso
de la tcnica. En el caso especfco de mujeres
embarazadas: el tero grvido puede interferir con
la visualizacin adecuada del campo operatorio y
determinar mayor riesgo de lesiones al desplazar
el intestino fuera de la pelvis. El tero aumentado
de tamao tiene mayor riesgo de ser lesionado,
sobre todo durante el montaje laparoscpico
(instalacin de trocares). La ciruga es tcnica-
mente ms compleja debido a las limitaciones
de la maniobrabilidad instrumental en virtud del
mayor tamao del tero y de los vasos sanguneos,
riesgo potencial de disminucin del fujo tero
placentario secundario al aumento de la presin
intraabdominal determinado por el pneumoperi-
toneo, riesgo terico de irritabilidad y dinmica
uterina inducida por la manipulacin del tero.
2
COMPLICACIONES
Pancreatitis aguda
El primer paso hacia la comprensin de la causa
de la pancreatitis aguda se dio cuando se observ
la relacin entre pancreatitis y litiasis biliar. En
1901 Opie describi la obstruccin del conducto
pancretico por clculos biliares como causa de
pancreatitis aguda.
Existen dos mecanismos: el obstructivo, acompa-
ado de estimulacin continua de la secrecin
512
pancrtica y el debido a la lesin directa de la
clula acinar.
Obstruccin y estimulacin continua: la obs-
truccin, incluso parcial de las secresiones
pancreticas, en cualquier sitio del sistema de
conductos, en conjunto con la estimulacin
sostenida de la glndula, puede producir infa-
macin grave del pncreas.
4
Este mecanismo
explica la pancreatitis biliar, en la que un cl-
culo puede obstruir el conducto pancretico
directamente o al impactarse en el mpula de
Vater (de litos mayores o iguales a 5 mm que
pasan a travs de dicha mpula, pues los mayo-
res de 8 mm suelen permanecer en la vescula
biliar), al tiempo que se estimula la secrecin
pancretica.
3
Cambios fisiolgicos maternos relevantes en
la ciruga laparoscpica
En la paciente obsttrica suceden cambios im-
portantes que deben tenerse en cuenta durante
la ciruga laparoscpica. Durante el proceso
obsttrico aumentan signifcativamente la vole-
mia, frecuencia cardiaca, volumen de eyeccin
y, por ende, el gasto cardiaco. Esto, sumado a
la disminucin de la resistencia vascular sis-
tmica, la osmolaridad y la presin onctica
intersticial determinan un estado hiperdinmico
que favorece el paso de fuidos hacia el intersti-
cio y pone a la paciente embarazada en riesgo
de sobrecarga de volumen si no se mantiene un
riguroso control de aportes y prdidas durante
la ciruga.
1
El fujo placentario y la oxigenacin materna son
determinantes primarios de la oxigenacin fetal,
de modo que las alteraciones en cualquiera de
estas variables pueden resultar en hipoxia fetal.
La posicin supina, sobre todo despus de las
20 semanas, puede afectar seriamente el retorno
venoso, el gasto cardiaco y el fujo placentario
por la compresin que ejerce el tero grvido
sobre la vena cava. La simple lateralizacin de la
paciente puede evitar este fenmeno y aumentar
el gasto cardiaco en aproximadamente 20%.
Este cambio de posicin, adems de mejorar el
retorno venoso, podra disminuir el riesgo de
trombosis venosa.
4
Otros factores que pueden alterar el gasto car-
diaco y el fujo placentario en pacientes que se
intervienen quirrgicamente son la hipovolemia
y la hipotensin, por esto se recomienda un apor-
te cuidadoso de fuidos antes de la induccin de
la anestesia general.
5
Los diversos cambios metablicos y mecnicos
del embarazo determinan importantes modifca-
ciones en la funcin pulmonar que, sumados al
mayor consumo de oxgeno y al pneumoperito-
neo, incrementan el riesgo de hipoxia materna
y fetal. Las variaciones en el estado cido-base
materno durante la ciruga son decisivas para el
bienestar fetal, pues las concentraciones mater-
nas de CO
2
tienen efecto directo en el CO
2
y el
pH fetal. De hecho, si la PCO
2
materna alcanza
los 40 mmHg disminuye la extraccin del CO
2

fetal y existe riesgo de acidosis fetal y aumenta
el riesgo de prdida fetal. La aplicacin de
presin positiva al fnal de la espiracin puede
causar cambios hemodinmicos que afecten la
perfusin placentaria.
7
Durante el evento qui-
rrgico es necesario conservar la oxigenacin
materna y el equilibrio cido-base fsiolgico
y su monitorizacin. El pneuperitoneo puede
afectar, signifcativamente, el retorno venoso, el
fujo uterino y la mecnica ventilatoria materna
por elevacin del diafragma. Existe el riesgo
terico de acidosis materna y fetal por absorcin
transperitoneal directa del CO
2
. Este efecto se ha
evidenciado en estudios en animales, pero no
se ha demostrado en pacientes embarazadas a
quienes se realiza laparoscopia.
3,7
Entre los lineamientos para la ciruga laparos-
cpica durante el embarazo publicados por la
513
colecistectoma laparoscpica en pacientes em-
barazadas atendidas entre los aos 2008 a 2012.
RESULTADOS
En el periodo de estudio se realizaron 20 proce-
dimientos de colecistectoma laparoscpica en
17 pacientes entre 20 y 30 aos de edad y en
3 mujeres mayores de 30 aos. La mayora de
las pacientes eran multigestas. Una con cinco
embarazos, otra con un embarazo y un aborto
previo; la siguiente con tres embarazos y dos
partos previos; Otra con tres embarazos y dos
partos; la siguiente con cesrea previa y otra con
un aborto; otra paciente se haba embarazado
siete veces, etc.
En el grupo de estudio hubo cinco pacientes
que se atendieron antes de las semana 9. Otro
grupo a las: 13.6, 14.5, 15.3 y 16 semanas de
gestacin, dos a las 20 semanas, otras dos a las
20.3 semans. Los datos al respecto de todas las
pacientes se sealan en la Figura 2.
En todos los casos se recurri a la va laparos-
cpica con cuatro puertos. En relacin con la
tcnica de entrada el 100% se report como
tcnica de abordaje abierto (Hasson), que
consisti en una minilaparotoma bajo visin
Society of American Gastrointestinal Endoscopic
Surgeons (SAGES) deben incluirse maniobras
para aumentar la seguridad durante la ciruga
como:
8
1. De ser posible, la intervencin quirrgica
debiera diferirse al segundo trimestre,
cuando el riesgo fetal es menor.
2. Puesto que el neumoperitoneo incre-
menta la estasis venosa de los miembros
plvicos e induce hipercoagulabilidad,
debe aplicarse compresin venosa en
estos.
3. Mientras dure el pneumoperitoneo debe
monitorizarse el estado fetal y uterino y el
CO
2
al fnal de la espiracin y determinar
la concentracin de gases sanguneos
maternos.
4. En caso de requerirse una colangiografa
transoperatoria deber protegerse el tero
en contra de la radiacin.
5. Debido al crecimiento uterino, el acce-
so abdominal debera de ser mediante
tcnica abierta (ej. catter de Hansson).
6. La posicin lateral izquierda se utiliza
para girar el tero lejos de la vena cava
inferior.
7. Monitorizar la presin del neumoperi-
toneo (8 a 12 mmHg) y no permitir que
exceda de 15 mmHg. Algunos autores han
reportado menor riesgo de acidosis fetal
con N
2
O en vez de CO
2
.
El objetivo de este estudio consiste en evaluar las
ventajas y desventajas materno-fetales de la cole-
cistectoma laparoscpica durante el embarazo,
y su carcter preventivo para evitar pancreatitis.
MATERIAL Y MTODOS
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo
efectuado en el servicio de Perinatologa de
la Unidad de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital General de Mxico de los casos de Figura 1. Edad en aos.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Menos
de19
20 a 25 26 a 30 31 a 35
Edad en aos
514
A todas las pacientes se les realiz ultrasonido
como complemento diagnstico; en 16 el reporte
fue de litiasis vesicular, 1 microlitiasis, 1 con lodo
biliar y 2 con hidrocolecisto.
Todas las pacientes recibieron tratamiento toco-
ltico por indicacin de los mdicos del servicio
de Perinatologa; se les prescribieron 100 mg
de indometacina por va rectal, 4 a 6 dosis en
promedio (1 cada 12 h), dos previas a la ciruga
y dos posteriores a sta. No se reportaron casos
de amenza de aborto ni de de parto pretrmino
secundarios al procedimiento.
Por lo que se refere al seguimiento del embarazo,
17 pacientes continuaron el control prenatal en
la unidad, y tres no. Solo una paciente tuvo un
episodio de amenaza de parto pretrmino a las
32 semanas, secundario a placenta previa que
evolucion satisfactoriamente Otra paciente se
hospitaliz a las 34 semanas por oligohidramnios
moderado y sali tres das despus con ILA normal.
En cuanto a la va de terminacin del embarazo
los registros fueron:
1. Cesrea secundaria a placenta previa:
recin nacida de 3500 g, apgar 8/9.
2. Cesrea secundaria a oligohidramnios se-
vero: recin nacido masculino de 2,800 g,
apgar 8/9, 38.4 semanas de gestacin.
3. Cesrea secundaria a falta de progresin
del trabajo de parto: recin nacido mas-
culino de 3,670 g, apgar 8/9, Capurro 38
semanas de gestacin.
4. Cesrea secundaria a desproporcin
cefaloplvica, antecedentes de diabetes
gestacional clase A1 de White: masculi-
no de 3,330 g, apgar 8/9, Capurro 38.9
semanas de gestacin.
En 13 pacientes los embarazos terminaron por
va vaginal sin complicaciones.
directa y diseccin por planos hasta llegar a la
cavidad abdominal. Al llegar a la aponeurosis se
colocaron puntos de seguridad para disminuir las
posibilidades de perforacin a rganos vecinos,
en comparacin con la aguja de Veress. No se re-
portaron complicaciones peri o postoperatorias.
En los 20 casos registrados no se report morta-
lidad materna ni perinatal. Por lo que hace a la
morbilidad materna hubo dos casos de pancrea-
titis leve que se encontraban en remisin antes
del procedimiento quirrgico.
En cuanto a los eventos de clico biliar previos
al da de ingreso, en 60% de las 20 pacientes
se trat de su primer episodio, 40% ya haban
tenido un episodio previo y de stas una paciente
tena como antecedente haber sido hospitalizada
en dos ocasiones por clico biliar durante el
embarazo; esta paciente fue dada de alta del
hospital con tratamiento mdico conservador,
sin mejora, por eso se decidi el procedimiento
quirrgico.
Figura 2. Semanas de gestacin.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Menos
de10
de 15 a 20 de 21 a 25 de 26 a 30
Semanas de gestacin
515
DISCUSIN
La colecistectoma laparoscpica es el proce-
dimiento quirrgico ms practicado en mujeres
embarazadas (el tero grvido no interfere en
la visualizacin del campo quirrgico). En el
Hospital General de Mxico, durante los ltimos
cinco aos, se reportaron 33,057 nacimientos y
de estos en 20 se efectuaron procedimientos de
colecistectoma laparoscpica, que hacen que
la incidencia sea de 0.06%, an dentro de los
lmites epidemiolgicos.
6

La colecistitis aguda durante el embarazo es,
afortunadamente, poco comn. Se reporta que
la prevalencia de colelitiasis es de 7% entre
mujeres nulparas y de 19% en mujeres que han
tenido dos o ms embarazos.
6
Nuestro estudio
coincide con lo encontrado en la bibliografa
porque slo 20% eran primigestas.
Hasta ahora no se ha establecido una edad
gestacional lmite para la realizacin de la cole-
cistectoma laparoscpica, aunque su difcultad
se incrementa con el aumento del volumen uteri-
no, y se han sugerido las semanas 14 a 26 como
lmites para recurrir a este abordaje.
8
En nuestro
hospital se encontr que el mayor nmero de los
procedimientos se dieron en pacientes entre las
14 y 25 semanas de gestacin.
Est reportado que entre ms temprano sucede
el primer episodio de dolor relacionado con el
cuadro de colecistitis durante el embarazo, el
ndice de recurrencia es mayor: 92% si sucede
en el primer trimestre, 64% en el segundo y
44% en el tercero. Por esto es necesario eva-
luar detalladamente a las pacientes y defnir
de manera adecuada el tratamiento mdico
o quirrgico, as como la va de abordaje, y
mantener siempre informada a la paciente del
pronstico y las complicaciones obsttricas y
quirrgicas que puedan ocurrir en cada edad
gestacional.
El 75% de las pacientes tiene antecedente
sugerente de colelitiasis, el otro porcentaje se
encuentra por hallazgo ultrasonogrfco, sin
sntomas. Estos se inician sin ser agudos y se
relacionan con un intento vigoroso de la vescula
por vaciar su contenido.
1
Casi siempre despus
de ingerir comidas abundantes y grasosas en
66% de nuestras pacientes ya haba sucedido
el episodio previo de dolor biliar, antes de su
ingreso al hospital, en el otro 33% fue su primer
episodio.
En los exmenes de laboratorio, en casos de
colecistitis suele reportarse leucocitosis en el
hemograma en 66% de las pacientes. La con-
centracin de bilirrubina en suero puede indicar
obstruccin del coldoco.
6
La concentracin ele-
vada de amilasa puede considerarse evidencia
de pancreatitis aguda. En nuestras pacientes 41%
tuvo elevacin de las bilirrubinas, a expensas de
la directa sin ictericia en 91% de los casos. En
dos pacientes se diagnostic pancreatitis aguda,
representada por incremento de las concentra-
ciones de amilasa incluso de 1,000 secundaria
a obstruccin del coldoco, que remiti con
tratamiento conservador previo al procedimiento
quirrgico; en un paciente se realiz CPRE previa
a la ciruga laparoscpica.
7
A la mujer embarazada y con dolor a la pal-
pacin en el hipocondrio derecho deben
realizrsele estudios ecogrfcos. Los clculos
se detectan de manera fable en 95 a 98% de
las ocasiones. En los casos descritos en nuestro
hospital, en primera instancia a todas las pacien-
tes se les realiz exploracin ultrasonogrfca y
en 77% se report litiasis vesicular, congruente
con lo reportado en la bibliografa.
La tasa de complicaciones es baja (0.1%); la
mayor parte ocurre en el momento de la entrada
a la cavidad peritoneal y puede producirse, en
su mayora, cuando la entrada se realiza con
aguja de Veress y disminuye con la tcnica bajo
516
visin directa, que evita complicaciones como
la perforacin uterina.
8

Despus de la ciruga debe considerarse la
viabilidad fetal y vigilar, estrechamente, la
frecuencia cardiaca fetal. En todos los casos
reportados en el servicio de Perinatologa se
realiz un ultrasonido de control, posterior a
la ciruga.
6
En cuanto a tratamiento pre y po-
soperatorio con tocoltico no existen estudios
que evalen la necesidad de tocolisis proflc-
tica para pacientes embarazadas a quienes se
efectuar ciruga laparoscpica. Sin embargo,
se indican frecuentemente cuando se identifca
dinmica uterina.
6
Al respecto, an no se dis-
pone de investigaciones controladas.
En todos los casos reportados se indic tocolisis
con antiinfamatorios no esteroides (indometaci-
na) por va rectal; en los 18 casos no se report
contractilidad uterina posterior al tratamiento
quirrgico.
Por lo que se refere a la mortalidad y morbilidad
fetal, la colecistectoma laparoscpica se asocia
con 4% de aborto u bito y 60% con pancreati-
tis:
9
se reportaron dos casos de pancreatitis leve
con adecuada remisin. En 60% se obtuvieron
productos con peso adecuado para la edad
gestacional y no se reportaron nacimientos de
fetos prematuros.
En nuestro hospital se reportaron 16 casos de
pacientes con pancreatitis y embarazo durante
los aos 2005 y 2010. La frecuencia de pan-
creatitis en embarazadas fue mayor a 0.048%,
con una tasa de morbilidad especfca de 4.8,
lo que signifca que de cada 10,000 pacientes
embarazadas hay 4.8 casos asociados con la
gestacin. La tasa de mortalidad especfca en
nuestro hospital fue de 1, lo que signifca que
por cada 10,000 pacientes con pancreatitis en
asociacin con el embarazo 1 tiene el riesgo de
morir. La tasa de mortalidad por pancreatitis,
en asociacin con el embarazo, es de 18.7.
4

Posterior a la colecistectoma laparoscpica,
como tratamiento preventivo de pancreatitis, no
se han reportado casos de mortalidad materna
secundarios a sta.
CONCLUSIONES
El embarazo es un factor predisponente a litiasis
biliar, aun cuando la incidencia es pequea las
complicaciones pueden ser letales si sobreviene
pancreatitis secundaria. En este pequeo grupo
es importante reconocer las formas clnicas de la
enfermedad para establecer el protocolo a seguir
y prevenir complicaciones.
Se han publicado mltiples series que de-
muestran la seguridad y efcacia de la ciruga
laparoscpica durante el embarazo. En general,
las complicaciones resultan de la tardanza en
el diagnstico y tratamiento, ms que de la
ciruga en s.
En todos los trimestres del embarazo se han rea-
lizado procedimientos laparoscpicos en forma
exitosa; sin embargo, si no se trata de una ciruga
de urgencia (en cuyo caso no importa la edad
gestacional) existen varias razones para efectuar
la ciruga en el segundo trimestre:
La tasa de aborto es de 5.6% en el segun-
do trimestre comparada con 12 a 15% en
el primer trimestre.
La tasa de parto prematuro es muy baja
en el segundo trimestre y aumenta signi-
fcativamente en el tercero.
El riesgo terico de teratognesis en el
segundo trimestre en muy bajo o nulo.
El tero no interfere en la visualizacin
del campo quirrgico a diferencia del
tercer trimestre.
La colecistectoma es una accin pre-
ventiva para evitar pancreatitis durante
el embarazo.
517
En general, la ciruga laparoscpica durante
el embarazo se asocia con buenos resultados
perinatales. La ocurrencia de aborto, parto
prematuro o muerte fetal parece relacionarse
ms con la enfermedad de base que con el pro-
cedimiento quirrgico en s. Por ello, el trabajo
del perinatlogo, cirujano y anestesilogo es la
clave del xito en el cuidado perioperatorio de
la embarazada para intervencin quirrgica no
obsttrica, e incluso del personal de nutricin
para informar a la paciente acerca de la dieta a
seguir posterior al evento quirrgico.
Cada vez ms gineclogos y cirujanos genera-
les realizan mayor cantidad de procedimientos
laparoscpicos. La evidencia actual sugiere que
el abordaje laparoscpico es una alternativa se-
gura, ventajosa y aplicable durante el embarazo
y una herramienta efcaz en la prevencin de
complicaciones asociadas.
REFERENCIAS
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10. Stany M, Elkas J. Laparoscopic Surgery In Pregnancy Topic
6812 Version 8.0 All Rights Reserved. 2012 Uptodate
518
ARTCULO ORIGINAL
Criociruga cervical: reporte de mil
casos
RESUMEN
Antecedentes: con el paso de los aos los tratamientos de las lesiones
del cuello uterino se han ido modifcando, desde la cauterizacin con
sustancias qumicas hasta la electrociruga con asa diatrmica; sin
embargo, el mtodo a elegir deber ser siempre el que ofrezca mayores
ventajas y menores riesgos.
Objetivo: exponer un protocolo de estudio debidamente estructurado en
pacientes con patologa cervical tratadas con crioterapia como mtodo
ablativo de eleccin con el propsito de retomar este procedimiento
ampliamente conocido pero que haba quedado relegado.
Material y metodo: estudio retrospectivo de 20 aos, descriptivo y
analtico realizado en pacientes con patologa cervical que, adems del
tratamiento medicamentoso individual se les efectu un procedimiento
ablativo con criociruga cervical.
Resultados: se analizaron mil casos de pacientes en quienes el trata-
miento ablativo resolvi el problema y tuvieron una evolucin satisfac-
toria en el corto, mediano y largo plazos, sin morbilidad signifcativa,
y cumplimiento del objetivo de estudio.
Conclusin: la investigacin efectuada demuestra que el procedimiento
quirrgico realizado a las pacientes con patologa cervical debidamente
seleccionadas fue el adecuado porque los resultados as lo demostraron.
Palabras clave: erosin periorifciaria, citologa exfoliativa negativa para
clulas malignas, criociruga cervical.
Humberto Cano-Lpez
1

Humberto Eugenio Cano-Aguilar
2

Fabio Dorian Cano-Aguilar
3

1
Ginecoobstetra postgraduado en el Hospital de
Ginecoobstetricia 2, Centro Mdico Nacional IMSS,
Mxico DF.
2
Ginecoobstetricia Dr. Ramn Gonzlez Coro, Ciudad
de La Habana, Cuba.
3
Ginecoobstetricia Santago Oriente Dr. Luis Tisn
Brousse, Universidad de Chile.
Cano-Lpez H, Cano-Aguilar HE, Cano-Aguilar FD.
Criociruga cervical: reporte de mil casos. Ginecol
Obstet Mex 2014;82:518-522.
Recibido: mayo 2014
Aceptado: julio 2014
ABSTRACT
Background: Treatments for cervical lesions through the years have been
varied, from cauterization with chemicals, to the use of electrosurgery
with diathermic loop, however the method to be chosen should be one
that offers greater benefts and lower risks .
Objective: Present a well structured study protocol in patients present-
ing with cervical disease and offer treatment cryotherapy as ablative
method of choice in this group of patients and returning this widely
known process, but nevertheless had been relegated.
Material and method: By an analytical and descriptive retrospective
study and treatment of one thousand patients with cervical pathology
in the course of 20 years, in which in addition to the drug treatment of
individual patients, treatment was performed as ablative cryosurgery
cervical is reported, having obtained very good results.
Cervical cryosurgry: thousand cases
report
519
Cano-Lpez H y col. Criociruga cervical
ANTECEDENTES
La patologa cervical es causa frecuente de
consulta al gineclogo; se manifiesta con
infecciones, infestaciones cervicovaginales
o complicaciones de estas ltimas: erosin
periorifciaria cervical, ectropin y poliposis en-
docervical. Con el paso de los aos han surgido
diversos tratamientos ablativos para tratar estas
lesiones: cauterizacin con sustancias qumicas,
electrocauterizacin, aplicacin de rayo laser,
criociruga y electrociruga con asa diatrmica.
1

De todos estos mtodos, varios son poco atrac-
tivos porque algunos son muy costosos, otros
no son 100% efcaces, algunos ms son muy
traumticos y la electrociruga se indica funda-
mentalmente para tratar lesiones premalignas.
2,3

De todos estos tratamientos destaca la criociru-
ga
4
como un mtodo sencillo, mnimamente
invasivo, de bajo costo y con resultados muy
satisfactorios al corto, mediano y largo plazo
en los casos elegidos con el debido cuidado.
4
El
objetivo de este artculo es demostrar la utilidad
y efcacia de la crioterapia en el tratamiento de
lesiones infamatorias del cuello uterino, y la
ausencia de morbilidad signifcativa.
MATERIAL Y METODOS
Estudio retrospectivo (1992-2012), descriptivo
y analitico efectuado en la Unidad de Gineco-
loga y Obstetricia y Psicoproflaxis Perinatal
de Irapuato, Guanajuato. Criterios de inclusin:
tener lesiones benignas en el cuello uterino,
manifestadas por erosin periorificiaria, ec-
tropin y algunas lesiones polipoideas, signos
de infeccin por virus del papiloma humano
y otras con diagnstico citolgico de displasia
moderada a severa (lesin de bajo y alto grado),
5

pero negativa para clulas malignas. Criterios
de exclusin: pacientes con lesiones cervicales
y reportes de citologa e histopatologa con
positividad a clulas malignas. Se excluyeron
las pacientes con signos de infeccin por virus
del papiloma humano en las que mediante
investigacin por biologa molecular (PCR) se
identifcaron virus altamente oncognicos, al
contrario de las incluidas en las que los virus
eran de baja oncogenicidad.
Se recopilaron los datos de cada paciente: edad,
antecedentes personales patolgicos, menar-
quia, fecha de inicio de la vida sexual, nmero
de embarazos, partos, cesreas, abortos, uso
de anticonceptivos, cambio de pareja sexual y
toxicomanas. El estudio de cada paciente tuvo
la siguiente secuencia: exploracin ginecolgi-
ca y colposcopia, toma de citologa exfoliativa
cervicovaginal,
6,7
con cepillo, brocha cervical o
esptula de Ayre,
8
o biopsia cervical de acuer-
do con cada caso. En la impresin fotogrfca
inicial, previa al procedimiento, se encontr: la
Results: With ablative treatment indicated the problem of all patients
resolved, having had a very satisfactory in the short, medium and
long term, have had no signifcant morbidity, thus fulflling the stated
objective.
Conclusion: Research carried out shows that the surgical procedure
performed in carefully selected patients with cervical pathology coursing
was appropriate because the results thus demonstrated.
Key words: Periorifciaria erosion, negative cervical cytology for malig-
nant cells, cryosurgery cervical.
520
edad de todas las pacientes, que fue de 14 a
65 aos con la siguiente distribucin: 14 a 20
aos: 198 nuligestas; mujeres de 20 a 30 aos
con promedio de dos hijos: 405; pacientes de
30 a 50 aos, con 2 y 4 hijos: 325. Pacientes
de 50 a 65 aos, con promedio de 3 a 5 hijos:
72. (Cuadro 1) El 43% de las pacientes tena
antecedentes de anticoncepcin hormonal;
36% de fumadoras y 29% con cambio de
pareja sexual.
Los datos de la exploracin fsica ginecolgi-
ca encontrados con mayor frecuencia fueron:
erosin periorifciaria cervical en ambos labios
y ectropin (63%), lesiones acetoblancas del
exocervix
9
(26%), lesiones polipoideas del
endocervix (11%). (Cuadro 2) Los resultados
de la citologa cervicovaginal fueron: citologa
con datos de infamacin severa, pero negativo
para clulas malignas (63%), lesin de bajo
grado (22%), lesin de alto grado (11%) y cito-
loga positiva para clulas malignas (4%), que
se corroboraron mediante biopsia del cuello
uterino. (Cuadro 3) En estas ltimas pacientes se
relizaron, simultneamente, estudios de biologa
molecular (PCR) para precisar la identifcacin
del agente causal.
10,11
Los virus 16, 18 y algu-
nos de los 30 fueron los encontrados con ms
frecuencia. Las lesiones de alto grado se dieron
con mayor frecuencia en pacientes fumadoras y
con cambio de pareja sexual.
12
El tratamiento indicado fue: antiinfamatorios por
va oral y vaginal durante 8-10 das y antimicro-
bianos por va sistmica a la pareja. Las pacientes
se citaron al trmino de su medicacin para efec-
tuarles el procedimiento ablativo, que en todos
los casos fue con equipo de crioterapia marca
TOITU, modelo CR-201. Para efectos de la con-
gelacin cervical se utiliz bixido de carbono;
el tiempo promedio de cada procedimiento fue
de cinco minutos en forma continua. En el pro-
ceso de congelacin se alcanzaron temperaturas
de 165-180 bajo cero. Previo al procedimiento a
cada paciente se le administr una dosis oral de
naproxeno sdico con paracetamol, con el pro-
psito de obtener mejor tolerancia. La evolucin
trans y postoperatoria inmediata fue satisfactoria,
aunque 95% de las pacientes tuvieron dolor
hipogstrico, tipo clico, cefalea y sensacin
de calor en el trax, cuello y rostro. Se apreci
enrojecimiento facial y del torso muy evidente.
El 20% de las pacientes experimet signos va-
gotnicos: nusea, mareo, hipotensin arterial y
sensacin de evacuar el intestino. Esos sntomas
se controlaron con reposo en la misma mesa de
exploracin, en decbito dorsal, en posicin
de semifowler. Se les administraron soluciones
azucaradas por va oral y, ocasionalmente, medi-
camentos simpaticomimticos por la misma va.
Las manifestaciones fueron ms evidentes en las
mujeres de tez blanca que en las morenas. Todas
Cuadro 1. Edad de las pacientes
14-20 aos 198 pacientes 19.8%
Cuadro 2. Datos de la exploracin fsica
Erosin periorifciaria
en ambos labios
630 pacientes 63%
Lesiones acetoblancas 260 pacientes 26%
Lesiones polipoideas 110 pacientes 11%
Cuadro 3. Resultados de la citologia exfoliativa
Citologa con datos de infamacin severa, negativa
para clulas malignas 630 pacientes 63%
Lesin de bajo grado 220 pacientes 22%
Lesin de alto grado 110 pacientes 11%
Positivo para clulas
malignas
40 pacientes 4%
Fotografas
521
Cano-Lpez H y col. Criociruga cervical
se recuperaron en aproximadamente 20 minutos.
Todos los procedimientos fueron ambulatorios,
en el consultorio, sin anestsicos. Todas las pa-
cientes retornaron a sus actividades cotidianas,
solo se indicaron cuidados generales, abstinen-
cia sexual durante tres semanas, analgsicos y
antiinfamatorios.
RESULTADOS
La evolucin postoperatoria mediata y tarda fue
satisfactoria. Todas las pacientes experimentaron
hidrorrea transvaginal de 10-15 das de duracin.
Todas se citaron a revisin a los 15, 30, 90 y
120 das. En las dos primeras revisiones se les
aplicaron sustancias queratoplsticas, para con-
tribuir a la cicatrizacin de las lesiones. Tambin
se prescribieron medicamentos antioxidantes,
como tratamiento coadyuvante, sobre todo a las
pacientes con datos de infeccin por VPH. El pro-
psito fue fortalecer el espectro inmunolgico.
No hubo registros de morbilidad signifcativa.
A los 90 y 120 das en todas las pacientes se
apreci cicatrizacin completa de la lesin y
regeneracin del epitelio cervical. Las citologas
exfoliativas cervicovaginales de control se repor-
taron normales. En las revisiones ginecolgicas
posteriores (1, 2 e incluso 7 aos) en la mayora
de las pacientes el cuello uterino se apreci bien
epitelizado, sin lesiones erosivas; las citologas
cervicovaginales se reportaron normales.
CONCLUSIONES
La criociruga es un procedimiento til en
pacientes debidamente seleccionadas; es m-
nimamente invasivo, bien tolerado y con alto
porcentaje de curacin. Se obtuvieron y compro-
baron buenos resultados, incluso en pacientes
con datos de infeccin por virus del papiloma
humano con diagnstico por citologa exfoliativa
cervicovaginal y, en varios casos, mediante la
biopsia dirigida del cuello uterino,
9
y por estu-
dios de biologa molecular (PCR) pero con virus
de baja oncogenicidad, con evolucin clnica y
citolgica muy satisfactoria a los 120 das del
tratamiento. La criociruga es un tratamiento sin
mayores complicaciones mdicas, reacciones
secundarias importantes, sin morbilidad y que,
por su bajo costo, est al alcance de la pobla-
cin general. Se opt por el uso de bixido de
carbono porque es un gas conocido por el pro-
pio organismo, bien tolerado y con reacciones
secundarias e inconvenientes mnimos.
COMENTARIOS
Despus de haber efectuado mil procedimientos
de crioterapia puede establecerse que este m-
todo ablativo del cuello uterino es sumamente
confiable porque en todas las pacientes se
consigui, en un corto plazo, eliminar la lesin,
restablecer la epitelizacin y la funcin del
cuello uterino, independientemente de la edad.
Despus de varios aos del procedimiento qui-
rrgico todas las pacientes experimentaron una
evolucin satisfactoria, a pesar de los reportes de
algunos autores que han sealado su pobre valor
teraputico. El cuello uterino es una estructura
anatmica y funcional muy importante del apa-
rato genital femenino que no debe subestimarse
ni pasarse por alto su exploracin, con una revi-
sin minuciosa y el tratamiento adecuado de las
lesiones porque, adems de ser un rgano blanco
para las afecciones sealadas, debe recordarse
que es una estructura que juega un papel de-
cisivo en la sexualidad, en el mantenimiento
de la anatoma y fsiologa del piso plvico y la
fertilidad humana.
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vagina y vulva. Ginecologa y Reproduccin Humana. M-
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en pacientes VIH seropositvas: frecuencia y asociacin con
factores de riesgo para neoplasia cervical. Ginecol Obstet
Mex 2002;71:32-43.
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523
La ecografa como mtodo para
determinar la correcta implantacin
de dispositivos intratubricos
RESUMEN
Antecedentes: el procedimiento Essure
consiste en la colocacin, por

va histeroscpica, de dos espirales en el segmento intramural de las
trompas de Falopio para provocar una reaccin de fbrosis que des-
encadene una obstruccin fsiolgica. La histerosalpingografa sigue
siendo el patrn de referencia para comprobar el xito de este mtodo
de esterilizacin.
Objetivo: determinar si una ecografa a los tres meses postimplantacin
es sufciente para corroborar la colocacin correcta del dispositivo.
Material y mtodos: estudio descriptivo realizado en pacientes a quienes
se efectu esterilizacin histeroscpica defnitiva que se valid mediante
ecografa transvaginal para determinar la efcacia del mtodo.
Resultados: se estudiaron 61 pacientes y se colocaron 120 dispositivos,
de los que 117 (97.5%) fueron visibles por ecografa. Al comparar los
hallazgos ecogrfcos con el patrn de referencia en los casos de implan-
tacin bilateral correcta mediante histerosalpingografa, en la ecografa
se encontr que 81.1% la implantacin unilateral fue correcta; en 75%
se detect mediante ultrasonido, salvo el caso de una paciente que por
ecografa se consider correcta su colocacin y que en la histerosal-
pingografa se vio que estaba mal posicionado y la trompa permeable.
Palabras clave: Essure
, ecografa, histerosalpingografa, diagnstico.

Sandra Garca-Lavandeira
Marta Vzquez-Rodrguez
Susana Blanco-Prez
Mnica Pato-Mosquera
Mara Jess Janeiro-Freire
Jos Esteban Arajo-Fernndez
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Complexo Hos-
pitalario Universitario de Ourense, Espaa.
ARTCULO ORIGINAL
Ultrasonography as a method to
determine the correct implantation of
intratubaric devices
Correspondencia: Dra. Sandra Garca Lavandeira
C/Otero Pedrayo 1, 3D
150960 Riveira (A Corua), Espaa
sandra_garla@hotmail.com
Garca-Lavandeira S, Vzquez-Rodrguez M, Blanco-
Prez S, Pato-Mosquera M, Janeiro-Freire MJ,
Arajo-Fernndez JE. La ecografa como mtodo
para determinar la correcta implantacin de
dispositivos intratubricos. Ginecol Obstet Mex
2014;82:523-529.
Recibido: mayo 2014
Aceptado: junio 2014
ABSTRACT
Background: Essure
procedure consists in the placement of two coils

in the intramural segment of Fallopian tubes by hysteroscopic causing
a fbrosis reaction that unleashes a physiological obstruction. Hystero-
salpingography, until today, is the gold standard checking the success
of this method of sterilization.
Objective: Determining if a scan at three months postimplantation is
suffcient to confrm the correct positioning of the device.
Material and methods: descriptive study with 61 patients undergoing
defnitive hysteroscopic sterilization to validate transvaginal ultrasound
as a technique to determine the effectiveness of the method.
524
Results: there were placed 120 devices, of which 117 (975%) were
visible by ultrasound. Comparing ultrasound fndings with gold stan-
dard, we obtain that in cases of proper bilateral implantation by hys-
terosalpingography, with ultrasound we diagnosed the 8113%; in cases
of correct unilateral implantation we detected 75% with ultrasound,
except one patient who was considered proper placement of the coil
by ultrasound but hysterosalpingography reported that it was misplaced
and the Fallopian tube was permeable.
Discussion: Transvaginal ultrasound is an appropriate method to confrm
the correct position of intratubaric Essure
devices, its safety, low cost

and reproducibility. However, our study cannot replace the hysterosal-
pingography as gold standard.
Key words: Essure
, Ultrasound, Hysterosalpingography, Diagnosis.

ANTECEDENTES
La esterilizacin tubrica es el mtodo de an-
ticoncepcin permanente ms utilizado en el
mundo. Sin embargo, con el advenimiento de
la ciruga mnimamente invasiva cada da se
recurre ms a la laparoscopia. La necesidad
de anestesia y las complicaciones quirrgicas,
infrecuentes pero potencialmente graves, propi-
ciaron la bsqueda de mtodos de esterilizacin
transcervical.
1,2
A mediados del decenio de 1990 apareci
el procedimiento Essure
, que consiste en la
colocacin, por va histeroscpica, de dos dispo-
sitivos en el segmento intramural de las trompas.
Este dispositivo, en forma de espiral, se expande
enseguida de colocarse en el interior de la trom-
pa, donde queda ajustado a las paredes para
evitar su expulsin. La obstruccin del lumen
de la trompa se logra por fbrosis. La viabilidad
y tolerancia sin necesidad de anestesia hacen
factible el abordaje vaginoscpico, que evita
cualquier instrumentacin adicional y permite
acortar el tiempo operatorio a menos de diez
minutos e incrementa el grado de satisfaccin.
Debido a su demostrada seguridad y efectividad,
este mtodo de esterilizacin permanente consi-
gui la aprobacin por parte de la Unin Europea
en noviembre de 2001, y un ao ms tarde por
la Food and Drug Administration (FDA).
3
La primera recomendacin para confrmar el
xito de la esterilizacin histeroscpica es reali-
zar una histerosalpingografa tres meses despus
del procedimiento. Se aconseja la prescripcin
de un mtodo anticonceptivo alternativo hasta
la confrmacin de la implantacin correcta.
La histerosalpingografa permite comprobar la
adecuada colocacin de los dispositivos y la
obstruccin de las trompas de Falopio.
4
Esta
prueba de imagen no est exenta de riesgos,
su costo es elevado y, por norma general, es
mal tolerada.
5

En el ao 2005 un estudio concluy que la
ecografa es apta y conveniente para controlar
la adecuada colocacin del implante.
6
El ultra-
sonido transvaginal en un mtodo factible para
identifcar dispositivos intratubricos.
7,8
El objeti-
vo de este estudio es determinar si una ecografa
a los tres meses posteriores al procedimiento es
sufciente para asegurar la correcta colocacin
de los dispositivos y, por consiguiente, validar la
esterilizacin histeroscpica, y dar por hecho la
obstruccin tubrica.
525
Garca Lavandeira S y col. Implantacin de dispositivos intratubricos
MATERIAL Y MTODOS
Estudio descriptivo realizado en pacientes a
quienes se efectu esterilizacin histeroscpi-
ca defnitiva que se valid mediante ecografa
transvaginal para determinar la eficacia del
mtodo. Partimos de la premisa de que los dis-
positivos intratubricos Essure
que se colocan
correctamente en el tercio proximal de la trompa
provocan una reaccin de fbrosis que desen-
cadena la obstruccin fsiolgica
9
(Figura 1). Si
mediante una ecografa es posible comprobar
la localizacin de los dispositivos, no ser ne-
cesaria una histerosalpingografa para demostrar
la obstruccin tubrica. Con el fn de acreditar
este supuesto se incluyeron todas las pacientes
a quienes se realiz esterilizacin histeroscpi-
ca con Essure
en el Complexo Hospitalario de
Ourense, Espaa, del 1 de enero de 2011 al 31
de junio de 2013.
Con anterioridad a nuestra consulta, a todas
las pacientes se les realiz una histerosalpin-
gografa; fue as como se compararon nuestros
resultados con el patrn de referencia. La
consulta se dividi en dos partes: al inicio, un
facultativo diferente al ecografsta complet la
entrevista clnica de la paciente y enseguida
realiz la ecografa con la supervisin del res-
ponsable de la anamnesis. Para eliminar el sesgo
interobservador se designaron tres ecografstas
con la misma experiencia para todo el estudio.
Ni uno ni otro de los mdicos que exploraron
a cada paciente conoca el resultado de la
histerosalpingografa hasta haber informado la
ecografa.
Para describir la correcta implantacin de los
dispositivos mediante histerosalpingografa se
observaron los siguientes criterios: el extremo
distal del dispositivo debe encontrarse en la
trompa, con menos de 50% de su longitud dentro
de la cavidad uterina. El extremo proximal debe
situarse a menos de 30 mm del cuerno uterino,
homolateral, sin paso de contraste a las trompas
ni a la cavidad peritoneal (Figura 2).
61 pacientes
(120 dispositivos)
Histerosalpingografa
Implantacin
correcta bilateral
55
Implantacin
correcta
unilateral
4
Fallas
2
Ecografa
Bien
colocados
43
Mal
colocados
12
Bien
colocados
1
Mal
colocados
3
Mal
colocados
2
Ecografa Ecografa
Figura 1. Evolucin de las 61 pacientes a quienes se coloc un dispositivo intratubrico.
526
Para informar como satisfactoria la posicin de
los dispositivos mediante ecografa se sigui el
siguiente protocolo:
Ecografa transvaginal, independiente de
factores intrnsecos de la paciente, como
el ndice de masa corporal.
Localizacin de los dos dispositivos en
corte longitudinal.
Descripcin de la posicin de los coils
en el corte transversal: extremo proximal
intamiometrial a menos de 16 mm de la
unin endometrio-miometrial (distancia
obtenida del clculo de la media de tres
mediciones consecutivas). (Figura 3)
Todos los datos se analizaron con un progra-
ma estadstico comercial (SPSS) para buscar
la sensibilidad y especifcidad de la ecografa
transvaginal y compararlas con el patrn de
referencia. Nuestro propsito fue: encontrar una
prueba con una tasa de falsos negativos baja; es
decir, con mnima probabilidad de diagnosticar
como correcto un dispositivo mal posicionado.
RESULTADOS
Las caractersticas demogrfcas se exponen en el
Cuadro 1. Participaron 61 paciente y se coloca-
ron 120 dispositivos, porque en dos casos slo se
requiri esterilizacin histeroscpica unilateral
por antecedentes de anexectoma. De los 120
dispositivos, 117 se localizaron por ecografa
en corte longitudinal; fue imposible situar y de-
limitar la posicin de tres coils, lo que supone
que 97.5% de los implantes fueron visibles por
ultrasonidos. Al tratarse de un estudio de carc-
ter retrospectivo, el tiempo transcurrido desde
la esterilizacin hasta el momento del examen
ecogrfco fue diferente para cada paciente, con
una media de 10.44 meses ( 4.86); esta variable
no repercuti en la visibilidad de los dispositivos.
Enseguida se estudi la correspondencia entre
la posicin de los dispositivos y la obstruccin
tubrica diagnosticada mediante el patrn de
referencia: la histerosalpingografa (Cuadro 2).
Todos los dispositivos colocados correctamen-
Figura 2. Histerosalpingografa, sin paso de contraste
a las trompas en relacin con dispositivos en correcta
posicin.
Figura 3. Ecografa transvaginal, dispositivo intratu-
brico izquierdo.
527
La media de la distancia del extremo proximal
del implante a la unin endometrio-miometrial
fue de 7.10 5.96 mm en los derechos y 5.88
5.46 mm en los izquierdos, sin relacin entre la
mala posicin y una distancia mayor de 16 mm;
por lo tanto, gracias a este estudio este parmetro
se elimin de los criterios ecogrfcos.
El resumen de validez ecogrfca resumi a las
pacientes en tres grupos: implantacin bilateral
correcta, implantacin unilateral y mala coloca-
cin de ambos dispositivos. En el primer caso, de
las 55 pacientes con xito bilateral, se demostr
xito de la esterilizacin defnitiva en 81%; es
decir, que se ahorraron 43 histerosalpingografas,
solo se solicitaron para los 12 casos restantes en
los que la ecografa no fue satisfactoria.
En el apartado de implantacin unilateral correc-
ta hubo cuatro pacientes, en 75% el problema
radic en que una paciente con una trompa
permeable salt los criterios ecogrfcos de va-
lidacin y se diagnostic como correcta.
Finalmente el ltimo caso, fallo de la implan-
tacin de los dispositivos en las dos trompas.
Mediante ecografa no dimos por vlido el siste-
ma Essure
en ninguna de las dos pacientes, pero

en realidad, no describimos mal posicionados
los dos implantes, en cada caso slo observamos
incorrecta la posicin de uno de los dispositivos.
DISCUSIN
El desafo que impuls el desarrollo de este estu-
dio fue la bsqueda de una tcnica mnimamente
te desencadenaron la fbrosis necesaria para
impedir el paso de contraste a travs de las
trompas; sin embargo, de los ocho dispositivos
mal situados, a pesar de ello en tres se consigui
la obstruccin tubrica completa.
Parmetros ecogrfcos para validar el mtodo
Essure
: extremo proximal del coil intramio-

metrial y distancia desde ste hasta la unin
endometrio-miometrial menor de 16 mm. Para
evitar falsos negativos todos los dispositivos
visualizados en 1/3 proximal de la trompa,
sin llegar a la porcin stmica, se etiquetaron
como mal posicionados, esto disminuy la
especifcidad de la prueba (Cuadro 3). De los
18 dispositivos colocados en el tercio proximal
de la trompa, sin llegar al miometrio, 66% se
considerron vlidos por histerosalpingogra-
fa. En la segunda columna del Cuadro 3 se
observa el valor de la correlacin posicin
intramiometrial-histerosalpingografa, con una
concordancia de 97.9%, solo dos dispositivos
mal colocados escaparon a este criterio.
Cuadro 1. Caractersticas demogrfcas
Variable Valor
n 61
Edad 38.44 4,90
ndice masa corporal 25.62 4,31
Paridad n y %
0 5 (8,2%)
1 16 (26,2%)
2 22 (36,1%)
3 13 (21,3%)
>3 5 (8,2%)
Cuadro 2. Correlacin de la posicin del dispositivo
Obstruccin
Posicin
No S Total
Incorrecta 5 3 8
Correcta 0 112 112
Total 5 115 120
Cuadro 3. Contingencia entre la posicin de los implantes
por histerosalpingografa (HSG) y ecografa
Ecografa
HSG
intramiometrial 1/3 proximal
de trompa
Total
Incorrecta 2 6 8
Correcta 97 12 109
Total 99 18 117
528
invasiva, segura y aceptada por las pacientes para
confrmar el xito de su esterilizacin defnitiva.
La ecografa transvaginal es un mtodo adecuado
para determinar la posicin de los dispositivos
Essure
y establecer la relacin que mantienen

los mismos con el tercio proximal de las trompas,
lo que ofrece grandes ventajas en relacin con
la histerosalpingografa.
7
(Cuadro 4)
de la implantacin no permite vaticinar que las
trompas se obstruirn en un plazo de tres me-
ses, porque existe la posibilidad de migracin
al tercio distal. La implantacin en el tercio
distal puede producirse por dos mecanismos:
migracin del dispositivo o colocacin del mis-
mo demasiado lejos dentro de la trompa en el
momento de la histeroscopia. En este supuesto
sera necesaria una histerosalpingografa para
confrmar la obstruccin tubrica y asegurar la
esterilizacin.
11
Por los datos obtenidos nuestra recomendacin
es: realizar un examen ecogrfco a los tres meses
de la esterilizacin histeroscpica, aconsejando
el uso de un mtodo anticonceptivo alternativo
mientras tanto. Si se demuestra que el dispositivo
est dentro de la regin intramiometrial se asume
la obstruccin tubrica y se confrma la esterili-
zacin, sin necesidad de ms exploraciones. Esto
disminuye el nmero de pruebas con radiaciones
ionizantes, sus riesgos asociados y potenciales y
las complicaciones. La histerosalpingografa se
reserva para los casos con valoracin negativa
de la implantacin mediante ultrasonido, o en
las pacientes con difcultades en la tcnica de
esterilizacin histeroscpica.
Al acumular la experiencia con el mtodo
Essure
se incrementa la confianza para su

validacin, se asume la oclusin tubrica sin
necesidad de seguimiento, como ocurre con la
ligadura tubrica laparoscpica, donde no son
obligatorias las tcnicas de imagen posteriores
para confrmar el xito de la tcnica.
12
CONCLUSIN
Este estudio demuestra que la ecografa trans-
vaginal es un mtodo viable y reproducible
para determinar la posicin de los dispositivos
intratubricos luego de tres meses de la esterili-
zacin histeroscpica. El tamao de la muestra
es insufciente para recomendar a la ecografa
La primera recomendacin para el seguimiento
de la implantacin de los dispositivos intratub-
ricos implica el uso de radiaciones ionizantes,
el patrn de referencia establecido es la histe-
rosalpingografa, una tcnica invasiva, molesta,
que puede asociarse con infecciones, sncopes
vasovagales, extravasacin de contraste, perfo-
racin uterina y riesgo de sangrado.
10

El 55.8% de las 61 pacientes encuestadas cali-
fcaron la prueba como dolorosa-muy dolorosa.
Adems de encarecer el mtodo anticonceptivo,
la obligatoriedad de su realizacin resta auto-
sufciencia del gineclogo en el proceso. Por el
contrario, en el caso de la ecografa la inocuidad
es el rasgo ms destacable, que de ser necesario
puede repetirse y ofrece la posibilidad de evaluar
la anatoma plvica en la misma consulta.
Para tranquilizar a las pacientes en espera de la
aprobacin de la implantacin apropiada algu-
nos estudios sugieren la posibilidad de realizar
un examen ecogrfco temprano.
10
Sin embargo,
la visualizacin directa de los dispositivos en el
tercio proximal de las trompas en el momento
Cuadro 4. Comparacin de los mtodos diagnsticos me-
diante pruebas de imagen
Variable Histerosalpingografa Ecografa
transvaginal
Costo Mayor Menor
Especialista Radilogo Gineclogo
Radiacin S No
Estudio anatmico No S
529
como mtodo diagnstico que sustituye a la his-
terosalpingografa, aunque sienta las bases para
consolidar esta prueba como un futuro patrn
de referencia.
REFERENCIAS
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volume-contrast imaging three-dimensional ultrasound.
Fertlity and Sterility 2005;84.
530
Defecto en el cierre de la
histerorrafa
RESUMEN
Antecedentes: la cesrea tiene complicaciones inmediatas y tardas
tradicionales, bien conocidas, pero de igual o mayor importancia son los
riesgos para el siguiente embarazo, pues existe la posibilidad de ruptura
uterina, acretismo placentario, placenta previa, embarazo cervical o
en cicatriz de histerorrafa, y otras complicaciones no bien difundidas
o conocidas asociadas con defectos en la cicatriz de la histerorrafa
(dehiscencia de histerorrafa).
Objetivo: mostar la frecuencia y caractersticas de los defectos del
cierre de la histerorrafa.
Material y mtodo: estudio retrospectivo, observacional, en el que se
revisaron videos de pacientes con valoracin del canal endocervical
y de la cavidad uterina por histeroscopia durante un periodo de cinco
aos; pacientes con antecedente de cesrea previa con valoracin de la
integridad de la cicatriz. Los defectos se clasifcaron en tres categoras
segn su profundidad.
Resultados: de las pacientes con cesrea previa, 62.5% tuvo algn
defecto en el cierre de la histerorrafa. Se encontr dehiscencia total de
la capa muscular (Grupo 3) en las pacientes con 1, 2, 3 o ms cesreas,
y slo en tres casos (12%), los defectos se encontraron en la zona del
istmo uterino.
Conclusiones: los defectos en la cicatriz de la histerorrafa son fre-
cuentes y favorecen el inicio de enfermedad obsttrica y ginecolgica,
con aumento del nmero de pacientes que terminan el embarazo por
cesrea. Esto es un problema de salud que debe conocerse y difun-
dirse su relacin con el sangrado uterino anormal y con la esterilidad
secundaria.
Palabras clave: defecto del cierre de la cicatriz de cesrea, dehiscen-
cia de histerorrafa, istmocele, cicatriz de cesrea, morbilidad de la
cesrea.
Isaac Melo-Cerda
Encargado de la Unidad de Colposcopia, Centro
Oncolgico del Estado de Sonora.
ARTCULO ORIGINAL
Cesarean scar defect
Correspondencia: Jazmn de la Montaa 2
83010, Hermosillo, Sonora, Mxico
Imeloc1@live.com
Melo CI. Defecto en el cierre de la histerorrafa
Recibido: febrero 2014
Aceptado: mayo 2014
ABSTRACT
Background: Caesarean section has immediate complications and tra-
ditional, well known later, but of equal or greater importance are the
risks for the next pregnancy, due to the possibility of uterine rupture,
placenta accreta, placenta previa, pregnancy or cervical scar hysteror-
rhaphy, and other complications not well disseminated or known defects
associated with scar hysterorrhaphy (dehiscence).
531
Melo Cerda I. Defecto en el cierre de la histerorrafa
Objective: Show off frequency and caracteristics of the cesarean scar
defects.
Material and method: Retrospective and observational study, by review-
ing videos of patients subjected to exploration of the endocervical canal
and uterine cavity whith hysteroscope in a 5 year period, in patients
with a history of previous cesarean section, evaluating the integrity of
the scar. The defects were classifed into three categories according to
the depth of the defect.
Results: patients with previous c-section, 62.5% had a defect of the
closure of the scar. The total dehiscence of the muscular layer was found
in patients with 1, 2 and 3 or more c-section, and only 3 cases (12%)
of the defects were found at the level of the isthmus.
Conclusion: Cesarean scar defects are more frequent than we assumed.
Since they favour obstetric and gynecological obstetric pathology, with
the increase in the number of patients who undergo caesarean section,
this has become a health problem, and we must know and promote
its relationship with abnormal uterine bleeding and secondary sterility.
Key words: Cesarean scar defect, hysterorrhaphy dehiscence, isthmo-
cele, cesarean scar, cesarean morbility.
ANTECEDENTES
Con el desarrollo y perfeccionamiento de las
tcnicas quirrgicas y del tratamiento con
antibiticos en las ltimas dcadas, la prctica
de la cesrea se ha convertido en una de las
intervenciones ms frecuentes y rutinarias en
todo el mundo. En Mxico se refere un in-
cremento en el ltimo decenio de 33%, en el
sector pblico (de 30.6 a 40.9%), y de 60.4%
en el sector privado (de 43.4 a 69.7%).
1
En
nuestro medio se sabe que a nivel pblico es
alrededor de 60% y a nivel privado es superior
a 80%; en tanto, de acuerdo con la Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS), su frecuencia
no debe exceder 15%.
2
La cesrea tiene complicaciones inmediatas y
tardas tradicionales, bien conocidas,
3
pero de
igual o mayor importancia son los riesgos para
el siguiente embarazo, pues existe la posibili-
dad de rotura uterina, acretismo placentario,
placenta previa, embarazo cervical o en cicatriz
de histerorrafa, y otras complicaciones no bien
difundidas o conocidas que estn asociadas
con defectos en la cicatriz de la histerorrafa
4

(dehiscencia de histerorrafa).
Desde hace cinco aos, en la Unidad de Col-
poscopia del Centro Estatal de Oncologa en
Hermosillo, Sonora, a todo caso de colposco-
pia no satisfactoria se le realiza exploracin
con histeroscopio del canal endocervical, con
aplicacin de cido actico para hacer evidente
cualquier lesin que se pudiera encontrar en ese
sitio; a este mtodo de exploracin lo llamamos
endocervicocolposcopia. En una revisin de
los 100 primeros casos explorados con este
mtodo, que fue presentada en el XIV Congreso
Internacional de la Asociacin Mexicana de
Colposcopia y Patologa Cervical en 2010,
5
en
62 casos tambin se efectu exploracin de la
532
cavidad uterina; en ellos se encontraron tres
defectos del cierre de la histerorrafa (dehiscen-
cias); al tomar en cuenta que slo 13 pacientes
tenan antecedente de cesrea previa, 23%
de ellas tuvieron dehiscencia de histerorrafa.
Este dato fue aparentemente elevado y poco
conocido, por lo que decidimos investigar la
frecuencia con la que se reporta algn defecto
en el cierre de la cicatriz de histerorrafa y sus
caractersticas.
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo, observacional, efectuado en
la Unidad de Colposcopia del Centro Estatal de
Oncologa, que incluy a todas las pacientes a las
que se les practic endocervicocolposcopia con
evaluacin de la cavidad uterina, y que tuvieran
el antecedente de una o ms cesreas, durante un
periodo de cinco aos, comprendidos del 1 de
octubre de 2007 al 31 de octubre de 2012. Las
pacientes fueron valoradas en el canal endocer-
vical, para buscar la integridad de la cicatriz de
la cesrea y el sitio del defecto, con lo que los
defectos se clasifcaron en tres grupos, de acuerdo
con el grado de dehiscencia de la histerorrafa:
Grupo 1: dehiscencia parcial leve. Defecto de
cicatriz leve, con pared miometrial (tipo cpula).
Grupo 2: dehiscencia parcial severa. Defecto de
cicatriz severo, con pared miometrial (defecto
profundo, tipo divertculo).
Grupo 3: dehiscencia total de histerorrafa, sin
miometrio en forma parcial o total, y slo con
peritoneo visceral (Figura 1). Se efectu el an-
lisis estadstico de los hallazgos y la descripcin
de las caractersticas.
RESULTADOS
En el periodo de cinco aos se reportaron 84
pacientes a las que se les efectu endocercocolpos-
copia por colposcopia no satisfactoria y que tenan
antecedente de una o ms cesreas; de ellas, 40
tenan revisin de la cavidad uterina y cumplan
con los criterios de inclusin. De las 40 pacientes,
25 (62.5%) tuvieron un defecto en el cierre de la ci-
catriz de histerorrafa y 15 (37.5%)

tuvieron cicatriz
normal (Figura 2). De los 25 cierres defectuosos,
14 (53%) integraron el Grupo 1 (con dehiscencias
parciales tipo cpula), 8 (32%) integraron el Grupo
2 (con dehiscencia parcial severa tipo divertculo)
y 3 (12%) integraron el Grupo 3 (dehiscencia total
de la histerorrafa) Figura 3.
Se encontraron tres casos de dehiscencia total
de histerorrafa (Grupo 3, defecto severo), con
antecedente de 1, 2, 3 o ms cesreas (Cuadro 1);
12% del total de los casos perteneci a este grupo.
De los defectos del cierre de histerorrafa, 16
casos (64%) se encontraron en el canal endo-
cervical, 6 (24%) en la zona del orifcio interno
y slo 3 (12%) en la cavidad uterina.
DISCUSIN
El defecto en el cierre de la cicatriz de histe-
rorrafa es ms frecuente de lo que se imagina
y en esta revisin se encontr en 62% de las
pacientes con antecedente de cesrea. Sin em-
bargo, este hallazgo no debe sorprender, ya
que existen estudios previos que muestran un
porcentaje semejante. Roberge, en una revisin
Figura 1. Imagen tipo cpula con vascularidad anor-
mal (a). Defecto tipo divertculo con vascularidad
anormal (b). Dehiscencia total de la histerorrafa con
capa muscular visible (c).
a b c
533
Melo Cerda I. Defecto en el cierre de la histerorrafa
de la bibliografa, lo report entre 20 y 86%, con
promedio de 56%.
6
El grado de dehiscencia se menciona como pa-
rmetro para permitir el parto en pacientes con
cesrea previa, ya que existen estudios que re-
feren que un defecto de cicatriz con miometrio
residual menor de 2.3 mm tiene 9.1% de riesgo
de resultar en rotura uterina durante el trabajo
de parto.
7
Tambin es evidente su importancia al
favorecer los defectos de placentacin,
4
lo que
incrementa el riesgo de placenta previa, emba-
razo cervical, embarazo en cicatriz de cesrea
previa y acretismo placentario, observndose su
incremento en el nmero de cesreas.
8
No slo es un problema obsttrico, sino que est
asociado con enfermedad ginecolgica, como lo
refere Wang,
9
que encontr que en mujeres con
dehiscencia de histerorrafa, 63.8% tiene sangrado
uterino anormal, 53.1% dismenorrea, 39.6% dolor
plvico crnico y 18.3% dispareunia. Gubbini
mostr su relacin con esterilidad secundaria.
10
En esta revisin se encontr que la dehiscencia
total de histerorrafa se reporta en 12% de las
pacientes sometidas a cesrea y aparece en
los casos de 1, 2, 3 o ms cesreas; la mayor
parte de los defectos se localizan en el canal
endocervical, lo que confrma lo reportado por
otros autores, que referen que los defectos son
mayores y ms frecuentes cuando se realiza la
cesrea despus del inicio del trabajo de parto
y con modifcaciones cervicales importantes.
4
CONCLUSIN
Los defectos del cierre de histerorrafa son muy
frecuentes, pues aparecen en ms de 50% de las
pacientes a quienes se realiza cesrea. Si bien
los riesgos trasoperatorios y posoperatorios de
una cesrea son mnimos y los riesgos de ruptura
uterina y de placentacin en el siguiente embara-
zo son estadsticamente bajos, con el incremento
Figura 2. Pacientes con defecto en el cierre y cicatriz
normal.
Figura 3. Casos de dehiscencia total de la histe-
rorrafa.
15 (37.5%) 25 (62.5%)
40 Casos
Con Dehiscencia Sin Dehiscencia
8 (32%) 14 (53%)
Tipo de Dehiscencia
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
3 (12%)
534
desbordante en el nmero de cesreas que ocurre
en nuestro pas y en Amrica Latina se genera
un problema de salud pblica, con aumento
en la morbilidad y mortalidad obsttricas. Las
complicaciones obsttricas que anteriormente
eran excepcionales ahora son cada vez ms
reportadas. El problema no es slo obsttrico,
pues no es raro que una paciente sea sometida a
histerectoma por tener sangrado uterino anormal
sin causa anatmica o funcional aparente y hasta
la fecha no se nos ha enseado que la dehiscen-
cia de histerorrafa puede ser causa de sangrado
uterino anormal, pues seguramente muchas de
esas histerectomas tienen a esta afeccin como
origen de los sntomas.
La dehiscencia o defecto de la cicatriz de his-
terorrafa debe estudiarse ms profundamente
y debemos darnos cuenta que las cesreas
innecesarias dejan secuelas y favorecen la
morbilidad obsttrica y ginecolgica. Si bien
en la actualidad el trmino ms utilizado para
referirse a esta enfermedad es istmocele, consi-
deramos que el nombre ms adecuado es defecto
del cierre de la histerorrafa, ya que ste, en la
mayor parte de los casos, no se localiza en el
istmo uterino, por lo que el trmino istmocele
Cuadro 1. Caractersticas de la dehiscencia de histerorrafa
Hallazgos Cicatriz defectuosa 25
Grupos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total
14 casos (53%) 8 casos (32%) 3 casos (12%) 25 casos (100%)
Cesreas previas 1 ces.=9 (64%) 1 ces.=5 (62.5%) 1 ces.=1 (33.3%) 1 ces.=15 (60%)
2 ces.=4 (28.5%) 2 ces.=2 (25%) 2 ces.=1 (33.3%) 2 ces.=7 (28%)
3 o ms=1 (7%) 3 o ms= 1 (12.5%) 3 o ms= 1 (33.3%) 3 o ms=3 (12%)
Sitio del defecto de histerorrafa CE=8 (57%) CE=5 (62.5%) Canal endocervical
3=100%
CE=16 (64%)
OI =4 (28.5%) OI =2 (25%) OI =6 (24%)
CU=2 (14%) CU=2 (14%) CU=3 (12%)
CE=canal endocervical OI=orifcio cervical Interno CU=cavidad uterina.
enmascara la importancia que tiene la cesrea
previa en su gnesis.
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535
ARTCULO DE ORIGINAL
Estimulacin del nervio tibial
posterior como tratamiento de
la disfuncin del piso plvico.
Revisin de la bibliografa
RESUMEN
Antecedentes: la disfuncin del piso plvico que afecta a la mujer es de
alta prevalencia y puede manifestarse con diversos sntomas clnicos,
que incluyen frecuencia y urgencia urinaria, con o sin incontinencia,
retencin o trastorno del vaciamiento urinario, incontinencia fecal,
obstruccin defecatoria, disfuncin sexual y dolor plvico. En las
ltimas dos dcadas surgi la inquietud de ofrecer a las pacientes con
disfuncin del piso plvico una teraputica avanzada con enfoque
integral.
Objetivo: exponer los estudios encontrados en la bibliografa relacio-
nados con distintas aplicaciones de la estimulacin del nervio tibial
posterior en la disfuncin del piso plvico, sus alcances y destacar las
tendencias ms actuales de esta terapia.
Material y mtodo: estudio retrospectivo fundamentado en la revisin
de la bibliografa en donde se utilizaron las palabras clave en idioma
ingls o MeSH (PubMed): estimulacin del nervio tibial posterior, es-
timulacin nerviosa sacra, disfuncin del piso plvico, incontinencia
anal, incontinencia urinaria, retencin urinaria y vejiga hiperactiva.
Conclusiones: la estimulacin del nervio tibial posterior es, hoy en da,
una de las opciones teraputicas ms prometedoras para padecimientos
del piso plvico.
Palabras clave: estimulacin del nervio tibial posterior, estimulacin
nerviosa sacra, disfuncin del piso plvico, incontinencia urinaria,
incontinencia anal, vejiga hiperactiva.
Sandra Sucar-Romero
1

Laura Escobar-del Barco
2

Silvia Rodrguez-Colorado
3

1
Mdico residente de la especialidad de Urologa
ginecolgica.
2
Mdica adscrita a la Clnica de Urologa ginecolgica.
3
Coordinadora de la Clnica de Urologa ginecolgica.
Insttuto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa
de los Reyes, Mxico DF.
Correspondencia: Dra. Sandra Sucar Romero
Tlapexco 352
05100 Cuajimalpa
sandrasucar@msn.com
Sucar-Romero S, Escobar-del Barco L, Rodrguez-Co-
lorado S, Gorbea-Chvez V. Estmulacin del nervio
tbial posterior como tratamiento de la disfuncin
del piso plvico. Revisin de la bibliografa. Ginecol
Obstet Mex 2014;82:535-546.
Recibido: mayo 2012
Aceptado: octubre 2012
Posterior tibial nerve stimulation for
pelvic foor dysfunction. Review
ABSTRACT
Pelvic foor dysfunction is a highly prevalent functional pathology that
affects women and can present with different clinical symptoms that
include urinary urgency with or without incontinence, diurnal and
nocturnal frequency, urinary retention, fecal incontinence, obstructive
defecation, sexual dysfunction and pelvic pain.
Lately, concern arised as to offer patients an advanced therapy within
an integral approach. This interest was frst focused in sacral nerve root
modulation, a key element for pelvic function.
536
ANTECEDENTES
La disfuncin del piso plvico es un padecimien-
to con alta prevalencia, que afecta sobre todo a
la mujer y que puede manifestarse con sntomas
diversos: frecuencia y urgencia urinaria, con
o sin incontinencia, retencin o trastorno del
vaciamiento urinario, incontinencia fecal, es-
treimiento por obstruccin de la va de salida,
disfuncin sexual y dolor plvico.
1,2

Son pocas las ocasiones en que la disfuncin del
piso plvico se manifesta con un solo sntoma.
Por el contrario, es comn observar la manifes-
tacin conjunta de los sntomas urinarios, de
prolapso de rganos plvicos y fecales.
3
As, el
estreimiento por disinergia del piso plvico es
comn en asociacin con sntomas de disfuncin
sexual y de trastorno del vaciamiento urinario.
En respuesta a esta tendencia multicomparta-
mental se busca adoptar terapias ms integrales
para tratar la disfuncin del piso plvico. Una
opcin extensamente estudiada y que cumple
estas expectativas es la modulacin nerviosa,
especfcamente de las races nerviosas sacras
encargadas de la inervacin del piso plvico.
La neuromodulacin es una propiedad normal
del sistema nervioso que, recientemente, tam-
bin se utiliza como una opcin de tratamiento.
Como tal, modula elctrica o qumicamente un
segmento nervioso y modifca el comportamien-
to fsiolgico de un sistema. En ocasiones inhibe
y, en otras, facilita el paso de seales nerviosas
con el fn de suplir las necesidades o defciencias
del rgano a tratar. Sus efectos son reversibles
y su mecanismo de accin se ha demostrado a
nivel perifrico y central. La neuromodulacin
puede efectuarse mediante la estimulacin di-
recta en las races nerviosas sacras o, bien, los
nervios perifricos.
4
Esta terapia surgi como consideracin a los
hallazgos de la medicina tradicional china, es-
pecfcamente de la acupuntura. De los primeros
reportes de estimulacin nerviosa destaca el de
McGuire y sus colaboradores (1983) que utiliza-
ron la va transcutnea y observaron sus efectos
en diferentes trastornos urolgicos.
5

Aos ms tarde, Stoller y su grupo (1987) in-
tentaron la va de estimulacin percutnea con
electrodos de aguja y observaron resultados
favorables en pacientes con sntomas de vejiga
Neuromodulation is considered a normal characteristic of the nervous
system that regulates or modifes the electric impulses that come from
different nervous body tissues. Neuromodulation is carried out through
sacral neurostimulation (SNS), posterior tibial nerve stimulation (PNTS),
which are reversible non destructive therapies used for peripheric stimu-
lation of nerves, ganglia, spinal medula and brain.
Even though there is evidence of effcacy for sacral nerve stimulation
at short, medium and long term, there are two main concerns within
this approach: invasivity and high cost. It seems posterior nerve tibial
stimulation has the same neuromodulatory effect as the one obtained
by sacral nerve stimulation through a less invasive route and lower cost.
Key words: Posterior tibial nerve stimulation, sacral nerve stimulation,
pelvic foor dysfunction, urinary incontinence, anal incontinence,
overactive bladder.
537
Sucar-Romero S y col. Estimulacin del nervio tibial posterior
hiperactiva e incontinencia de urgencia, con lo
que se demostr su efecto inhibitorio. Ese mismo
ao dieron a conocer la estimulacin nerviosa afe-
rente denominada SANS, por sus siglas en ingls.
6

A principios del decenio de 1990 surgi la
inquietud de estimular directamente las races
sacras mediante neuromodulacin central. Los
resultados de esta va pronto lograron sufciente
soporte emprico para avalar su efcacia a corto,
mediano y largo plazo en distintos trastornos del
piso plvico.
7-12
Con el tiempo, sin embargo,
algunos inconvenientes, como su alto costo y
morbilidad, han llevado a algunos investigadores
a replantear los alcances de la va perifrica.
La atencin se dirige, de nuevo, a la neuromo-
dulacin perifrica y, con ella, la idea de buscar
un rea de la piel inervada por las races sacras
(dermatomas S2 y S3) con adecuada resistencia
al suministro de corriente. Es as como se en-
cuentra un rea de excelente impedancia arriba
del malolo interno, inervada por el nervio tibial
posterior (que en medicina alternativa corres-
ponde a un punto de acupuntura denominado
sanyinjiao o Sp-6).
13
Este nervio resulta, entonces, una excelente alter-
nativa para estimulacin perifrica al contar con
fbras mixtas sensitivas y motoras que se originan
de races nerviosas sacras y suprasacras (L4 a
S3) que se encargan de modular el suministro
nervioso somtico y el autonmico del piso
plvico. As, la estimulacin aferente de este
nervio proyecta su efecto hacia la regin medular
sacra (centro sacro de la miccin y ncleo de
Onuf). Ms interesante an es su estimulacin,
que parece generar cambios en el ambiente
neuroqumico a nivel perifrico y cortical. En
mencin a esto Chang y su grupo demostraron
que mediante una sola sesin de 25 minutos de
estimulacin del nervio tibial posterior una hora
previa a una agresin qumica, se logra reducir la
expresin de la protena FOS de 73 a 20 clulas
por regin. La protena FOS es un marcador de
agresin celular.
14
De la misma manera, Finnazzi-Agro y sus coau-
tores observaron que, inmediatamente despus
de la estimulacin del nervio tibial posterior hay
cambios en el fujo sanguneo en el cerebelo y
en diferentes partes del cerebro y se observan
potenciales evocados somatosensoriales de larga
latencia (PESS-LD), considerados tambin como
marcadores de funcin cortical.
15,16

Al parecer, con la neuromodulacin sacra y la
neuromodulacin perifrica mediante estimula-
cin del nervio tibial posterior se alcanzan no
slo efectos en las races sacras sino tambin
cambios en la corteza.
El objetivo de esta revisin es exponer los estudios
encontrados en la bibliografa relacionados con
distintas aplicaciones de la estimulacin del nervio
tibial posterior en la disfuncin del piso plvico y
sus alcances en relacin con placebo y destacar
las tendencias ms actuales de esta terapia.
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo fundamentado en la re-
visin de la bibliografa en donde se utilizaron
las palabras clave o MeSH (PubMed) en idioma
ingls: estimulacin del nervio tibial posterior,
estimulacin nerviosa sacra, disfuncin del piso
plvico, incontinencia anal, incontinencia urina-
ria, retencin urinaria y vejiga hiperactiva. Para
identifcar fuentes de informacin primaria y
secundaria se consultaron las bases de datos
electrnicas: PubMed, Cochrane, TripDatabase
y Ovid; la bsqueda no se limit a fuentes de
informacin primaria.
RESULTADOS
La efcacia de la neuromodulacin perifrica
(estimulacin del nervio tibial posterior) se de-
538
Un ao ms tarde Ruiz BC y su grupo reportaron
sus resultados con la estimulacin del nervio
tibial posterior aplicada en 10 sesiones sema-
nales de 30 minutos cada una, con una media
de seguimiento posterior al tratamiento de 21
meses. Se trataron 51 pacientes con sntomas
en las vas urinarias inferiores (LUTS), 22 con
urgencia-frecuencia, 22 con incontinencia uri-
naria de urgencia y 3 con dolor plvico crnico.
Los investigadores reportan que hubo mejora
signifcativa en todas las categoras medidas:
frecuencia diurna, frecuencia nocturna, volumen
de orina, episodios de incontinencia y dolor.
20

Van Balken y sus coautores reportaron los
resultados de 49 pacientes (34 mujeres y 15
hombres) a quienes se efectu estimulacin del
nervio tibial posterior en tres diferentes centros
especializados de Holanda y el seguimiento a 5
meses de tratamiento. De las 49 pacientes reclu-
tadas, 37 tenan sntomas de vejiga hiperactiva y
12 trastorno del vaciamiento no obstructivo. Los
resultados mostraron cambios signifcativos en
los sntomas de vejiga hiperactiva (17% reduc-
cin en frecuencia, 38% reduccin en nicturia)
y en calidad de vida (cuestionario HRQOL).
21

Algunos de los estudios que enseguida se ex-
ponen muestran resultados ms consistentes y
de mejor calidad metodolgica para demostrar
que esta intervencin puede ser igual o mejor a
las existentes para vejiga hiperactiva (Cuadro 1).
Govier y su grupo reportan los resultados de un
estudio prospectivo efectuado en cinco centros
de Estados Unidos que incluy 53 pacientes
(48 mujeres) con vejiga hiperactiva resistente
al tratamiento mdico tratadas con 12 sesiones
semanales de estimulacin transcutnea bila-
teral. El 71% de los pacientes cumpli con los
criterios de xito (p< .05): reduccin del 25%
en la frecuencia urinaria diurna-nocturna, 30%
en disminucin de la incontinencia de urgen-
cia y 30% con disminucin del dolor plvico.
muestra en la vejiga hiperactiva, con un nivel
de evidencia I. No as para la incontinencia
anal o el trastorno del vaciamiento urinario.
Los primeros resultados en la investigacin en
torno a la vejiga hiperactiva los reporta el grupo
europeo de Klinger HC (2000), quienes trataron,
mediante tcnica de estimulacin transcutnea,
a 15 pacientes con 12 sesiones semanales y 11
meses de seguimiento; observaron la disminu-
cin promedio de la frecuencia urinaria diurna
de 16.1 a 4.4 episodios y nocturna de 8.3 a 1.4
episodios. Siete pacientes (47%) consiguieron la
remisin completa; tres (20%) tuvieron menos
sntomas y cinco (33%) se consideraron falla
del tratamiento.
Adems, en este estudio se consider un anlisis
de costo-benefcio para la neuromodulacin
perifrica. Los autores mencionan que la terapia
perifrica con estimulacin transcutnea cuesta
diez veces menos que la terapia central con
estimulacin nerviosa sacra.
17

Un ao despues, Petta y sus colaboradores
(2001) reportaron sus resultados en la estimula-
cin del nervio tibial posterior en pacientes con
hiperrefexia del detrusor de causa neurolgica.
Reportaron mejora clnica en 64% de los pa-
cientes con esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, mielitis e infarto cerebral.
18
Amarenco y su grupo (2003) aplicaron esta
terapia en 44 pacientes con sntomas irritativos
en las vas urinarias inferiores y contracciones
no inhibidas del detrusor cuantifcadas por cisto-
metra (CMG). sta la realizaron antes y despus
de la estimulacin del nervio tibial posterior. La
primera contraccin no inhibida antes de la esti-
mulacin del nervio tibial posterior se manifest
con un volumen medio vesical de 163 mL y, des-
pus de la estimulacin del nervio tibial posterior
con 232 mL. La capacidad cistomtrica mxima
aument de 221 a 277 mL. Estos cambios fueron
visibles en slo 50% de los pacientes.
19
539
Adems, mejor su calidad de vida en 20%. Los
efectos adversos reportados slo fueron locales
y de resolucin espontnea.
22

Vandoninck y sus colaboradores publicaron
los resultados de 90 pacientes (67 mujeres y
23 hombres) con vejiga hiperactiva tratadas
mediante estimulacin del nervio tibial poste-
rior. La frecuencia urinaria disminuy de 13 a
10 episodios por da, la incontinencia de 5 a
2 eventos por da y el promedio del volumen
urinario aument de 135 a 191 mL (todos los
resultados fueron signifcativos). El cuestionario
de calidad de vida HRQOL tambin mejor
signifcativamente. La mitad de las pacientes
(46) se vigilaron con urodinamia antes y despus
del tratamiento y el promedio de la capacidad
cistomtrica mxima aument de 243 a 340 mL.
Aunque el porcentaje de pacientes con detrusor
hiperactivo (70%) no se modifc, el volumen en
el que desencaden contracciones no inhibidas
aument de 133 a 210 mL.
23
En otro reporte del mismo ao, Vandoninck y su
grupo publicaron los resultados de 35 pacien-
tes (25 mujeres) con incontinencia urinaria de
urgencia tratadas con 12 sesiones de estimu-
lacin del nervio tibial posterior. Los episodios
de incontinencia despus del tratamiento dismi-
nuyeron de 5 a 1 por da. La remisin total de
sntomas se report en 16 pacientes (45%) y la
frecuencia urinaria diurna tambin disminuy
Cuadro 1. Estudios de estimulacin del nervio tibial posterior para el tratamiento de vejiga hiperactiva
Autor Ao Sntomas N Diseo/Criterios Hallazgos
Govier y col
22
2001 VH 53 Cuestionario QOL
Diario 3D
Mejora QOL 20%
Disminucin de la frecuencia urinaria
y nicturia 25%
Disminucin IUU 30%
Vandoninck col
23
2003 VH 90 Cuestionario QOL
Diario 3D. Criterios urodinmicos
(registrado solo en 50% de las
pacientes)
Disminucin frecuencia 13 a 10, IU 5
a 2 episodios. Aumento del volumen
miccionado 135 a 191 cc promedio
antes y despus de la estimulacin
del nervio tibial posterior (p<0.05)
aumento CCM 243 a 340 cc promedio
Finazzi-Agro col
15
2009 VH 24 ECA.
2 grupos: estimulacin del ner-
vio tibial posterior (16) vs. Sham
estimulacin del nervio tibial
posterior (8)
Reduccin de episodios de urgencia
> 50% y OAB-q SF de 83 a 42%
(p=0.001) grupo de estimulacin del
nervio tibial posterior
Kabay y col
25
2009 VH en Enf
Parkinson
32 Cuestionario QOL
Diario 3D
Criterios urodinmicos
Disminucin de la severidad de snto-
mas (15.7 a 7.6) (p=0.05) Disminucin
de la urgencia 33% IU 40%, frecuencia
diurna 57.9%, nicturia 75% (p=0.001)
Peters KM y col
26
Estudio OrBIT
2009 VH 100 ECA.
2 grupos: estimulacin del nervio
tibial posterior vs tolterodine
Ver texto
Peters KM y col
27
Estudio SUmiT
2010 VH 110 ECA.
2 grupos: estimulacin del nervio
tibial posterior vs Sham estimula-
cin del nervio tibial posterior
Ver texto
VH. Vejiga hiperactiva. QOL. Calidad de vida, 3D Tres das. IU. Incontinencia urinaria. IUU Incontinencia urinaria de urgencia.
CCM. Capacidad cistomtrica mxima. ECA. Ensayo clnico aleatorizado.
540
(menos de ocho episodios por da) en 31% de
las pacientes. Los resultados del cuestionario
de calidad de vida (HRQOL) mejoraron signif-
cativamente. En nuestro estudio se observ una
mejora subjetiva al aumentar la intensidad en
los parmetros de estimulacin.
24
Seis aos despus, Finazzi y sus colaboradores
publicaron los resultados de un ensayo clnico
efectuado en 24 pacientes con vejiga hiperac-
tiva asignadas al azar a dos grupos: (2:1) 16 al
grupo tratado con estimulacin del nervio tibial
posterior y 8 al tratado con placebo. En el grupo
tratado con estimulacin del nervio tibial pos-
terior registraron una reduccin signifcativa de
la severidad de los sntomas (cuestionario OABq
SF) (p=0.001).
15
(8%)(p=0.001)
El mismo ao Kabay y su grupo publicaron los
resultados de 19 pacientes con esclerosis ml-
tiple y vejiga hiperactiva neurognica tratadas
con 12 sesiones semanales de estimulacin
del nervio tibial posterior. La severidad de los
sntomas de vejiga hiperactiva en cuestionarios
validados disminuy de 15.7 a 7.6 despus de
la estimulacin del nervio tibial posterior (p <
0.05). Tambin se observ disminucin de los
episodios de urgencia en 33% de los pacientes,
incontinencia de urgencia en 40%, frecuencia
diurna en 57.9% y nicturia en 75%. Todos con
una respuesta clnica signifcativa (p < 0.001).
25
Peters KM y sus coautores publicaron los re-
sultados del estudio OrBIT (2009), en el que
compararon la eficacia de los tratamientos
de estimulacin del nervio tibial posterior vs
tratamiento farmacolgico con tolterodine de
liberacin prolongada para vejiga hiperactiva. In-
cluyeron 200 adultos asignados al azar 1:1 para
recibir tratamiento de 12 sesiones semanales
de 30 minutos de estimulacin del nervio tibial
posterior o 4 mg al da de tolterodine durante
90 das. La disminucin de los sntomas de ve-
jiga hiperactiva antes y despus del tratamiento
mostr diferencia signifcativa en ambos grupos.
Sin embargo, al comparar los resultados de los
dos tratamientos, resultaron similares: despus
de 12 semanas de tratamiento la reduccin pro-
medio de la frecuencia diurna fue de 2.4 4.0
y 2.5 3.9 para estimulacin del nervio tibial
posterior y tolterodine, respectivamente. Slo el
promedio del volumen miccionado favoreci al
grupo tratado con estimulacin del nervio tibial
posterior. En este estudio se demostr que ambos
tratamientos son igualmente efectivos para vejiga
hiperactiva.
26

Un ao despus se publicaron los resultados de
SUmiT (2010). En ese estudio 110 pacientes se
asignaron al azar a dos grupos de tratamiento:
Urgent PC vs Sham estimulacin del nervio tibial
posterior (placebo). En el anlisis de intencin a
tratar, de los 110 pacientes en cada grupo, 54.5%
del grupo de estimulacin del nervio tibial pos-
terior report mejora moderada a marcada en
los cuestionarios de evaluacin de respuesta
global (GRA) comparado con 20.9% en el grupo
Sham (p<0.001). Tambin observaron mejora
signifcativa en las escalas de severidad y calidad
de vida en el grupo de estimulacin del nervio
tibial posterior. No se reportaron efectos adversos
sistmicos. Los efectos adversos se registraron
en 3% y slo para el grupo de estimulacin
del nervio tibial posterior (considerados como
leves: dolor y equimosis en el sitio de puncin,
sangrado leve y hormigueo). En ambos grupos
la efcacia de la tcnica de enmascaramiento se
consider adecuada: 52% de las pacientes del
grupo de estimulacin del nervio tibial posterior
y 58% del grupo Sham de estimulacin del ner-
vio tibial posterior identifcaron correctamente
su asignacin. En este estudio se demostr que
los efectos de la estimulacin del nervio tibial
posterior no se deben a efecto placebo.
27

Estimulacin del nervio tibial posterior en
incontinencia anal
El efecto de la estimulacin del nervio tibial
posterior en pacientes con incontinencia anal es
541
posible que se asocie con aumento de la percep-
cin sensitiva rectal aferente y con aumento de
la funcin muscular estriada (que permite mayor
presin anal en reposo y en contraccin). La
disminucin de las relajaciones espontneas en
el ano y de las contracciones rectales tambin
se ha observado despus de la estimulacin del
nervio tibial posterior y aumento del fujo san-
guneo de la mucosa rectal; esto ltimo puede
considerarse marcador de induccin de una
funcin nerviosa autnoma por estimulacin
del nervio tibial posterior.
28
De los primeros estudios de estimulacin del
nervio tibial posterior para el tratamiento de la
incontinencia anal (Cuadro 2) sobresale el de
Shafk y su grupo (2003) cuya intencin inicial
fue conducir un ensayo clnico asignando pa-
cientes a dos grupos de trabajo: estimulacin del
nervio tibial posterior vs estimulacin del nervio
tibial posterior sham (placebo). En los pacientes
tratados con estimulacin del nervio tibial pos-
terior observaron ms de 50% de reduccin de
la severidad de los sntomas; sin embargo, el
mayor inconveniente de este estudio fue que no
se reportaron los resultados del grupo de estimu-
lacin del nervio tibial posterior sham y, por lo
tanto, no hay un anlisis estadstico comparativo
entre ambos grupos.
29
Mentes B y sus colegas reportaron los resultados
de la aplicacin de la estimulacin del nervio ti-
Cuadro 2. Estudios de estimulacin del nervio tibial posterior para el tratamiento de incontinencia anal
Autor Ao Sntomas N Diseo/Criterios Hallazgos
Shafk y col
29
2003 IA idioptica 52 EC 2 grupos:
estimulacin del nervio tibial
posterior vs estimulacin del
nervio tibial posterior Sham 4
semanas de estimulacin en
das alternos
Solo se reportan resultados del
brazo de estimulacin del nervio
tibial posterior (32/52). Manometra
ano rectal sin mejora signifcativa.
Sin anlisis estadstico comparativo
entre ambos grupos
Mentes y col
30
2007 IA neurognica
Lesin parcial ME
2 Escala Wexner, FISI, FIQL
Manometra, TLMNP
Mejora de las escalas de severidad
FISI y Wexner 30% mnima mejora
QOL mejora estudios fisiologa
ano rectal
De la Portilla y col
31
2009 I A i di opt i ca,
obsttrica
16 Escala de Wexner, EAV
Diario defecatorio y FIQL
Mejora 10/16 (62.5%) > 40% esca-
la Wexner Mejora 44% FIQL (man-
tenida por 6 meses 4 dominios)
Goavert y col
32
obsttrica,
iatrognica
6 con lesin es-
fnter anal < 120
grados
22 Casos y controles
EF, CCF-FI, SF-36,FIQL
Esquema 2 sesiones por sema-
na un ao de seguimiento
Mejora FIQL basal a 6 semanas y 1
ao (p<0.05) CCF-FI disminuyo de
11.6 a 8.2 en 6 semanas y a 5.4 en 6
meses. SF-36 basal a 1 ao (p<0.05)
Boyle y cols
33
2010 IA de urgencia
19
lesin del esfnter
anal)
32 EF, CCF-FI, SF-36, FIQL 22/32(71%) reduccin IA > 50%;
12(32%) continentes
Findlay y col
34
obsttrica, iatro-
gnica
13 Cuestionarios QOL, FIQL
e ICIQ-8. Diario defecatorio
Disminucin a 0 episodios de IA
despus de 12 semanas de estimu-
lacin del nervio tibial posterior
ENTP. Estimulacin del nervio tibial posterior sham. IA Incontinencia anal. EF. Exploracin fsica. FIQL. Fecal Incontinence
Quality of Life. SF-36 Short Form. Cuestionario de salud versin corta. CCF-FI Cuestionario de severidad de incontinencia
anal. EVA escala visual anloga. TLMNP. Tiempo de latencia motora del nervio pudendo
542
bial posterior en dos pacientes con incontinencia
anal secundaria a lesin parcial de la mdula
espinal. Los pacientes mostraron mejora en la
sensibilidad rectal, en los tiempos de latencia de
los nervios pudendos y en las escalas de calidad
de vida y severidad de la incontinencia anal.
30
De la Portilla y sus colaboradores reportaron
disminucin signifcativa de los sntomas de
incontinencia anal y en dos medidas de xito
subjetivas (cuestionario de calidad de vida y
escala visual anloga) en pacientes tratadas con
estimulacin del nervio tibial posterior cuyos
resultados persisten incluso seis meses despus
de suspender el tratamiento.
31
Govaert B y su grupo
32
realizaron un estudio
piloto en 22 pacientes con incontinencia anal en
los que aplicaron estimulacin del nervio tibial
posterior dos veces por semana y disminuyeron
la frecuencia de las sesiones en un lapso de 12
meses. Despus de seis semanas de tratamiento,
18 pacientes continuaban en el estudio, 13 ex-
perimentaron disminucin mayor a 50% en los
episodios de incontinencia. Despus del trata-
miento observaron una disminucin signifcativa
en los ndices de severidad de incontinencia
anal y en los diferentes dominios de la escala
de calidad de vida (FI-QOL).
Boyle y colaboradores evaluaron el efecto de
la estimulacin del nervio tibial posterior en 31
pacientes con incontinencia anal de urgencia
y reportaron que a un promedio de 9 meses
de seguimiento, 21 pacientes (68%) tuvieron
disminucin de los episodios de incontinencia
anal de 4 a 0, resultados refejados en una escala
de severidad de incontinencia anal. Tambin
mencionaron mejora signifcativa en la capa-
cidad para diferir la defecacin despus del
tratamiento.
33

Findlay JM y su grupo, en el 2010, reportaron
los resultados de 13 pacientes (todas mujeres)
con incontinencia anal tratadas previamente: 3
con esfnteroplastia, 13 con ejercicios del piso
plvico, 3 con biorretroalimentacin y una con
agentes de volumen PTQ
. Estas pacientes se
trataron posteriormente con 12 sesiones de esti-
mulacin del nervio tibial posterior (12 pacientes
completaron todas las sesiones). Se observ
mejora signifcativa (p < .05) en tres cuestio-
narios de calidad de vida antes y despus de la
estimulacin del nervio tibial posterior: ICIQ-B
(19.75 a 15.33), QOL (22.33 a 17.58) y FIQOL
de Rockwood (25.58 a 30.08). La incontinen-
cia anal de gases disminuy signifcativamente
durante y un mes despus del tratamiento: de
6 a 0 episodios al da (mes 1), 0 episodios al
da (mes 2), 0 episodios al da (mes 3) al mes
de seguimiento estos resultados se sostuvieron
a 0 episodios (mes 4). La incontinencia anal a
lquidos y slidos tambin disminuy signifca-
tivamente y sus resultados persistieron un mes
despus de fnalizar la estimulacin del nervio
tibial posterior.
34,35
Vitton V y su grupo estudiaron el efecto de la
estimulacin del nervio tibial posterior en 12
pacientes con incontinencia anal y enfermedad
infamatoria intestinal, un binomio de presenta-
cin en la incontinencia anal de por si difcil de
tratar. A tres meses de tratamiento, cinco pacien-
tes (41.6%) reportaron disminucin signifcativa
en la severidad de los sntomas y en su calidad
de vida. Slo un paciente mostr cambios sig-
nifcativos en la escala de Wexner.
36
La efcacia real de la estimulacin del nervio
tibial posterior para incontinencia anal es an
difcil de establecer porque, en realidad, solo
existen ocho estudios de bajo poder metodol-
gico: siete series de casos y un ensayo clnico
aleatorizado (Shafk 2003) con la desventaja
de que no se reportaron resultados del grupo
control (estimulacin del nervio tibial posterior
sham). Los protocolos de estos estudios, al ser
metodolgicamente muy diferentes (dos con
543
tcnica transcutnea, todos con poblacin muy
heterognea, diferente etiologa de incontinencia
anal: idioptica, iatrognica, obsttrica, neuro-
gnica) son difciles de comparar.
El Instituto Nacional de Excelencia Clnica pu-
blic, en el 2011, una gua clnica en donde se
menciona que la estimulacin del nervio tibial
posterior puede ofrecer una alternativa simple y
relativamente poco invasiva para incontinencia
anal. Sin embargo, hace hincapi en la necesi-
dad de futuras investigaciones que apoyen su
efcacia y permitan defnir qu pacientes pueden
benefciarse.
37
En la actualidad est en curso el
estudio CONFIDeNT en 20 centros de Europa,
en su mayora del Reino Unido, que pretende
dar a conocer resultados consistentes y de ca-
lidad metodolgica para valorar su efcacia en
incontinencia anal.
38
Estimulacin del nervio tibial posterior para
trastorno del vaciamiento urinario
Existen pocos resultados publicados de la estimula-
cin del nervio tibial posterior para los problemas
de vaciamiento urinario. El que se comenta a con-
tinuacin es un estudio prospectivo conducido por
Vandoninck y su grupo (2004) en dos centro de la
comunidad Europea que incluye 39 pacientes (27
mujeres): 19 de un centro en Nijmegen, Holanda y
20 en Roma, Italia. En los resultados se documen-
tan, adems, los cambios en registros urodinmicos
antes y despus del tratamiento.
Los 39 pacientes se trataron con 12 sesiones de
estimulacin del nervio tibial posterior de 30
minutos cada una. El 41% mejor en ms del
50% en el volumen de orina obtenido por catete-
rizacin en 24 horas y 26% disminuy en ms de
25% el volumen de orina residual en 24 horas.
La capacidad cistomtrica mxima se mantuvo
igual antes y despus del tratamiento, pero la
presin del detrusor al fujo mximo aument
en forma signifcativa. El ndice de contractilidad
vesical aument en 20 puntos (lmites 52 y 70)
en todas las pacientes.
Por ltimo, 59% de los pacientes decidieron
continuar con el tratamiento de estimulacin del
nervio tibial posterior, medida considerada como
xito subjetivo en este estudio en particular.
39
Mtodo de aplicacin de la estimulacin del
nervio tibial posterior
Para la estimulacin del nervio tibial posterior la
mayor parte de los protocolos utilizan la tcnica
original descrita por Stoller.
6

La aguja electrodo se inserta a 5 centmetros (3
dedos) en direccin ceflica al malolo interno
(medial) y 2 centmetros (1 dedo) posteriores a la
tibia en una depresin del tejido, esto en forma
unilateral que puede alternarse el sitio de pun-
cin (pie derecho/izquierdo) en cada sesin. La
puncin se efecta con un ngulo de insercin
de 60 grados longitudinal y paralelo a la tibia,
en sentido ceflico y con movimientos giratorios
hasta introducir la aguja a una profundidad de
3 a 5 centmetros.
Para esta intervencin Uroplasty ha comercia-
lizado un sistema poco invasivo, denominado
Urgent PC
, aceptado por la FDA. Es un sistema

porttil que estimula en forma retrgrada al plexo
sacro, va el nervio tibial posterior. Est confor-
mado por un electro estimulador y un cable
gua (con un electrodo de superfcie adhesivo
y una pinza de estimulacin o pinza cangrejo).
La pinza cangrejo se conecta a la aguja elec-
trodo y, luego, al neuroestimulador y transfere
la corriente elctrica del estimulador al nervio
tibial. El electrodo de superfcie es puesto a tierra
mediante su adhesin en el borde interno de la
superfcie plantar del mismo pie. (Figura 1)
Los parmetros de electro estimulacin como
la duracin y la frecuencia del impulso son
544
constantes en 200 milisegundos y 20 Hertz (Hz),
respectivamente. La intensidad de la corriente
o amplitud del impulso se modifca segn la
respuesta de cada paciente desde 0 hasta 9
miliamperios (mA).
Ni la mayor duracin y frecuencia del impulso,
ni la bilateralidad en la estimulacin del nervio
tibial posterior, han demostrado mejores resulta-
dos. Sin embargo, la programacin de sesiones
ms frecuentes (menos de una vez a la semana)
acelera su efecto.
35
DISCUSIN
La estimulacin del nervio tibial posterior es una
terapia asequible con resultados prometedores.
Es una opcin atractiva que ha demostrado, para
algunas afecciones, como la vejiga hiperactiva y
la incontinencia anal, resultados equiparables a
la estimulacin nerviosa sacra con menor costo
y muy pocas complicaciones locales.
Aunque sus resultados despus de 12 semanas
de estimulacin persisten durante algn tiem-
po, la terapia de mantenimiento parece ser un
requisito indispensable para continuar con los
resultados clnicos positivos. Esto ha abierto un
nuevo campo para el desarrollo de la neuromo-
dulacin perifrica implantable y que se propuso
como Urgent SQ. Esta opcin permite la elec-
troestimulacin en casa, tan frecuente como sea
necesario y sin requerir la aplicacin de agujas
en cada estimulacin.
40
En la actualidad este procedimiento se ofrece en
la Clnica de Urologa Ginecolgica del Instituto
Nacional de Perinatologa, como parte de un
estudio prospectivo, aleatorizado, de efcacia
de la estimulacin del nervio tibial posterior en
pacientes con trastorno del vaciamiento urinario
no obstructivo y se espera poder presentar, en
breve, en Mxico los primeros resultados de
esta terapia.
Figura 1. Estimulador para neuromodulacin perif-
rica. Urgent PC
. Uroplasty.
Figura 2. Estimulacin del nervio tibial posterior.
Estimulacin del nervio tibial posterior. Electrodo
aguja con pinza cangrejo que emite estimulacin con
intensidad de 7 mA.
545
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547
ARTCULO DE REVISIN
Anticoncepcin y lactancia.
Espaciamiento de los embarazos.
Conceptos actuales
RESUMEN
El riesgo de embarazo durante la lactancia no debiera inquietar a las
mujeres. La lactancia es un mtodo de anticoncepcin natural con 98%
de efectividad si se cumplen sus requisitos, cuando no, debe recurrirse
a otros mtodos, entre ellos los hormonales. Con base en los Criterios
Mdicos de Elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS
los mtodos hormonales combinados estn contraindicados durante
la lactancia; los hormonales con progestgeno solo (Grupo 3) estn
indicados para el postparto inmediato y los del Grupo 1 para despus
de seis semanas de posparto. El CDC de Atlanta, Estados Unidos y el
organismo similar del Reino Unido emitieron algunas modifcaciones
para la indicacin temprana durante la lactancia de estos hormonales.
Palabras clave: anticoncepcin, lactancia, posparto inmediato.
Rafael Buitrn Garca-Figueroa
1

Luz Mara Malanco-Hernndez
2

Roger Lara-Ricalde
3

Alejandra Garca-Hernndez
4
1
Unidad de Ginecologa y Obstetricia, servicio de
Planifcacin Familiar, Hospital General de Mxico
Dr. Eduardo Liceaga.
2
Unidad de Ginecologa y Obstetricia, servicio de
Endocrinologa Ginecolgica, Hospital General de
Mxico Dr. Eduardo Liceaga.
3
Servicio de Planifcacin Familiar, Insttuto Nacional
de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes.
4
Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital
Tacuba, ISSSTE.
Correspondencia: Dr. Rafael Buitrn Garca
Figueroa
bugr03@prodigy.net.mx
Buitrn Garca-Figueroa R, Malanco-Hernndez
LM, Lara-Ricalde R, Garca-Hernndez A. Antcon-
cepcin y lactancia. Espaciamiento de los emba-
razos. Conceptos actuales. Ginecol Obstet Mex
2014;82:547-551.
Recibido: marzo 2014
Aceptado: mayo 2014
Contraception and breastfeeding.
Spacing of pregnancies. Present concepts
ABSTRACT
The risk of pregnancy in breastfeeding should be a concern of women.
Family planning programs in the post natal period contraceptive
choices offer high effciency. Breastfeeding is a natural contraception
method (LAM) as a contraceptive shield has 98 % effciency. Women
should consider using an alternate contraceptive method when feed-
ing requirements for this method to be effective are not met. Some of
contraceptive alternatives in lactation include hormonal methods. Ac-
cording to the Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use WHO
combined hormonal methods are contraindicated during breastfeeding,
hormonal progestogen only methodo are considered only in Group 3
and Group 1 immediate postpartum after 6 weeks postpartum . There
are modifcations to these criteria by the CDC and the UK for the use
of these hormones in early in lactation-
Key words: Contraception, breastfeeding
548
ANTECEDENTES
El ideal del periodo intergensico es de 18 a 23
meses, lapso en que disminuye el riesgo fetal
y materno de la siguiente gestacin. Cuando
ocurre un nuevo embarazo en los primeros seis
meses de lactancia deben considerarse los an-
tecedentes personales y de atencin obsttrica y
las complicaciones que ocasiona un periodo in-
tergensico corto. Cuando han transcurrido ms
de seis meses despus del parto la mujer debe
considerar utilizar un mtodo anticonceptivo
alterno (incluso si cumple los otros criterios de
efcacia), sobre todo si ya no puede amamantar
a su hijo durante el da o se han reanudado las
menstruaciones.
1,2
El riesgo de embarazo durante
la lactancia debe ser una inquietud de las mu-
jeres y de los mdicos una responsabilidad de
ofrecerles alternativas anticonceptivas efcaces.
La lactancia es un mtodo de anticoncepcin
natural que la OMS denomina: mtodo de
amenorrea de la lactancia (MELA).
3
Su efcacia
anticonceptiva es de 98%; es decir, menor que
la de los anticonceptivos orales (0.1%). Se basa
en el efecto fsiolgico de amamantar para su-
primir la ovulacin y es una alternativa ante la
decisin de la mujer de no tomar anticonceptivos
hormonales durante este proceso. Despus de los
primeros meses, algunas mujeres que lactan no
ovulan de forma regular, en consecuencia tienen
menor probabilidad de concepcin que las que
s lo hacen. La mayora de las mujeres que no
lactan a los cuatro meses de posparto recupera
los ciclos menstruales; despus de las primeras
menstruaciones la lactancia pierde efectividad
como mtodo anticonceptivo. El Consenso de
Bellagio provee las bases cientficas (Guas
MELA) que defnen las condiciones en que la
lactancia materna puede considerarse segura
y efectiva para espaciar los nacimientos. Esas
guas incluyen los siguientes criterios que deben
cumplirse para asegurar la adecuada proteccin
en contra de un embarazo no planeado:
Lactancia hasta los seis meses postparto.
Lactancia de tiempo completo o casi
completo (sin reemplazar la leche huma-
na con otros alimentos).
Intervalos cortos entre tomas diurnas y
nocturnas (al menos cada cuatro horas
durante el da y cada seis horas por la
noche).
No tener menstruaciones despus del
nacimiento de su hijo (amenorrea).
2,3
Cuando la mujer amamanta a su hijo debe
considerar utilizar un mtodo anticonceptivo
alterno si:
Han trascurrido ms de seis meses des-
pus del parto (aun cumpliendo los otros
criterios de efcacia).
Si la madre no puede amamantar a su
hijo durante el da.
Si tiene menstruacin.
Cuando se requiere el uso de un mtodo anti-
conceptivo durante la lactancia deben indicarse
los que no tienen repercusin importante en la
leche. Las alternativas anticonceptivas durante
la lactancia incluyen: dispositivos intrauterinos
(DIU), mtodos de barrera (preservativos), mto-
dos qumicos (espermicidas en forma de cremas,
geles y vulos) y mtodos hormonales.
4
Los anticonceptivos hormonales combinados
(estrgeno y progesterona) son una alternativa
por su efectividad, pero no estn indicados du-
rante la lactancia (Criterios de elegibilidad de la
OMS). En cambio s lo estn los de progesterona
sola, en cantidades menores a 3 a 5 veces de
las pldoras tradicionales. Los anticonceptivos
con solo progesterona permiten amamantar sin
inconvenientes, y mantener una anticoncepcin
segura. Hay diferentes formas de presentacin:
pldoras de solo progestgeno, inyectables, im-
plantes y endoceptivos. Su principal mecanismo
de accin es la inhibicin de la ovulacin y, en
549
Garca-Figueroa RB y col. Anticoncepcin y lactancia. Espaciamiento de los embarazos
forma secundaria, cambios en el moco cervical.
Este grupo de hormonales tiene como principal
efecto colateral la modifcacin de los patrones
de sangrado.
5
Criterios mdicos de elegibilidad para el uso
de anticonceptivos
Si bien la mayora de las mujeres puede re-
currir con seguridad a cualquier mtodo de
anticoncepcin, algunos tienen limitaciones.
En 1994, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) inici un proceso para desarrollar cri-
terios de elegibilidad mdica adecuados para
indicar mtodos anticonceptivos. Este proceso
consisti en comparar los criterios de elegibi-
lidad de diferentes organismos, los resmenes
de artculos con investigaciones al respecto y
epidemiologa relevante y desarrollar un pro-
yecto de clasifcacin, con el propsito de servir
como una fuente de orientacin y considerar
la mayor parte de las circunstancias clnicas
de las personas que buscan los servicios de
planifcacin familiar.
En 1996 se public la primera edicin de los
Criterios Mdicos de Elegibilidad para el uso
de anticonceptivos como una mejora al acce-
so a una planifcacin familiar de calidad. La
edicin vigente de esos criterios es la cuarta
(200) y contiene recomendaciones para 16
mtodos anticonceptivos y ms de 60 condi-
ciones mdicas.
3,4,5
Los criterios consideran
cuatro categoras segn el grupo de usuarias,
tipo de anticonceptivo, riesgo y un sistema de
categorizacin simplifcado en dos categoras.
Cuadro 1
En el captulo de uso de mtodos anticonceptivos
y lactancia los hormonales de slo progestge-
no se consideran en la categora 3 durante las
primeras seis semanas de postparto y categora
1 despus de ese tiempo.
4
(Cuadro 2) De acuer-
do con este grupo, los anticonceptivos de solo
Cuadro 1. Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para
iniciar el uso de mtodos anticonceptivos. Categoras con
decisin clnica y con decisin clnica limitada
Categora
de la OMS
Con decisin
clnica
Con decisin
clnica limitada
1 Se puede usar el mtodo
en cualquier circunstancia
Se puede usar el
mtodo
2 Generalmente se puede
usar el mtodo
Se puede usar el
mtodo
3 Generalmente no se reco-
mienda el uso del mtodo
a menos que no se dis-
ponga de otros mtodos
ms apropiados o que los
mtodos disponibles no
sean aceptables
No se debe usar
el mtodo
4 No se debe usar el mtodo No se debe usar
el mtodo
Cuadro 2. OMS CME. Anticonceptivos hormonales de solo
progestgeno y lactancia
Menos
de 6
semanas
6 semanas
a
6 meses
6 meses
o
ms
Anticonceptivos orales
combinados
4 3 2
Pldoras solo progestgeno 3 1 1
DMPA/NET-EN 3 1 1
Implantes 3 1 1
Condones espermicidas 1 1 1
MELA 1 1
Criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para iniciar el
uso de mtodos anticonceptivos y lactancia. Todos los pe-
rodos se relacionan con el parto. Se acepta la esterilizacin
femenina en cualquier periodo. La OMS no indica la condi-
cin para los DIU T cu-308A. No se afecta la elegibilidad.
progestgeno estn indicados, sin riesgo, seis
semanas despus del parto.
La OMS siempre ha promovido que estos Crite-
rios de ndole mundial pueden adoptarlos todos
los pases. El Reino Unido efectu un proceso
de adaptacin para crear la versin nacional de
la Gua y, en 2006, public los primeros Crite-
rios Mdicos de Elegibilidad del Reino Unido
550
(UKMED: United Kingdom Medical Elegibility
Criteria) y su segunda edicin en el 2009.
El CDC adopt, recientemente, los Criterios
Mdicos de Elegibilidad de la OMS dirigidos
a profesionales de la salud de Estados Unidos
(Center for Disease Control and Prevention, U
S. Medical Eliibiglity Criteria for Contraceptive
Use, 2010. Adapted from the World Health
Organization Medical Eligibility Criteria for Con-
traceptive Use, 4
th
ed). El CDC tom la decisin
de aceptar la mayor parte de la orientacin de
la OMS, y solo algunas de sus recomendaciones
se adaptaron para Estados Unidos y se formula-
ron recomendaciones para varias condiciones
mdicas adicionales.
6
Los Criterios del Reino
Unido y los del CDC mantienen el mismo nivel
de categoras que los Criterios de la OMS e
incluyen cambios para las mujeres en el parto,
incluidas las que estn en periodo de lactancia.
6,7

El Reino Unido considera en categora 1 a los
anticonceptivos de solo progestgeno (pldoras,
implantes e inyecciones) durante la lactancia
en el postparto inmediato. El CDC considera
categora 2 a los anticonceptivos hormonales de
solo progestgeno durante la lactancia en los 21
das del postparto y categora 1 despus de este
tiempo.
6,7
Estas modifcaciones permiten la indi-
cacin de anticonceptivos hormonales de solo
progestgeno en el postparto inmediato con base
en estudios que demuestran que su prescripcin
no modifca el tiempo de lactancia, la constitu-
cin de la leche y carecen de efecto en el recin
nacido y tienen como fnalidad disminuir la tasa
de embarazos durante el periodo de amenorrea
posparto, que es de 1-11%.
8,9
Comentario
La mujer que amamanta a su recin nacido y de-
sea espaciar el intervalo intergensico en 18 a 23
meses, que es el de menor riesgo para un nuevo
embarazo, puede solicitar y usar con seguridad
prcticamente cualquier mtodo anticonceptivo,
excepto los hormonales combinados. Es frecuente
que al trmino del embarazo muchas mujeres sal-
gan de los centros hospitalarios sin haber recibido
un mtodo anticonceptivo, lo que incrementa la
posibilidad de un nuevo embarazo y condiciona
un periodo intergensico corto, con alto riesgo de
complicaciones maternofetales. La eleccin de un
mtodo anticonceptivo en el hospital, posterior al
parto, y antes de que la paciente sea dada de alta
es imperativo. El mdico y el resto del personal de
salud deben poner especial inters en aconsejar a
las mujeres, sobre todo a las adolescentes, acerca
de la importancia de estos dos temas: periodo
intergensico y anticoncepcin, para obtener su
participacin ms consciente y decidida porque,
segn la informacin existente, son las que con
mayor frecuencia, comparadas con las adultas,
resultan nuevamente embarazadas en el primer
ao despus del parto. Para lograr mayor apego
a la anticoncepcin y continuidad de uso, se
recomiendan los mtodos de larga duracin,
como el dispositivo intrauterino y el implante
subdrmico.
4
El CDC (U S. Medical Elegibility
Criteria for Contraceptive use) y El Reino Unido
(United Kingdom Medical Elegibility Criteria for
Contraceptive use) proponen la anticoncepcin
hormonal de solo progestgeno durante la eta-
pa temprana de la lactancia.
6,7
Existen reportes
recientes que apoyan estas recomendaciones,
como la de Shawn y su grupo, que evaluaron
el efecto del implante de etonorgestrel durante
la lactognesis en mujeres sanas en el posparto.
Para fnes de estudio las dividieron en dos grupos:
a las que se coloc el implante en los primeros
tres das del posparto y a las que se les insert
a las 4 a 8 semanas. Estos investigadores no en-
contraron diferencias en los componentes de la
leche materna ni en el uso de frmula en un pe-
riodo de seis semanas.
8
Brito y sus colaboradores
analizaron el uso del implante de etonogestrel en
mujeres lactantes entre las 4 y 8 semanas posparto
y tampoco reportaron cambios en el volumen o
composicin de la leche humana y sin efectos
adversos en el infante.
9
551
Garca-Figueroa RB y col. Anticoncepcin y lactancia. Espaciamiento de los embarazos
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Contracepton 2009:80;519-526.
552
CASO CLNICO
Acretismo placentario con placenta
previa. Reporte de un caso
RESUMEN
La placenta previa y el acretismo placentario se manifestaron de manera
concomitante y son condiciones de la placenta anormal, en la que las
vellosidades coriales invaden el miometrio en el sitio de implantacin
y se asocia con ausencia parcial o completa de la decidua.
Caso clnico: paciente de 32 aos de edad, con embarazo de 34
semanas. Con antecedentes obsttricos de cesrea previa, sangrado
transvaginal en varias ocasiones; el diagnstico por ultrasonido mostr
placenta previa oclusiva. El tratamiento quirrgico fue histerectoma
total abdominal.
Palabras clave: placenta previa, placenta acreta, placenta in situ, histe-
rectoma total abdominal.
Humberto Hernndez -Ojeda
1
Rosa Mara Torres-Hernndez
2
Jorge Onasis Rivera-Hernndez
3
1
Mdico adscrito al Departamento de Ginecologa
y Obstetricia.
2
Unidad de Investgacin Clnica.
3
Mdico pasante.
Hospital de Especialidades Veracruz, Secretara de
Salud, Facultad de Medicina, Universidad Veracru-
zana Campus Veracruz.
Correspondencia: Dr. Humberto Hernndez Ojeda
Alacio Prez 928- 207.
91910, Veracruz, Mxico
hojeda9@hotmail.com
Hernndez-Ojeda H, Torres-Hernndez RM, Rivera-
Hernndez JO. Acretsmo placentario con placenta
previa. Reporte de un caso. Ginecol Obstet Mex
2014;82:552-557.
Aceptado: mayo 2014
Placenta accreta with placenta previa.
Case report
ABSTRACT
The placenta praevia and acretism placental were concurrently and are
conditions of abnormal placenta, in which the villus sampling invade
the myometrium at the site of implantation and is associated with the
partial or complete absence of the decidua.
Clinical case: Patients 32 years of age, with 34 weeks pregnancy. Ob-
stetric history of previous cesarean section, transvaginal bleeding several
times; the diagnosis by ultrasound showed placenta praevia occlusive.
Surgical treatment was abdominal total hysterectomy.
Key words: Placenta previa, placenta acreta, placenta on-site, total
abdominal hysterectomy.
553
Hernndez Ojeda H y col. Acretismo placentario con placenta previa
ANTECEDENTES
Se denomina placenta previa a la que se implanta
en el segmento uterino inferior y en ocasiones
cubre parcial o totalmente el orifcio cervical
interno.
1-3
La incidencia de placenta previa es de 1 por cada
200 a 1 por cada 390 embarazos de ms de 20
semanas. En nulparas es de 0.2%, mientras que
en multparas puede ser mayor a 5%, y la tasa
de recidiva es de 4 a 8%.
El factor de riesgo ms importante es de 1%
despus de una cesrea. La incidencia despus
de cuatro o ms cesreas se incrementa a 10%;
tambin infuye el tabaquismo y el consumo de
cocana.
1-3
Respecto al acretismo placentario como conse-
cuencia del incremento de la tasa de cesreas,
la incidencia de placenta acreta ha aumentado
en los ltimos aos. En las ltimas revisiones,
las cifras son de 1/2,500 partos versus 1/7,000
partos en el decenio de 1970.
4
La placenta percreta supone 5% de los casos
de acretismo placentario y concentra la mayor
morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Se relaciona con mortalidad materna de 10% y
con signifcativa morbilidad, principalmente por
la hemorragia y sus consecuencias. La placenta
percreta con invasin vesical reporta una tasa de
mortalidad maternal de 20% y una tasa de mor-
talidad perinatal de 30%. El segmento inferior es
una regin inadecuada para la insercin placenta-
ria. El endometrio de menor grosor determina una
decidua ms delgada y con menor vasculatura,
por lo que la placenta tiende a ser ms extendida,
aplanada e irregular, con escaso desarrollo de
tabiques entre los cotiledones; por lo anterior, el
trofoblasto puede invadir la decidua, la pared ute-
rina (ms delgada) e incluso los rganos vecinos
(acretismo placentario). La insercin placentaria
en el segmento inferior acta como tumor previo.
La musculatura tiene menos fbras musculares,
en relacin con al segmento superior, y mayor
cantidad de fbras colgenas, lo que lo hace dis-
tensible, pero con menos potencia para colapsar
vasos sanguneos, lo que difculta la hemostasia
si hay desprendimiento parcial de la placenta y,
por supuesto, durante el alumbramiento.
El acretismo placentario se debe a falta o def-
ciencia de la capa de Nitabuch, que es una capa
de fbrina ubicada entre la decidua basal y el
corion frondoso. Benirschke y Kaufman sugieren
que esta situacin es consecuencia de una falla
en la reconstitucin del endometrio-decidua
basal, especialmente despus de la reparacin
de una operacin cesrea.
5
El diagnstico se limita al empleo de mtodos
como ultrasonido y resonancia magntica.
El ultrasonido es una herramienta til para el
diagnstico de acretismo placentario y de sus
distintas variantes en el segundo y tercer trimes-
tres del embarazo.
3
La sensibilidad reportada
en los estudios es variable: desde 2.5% en una
revisin de 310 casos durante 10 aos, hasta
82.4% en un estudio clnico de pacientes con
alto riesgo de acretismo.
6-8
Sin embargo, el diagnstico defnitivo de acretis-
mo placentario es histopatolgico, al comprobar
la invasin de las vellosidades coriales en el
endometrio.
3
Tratamiento expectante sin medicamentos. Dejar
la placenta in situ y ligadura del cordn, con
vigilancia peridica de la placenta mediante ul-
trasonido, esperando que alumbre por su propia
cuenta, o extraerla por histerectoma.
9-11
CASO CLNICO
Paciente de 32 aos de edad, originaria de
rsulo Galvn, Veracruz, con antecedentes
554
El 17 de octubre acudi nuevamente al hospital
y refri sangrado transvaginal abundante y dolor
obsttrico. Los estudios de laboratorio reportaron
hemoglobina de 10.1 g/dL, hematcrito 30.3,
plaquetas 368,000 mm
3
, los tiempos de coa-
gulacin tp: 13.5 seg, tpt: 27.5 seg, INR 0.9%.
Qumica sangunea con glucosa srica 98 mg/dL,
urea 12.84 mg/dL, creatinina 0.55 mg/dL, cido
rico 2.3 mg/dL, y colesterol 180 mg/dL, por lo
que se decidi la interrupcin del embarazo de
manera urgente. Se realiz cesrea tipo Beck con
histerotoma media; naci una nia de 1,700 g,
Apgar 8/9, a los 60 minutos. Se inhibi el alum-
bramiento, se dej la placenta in situ por alta
sospecha de acretismo. Se realiz histerorrafa, se
cerr por planos en la cavidad uterina para evitar
sangrado profuso ante la sospecha de encontrarse
infltrado el cuello uterino y la vejiga. Posterior a
la histerrorrafa en dos planos y hemostasia hubo
sangrado transvaginal profuso, por lo que se deci-
di reintervenir quirrgicamente con laparotoma
exploradora e histerectoma total abdominal sin
complicaciones puesto que no haba invasin a
la vejiga. La paciente tuvo sangrado aproximado
de 2,000 mL, por lo que se le transfundieron 7
paquetes globulares y 4 unidades de plasma fresco
congelado (Figuras 1 a 3).
En el posoperatorio inmediato ingres a Terapia
Intensiva, intubada, bajo sedacin y con apoyo
mecnico ventilatorio, termodinmicamente
estable, con presin arterial de 152/98 mmHg,
frecuencia cardiaca de 49 latidos por minuto,
la gasometra de inicio refiri pH 7.4, CO
2

38 mmHg, O
2
de 537 mmHg, HCO
3
de 24.1,
lactato de 5.1 saturando a 100%, Hb de 8.7 y
Hto de 28.1, potasio de 4.3 y sodio de 140.
La herida quirrgica estaba limpia, con bordes
bien afrontados, drenaje tipo Saratoga con gas-
to serohemtico escaso, sin datos de irritacin
peritoneal. Se dej bajo sedacin mientras se
reanimaba la volemia; por la tarde del mismo
da se procedi a suspender la sedacin y pos-
terior a la progresin en el ventilador se retir
hereditarios y personales sin importancia para
el padecimiento actual.
Antecedentes obsttricos: menarquia a los 10
aos, ciclos regulares de 5 por 30 das; inici
su vida sexual activa a los 21 aos de edad, con
pareja sexual en aparente buen estado de salud.
Dos embarazos, con cesrea cinco aos antes,
con recin nacidos de 3,200 g, sin complica-
ciones. La fecha de la ltima menstruacin fue
el 10 de marzo de 2011. El control prenatal lo
llev en su Centro de Salud desde el segundo
mes de embarazo.
El 6 de septiembre acudi a un hospital de
segundo nivel, al referir dolor abdominal tipo
clico y sangrado transvaginal; fue tratada
con orciprenalina, dactil OB y nifedipino; fue
referida a un hospital de tercer nivel para
continuar con su tratamiento. A su ingreso
la paciente refri trabajo de parto de 7 horas
de evolucin, neg sntomas de vasoespasmo,
percibi adecuados movimientos fetales y neg
prdidas transvaginales. A la exploracin se
encontr consciente, hidratada, con buena co-
loracin de los tegumentos, abdomen globoso
con fondo uterino de 20 cm, con feto nico
vivo intrauterino, en situacin longitudinal,
presentacin ceflica, dorso a la izquierda,
frecuencia cardiaca fetal de 142 latidos por
minuto. A la especuloscopia, el cuello uterino
estaba cerrado, con sangrado abundante en la
vagina, el amnios ntegro; Valsalva y Tarnier
negativos.
El ultrasonido report producto nico vivo intra-
uterino en situacin longitudinal, presentacin
ceflica, dorso a la izquierda, frecuencia car-
diaca fetal de 142 latidos por minuto, placenta
previa total grado II, lquido amnitico 7cc y
dimetro biparietal correspondiente a 26 sema-
nas de gestacin. Desde su ingreso y durante
su estancia en el servicio de Ginecologa se dio
tratamiento para uteroinhibicin.
555
la cnula orotraqueal, previa administracin de
hidrocortisona 100 mg IV. Egres de la unidad
de cuidados intensivos con hemoglobina en 9.9
g/dL y continu su recuperacin hasta su alta
hospitalaria sin complicaciones al sptimo da.
El resultado de la histopatologa seal que
de manera macroscpica se recibi tero sin
anexos con medidas de 14.8 x 8 x 6.6 cm; la
superfcie serosa era lisa, con reas nodulares
de color gris violceo. El cuello uterino era de
aspecto congestivo, meda 0.5 cm de eje mayor
y el orifcio cervical meda 2.0 cm de dimetro;
el segmento se encontraba perforado, mostraba
reas irregulares cruentas de 6 x 3 cm, por la
que se observ porcin de tejido; una el cordn
umbilical era de color grisceo, de 8 x 1.2 cm.
Al corte, el cuello uterino era heterogneo, con
canal endocervical permeable; se encontraba
ocupado por tejido de aspecto placentario que
abarcaba la totalidad del crvix membranoso,
de color gris verdoso.
Figura 1. Aspecto macroscpico de la cara anterior
del tero.
del tero.
del tero.
556
Diagnstico: producto de histerectoma.
1. Cuello uterino: cervicitis crnica, hiper-
plasia de la cpsula basal.
2. Cavidad uterina: vellosidades coriales del
tercer trimestre de gestacin con necrosis
y hemorragia; placenta acreta.
3. Miometrio: infltracin por vellosidades
coriales del tercer trimestre de gestacin.
DISCUSIN
Miller refere que la placenta acreta ocurre en
9.3% de las mujeres con placenta previa y en
0.004% de las pacientes con placenta normoin-
serta. Se encontr tambin que en las mujeres
con placenta previa y con edad de 35 aos o
ms y con antecedente de dos o ms cesreas,
el riesgo fue de 39% y alcanz 50% en mujeres
con cuatro cesreas.
10,11
En un estudio realizado
en Mxico por Lira y colaboradores se encon-
tr que en 210 casos de placenta previa, en
37 (17.6%) hubo acretismo placentario; de los
casos de acretismo, en 26 (70.2%) se tuvo el
antecedente de cesrea: con una cesrea fue de
21.1% y con 2 o ms cesreas fue de 50%. La
edad media de las pacientes fue de 31 aos y el
grupo de mayor riesgo fue el de 35 a 39 aos,
con 26% de acretismo placentario.
7,13
En el caso
que comunicamos se trat de una paciente que
comparti los antecedentes de 32 aos de edad,
sangrados en varias ocasiones y cesrea previa,
de acuerdo con lo reportado.
El diagnstico se efectu durante el control pre-
natal; por ultrasonografa se confrm placenta
previa total que obstrua el orifcio cervical en
su totalidad (grado II), por lo que se remiti a
una unidad de tercer nivel para su tratamiento.
La intervencin quirrgica planeada, de acuerdo
con los hallazgos ultrasonogrfcos de locali-
zacin placentaria en caso de acretismo en la
cara anterior, fue una incisin corporal clsica,
inclusive fndica, para facilitar la extraccin del
feto.
3
Se procedi a detener el alumbramiento
espontneo y mantener la placenta in situ con
el fn de evitar el sangrado profuso, secundario
a la infltracin al cuello uterino o la vejiga; sin
embargo, minutos de despus de haber suturado
el tero hubo sangrado transvaginal y se decidi
realizar la histerectoma total abdominal.
12
La evolucin del caso fue adecuada y el trata-
miento quirrgico de la paciente fue oportuno,
de acuerdo con el protocolo quirrgico, por lo
que se evit mayor morbilidad y la muerte.
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558
CASO CLNICO
Carcinoma vulvar in situ en mujer
de 19 aos, reporte de un caso y
revisin de la bibliografa
RESUMEN
El cncer de vulva es una neoplasia poco frecuente, con incidencia
aproximada de 2.2 casos por cada 100,000 mujeres. La incidencia de
cncer invasor de vulva y carcinoma in situ se incrementa en 2.4% por
ao, por eso el National Cancer Institute (Estados Unidos) lo reportaba
como uno de los 12 tumores malignos con aumento en su incidencia. Se
expone el caso de una paciente de 19 aos con diagnstico de cncer
de vulva in situ dignosticado como hallazgo durante un legrado uterino
por aborto diferido. Se trat con reseccin amplia de la piel perineal y
los condilomas residuales con reconstruccin vulvar y con lser argn
los condilomas vaginales. Tambin se trat con con imiquimod al 5%,
tres veces por semana, durante ocho semanas, con remisin completa
de las lesiones y sin recurrencia temprana.
Palabras clave: carcinoma vulvar in situ, cncer de vulva, cncer en
mujer de 19 aos.
Jos Mara Togo-Peraza
1

Luis Roberto Togo-Osuna
2
2
1
Gineclogo-onclogo.
2
Ginecoobstetra.
Central Mdica Quirrgica, Mazatln, Sinaloa.
Correspondencia: Dr. Jos Mara Togo P
Avenida Ejercito Mexicano 2207
82010 Mazatln, Sinaloa, Mxico
drjosetogo@hotmail.com
Togo-Peraza JM, Togo-Osuna LR, Montoya-Romero
JJ. Carcinoma vulvar in situ en mujer de 19 aos,
reporte de un caso y revisin de la bibliografa.
Aceptado: mayo 2014
Vulvar carcinoma in situ in 19 year old
woman: a case report and literature
report
ABSTRACT
The vulvar cancer is a rare disease. Its incidence is about 2.2 cases
per 100, 000 women. The presentation of invasive vulvar cancer and in
situ vulvar cancer has arrise in its presentation with an increse of 2.4%
per year. The National Cancer Institute has reported that vulvar cancer
has been one of the twelve maliganant tumors that have increased thei
incidence.
The following is a case report of a 19 years old woman with diagnose
of in situ vulvar cancer found incidentally on the perineal skin during
the performing of a uterine curettage, with the diagnosis of abortion.
The treatment consisted in a wide resecction of the perineal skin and
residual condilomas and evaporation of vaginal condilomas with laser
argon, following vulvar reconstruction. After the surgical treatment
5% imiquimod cream was used in the site of the surgery three times a
week for an eight weeks period. Complete remision was achived and
there was not early recurrences.
Key words: Vulvar cancer in situ, vulvar cancer, cancer in 19 years
old woman.
559
Togo-Peraza JM y col. Carcinoma vulvar in situ en mujer de 19 aos
ANTECEDENTES
El cncer de vulva es una neoplasia poco fre-
cuente, con una incidencia aproximada de 2.2
casos por cada 100,000 mujeres. La incidencia
de cncer invasor de vulva y carcinoma in situ se
incrementa en 2.4% por ao, por eso el National
Cancer Institute de Estados Unidos los ubica
entre los 12 tumores malignos con aumento
permanente en su incidencia.
1
Aunque el cncer de vulva es poco frecuente
en mujeres jvenes (es comn en mujeres en la
sptima y octava dcadas de la vida), Messing y
Gallup reportaron una disminucin en la edad
promedio de presentacin que ahora se ubica
en 55 a 69 aos (1979-1993).
2
En una revisin de los datos del Programa de
Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales
(SEER) se reporta un incremento de 411% en la
incidencia de cncer in situ de vulva, sobre todo
en mujeres menores de 65 aos (grupo etario de
40-49 aos).
3
CASO CLNICO
Paciente femenina de 19 aos de edad, soltera,
de ocupacin cosmetloga, sin antecedentes
mdicos de importancia vinculados con la
neoplasia. Fumadora y bebedora social. An-
tecedentes ginecoobstetrcos: menarquia a los
11 aos, con ciclos menstruales regulares, pri-
migesta sin revisiones ginecolgicas previas.
Acudi a consulta con embarazo de 8 semanas
y 3 das por fecha de la ltima menstruacin,
con sangrado transvaginal activo de 24 horas
de evolucin, lesiones verrucosas en el rea
genital de 3 semanas de evolucin, lapso en
el que crecieron de manera importante, sobre
todo en la semana previa a su consulta. La
paciente neg prurito, fujo vaginal u otros
sntomas.
En el ultrasonido transvaginal se encontr un
embrin, sin frecuencia cardiaca, con longitud
crneo-caudal (LCR) de seis semanas y saco
gestacional irregular. En la exploracin vaginal
se observaron lesiones de aspecto verrucoso, de
aproximadamente 4 cm en la piel del perin, de
localizacin central, a 1 cm del introito vaginal;
adems, lesiones agrupadas de aspecto verruco-
so de 1 cm de dimetro en derredor del pubis (1
cm por encima del cltoris). En el cuello uterino
no se observaron lesiones macroscpicas apa-
rentes, slo sangrado transcervical moderado;
por eso no se realiz colposcopia o toma de
Papanicolau.
Por lo anterior se le practic un legrado uterino y
resecaron las lesiones perineales, procedimien-
tos que trascurrieron sin complicaciones.
El informe de patologa report: carcinoma
escamoso de tipo condilomatoso, no invasor
de la vulva.
La biometra hemtica no demostr leucopenia
(hemoglobina 11.5 g/dL, hematcrito 34.4%,
leucocitos 8,600 por mm
3
, neutrflos 62%, lin-
focitos 27%, bandas 1% y 324,000 plaquetas).
La serologa para VIH, hepatitis B y C se report
negativa. En la colposcopia y Papanicolaou el
cuello uterino se encontr colposcpicamente
sano y sin cambios inducidos por el virus del
papiloma humano. En la vulvoscopia se encon-
traron lesiones de tipo condilomatoso en los
labios mayores y en la regin del pubis. El sitio
de la lesin principal no mostr cambios. La TAC
de abdomen y pelvis report: adenomegalias
reactivas en la regin inguinal, sin evidencia de
enfermedad a nivel abdmino-plvico. Figura 1
Debido a que los mrgenes quirrgicos repor-
tados por patologa tenan clulas neoplsicas,
la paciente se oper para ampliacin de los
mrgenes con reseccin de piel del perin y de 2
560
la paciente continuaba sin condilomas vulvares
ni datos de recurrencia tumoral.
DISCUSIN
La neoplasia intraepitelial de la vulva es una
lesin premaligna de la piel que, generalmente,
ocasiona prurito intenso y de larga evolucin,
dolor y disfuncin psicosocial. Se divide en dos
tipos histopatolgicos.
cm de la pared posterior de la vagina; adems de
evaporacin con lser argn de todas las lesiones
de tipo condilomatoso en la vulva y la vagina, y
reseccin con mrgenes de 1 cm, de condilomas
en la regin del pubis. (Figuras 2, 3, 4)
El informe de patologa report cambios aso-
ciados con el virus del papiloma humano
(anteriormente NIV 1) en la regin del perin y
tejido vaginal, con lmites quirrgicos libres de
neoplasia y condilomas por virus del papiloma
humano en la regin del pubis.
A los 10 das postquirrgicos apareciaron nuevos
condilomas en la regin de los labios mayores
y pubis. Se le indic imiquimod crema al 5%,
tres veces a la semana (lunes, mircoles y vier-
nes) durante ocho semanas. Despus de tres
aplicaciones las lesiones mostraron regresin
paulatina y no hubo recurrencia neoplsica en
la piel remanente del perin. Dos meses despus
de la ciruga y con la aplicacin de imiquimod,
Figura 1. Adenomegalias reactivas en la regin in-
guinal.
Figura 2. Reseccin con mrgenes de 1 cm de condi-
lomas en la regin del pubis.
Figura 3. Reseccin de condilomas.
561
Togo-Peraza JM y col. Carcinoma vulvar in situ en mujer de 19 aos
de biopsias, para excluir la enfermedad invasora
antes de iniciar esta lnea de tratamiento.
El imiquimod es un modulador tpico de la
respuesta inmunitaria con efecto antiviral y
antitumoral mediado por la estimulacin local
de la produccin de citocinas y aumento de la
inmunidad celular.
9
En publicaciones recientes que revisan la efca-
cia de imiquimod en esta enfermedad se reportan
respuestas completas de las lesiones en 51% de
los casos, parciales en 35% y recurrencias en
16%.
10, 11
El curso de tratamiento va de 8 a 16 semanas,
con aplicaciones de 2 a 3 veces por semana.
Los principales efectos adversos son: eritema y
erosin en 75% de los casos.
CONCLUSIN
La incidencia y frecuencia de la neoplasia
intraepitelial de la vulva se han incrementado
de forma importante en la mujer joven como
consecuencia del mayor contagio por el virus
del papiloma humano y su asociacin con los
cambios en el estilo de vida de nuestras jvenes:
tabaquismo y promiscuidad que favorecen la ad-
quisicin de enfermedades de trasmisin sexual.
Este caso es interesante porque la presentacin
de este tipo de lesiones no es comn en la mujer
joven, pensamos que un factor de peso en la
etiologa de la enfermedad de la paciente fue el
embarazo que, como es conocido, es un estado
de inmunosupresin.
Queda en duda si la toma de PCR para deteccin
del virus del papiloma humano es til en esta
paciente por su edad porque, como es conocido,
esta prueba se realiza a mujeres mayores de 30
aos en bsqueda, principalmente, de persis-
tencia. Por esto debe mantenerse una vigilancia
estrecha con Papanicolau y colposcopia cada
Figura 4. Reseccin de condilomas.
La neoplasia intraepitelial de la vulva ms comn
es causada por virus del papiloma humano (VPH)
de alto riesgo y la variedad de tipo diferenciado
se asocia, principalmente, con lquen escleroso.
En el ao 2004 la Sociedad Internacional para el
Estudio de la Patologa Vulvar (ISSVD) introdujo
un cambio en la clasifcacin de esta neoplasia:
la elimin de la clasifcacin de lesiones de bajo
grado y denomin neoplasia intraepitelial vulvar
slo a las de alto grado (VIN 2 y 3).
3, 4, 5
En mujeres jvenes el tratamiento de este tipo de
lesiones es un desaf porque la reseccin es con
mrgenes amplios de la lesin, y debe tratarse
de afectar lo menos posible la funcin sexual.
Por esto la ablacin quirrgica con lser argn o
CO
2
6,7
es especialmente til en este grupo de pa-
cientes, porque la seguridad del procedimiento
y los resultados a largo plazo son equivalentes a
una reseccin quirrgica amplia de la piel vulvar,
sin efectos psicosexuales.
8
En la paciente joven el tratamiento mdico se
dirige a preservar la anatoma vulvar, por esto es
importante la evaluacin colposcpica y la toma
562
cuatro meses durante los siguientes dos aos,
ampliando las citas con base en la evolucin. Es
indispensable que antes de indicar tratamiento
para cualquier lesin vulvar se disponga de los
reportes del laboratorio de patologa para que
ste sea el especfco y el pronstico de la pa-
ciente sea ms favorable.
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563
Tratamiento de la metstasis ovrica
de un carcinoma lobulillar de mama
RESUMEN
Las metstasis ovricas del cncer de mama son infrecuentes y habi-
tualmente se originan de carcinomas lobulillares. El riesgo de padecer
neoplasia de ovario es aproximadamente el doble en mujeres con
antecedentes de cncer de mama. El hallazgo de una masa anexial en
estas pacientes implica una preocupacin especial y requiere un estudio.
Comunicamos el caso de una mujer de 67 aos, diagnosticada de
carcinoma lobulillar infltrante de mama. Se realiz tumorectoma y
linfadenectoma axilar, fueron positivos 2 ganglios de 13. La paciente
recibi quimioterapia y tratamiento hormonal; la enfermedad perma-
neci en remisin durante nueve aos; posteriormente fue ingresada
por derrame pleural maligno y fractura patolgica costal. La ecografa
mostr aumento del tamao anexial y la analtica, aumento del CA125
y CA15.3. Se realiz anexectoma bilateral, la anatoma patolgica fue
compatible con carcinoma lobulillar mamario. Posteriormente requiri
otro ingreso, por progresin de la enfermedad. Actualmente, tras dos
aos desde la anexectoma, permanece en seguimiento estrecho de
mdicos onclogos. Aunque el diagnstico de una masa anexial en
una mujer que padeci cncer de mama es un hallazgo habitualmen-
te benigno, el riesgo de padecer alguna enfermedad ovrica maligna
aumenta con respecto al de la poblacin general. Aunque la paciente
est asintomtica, es importante realizarle una exploracin abdomino-
plvica cada determinado tiempo. Si la imagen ecogrfca de la masa
anexial es sospechosa, el CA125 est elevado; o si los receptores es-
trognicos son negativos en el tumor mamario inicial se debe realizar
una evaluacin quirrgica.
Palabras clave: cncer de mama, masa anexial, cncer de ovario, CA125.
Mnica Gonzlez-Macatangga
Mara Herrera
Javier De Santago
Ignacio Zapardiel
Unidad de Ginecologa Oncolgica. Hospital Univer-
sitario La Paz. Madrid, Espaa.
CASO CLNICO
Correspondencia: Mnica Gonzlez-Macatangga
Unidad De Ginecologa Oncolgica
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana 261
28040 Madrid, Espaa
g.macatangga@gmail.com
Gonzlez-Macatangga M, Herrera M, De Santago J,
Zapardiel I. Tratamiento de la metstasis ovrica de
un carcinoma lobulillar de mama. Ginecol Obstet
Mex 2014;82:563-569.
Aceptado: mayo 2014
Management of ovarian metastasis from
a lobular breast carcinoma
ABSTRACT
Ovarian metastatic breast cancer is infrequent and usually is originating
from lobular carcinomas. It was found that the risk of developing an
ovarian neoplasm is approximately doubled in women with a history of
breast cancer. The fnding of an adnexal mass in these patients involves
a particular concern and requires a study. We report a case of a 67-year-
old female diagnosed of an infltrating lobular breast carcinoma. It is
done lumpectomy and an axillary dissection of lymph nodes resulting
2 of 13 lymph nodes positives. She was treated with chemotherapy and
hormone treatment staying the disease in remission for years. After she
was admitted with malignant pleural effusion and pathological costal
fracture. The ultrasound shows an increase of size of annexes and a
CA125 and CA15.3 increased in the analysis. Bilateral oophorectomy
was performed. The pathology was consistent with lobular breast carci-
noma. Subsequently another income was required because of disease
564
ANTECEDENTES
El cncer de mama constituye la neoplasia
maligna ms comn en las mujeres. Represen-
ta casi un tercio de todos los nuevos casos de
cncer femenino y se calcula que una mujer de
75 aos tiene hasta 8 a 10% de probabilidades
de padecerlo.
1,2
Los programas de deteccin
temprana, junto con los avances diagnsticos
y teraputicos, se han traducido en aumento
de la supervivencia, que se sita por encima
de 70% a los cinco aos del diagnstico.
2
Por
tanto, la poblacin femenina superviviente con
antecedente de cncer de mama va en aumento.
Las metstasis a distancia son la forma ms co-
mn de recurrencia tumoral, observndose una
incidencia de hasta 30%. Adems, se asocian
con un pronstico peor que las recurrencias
loco-regionales o contralaterales.
3,4
El carcinoma lobulillar infltrante es un subtipo
histolgico poco frecuente que confere mayor
propensin a la diseminacin abdominal y
anexial.
5
Constituye hasta 3 a 4% de todos los
carcinomas mamarios infltrantes.
4
El hallazgo de masas anexiales en estas pacientes
implica una preocupacin especial, ya que est
visto que el riesgo de padecer alguna neoplasia
de ovario, primaria o secundaria, es aproxima-
damente el doble (la prevalencia de metstasis
en el ovario de un cncer de mama se estima
en 3 a 30%).
6
Respecto a la afectacin ovrica, el pronstico
general parece ser similar al de las pacientes con
metstasis en otras localizaciones, observndose
una media de supervivencia de dos aos, aun-
que estn reportadas supervivencias de ms de
10 aos. Estudios recientes indican un posible
benefcio en cuanto a la supervivencia tras una
ciruga citorreductora ptima; sin embargo, los
criterios de seleccin de estas pacientes an no
estn claros.
3
Comunicamos el caso clnico de una mujer de
67 aos, diagnosticada en 2003 con carcinoma
lobulillar infltrante en la mama derecha, que
luego de ser tratada con ciruga conservadora,
quimioterapia y hormonas tuvo metstasis de
ovario nueve aos despus.
CASO CLNICO
Mujer de 67 aos de edad, que acudi a Ur-
gencias de nuestro centro por disnea y dolor
torcico. Como antecedente de inters, a los 58
progression. Currently after almost two years since the adnexectomy,
is in close monitoring by medical oncologists. Although the diagnosis
of an adnexal mass in a woman who has had breast cancer is usually a
benign fnding, the risk in these women to develop a malignant ovarian
pathology is increased compared to the general population. Therefore,
although the patient remains asymptomatic, it is important an abdomi-
nopelvic exploration from time to time. If the ultrasound image of the
adnexal mass is suspect, the CA125 is increased, or estrogen receptors
are negatives in the original breast tumor, should be performed surgi-
cal evaluation.
Keywords: Breast cancer, adnexal mass, ovarian tumor, CA125.
565
Gonzlez-Macatangga M y col. Metstasis ovrica del cncer de mama
aos fue diagnosticada con carcinoma lobulillar
infltrante (grado 2) en la mama derecha, de 25
mm de dimetro. Fue tratada con tumorectoma y
linfadenectoma axilar derecha, con diagnstico
anatomopatolgico fnal de carcinoma lobulillar
infltrante moderadamente diferenciado (G2), sin
invasin vascular y con mrgenes quirrgicos
libres. El estudio axilar mostr micrometstasis
de carcinoma lobulillar infltrante en 2 de 13
ganglios linfticos, por lo que se trataba de un
estadio IIA (T1N1M0). En los estudios comple-
mentarios se observaron: receptores estrognicos
positivos, receptores de progesterona negativos,
p53 negativo y Ki67 de 10%. Los estudios de
extensin con TC-body y ecografa abdominal
resultaron normales. Posteriormente recibi
tratamiento adyuvante mediante seis ciclos de
quimioterapia con fuorouracilo, epirrubicina y
ciclofosfamida. A continuacin, la paciente tuvo
cinco aos de tratamiento con inhibidores de la
aromatasa (un comprimido de anastrozol al da).
Tras la fnalizacin de su tratamiento oncolgico
todas las revisiones fueron normales, hasta el
momento de su visita a Urgencias.
Luego del estudio de la disnea en Urgencias, la
paciente fue diagnosticada con derrame pleural
maligno y una fractura costal patolgica. Comen-
z tratamiento con fulvestrant (500 mg IV, al mes)
y cido zoledrnico (4 mg cada 3-4 semanas).
Se le realiz una ecografa abdomino-plvica
de control, a pesar de no tener algn sntoma
abdominal, y se observ una formacin slida,
ovoide, bien delimitada, en el anejo izquierdo,
con dimetro mayor de 48 mm, con vascu-
larizacin moderada e ndices de resistencia
superiores a 0.60; y en la zona anexial derecha se
visualiz otra formacin de 24 mm, de similares
caractersticas (Figura 1). Adems, se observ
ascitis en escasa cantidad y ndulos en la pelvis
con posible origen en el epipln, sugerentes
de malignidad. No se visualizaron adenopatas
iliacas. En la analtica se observ aumento de
los marcadores tumorales CA125=253U/mL y
CA15.3=114U/mL.
Ante la sospecha de una posible metstasis del
cncer de mama o de tumor primario de ovario,
se decidi realizar laparoscopia diagnstica.
Durante la ciruga se extrajeron 1,200 cc de
lquido asctico sero-hemtico; adems, se ob-
serv un tumor plvico en el lado izquierdo, con
afectacin tubrica del ovario y trompa contrala-
terales, mltiples adherencias y carcinomatosis
peritoneal leve con afectacin de la cpula
diafragmtica derecha. Se realiz anexectoma
bilateral laparoscpica con biopsias mltiples.
El resultado anatomopatolgico fue carcinoma
lobulillar mamario, con afectacin del ovario y
de las trompas de ambos lados. Las biopsias peri-
toneales tambin reportaron infltracin tumoral.
El estudio inmunohistoqumico mostr recepto-
res de estrgeno positivos (80%), receptores de
progesterona con positividad leve y focal, CDX
negativo, citoqueratina 7 positiva, citoqueratina
20 negativa y cadherina E negativa.
Al cabo de un ao de seguimiento desde la
anexectoma bilateral, y tras el episodio de
disnea y dolor torcico, la paciente requiri un
Figura 1. Imagen ultrasonogrfca de ambos anejos
(sonda abdominal). Se observan las dos formaciones
anexiales bilaterales de similares caractersticas; la
izquierda es de mayor tamao, de 48 x 38 mm, y la
derecha, de menor tamao, de 24 x 21 mm. Ambas
son ovoideas, slidas y estn bien delimitadas.
566
nuevo ingreso de tres semanas al hospital por
dolor renal agudo de etiologa multifactorial,
obstructiva y parenquimatosa y sepsis urinaria
por E. coli, que requiri la colocacin de dos
catteres pigtails. Ante la progresin de la enfer-
medad y la insufciencia renal se decidi cambiar
el tratamiento con fulvestrant por exemestrano
(25 mg/da) y acetato de megestrol (160 mg/da)
y se inici tratamiento con capecitabina (500 mg)
y denosumab (inyeccin subcutnea cada tres
semanas) y se suspendi el cido zoledrnico.
Actualmente se encuentra en seguimiento por
los onclogos y urlogos y est en un ensayo
clnico en tratamiento con everolimus.
DISCUSIN
Aunque el cncer de ovario es un tumor relativa-
mente poco frecuente en la poblacin general,
est visto que las pacientes con cncer de mama
tienen un riesgo mayor de padecerlo.
7
La mayora
de los cnceres son de origen espordico, pero
de 5 a 10% de los cnceres de mama son here-
ditarios. Es importante destacar que del total de
casos de cncer de mama, 70% sern tumores
espordicos, de 15 a 20% correspondern a
casos de agregacin familiar y slo de 5 a 10%
sern hereditarios.
En menos de 10% de las pacientes que padecen
cncer de mama hay evidencia de metstasis
en el momento del diagnstico; sin embargo,
hasta 30% de ellas tendrn recurrencia en forma
de enfermedad metastsica.
3
Est reportado en
varias series que la prevalencia de metstasis y
de micrometstasis en ovario es de 3 a 30%, in-
cluidos los diagnsticos realizados por autopsias,
los encontrados en ovariectomas proflcticas
o teraputicas y los hallazgos incidentales en
cirugas de rutina.
3
Se desconocen las caractersticas concretas del
tumor primario de mama con tendencia a me-
tastatizar en el ovario; sin embargo, est visto
que existe mayor tendencia en los carcinomas
de tipo lobulillar.
3,8
La paciente de nuestro caso
pertenece a este subtipo histolgico.
El carcinoma lobulillar representa de 5 a 15%
del total de carcinomas de mama infltrantes. Est
visto que su incidencia va en aumento, mientras
que la del ductal infltrante se mantiene.
9
Se
postula que esto podra deberse al aumento en
el uso de terapia hormonal sustitutiva en mujeres
posmenopusicas.
9,10
Estas pacientes tienden
a tener edad mayor, en comparacin con las
que padecen otro subtipo histolgico no lobu-
lillar. Los carcinomas lobulillares aparecen con
frecuencia de manera multifocal en la misma
mama o de manera bilateral y afectan ambas
mamas. En la mamografa, las distorsiones en
la arquitectura son frecuentes; en cambio, las
microcalcifcaciones son menos frecuentes que
en el carcinoma ductal.
9
Guerriero y colaboradores realizaron un anlisis
retrospectivo de 116 tumores en 92 pacientes
con metstasis en los ovarios de diferentes orge-
nes tumorales y concluyeron que las metstasis
procedentes de un cncer de mama tienden a ser
ms pequeas, slidas y a estar ms vasculariza-
das que las procedentes de otros rganos. Parece
que son las nicas metstasis ovricas cuyo
tumor primario podra sospecharse preoperato-
riamente por la imagen ecogrfca. La valoracin
del mapa color por ecografa no parece ayudar a
sospechar el origen del tumor primario.
11
El carcinoma lobulillar tiene tendencia a
metastatizar en los huesos, en los rganos gine-
colgicos, en el peritoneo, en el retroperitoneo
y en el tubo gastrointestinal extraheptico (por
va hematgena y peritoneal); mientras que el
ductal lo hace con ms frecuencia en el hgado,
el pulmn y el cerebro.
11,12
En nuestro caso, las
metstasis que padeci la paciente afectaban
al hueso (tena fracturas costales patolgicas) a
ambos ovarios y trompas y al peritoneo.
567
En la prctica clnica una masa ovrica detec-
tada en una mujer con antecedentes de cncer
de mama se trata habitualmente como enfer-
medad ovrica de estirpe benigna. Simpkins
y su grupo
5
encontraron 88% de quistes ov-
ricos benignos en 129 casos de mujeres con
antecedente de cncer de mama que tenan
masa anexial. Hann y colaboradores
6
repor-
taron hasta 74% de enfermedad benigna en
una serie de 54 pacientes. Tuncer y su grupo
1

encontraron en 45 casos estudiados, 77.8%
(35 casos) de enfermedad ovrica benigna y
10 casos con enfermedad ovrica maligna,
de los que 5 (50%) correspondieron a tumor
primario de ovario y los otros 5 casos (50%) a
metstasis en el ovario del cncer de mama.
Simpkins y colaboradores y Curtin y su grupo
encontraron que los tumores primaros de ova-
rio son ms frecuentes que las metstasis en el
ovario procedentes de la mama.
1,5,13
Las mujeres con estadio avanzado de cncer
de mama tienen mayor riesgo de resultar con
metstasis en el ovario.
1
Quan y colaboradores
encontraron que la mayora de las mujeres con
cncer de mama en estadio IV con una masa
anexial resultaron con metstasis del cncer
de mama (68%) y slo un pequeo porcen-
taje tendr tumor primario de ovario.
1,5,7
La
paciente de nuestro caso, en el momento del
diagnstico del cncer de mama, estaba en
un estadio IIA.
Zafer y su grupo
1
observaron que el hecho de
tener edad superior a los 50 aos, tener afecta-
cin bilateral anexial, tamao tumoral mayor
de 5 cm, que haya transcurrido un tiempo entre
el diagnstico del cncer de mama y la oofo-
rectoma superior a 3 aos, o no haber tomado
tamoxifeno, aumentan el riesgo de metstasis
ovricas. Otros factores son: imagen ecogrfca
sospechosa, CA125 elevado o tumor de mama
primario con receptores de estrgeno negativos.
En nuestro caso, la paciente reuna varios de es-
tos factores; en el momento del diagnstico era
mayor de 50 aos de edad (58); transcurrieron
ms de 3 aos desde el diagnstico de cncer de
mama y la ooforectoma (en concreto, 9 aos);
no tuvo tratamiento con tamoxifeno, sino con in-
hibidores de la aromatasa; la ecografa mostraba
una imagen altamente sugerente de malignidad
y el CA125 estaba elevado (253 UI/mL, cuando
lo normal es <35 UI/mL).
Simpkins y colaboradores,
5
en un estudio realiza-
do en 129 pacientes, reportaron que las mujeres
con cncer de mama con receptores estrognicos
negativos tienen riesgo incrementado de pade-
cer metstasis en el ovario (p=0.003) y que el
CA125 elevado conlleva 6.3 veces ms riesgo
de malignidad (p = 0.02), lo que apoya los datos
de Zafer y su grupo.
1
Las masas anexiales habitualmente son asin-
tomticas, por lo que su descubrimiento suele
ser un hallazgo casual en un control rutinario.
Es recomendable realizar una exploracin
abdomino-plvica en estas pacientes cada cierto
tiempo.
14,15
La paciente de nuestro caso no tena
sntomas abdominales o plvicos y las masas
ovricas se detectaron de manera incidental
mientras se realizaba un estudio por disnea y
dolor torcico.
Los sntomas reportados ms frecuentes son: do-
lor abdominal, presin plvica, sangrado vaginal
o distensin abdominal. Simpkins y colaborado-
res reportaron que de las masas sintomticas,
15% son malignas, y de las asintomticas, 8%.
5

Goff y su grupo encontraron que las pacientes
con cncer de ovario tienen ms sntomas abdo-
minales, plvicos y urinarios que las pacientes
con masas plvicas benignas.
15
Aunque est visto que la media de supervivencia
en las pacientes con enfermedad metastsica es
de 12 a 14 meses, hay pacientes en las que la
enfermedad se comporta de manera ms indo-
568
es potencialmente curable si el cncer de ovario
est en estadio I. En contraste, las pacientes con
metstasis de mama por cncer de ovario se
deben tratar con ciruga menos invasiva, como
la laparoscopia, y con el tratamiento mdico
correspondiente a la enfermedad metastsica.
6

En nuestro caso, tras realizar una doble anexec-
toma y tomar algunas biopsias (todo mediante
laparoscopia), se comprob que se trataba de
metstasis, por lo que se opt por continuar con
el tratamiento mdico de la enfermedad sistmi-
ca. Puesto que haban transcurrido nueve aos
desde el diagnstico inicial se decidi, luego
del consenso en un comit multidisciplinario,
prescribir tratamiento hormonal. A pesar de
esto, la enfermedad continuaba su progresin,
por lo que adems se aadi quimioterapia. En
la revisin Cochrane de 2003
18
se concluye que
en las mujeres con cncer de mama metastsi-
co con receptores hormonales se recomienda
primero la hormonoterapia, en lugar de quimio-
terapia, excepto si la enfermedad evoluciona.
rpidamente.
Bigorie y colaboradores
3
concluyeron que la
reseccin quirrgica tiende a incrementar la
supervivencia, incluso en pacientes con en-
fermedad plvica avanzada; sin embargo, la
infuencia de otros factores pronsticos no est
clara. La paciente de nuestro caso lleva casi dos
aos de supervivencia tras el diagnstico de
enfermedad metastsica, aunque actualmente
precisa de varios tratamientos y ha sufrido di-
versas complicaciones.
CONCLUSIN
Aunque el diagnstico de masa anexial en una
mujer que ha padecido cncer de mama es un
hallazgo habitualmente benigno, el riesgo en
estas mujeres de padecer enfermedad ovrica
maligna est aumentado respecto al de la pobla-
cin general. Por ello, aunque la paciente est
asintomtica, es muy importante realizar contro-
lente, con supervivencia de aos.
3,7
La paciente
de nuestro caso lleva, por el momento, ao y
medio desde el diagnstico de la progresin de
la enfermedad.
Rosen y colaboradores
16
reportaron, en un es-
tudio realizado en 767 pacientes con cncer de
mama en estadio temprano, que durante un se-
guimiento a largo plazo (con media de 18 aos),
50 mujeres murieron por neoplasia maligna de
origen no mamario. El cncer de ovario fue la
causa ms frecuente (n=12) de estas muertes.
Apenas se dispone de estudios que sirvan de gua
para el especialista en el tratamiento de las pa-
cientes con cncer de mama y masa anexial con
ausencia de factores sugerentes de malignidad.
5
En
nuestro centro tendemos a mantener una actitud
conservadora en estos casos, siempre y cuando se
realice un control estrecho de ese tumor.
Muchos autores recomiendan la evaluacin
quirrgica de las masas anexiales para as ob-
tener la confrmacin histolgica del tumor;
sin embargo, cabe la posibilidad de tomar una
actitud conservadora y realizar el control en 3 o
6 meses si la paciente no rene los factores de
riesgo descritos previamente. En nuestro caso,
puesto que la paciente reuna varios factores de
riesgo, optamos por la opcin quirrgica.
Thuthill y su grupo
17
realizaron un estudio en
44 pacientes con cncer de mama y metstasis
peritoneales y observaron que la media de su-
pervivencia del cncer de mama metastsico es
de 20.5 meses; sin embargo, la supervivencia
media, si hay afectacin peritoneal, desciende
a 1.56 meses.
En la prctica clnica es importante diferenciar
entre cncer de ovario primario y metstasis en
el ovario procedente de otra localizacin. Las
pacientes con carcinoma de ovario requieren ci-
ruga extensa de estadifcacin y su enfermedad
569
les sistemticos cada cierto tiempo, mediante la
exploracin abdomino-plvica.
La evaluacin quirrgica del tumor ovrico es
necesaria en pacientes con factores sugeren-
tes de malignidad, como: imagen ecogrfca
altamente sospechosa, CA125 elevado o que
el tumor de mama inicial tenga receptores
estrognicos negativos. Si no es as, se podra
optar por una actitud conservadora y realizar
un seguimiento estrecho del tumor ovrico.
Estudios recientes reportan un posible benefcio
en la supervivencia tras una ciruga citorreduc-
tora; sin embargo, los criterios de seleccin de
estas pacientes an no estn claros y seran
necesarios ms estudios.
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570
Actualizacin del tratamiento
quirrgico del cncer crvico
uterino
1
Conrado Zuckermann*
Manuel Urruta**
Julio Csar Graham**
1
Ponencia presentada en la Seccin de Ginecologa y
Obstetricia de la XII Asamblea Nacional de Cirujanos,
noviembre de 1958.
* Cirujano-Director del insttuto Nacional de Can-
cerologa y de la Clnica Mexicana de Ciruga y Ra-
dioterapia. Profesor de Ginecologa de la Facultad
Nacional de Medicina.
** Gineclogo del Insttuto Nacional de Cancerologa
y del Hospital General. Profesor de Ginecologa de la
Facultad Nacional de Medicina.
HACE 55 AOS
IMPORTANCIA
La frecuencia del cncer del cuello uterino en los pases del
mundo es diferente; en algunos ocupa el primer lugar y en otros
el segundo o tercero, raramente el cuarto. En nuestro pas y en
otros de Amrica Hispnica ocupa el primer lugar, siguindole
el cncer mamario y cutneo.
Puede afrmarse que de cada tres personas del sexo femenino
que consultan por cncer, una tiene cncer del cuello uterino
en nuestro medio; se aprecia que en Mxico existen alrededor
de 120,000 cancerosos, se puede afrmar que como mnimo hay
en Mxico 20,000 mujeres con dicho blastoma.
De acuerdo con los datos obtenidos en los diversos informes
de los servicios anticancerosos del pas, como promedio cerca
de 50% de estas enfermas acude cuando todava es posible
intentar la teraputica de fnalidad curativa, sea sta quirrgica
o radioterpica; en cambio, algo ms del 50% llega cuando
toda teraputica de la mencionada fnalidad curativa ha termi-
nado. Estas cifras actuales son ya relativamente bonancibles si
se calcula que hace veinticinco aos el promedio de enfermas
que acudan con alguna posibilidad de curacin no era mayor
del 25%.
Como promedio puede sealarse que las enfermas que buscan
todava en momento tardo la accin mdica, en 25% de ellas
es factible realizar algn tipo de ciruga extirpadora y, todava
ms, debemos sealar que dado que esta ciruga es trabajo de
seleccin, slo la mitad de ellas llega a la mesa de operaciones,
por lo cual puede decirse que actualmente se realizan cerca
de 1,250 operaciones cada ao para tratar el cncer de cuello
uterino en Mxico, lo que da un promedio diario de cuatro
Zuckermann C, Urruta M, Graham JC. Actualizacin
del tratamiento quirrgico del cncer crvico uteri-
no. Ginecol Obstet Mex 2014;82:570-583.
571
Zuckermann C. Actualizacin del tratamiento quirrgico del cncer crvico uterino
intervenciones quirrgicas de cncer del cuello
uterino.
Antes de referirnos a cada uno de los problemas
que se presentan en la ciruga de este cncer,
debemos sealar que toda enferma en quien se
plantea la necesidad de realizar ciruga debe ser
motivo de muy detallado examen y de la ms
cuidadosa apreciacin de las condiciones pro-
pias a su caso clnico y que la debida aplicacin
de los conocimientos actuales es absolutamente
indispensable.
A propsito de ello, y en primersimo lugar, debe
marcarse el peligro de las teraputicas quirrgi-
cas de indicacin no probada y lo nocivo lo
muy daoso de las cirugas incompletas y
defectuosas.
En este cncer, como en muchos otros, de la
primera teraputica que se realice depende en
altsimo grado el porvenir de la enferma.
Evolucin de la ciruga del cncer del cuello
uterino
Cuatro pocas pueden sealarse en la his-
toria de la ciruga del cncer del cuello
uterino: antes de Wertheim, la referente a la
histerectoma ampliada, la que corresponde a
las linfadenohisterectomas y la que concierne
a las exenteraciones plvicas.
Aunque no exista clara diferenciacin en estas
pocas, sobre todo en las dos ltimas, pensamos
que es apropiado sintetizar la historia de esta
ciruga siguiendo dicho orden.
La extirpacin del tero por cncer fue realizada,
probablemente por primera vez, en 1825 por
Conrado I. Angenbeck, pero hasta el ltimo ter-
cio del siglo XIX fue cuando en manos de Freund,
Czerny, Mackenrodt, Rumpf, Res, Clark, Schink,
Schroeder, Werder, Mickulicz, Olshausen y va-
rios otros se efectu tanto por la va abdominal
como por la vaginal. Su mortalidad era, sin
embargo, muy alta, calculndose que de cada
tres enfermas dos fallecan en el postoperatorio
inmediato. El progreso, no obstante, exista si se
piensa que anteriormente a ello lo nico que se
realizaba era la cauterizacin al rojo vivo del
fungus canceroso cervical o amputar el crvix
vaginalmente.
A fnes del siglo pasado y principios del presente,
dos tendencias que marcan gran progreso son
dadas a conocer: nos referimos a la histerectoma
ampliada reglamentada por Ernesto Wertheim y
otros cirujanos y a la extirpacin de los ganglios
linfticos tributarios del tero preconizada por
Toms Jonnesco, el mismo Wertheim y otros.
Adems, Carlos Gustavo Lennander recomenda-
ba en los procesos cancerosos y otros realizar la
extirpacin ganglionar linftica iliaco-obturatriz
por va inguino-abdodminal.
La linfadenectoma y la histerectoma ampliada
de Wertheim no llegaron, en realidad, a poner-
se de acuerdo, y fue mucho ms conocida y
preconizada la operacin de Wertheim que la
extirpacin ganglionar sistematizada: muchas
fueron las modifcaciones que se hicieron a
la histerectoma ampliada, entre ellas debe
sealarse la que se realiz y aun se realiza por
algunos por va vaginal y que lleva el nombre de
Schauta, como reconocimiento a los trabajos de
este gineclogo.
Durante veinte aos, la histerectoma ampliada
parece dominar en el panorama de la terapu-
tica de este cncer, pero enseguida surge el
tratamiento radioterpico, y aunque en muchos
medios, como el nuestro, persiste y progresa la
ciruga, la radioterapia toma lugar primordial y
es de sealarse que cuando Wertheim muere,
lo hace lamentndose de la disminucin en
la prctica de la intervencin por la que tanto
luchar en congresos y en quirfanos.
572
Ya en el presente siglo y con los progresos
actuales indudables en los medios quirrgicos
para hacer ms tolerables las intervenciones de
larga duracin y con la mejor vigilancia de los
operados, un nuevo tipo de ciruga ms amplia
se da a conocer y se difunde extensamente. Nos
referimos a la linfedenohisterectoma en que se
combinan y suceden en armnica realizacin
la extirpacin ganglionar linftica plvica en el
sacrifcio de todos los rganos ginecoplvicos. Se
procura en ella hacer la extirpacin en continui-
dad, en un solo bloque cuando las circunstancias
lo permitan. Adems, se efectan las exenteracio-
nes cuando el cncer no ha salido de la pelvis,
pero invade los rganos cercanos, vejiga, recto,
etc. Se realiza as una gran extirpacin en que
se quitan, junto con el tero canceroso, todas
las propagaciones neoplsicas, cualesquiera que
sea su sitio plvico.
Y as llegamos al momento presente, en el que
ya es posible y necesario hacer un balance de las
conquistas realizadas, de los xitos y de los fracasos
y pensar en lo posible en el futuro inmediato.
Antes de ello creemos de justicia mencionar a los
cirujanos mexicanos que desde hace cincuenta
aos han realizado esta ciruga. Nos referimos
a los maestros Ricardo Surez Gamboa, Juan
Velzquez Uriarte, Julin Villarreal, Manuel J.
Castillejos y Francisco Reyes, ya fallecidos, y a
Rosendo Amor, con cuya luz todava contamos.
Adems, la nueva generacin a la que perte-
necemos trabaja intensamente en varios de los
mbitos de nuestro pas en esta importante ciru-
ga. Precisamente al fnal del estudio se inserta
la bibliografa mexicana de trabajos dedicados
especialmente a la ciruga del cncer de cuello
uterino.
Ciruga y hechos clnicos
Como despus relataremos, la teraputica quirr-
gica muestra en la actualidad muchos avances,
y son bien diferentes los caminos que pueden
seguirse, ya sea con fnalidad radical o con la
paliativa. Precisamente por ello las condiciones
generales y las asociaciones del cncer con
estados fsiolgicos y patolgicos han tomado
tal inters, que antes de referirnos a los hechos
regionales y locales marcaremos claramente
que el estudio de estas enfermas debe referirse
no solo al proceso tumoral propiamente dicho,
sino a todos los aparatos y sistemas de la eco-
noma. Detallado y minucioso examen de los
aparatos cardiovascular, respiratorio, digestivo,
urinario y de los sistemas nervioso, endocrino y,
en general, de todo el organismo de la paciente,
es indispensable antes de sealar cualesquiera
tratamiento. Al realizar dichos exmenes, al
explorar cuidadosamente a estas enfermas, pu-
diramos decir de cabeza a pies, no solamente se
est efectuando una exploracin detallada desde
el punto de vista orgnico y funcional, sino se
estn investigando, inclusive, las posibles pro-
pagaciones a distancia del proceso canceroso.
En las enfermas de cncer del cuello uterino hemos
observado que el examen radiolgico de trax
no nicamente sirve para juzgar las condiciones
respiratorias y cardiovasculares, sino para afrmar
la ausencia de metstasis reconocibles en el trax:
el estudio radiolgico de la pelvis igualmente po-
dr eliminar la existencia de metstasis sea a los
ilacos, a la extremidad superior de los fmures y a
las ltimas vrtebras lumbares. El estudio funcional
del organismo nos permitir apreciar, entre otras
cosas, lo referente al rin y a las vas urinarias,
cuyo frecuente ataque indirecto o directo por el
proceso canceroso uterino es tan importante.
Este examen general prolijo incluye, en muchas
ocasiones, electrocardiograma y siempre los
exmenes de laboratorio necesarios para juzgar
el equilibrio funcional.
Deber apreciarse, enseguida, lo referente a la
existencia del estado gravdico, cuya presencia
573
podr hacer modifcar determinaciones, pre-
cisndose, desde luego, lo referente al tiempo
de la gravidez. Deber averiguarse, adems,
lo referente a otros padecimientos asociados,
como miomas, endometriosis, anexitis, piome-
tra, tumores ovricos, prolapso genital, etctera.
Igualmente deber precisarse con todo detalle si
la enferma consulta virgen de toda teraputica
o ha sido ya anteriormente irradiada u operada:
si se trata de cncer de cuello ya irradiado y las
dosis y mtodo de aplicacin, o de enferma a la
que le hicieron histerectoma subtotal, es decir,
si estamos en presencia de cncer de cuello
restante.
Una vez precisado lo referente a las condiciones
generales y funcionales y a la asociacin con
estados fsiolgicos o patolgicos, deber reali-
zarse cuidadosa valorizacin juzgada a travs del
examen regional, de la etapa evolutiva-clnica.
A propsito de esto, es de sealarse que el
estudio de estas enfermas debe efectuarse por
un equipo clnico mnimo, constituido por un
gineclogo y un urlogo, y que adems de la
palpacin y del examen con espejo, es indispen-
sable la cistoscopia y la rectoscopia, amn de
que en algunas ocasiones, como ya anteriormen-
te hemos indicado, el estudio de todo el aparato
urinario por mtodos de laboratorio, y sobre
todo por radiologa, puede ser indispensable;
nos referimos a la urografa.
Cuando el conjunto clnico trabaja en debida
cooperacin, es cuando mejor se puede sea-
lar con el menor nmero de errores, la etapa
evolutiva-clnica de la paciente. A este respecto
debemos recordar que las clasifcaciones evolu-
tivas del cncer del cuello uterino son mltiples
y que la primera divisin al respecto fue sealada
en Mxico por Ricardo Surez Gamboa, en su
libro sobre Histerectoma en 1899, quien desde
un principio consider cuatro categoras, desde
el cncer limitado al cuello hasta el cncer pl-
vico de origen uterino.
En la apreciacin de las etapas evolutivas clni-
cas muchas son las clasifcaciones existentes,
pero slo anotaremos las dos ms empleadas en
nuestro medio, que son las que enseguida trans-
cribimos. La segunda de la Liga de las Naciones,
aprobada por la Subcomisin Radiolgica de la
Comisin del Cncer del Comit de Higiene de
la Liga de las Naciones en 1937, es la siguiente:
Estadio I. El cncer est limitado, estricta-
mente, al cuello.
Estadio II. El tumor infltra al parametrio en
uno o en los dos lados, pero sin llegar has-
ta la pared pelviana. Estadio II, parametrio.
El carcinoma infltra la vagina sin alcanzar el
tercio inferior, Estadio II, vagina.
Carcinoma endocervical propagado al cuer-
po. Estadio II, cuerpo.
Estadio III. La infltracin neoplsica del
parametrio se extiende hasta la pared
pelviana y la invade en uno o en los dos
lados. Por la exploracin rectal no se
encuentra ningn intervalo libre de infl-
tracin carcinomatosa entre el tumor y la
pared pelviana. Estadio III, parametrio.
Existe una infltracin ms o menos super-
fcial de la mayor parte de la vagina con
tero mvil. Estadio III, vagina.
Una o muchas metstasis aisladas son pal-
pables en la pared pelviana, pudiendo ser
pequeo el tumor primitivo del cuello.
Estadio III, metstasis pelviana aislada.
Estadio IV. El tumor invade la vejiga, como
lo establece el examen cistoscpico o una
fstula vsico-vaginal. Estadio IV, vejiga.
La neoplasia invade el recto. Estadio IV, recto.
Existe propagacin del carcinoma fuera
de la pequea pelvis (por debajo de la
entrada de la vagina o por encima del
borde de la pequea pelvis; metstasis
a distancia). Estadio IV, diseminacin a
distancia.
Dicha clasifcacin fue modifcada en mayo de
1950 con motivo del IV Congreso Internacional
574
y Americano de Obstetricia y Ginecologa, adop-
tndose entonces el siguiente concepto:
Estadio O. Cncer in situ, conocido tambin
como cncer preinvasor, cncer intraepi-
telial o condiciones similares.
Estadio I. El cncer est estrictamente conf-
nado al crvix.
Estadio II. El cncer se extiende ms all
del crvix, pero no ha llegado a la pared
plvica. El cncer infltra la vagina sin
alcanzar el tercio inferior.
Estadio III. El cncer ha llegado a la pared
plvica. (Al examen rectal no se encuentra
espacio libre de cncer entre el tumor y la
pared plvica.) El cncer infltra el tercio
inferior de la vagina.
Estadio IV. El cncer infltra la vejiga y el
recto, o ambos, o ha pasado de los lmites
descritos.
Esta clasifcacin la denominan Clasifcacin
Internacional de los estadios del cncer del
cuello uterino.
Desde ahora debemos marcar que en este trabajo
nos estamos refriendo exclusivamente al cncer
invasor y que el problema del cncer in situ ya
ha sido motivo de ponencias y consideraciones
que no estn precisamente en este momento a
discusin.
En relacin con las etapas evolutivas mencio-
nadas y slo refrindonos a ellas, debemos
marcar que generalmente en nuestro medio,
como en muchos del extranjero, tiende a acep-
tarse que una de las mejores indicaciones de la
ciruga es la etapa I y en la etapa II la ciruga
tiene indicaciones en menor proporcin; en lo
referente a los estadios III y IV la indicacin
quirrgica es ms discutible y slo debe reali-
zarse despus de cuidadosa consideracin de
las dems teraputicas y teniendo presente que
en estas circunstancias, con gran frecuencia, la
intervencin quirrgica de tendencia radical es
grandemente mutilante.
No debe olvidarse que, en lo referente a la apre-
ciacin de los estadios evolutivos en el momento
de la operacin, y sobre todo por examen de la
pieza operatoria, con frecuencia se observa que
el crecimiento canceroso, sus invasiones, son
mayores de lo que se apreci preoperatoriamen-
te. Dos ejemplos pueden sealar claramente algo
de lo que con frecuencia acontece. La vejiga se
consider indemne del proceso y, sin embargo,
en el momento del acto operatorio surgieron
marcadas dudas y fue necesaria la cistectoma
parcial y aun total. El examen clnico pareci
indicar que se trataba de etapa I, o cuando ms
de II, y el examen histolgico de la pieza operatoria
mostr ganglios cancerizados, por lo cual en rea-
lidad el estadio era III. Estos hechos han fundado
que, tanto en nuestro pas como en el extranjero,
se realice valorizacin posterior del caso clnico,
sealando a cul estadio evolutivo perteneca real-
mente la observacin, ya no slo desde el punto de
vista clnico, sino desde el operatorio e histolgico.
Para concentracin estadstica esto tiene el incon-
veniente de complicar mucho los datos.
De una manera general se considera como poco
apropiadas para esta ciruga a las enfermas con
una o ms de las siguientes circunstancias:
Edad mayor de sesenta aos;
Estado cardiovascular o respiratorio demasia-
do comprometido;
Antecedentes o manifestaciones actuales
de procesos flebticos, trombsicos o
emblios;
Gran hipertensin arterial;
Gran obesidad;
Diabetes irreductible, o
Insufciencia heptica mayor que mediana.
En la actualidad, sin embargo, algunas de estas
condiciones es posible modifcarlas favorable-
575
mente, y entonces debera volver a tomarse en
consideracin la posibilidad de hacer interven-
cin quirrgica.
En sntesis, para la realizacin de la ciruga en el
cncer del cuello uterino deben ser tomados en
cuenta no solamente los hechos que dimanen de
la cuidadosa exploracin plvico-ginecolgica,
sino el conjunto de datos clnicos, radiolgicos
y de laboratorio del organismo de la paciente.
Ciruga y datos anatomopatolgicos
En este cncer, como en todos los cnceres, puede
afrmarse que el examen anatomopatolgico es el
decisivo, el indispensable, para toda afrmacin
diagnstica y para el apropiado planteamiento
teraputico; sin l, los datos estadsticos y las
consideraciones evolutivas prcticamente carecen
de valor. Aunque parezca redundancia decirlo, es
siempre necesario el examen histolgico antes de
todo tratamiento en el cncer del cuello uterino;
slo as se logran eliminar los excepcionales
casos de tuberculosis y de sflis del cuello de la
matriz operados como cncer: slo as se logran
identifcar los raros casos de cnceres conjuntivos,
musculares y embrionarios de esta localizacin y
conducir mejor la teraputica respectiva.
En el acto quirrgico mismo el examen transope-
ratorio histolgico excepcionalmente se realiza,
y son las apreciaciones efectuadas por la vista y
el tacto del cirujano las que estn conformando
y modifcando los planes teraputicos, pero es,
sin embargo, sobre todo el examen histolgico
de lo extirpado, lo que va a sealar en forma
precisa la real extensin del mal y las invasiones
a territorios que antes se pens no estaban lesio-
nados por el mal; esto se refere especialmente
a los ganglios linfticos.
El examen histolgico previo a la operacin
permitir apreciar la categora tisular de la
neoplasia, sobre todo en las dos variaciones del
cncer epitelial: el blastoma del epitelio pavi-
mentoso estratifcado y el del epitelio glandular,
siendo indudable la dominante presencia de las
formas pavimentosas.
El examen histolgico, adems, permitir afrmar
muchos otros hechos, entre los cuales dos son los
principales, el sealar el grado de diferenciacin
de la neoplasia y el ndice de malignidad. Los
cnceres, al diferenciarse, evolucionan a dispo-
siciones arquitectnicas que recuerdan su origen
y, as, por ejemplo, el endocervical lo hace a
formas glandulares y el pavimentoso a marcada
estratifcacin y a cornifcacin.
El ndice de malignidad se refere tanto a las
clulas cancerosas propiamente dichas como al
estroma; el nmero de clulas en reproduccin
y las atpicas y monstruosidades permiten juzgar
el proceso. En el estroma el criterio se funda
en su riqueza vascular y en los infltrados. En
caso de fbrosis se juzga menor la malignidad
y en presencia de hialinizacin o necrobiosis
ella es mayor. Los ensayos en busca de cono-
cer la radiosensibilidad fundada en hechos
anatomopatolgicos no suministra actualmente
verdaderas conclusiones, sealndose sin em-
bargo que, a mayor ndice de malignidad, la
sensibilidad radiolgica es mayor, y que a mayor
diferenciacin histolgica, la radiosensibilidad
es menor.
Tambin como hecho singular se ha sealado
que los cnceres de tipo glandular reaccionaran
menos bien a las radiaciones que los del epitelio
pavimentoso estratifcado, pero es posible que
en ello intervenga no slo el hecho microsc-
pico, sino el topogrfco, pues estos cnceres
de disposicin glanduliforme con frecuencia
corresponden a altas formas endocervicales y
a las ms infltrantes. Precisamente por todo lo
anterior se ha llegado a afrmar que los casos
glanduliformes y con marcada diferenciacin
son los ms propicios a la ciruga, pero como
576
antes hemos dicho, estos conceptos necesitan
posterior ratifcacin.
El examen histolgico de las piezas operatorias,
sobre todo en lo referente a las partes alejadas
del crvix y a los ganglios linfticos, han servi-
do y siguen sirviendo para sealar con mayor
exactitud la etapa evolutiva ya no clnica, sino
histolgica del blastoma y fundar conducta te-
raputica posterior.
Adems de lo anterior se ha procurado, a base
de estudios histolgicos sucesivos realizados
durante la radioterapia, sea por radium, por
rayos X, etctera, apreciar la evolucin micros-
cpica de las clulas y del estroma del blastoma
en tratamiento, sealando que el nmero de
clulas blastomatosas y el aspecto de ellas se
modifcara, y que, a base de estas imgenes,
pudiera determinarse con alguna aproximacin
el resultado del tratamiento radioterpico.
En la actualidad, sin embargo, los exmenes
citolgicos estn siendo ms usados que el
histolgico para determinar la respuesta a las
radiaciones.
Citologa y ciruga
La citologa ha sealado y marca un real progre-
so en la deteccin del cncer del cuello uterino.
En la bsqueda, identifcacin y diagnstico
oportuno de los cnceres iniciales de esta loca-
lizacin, el mtodo citolgico es de primordial
importancia.
Cuando el resultado es dudoso o positivo, la
biopsia tisular inmediatamente efectuada per-
mitir, con frecuencia, afrmar el diagnstico y
conducir a teraputica casi siempre oportuna y,
por lo tanto, de posibilidad radical.
En Mxico, de 1949-1956, se efectuaron
105,350 frotis celulares en busca de este cncer,
todo ello en 42,800 personas, y el porcentaje
de cnceres descubierto en personas asintom-
ticas o con muy escasas manifestaciones fue de
3.2%, lo que indica que de cada 100 mujeres
con escasos o nulos sntomas, en tres de ellas
exista cancerizacin del crvix uterino, sea in
situ o invasor.
La deteccin citolgica y la afrmacin bipsica
tisular estn permitiendo, por lo tanto, apreciar
la existencia de cnceres en momento oportuno,
cuando la ciruga y la radioterapia estn capaci-
tadas para efectuar la mejor teraputica.
Pero la citologa, adems, est prestando otro
servicio de gran valor: se ha observado que
el estudio citolgico vaginal de personas con
cncer del cuello uterino, en que los procesos
necrticos o infamatorios no son muy marca-
dos, es fuente de datos valiosos para juzgar de
las posibilidades teraputicas radiolgicas. En
las clulas vaginales pueden observarse algu-
nas alteraciones que se referen al aumento de
tamao celular, el mayor apetito tintoreal del
ncleo, a la mayor vacuolizacin del proto-
plasma, a la existencia de halo perinuclear y a
variaciones tintoreales en el protoplasma. Todo
este conjunto de datos apreciados no slo en
su calidad, sino en si cantidad, es decir, en la
proporcin de estas clulas en relacin con el
nmero total de las examinadas, puede servir de
ndice para juzgarlas hasta cierto lmite de las
posibilidades de obediencia a las radiaciones.
Se ha observado que en enfermas irradiadas
los datos antes mencionados, las alteraciones
sealadas, se hallan presentes o aumentaran
cuando la sensibilidad a las radiaciones y la
obediencia a dicha teraputica es mayor. As,
se establece la radio-respuesta (RR) celular a la
radioterapia. Cuando estos datos se mantienen
durante exmenes sucesivos una vez terminada
la teraputica radiolgica, la radio-persistencia
(RP) se constituye y se considera como un snto-
ma favorable de obediencia a la radioterapia. Se
ha pensado que estos datos de radiosensibilidad
577
(RS) celular observados por medio de la citologa
vaginal de clulas no neoplsicas puede indicar
previamente a la radioterapia la probable sensi-
bilizacin a dicha teraputica. Este conjunto de
estudios citotolgicos se est llevando a cabo en
diversas partes del mundo, y debemos sealar
que en el Instituto Nacional de Cancerologa, en
el Hospital de la Mujer (Dr. Jess Alemn Prez)
y en el servicio de Cancerologa del Hospital
General, se han efectuado varios trabajos al
respecto. Las conclusiones, sin embargo, no son
defnitivas y es de juzgarse que en el futuro existir
mayor precisin y se podrn emplear en mayor o
menor proporcin. Se considera necesario mayor
tiempo de observacin y nmero ms elevado de
casos clnicos. Adems, nuevos mtodos de estu-
dio de clulas cervicales cancerosas y vaginales
no cancerosas se estn realizando para averiguar
la sensibilizacin a las radiaciones.
Actualmente se estn investigando diversos pro-
cedimientos hormonales vitamnicos, qumicos,
de inmunizacin que pudieran modifcar los
datos otolgicos sealados.
Adems, el examen citolgico es capaz de
mostrarnos lo referente al valor endocrinogine-
colgico, sobre todo en relacin con el factor
estrognico y se ha marcado que en las enfermas
con valores estrognicos altos la teraputica
radiolgica parece haber dado buenos resulta-
dos. Seran las enfermas con radio-sensibilidad,
radio-respuesta y radio-persistencia positivas y
con valor estrognico bajo las mejores para ra-
dioterapia, y las contrarias aquellas en las cuales
la ciruga podra dar el resultado buscado.
Todas estas consideraciones, sin embargo, estn
sujetas a nuevos estudios y son provisionales.
Radiaciones y ciruga
La radioterapia y la ciruga extirpadora de ten-
dencia radical no son mtodos opuestos, sino
que deben manejarse como procedimientos
que separadamente, o en apropiada asociacin,
son capaces de conducir a la desaparicin del
proceso.
Desde hace aos hemos repetido que cuando se
efectan ambos procedimientos, su realizacin
debe ser integral; es decir, que el radilogo debe-
r irradiar como si no se hubiera de operar, y el
cirujano operar como si no se hiciera necesario
irradiar. Realizando cada procedimiento, cada
plan de tratamiento, completo y apropiado a
cada caso particular, es como mejor se evitan
teraputicas parciales, neoplasias persistentes
no residuales, prontas recidivas y el tipo de cn-
ceres vacunados, que parecen haberse hecho
resistentes a la radioterapia.
Al plantear la teraputica para las enfermas de
cncer de cuello uterino deber tenerse especial
cuidado de hacerlo tomando en cuenta lo antes
anotado, escogiendo la teraputica indicada al
caso, la que con mnimo de riesgo d el mximo
de probabilidades de curacin.
Estadsticamente afrmamos que de cada cua-
tro enfermas en las cuales las posibilidades de
curacin existen por no ser muy avanzado su
cncer, slo en una se realiza ciruga y en tres
la teraputica es primordial o exclusivamente
radioterpica.
De todos es conocido el gran nmero de trabajos
y de estadsticas que existen comparando ciru-
ga y radiaciones y las largas discusiones que al
respecto se han venido repitiendo, pero creemos
que en la actualidad la teraputica de las enfer-
mas de cncer de cuello uterino es trabajo de
mutuo entendimiento, de comn acuerdo entre
el radioterapeuta y el gineclogo-cirujano.
Al hacer la indicacin se tomarn en cuenta
los datos mencionados en incisos anteriores,
como son el estado general de la enferma, sus
578
condiciones funcionales, la etapa evolutiva del
blastoma, los datos anatomopatolgicos y las
investigaciones citolgicas.
El concepto hace aos defendido de que la
radioterapia fracasaba con gran frecuencia en
el tratamiento de las metstasis plvico-iliacas
y obturatrices est actualmente en disminucin,
y por los progresos existentes tanto en aparatos
como mtodos de aplicacin, consideramos que
la radio-resistencia de las metstasis linfticas,
por lo menos en esta zona, tiende a disminuir.
Sin embargo, es necesario mayor nmero de
experiencias y mayor tiempo para poder dicta-
minar sobre el empleo preferente de la ciruga
o de la radioterapia en las metstasis linfticas
de este cncer.
Debe tomarse en cuenta que precisamente en
este concepto de radio-resistencia se basan
algunas combinaciones teraputicas, como las
de efectuar radioterapia del tumor original y
lifadenectoma iliaco-obturatriz extraperitoneal.
Diversas cirugas
Tres grandes captulos pueden sealarse en
relacin con la teraputica quirrgica de las
enfermas con cncer del cuello uterino:
1. La que tiene por objeto buscar curacin,
es decir, la de tendencia radical.
2. La ciruga que trata de modifcar las condi-
ciones de la enferma, especialmente en lo
referente a dolor y trastornos mecnicos.
3. Los raros casos de ciruga de urgencia en
estas pacientes.
Las cirugas de tendencia radical comprenden
un gran nmero de operaciones, debiendo se-
alar la operacin que pudiramos llamar tipo
y la que est indicada en los estadios I y II del
proceso, es la linfadenohisterectoma amplia a
la que posteriormente nos referiremos.
Adems de ello existen otrs intervenciones que
en seguida anotaremos:
1. La linfodenohisterectoma amplia con
extirpacin parcial o total de la vejiga,
que cuando es total ha recibido el nombre
de exenteracin anterior. Con respecto a
las cistectomas parciales debemos pre-
cisar que slo las efectuamos cuando la
invasin vesical es inicial, parcial y muy
limitada, pues en todos los dems casos
lo apropiado es el sacrifcio del reservorio
urinario.
2. La linfodenohisterectoma amplia acom-
paada de la extirpacin del recto que
se denomina exenteracin posterior y
que, de acuerdo con las observaciones
de otros y las nuestras, es intervencin
rara, y
3. La exenteracin total o vaciamiento pl-
vico, en que al mismo tiempo se quitan
los rganos genitales, vejiga y recto.
Adems de las operaciones anteriores, toda-
va en algunos medios, realmente poco en el
nuestro, se efectan histerectomas vaginales
amplias, posteriormente linfadenectomas
iliaco-obturatriz extraperitoneales.
No nos referimos a la histerectoma tipo
Wertheim en otras pocas efectuada, ni a la
histerectoma total, porque hemos sealado ya
que no nos estamos refriendo al cncer in situ,
sino exclusivamente al cncer invasor.
De las intervenciones antes mencionadas, es
precisamente la linfadenohisterectoma amplia,
a la cual algunos agregan la palabra colpecto-
ma para sealar el gran sacrifcio que se hace
de la vagina, la operacin que debidamente
reglamentada y efectuada en sus selectivas
indicaciones puede permitir extirpacin apro-
piada del blastoma crvico uterino en etapas
no avanzadas.
579
Con respecto a la exenteracin, sobre todo la
anterior y total, es una ciruga de indicaciones
limitadas y que con frecuencia slo se efecta
cuando tratamientos anteriores, sobre todo
radioterapia, han mostrado su falta de accin.
El vaciamiento plvico, es decir, la exente-
racin total, pudiendo hacerse por diversos
procedimientos, ya sea exclusivamente por va
abdominal o por doble camino, es decir, abdo-
minal y perineo-vulvar.
Sera realmente prolijo detallar todo lo referente
a las diversas tcnicas y slo sealaremos que
estos procedimientos deben ser realizados
cuando el equipo quirrgico y la instalacin del
quirfano permitan, en las mejores condiciones,
la defensa de la vida de la enferma y el cumpli-
miento del plan oncolgico trazado.
En lo referente a la ciruga del dolor en can-
cerosas del crvix avanzadas, con blastomas
propagados, con intensas algias, dos son las
intervenciones que ms se estn realizando, la
cordotoma lateral y la topectoma selectiva.
Ambas deben ser hechas por neurocirujanos y
despus de cuidadosa apreciacin de las condi-
ciones de la enferma. Habitualmente no deben
hacerse en personas diabticas, de gran edad,
con desarreglos cardiovasculares y cuyo plazo
de vida calculado no sea mayor de tres meses.
Por lo que toca a la ciruga derivativa o mecni-
ca, ella concierne a los casos en que el trnsito
digestivo o el urinario estn difcultados y puede
ser necesario hacer anocontranatura, es decir,
colostoma o derivar la orina llevando los ure-
teros hacia la piel o a una pequea vejiga cuya
desembocadura se hara a la pared abdominal
anterior.
Los raros casos de ciruga de urgencia se refe-
ren precisamente a uremia, en que puede ser
necesario slo la abertura de la pelvicilla renal
o el abocamiento ureteral a la regin lumbar
o al fanco y despus a los casos de oclusin
intestinal en que puede imponerse laparotoma
para hacer la derivacin apropiada por existir
metstasis que interrumpa el trnsito digestivo.
Excepcionalmente tambin podra ser necesario
efectuar ligadura vascular, por ejemplo de las
hipogstricas, en caso de hemorragias incoer-
cibles.
Seleccin teraputica
Es factor fundamental para el resultado, adems
de lo apropiado y completo de la teraputica,
que se realice la ms cuidadosa seleccin de los
casos para el tratamiento quirrgico y radiolgi-
co. Mucho de lo anotado se refere a los hechos
basales para dicha seleccin.
Refrindose exclusivamente a la ciruga de
tendencia radical, marcaremos que las en-
fermas en etapa I, y a veces en etapa II, con
buenas condiciones generales y con estado
funcional satisfactorio, pueden ser tratadas
igualmente por la ciruga o por las radiaciones,
fundndose para la seleccin especialmente
en los hechos histolgicos y citolgicos y en
los datos conexos referentes al equipo con
que se cuenta y al medio en que se trabaja, es
decir, que despus de la seleccin cientfca y
tcnica, en ltimo lugar estar lo referente a
factores circunstanciales.
Aparte de las enfermas en etapa I y a veces en II
a que antes nos hemos referido, se consideran
propicias para la ciruga:
1. Las enfermas en que histolgicamente
se demuestre que se trata de cncer muy
diferenciado, sobre todo de tipo glandular.
2. Las pacientes con mala radio-sensibilidad
o con mala radio-respuesta, evidentemen-
te demostrada por el estudio citolgico.
580
3. Las enfermas ya irradiadas en quienes el
estudio citolgico e histolgico demuestre
persistencia tumoral, a pesar de lo bien
efectuado de la teraputica radiolgica.
4. Las pacientes en que por sus condicio-
nes regionales, fstulas urinarias y rectal,
etc., se considere que la radioterapia no
resuelve la situacin y en los dems datos
permiten la ciruga.
Las cirugas paliativas para tratar el dolor, para
resolver procesos mecnicos, estn sujetas,
como antes hemos dicho, a las condiciones de
cada caso en particular y slo sern efectuadas
cuando se considere que el riesgo quirrgico es
bajo, pues en condiciones contrarias se hace
correr grave riesgo a la que slo se le ofrece
paliacin muy temporal.
Observaciones y resultados
Sera muy extenso anotar detalladamente lo
referente a este captulo y slo sealaremos en
forma muy sinttica los datos fnales.
Dos equipos quirrgicos fundamentan la expe-
riencia que basa este trabajo: uno de ellos trabaja
en el Instituto Nacional de Cancerologa y en el
Hospital General y el otro en la Clnica Mexicana
de Ciruga y Radioterapia.
La estadstica de intervenciones quirrgicas en
enfermas de cncer del cuello uterino del Institu-
to Nacional de Cancerologa, en asociacin con
el Hospital General, seala los siguientes datos:
De 1949 a 1958 se han efectuado las siguientes
intervenciones:
Linfadeno-histero-colpectomas ........... 210
Evisceraciones abdmino-perineales
anteriores ........................................ 10
Evisceraciones abdomino-perineales
posteriores ....................................... 4
Evisceraciones abdomino-perineales
totales ........ 26
Ureterostomas ....... 15
Cordotomas laterales .... 190
Topectomas selectivas ... 9
Los estadios evolutivo-clinicos correspondientes
a estas pacientes han sido:
Estadio I .......................... 73
Estadio II .......................... 80
Estadio III .......................... 57
Estadio IV ............................. 40
En estas estadsticas la mortalidad inmediata slo
ha existido en relacin con evisceraciones y se
refere a cinco enfermas perdidas antes de los
diez das posteriores.
En lo referente al captulo de fstulas urinarias
justo es sealar que su nmero ha ido progresi-
vamente en disminucin, pero que en el plazo
sealado de nueve aos han sido de 14 fstulas
en los 210 casos de linfadeno-histerectoma, de
las que 10 han correspondido a urter izquierdo
y 4 al derecho.
La estadstica de la Clnica Mexicana de Ciruga
y Radioterapia de junio de 1949 a julio de 1958,
es decir, en nueve aos, es la siguiente:
Linfadeno-histerectomas amplias ........ 118
Linfadeno-histerectomas con cistectoma
parcial ................................. 10
Linfadeno-histerectomas con cistectoma
total ................................. 7
Linfadeno-histerectomas con extirpacin de
recto .................................... 1
Vaciamiento plvico (exenteracin
total) ...................... 5
Las etapas evolutivas de estas enfermas han sido:
Estadio I .................. 45
581
Estadio II ................ 56
Estadio III .................. 26
Estadio IV ..................... 14
La mortalidad postoperatoria inmediata se refere
a un caso de vaciamiento plvico.
Las fstulas urinarias se referen a una fstula
vesical, tres ureterales (dos izquierdas y una
derecha).
1. En nuestro pas el cncer del cuello uterino ocupa el primer
lugar, pudiendo afrmarse que existen como mnimo 20,000
mujeres con dicho blastoma.
2. De las enfermas con cncer uterino, ms del 50 % acuden al
mdico cuando toda posibilidad de curacin ha terminado.
3. De las pacientes que acuden cuando la posibilidad de
curacin todava existe, en la mitad de ellas es factble
realizar procedimiento quirrgico.
4. Slo en una de cada cuatro pacientes que consultan por
cncer del cuello uterino todava operable, se realiza
ciruga, dada la cuidadosa seleccin que se efecta.
5. Es de sealarse el peligro de las teraputcas quirrgicas
de indicacin no comprobada y lo nocivo, lo muy dudoso,
de las cirugas incompletas y defectuosas.
6. En este cncer, como en muchos otros, de la primera teraput-
ca depende en altsimo porcentaje el porvenir de las enfermas.
7. La historia de la ciruga del cncer del cuello uterino puede
didividirse en cuatro etapas: la primera correspondiente al
tempo anterior a Wertheim; la segunda, correspondiente
a la histerectoma ampliada, la tercera, a la linfadenohiste-
rectoma, y la cuarta, a las exenteraciones plvicas.
8. La ciruga del cncer del cuello uterino se realiza en Mxico
desde hace cincuenta aos, y son muchos los gineclogos
que han trabajado al respecto, siendo la bibliografa na-
cional que se anota de cuarenta y cuatro trabajos.
9. En el estudio de estas enfermas debe realizarse detallado
examen, no slo en relacin con el proceso tumoral, sino
de todos los aparatos y sistemas de la economa.
10. El prolijo examen sealado anteriormente debe ser clnico,
radiolgico, de laboratorio y adems siempre debe efec-
tuarse biopsia del tumor cervical.
11. Debe precisarse la existencia o no de estado gravdico y la
asociacin con otros padecimientos ginecolgicos, como
miomas, endometriosis, anexitis, piometrio, tumores
ovricos, prolapso genital, etc.
12. El estudio ginecoplvico debe ser muy detallado y realizado
casi siempre por equipo consttuido por gineclogo y por
urlogo, marcndose a cul de las cuatro etapas evolutvo-
clnicas pertenece el blastoma.
13. En este trabajo slo nos estamos refriendo al cncer inva-
sor y no al cncer in situ, y para las etapas clnicas se emplea
la clasifcacin internacional aprobada en el Congreso de
la especialidad de 1950.
14. Se considera como poco apropiadas para ciruga las enfer-
mas dems de sesenta aos con estado cardiovascular o
respiratorio muy comprometdo, con antecedentes o ma-
nifestaciones actuales de procesos febtcos, trombsicos
o emblicos, con gran obesidad, diabetes muy acentuada
o insufciencia heptca mayor.
15. El examen histolgico previo a la intervencin permitr
sealar la categora de la neoplasia y, adems, lo referente
al ndice de malignidad y a la diferenciacin tumoral.
16. Se considera que, a mayor ndice de malignidad, la sensi-
bilidad radiolgica es mayor, y que, a mayor diferenciacin
histolgica, la radiosensibilidad es menor.
17. Provisionalmente puede afrmarse que los cnceres glan-
duliformes con marcada diferenciacin son ms propiciosas
a la ciruga que a la radioterapia.
18. El examen histolgico de las piezas operatorias es muy im-
portante, sobre todo en lo referente a sealar la amplitud
de la invasin y las metstasis ganglionares.
19. La citologa permite realizar deteccin de casos tempra-
nos de cncer de cuello uterino y a seguimiento de ella la
biopsia tsular har el diagnstco decisivo.
20. El examen citolgico permite conocer, en relacin con la
teraputca radiolgica, la existencia de radio-sensibilidad,
de radio-respuesta y de radio-persistencia de la mencio-
nada sensibilidad radiolgica.
21. Este examen se realiza a favor del estudio de las clulas
vaginales y es procedimiento todava en evolucin, que
necesita mayores estudios.
22. Se considera que la radioterapia y la ciruga extrpadora
no son mtodos opuestos, sino que separadamente o
asociados son capaces de conducir a curacin.
23. Al hacer la indicacin de ciruga o de radioterapia se tomar
en cuenta el conjunto de datos suministrados por el estudio
clnico de la enferma, la etapa evolutva del blastoma y los
hechos citolgicos e histopatolgicos.
24. Tres categoras de ciruga pueden realizarse en estas en-
fermas: la de tendencia radical, la que trata de modifcar
trastornos mecnicos o dolor y los raros casos de ciruga
de urgencia en estas pacientes.
25. La ciruga de tendencia radical est consttuida primera-
mente por la linfadenohisterectoma amplia, en seguida
por la exenteracin anterior, la posterior y por la total o
vaciamiento plvico.
26. Adems de las cirugas antes mencionadas, todava en
algunos medios quirrgicos se realiza histerectoma vaginal
amplia y a seguimiento de ella la linfadenectoma ilaco-
plvica extraperitoneal.
27. En lo referente a la ciruga del dolor, actualmente dos
son las intervenciones que ms se realizan, la cordotoma
582
lateral y la topectoma selectva. Se considera que estas in-
tervenciones no deben hacerse en personas de gran edad,
con marcadas alteraciones cardiovasculares o metablicas
y con plazo de vida menor de tres meses.
28. La ciruga mecnica o derivatva se refere a los casos en
que es necesario tratar obstrucciones del trnsito digestvo
o del urinario, causadas por invasin.
29. Los raros casos de ciruga de urgencia se referen a la aber-
tura de la pelvecilla o el abocamiento ureteral a la piel en
caso de uremia o a la colostoma o algo similar en caso de
interrupcin del trnsito digestvo. Igualmente a ligadura
de hipogstricas por hemorragia incoercible.
30. Se considera que las enfermas en etapa I, y a veces en etapa
II con buenas condiciones generales y funcionales, pueden
ser tratadas igualmente por ciruga o por radiaciones y que
la seleccin se hace tomando datos citolgicos, histolgicos
y otras condiciones del medio en que se trabaje.
31. Se consideran apropiadas para ciruga las pacientes de cn-
cer de tpo glandular muy diferenciado o las pacientes con
mala radio-sensibilidad, mala radio-respuesta -y aquellas
con ausencia de radio-persistencia y presencia de proceso
canceroso despus de irradiacin.
32. Se consideran tambin relatvamente apropiadas a la ci-
ruga las enfermas en que la radioterapia no puede, o no
debe aplicarse, con fstulas urinarias o rectales y cncer
avanzado, pero slo plvico y con buenas condiciones
funcionales y generales.
33. Las enfermas del Insttuto Nacional de Cancerologa ope-
radas de 1949 a 1958 fueron, en lo relatvo a ciruga can-
cerolgica, 280, en los cuales se hizo linfadenohisterocol-
pectoma, en 10 evisceracin anterior, en 4 posterior y en
26 evisceracin total plvica. Adems 15 ureterostomas,
190 cordotomas laterales y 9 topectomas selectvas.
34. En la Clnica Mexicana de Ciruga y Radioterapia, de 1949
a 1958, en 141 enfermas se realiz: en 118 linfadenohis-
terectoma con cistectoma parcial, en 7 exenteracin
anterior, en 1 exenteracin posterior y en 5 vaciamiento
plvico.
REFERENCIAS MEXICANAS
Anotamos los trabajos mexicanos publicados
acerca de la ciruga del cncer del cuello uterino,
en orden cronolgico. Suplicamos a los autores
avisarnos de cualesquiera omisin.
1. Surez Gamboa, Ricardo: La histerectoma, pgs. 116 a 12
4. Mxico, 1899.
2. Martnez Parente, M.: Algunas modifcaciones en la tcnica
operatoria de Wertheim. Medicina. Ao V Nm. 59, pgs.
257 a 259. Mayo de 1925. Mxico, D.F.
3. Velzquez Uriarte, Juan: Ginecologa, pgs. 131 a 140.
Mxico, 1926.
4. Villarreal, Julin: Algunos aspectos de cncer uterino tra-
tados ya por operacin, por alta frecuencia o por radio,
pgs. 1 a 25. Gaceta Mdica de Mxico. Tomo LVII. Nm.
1. Mxico, enero-febrero 1926.
5. Castllejos, Manuel J. Algunas consideraciones sobre la
ciruga del cncer del cuello de la matriz. Medicina, Ao
VII Nm. 85, pgs. 10 a 15. Mxico, D. F., julio de 1927.
6. Zuckermann, Conrado: Extrpabilidad del cncer crvico-
uterino y tratamiento de los casos inextrpables. Medicina.
Tomo VIII. Ao VIII. Nm. 85, pgs. 16 a 20, julio de 1929.
Mxico, D. F.
7. Zuckermann, Conrado: Anotaciones del cncer crvico
uterino. Medicina. Tomo VIII. Nm. 88. Mxico, octubre
de 1927.
8. Nez Andrade, Roberto: Consideraciones sobre el cncer
del cuello uterino y su tratamiento. Tesis. Facultad de
Medicina. Mxico, junio 1930.
9. Castllejos, Manuel J.: Consideraciones sobre la teraputca
quirrgica del cncer del tero. Ciruga y Cirujanos. Tomo
IV Nm. 3, pgs. 176 a 187 abril-mayo de 1936. Mxico,
D. F.
10. Zuckermann, Conrado: Algunas consideraciones acerca del
tratamiento quirrgico del cncer de cuello uterino. Revista
Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao VII Nm.
4, pgs. 153 a 159, abril de 1939. Mxico, D. F.
11. Zuckermann, Conrado: Conducta en los cnceres de cuello
uterino durante el embarazo. Revista Mexicana de Ciruga,
Ginecologa y Cncer Ao VIII. Nm. 1, pgs. 23 a 26, enero
de 1940. Mxico, D. F.
12. Uzeta, Horacio: Algunas consideraciones a propsito del
cncer de la matriz. Ciruga y Cirujanos. Tomo X. Nm. 4,
pgs. 161 a 165, abril de 1942. Mxico, D.F.
13. Zuckermann, Conrado: Cncer crvico-uterino y metstasis
linftcas. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer.
Ao XV Nm. 6, pgs. 219 a 226, junio de 1947. Mxico, D. F.
14. Zuckermann, Conrado: Qu queda de la operacin de
Wertheim? Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y
Cncer. Ao XV Nm. 11, pgs. 407 a 411, noviembre
15. Zuckermann, Conrado: La ciruga del cncer del cuello
uterino. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer.
Ao XVI. Nm. 1, pgs. 3 a 8, enero de 1948. Mxico, D. F.
16. Garca Noriega, Jos: Tcnica de panhisterectoma en cn-
ceres avanzados del cuello y cuerpo de la matriz. Revista
Mdica del Hospital General. Vol. XI. Nm. 7, pgs. 449 a
458, julio de 1948. Mxico, D. F
17. Trucy Aubert, Luis: Indicaciones quirrgicas en el cncer del
cuello uterino. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y
Cncer. Ao XVII. Nm. 7, pgs. 259 a 263, julio de 1949.
Mxico, D. F.
18. Albores Culebro, Carlos: Cncer avanzado de la matriz
(vaciamiento plvico). Torren Mdico. Vol. IV Nm.
4, pgs. 121 a 134, julio-agosto 1940. Torren, Coah.
Mxico.
583
19. Rodrguez Rosas, Antonio: Cncer del cuello uterino. Tra-
tamiento quirrgico. Revista Mdica Veracruzana. Tomo
XXIX. Nm. g, 1929 a 1936, septembre de 1949. Veracruz,
Mxico.
20. Garca Noriega, Jos: Perineo-ano-vulvectoma y vacia-
miento organoplvico total en cnceres avanzados del
aparato genital femenino. Ciruga y Cirujanos. Tomo XVIII.
Nm. 5, pgs. 239 a 247, mayo de 1950. Mxico, D. F
21. Zuckermann, Conrado: Algunas modalidades en el trata-
miento quirrgico del cncer del cuello uterino. Revista
Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XVIII. Nm.
7, pgs. 195 a 200, julio de 1950. Mxico, D. F.
22. Zuckermann, Conrado: Indicaciones quirrgicas en el
cncer del cueilo uterino. Revista Mexicana de Ciruga,
Ginecologa y Cncer. Ao XVIII. Nm. 12, pgs. 371 a 373,
diciembre de 1950. Mxico, D. F.
23. Albores Culebro, Carlos: Vaciamiento plvico en el cncer
avanzado del cuello de la matriz. Torren Mdico. Vol. VI.
Nm. 1, pgs. 12 a 15, enero-febrero de 1951. Torren,
Coah., Mxico.
24. Arenal Camargo, R.: Vaciamiento plvico en cnceres cr\
ico-uterinos avanzados. Torren Mdico. Vol. VI. Nm.
1, pgs. 16 a 28, enero-febrero de 1951. Torren, Coah.,
Mxico.
25. Zuckermann, Conrado: Cmo efectuamos la operacin
de Wertheim. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa
y Cncer. Ao XIX. Nm. 4, pgs. 99 a 124, abril de 1951.
Mxico, D. F.
26. Zuckermann, Conrado: Orientacin actual y trabajo efec-
tuado en ciruga del cuello uterino. Revista Mexicana de
Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XIX- Nm. 5, pgs. 135
a 146, mayo de 1951. Mxico, D. F.
27. lvarez Bravo, Alfonso: Panhisterectoma radical con
linfadenectoma plvica en el tratamiento del cncer del
cuello uterino. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Ao
VI. Nm. 5, pgs. 289 a 296, septembre-octubre de 1951.
Mxico, D. F.
28. Garca Noriega, Jos, y Noriega Limn, Jos: El tratamiento
actual del cncer crvico-uterino. Ginecologa y Obstetricia
de Mxico. Vol. VIII. Nm. III, pgs. 183 a 194, mayo-junio
de 1953. Mxico, D. F
29. Zuckermann, Conrado: Linfadenohisterectoma por cncer
del cuello uterino. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecolo-
ga y Cncer. Ao XXII. Nm. 1, pgs. 3 a 25, enero
30. Zuckermann, Conrado: Ciruga del cncer del cuello uterino.
Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XXII.
Nm. 8, pgs. 225 a 235, agosto de 1954. Mxico, D. F.
31. Zuckermann, Conrado: Realizacin apropiada de la linfa-
denohisterectoma amplia. Revista Mexicana de Ciruga,
Ginecologa y Cncer. Ao XXII. Nm. 10, pgs. 291 a 298,
octubre de 1954. Mxico, D. F.
32. Urruta Ruiz, Manuel: Hay que frenar los mpetus quirr-
gicos en el tratamiento del cncer crvico-uterino. Revista
Sugestones Vol. XX. Nm. 204, julio-agosto-septembre
1955, pgs. 1-13. Mxico, D. F.
33. Zuckermann, Conrado: Cules cnceres crvico-u terinas
operamos y qu intervencin realizamos. Revista Mexicana
de Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XXIV. Nm. 3, pgs.
67 a 74, marzo de 1956. Mxico, D. F.
34. Graham, Julio Csar Evolucin del criterio quirrgico en
los ltmos diez aos en en el tratamiento del cncer del
cuello uterino. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Vol.
XI. Ao 61, abril de 1956. Mxico, D. F.
35. Zuckermann, Conrado: Cncer del cuello uterino y prolapso
genital. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y Cncer.
Ao XXIV Nm. 4, pgs. 99 a 107, abril de 1956. Mxico,
D. F.
36. Chaes M., Rosendo: Prolapso genital total y carcinoma
crvico-uterino. Revista del Insttuto Nacional de Can-
cerologa. Vol. I. Nm. 4, pgs. 178 a 189, junio de 1956.
Mxico. D. F
37. Salinas Q., Samuel: Cncer civico-usterino. Tratamiento
quirrgico. Revista Mdica del Hospital General. Vol. XIX.
Nm. 8, pgs. 509 a 517 agosto de 1956. Mxico, D. F.
38. Zuckermann. Conrado: Ciruga del cncer del cuello uteri-
no. Operabilidad y procedimientos. Revista Mexicana de
Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XXV Nm. 4, pgs. 99 a
105, abril de 1957. Mxico, D. F.
39. Zuckermann, C: Linfadenohisterectoma amplia. R. M. de
Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XXV Nm. 8, pgs.
227 a 240, agosto de 1957. Mxico, D. F.
40. Zuckermann, Conrado: Progreso en la ciruga del cncer del
cuello uterino. Revista Mexicana de Ciruga, Ginecologa y
Cncer. Ao XXV Nm. 8, pgs. 245 a 248, agosto de 1957.
Mxico, D. F
41. Quintana, Jos A.: Tratamiento quirrgico del cncer del
cuello crvico uterino en sus etapas avanzadas. ExjDerien-
cia personal. Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Vol. XII.
Nm. 6, pgs. 480 a 496, noviembre-diciembre de 1957.
Mxico, D. F.
42. Zuckermann, Conrado: Conducta teraputca en los cn-
ceres plvico-ginecolgicos avanzados. Revista Mexicana
de Ciruga, Ginecologa y Cncer. Ao XXVI. Nm. 5, pgs.
131 a 135, mayo de 1958. Mxico, D. F.
43. Urruta Ruiz, Manuel: El tratamiento del prolapso genital
total ulcerado (cncer y prolapso. Operacin de Schauta).
Ginecologa y Obstetricia de Mxico. Vol. XIII. Nm. 76,
septembre-octubre de 1958, pgs. 430. Mxico, D. F.
44. Barajas Palomo, Enrique: Tratamiento actual del cncer
crvico-uterino. Tesis recepcional. Facultad de Medicina,
octubre de 1958. Mxico, D.F.
1. Los artculos deben enviarse por correo electrnico
junto con el formato de cesin de los derechos de autor
(frmado por todos los autores) y confrmar que se trata
de un artculo indito. Los trabajos no aceptados se
devolvern al autor principal. El formato de cesin de
derechos puede descargarse de la pgina www.nietoedi-
tores.com.mx
Ningn material publicado en la revista podr reprodu-
cirse sin autorizacin previa por escrito del editor.
2. El manuscrito comprende:
2.1. Ttulos completos y cortos en espaol e ingls, nombres
y apellidos del o los autores, la adscripcin de cada uno
(institucin, hospital, departamento o servicio) vinculada
con el motivo del trabajo (no se aceptan ttulos honorf-
cos o pasados: expresidente, miembro Titular o Emrito
de tal cual institucin, Academia o Sociedad), direccin
postal completa (calle, nmero, cdigo postal, ciudad
y Estado), telfono fjo (incluida la clave lada) y correo
electrnico del primer autor o del autor al que se dirigir
la correspondencia.
2.2. Resumen. Es la parte medular del artculo porque es
la ms leda, por tanto debe ser la ms cuidada. Los
artculos originales llevarn resmenes estructurados en
espaol e ingls, donde las entradas de los prrafos sean
anlogas a las partes del artculo (Antecedentes, Material
y mtodo, etc.). Los resmenes no debern exceder 250
palabras. Los resmenes de los artculos de revisin y de
los casos clnicos tambin deben escribirse en espaol
e ingls.
2.3. Palabras clave, en ingls y en espaol, basadas en el
MeSH (Medical Subject Headings); para obtenerlas
consulte la pgina www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.
htm
2.4. El texto del artculo original est integrado por las si-
guientes secciones:
Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 lneas (de 65
caracteres cada una) que permita al lector ubicarse en el
contexto del tema investigado, por qu es relevante estudiar-
lo, quines lo han estudiado y cmo. En el ltimo prrafo
de este apartado debe consignarse el Objetivo del estudio
que, invariablemente, debe verse refejado en los Resultados.
Material y mtodo. En la primera oracin de este apartado
debe indicarse el tipo de estudio (observacional, retros-
pectivo, doble ciego, aleatorio, etc.), la seleccin de los
sujetos observados o que participaron en los experimentos
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Enseguida se especifcan los aparatos (nombre y ciudad del
fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles
sufcientes para que otros investigadores puedan reproducir
los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publi-
cados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos
Instrucciones para los autores
nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las
razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifque exactamente todos los medicamentos y productos
qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de
administracin. Deben mencionarse los mtodos de compro-
bacin utilizados y el porqu de su eleccin (
2
, T de Student,
etc.) as como los programas de cmputo aplicados y su versin.
Resultados. Deben refejar claramente el objetivo del estu-
dio. La cantidad fnal de pacientes estudiados y destacar las
observaciones ms relevantes.
Discusin. Incluye los aspectos nuevos e importantes del
estudio, la explicacin del signifcado de los resultados y sus
limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin
futura. Debe establecerse el nexo de las conclusiones con
los objetivos del estudio y abstenerse de hacer afrmaciones
generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo.
Proponga nuevas hiptesis cuando haya justifcacin para ello.
Conclusiones. Slo deben referirse a los resultados y su
trascendencia, o a sus limitacion.
El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a
pesar de la abundancia de trminos, pues ello implicara
remitir al lector a la parte inicial donde se defnieron stos
y ello puede conducir al abandono de la lectura por incom-
prensin. Los smbolos s estn permitidos (L, kg, g, cm, dL,
etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo cuando no son
internacionales o multilinges. No existen dudas para los
acrnimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
2.5. Figuras y cuadros. Se utilizar el trmino fgura para citar
por igual ilustraciones, esquemas, fotografas y grfcas.
Se utilizar el trmino cuadro para citar por igual los
cuadros y las tablas.
2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas
utilizados durante la investigacin.
2.7. Pueden incluirse agradecimientos.
3. Los cuadros y fguras deben numerarse con caracteres
arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve y
mencionarse en el cuerpo del artculo. Los cuadros de
datos tabulados que contengan exclusivamente texto
debern elaborarse con la aplicacin Tabla de Word;
los esquemas y diagramas, con Power Point; las grfcas
de pastel, barras, dispersin, etctera, con Excel.
4. Para las fotografas en versin electrnica debe conside-
rarse lo siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o
JPG (JPEG).
Slo si el tamao real de las imgenes resulta excesivo, stas
pueden reducirse a escala; dada la prdida de resolucin,
no deben incluirse imgenes que requieran aumento de
tamao.
La resolucin mnima aceptable es de 300 dpi. Si las fotogra-
fas se obtienen directamente de cmara digital, la indicacin
debe ser alta resolucin.
5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros
y pies de fgura, al fnal, despus de las referencias.
6. Cuando los cuadros o fguras se obtengan de otro me-
dio impreso o electrnico, deber adjuntarse la carta
de autorizacin de la institucin donde se publicaron.
Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.
7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o fguras se
especifcarn al pie de los mismos.
8. Slo deben incluirse las referencias bibliogrficas
consultadas para sustentar una afrmacin, negacin o
divergencia en algn concepto. Las referencias deben
ser del autor que se cita y no del artculo de ste citado
por terceros. Las citas re-referenciadas son motivo de
rechazo del artculo. Lo mismo que las que slo se
agregan por ser recientes y que en el cuerpo del texto no
estn sufcientemente sustentadas o aludidas. Su orden
de aparicin en el texto y el nmero correspondiente
debe registrarse utilizando el comando superndice
de Word (nunca deben ponerse entre parntesis). Para
evitar errores se sugiere utilizar la aplicacin insertar
referencia del men principal de Word. Deben omitirse
comunicaciones personales, en cambio, s se permite la
expresin en prensa cuando un trabajo se ha acepta-
do para publicacin en alguna revista, pero cuando la
informacin provenga de textos enviados a una revista
que no los haya aceptado an, deber citarse como
observaciones no publicadas.
Ejemplos
Publicacin peridica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic
study of patients with unexplained nausea, bloating and
vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA.
Medical microbiology. 4
th
ed. St Louis: Mosby, 2002;210-
221.
Captulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations
in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW, editors.
The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill,
2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperacin en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles:
Regents of the University of California 1996 (consultado
2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artculos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analy-
sis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern
2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/
reprint/145/1/62.pdf
Informacin obtenida en un sitio de internet
Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric
Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama,
Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Ac-
tualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en
http://bama.ua.edu/-jhooper/
9. Se aconseja que en las referencias bibliogrficas se
incluyan citas de autores mexicanos o latinoameri-
canos.
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
CESIN DE DERECHOS DE AUTOR
TTULO DEL ARTCULO:

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Ginecologia VOLUMEN 82 Agosto 2014

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www.femecog.org.mx y www.nietoeditores.com.

consiste en la colocacin, por

, ecografa, histerosalpingografa, diagnstico.

procedure consists in the placement of two coils

devices, its safety, low cost

, Ultrasound, Hysterosalpingography, Diagnosis.

en ninguna de las dos pacientes, pero

: extremo proximal del coil intramio-

y establecer la relacin que mantienen

se incrementa la confianza para su

, aceptado por la FDA. Es un sistema

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