1

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE EMFERMERIA

MONOGRAFIA

TEMAS:
1. TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES (hiperemesis
gravidica)
2. TRANSTORNOS ENDOCRINOS (diabetes mellitus y su relacin
con la gravidez)
3. INFECCIONES (infeccciones del tracto urinario y su relacion
con la gestacion )
4. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
5. AFECCIONES CERVICALES Y DE MAMAS

AUTOR: Apaza Velez Mariela Roco

DOCENTE: Dra. Flores Sullca Tita



SEMESTRE: V -A
PUNO-2014

2

1 Contenido
2 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES ......................................................................................... 6
2.1 DEFINICIN ......................................................................................................................... 6
2.2 ETIOLOGA .......................................................................................................................... 6
2.3 FRECUENCIA. ...................................................................................................................... 7
2.4 FISIOPATOLOGA ................................................................................................................ 7
2.5 SIGNOS Y SNTOMAS .......................................................................................................... 7
2.6 DIAGNSTICO ..................................................................................................................... 8
2.6.1 Examen fsico .............................................................................................................. 8
2.6.2 Perfil bioqumico: ....................................................................................................... 8
2.6.3 Diagnstico diferencial ............................................................................................... 8
2.7 TRATAMIENTO .................................................................................................................... 9
2.8 CONCLUSION .................................................................................................................... 11
2.9 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 12
3 TRASTORNOS ENDCRINOS ..................................................................................................... 13
3.1 DEFINICIN. ...................................................................................................................... 13
3.2 CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS ...................................................................... 14
3.3 ETIOLOGA. ....................................................................................................................... 15
3.4 FRECUENCIA. .................................................................................................................... 16
3.5 CLASIFICACIN. ................................................................................................................ 16
3.6 FISIOPATOLOGA .............................................................................................................. 18
3.7 SIGNOS Y SNTOMAS. ....................................................................................................... 18
3.8 DIAGNSTICO. .................................................................................................................. 19
3.9 TRATAMIENTO: ................................................................................................................. 21
3.10 CONCLUSION .................................................................................................................... 23
4 INFECCIONES/ ITU .................................................................................................................... 24
4.1 INTRODUCCIN ................................................................................................................ 24
4.2 DEFINICIN ....................................................................................................................... 24
4.3 ETIOLOGA ........................................................................................................................ 25
4.4 FRECUENCIA ..................................................................................................................... 25
4.4.1 CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO ................................... 26
4.5 CLASIFICACIN ................................................................................................................. 27
4.5.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA .................................................................................. 27
4.5.2 CISTITIS AGUDA ........................................................................................................ 27
4.5.3 PIELONEFRITIS .......................................................................................................... 28
4.6 FISIOPATOLOGA .............................................................................................................. 28
3

4.7 SIGNOS Y SNTOMAS ........................................................................................................ 31
4.8 DIAGNOSTICO ................................................................................................................... 31
4.9 TRATAMIENTO .................................................................................................................. 32
4.10 COMPLICACIONES FRECUENTES. ...................................................................................... 34
4.11 CONCLUSION .................................................................................................................... 35
4.12 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 36
5 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ................................................................................................... 37
5.1 CONCEPTO. ....................................................................................................................... 37
5.1.1 Qu es la menopausia? ........................................................................................... 37
5.1.2 Cul es la diferencia entre climaterio y menopausia? ............................................ 37
5.2 Estados o fases del climaterio. ........................................................................................ 38
5.2.1 Pre menopausia ........................................................................................................ 38
5.2.2 La peri-menopausia .................................................................................................. 38
5.2.3 La menopausia .......................................................................................................... 38
5.2.4 La post-menopausia ................................................................................................. 39
5.3 Problemas de salud (signos y sntomas) y autocuidados. ................................................ 39
5.3.1 Otros sntomas de menopausia pueden abarcar: .................................................... 40
5.3.1.1 A CORTO PLAZO ........................................................................................................ 41
5.4 Osteopenia, Osteoporosis, incontinencia urinaria. .......................................................... 43
5.4.1 Osteopenia ............................................................................................................... 43
5.4.2 Osteoporosis ............................................................................................................. 44
5.4.3 Incontinencia urinaria .............................................................................................. 44
5.5 RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 46
5.6 CONCLUSION .................................................................................................................... 47
5.7 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 48
6 AFECCIONES CERVICALES Y DE MAMAS ................................................................................... 49
6.1 INTRODUCCION ................................................................................................................ 49
6.2 CONCEPTO. ....................................................................................................................... 49
6.3 CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO ..................................................................................... 49
6.3.1 Qu son los fibromas? ............................................................................................ 50
6.3.2 Qu es la endometriosis? ....................................................................................... 51
6.3.3 Qu es hiperplasia? ................................................................................................ 53
6.3.4 Qu es prolapso uterino? ....................................................................................... 53
6.3.5 Qu son los quistes ovricos?................................................................................. 54
6.4 EPIDEMIOLOGA ............................................................................................................... 56
6.4.1 Epidemiologia de miomas: ....................................................................................... 56
4

6.4.2 Epidemiologia del prolapso uterino: ........................................................................ 56
6.4.3 Epidemiologia de quiste uterino: ............................................................................. 56
6.4.4 Epidemiologa de cncer del cuello uterino: ............................................................ 56
6.4.5 Causas de los miomas: ............................................................................................. 57
6.4.6 Causas del prolapso uterino: ................................................................................... 57
6.4.7 Causas de la cervicitis: .............................................................................................. 58
6.4.8 Los factores de riesgo de cncer cervical: ................................................................ 59
6.5 PRUEBAS DIAGNSTICAS ................................................................................................. 60
6.5.1 Pruebas y exmenes De miomas uterinos: .............................................................. 60
6.5.2 Pruebas y exmenes del prolapso uterino: .............................................................. 61
6.5.3 Pruebas y exmenes de quistes ovricos: ................................................................ 61
6.5.4 Pruebas y exmenes de cervicitis: ............................................................................ 62
6.6 DIAGNSTICO DE CNCER DE CUELLO UTERINO ............................................................. 62
6.7 MANIFESTACIONES CLNICAS ........................................................................................... 63
6.7.1 Sntomas de mioma: ................................................................................................. 63
6.7.2 Sntomas del prolapso uterino ................................................................................. 63
6.7.3 Sntomas de quistes ovricos: .................................................................................. 64
6.7.4 Sntomas de cervicitis ............................................................................................... 64
6.7.5 Seales y sntomas del cncer de cuello uterino: .................................................... 65
7 AFECCIONES DE MAMAS. ......................................................................................................... 65
7.1 Introduccin ..................................................................................................................... 65
7.2 CONCEPTO. ....................................................................................................................... 66
7.3 TIPOS DE AFECCIONES NO CANCEROSAS DE LOS SENOS ................................................. 66
7.3.1 Fibrosis y quistes simples ......................................................................................... 67
7.3.2 Fibrosis ...................................................................................................................... 67
7.3.3 Quistes ...................................................................................................................... 67
7.3.4 Hiperplasia ................................................................................................................ 68
7.3.5 Vnculo con el riesgo de cncer ................................................................................ 68
7.3.6 Mastitis puerperal .................................................................................................... 68
7.4 TIPOS DE CANCER DE MAMA ........................................................................................... 71
7.4.1 Carcinoma ductal ...................................................................................................... 72
7.4.2 Carcinoma lobulillar o lobular .................................................................................. 72
7.4.3 Cncer inflamatorio de mama .................................................................................. 72
7.4.4 Otros tipos ................................................................................................................ 72
7.4.5 Cncer de Paget ........................................................................................................ 72
7.5 EPIDEMIOLOGA. .............................................................................................................. 72
5

7.6 PRUEBAS DIAGNSTICAS. ................................................................................................ 73
7.6.1 DIAGNOSTICO EN MASTITIS PUERPERAL: ................................................................ 73
7.6.2 DIAGNSTICO EN ECTASIA DUCTAL ......................................................................... 73
7.6.3 DIAGNSTICO DE HIPERPLASIA ................................................................................ 73
7.6.4 DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA: ..................................................................... 74
7.7 MANIFESTACIONES CLNICAS. .......................................................................................... 76
7.8 TRATAMIENTO: ................................................................................................................. 76
7.8.1 Tratamiento En Mastitis Puerperal ......................................................................... 76
7.8.2 Quirrgico. ................................................................................................................ 77
7.8.3 Tratamiento EnEctasia Ductal .................................................................................. 77
7.9 CONCLUSIN .................................................................................................................... 80
7.10 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 81

















6

2 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
2.1 DEFINICIN

Las nuseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente que ocurre en la
primera mitad del embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes siendo la
principal causa de ausentismo laboral. El espectro ms grave de esta situacin
clnica conocido como hipermesis gravdica es mucho menos frecuente y afecta
en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones.
No existe consenso acerca de la definicin de la enfermedad, pero la mayora de
las definiciones incluyen vmitos persistentes en ausencia de otras patologas que
los expliquen con prdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial). La
deshidratacin con prdida de electrolitos del cuerpo (sodio y potasio) y mayor al
5 % del peso inicial

Se define como la presencia de ms de tres vmitos por da iniciados entre las
semanas 4-8 y continuando hasta la semanas 14 -16. El Centro de Clasificacion
Estadstica de Enfermedades relacionadas a problemas de salud (The
International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems) la
define como la persistencia de excesivos vmitos iniciados antes de la semana 23
de gestacin. Algunos factores predisponentes para la HG son el antecedente de
gestacin mltiple, cesrea previa, HG previa, concepcin por tcnicas de
reproduccin asistida, embarazo molar, diabetes gestacional



2.2 ETIOLOGA

La etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes
causas han sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la
masa placentaria (las mujeres con embarazos mltiples o enfermedad
trofoblstica presentan con mayor frecuencia sintomatologa de nuseas y
vmitos), factores psicolgicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o
hermanas que hayan presentado nuseas y vmitos tienen ms probabilidad de
presentarlas)
ENDOCRINAS: insuficiencia suprarrenal relativa
PSQUICAS: Mayormente en primigestas, prdida del control de la corteza cerebral
sobre los centros subcorticales del vomito
HORMONALES Hcg: Embarazo gemelar, hipertiroidismo transitorio
7

MECANICAS: Anormalidades en la motilidad gstrica, distensin del tero y del
cuello
OTRAS: Deficiencias de nutrientes, helicobacter P, cambios en el SNA
2.3 FRECUENCIA.

Tanto las nuseas y vmitos del embarazo como la hiperemesis gravdica se dan
con mayor frecuencia en las 12 primeras semanas de gestacin, y aunque un
20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms
largo, la remisin completa no va ms all de las 16-20 semanas.

Las nuseas, alteracin gastrointestinal ms frecuente del embarazo, estn
presentes en el 70-80% de las embarazadas y los vmitos aparecen en el 50% de
los casos, sin embargo, la hiperemesis gravdica es poco frecuente, apareciendo
en el 0,3-2%. Ms de la mitad de las gestantes experimentan nuseas y vmitos
principalmente por la maana, un tercio durante todo el da y el resto por la noche.
La mayora de las pacientes no necesitarn acudir a la atencin especializada y
podrn ser tratadas en los centros de atencin primaria. Slo el 1-2% requerirn
ingreso hospitalario
2.4 FISIOPATOLOGA

Como se ha mencionado anteriormente la causa no se conoce muy bien aunque
la hipermesis parece relacionarse con concentraciones sricas altas o en
aumento rpido de gonadotropina corionica, estrgenos o ambos. Se ha
demostrado que el receptor Hcg/LH el cual se encuentra presente en las clulas
del cuerpo lteo del ovario produciendo el estmulo de la progesterona sobre la
decidua para la comunicacin inicial entre el blastocisto y el endometrio
adems se encuentra presente en distintas reas del cerebro como el
hipocampo, hipotlamo, y tallo cerebral lo cual explica HG .
Tambin se ha postulado que la Hcg causa HG estimulando la via secretora del
tracto gastrointestinal superior. Se ha informado que las mujeres con
enfermedad grave tiene aumento de 1.5 veces de la probabilidad de tener el
feto de sexo femenino, lo que apoya la hiptesis de los estrgenos

2.5 SIGNOS Y SNTOMAS

1. Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que
pueden desencadenarse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos
alimentos.
2. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
8

3. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa
gastroesofgica.
4. Prdida de peso.
5. Aliento ftido y con olor a frutas.
6. Signos de deshidratacin: palidez y sequedad de mucosas (labios con
erosiones, lengua seca y con grietas, encas enrojecidas con llagas y
faringe con petequias), pobre turgencia cutnea, ojos hundidos,
hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria.
7. En situaciones extremas: encefalopata, ictericia, hipertermia, insuficiencia
hepatorrenal, confusin, letargo y coma.
2.6 DIAGNSTICO

2.6.1 Examen fsico
Nuseas y vmitos persistentes antes de las 20 semanas.
Prdida de peso > del 5 % peso corporal
Deshidratacin de grado variable.
Cetosis y hlito cetnico
Sialorrea, hiperolfacin y disminucin del gusto.
Taquicardia, hipotensin, lengua seca y saburral, perdida de elasticidad de
la piel.

2.6.2 Perfil bioqumico:
Elevacin UN, bilirrubina y otras enzimas hepticas.
Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia.
Alcalosis metabolica
Hemoconcentracin.
Elevacin HCG.


2.6.3 Diagnstico diferencial

Gastrointestinal: gastroenteritis, enfermedad del tracto biliar, hepatitis,
obstruccin intestinal, lcera peptica, pancreatitis y apendicitis.
Tracto Genitourinario: PNA, uremia, torcin ovrica, nefrolitiasis,
degeneracin de mioma uterino.
Metablica: cetoacidosis diabtica, porfiria, enfermedad de Addison,
hipertiroidismo.
Desrdenes neurolgicos: tumores del SNC, lesiones vestibulares,
migraa.
9

Miscelneas: Toxicidad o intolerancia a drogas. Hgado graso agudo del
embarazo. Preeclampsia.
2.7 TRATAMIENTO


Existen diferentes estrategias de prevencin de las nuseas y los vmitos del
embarazo.
1. La toma de complejos multivitamnicos de manera periconcepcional han
demostrado disminuir la incidencia de nuseas y vmitos del embarazo. As que
parece razonable recomendar su administracin sobretodo en aquellas pacientes
que han presentado nuseas y vmitos en gestaciones anteriores.
2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mnimo de 5
comidas de menor cantidad), slidas y evitar las comidas muy grasas y picantes.
Las nuseas y vmitos del embarazo son una enfermedad con diferentes
espectros de severidad. Es por ello que debemos aadir los tratamientos de forma
escalonada.
3.Ante el espectro ms severo de la enfermedad y ser necesario un ingreso
hospitalario para rehidratacin endovenosa.
4. Dieta famis y fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con
Ringer Lactato o Suero Fisiolgico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno
electroltico. En pacientes que requieren fluidoterapia y que presentan clnica de
vmitos durante ms de 3 semanas se recomienda aadir suplementos de tiamina
(vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d durante 2-3 das (Benerva Roche
1 vial de 100 mg/d). En pacientes que presenten alteracin en el ionograma se
asociar 10-20 mEq de ClK en cada suero glucosado durante 24-48 h o hasta
corregir el trastorno hidroelectroltico
5. Aadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev
6. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren
varios ingresos, adems se puede asociar:
a. Ondansetrn 8 mg/12 h ev (Zofrn)
b. Metilprednisolona 16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de
dosis decrecientes durante 15 das hasta desaparicin de los sntomas
(Prednisona vo: 40 mg/da 1 da, 20 mg/da 3 das, 10 mg/da 3 das y 5 mg/da 7
das). Si no hay respuesta en los 3 primeros das, debe i interrumpirse el
tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociacin con fisuras labiales
y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10.
7. En estas situaciones ms severas que requieren varios ingresos, o en casos en
que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar
aislamiento de la paciente
10


Tratamientos no farmacolgicos
En pacientes con sintomatologa leve de nauseas y vmitos que son reticentes a
los tratamientos clsicos farmacolgicos existen alternativas no farmacolgicas
con estudios randomizados que han demostrado su efectividad-
1. Jengibre 280 mg/6 h vo (Arkocpsulas jengibre): Estudios versus placebo han
demostrado su eficacia en el tratamiento de las nauseas y vmitos leves de la
gestacin

Acupuntura
CUADRO 01 TRATAMIENTO




11

2.8 CONCLUSION

Las nuseas y los vmitos son los sntomas tempranos ms comunes en el inicio
del embarazo se presentan en el 50% de los casos, la manifestacin ms severa
de estos es la Hipermesis gravdica.
Su fisiopatologa aun no es totalmente clara, la HG envuelve un complejo de
interacciones biolgicas, psicolgicas y de fa de factores socioculturales. Esta
revisin se basa en su prctico y bsico manejo, ms la identificacin de sus
factores predisponentes
Las mujeres gestantes tienen con frecuencia sensaciones nauseosas y vmitos
(emesis gravdica) que no alteran su estado general ni afectan al desarrollo del
embrin, pero cuando la intensidad del cuadro clnico requiere la hospitalizacin
de la paciente, por alteraciones metablicas, nos encontramos ante un cuadro de
hiperemesis gravdica que sera el extremo patolgico del cuadro fisiolgico de las
NVG.
Tambin es importante conocer las caractersticas clnicas de las NVG, con el fin
de realizar un correcto diagnstico diferencial con otras enfermedades que
pueden simular esta entidad y ocasionar un incremento de la morbimortalidad
maternofetal.
Los resultados de nuestra encuesta sobre la incidencia del cuadro NVG son
similares a los encontrados en estudios previos realizados en los aos noventa
por Goodwi
La hipermesis gravdica es una condicin que los mdicos de atencin primaria
deben buscar de manera sistemtica en los controles prenatales durante el primer
trimestre a todas la gestantes en especialmente en las primigestantes o con
embarazo mltiple. En aquellas que por alguna razn se sospecha, se debe
brindar la informacin oportuna en la consejera de cada control, en gestantes
que despus del primer trimestre persisten o inicien sntomas se deben considerar
diagnsticos diferenciales para ofrecer el tratamiento especfico segn cada caso.
Para el manejo de las nuseas y el vmito, se inicia con cambios en el estilo de
vida antes de formular medicamentos; en el caso de que sean necesarios, se
recomienda evaluar su margen de seguridad, efectividad y efectos secundarios,
aunque en la revisin se concluye que los diferentes grupos farmacolgicos
estudiados brindan dichas caractersticas, incluida la piridoxina (vitamina B6).



12

2.9 BIBLIOGRAFIA

1. Muoz*Natalia Vargas Quesada** ginecologa y obstetricia manejo de la
hipermesis gravdica revista mdica de Costa rica y Centroamrica 2011

2. Schwarz R. Enfermedades relacionadas con el aparato digestivo. En: Schwarz R,
Duverges C, Gonzlo A, Fescina R, editores. Obstetricia. 4 edicin. Buenos Aires:
Editorial El Ateneo; 1987.p.283-284

3. Servel de medicina materno fetal instituto clnico de ginecologa obstetricia y
neonatologa hospital clnica de Barcelona
4. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis gravdica. En: Cabero L, Cerqueira MJ,
editors. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (Perinatologa). 2nd ed. Madrid:
Ergon SA, 2000; p. 159-60.
5. Sutil P. Nuseas y vmitos. Hiperemesis gravdica. En: Lombarda J, Lpez F,
editors. Problemas de Salud en el Embarazo. 2.a ed. Madrid: Ergn SA, 2000; p.
217-20.
6. SILVA, Claudia y PAGES, Gustavo. Hiperemesis gravdica. Rev Obstet Ginecol
Venez, sep. 2006, vol.66, no.3, p.178-186. ISSN 0048-7732.
7. Mannor SM. Hiperemesis gravdica. En: Iffy L; Kaminetzky HA. Obstetricia y
perinatologa. 1a ed. 2 reimpresin. Ed. Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
Tomo II. 1990: 1164-73.

















13

3 TRASTORNOS ENDCRINOS

3.1 DEFINICIN.

La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por la
intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se
reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse
despus de ste. (NICE 2008, Metzger B, 2007)
La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin metablica que ms
frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronstico de la madre y al
de su futuro hijo. Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas
presenta DM antes de la gestacin (DM : DPG) y hasta un 12%, dependiendo de
la estrategia diagnstica empleada, presentar DM en el transcurso del embarazo
(DM gestacional: DG)3.
La DM durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de
complicaciones en la madre y en la descendencia:
a) Repercusin de la DM sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis
vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.
b) Repercusin de la DM sobre el feto y el neonato:
DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organognesis) y crecimiento
intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a
diabetes.
En ambos tipos de DM (DPG y DG), secundarias a hiperinsulinismo fetal:
Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de
cesreas)
Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto
Miocardiopata hipertrfica
Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs respiratorio,
o alteraciones metablicas
c) Repercusin de la gestacin sobre la madre:
DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los responsables de
las modificaciones en las necesidades insulnicas condicionando un posible
deterioro temporal del control metablico. Asimismo, el embarazo puede favorecer
el inicio y/o progresin de determinadas complicaciones vasculares especficas de
la DM (retinopata).
DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo constituyen el factor
desencadenante de la intoleranc La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin
metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo afectando al
pronstico de la madre y al de su futuro hijo. Aproximadamente
un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la gestacin (DM
pregestacional: DPG) y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnstica
empleada, presentar DM en el transcurso del embarazo (DM gestacional: DG)3.
La DM durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de
complicaciones en la madre y en la descendencia:
a) Repercusin de la DM sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis
vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.
b) Repercusin de la DM sobre el feto y el neonato:
14

DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organognesis) y crecimiento
intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a
diabetes.
En ambos tipos de DM (DPG y DG), secundarias a hiperinsulinismo fetal:
Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de
cesreas)
Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto
Miocardiopata hipertrfica
Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs respiratorio,
o alteraciones metablicas
c) Repercusin de la gestacin sobre la madre:
DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los responsables de
las modificaciones en las necesidades insulnicas condicionando un posible
deterioro temporal del control metablico. Asimismo, el embarazo puede favorecer
el inicio y/o progresin de determinadas complicaciones vasculares especficas de
la DM (retinopata).
DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo constituyen el factor
desencadenante de la intolerancia glucdica responsable de la aparicin de la DM.
d) Pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de
prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y sndrome
metablico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas). Ocasionalmente la DG est
manifestando una disminucin de reserva pancretica secundaria a destruccin
autoinmune de la clula (DM tipo 1 latente) dando lugar posteriormente a una
DM tipo 1.
e) Pronstico de la descendencia: en los nios que han sido gestados
intratero en un ambiente metablico hiperglucmico, existe a largo plazo una
mayor propensin al desarrollo de obesidad, alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado e incluso sndrome metablico en el adulto. ia glucdica
responsable de la aparicin de la DM.
f) Pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de
prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y sndrome
metablico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas). Ocasionalmente la DG est
manifestando una disminucin de reserva pancretica secundaria a destruccin
tipo 1 latente) dando lugar posteriormente a una
DM tipo 1.

3.2 CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLIUS tipo 1
Patogenia generalmente autoinmune (puede asociarse a otras enfermedades
autoinmunes).
Reserva pancretica insulnica ausente o muy disminuida
Diagnstico preferente en edad juvenil (< 30 aos).
Hbito magro y tendencia a la cetosis.
Tratamiento insulnico imprescindible.
DIABETES MELLIUS tipo 2
Patogenia no autoinmune.
Reserva pancretica insulnica conservada.
Diagnstico preferente en edad adulta (> 30 aos).
15

Asociacin a obesidad y no tendencia a cetosis (puede asociarse a otros
trastornos como el sndrome de ovario
poliqustico).
Tratamiento con dieta y ejercicio, acompaada

3.3 ETIOLOGA.

Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la
placenta tambin presenta una funcin endocrina gracias a la liberacin
de esteroides, que tienen accin hiperglucemiante, bloqueando la funcin de la
insulina en los rganos diana. Otra hormona que favorece la nutricin del feto es
el lactgeno placentario que lleva a cabo un proceso de gluconeognesis para
mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto.
Estos dos factores, la esteroidognesis y el lactgeno placentario, son los que
hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y
esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a
funcionar adecuadamente.
Los factores de riesgo para sufrir DMG son:
Historia familiar de diabetes tipo II.
Edad de la mujer, a mayor edad mayor riesgo. Embarazos despus de los
30 aos.
Raza, son ms propensas las afroamericanas, nativas norteamericanas e
hispanas.
Obesidad.
Diabetes gestacional en otro embarazo.
Haber tenido en un embarazo previo un nio con ms de 4 kilos.
Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.

Paciente que no recupera totalmente el estado de conciencia o hay
secuelas neurolgicas
No es posible la vigilancia en las prximas 12-24h
Coexistencia de IR, IH o ingesta crnica de alcohol
Sospecha de enfermedad orgnica no diagnosticada
Si es debido a sulfonilureas de vida media larga




16

3.4 FRECUENCIA.

Se desconoce la frecuencia de la diabetes mellitus gestacional. Los datos
porcentuales que se han informado son muy variables y dependen mucho de las
caractersticas de la poblacin estudiada, as como de los criterios utilizados para
establecer el diagnstico. Se ha visto que el origen tnico y la edad son dos
factores importantes.

Los estudios de diversos grupos tnicos han informado las siguientes cifras de
frecuencia: 0.4% en razas caucsicas, l.5% en raza negra, 3.5 a 7.3% en
asiticas y hasta 16% en nativas americanas. En nuestro medio se ha
mencionado una frecuencia que vara entre 4 y 11% de la poblacin obsttrica.
Respecto a la edad de la madre, se ha sealado que la incidencia es de 0.4 a 0.5
en menores de 25 aos y de 4.3 a 5.5% en mayores de esa edad. Lo cierto es
que la frecuencia de este trastorno se ha duplicado en la ltima dcada, en forma
paralela a la llamada pandemia metablica que afecta a las sociedades
modernas.

En esta revisin se analizan diversos aspectos de la diabetes mellitus gestacional:
algunas generalidades, los cambios fisiolgicos que ocurren en un embarazo
normal en cuanto a la accin de la insulina, as como a la utilizacin de diversos
nutrientes; las repercusiones en la madre y el feto, los conceptos ms recientes
de los cambios celulares implicados en la resistencia a la insulina y, por ende, en
la fisiopatologa de la diabetes mellitus gestacional; por ltimo, se abordan los
aspectos ms relevantes de su tratamiento actual


3.5 CLASIFICACIN.

Clasificacin de la diabetes mellitus y otras categoras de intolerancia a la glucosa
por el Grupo Nacional de Datos de Diabetes (1979).

Diabetes mellitus
DM insulinodependiente
DM no insulinodependiente
o Subtipo en obesos
o Subtipo en no obesos
DM gestacional
Otros tipos de diabetes asociados a otras enfermedades o sndromes
o Enfermedades pancreticas
o Trastornos hormonales
o Secundaria a medicamentos o sustancias qumicas
o Anormalidades de la insulina o sus receptores
o Algunos sndromes genticos
o Otros
17

Otras categoras de intolerancia a la glucosa
o Tolerancia anormal a la glucosa
o Anomala previa a la tolerancia a la glucosa
Anomala potencial de la tolerancia a la glucosa

Clasificacin etiolgica de la DM
La clasificacin de la DM contempla cuatro grupos:
Diabetes tipo 1 (DM1)
Diabetes tipo 2 (DM2)
Otros tipos especficos de diabetes
Diabetes gestacional (DMG)

Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa
de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener
perodos largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por ello se
eliminaron los trminos noinsulino e insulinodependientes para referirse a estos
dos tipos de DM.

En DM1 la las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta
de insulina. Sus primeras manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la
pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es
necesaria para que el paciente sobreviva.

Sin embargo, existe una forma de presentacin de lenta progresin que
inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas
tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos
denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA).
Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina
en forma transitoria y no est mediada por autoinmunidad.

La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune
pero existen casos de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los
anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible
medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticlulas de islotes (ICA), antitirosina
fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su deteccin permite subdividir la DM1 en:

A. Autoinmune
B. Idioptica

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina
pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina
que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en
algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores
clnicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina
en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la
insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la
produccin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta
principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada en nios y
adolescentes obesos.
18


Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se puede subdividir en:
A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulina
B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia
a la insulina

Etapas de la DM
La DM se entiende como un proceso de etiologas variadas que comparten
manifestaciones clnicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que
se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.

Estas etapas son:
a) Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los
procesos fisiopatolgicos que conducen a DM ya han comenzado e inclusive
pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con
alteracin potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.
b) Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el lmite normal.
Esta etapa se subdivide en:
Regulacin alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y
la intolerancia a la glucosa)
Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:

i. DM no insulinorrequiriente
ii. DM insulinorrequiriente para lograr control metablico
iii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente)

3.6 FISIOPATOLOGA

Embarazo: importantes cambios fisiolgicos y anatmicos.
Cambios en el metabolismo influenciados por
hormonas placentarias:
Metabolismo glucosa
Metabolismo lpidos
Apropiada nutricin y energa al feto
Cambios ms notorios al final del embarazo.

3.7 SIGNOS Y SNTOMAS.

Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina.
Cuando esto sucede, los niveles de glucosa se pueden incrementar en la sangre
de una mujer embarazada.
Usted est en mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si:
19

Tiene ms de 25 aos al quedar embarazada.
Tiene antecedentes familiares de diabetes.
Dio a luz a un beb que pes ms de 4 kg (9 lb) o que tuvo una anomala
congnita.
Tiene hipertensin arterial.
Tiene demasiado lquido amnitico.
Ha tenido un aborto espontneo o mortinato de manera inexplicable.
Tena sobrepeso antes del embarazo.
Generalmente, no hay sntomas o son leves y no son potencialmente mortales
para la mujer embarazada. El nivel de azcar (glucosa) en la sangre por lo
general retorna a la normalidad despus del parto.
Los sntomas pueden abarcar:
Visin borrosa
Fatiga
Infecciones frecuentes, entre ellas las de vejiga, vagina y piel
Aumento de la sed
Incremento de la miccin
Nuseas y vmitos
Prdida de peso a pesar de un aumento del apetito
La diabetes gestacional generalmente empieza en la mitad del embarazo. Todas
las mujeres embarazadas deben recibir una prueba oral de tolerancia a la
glucosa entre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afeccin. Las
mujeres que tengan factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse
este examen ms temprano en el embarazo.
Una vez que a usted le diagnostican diabetes gestacional, puede ver cmo est
evolucionando midindose su nivel de glucosa en casa. La forma ms comn
consiste en punzar un dedo y colocar una gota de sangre en un aparato que le
dar una lectura de su nivel de glucosa.

3.8 DIAGNSTICO.

El diagnstico de Diabetes Gestacional se hace cuando la glucemia basal es
superior a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien superior a 200 mg/dl en una sola
determinacin. Para detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios
mtodos: El test de O'Sullivan se debe realizar de forma rutinaria para evaluar la
forma en que las embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de que
ste salga alterado se debe realizar una curva diagnstica con una carga de 100
g de glucosa. Los valores normales son 105 mg/dl (basal), 190 mg/dl (60
minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a las 3 horas. Si dos de ellos son
anormales (por ejemplo, 210 mg/dl a la hora y 182 mg/dl a las 2 horas) se
20

confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional, an con una glucemia basal
normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las tres horas. Si solo uno de los valores
est alterado el diagnstico sera de Intolerancia a la glucosa del embarazo
Criterios para el diagnstico de diabetes gestacional (IADPSG 2010).

Medicin mg/dL mmol/L
Basal 92 5,1
1-h 180 10,0
2h 153 8,5
Uno o ms de estos valores, con una carga de 75 g de glucosa, deben ser
igualados o excedidos para el diagnstico.


Es importante recalcar que una glucemia basal 126 mg/dL o casual igual o
200 mg/dL hace el diagnstico de diabetes y, por lo tanto, con la confirmacin
debida en un da subsecuente, no requiere estudios posteriores.




Carga oral de 100 g de glucosa anhidra disuelta en agua mg/dL

Ayuno 95
Una hora 180
Dos horas 155
Tres horas 140

Carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua

Ayuno 95
Una hora 180
Dos horas 155
Se requieren dos valores iguales o mayores a los anotados para hacer
diagnstico, la prueba se debe realizar despus de un ayuno de entre 8 y 14
horas con tres das de ingesta de carbohidratos por arriba de 150 g y con
actividad fsica normal

Hay dos tendencias de bsqueda de diabetes gestacional, la primera con un
abordaje de 2 pasos, con la realizacin de una glucemia despus de una carga de
50 g de glucosa oral y realizar una curva con carga completa, o con glucosa a las
2 horas igual o mayor a 140 mg/dL, en poblaciones de alto riesgo tiene un costo-
beneficio apropiado la realizacin de una CTOG de forma directa.

La prevalencia de diabetes gestacional en estudios realizados en Mxico va de
4.3% encontrado en una poblacin con derecho a seguridad social hasta 11% en
21

poblaciones abiertas. Esto significara que una de cada 10 pacientes probadas,
tendra el diagnstico de diabetes gestacional, teniendo alto impacto en el
desarrollo de complicaciones materno-fetales.17
Las recomendaciones de tamizaje en la ADA, proponen que en un grupo de
pacientes con bajo riesgo, es innecesaria la CTOG, sin embargo, esto no es
aplicable a una poblacin de alto riesgo, como la mexicana, en la que debe
realizarse el tamizaje en todas las mujeres embarazadas.
Los criterios diagnsticos de diabetes gestacional se presentan en el cuadro VII.

Por sntomas y exploracin fsica
Adrenrgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor...
Neurolgicos: agitacin, trastornos de la conducta, agresividad, focalidad
neurolgica, somnolencia, estupor, coma
Los sntomas adrenrgicos se pueden enmascarar por tratamientos con
betabloqueantes o si existe neuropata.
Podra simular embriaguez o un ACV
Pruebas complementarias
Glicemia capilar
A/S
Bioqumica: iones, glucosa, urea
Sistemtico de sangre
Diabtico conocido
Descartar complicacin aguda (CAD, SHH)
Buscar causa desencadenante: infecciones, corticoides, abandono del
tratamiento, evento cardiovascular...
No diabtico
Interrogar determinaciones anteriores
DM tipo 2 si se asocia a otros FRCV, >40 aos y asuencia de cetosis.
DM tipo 1 si no se presentan las anteriores y presentacin ms aguda


3.9 TRATAMIENTO:

El tratamiento de DMG, como en otros tipos de diabetes mellitus, se centra en
mantener el nivel de azcar en sangre en los rangos normales. El tratamiento
puede incluir las siguientes actuaciones:
Dieta especial
22

Ejercicio
Control diario del nivel de azcar en sangre
Inyecciones de insulina
A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este
tratamiento no resulta, se proceder a la administracin de insulina.


El objetivo fundamental del tratamiento es mantener la normoglucemia con una
dieta adecuada, reduciendo el consumo de carbohidratos a 35-40% de la
ingestin calrica total, de preferencia hidratos de carbono con un bajo ndice
glucmico. Las pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 de SC deben disminuir su
ingestin calrica en 30 .El peligro de la restriccin calrica muy estricta en la
embarazada es la produccin de cetosis, que puede alterar el desarrollo
psicomotor del feto.

El ejercicio fsico sistemtico y adaptado a la mujer gestante es otro punto
importante en el tratamiento de la diabetes. Tanto la dieta como el ejercicio deben
ser supervisados por personal especializado, tomando en cuenta los diversos
factores que se presentan en la gestacin, incluyendo la adaptacin
cardiopulmonar.
Si con los dos recursos teraputicos sealados no se obtiene un control
adecuado, ser necesario administrar insulina, aunque su margen teraputico es
muy reducido. Langer estudi la incidencia de macrosoma, que aument con
cifras de glucosa arriba de 104 mg/dL. Por el contrario, los fetos pequeos para la
edad gestacional aumentaron cuando la glucemia era inferior a 87 mg/dL, lo que
indica que el margen teraputico es muy estrecho. Ms an, los estudios de
monitorizacin continua de glucosa mostraron hipoglucemia hasta en 60% de
pacientes en tratamiento con insulina, muchas veces asintomtica para la madre,
pero con diversas repercusiones para el feto.

La glucosa materna cruza libremente la placenta, lo cual no sucede cuando se
emplea insulina, a menos que sta se una a anticuerpos del tipo IgG, que la
pueden transportar a travs de la placenta. Las insulinas humanas modificadas o
anlogas de insulina han estado disponibles para uso clnico desde hace unos 10
aos. Sin embargo, hay algunos datos que deben sealarse. Las modificaciones
en la estructura molecular de esos fetos, en bases tericas pueden elevar o
reducir la fijacin al receptor de insulina y al receptor de IGF-1. Esto puede influir
en la accin de la misma insulina, en los efectos colaterales potenciales e incluso
en la capacidad teratognica. Por esta razn no han sido autorizadas para su uso
clnico por la FDA (Food and Drug Administration) en la diabetes gestacional, no
obstante que hay informes de su uso durante el embarazo. Sern sealados
algunos puntos relevantes al respecto.

Medidas generales
Constantes: Temperatura, TA, FC y FR
Signos de gravedad: hipotensin, Kussmaul.
23

Va perifrica (cardipatas o ancianos va central para monitorizar
PVC)
Balance hdrico estricto (sondaje urinario)
Monitorizacin clnica y analtica estricta

Paciente consciente
Administrar H.C. De absorcin rpida y verificar glucemia
Paciente inconsciente
Ampolla de glucosmn al 33-50% seguido de perfusin de suero
glucosado 10%
Control horario de glucemia
Si se sospecha de alcoholismo Tiamina 100mg i.m o i.v.
Si la hipoglucemia ha sido por A.O. Mantener sueros hasta 24h
despus.

3.10 CONCLUSION

Las bases del tratamiento continan siendo la dieta baja en carbohidratos, de
preferencia con ndice glucmico bajo; la actividad fsica adaptada a la fisiologa
materna de acuerdo con la edad gestacinal y la administracin de insulina en
forma juiciosa para mantener cifras de glucosa dentro de lmites normales para la
mujer embarazada. Se debe evitar un tratamiento intenso que cause
hipoglucemia, lo que ocurre hasta en 60% de las pacientes, en muchos casos
asintomtica para la madre, pero con diversas repercusiones para el feto. Los
anlogos de insulina deben ser utilizados hasta que se disponga de mayores
datos o exista respuesta a las interrogantes que an existen acerca de su uso,
como: teratogenicidad, incremento en el dao a la retina o incluso a la formacin
de anticuerpos y reactividad inmunolgica de la insulina. Slo dos de los frmacos
hipoglucemiantes orales han sido utilizadas: una es un secretagogo de insulina
(glibenclamida) y otra un sensibilizador de insulina (metformina).

Aunque diversos grupos de expertos restringen su uso, los datos disponibles
muestran que en algunas se logra un control adecuado. La elevacin posprandial
de la glucosa causa alteraciones en el feto. Un frmaco que puede utilizarse es la
acarbosa, que se absorbe en muy poca cantidad y, segn algunos trabajos, ha
logrado mejor control de la glucemia posterior a la ingestin de alimentos.

El control adecuado de la glucosa sangunea es el objetivo ms importante del
tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y, en teora, este control ptimo
disminuira la morbilidad y mortalidad maternofetal a concentraciones cercanas a
las de las mujeres embarazadas no diabticas.

24

4 INFECCIONES/ ITU

4.1 INTRODUCCIN


La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes
durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las
enterobacterias, entre ellas Escherichiacoli (80% de los casos), Klebsiellassp,
Proteusmirabilis, Enterobacterssp. Existen adems otros agentes que siguen en
frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa
negativo

Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que
aumentan el riesgo a padecer una infeccin urinaria. Entre ellas se destacan: la
hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres que
produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin
desde la vejiga al rin, disminucin del tono ureteral y vesical que se asocia a un
aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y
disminuyendo su vaciamiento (stasis urinaria), obstruccin parcial del urter por
el tero grvido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina
especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la
multiplicacin bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter,
aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de glucosa en la
orina lo que favorece la aparicin de los grmenes, aumento del reflujo
vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo,
incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la
mdula renal.


Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las
embarazadas de mayor edad, multpara, y de bajo nivel socioeconmico, pero
sobre todo en aquellas con historia previa de infeccin urinaria

Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria
asintomtica y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, sta por
su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico
(1)
.
Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso al nacer.
La mortalidad fetal ms alta se presenta cuando la infeccin ocurre durante los 15
das que anteceden al parto

Por lo expuesto anteriormente, la deteccin y el tratamiento temprano de las IU
en las embarazadas debe ser una prioridad.
4.2 DEFINICIN

Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de
producir alteraciones morfolgicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe
existir una bacteriuria significativa [>100.000 unidades formadoras de colonias
25

(UFC)/ml de un nico uropatgenoen orina recogida por miccin espontnea, o >
1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la
muestra es obtenida por puncin suprapubica1. En la mujer no gestante se
precisan dos urocultivospositivos para confirmar el diagnstico de bacteriuria a
sintomtica. Por el contrario, durante el embarazo basta un nicouro cultivo
positivo para considerar que existe una bacteriuria asintomtica. Las infecciones
sintomticas son ms frecuentes en las gestantes que en la poblacin no
gestante. La razn hay que buscarla en las modificaciones anatmicas y
funcionales que tienen lugar en el aparato urinario durante la gestacin y que
aumentan el riesgo de ITU.

4.3 ETIOLOGA

Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la
flora perineal normal y en general se trata de los mismos grmenes que fuera del
embarazo. Los grmenes aislados habitualmente son los bacilos gramnegativos,
aunque tambin se pueden observar microorganismo grampositivos que suelen
ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomticas agudas de la
mujer joven. La microbiologa de las bacterias en la orina es la misma que en las
mujeres no embarazadas. Se trata en general de enterobacterias (Escherichiacoli,
Klebsiella y Enterobac-ter), de gramnegativos (Proteusmirabilis, Pseudomonas,
Citrobacter), de grampositivos (Staphylococcusaureus, Estreptococos del Grupo
B) y de otros grmenes (Gardnerellavaginalis, Ureaplasmaurealyticum).
En general los grmenes causantes de infeccionesdel tracto urinario durante la
gestacin son los mismos que fueran del embarazo:
Bacilos gramnegativos: fundamentalmente Escherichiacoli (85% de los
casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiellaspp,Proteusmirabilis,
Enterobacterspp, Serratiaspp y Pseudomonasspp. son ms frecuentes
enlas ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas.
Cocos grampositivos: Streptococcusagalactiae.





4.4 FRECUENCIA

La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin
bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente en las
edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria significativa
asintomtica vara segn la edad y el sexo. En la edad adulta, hasta la sexta
dcada, persiste una notable diferencia a favor de la mujer. Entre los 25 y 65
26

aos, se encontr una prevalencia de bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en
la mujer en comparacin con el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las
mismas edades. La mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la
gestacin y con intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se
presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis
crnica.

4.4.1 CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
Los cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran la
historia natural de la bacteriuria y hacen a a mujer ms susceptible de presentar
pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la entrada del
tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga
4.4.1.1 Rin

Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado
del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de filtracin
glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento, lo cual es
importante al considerar la dosificacin de los medicamentos debido a que se
puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la du- racin y su presencia
en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la osmolalidad de la orina, la
glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el
crecimiento bacteriano.

4.4.1.2 La pelvis renal y los urteres

Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evi-
dente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida por la
progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo y la
obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del tero,
particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas musculares
del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de lo urteres,
hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento
del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.
4.4.1.3 La vejiga

Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. el trauma de uretra
y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la analgesia
epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la
necesidad de cateterizacin.
Entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera las
uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de tamm-
27

Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y perdiendo su
efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa fsico e inmunolgico
local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada
de microorganismos patgenos al tracto urinario, y su colonizacin y
supervivencia en el medio, en la paciente embarazada.
4.5 CLASIFICACIN

La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin
bacteriana, de la siguiente manera:
Bacteriuria asintomtica
Cistitis
Pielonefritis

4.5.1 BACTERIURIA ASINTOMTICA

La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de
infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado que
experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia, al
interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida como un
crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de un
nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de colonias menores han
sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en
mujeres embarazadas no existe evidencia para uso de este criterio en la
confirmacin de bacteriuria asintomtica (1,2).
La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres
embarazadas similares a las no embarazadas su significancia clnica esta dada
por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en gge
las embarazadas. eltratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano
aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por ciento, hasta un 2-3 por
ciento, adems de disminuir el parto prematuro. Entre otros significados clnicos,
se ha descrito en algunos estudios que la bacteriuria no tratadas se asocia a
prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte
neonatal, entre otros. no obstante, estos hallazgos pueden presentarse dada la
coexistencia de diversos factores de riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica
(1,2,10).

4.5.2 CISTITIS AGUDA

Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de
signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y
Infeccin
urinaria baja
Infeccin
urinaria alta
28

piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada en aproximadamente
1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con el tratamiento de la
bacteriuria asintomtica (1,2).
En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas con
cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de
uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se deben realizar
cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer seguimiento y tratamiento
apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el
riesgo de pielonefritis

4.5.3 PIELONEFRITIS

Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y
sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro, nusea,
vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). Est
asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo la forma ms severa
de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para hospitalizacin anteparto.
Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos,
incrementndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis
son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento
uterino. es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho secundario a la
dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se encuentra distribuida as:
1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67 por ciento; posparto, 27 por
ciento.
Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo peso al
nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal aguda
transitoria, sndrome de distres respiratorio y sepsis



4.6 FISIOPATOLOGA

Los cambios fisiolgicos del tracto urinario durante el embarazo son importantes y
facilitan el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su
evolucin a formas sintomticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la
que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. En estas
modificaciones fisiolgicas cabe destacar:
La dilatacin bilateral, progresiva y frecuentemente asimtrica de los urteres, que
comienza hacia la 7 semana y progresa hasta el termino. Tras el parto, se reduce
29

con rapidez (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los dos
meses). _
La dilatacin comienza en la pelvis renal y contina de forma progresiva por el
urter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200 ml de orina, lo
que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatacin suele ser mayor en el lado
derecho. Por otra parte, a medida que el tero aumenta su volumen comprime la
vejiga y los urteres. Esta compresin es mayor en el lado derecho debido a la
dextrorotacin habitual del tero a partir de la segunda mitad del embarazo. La
compresin vesical favorece la aparicin de residuoposmiccional.
Adems de estas razones anatmicas, la influencia hormonaltambin contribuye a
estas modificaciones, tanto o ms que las modificaciones mecnicasreseadas.
La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares
lisas del urter. Esto reduce el peristaltismo uretral desde el segundo mes,
observndose etapas de autnticaatona hacia el sptimo y octavo mes, lo que
favorece el estancamiento de la orina y el reflujo vsico-ureteral. Igualmente
disminuye el tono del esfnterureterovesical, favoreciendo su reflujo. Los
estrgenos favorecen tambin en parte, la hiperemia del trgono y la adherencia
de los grmenes sobre el epitelio. Otros factores son:
Aumento de la longitud renal en 1 cm.
Cambio en la posicin de la vejiga que se hace ms abdominal que plvica.
Aumento de la capacidad vesical por descenso progresivo de su tono por
factores hormonales. En el tercer trimestre puede llegar a albergar el doble
de volumen, sin generar molestias en la gestante.
Aumento del volumen circulante que implica un incre-mento del filtrado
glomerular. El flujo urinario aumenta al principio del embarazo, pero a
medida que progresa, la estasis urinaria es ms frecuente, lo que favorece
la bacteriuria.
Alcalinizacin del pH de la orina.
Aumento de la concentracinde azucares y aminocidos.
Anomalas del tracto urinario, nivel socioeconmico bajo, antecedentes de
ITU, diabetes, litiasis renal, etc.
La disminucin de la capacidad de concentracin de la orina por el rin de
la embarazada puede ocasionar una disminucin de la capacidad
antibacteriana de la orina.
Los cambios fisiolgicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana
20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo,
su evolucin a formas sintomticas, que no se produce en la mujer no
gestante, en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La
resolucin de estas modificaciones se produce lentamente despus del parto,
hasta completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y
el tercio restante a los 2 meses).

30

Factores mecnicos
- El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el urter se
elongue, se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a
medida que el tero aumenta su volumen tambin comprime la vejiga,
favoreciendo la aparicin de residuo posmiccional.
- La dilatacin comienza en la pelvis renal y contina de forma progresiva por
el urter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml de orina,
lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatacin suele ser mayor en el
lado derecho por la dextroposicin uterina y porque la vena ovrica derecha
dilatada cruza el urter, actuando como una brida, mientras que la izquierda
transcurre paralela al urter. La mayor intensidad de los efectos mecnicos
sobre el lado derecho hace que 9 de cada 10 pielonefritis se localicen en ese
lado.
Factores hormonales
- La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras
musculares lisas del esfnter ureterovesical y del urter, favoreciendo el reflujo
vesicoureteral, estancamiento de la orina y migracin bacteriana ascendente.
ste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo ms frecuente al
final de la gestacin.
- Los estrgenos pueden inducir una hiperemia en el trgono favoreciendo la
adherencia de los grmenes al epitelio.
Factores funcionales
- Aumento del volumen plasmtico y del gasto cardiaco, que producen un
incremento del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular de alrededor
del 40%. Tambin aumenta la reabsorcin tubular. El ndice de filtracin
glomerular aumenta progresivamente desde la 15 -36 semana.
- La disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de la glucosa causa
glucosuria, que se considera fisiolgica siempre y cuando la glucemia sea
normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de una diabetes.
- Disminucin de la concentracin de creatinina y urea en plasma
- La actividad peristltica de la va urinaria est disminuida en el 80-90% de los
casos por la dilatacin de la misma.
Otros factores son:
- Aumento de la longitud renal en 1 cm.
- Cambio en la posicin de la vejiga (ms abdominal que plvica).
- Aumento del pH de la orina por el incremento de la excrecin de
bicarbonato y la mayor concentracin urinaria de azcares, estrgenos y
aminocidos, favoreciendo as el crecimiento bacteriano
31

- Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertnico de la mdula
renal inhibe la fagocitosis, la migracin leucocitaria y la actividad del
complemento. Se ha demostrado que la produccin de IL6 y la respuesta
antignica especfica para E. coli es menor en gestantes.
Factores de riesgo:
Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la
gestacin. Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria
asintomtica durante la gestacin tienen antecedentes de ITU asintomticas.
Otros factores de riesgo son la mala condicin socioeconmica (x5 la
incidencia de BA), existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza
negra, duplica la incidencia de BA); diabetes gestacional y la pregestacional;
trasplante renal, gestantes portadoras de reservorios ileales y pacientes con
lesiones medulares (vejiga neurgena)
4.7 SIGNOS Y SNTOMAS

La sintomatologa incluye al margen de la clnicatpica de la cistitis, alteracin del
estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante.
La exploracin fsica presenta una puo percusin lumbar homolateral muy
dolorosa. En el 90% de los casos, el lado derecho es el afectado y puede ser
bilateral en un 25%. Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas
varan en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomtica
y de la eficacia del tratamiento de la misma

4.8 DIAGNOSTICO

Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su
tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la mayora
de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las
semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con bacteriuria
asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de semanas
gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo
en la primera visita prenatal.

El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el
crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas sin
contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que superan
este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una opcin ms
prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y hasta del 95 por
ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos para el mismo organismo
(Kass).

La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h para la
32

obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido evaluadas, pero
no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriaria asintomtica en el
embarazo.


4.9 TRATAMIENTO

De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que, para el
tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones:



o Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal

o Espectro antimicrobiano adecuado

o Alta concentracin urinaria

o Baja concentracin en sangre

o Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad

o Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad
microbiana

o Bajos costos



En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria estar
determinada por las guas y patrones de resistencia local.

En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante recordar
que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el feto la mayora
de os antimicrobianos atraviesan la placnta por lo tanto son agentes que podran
alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan con precaucin. Las penicilinas,
cefalosporinas y nitrofurantonas han sido usadas durante aos sin resultados
adversos fetales. Las drogas que podran evitarse en el embarazo debido a los
efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicinaestolato y
tetraciclina. As mismo, se debe tener en cuenta el asegurar la concentracin
adecuada del medicamente a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir
debido a los cambios fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno,
distribucin de droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin
glomerular).



4.9.1.1 PENICILINAS
Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina
es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis o frecuencia en
la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal. La amoxacilina no
requiere incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de
33

ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso como terapia de primera lnea. Los
diversos estudios reportan resistencias variables entre el 17 y el 82 por ciento; por
lo tanto, se podra usar una prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La
penicilia g es efectiva y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo
B (sensibilidad 100%)

4.9.1.2 CEFALOSPORINAS

Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis,
especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La
cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen
excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram positivos.
Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las dosis necesitan
ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una vida media corta debido
al incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por
ciento, siendo mayor para las de primera generacin.


4.9.1.3 NITROFURANTONA

Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el trata- miento
de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una penetracin
tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La nitrofurantona es
una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina o aquellos con organismos
resistentes. Tiene limitada actividad contra la mayora de cepas de Klebsiella,
Enterobacter, Pseudnimas y Proteus. Entre las complicaciones de la
nitrofurantona se incluyen neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia
hemoltica en madres con deficiencia de g6PD, siendo una opcin poco atractiva
durante las ltimas semanas del embarazo no ha sido asociado con
lamfromacionesfetale Macrlidos

La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres
embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis en el
embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.

Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprimsulfametoxazol (tMP- SMX) y
aminoglucsidos. Ambos componentes de tMP-SMX pueden ser peligrosos en el
primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar kernicterus durante el tercer
trimestre al desplazar las bilirrubinas de la albmina. Los aminoglucsidos tienen
un riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la
ausencia de casos documen- tados y su excelente penetracin renal han permitido
recomendarlos en el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la
resistencia contraindica el uso de otros antibiticos.



34

4.10 COMPLICACIONES FRECUENTES.

Distrs respiratorio (5%); aumenta el riesgo si se asocia a tocolisis con ritodrine o
sulfato de magnesio. Se debe vigilar el balance hdrico, evitando sobrecarga. En
el 15% de los casos es necesaria la ventilacin mecnica.
- Disfuncin renal transitoria (15-20 %); cuando aparece un aclaramiento de
creatinina < 80 ml/min. Si el tratamiento antibitico es el adecuado, se suele
recuperar en unas semanas.
- Complicaciones urinarias (<5%); absceso renal/perinefrtico, litiasis coraliforme y
pielonefritis enfisematosa. Hay que sospechar stascomplicaciones ante la falta de
respuesta al tratamiento antibitico. La cicatriz renal se ha descrito como secuela
a largo plazo de la pielonefritis aguda en el embarazo. La magnitud de la cicatriz
renal puede estar relacionada con el proceso inflamatorio. La interleuquina-6, un
pirgeno endgeno, se correlaciona con el nivel de respuesta inflamatoria del
tracto urinario, mientras que la interleuquina-8, un quimoatrayente para
neutrfilos, se relaciona con el grado de piuria y la cicatriz renal.
- Anemia hemoltica (25-30%), secundaria a hemlisis por endotoxinas.
En 2/3 de los casos, el hematocrito es inferior a 30%, por lo que se debe valorar
incluso la transfusin, ya que la anemia severa compromete la recuperacin y la
eficacia de los frmacos.
- Septicemia (15%); el 1-2% de los casos evolucionan a choque sptico.













35

4.11 CONCLUSION

La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del embarazo,
en la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento tienen impacto
significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y fetal.

La infeccin urinaria gestacional se clasifica en infeccin urinaria alta o baja segn
su localizacin en el tracto urinario. La identificacin y tratamiento de la bacteriuria
asintomtica logra disminuir la recurrencia y progresin de infeccin urinaria alta.
Los esquemas de tratamiento empricos han sido modificados dado los cambios en
resistencia de los microorganismos causales; sin embargo, su prevalencia no ha
sido modificada, siendo predecible la implementacin de un esquema antibitico
efectivo. La duracin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das
dependiendo de la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han
sido documentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada
la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e
implementacin de profilaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y el manejo
integral de estas pacientes.

El diagnstico temprano de una infeccin urinaria en el periodo gestacional
disminuye la morbilidad obsttrica y perinatal.
El examen general de orina es la prueba de escrutinio ms til para sospechar la
presencia de una infeccin urinaria durante el embarazo.

36


4.12 BIBLIOGRAFIA
1 Infeccin urinaria y gestacin. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia. 2013.
2. Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el embarazo. Tratado de
Ginecologa y Obstetricia. Sociedad Espaola Ginecologa y Obstetricia. 2 edicin. Madrid:
Panamericana; 2012. p.1469-1474.
3. Ucieda R, Carrasco S, Herraiz-Martnez M y Herraiz-Garca I. Infecciones urinarias. Asistencia a
las complicaciones mdicas y quirrgicas del embarazo. Madrid: Adalia; 2010. p.191-208.

4. Ramrez Garca J, Armas Molina J. Litiasis renal. Asistencia a las complicaciones mdicas y
quirrgicas del embarazo. Madrid: Adalia; 2010. p.225-235.

5.Alsius M, Andreu A. Infeccin urinaria y gestacin. Un problema de salud pblica? Enferm
Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 447-450.


6.Obstetricia y Medicina de la Reproduccin. Tomo I.Edit. Panamericana, 2003.2003.pdf.














37

5 MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
5.1 CONCEPTO.
CLIMATERIO
El climaterio es un proceso durante el cual la mujer pasa de la etapa
reproductiva a la no reproductiva. Cuando en ste proceso se presentan
sntomas se utiliza el trmino Sndrome climatrico. Cuando llega antes de
los 40 aos es considerada como temprana y cuando aparece despus de
los 52 se considera tarda.

El concepto de tiene su origen en un trmino griego que se traduce al
espaol como escaln y se utiliza para identificar el ciclo vital previo y
posterior a la prdida de las funciones genitales. Se trata de un periodo de
transicin que se extiende por varios aos y que se desarrolla a partir de una
baja significativa en la capacidad de producir estrgenos y del agotamiento
de los ovarios


5.1.1 Qu es la menopausia?
La menopausia es la desaparicin permanente de la menstruacin, se
diagnostica tras un ao consecutivo de amenorrea (ausencia de la menstruacin)
sin la existencia de otra causa. Es el resultado de la prdida de la actividad
folicular ovrica
5.1.2 Cul es la diferencia entre climaterio y menopausia?
Como podemos darnos cuenta la diferencia radica en que el climaterio es una
etapa de la vida que puede llegar a durar hasta 30 aos, mientras que la
menopausia abarca solamente un momento a la mitad del proceso del climaterio.
Dicho de otra forma climaterio es el tiempo que duran todos los sntomas que
presenta la mujer alrededor de la menopausia.
El climaterio y la menopausia son procesos normales que no se deben asumir
como una enfermedad sino como una fase de transicin en la que se pueden
presentarse sntomas o trastornos fsicos y anmicos, Por ello, y en definitiva es
necesario acudir al mdico. Cada una de nosotros pertenecemos a un grupo
social particular con un perfil nico que nos caracteriza, por lo tanto se debe
recibir una atencin especializada y personalizada.


38

5.2 Estados o fases del climaterio.

5.2.1 Pre menopausia

Esta etapa se refiere a la totalidad de la vida de una mujer desde su periodo
menstrual regular hasta el ltimo. Es decir comprende el periodo normal de la
funcin reproductiva de la mujer.

5.2.2 La peri-menopausia
La peri-menopausia. Significa literalmente alrededor de la menopausia
esta etapa es una transicin antes del cese total de la menstruacin.
Normalmente la peri menopausia es la primera etapa de la menopausia, es
decir abarca, los aos anteriores a la menopausia. Generalmente cuando
las mujeres hablan de menopausia la mayora de las veces se estn
refiriendo a la peri menopausia , ya que durante esta etapa se producen
cambios en los niveles hormonales y los niveles de estrgenos disminuye
la hormona folculo estimulante aumenta, esto provoca sntomas como
bochornos o sofocos , problemas de la memoria , dolores de cabeza ,acn y
cambios de humor. Durante esta etapa la menstruacin y la ovulacin se
vuelven irregulares. La peri menopausia generalmente ocurre entre los 45 y
los 60 aos de edad y pueden comprender un periodo de 2 a 6 aos. Si bien
an es posible que las mujeres que atraviesan la peri menopausia queden
embarazadas, es poco probable

5.2.3 La menopausia
Esta fase va desde el final de la peri-menopausia hasta un ao despus de
la ltima menstruacin. Las principales manifestaciones de
la menopausia suelen ser el aumento de los sntomas (especialmente los
sofocos) y el cese completo de la menstruacin. Suele ser la fase en la que
los sntomas son los ms molestos.
Se considera desde la ltima menstruacin y hasta doce meses de
amenorrea
La menopausia es el final de la vida reproductiva de una mujer. Es cuando
ocurre el cese total de la menstruacin y la mujerndeja de ser frtil. En esta
etapa los ovarios ya no producen ovulos y apararecen sntomas evidentes
como aumento de peso, sequedad vaginal y predida del deseo sexual. Las
39

mujeres que atraviesasn esta etapa ya no pueden quedar embarazadas de
forma natural

5.2.4 La post-menopausia

Pasado un ao despus de la ltima menstruacin, la mujer entra en la fase
llamada post-menopausia. A partir de ah es cuando los sntomas suelen
disminuir en intensidad y hacerse cada vez menos frecuentes. La mujer deja
atrs los aos de menopausia intensa para recuperar poco a poco, en la
mayora de los casos, la normalidad.
Los primeros sntomas de la menopausia suelen aparecer entre los 46 y los
52 aos, pero tambin existen casos en que estos llegan antes de los 40,
por lo que aqu se habla de menopausia precoz. Por lo contrario, si estos
tardan en aparecer hasta despus de los 55 aos, se habla de menopausia
tarda.
En algunos casos, la menopausia puede ser producida por causas externas
(enfermedades, intervenciones quirrgicas, etc) y aparecer mucho antes
de esta edad. Se habla entonces de menopausia artificial o inducida.
Comprende en periodo entre cinco y diez aos subsiguientes a la
menopausia

5.3 Problemas de salud (signos y sntomas) y autocuidados.

Los sntomas varan de una mujer a otra y pueden durar 5 aos o ms. En
algunas mujeres los sntomas pueden ser peores que en otras. Los sntomas
de la menopausia quirrgica pueden ser ms graves y empezar ms
repentinamente
Lo primero que usted puede notar es que sus perodos empiezan a cambiar.
stos pueden presentarse con mayor o con menor frecuencia. Algunas
mujeres pueden tenerlos cada tres semanas. Esta situacin puede durar de
uno a tres aos antes de que cesen por completo
Los sntomas comunes de la menopausia abarcan:
Perodos menstruales menos frecuentes y que finalmente cesan
Latidos cardacos fuertes o acelerados
Sofocos, usualmente peores durante el primero y segundo ao
Sudores fros
Enrojecimiento de la piel
Problemas para dormir (insomnio)
40

5.3.1 Otros sntomas de menopausia pueden abarcar:
Disminucin del inters sexual; posiblemente disminucin de la respuesta a
la estimulacin sexual
Olvido (en algunas mujeres)
Dolores de cabeza
Cambios en el estado de nimo, entre ellos, irritabilidad, depresin y
ansiedad
Escapes de orina
Resequedad vaginal y relaciones sexuales dolorosas
Infecciones vaginales
Dolores articulares
Latidos cardacos irregulares (palpitaciones)
Las mujeres pueden tener diferentes sntomas durante la menopausia. Eso
sucede porque el estrgeno es usado por muchas partes de nuestro cuerpo. De
manera que, a medida que va teniendo menos estrgeno, usted podra tener
varios sntomas. stos son los cambios ms comunes que usted tal vez pueda
notar durante la mediana edad. Algunos podran ser parte del proceso del
envejecimiento en lugar de ser parte de la menopausia.

Con el trmino de Sndrome Climatrico se describen una serie de sntomas que
se asocian al climaterio. Este sndrome se origina de la interaccin entre factores
endocrinos, socioculturales y psicolgicos:
a) Disminucin de la actividad ovrica con la consecuente deficiencia
hormonal, causante de sntomas tempranos (sofocos, vaginitis atrfica) y
tardos, relacionados con los cambios metablicos que ocurren en varios
rganos diana (osteoporosis, arteriosclerosis).
b) Factores socioculturales determinados por el entorno de la mujer (modo de
vida, hbitos, obesidad, etc.).
c) Factores psicolgicos, resultado del carcter individual de cada mujer, por lo
cual determinadas condiciones podran exacerbarse al entrar en el climaterio,
tales como nerviosismo, cefaleas, irritabilidad, depresin y disminucin de la
libido.



CORTO
PLAZO

Alteraciones
neurovegetativas
(inestabilidad
vasomotora).
Sofocos, Sudoracin,
Palpitaciones,
Parestesias, Nuseas,
Cefaleas, Insomnio.

Labilidad emocional,
Nerviosismo,
41


Alteraciones
psicolgicas.
Irritabilidad, Estado
anmico depresivo,
Disminucin libido.




MEDIO
PLAZO

Sntomas de atrofia
urogenital.
Sequedad vaginal,
Dispareunia (relacin
sexual dolorosa),
Disuria, Polaquiuria,
Incontinencia urinaria.

Trastornos
dermatolgicos.
Atrofia de piel y faneras
(pelos, uas, callos).


LARGO
PLAZO
Osteoporosis,
Enfermedad cardiovascular.

Figura 1. Signos y sntomas a corto, medio y largo plazo
5.3.1.1 A CORTO PLAZO:
Alteraciones neurovegetativas: sofoco. Es la sensacin repentina
y transitoria de calor de intensidad variable, en la cara, el cuello y el trax,
acompaada de enrojecimiento cutneo y frecuentemente asociada a
sudoracin
2
.
Es el sntoma ms frecuente y caracterstico del climaterio ya que ms del 75% de
las mujeres postmenopusicas lo experimentan durante los primeros aos; sin
embargo puede manifestarse durante la premenopausia temprana.
Los sofocos se pueden objetivar a travs de diferentes parmetros como la
temperatura corporal, la frecuencia cardiaca y la temperatura y conductancia
cutnea.
Una proporcin importante de sntomas vasomotores ocurre durante la noche,
interrumpiendo con frecuencia el descanso de la mujer, provocndole cansancio e
irritabilidad.
En ocasiones, estos episodios se desencadenan por un cambio de temperatura
ambiental, por estrs, al comer o al ingerir alcohol aunque la mayora de las
veces ocurre sin ningn desencadenante previo, incluso estando en reposo. Las
mujeres afirman que sienten una sensacin desagradable antepuesta a una
sofocacin.
42

Actualmente, la explicacin ms aceptada del mecanismo de las sofocaciones es
que se deben a los decrecientes niveles de estrgenos. De modo intermitente se
produce, por razones desconocidas, una desviacin de la temperatura establecida
en el hipotlamo, de modo que hay una percepcin errnea de que el cuerpo est
ms caliente de lo que en realidad est. El organismo entonces, activa sus
mecanismos de dispersin de calor, originndose la sofocacin
3
.
Alteraciones psicolgicas. Hoy da no existe un acuerdo sobre las
causas que provocan estos trastornos psicolgicos pues podran deberse a la
disminucin de la produccin de estrgenos pero otras fuentes proponen que son
totalmente independientes a la menopausia, y pueden ser derivados de la
personalidad de la mujer, relacionados con su entorno sociocultural, con factores
biolgicos, etc.
Las alteraciones psicolgicas a las que nos estamos refiriendo son
prdida de memoria, dificultad de concentracin, cefalea, insomnio, ansiedad,
depresin, irritabilidad, nerviosismo, disminucin de la libido, entre otros.
5.3.1.2 A MEDIO PLAZO:
Sntomas urogenitales. Tras la menopausia los tejidos
dependientes de estrgenos (mamas, tero, trompas de Falopio, ovarios, vagina,
vulva y porcin terminal de la uretra) se atrofian, aunque los sntomas varan de
unas mujeres a otras. Los tejidos de estos rganos cuentan con receptores de
estrgenos y se ha demostrado que el tamao de estos tejidos aumenta con
terapia estrognica y en su ausencia se atrofian.
En conjunto, estos sntomas engloban el sndrome de deficiencia urogenital los
cuales se pueden catalogar en 3 grupos:
- Mucosa atrfica (sequedad vaginal, disuria, dispareunia, disfuncin sexual
femenina).
- Infeccin urinaria recurrente.
- Disfuncin uretrovesical (incontinencia urinaria, urgencia miccional, polaquiuria
nocturna).
Trastornos dermatolgicos. Debido a la falta de estrgenos la piel
se adelgaza y se vuelve ms seca y escamosa, adems es ms sensible a
cualquier golpe, apareciendo hematomas con gran facilidad; estos cambios son
ms evidentes a nivel facial. El tratamiento hormonal sustitutivo incrementa el
espesor y el contenido de colgeno de la piel
2
.
5.3.1.3 A LARGO PLAZO:

Enfermedad cardiovascular. Segn el estudio Framingham no existen
diferencias significativas entre hombres y mujeres en cuanto a tensin arterial o
en los niveles de glucemia en ayunas en personas de edad avanzada, en cambio,
43

s se demuestran diferencias entre sexos en cuanto a los niveles de colesterol
total srico, ya que antes de la menopausia, las mujeres presentan niveles
menores que los hombres, pero dichos niveles aumentarn con el comienzo de la
menopausia. Con sta tambin aumenta el LDL-colesterol y los triglicridos,
mientras que disminuye el HDL-colesterol; todas estas alteraciones son debidas,
una vez ms, a la menor produccin de estrgenos.
La falta de estrgenos influye en la resistencia vascular perifrica.
Adems produce un aumento en la capacidad de respuesta simptica, que
afectar a la reabsorcin de sodio, influyendo sobre la sensibilidad a la sal. Al
faltar el efecto de los estrgenos, se reduce la depuracin renal de sodio
3
.
Osteoporosis. La prdida de masa sea aumenta tras la aparicin de la
menopausia. Aunque existe una disminucin gradual de la densidad sea en
relacin con la edad, el factor causal ms importante de la osteoporosis
posmenopusica es la prdida de estrgenos.
En la osteoporosis se produce un balance negativo entre los osteoclastos que
destruyen el hueso y los osteoblastos que lo regeneran, predominando los
primeros.
Las sustancias que forman parte de la regulacin de este ciclo de destruccin-
formacin son la calcitonina, la vitamina D y los estrgenos.

5.4 Osteopenia, Osteoporosis, incontinencia urinaria.

5.4.1 Osteopenia

Osteopenia es una disminucin en la densidad mineral sea que puede ser una
condicin precursora de osteoporosis. Sin embargo, no todas las personas
diagnosticada de osteopenia desarrollarn osteoporosis. Ms especficamente, la
osteopenia se define como una T score menor a -1,0 y mayor a -2,5, determinada
mediante la prueba de densitometra sea. La escala T hace referencia a la media
de densidad sea de la poblacin sana del mismo sexo y 20 aos de edad
La osteopenia se diagnostica al registrarse entre 1 y 2.5 de DE por debajo del
promedio, en tanto que se padece osteoporosis cuando la DE posee un ndice de
2.5 o ms por debajo del promedio, y osteoporosis grave cuando, adems de
cumplir con esta cifra, han ocurrido una o ms fracturas producidas por la
osteoporosis
Fisiopatologa: La osteopenia se considera un signo normal del envejecimiento, a
diferencia de la osteoporosis que se considera como una enfermedad. Ocurre
ms frecuentemente en mujeres postmenopusicas, como resultado de la falta de
produccin de estrgenos que tiene lugar en la mujer. Puede exacerbarse por
factores del estilo de vida, tales como falta de ejercicio fsico, exceso de consumo
44

de alcohol, fumar, prolongado uso de medicacin glucocorticoide, alimentacin
inadecuada con pobre ingesta de calcio, u otras enfermedades que provocan
deficiente absorcin intestinal de calcio, como la colitis ulcerosa y la enfermedad
de Crohn. En ocasiones se produce en atletas jvenes del sexo femenino,
formado parte del llamado sndrome de la trada de la atleta femenina.

5.4.2 Osteoporosis

La Osteoporosis, es una enfermedad silenciosa caracterizada por el deterioro
progresivo del tejido seo, que disminuye la densidad y resistencia de los huesos,
por la prdida de calcio y otros minerales, tornndolos ms delgados y frgiles,
incrementado as un riesgo mayor en posibilidad de fracturas. Descubre la
manera de detectarla oportunamente, las medidas para prevenirla y su
tratamiento.
La osteoporosis es una enfermedad que hace ms frgiles a los huesos y es
comn durante el envejecimiento. En el climaterio, las mujeres experimentan
mayor osteoporosis por la falta de hormonas sexuales o estrgenos. Por esto, los
huesos tienen ms riesgo de romperse durante el climaterio.
Para disminuir la osteoporosis, es importante que realices ejercicio diariamente y
que comas suficiente calcio presente en leche, yoghurt, queso y vegetales de hoja
verde. Dejar de fumar y evitar tomar alcohol tambin te ayudarn a prevenir la
osteoporosis.
La osteoporosis define un estado de deterioro en la fortaleza sea que predispone
a un riesgo incrementado de fractura. Est relacionada con la edad, pero afecta
preferentemente a las mujeres por dos razones, la mayor fragilidad en la
constitucin del esqueleto femenino, con huesos ms delgados, y la menopausia,
un estado en el que se produce una disminucin drstica en los niveles
circulantes de estrgenos. Los estrgenos son hormonas esteroideas ovricas
que ejercen un potente efecto regulador de los procesos metablicos de los
huesos.
Se distinguen por lo tanto dos formas principales de la osteoporosis, la involutiva y
la postmenopusica. La primera afecta a hombres y mujeres, pero principalmente
a las segundas por la constitucin ms dbil de su esqueleto. La segunda, por
razones obvias, slo afecta a las mujeres.
5.4.3 Incontinencia urinaria
Despus de que deja de menstruar, su organismo deja de producir estrgenos,
que son las hormonas femeninas. Los estrgenos controlan cmo madura su
cuerpo, y regulan los periodos menstruales y los cambios corporales durante el
embarazo y la lactancia. Los estrgenos tambin ayudan a mantener sano el
recubrimiento de la vejiga y de la uretra. La falta de estrgenos hace que los
45

msculos de la vejiga se debiliten. Su mdico le puede dar un tratamiento de
restitucin hormonal para prevenir los problemas de control de la vejiga.
Asegrese de decirle a su mdico si usted tiene cncer o en su familia hay
antecedentes de esta enfermedad. Si usted corre un mayor riesgo de sufrir cncer
de tero o de la mama, su mdico no debe recetarle estrgenos.
La presin que se ejerce al toser, estornudar o levantar objetos pesados hace que
por la debilidad de los msculos haya salida involuntaria de orina. Este tipo de
incontinencia se llama incontinencia urinaria de esfuerzo. Este es uno de los
problemas ms comunes de control de la vejiga que se presenta en las mujeres
mayores.
como ha sucedido con otras enfermedades asociadas al aumento en la esperanza
de vida, la incontinencia urinaria ha adquirido papel protagnico para la mujer
debido a que ahora es mucho ms fcil que llegue al climaterio (fin de la fase
reproductiva) y, en consecuencia, experimente importante dficit hormonal que
condiciona la prdida en el control voluntario de la vejiga. Lo anterior sea dicho sin
olvidar que tambin es muy probable que en la etapa madura, o incluso antes, se
sufran las consecuencias de los descuidos del pasado y el embate de
enfermedades crnicas (de larga duracin), como obesidad o diabetes (elevacin
de glucosa en sangre).
Hay que decir, en primer lugar, que la expectativa de vida de las mexicanas ronda
los 80 aos de edad, por lo que puede afirmarse que el climaterio ocupa una
cuarta parte de su existencia, ya que segn estadsticas, este periodo comienza
entre los 38 y los 47 aos con la perimenopausia, etapa que se caracteriza por
alteraciones menstruales y desequilibrio en la regulacin de la temperatura
corporal (bochornos).
5.4.3.1 Opinin autorizada
Vale la pena recordar que la incontinencia se divide, bsicamente, en dos tipos.
Por un lado encontramos la que se genera por causas anatmicas y es comn en
quienes han experimentado uno o varios partos, toda vez que durante dicho
acontecimiento se distienden o desgarran las fascias (envolturas) que recubren a
la vejiga y la vagina.
Por otro, existe la llamada incontinencia de urgencia, la cual se experimenta
habitualmente cuando la mujer se instala en la etapa del climaterio, ya que a partir
de entonces hay una franca disminucin de hormonas femeninas, panorama que
determina que se atrofie el tejido vaginal y se altere la circulacin sangunea de tal
zona.
As, el gineclogo enfatiza que la incontinencia, en general, es enfermedad muy
comn entre nuestra poblacin, tanto que en un hospital como el nuestro es el
segundo padecimiento ms frecuente que atendemos en cuanto a aquellas que
requieren ciruga ginecolgica, slo por detrs de los miomas (tumores benignos
que se desarrollan al interior del tero) que causan sangrados.
46

5.5 RECOMENDACIONES

La menopausia es simplemente la fecha de la ultima menstruacin, en la
vida de una mujer mayor de 40 aos y se hace alusin a ella cuando ha
pasado 12 meses sin que haya presentado sangrado vaginal. Tambin se
puede decir que es un periodo de tiempo durante el cual la mujer pasa de
la vida reproductiva a la no-reproductiva.
Hay mucho cambios corporales y muchas sensaciones que se relacionan
con la menopausia. Los investigadores estn llegando a la conclusin de
que una serie de fenmenos considerados como de origen neurtico,
tienen en realidad causas de tipo puramente fisiolgico pero aun no han
podido determinarlo con toda claridad.
Como muchos otros aspectos de la vida humana, la menopausia no es
solamente un fenmeno de tipo fisiolgico. Por su notable reprecisin en la
vida personal y familiar de la mujer, en realidad es un suceso con notables
dimensiones emocionales, sociales y culturales.
Si la mujer se enfrenta a este momento con seguridad y conocimiento
objetivo de lo que esta sucediendo, y acude al facultativo en busca de
ayuda necesaria, la menopausia ser una simple temporada de transito
desde la poca de fecundidad material, hacia otra poca que puede ser, en
lugar de una sombra temporada de decadencia y desespero, una
agradable poca de fecundidad mental y espiritual.















47

5.6 CONCLUSION

La menopausia es el resultado de un periodo de cambios biolgicos por
los que pasan las mujeres al llegar a su adultez.
acompaada de cambios hormonales que pueden afectar , de una forma u otra,
a la mujer que la sufre, pero que a travs de los cuidados adecuados y con los
tratamientos hormonales idneos, se pueden controlar los cambios y reducirlos
procurando mejorar la calidad de vida.
investigacin que realice acerca de este tema; s,
tuve mis complicaciones pero con esfuerzo y dedicacin logre terminar bien mi
investigacin.
que he adquirido acerca de la menopausia realmente los tendr en cuenta
cuando llegue a cierta etapa de mi vida, tambin eh aprendido como evitar los
efectos negativos de este proceso y lo que es mas importante el poder ayudar
a las mujeres a seguir adelante teniendo en cuenta esta informacin, y poder
as mejorar su calidad de vida.


La menopausia es simplemente la fecha de la ltima menstruacin, en la vida
de una mujer mayor de 40 aos y se hace alusin a ella cuando ha pasado 12
meses sin que haya presentado sangrado vaginal. Tambin se puede decir que
es un periodo de tiempo durante el cual la mujer pasa de la vida reproductiva a
la no-reproductiva.
Hay muchos cambios corporales y muchas sensaciones que se relacionan con
la menopausia. Los investigadores estn llegando a la conclusin de que una
serie de fenmenos considerados como de origen neurtico, tienen en
realidad causas de tipo puramente fisiolgico pero an no han podido
determinarlo con toda claridad.
Como muchos otros aspectos de la vida humana, la menopausia no es
solamente un fenmeno de tipo fisiolgico. Por su notable reprecisin en la vida
personal y familiar de la mujer, en realidad es un suceso con notables
dimensiones emocionales, sociales y culturales.
Si la mujer se enfrenta a este momento con seguridad y conocimiento objetivo
de lo que est sucediendo, y acude al facultativo en busca de ayuda necesaria,
la menopausia ser una simple temporada de trnsito desde la poca de
fecundidad material, hacia otra poca que puede ser, en lugar de una sombra
temporada de decadencia y desespero, una agradable poca de fecundidad
mental y espiritual.


48


5.7 BIBLIOGRAFIA

1. Argote LA, Meja ME, Vzquez ML, Villaquirn ME. Climaterio y menopausia en
mujeres afrodescendientes: una aproximacin al cuidado desde su cultura.
Universidad de La Sabana, Colombia. Aquichan. 2008;8(001):33-49.

2. Yabur A. La menopausia puesta al da. Gac Md Caracas. 2006 marzo

3. Pernas Gonzlez A, Prez Piero J. Sndrome climatrico. Caracterizacin y
factores de riesgo. Villa Clara. 2004. Rev. Temas Estadsticos de Salud. [serie
en Internet]. 2005 [Consultado: 11 de abril de 2011]; 1(1):[aprox. 3 p.].

4. Heredia Hernndez B, Lugones Botell M. Edad de la menopausia y su relacin
con el hbito de fumar, estado marital y laboral. Rev Cubana Obstet Ginecol
[serie en Internet]. 2007 diciembre [Consultado: 11 de abril de 2011];33(3):
5. Lugones Botell M. El climaterio y el sndrome del nido vaco en el contexto
sociocultural. Rev Cubana Med Gen Integr [serie en Internet]. 2001
[Consultado: 11 de abril de 2011];17(2).
6. CEPAL Amrica Latina y el Caribe: el envejecimiento de la poblacin. 1950-
2050. Santiago de Chile: Boletn Demogrfico. Centro Latinoamericano y
Caribeo de Demografa (CELADE); 2003.


49

6 AFECCIONES CERVICALES Y DE MAMAS
6.1 INTRODUCCION


Las mujeres con un aborto se enfrentan a un riesgo relativo de 2.3 de cncer
cervical, en comparacin con las mujeres que no han abortado, y las
mujeres con dos o ms abortos encaran un riesgo relativo de 4.92. Riesgos
igualmente elevados de cncer de ovario e hgado se ligan con el aborto
nico o mltiple. Estos porcentajes incrementados de cncer para el caso de
mujeres que han abortado se vinculan aparentemente a la interrupcin no
natural de los cambios hormonales que acompaan al embarazo, as como a
la lesin cervical no tratada.

Recuerda estar permanentemente palpndote los senos para ver si
encuentras algo extrao. En caso de que as sea, no dudes y visita
inmediatamente a tu gineclogo. Lo ms probable es que l te realice una
mamografa y una ecografa, para as descartar la posibilidad de que sea
cncer.

6.2 CONCEPTO.
Respuesta local de las estructuras crvix frente a la agresin motivada por causas
microbianas, qumicas, fsicas u hormonales.
6.3 CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO

Las operaciones (procedimientos quirrgicos), medicamentos (incluidas las
hormonas), una combinacin de ambos u "observacin" son las opciones de
tratamiento ms comunes para la mayora de las enfermedades uterinas no
cancerosas. La "observacin" consiste en no recibir tratamiento alguno, pero
seguir una cuidadosa vigilancia junto con su mdico y hablar con l/ella sobre los
sntomas. Si despus de un perodo de observacin an tiene problemas, puede
considerar otras opciones.

Continuamente surgen nuevos tratamientos. Cercirese de preguntar a su mdico
si existen nuevos tratamientos que no se han descrito en esta publicacin.


Recuerde que todos los tratamientos, incluidos medicamentos, operaciones o
tratamientos de otro tipo, o la decisin de esperar o no recibir tratamiento alguno,
50

presentan riesgos y beneficios. No deje de preguntar acerca de los riesgos y
beneficios de cada opcin disponible. Luego puede tomar las mejores decisiones
de tratamiento en su caso.


6.3.1 Qu son los fibromas?

Los fibromas son masas que se forman en las paredes del tero. A veces
el fibroma tiene un tallo con el que se fija en el exterior del tero. Los
fibromas pueden ser tan pequeos como una semilla o guisante, o tan
grandes como una naranja o un meln pequeo. Aunque los fibromas se
llaman "tumores", no son cncer sino masas de msculo liso.

Aproximadamente 2 de cada 10 mujeres que no han llegado a la
menopausia tienen fibromas. El trmino tcnico para stos es leiomioma.

Es posible que los fibromas no causen sntomas, o que causen dolor o
sangrado. Si crecen hasta presionar la vejiga, pueden causar problemas
para orinar.

Los fibromas tambin pueden hacer ms difcil el embarazo. A veces
pueden causar problemas durante el embarazo o el parto. Incluso puede
causar un aborto involuntario o parto prematuro.



6.3.1.1 Cules son los tratamientos disponibles?

Existen varias opciones de tratamiento. Todo depende del tamao de los
fibromas, del lugar donde estn, y de si usted est embarazada o quiere
quedar embarazada.

Si el fibroma es pequeo y no tiene sntomas, es posible que la
observacin sea el nico tratamiento necesario. Tendr que visitar
regularmente al mdico para que le haga un examen plvico y vigile el
crecimiento del fibroma.

Los tratamientos no quirrgicos (sin operacin) para los fibromas incluyen
las hormonas y los medicamentos para calmar el dolor.

El uso de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) puede reducir
el tamao de los fibromas, lo que puede hacer ms sencilla una operacin.
Tambin se puede usar como tratamiento, en vez de una operacin.
51

Posiblemente su mdico le recete ibuprofeno (por ejemplo, Advil),
acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol) u otro medicamento para calmar el
dolor.
Entre los tratamientos quirrgicos (operaciones) para los fibromas estn la
histerectoma y la miomectoma

La histerectoma se recomienda cuando los fibromas causan sntomas,
cuando han crecido rpidamente, o cuando son grandes (del tamao de
una toronja).
La miomectoma es una operacin para extraer un tumor fibroide sin
extirpar el tero. Esto permite que la paciente se pueda embarazar, aunque
tal vez sea necesario hacer una operacin cesrea para dar a luz.
El tiempo de recuperacin de una miomectoma es de 3 a 4 semanas.
Aproximadamente 20 por ciento de las mujeres que se somete a una
miomectoma necesita transfusin de sangre, aproximadamente 30 por
ciento tiene fiebre despus de la operacin, y muchas pacientes
desarrollan adhesiones (tejido de cicatriz) en la pelvis durante los meses
posteriores a la operacin. Estas complicaciones son ms probables
cuando hay varios fibromas, o son grandes.

Despus de la operacin, se pueden volver a presentar las masas, y tal vez
sea necesaria otra operacin. Si est considerando la miomectoma,
pregunte a su mdico cules son las probabilidades de que crezcan nuevos
fibromas despus de la operacin.

Tambin debe preguntar cunta experiencia tiene su mdico en este
procedimiento ya que no todos los gineclogos han recibido la capacitacin
para realizarla.

Otra opcin es la ciruga con lser, que generalmente es un procedimiento
ambulatorio (no se tiene que internar). En la ciruga con lser, se usa una
luz de alta intensidad para extirpar fibromas pequeos.
Segn el lugar donde se encuentre el fibroma, es posible extraerlo durante
una laparoscopia. El mdico tambin puede introducir un tubo delgado
(llamado histeroscopio) con lser por la vagina hasta llegar al tero. Es
posible que el tubo tenga un raspador pequeo para rasparlo de la pared
del tero.

6.3.2 Qu es la endometriosis?

El tero est recubierto por el tejido endometrial. Durante el ciclo menstrual
(regla), el tejido endometrial se engruesa y se desprende durante la
menstruacin.
52


Si tiene endometriosis, el tejido endometrial se expande a otras partes del
cuerpo. Generalmente se extiende al abdomen. Esto puede hacer que
crezca tejido de cicatriz alrededor de los rganos.

La endometriosis puede causar dolor intenso y sangrado anormal cerca de
la fecha de la regla. El dolor durante las relaciones sexuales es otro
sntoma comn. Sin embargo, es posible tener endometriosis sin tener
sntoma alguno. La endometriosis es una de las principales causas de
infertilidad (incapacidad de quedar embarazada). A menudo no se
diagnostica hasta que la mujer tiene dificultades para quedar embarazada.

La endometriosis disminuye despus de la menopausia y durante el
embarazo, porque el crecimiento del tejido endometrial depende del
estrgeno. Si tiene endometriosis y se somete a tratamiento de sustitucin
de estrgeno despus de la menopausia, es posible que el tejido vuelva a
crecer.

La nica forma de diagnosticar con certeza la endometriosis es mediante
un procedimiento conocido como laparoscopa. La endometriosis puede ser
una enfermedad crnica y puede volver incluso despus de haberse
tratado con medicamentos o ciruga.

6.3.2.1 Cmo puede tratarse la endometriosis?

Existen varias opciones. El tratamiento ms conveniente en su caso
depender de si desea aliviar el dolor, aumentar sus probabilidades de
quedar embarazada o ambas cosas. Es importante que usted y su mdico
consideren cuidadosamente los beneficios y los
riesgos de cada tratamiento.

Entre los tratamientos estn los siguientes:

Medicamentos, incluidas las hormonas. Existen dos tipos de tratamiento
hormonal: los que hacen que el cuerpo crea que hay un embarazo, y los
que hacen que el cuerpo crea que hay menopausia. El objetivo de ambos
es evitar que se transmitan los mensajes que hacen crecer el tejido
endometrial. Las pldoras anticonceptivas pueden utilizarse durante unos
meses para tratar de reducir las adhesiones en las mujeres que desean
quedar embarazadas. Otras hormonasla GnRH y el danazoltambin
pueden ayudar a aliviar el dolor.
A veces se recetan analgsicos, como el ibuprofeno (por ejemplo, Advil y
Motrin) o, para el dolor intenso, a codena.
53

Otras opciones incluyen la observacin y los cambios de dieta y el ejercicio.
Las cirugas para tratar la endometriosis incluyen:

Laparoscopia con lser. Se hace una incisin en el abdomen y se eliminan
las adhesiones, ya sea con rayos lser o con cauterizacin elctrica.
Histerectoma. Sin embargo, tal vez no cure la endometriosis, a menos que
tambin se extirpen los ovarios. Si se dejan los ovarios, stos seguiran
haciendo que se produzca el estrgeno y esto es lo que podra estimular el
crecimiento del tejido endometrial en otras partes del cuerpo.
Excisin intestinal. Cuando la endometriosis afecta a los intestinos, a veces
es necesario extirpar parte de stos.
Seccin de ciertos nervios. Para aliviar el dolor, se cortan los nervios
sacros, en la parte baja de la espalda.
Regrese al indice

Hiperplasia endometrial

6.3.3 Qu es hiperplasia?

La hiperplasia es una enfermedad en la que el revestimiento del tero se
hace demasiado grueso y causa sangrado anormal. Se cree que la
hiperplasia es producida por demasiado estrgeno.

Antes de iniciar tratamiento, segn su edad y el tiempo que ha padecido de
hiperplasia, es posible que su mdico desee hacer una biopsia; para excluir
la posibilidad del cncer
6.3.3.1 Cmo se trata la hiperplasia?

El tratamiento hormonal con pldoras anticonceptivas o progesterona es til
para algunas mujeres.
La histerectoma. Se suele recomendar porque algunos tipos de hiperplasia
pueden conducir al cncer. Si decide no operarse, su mdico debe
observarl cuidadosamente.




6.3.4 Qu es prolapso uterino?

Si tiene prolapso uterino, el tero est inclinado o cado. A veces est tan
cado que llega hasta la vagina. Esto ocurre cuando los ligamentos que
54

sostienen al tero en la pared de la pelvis se debilitan demasiado y no
pueden sostenerlo en su lugar.

El prolapso uterino puede causar una sensacin de presin e incomodidad.
Es posible que la orina se salga sin quererlo.

6.3.4.1 Cmo se trata el prolapso uterino?

Las opciones de tratamiento dependen del grado de debilidad de los
ligamentos, su edad, su salud y de si quiere quedar embarazada.


Entre las opciones que no incluyen una operacin se encuentran:

Los ejercicios (llamados Kegel) pueden ayudar a fortalecer los msculos de
la pelvis. Cmo hacer los ejercicios Kegel: Contraiga los msculos plvicos
como si estuviera tratando de sostener la orina. Mantngalos contrados
durante unos segundos y luego reljelos. Repita este ejercicio hasta 10
veces, y hgalos hasta cuatro veces al da.
Tomar estrgeno para evitar que se debiliten ms los msculos y tejidos
que sostienen el tero.
Insertar un pesariodispositivo de goma en forma de diafragma
alrededor del cuello uterino para ayudar a sostener el tero. El pesario
tiene sus desventajas, ya que puede soltarse o causar irritacin y puede
interferir con las relaciones sexuales. Se debe extraer regularmente para
limpiarlo.
Observacin.
Los tratamientos quirrgicos incluyen los siguientes:

Contraer los msculos dbiles sin extraer el tero. Esto generalmente se
hace por la vagina, pero tambin puede hacerse a travs del abdomen.
Esta ciruga no es tan extensa como la histerectoma.
Histerectoma. Los mdicos generalmente la recomiendan si los sntomas
son molestos o si el tero se ha cado tanto que se sale por la vagina.
6.3.5 Qu son los quistes ovricos?

Los quistes ovricos son sacos llenos de lquido que generalmente no son
malignos. Es posible que no causen sntoma alguno, o pueden ser muy
dolorosos. A veces ocurren con la regla, y es posible que desaparezcan por
s solos al cabo de unos cuantos meses. Cuando estos quistes se
agrandan, pueden causar una sensacin de presin o llenura.

55

Aunque la mayora de los quistes ovricos son benignos (no son cncer),
deben tomarse muy en serio. Una ecografa (sonograma) podr mostrar si
el quiste contiene lquido o materia slida. Si es slido, puede estar
relacionado con la endometriosis o puede ser canceroso.

6.3.5.1 Qu tratamientos existen para los quistes ovricos?

Si todava no ha llegado a la menopausia, posiblemente no necesite
tratamiento alguno, a menos que el quiste sea muy grande o cause dolor.
Las pldoras anticonceptivas a veces reducen el tamao del quiste. Si
causa sntomas o mide ms de 2 pulgadas de ancho, puede que sea
necesaria una operacin.

Cuando es necesaria la ciruga, frecuentemente se puede extraer el quiste
sin tener que sacar el ovario. Aunque saquen uno de los ovarios, la mujer
puede embarazarse con el que ha quedado funcional.

Despus de la menopausia, el riesgo de cncer ovrico aumenta. En este
caso, generalmente se recomienda una ciruga. Es probable que su mdico
desee hacer una biopsia para ver si hay cncer.

Si ya ha pasado la menopausia y tiene un quiste ovrico, hable con su
mdico acerca de lo que se va a hacer en la operacin. Cercirese de que
entiende si van a extraer slo el quiste, el quiste y el ovario, o si van a
hacer una histerectoma. Hable sobre las opciones y exprese sus deseos o
preocupaciones.

Las opciones de tratamiento incluyen:

Observacin.
Tratamiento hormonal para reducir el tamao del quiste.
Cistectoma para extirpar el quiste.
Ooforectoma para extirpar el ovario afectado.
Histerectoma. Generalmente slo es necesaria si el quiste es canceroso







56

6.4 EPIDEMIOLOGA

6.4.1 Epidemiologia de miomas:
ocurren entre el 20 y 50% de las mujeres en edad reproductiva y pueden ser
identificados por ultrasonido en el 80% de las mujeres afro-americanas y en casi
el 70% de las mujeres caucsicas alrededor del inicio de la menopausia. El pico
de incidencia es entre los 35 y 40 aos de edad.
6.4.2 Epidemiologia del prolapso uterino:

El prolapso uterino ocurre normalmente entre los 40 y los 60 aos de edad,
especialmente en mujeres que han tenido muchos hijos. Alrededor del 50% de las
mujeres que han tenido hijos desarrollan alguna forma de prolapso uterino en su
vida. Es ms comn conforme las mujeres envejecen, particularmente en las que
han pasado la menopausia. Esta enfermedad se puede corregir quirrgicamente.
6.4.3 Epidemiologia de quiste uterino:
Constituyen la cuarta causa de ingreso hospitalario.
- Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 aos); las causas ms
frecuentes en esta poca son las de origen funcional.
- En perimenopusicas y postmenopusicas deben ser objeto de estudio
inmediato, por el aumento del riesgo de malignidad.
Se sabe que el cncer de ovario incrementa su frecuencia con la edad, hasta tal
punto que el factor de riesgo de mayor peso es, sin duda alguna, la edad, con un
mximo pico de incidencia entre los 60 y 70 aos
6.4.4 Epidemiologa de cncer del cuello uterino:
El cncer cervical uterino es el segundo tipo de cncer ms comn en las
mujeres. La edad media de aparicin es a los 45 aos. Es el ms frecuente
en pases en vas de desarrollo, diagnosticndose ms de 400.000 casos nuevos
cada ao.
1
El cncer cervical es un problema de salud pblica. En el ao 2001, el
11.7% de todas las neoplasias en las mujeres correspondieron al cncer de
crvix, y se reportaron 369,500 casos nuevos en pases en vas de desarrollo, a
diferencia de los pases desarrollados en los cuales 96,100 casos fueron
diagnosticados en el mismo ao. La poblacin femenina originaria de
Latinoamrica es considerada como de alto riesgo para desarrollarlo. Cada ao
se diagnostican 68,000 casos nuevos. Estudios comparativos de las tasas de
mortalidad por esta enfermedad, sealan que tasas ms altas corresponden a
Chile y Mxico.
57

1.1.1. FACTORES DE RIESGO
6.4.5 Causas de los miomas:
Los miomas uterinos son comunes. Una de cada 5 mujeres puede tener miomas
durante sus aos de fertilidad. La mitad de todas las mujeres tiene miomas hacia
los 50 aos.
Los miomas son infrecuentes en mujeres menores de 20 aos y son ms
comunes en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.
Nadie sabe exactamente qu causa los miomas. Se cree que son ocasionados
por:
Hormonas en el cuerpo.
Genes (pueden ser hereditarios).
Los miomas uterinos pueden ser tan diminutos que se necesita un microscopio
para verlos. Tambin pueden crecer hasta un gran tamao, pueden llenar todo el
tero y pesar varias libras. Aunque es posible que slo se desarrolle un mioma
uterino, generalmente hay ms de uno.
Los miomas pueden crecer:
En la pared muscular del tero (miometriales).
Justo bajo la superficie del revestimiento uterino (submucosos).
Justo bajo la cubierta externa del tero (subserosos).
En un tallo o pednculo largo en la parte externa o del tero o dentro de la
cavidad del tero (pediculados).
6.4.6 Causas del prolapso uterino:

Msculos, ligamentos y otras estructuras sostienen el tero en la pelvis. Si estos
tejidos estn dbiles, el tero cae hacia la va del parto, lo cual se denomina
prolapso.
Esta afeccin es ms comn en mujeres que hayan tenido uno o ms partos
vaginales.
Otros factores que pueden causar o llevar al prolapso uterino abarcan:
El envejecimiento normal
La falta de estrgenos despus de la menopausia
Afecciones que ejerzan presin sobre los msculos plvicos, como la tos
crnica y la obesidad
Tumor plvico (infrecuente)
58

El esfuerzo repetitivo para defecar debido a un estreimiento prolongado puede
empeorar el problema.
Causas de Quistes ovricos: Cada mes, durante el ciclo menstrual, crece un
folculo (donde el vulo se est desarrollando) en el ovario. La mayora de los
meses, se libera un vulo de este folculo, lo cual se denomina ovulacin. Si el
folculo no logra abrirse y liberar un vulo, el lquido permanece dentro del folculo
y forma un quiste, el cual se denomina quiste folicular.
Otro tipo de quiste, llamado quiste del cuerpo lteo, se presenta despus de que
un vulo ha sido liberado de un folculo. Este tipo de quiste a menudo contiene
una pequea cantidad de sangre.
Los quistes ovricos son ms comunes en los aos de la edad reproductiva desde
la pubertad hasta lamenopausia. La afeccin es menos comn despus de la
menopausia.
Tomar drogas para la fecundidad puede causar una afeccin en la cual se forman
mltiples quistes grandes en los ovarios, lo cual se denomina sndrome
de hiperestimulacin ovrica. Por lo general, los quistes desaparecen despus del
perodo de una mujer o despus de un embarazo.
6.4.7 Causas de la cervicitis:

La cervicitis casi siempre es causada por una infeccin que se adquiere durante la
actividad sexual. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) que pueden causar
cervicitis abarcan:
Clamidia
Gonorrea
Virus del herpes (herpes genital)
Virus del papiloma humano (verrugas genitales)
Tricomoniasis
Otros factores que pueden causar cervicitis abarcan:
Un dispositivo insertado en el rea plvica, como un capuchn cervical, un
diafragma o un pesario.
Alergia a espermicidas empleados para el control natal.
Alergia al ltex en los condones.
Exposicin a un qumico.
La cervicitis es muy comn y afecta a ms de la mitad de todas las mujeres en
algn momento de su vida adulta. Los riesgos abarcan:
59

Comportamiento sexual de alto riesgo
Antecedentes de infecciones de transmisin sexual
Mltiples parejas sexuales
Sexo (relaciones sexuales) a temprana edad
Parejas sexuales que se han involucrado en comportamientos sexuales de
alto riesgo o han tenido una infeccin de transmisin sexual
Las bacterias, (como los estafilococos y los estreptococos) y la proliferacin
excesiva de bacterias normales en la vagina (vaginosis bacteriana) tambin
pueden causar cervicitis.
6.4.8 Los factores de riesgo de cncer cervical:
Estn relacionados con caractersticas tanto del virus como del husped, e
incluyen:
mltiples compaeros sexuales
una pareja masculina con muchas compaeras sexuales presentes o pasados
edad temprana en la primera relacin sexual
elevado nmero de partos
infeccin persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18)
infeccin por VHS tipo II y otras ITSs (como marcadores de promiscuidad
sexual)
inmunosupresin
ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos)
uso de contraceptivos orales
fumar.
La infeccin genital con el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad de
transmisin sexual viral ms frecuente en el mundo. Asimismo, es el factor de
riesgo ms importante para desarrollar lesiones preneoplsicas y neoplsicas del
cuello uterino. No obstante, menos de 5% de las mujeres infectadas con el VPH
desarrollarn cncer crvico-uterino. La mayora de los casos de cncer de crvix
y sus lesiones precursoras se relacionan con la infeccin por serotipos de alto
riesgo del VPH, sobre todo el VPH-16 y el VPH-18. Se trata de un virus de
transmisin sexual, y de ah que la enfermedad sea ms frecuente en mujeres
que tuvieron mltiples parejas sexuales o que empezaron a tener relaciones
sexuales precozmente. Tambin explica que sea ms frecuente en sujetos
inmunodeprimidos, como las mujeres con SIDA.
En general, las tasas de progresin de las lesiones precancerosas no son
uniformes, y aunque sobre todo VPH 16 est asociado con un riesgo elevado, es
difcil predecir la evolucin en una persona en particular. El riesgo de desarrollar
cncer depende slo en parte del subtipo de VPH, ya que tambin depende del
estado inmunolgico de la persona y de condiciones ambientales. La progresin
60

hacia carcinoma invasivo, si llega a ocurrir, puede ocurrir en pocos meses o
producirse durante ms de una dcada

Un factor de riesgo es aquel que aumenta sus probabilidades de padecer una
enfermedad como el cncer. Distintos tipos de cncer tienen diferentes factores
de riesgo. Por ejemplo, la exposicin de la piel a la luz solar intensa es un factor
de riesgo para el cncer de piel. El hbito de fumar es un factor de riesgo para
muchos tipos de cncer. Pero tener uno o incluso varios factores de riesgo no
significa que usted padecer la enfermedad.
Varios factores de riesgo aumentan su probabilidad de padecer cncer de cuello
uterino. Las mujeres sin estos factores de riesgo raramente padecen dicha
enfermedad. Aunque estos factores de riesgo aumentan las probabilidades de
padecer cncer de cuello uterino, muchas mujeres que los tienen, no lo padecen.
Cuando una mujer tiene cncer de cuello uterino o cambios precancerosos, puede
que no sea posible decir con seguridad que un factor de riesgo en particular haya
sido la causa.
Al considerar estos factores de riesgo, es til enfocarse en los que se pueden
cambiar o evitar (tales como fumar o una infeccin con el virus del papiloma
humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su
edad y antecedentes familiares). Sin embargo, sigue siendo vital conocer los
factores de riesgo que no se pueden cambiar ya que resulta an ms importante
para las mujeres que tienen estos factores hacerse la prueba de Papanicolaou
para detectar el cncer de cuello uterino en las primeras etapas.


6.5 PRUEBAS DIAGNSTICAS

6.5.1 Pruebas y exmenes De miomas uterinos:
El mdico llevar a cabo un examen plvico, el cual puede mostrar que usted
tiene un cambio en la forma del tero (matriz).
Los miomas no siempre son fciles de diagnosticar. La obesidad puede hacer que
los miomas sean ms difciles de detectar. El mdico puede hacer estos
exmenes para buscar los miomas:
El ultrasonido utiliza ondas sonoras para crear una imagen del tero.
Una resonancia magntica utiliza imanes y ondas de radio potentes para
crear una imagen.
Una ecografa con infusin salina (histeroecografa): se inyecta una
solucin salina dentro del tero para que sea ms fcil ver el tero
mediante el ultrasonido.
61

La histeroscopia utiliza un tubo largo y delgado introducido a travs de la
vagina hasta el tero para examinar su interior.
Si usted tiene sangrado inusual, el mdico puede realizar uno de estos
procedimientos:
Se extrae un pequeo pedazo del revestimiento del tero y se analiza en
busca de cncer (biopsia endometrial).
El mdico introduce un pequeo tubo a travs de una pequea incisin en
el abdomen para mirar dentro de la pelvis (laparoscopia).
6.5.2 Pruebas y exmenes del prolapso uterino:

El mdico har un examen plvico. Se le pedir que puje como si estuviera
tratando de expulsar un beb. Esto muestra cunto ha bajado el tero.
El prolapso uterino es leve cuando el cuello uterino baja hasta la parte inferior de
la vagina.
El prolapso uterino es moderado cuando el cuello uterino baja por fuera de la
abertura vaginal.
Otras conclusiones del examen plvico pueden ser:
La vejiga y la pared vaginal anterior estn protruyendo hacia la vagina
(cistocele).
El recto y la pared posterior de la vagina (rectocele) estn protruyendo
hacia la vagina.
La uretra y la vejiga estn ms abajo en la pelvis de lo normal.
6.5.3 Pruebas y exmenes de quistes ovricos:

El mdico o el personal de enfermera pueden descubrir un quiste durante un
examen plvico o cuando a usted le hagan una ecografa por otra razn.
La ecografa se puede hacer para diagnosticar un quiste. El mdico o el personal
de enfermera tal vez necesiten examinarla de nuevo en 6 a 8 semanas para
verificar que ste haya desaparecido.
Otros exmenes imagenolgicos que se pueden hacer cuando sea necesario
abarcan:
Tomografa computarizada
Estudios de flujo Doppler
Resonancia magntica
Se pueden hacer los siguientes exmenes de sangre:
62

Examen Ca-125 para buscar posible cncer si usted ha llegado a la
menopausia o ya la pas o tiene una ecografa anormal
Niveles hormonales (como la HL, FSH, estradiol y testosterona)
Prueba de embarazo (GCH en suero)
6.5.4 Pruebas y exmenes de cervicitis:

El examen plvico se hace para buscar:
Secrecin del cuello uterino
Enrojecimiento del cuello uterino
Hinchazn (inflamacin) de las paredes vaginales
Los exmenes que se pueden realizar abarcan:
Inspeccin del flujo bajo el microscopio (puede
mostrar candidiasis, tricomoniasis o una vaginosis bacteriana)
Citologa vaginal
Exmenes para gonorrea o clamidia
En raras ocasiones, se necesita colposcopia y biopsia del cuello uterino.
6.6 DIAGNSTICO DE CNCER DE CUELLO UTERINO
Cncer cervical visto mediante una imagen por resonancia magnticasagital de la
pelvis.
Un cncer cervical incipiente rara vez causa sntomas. Cualquier hemorragia o
flujo anormal de la vagina necesita inmediata investigacin mdica, si bien estos
sntomas pueden deberse a otros problemas de salud, tambin podran indicar
cncer cervical.
El resultado anormal de una prueba de Papanicolaou o citologa cervical, examen
en el cual se extrae una muestra de clulas del crvix uterino, que luego se
evala en un laboratorio, es el diagnstico inicial. Los resultados de la prueba se
dan en 5 "clases" que van desde clase 1 (normal) a clase 5 (cncer invasivo
presente). Las clases 2 a la 5 requieren anlisis posteriores que
incluyen biopsia (toma de un pequeo trocito de tejido para estudiarlo), para
determinar la naturaleza y extensin de las anomalas y para diagnosticar el
cncer.
Adems del test Papanicolaou, el mdico realizar otras pruebas para poder
establecer ms claramente el diagnstico, como lacolposcopia, (visualizacin del
cuello del tero durante la inspeccin ginecolgica con la ayuda de un espculo)
para examinar las clulas cervicales ms detalladamente con aparatos de
63

aumento especiales. Se pueden detectar lesiones premalignas y malignas en
estadios tempranos, donde los pacientes se curan con terapias como la
conizacin. La conizacin es una forma ms extensiva de biopsia en la cual se
extrae una cua del crvix. Puede ser indicado realizar una biopsia para extraer
una muestra que ser estudiada conmicroscopio. Durante un legrado uterino se
toman muestras del canal cervical y del tero y as hacer exmenes al
microscopio.
Si se confirma la presencia de cncer cervical, pueden recomendarse otros
exmenes para determinar hasta qu punto la enfermedad se ha extendido,
como:
Anlisis de sangre y orina.
Radiografas y exmenes por ultrasonido de las reas plvica y abdominal.



6.7 MANIFESTACIONES CLNICAS
6.7.1 Sntomas de mioma:
Los sntomas ms comunes de los miomas uterinos son:
Sangrado entre periodos.
Sangrado menstrual abundante, a veces con cogulos de sangre.
Periodos menstruales que pueden durar ms de lo normal.
Necesidad de orinar con mayor frecuencia.
Calambres plvicos o dolor con los periodos.
Sensacin de llenura o presin en la parte baja del abdomen.
Dolor durante la relacin sexual.
A menudo, usted puede tener miomas y no presentar sntomas. El mdico puede
encontrarlos durante una exploracin fsica u otro examen. Los miomas a menudo
se encogen y no provocan sntomas en mujeres que han pasado por la
menopausia. Un estudio reciente demostr tambin que algunos pequeos
miomas se reducen en mujeres premenopusicas.
6.7.2 Sntomas del prolapso uterino
Presin o pesadez en la pelvis o la vagina
Problemas con las relaciones sexuales
Escape de orina o ganas repentinas de orinar
Lumbago
64

Protrusin del tero y el cuello uterino hacia la abertura vaginal
Infecciones vesicales repetitivas
Sangrado vaginal
Aumento del flujo vaginal
Los sntomas son peores cuando usted se sienta o se para por largo rato. Hacer
ejercicio o levantar cosas tambin puede empeorar los sntomas.
6.7.3 Sntomas de quistes ovricos:

Los quistes ovricos con frecuencia no causan sntomas.
Un quiste ovrico tiene ms probabilidad de causar dolor si:
Se vuelve grande.
Sangra.
Se rompe.
Interfiere con el riego sanguneo al ovario.
Se golpea durante la relacin sexual.
Se tuerce o causa torsin de las trompas de Falopio.
Los sntomas de los quistes ovricos pueden abarcar:
Distensin o hinchazn abdominal.
Dolor durante la defecacin.
Dolor plvico poco despus del comienzo o finalizacin del perodo
menstrual.
Dolor con las relaciones sexuales o dolor plvico durante el movimiento.
Dolor plvico constante y sordo.
Dolor plvico intenso y repentino, a menudo con nuseas y vmitos, que
puede ser un signo de torsin o retorcimiento del ovario en su riego
sanguneo o ruptura de un quiste con sangrado interno.
Los cambios en los perodos menstruales son infrecuentes con los quistes
foliculares y son ms comunes con los quistes del cuerpo lteo. Se puede
presentar manchado o sangrado con algunos quistes.
6.7.4 Sntomas de cervicitis
Sangrado vaginal anormal que ocurre despus de las relaciones
sexuales, despus de la menopausia o entre menstruaciones.
Flujo vaginal inusual que no desaparece: puede ser gris, blanco o amarillo.
Relaciones sexuales dolorosas.
Dolor vaginal.
Presin o pesadez en la pelvis.
65

Nota: Es posible que no haya sntomas. Las mujeres que puedan estar en riesgo
de presentar clamidia deben hacerse exmenes para esta enfermedad, incluso si
no tienen sntomas.
6.7.5 Seales y sntomas del cncer de cuello uterino:

Las mujeres con cnceres de cuello uterino en etapa temprana y precnceres
usualmente no presentan sntomas. Los sntomas a menudo no comienzan hasta
que un precncer se torna en un cncer invasivo verdadero y crece hacia el tejido
adyacente. Cuando esto ocurre, los sntomas ms comunes son:
Sangrado vaginal anormal, tal como sangrado despus de sostener
relaciones sexuales (coito vaginal), sangrado despus de la menopausia,
sangrado y manchado entre periodos y periodos menstruales que duran ms
tiempo o con sangrado ms profuso de lo usual. El sangrado despus de una
ducha vaginal o despus del examen plvico es un sntoma comn del
cncer de cuello uterino, pero no de precncer.
Una secrecin vaginal inusual (la secrecin puede contener algo de sangre y
se puede presentar entre sus periodos o despus de la menopausia).
Dolor durante las relaciones sexuales (coito vaginal).
Estas seales y sntomas tambin pueden ser causados por otras condiciones
que no son cncer de cuello uterino. Por ejemplo, una infeccin puede causar
dolor o sangrado. Aun as, si usted presenta cualquiera de estos problemas, debe
consultar inmediatamente a su mdico (aunque se haya estado haciendo
regularmente las pruebas de Papanicolaou). Si es una infeccin, necesitar
tratamiento. De ser cncer, ignorar los sntomas puede permitir que el cncer
progrese a una etapa ms avanzada y que se reduzcan sus probabilidades de un
tratamiento eficaz.
Lo mejor es que no espere a que aparezcan los sntomas. Hgase regularmente
las pruebas.

7 AFECCIONES DE MAMAS.

7.1 Introduccin
La mayora de las mujeres experimenta cambios en los senos en algn momento
de su vida. La edad, los niveles hormonales y las medicinas que toman pueden
causar bultos, masas y secreciones (fluidos o lquidos que no son leche materna).
Si nota un bulto, dolor, secrecin o irritacin en la piel de uno o de los dos senos,
consulte a su mdico. Tanto los problemas graves como los no graves tienen
66

sntomas similares. Aunque muchas mujeres les tienen miedo al cncer, la
mayora de los problemas en los senos no son cncer.
Algunos cambios comunes en los senos son:
Cambios fibroqusticos de la mama: presencia de ndulos, engrosamiento
e hinchazn que se presentan antes del perodo menstrual
Quistes: abultamientos llenos de lquido
Fibroadenomas: ndulos slidos, redondos y gomosos que se mueven
fcilmente con la presin, suelen aparecer con mayor frecuencia en las
mujeres jvenes
Papilomas intraductales: protuberancias parecidas a las verrugas que
crecen cerca del pezn
Conductos lcteos obstruidos o tapados
Produccin de leche en mujeres que no estn amamantando

7.2 CONCEPTO.
Respuesta local de las estructuras mamarias frente a la agresin
motivada por causas microbianas, qumicas, fsicas u hormonales.
7.3 TIPOS DE AFECCIONES NO CANCEROSAS DE LOS SENOS
A continuacin se presenta una lista de algunas de las afecciones ms comunes
de los senos que no son cncer y que no ponen la vida en peligro. A menudo, se
les llama afecciones beni
gnas de los senos. Aun as, estas afecciones pueden causar sntomas y algunas
estn asociadas con un mayor riesgo de padecer posteriormente cncer de seno.
Entre las afecciones benignas de los senos se encuentran:
Fibrosis y quistes simples.
Hiperplasia.
Carcinoma lobulillar in situ.
Adenosis.
Fibroadenomas.
Tumores filoides.
Papilomas intraductales.
Tumores de clulas granulares.
Necrosis adiposa y quistes oleosos.
Mastitis.
67

Ectasia ductal.
Otras afecciones benignas de los senos.
7.3.1 Fibrosis y quistes simples
Muchas de las masas (ndulos, protuberancias) de seno pueden ser causadas
por fibrosis y/o quistes, en decir, cambios benignos (no cncer) del tejido mamario
que ocurren en muchas mujeres en algn punto de sus vidas. La fibrosis se
refiere a la formacin de tejido parecido a una cicatriz (fibroso), y los quistes son
sacos llenos de lquido. Estos cambios en ocasiones son referidos como cambios
fibroqusticos, y solan ser denominados como enfermedad fibroqustica. Con
mayor frecuencia son diagnosticados por el mdico en funcin de los sntomas,
tales como ndulos, inflamacin e hipersensibilidad o dolor en los senos. Estos
sntomas tienden a empeorar justo antes de comenzar el periodo menstrual de
una mujer. Es posible que se sientan protuberancias en los senos, y algunas
veces puede salir un lquido transparente o ligeramente turbio de los pezones.
Estos cambios son ms frecuentes en las mujeres que se encuentran en edad
frtil, pero pueden afectar a las mujeres de cualquier edad. Los cambios
fibroqusticos son las afecciones benignas de los senos ms comunes. Estos
cambios se pueden encontrar en distintas partes del seno, as como en ambos
senos a la vez.
Cuando se observa el tejido fibroqustico del seno con un microscopio, se pueden
hallar muchos cambios distintos. La mayora de stos reflejan la forma en que el
tejido del seno de la mujer ha respondido a los cambios hormonales mensuales, y
tienen poca importancia.
7.3.2 Fibrosis
La fibrosis se refiere a una gran cantidad de tejido fibroso, la misma materia de la
que estn compuestos los ligamentos y los tejidos cicatriciales. Las reas de
fibrosis tienen una consistencia como de hule, firme o dura al tacto. La fibrosis no
requiere ningn tratamiento especial.
7.3.3 Quistes
Una protuberancia redonda y mvil, en especial si resulta dolorosa al tacto,
sugiere la presencia de un quiste. Los quistes son sacos en forma redonda u
ovalada que estn llenos de lquido dentro de los senos. Son ms frecuentes en
mujeres de entre 40 y 49 aos de edad, aunque pueden presentarse en mujeres
de cualquier edad. Los cambios hormonales de cada mes a menudo hacen que
los quistes crezcan y stos se hacen ms dolorosos y evidentes justo antes de la
menstruacin.
Los quistes se originan debido una acumulacin de lquido dentro de las glndulas
de los senos. Los microquistes(quistes microscpicos) son demasiado pequeos
para poder ser reconocidos al tacto y slo se detectan al examinar el tejido
mediante un microscopio. Si el lquido contina acumulndose, se formarn
68

macroquistes (quistes de mayor tamao) que pueden palparse fcilmente y
pueden alcanzar un dimetro de alrededor de 1 o 2 pulgadas. Conforme vayan
creciendo, puede que el tejido del seno alrededor de estas formaciones se estire
causando dolor.
No es posible determinar la diferencia entre un quiste y una masa slida con un
examen clnico de los senos (aquel examen en el que un profesional de la salud
palpa sus senos para identificar cambios). Por lo tanto, son necesarias una
ecografa o una aspiracin con aguja para estar seguros de qu se trata. Colocar
una aguja fina en el quiste puede confirmar el diagnstico de un quiste y, al
mismo tiempo, drenar el lquido del mismo. La eliminacin del lquido puede
disminuir la presin y el dolor por algn tiempo, aunque no es necesario extraer el
lquido salvo que cause malestar. Si se extrae, el lquido podra volver
posteriormente.
7.3.4 Hiperplasia
La hiperplasia (tambin conocida como hiperplasia epitelial o enfermedad
proliferativa del seno) es una sobreproduccin de las clulas que revisten los
conductos o los lobulillos.
La hiperplasia ser clasificada ya sea como hiperplasia ductal (tambin conocida
como hiperplasia epitelial ductal) o como hiperplasia lobulillar en funcin de las
caractersticas microscpicas de las clulas.
La hiperplasia puede ser denominada usual o atpica en funcin del patrn que
formen las clulas. En la hiperplasia usual, el patrn celular es muy parecido al
normal. La hiperplasia atpica (o hiperplasia con atipia) es un trmino usado
cuando las clulas estn ms distorsionadas.

7.3.5 Vnculo con el riesgo de cncer
Estos distintos tipos de hiperplasia afectan el riesgo de cncer de seno de forma
diferente:
Hiperplasia leve de tipo usual: no aumenta el riesgo de cncer de seno.
Hiperplasia moderada o florida de tipo usual (sin atipia), tambin
referida como hiperplasia usual: el riesgo de cncer de seno es alrededor
de 1 a 2 veces mayor en comparacin con una mujer que no tenga
anomalas en el seno.
Hiperplasia atpica (hiperplasia ductal atpica [ADH] o hiperplasia
lobulillar atpica [ALH]): el riesgo de cncer de seno es alrededor de 3 a
5 veces mayor en comparacin con una mujer que no tenga anomalas en el
seno.
7.3.6 Mastitis puerperal
Es la infeccin ms conocida y estudiada de la mama. Ocurre durante el primer
mes de la lactacin, sobre todo en primparas.
69

Su incidencia se ha reducido con las medidas higinicas.
El germen ms frecuentemente implicado es el Staphylococcusaureus, la
retencin de leche y las grietas del pezn facilitan su penetracin y colonizacin.
7.3.6.1 Vas de infeccin
Canalicular, linftica y hemtica.
Mastitis del recin nacido
Se produce sobre la intumescencia neonatorum. Cuando aparece la mastitis,
supone una complicacin grave. Se debe tratar con antibiticos y si es necesario
realizar drenaje, con las posibles secuelas para el desarrollo mamario.
Otras mastitis agudas
Se trata de mastitis agudas, no asociadas con la lactacin. Se observan en
mujeres en edad frtil. Este tipo de mastitis puede aparecer en el curso de
diversas enfermedades infecciosas como gripe, parotiditis, fiebre tifoidea. El
tratamiento debe ser mdico y si se abscesifica debe evacuarse con los mismos
criterios que el puerperal.
Mastitis crnicas
En este apartado consideramos:
1. Con manifestacin tumoral
2. Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn)
3. Con cambios cutneos.
Con manifestacin tumoral
Las mastitis agrupadas bajo dicha denominacin presentan un factor comn: el
tumor. Consideramos:
Galactocele. Se trata de un pseudoquiste de retencin debido a la oclusin
de un conducto galactforo. El tratamiento de eleccin es el vaciado del
mismo mediante puncin, mientras que el contenido sea lquido. Si se
espesa, la tumoracin debe ser extirpada quirrgicamente.
Mastitis esclerosante. Se caracteriza clnicamente por la presencia de una
zona fibrosa en el tejido mamario firme e irregular, difcil de diferenciar de
un carcinoma escirro. Es preciso realizar citologa o biopsia. Si el estudio
citolgico muestra clulas inflamatorias, deben administrarse antibiticos y
antiinflamatorios. Si no se resuelve, se debe extirpar la zona.
70

Comedomastitis. Se trata de una ectasia ductal con complicaciones
posteriores. Los conductos galactforos aparecen dilatados y llenos de
sustancias lipdicas.
Necrosis grasa (esteatonecrosis). El origen es un traumatismo en la mama,
se suele observar una zona dolorosa asociada con equmosis. Cuando se
confirma el diagnstico es innecesario el tratamiento quirrgico, con el
tiempo la lesin disminuye de tamao hasta que desaparece.
Mastitis especficas. Se trata de mastitis asociadas a procesos
tuberculosos, sifilticos, lepromatosos, etc.

Con participacin de la placa mamilar (areola-pezn)
El denominador comn son cambios estructurales y funcionales de los conductos
galactofricos. Describimos:
Ectasia ductal. La ectasia ductal o dilatacin de los conductos galactforos
es una enfermedad funcional de tipo benigno y de causa desconocida (se
han implicado procesos autoinmunes). La incidencia se estima en torno al
1-2% y aparece en mujeres en edad frtil, cercanas a la menopausia (edad
media de 45 aos). Los conductos aparecen dilatados y llenos de material
lipdico y detritus celulares. Como complicacin reactiva de los tejidos
vecinos a esta agresin qumica puede aparecer dolor y cambios
inflamatorios locales. Tambin es frecuente la secrecin por el pezn.
Galactoforitis retrctil. Es una enfermedad frecuente que ha sido poco
valorada. Se trata de un proceso inflamatorio a nivel de los grandes
conductos galactforos, cuya etiologa es desconocida. Sigue un curso
trpido de forma crnica que en ciertas ocasiones tiende a originar
perigalactoforitis o mastitis periductales. Existen molestias en el pezn, con
una progresiva umbilicacin del mismo. Cuando las molestias son
importantes y se asocian procesos infecciosos, el tratamiento es la
reseccin de los conductos afectados y la eversin del pezn.
Fistulizacin periareolar recidivante. Se analizar en el siguiente tema.


Con cambios cutneos
El denominador comn son las alteraciones de la piel de la mama. Se incluyen:
71

Pseudomastitis o eritema espontneo. Se caracteriza por la aparicin de
una zona eritematosa que mide entre 2-5 centimetros de dimetro,
localizada sobre todo en los cuadrantes superiores, y que desaparece a los
pocos das de forma espontnea. Se desconoce su etiologa: podra estar
relacionada con la actividad hormonal o tratarse de un proceso de tipo
alrgico. No precisa tratamiento.
Enfermedad de Mondor. Se trata de una trombosis de la vena
toracoepigstrica junto con flebitis esclerosa subcutnea. Se aprecia un
cordn a nivel del cuadrante supero-externo de la mama. En ocasiones
dicho cordn se acompaa de signos inflamatorios y de adherencias
cutneas. No requiere tratamiento.
Mastitis actnica. Se trata de una reaccin patolgica a los rayos solares.
La vasodilatacin que acompaa al proceso se debe a la histamina.
A nivel de la mama pueden aparecer otros procesos inflamatorios, como
quistes sebceos infectados, micosis (intertrigo, candidiasis, pitiriasis
versicolor, actinomicosis), viriasis (herpes zoster, herpes simple), foliculitis,
hidrosadenitis areolar, etc. que no presentan caractersticas especiales
cuando ocurren en la mama.

7.4 TIPOS DE CANCER DE MAMA

Las mamas o senos se componen de grasa, tejido conectivo y glandular. En
este tejido se encuentran las glndulas productoras de leche de las que
nacen unos 15 20 conductos mamario, para transportar la leche hasta el
pezn, rodeado por la areola. Estos lobulillos y conductos se encuentran en
el estroma, un tejido adiposo, en el que tambin estn los vasos sanguneos
y linfticos. Los tejidos mamarios estn conectados, adems, con un grupo
de ganglios linfticos, localizados en la axila. Estos ganglios son claves para
el diagnstico del cncer de mama, puesto que las clulas cancerosas se
extienden a otras zonas del organismo a travs del sistema linftico. Cuando
se habla de ganglio centinela se alude, precisamente, al ganglio ms
cercano al lugar donde se localiza el cncer.
No todos los bultos que aparecen en las mamas son un sntoma de cncer.
De hecho, nueve de cada diez bultos son benignos. Estos bultos no
cancerosos pueden ser fibrosis o tumores de tejido conectivo y glandular, o
bien, quistes o bolsas llenas de lquido. Los tumores benignos de mama
(fibroadenomas) no constituyen un peligro para la vida y suelen tener fcil
tratamiento. El principal tipo de cncer de mama es el adenocarcinoma, que
se produce en tejidos glandulares de cualquier parte del organismo. Los
tumores especficos del seno son:
72

7.4.1 Carcinoma ductal
(localizado en los conductos). El carcicoma ductal in situ se encuadra en los
conductos mamarios o galactforos, a travs de los cuales la leche llega hasta el
pezn. Si no se trata, puede extenderse ms all de los conductos mamarios y
originar metstasis. Por esto es muy importante detectar a tiempo su presencia,
para evitar la progresin hacia el cncer. Esta deteccin slo puede realizarse a
travs de pruebas especficas, como una mamografa, puesto que el carcinoma in
situ no suele producir ningn sntoma. El carcinoma ductal invasor, o infiltrante
invade el tejido adiposo del seno, desde uno de los conductos. El carcinoma
invasor es el ms frecuente de los cnceres de mama; supone aproximadamente
el 80 por ciento de todos los que se producen.
7.4.2 Carcinoma lobulillar o lobular

. Dentro de este tipo se encuentra el carcinoma lobular in situ, tambin llamado
neoplasia lobular. El carcinoma lobular invasor sigue el mismo proceso de
filtracin que el carcinoma ductal invasor hacia el tejido adiposo, pero desde los
lobulillos.
7.4.3 Cncer inflamatorio de mama
: menos frecuente. Se trata de un cncer bastante agresivo, que crece rpido. Se
denomina inflamatorio porque las clulas cancerosas bloquean los vasos linfticos
y esto se manifiesta en la piel, que adquiere una apariencia gruesa y ahuecada,
similar a la de una cscara de naranja.
7.4.4 Otros tipos
tambin poco frecuentes de cncer de mama son el mucinoso o coloide, en el que
las clulas cancerosas producen cierta mucosidad, y el medular, un tumor
infiltrante, pero con mejor pronstico que otros cnceres invasores.
7.4.5 Cncer de Paget

se propaga por la piel del pezn y de la areola. En este tipo de cncer, la piel del
pezn y de la areola aparece escamosa y rojiza, con ocasionales prdidas de
sangre. En ocasiones, la enfermedad de Paget puede estar asociada con un
carcinoma in situ o infiltrante.

7.5 EPIDEMIOLOGA.


1.1.2. FACTORES DE RIESGO.
Edad mayor de 40 aos.
Nulparas.
Primer parto despus de los 30 aos de edad.
Ausencia de lactancia materna.
73

Menarqua temprana (menor de 10 aos).
Menopausia tarda (mayor de 55 aos).
Obesidad posmenopusica.
Tratamiento estrognico prolongado en la posmenopausia.
Antecedente de hiperplasia atpica por adenosis mamaria.
Antecedente personal de cncer en mama, endometrio u ovario.
Antecedente familiar cercano de cncer mamario.
Otros.

7.6 PRUEBAS DIAGNSTICAS.

Con ms frecuencia, el diagnstico de los cambios fibroqusticos se hace
basndose solo en los sntomas. Estos sntomas pueden incluir dolor en el seno y
la presencia de masas sensibles o reas engrosadas en los senos. Puede que los
sntomas cambien a medida que la mujer pase por las distintas etapas del ciclo
menstrual. A veces, una de las protuberancias podra resultar ms dura o
presentar otras caractersticas que despierten la sospecha de un cncer. Cuando
esto ocurre, puede ser necesario realizar una biopsia para descartar la presencia
de cncer. La fibrosis y los quistes tambin se pueden observar en las biopsias de
masas que resultan tener otro diagnstico.

7.6.1 DIAGNOSTICO EN MASTITIS PUERPERAL:
Los glbulos blancos del cuerpo secretan sustancias para combatir la infeccin.
Esto causa inflamacin y un aumento en el flujo sanguneo. Puede que el rea se
sienta adolorida, se enrojezca y se sienta caliente al tacto. Otros sntomas pueden
incluir fiebre y dolor de cabeza.
7.6.2 DIAGNSTICO EN ECTASIA DUCTAL
A menudo, esta afeccin no genera sntomas y se detecta mediante la biopsia
que se realiza debido a otro problema. Con menos frecuencia, la ectasia ductal
puede causar una secrecin verde o negra pegajosa, a menudo espesa. El pezn
y el tejido adyacente del seno pueden estar dolorosos al tacto y enrojecidos.
Puede que el pezn se contraiga hacia adentro. A veces, el tejido cicatricial
alrededor del conducto anormal causa una protuberancia dura que puede
confundirse con un cncer. Si causa una protuberancia (masa), podra ser
necesario realizar una biopsia (extraer una muestra de tejido para examinarla con
un microscopio).
7.6.3 DIAGNSTICO DE HIPERPLASIA
Por lo general, la hiperplasia no causa una masa que pueda ser palpada, aunque
puede causar cambios que se observen en un mamograma. El diagnstico se
74

basa en los resultados de una biopsia (en la biopsia, se extrae una muestra de
tejido que se examina con un microscopio).
7.6.4 DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA:
La mamografa es una prueba de imagen por rayos X que detecta la presencia del
tumor en la mama, antes de que sea perceptible al tacto. Al ser el mejor mtodo
de deteccin, los especialistas recomiendan que todas las mujeres se realicen
esta prueba cada ao, a partir de los 50-55 aos. Estas pruebas pueden
completarse con otras ms especficas, para detectar la gravedad del cncer,
tales como una resonancia magntica (RM), una ultrasonografa, o una biopsia,
en la que se toma parte del tejido afectado para analizar en el laboratorio las
caractersticas de las clulas cancerosas.
Se debe consultar con un mdico si se observan cambios en la mama. Se pueden
usar las siguientes pruebas o procedimientos:
Examen fsico y antecedentes : examen del cuerpo para revisar los signos
generales de salud, incluso verificar si hay signos de enfermedad, como masas o
cualquier otra cosa que parezca anormal. Tambin se anotan los antecedentes
de los hbitos de salud del paciente y los antecedentes mdicos de sus
enfermedades y tratamientos anteriores.
Examen clnico de la mama (ECM): examen de la mama realizado por un
mdico u otro profesional de la salud. El mdico palpar cuidadosamente las
mamas y el rea debajo de los brazos para detectar masas o cualquier otra cosa
que parezca poco habitual.
Mamograma: radiografa de la mama. La mama se presiona entre dos placas. Se
usan rayos X para tomar imgenes del de la mama.
Ecografa : procedimiento para el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta
energa (ultrasonido) en los tejidos u rganos internos para producir ecos. Los
ecos forman una imagen de los tejidos corporales llamada ecograma. La imagen
se puede imprimir para observar ms tarde.
IRM (imgenes por resonancia magntica): procedimiento para el que se usa
un imn, ondas de radio y una computadora para crear imgenes detalladas de
reas internas del cuerpo. Este procedimiento tambin se llama imgenes por
resonancia magntica nuclear (IRMN).
Estudios qumicos de la sangre : procedimiento por el que se examina una
muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias que los
rganos y tejidos del cuerpo liberan en esta. Una cantidad no habitual (mayor o
menor que la normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el
rgano o el tejido que la elabora.
Biopsia : extraccin de clulas o tejidos en las que un patlogo las observa
al microscopio y verifique si hay signos de cncer. Si se encuentra un bulto en la
75

mama, el mdico puede necesitar extraer una pequea cantidad del bulto. Los
cuatro tipos de biopsias son los siguientes:
o Biopsia por escisin : extraccin completa de una masa de tejido.
o Biopsia por incisin : extraccin de una parte de una masa o de una muestra
de tejido.
o Biopsia central : extraccin de tejido con una aguja ancha.
o Biopsia por aspiracin con aguja fina (AAF): extraccin de tejido o lquido con
una aguja fina.
Las pruebas incluyen los siguientes procedimientos:
Prueba de receptores de estrgeno y progesterona : prueba que se usa para
medir la cantidad de receptores de estrgeno y progesterona (hormonas) en el
tejido canceroso. Si se encuentra ms receptores de estrgeno y progesterona
de lo normal, el cncer puede crecer ms rpido. Los resultados de las pruebas
indican si el tratamiento que impide la accin de estrgeno y progesterona,
puede detener el crecimiento del cncer.
Receptor del factor de crecimiento epidrmico humano tipo
2 (HER2/neu): prueba de laboratorio para medir cuntos genes HER2/neu hay y
cunta protena HER2/neu se elabora en una muestra de tejido. Si hay ms
genes HER2/neu o concentraciones ms elevadas de protenaHER2/neu que lo
normal, el cncer puede crecer ms rpido y es ms probable que se disemine
hasta otras partes del cuerpo. El cncer se puede tratar
con medicamentos dirigidos a la protena HER2/neu como el trastuzumab y
el lapatinib.
Pruebas multignicas: pruebas en las que se estudian muestras de tejidos para
observar la actividad de varios genes a la vez. Estas pruebas pueden ayudar a
predecir si el cncer se diseminar hasta otras partes del cuerpo o si recidivar
(volver).
o Oncotype DX: esta prueba ayuda a predecir si el cncer de mama en estadio I o
el cncer de mama en estadio II que tienen receptores de estrgeno
positivos y ganglios linfticos negativos se diseminarn hasta otras partes del
cuerpo. Si el riesgo de diseminacin del cncer es alto, se puede
administrar quimioterapia para reducir el riesgo.
o MammaPrint: esta prueba ayuda a predecir si un cncer de mama en estadio I o
en estadio II con ganglios negativos, se diseminar hasta otras partes del
cuerpo. Si el riesgo de diseminacin es alto, se puede administrar quimioterapia
para reducir el riesgo.

76

7.7 MANIFESTACIONES CLNICAS.

Dolor.
Tumefaccin.
Eritema.
fiebre.

7.8 TRATAMIENTO:
De los frmacos indicados para el tratamiento describir: tipo de frmaco,
mecanismo de accin, dosis, va de administracin.
La mayora de las mujeres con cambios fibroqusticos y sin sntomas que causen
molestias no tiene necesidad de tratamiento, pero se puede recomendar un
seguimiento ms riguroso. Las mujeres con molestias leves podran encontrar
alivio con el uso de sostenes con soporte bien entallados, la aplicacin de calor o
usando analgsicos (medicina contra el dolor) de venta sin receta.
El drenaje del lquido con una aguja puede ayudar a aliviar los sntomas en un
nmero muy pequeo de mujeres con quistes dolorosos.
Algunas mujeres refieren que los sntomas mejoran si dejan de ingerir cafena y
otros estimulantes contenidos en el caf, el t, el chocolate y muchos refrescos.
Los estudios no han encontrado que estos estimulantes tengan algn efecto
significativo en los sntomas, pero muchas mujeres consideran que vale la pena
intentar prescindir de estos alimentos y bebidas durante un par de meses.
Debido a que la inflamacin de los senos en los ltimos das de la menstruacin
resulta dolorosa para ciertas mujeres, algunos doctores recomiendan que las
pacientes con sntomas severos reduzcan la ingestin de sal o que tomen
diurticos (medicamentos para eliminar la sal y el lquido del cuerpo).
Se ha sugerido que muchos suplementos vitamnicos alivian los sntomas, pero
hasta el momento ninguno ha demostrado ser de utilidad, y algunos tienen efectos
secundarios peligrosos si se toman en grandes dosis.
Algunos doctores recetan hormonas, como los anticonceptivos orales (pastillas
para el control de la natalidad), as como tamoxifeno o andrgenos. Sin embargo,
estas hormonas por lo general solamente se utilizan en mujeres con sntomas
severos debido a que pueden presentar efectos secundarios graves.
7.8.1 Tratamiento En Mastitis Puerperal
a. Preventivo. Es fundamental el tratamiento profilctico, en especial de las
grietas del pezn.
77

b. Mdico.Antibioticoterapia:
o Cloxacilina: 500 mg/8 horas, 10 das
o Si alergia: eritromicina: 1gramo/12 horas, 10 das.
Son aconsejables los antiinflamatorios.
En cuanto a la interrupcin de la lactacin es tema de controversia entre
distintos autores.
Si se demora mucho el tratamiento, la infeccin puede progresar y originar
un absceso ms o menos importante.
7.8.2 Quirrgico.

Si se forma absceso, hay que realizar drenaje.
o En primer lugar mediante puncin-aspiracin con aguja de calibre
18, mediante este procedimiento se pueden resolver muchos casos.
o En caso de que el resultado no sea favorable, ser necesario
recurrir al drenaje quirrgico clsico.
Las incisiones deben ser arcuatas, concntricas a la areola y en la regin
ms declive. Los drenajes utilizados son de tipo Penrose, de goma blanda
y se retirarn a las 48-72 horas.
7.8.3 Tratamiento EnEctasia Ductal
En ocasiones, este padecimiento mejora sin tratamiento alguno, o con compresas
tibias y antibiticos. Si los sntomas persisten, se puede extirpar el conducto
anormal mediante ciruga.
Existen varios tipos de tratamiento que pueden emplearse en un cncer de mama.
La terapia que se aplique depende de muchos factores, entre los que se incluye el
estadio o etapa en que se encuentre el tumor, si hay o no metstasis, el tamao
del cncer y tambin de cmo sean las clulas cancerosas. Con la clasificacin
realizada por los mdicos se establecen el tamao del tumor, los ganglios
linfticos afectados y el grado de metstasis o propagacin a otros rganos, si es
que hay. La ms utilizada es el sistema TNM, creada por el Comit Conjunto
Americano del Cncer. Cada letra alude a una caracterstica, que se define con
un nmero:
T (tamao) , seguido de un nmero del 0 al 4, se refiere al tamao del tumor,
cuanto ms grande es el cncer, mayor es el nmero.
N (ndulos) , del 0 al 3, hace alusin a los ganglios linfticos que se encuentran
afectados por las clulas cancerosas.
M (metstasis) seguida de un 0 1, indica si el cncer se ha extendido (1) o no
(0) a otros rganos.
78

En las etapas primeras del cncer, se recurre a la ciruga para extirpar el tumor,
aunque a menudo el abordaje quirrgico se complementa con radioterapia para
eliminar las clulas tumorales que hayan podido escapar al bistur. Si el cncer se
encuentra diseminado en otras zonas del organismo, se emplea la quimioterapia o
la terapia hormonal. Aqu tambin tiene cabida la administracin de radioterapia,
en zonas concretas donde se encuentren localizados grupos de clulas
cancerosas.
Ciruga. El tipo de intervencin quirrgica depende de la extensin del tumor. Si
el tamao del tumor lo permite, el cirujano puede realizar una lumpectoma, que
consiste en la extirpacin de parte del tejido mamario. Con la mastectoma, en
cambio, se extirpa la mama por completo. Ambas intervenciones pueden requerir
la erradicacin de los ganglios linfticos ms prximos (situados en la axila).
Radioterapia. Es un tratamiento local, al igual que la ciruga. De hecho, en
ocasiones se administra radioterapia despus de una intervencin quirrgica, para
eliminar las clulas cancerosas que no hayan sido extirpadas. La radioterapia es
una eleva concentracin de rayos X dirigida a un punto concreto. Al aplicar este
tratamiento tras extirpar un cncer, los mdicos se aseguran de erradicar por
completo el tumor.
Quimioterapia. Junto con la terapia hormonal, son los tratamientos ms utilizados
en cncer de mama. Los tratamientos hormonales persiguen detener la
progresin del cncer, alterando los niveles de hormonas femeninas. En cambio,
la quimioterapia erradica las clulas cancerosas, destruyndolas. Estas son las
principales familias de quimioterpicos empleados contra el cncer de mama:

- Alquilantes : actan sobre el ADN evitando que la clula cancerosa se
reproduzca. A esta familia pertenece busulfn, cisplatino, ciclofosfamida,
dacarbazina, ifosfamida, mecloretamina y melfaln.

- Antimetabolitos : interfieren en el crecimiento del ADN y del ARN celular. Se
encuentran en este grupo: 5-fluoracilo, metotrexato, gemcitabina, citarabina y
fludarabina.

- Antibiticos antitumorales : actan en el ADN deteniendo la accin de ciertas
enzimas causantes de la mitosis (divisin por la que se reproducen las clulas).
Algunos de ellos son la bleomicina, dactinomicina, daunorubicina, doxorrubicina e
idarrubicina.

- Inhibidores de la mitosis : son sustancias de origen natural que frenan la
mitosis (frmula de reproduccin celular). Estos inhibidores incluyen el paclitaxel,
docetaxel, etoposida, vinblastina, vincristina y vinorelbina. La quimioterapia se
administra generalmente por va intravenosa , aunque algunas veces pueden
darse quimioterpicos por va oral o incluso intramuscular. Normalmente se deja
de una a cuatro semanas entre una administracin y otra de quimio. Estos ciclos o
79

cursos los establece el onclogo segn el grado de enfermedad y la tolerancia a
los efectos secundarios de la quimioterapia.

Terapia hormonal:


Tamoxifeno: constituye el tratamiento hormonal utilizado con ms frecuencia en
el cncer de mama. Este frmaco evita la liberacin de estrgenos, con el fin de
que las clulas afectadas por el cncer no sigan extendindose.

Toremifeno: al igual que el tamoxifeno, es un modulador del receptor estrgenico
y parece haber demostrado eficacia en el tratamiento de ciertos tipos de cncer
de mama.
Progestgenos: estas hormonas se producen de forma natural en el organismo
de las mujeres, pero sus derivados artificiales pueden ser tiles en determinados
tumores de mama. Junto con los progestgenos, otras terapias hormonales
pueden ser la aromatasa, los anlagos de la LHRH y la somatostatina, estos
ltimos suelen utilizarse entre las pacientes postmenospusicas.


















80


7.9 CONCLUSIN

La medida ms eficaz en la prevencin del cncer es la eliminacin del consumo
de tabaco, ya que el 30% de las muertes por cncer son producidas por su
consumo. El control de la dieta tambin reduce la mortalidad: disminuir la ingesta
calrica para evitar la obesidad, reduccin de las caloras procedentes de la grasa
a un 20% de la dieta, reduccin del consumo de carnes rojas, aumento de la
ingesta de fibra (cereales, frutas y verduras) y alimentos protectores (con
contenido en vitaminas C y A, verduras como el repollo, la coliflor, el brcoli o las
coles de Bruselas). Debe limitarse el consumo de alimentos ahumados, en
salazn o ricos en nitritos, as como el consumo de alcohol.
El control sobre los factores ambientales incluye la eliminacin de productos
cancergenos en el lugar de trabajo y en el hogar, como por ejemplo la eliminacin
de la exposicin a las fibras de asbesto o la reduccin del gas radn en el hogar.
Las tcnicas de deteccin precoz pueden realizarse para el cncer de crvix
(cuello uterino), mama, colon, recto y prstata. Es recomendable la realizacin de
un chequeo anual a partir de los 40 aos incluso en la ausencia de sntomas; los
pases con sistema pblico de salud no siempre ofrecen este servicio y el
paciente debe sufragar el gasto. El cncer de mama se considera uno de los
principales problemas de salud en los pases desarrollados y muchas mujeres
mueren cada ao por esta causa. Las mujeres mayores de 50 aos son las que
tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de mama y el riesgo mximo lo
presentan las pacientes con una edad superior a 75 aos. La citologa ha
demostrado ser un mtodo eficaz para la deteccin precoz de cncer de crvix.
Se recomienda la realizacin de una citologa cada 3 aos siempre que se hayan
detectado 2 citologas negativas en intervalos anuales. En muchos pases
desarrollados el aumento en el nmero de personas que disfrutan sus vacaciones
en pases de clima clido ha producido un aumento en el cncer de piel. Se
recomiendan las medidas preventivas, como el uso de cremas o pantallas
protectoras frente a la accin potencialmente lesiva de los rayos ultravioletas
solares.
La adopcin generalizada de las medidas de deteccin precoz podra reducir la
incidencia de cncer de mama y colon, e incrementar la tasa de curacin del
cncer de mama, colon, recto, cuello uterino y prstata.














81

7.10 BIBLIOGRAFIA

Collins T., Cotran R. y Kumor V.: Patologa Estructural y Funcional. 6ta
Ed. Edit. Mc Graw- Hill. Espaa. 2000. pp: 1137-1164
Lowe J. y Stevens A.: Anatomia Patologia. 2da Ed. Edit.
Harcourt. Inglaterra. 2001. pp : 421-431
Pardo F.: Anatoma Patolgica. 1era Ed. Mosby. Espaa. 1997. pp: 979-
1008.
Daniel A.: cncer de mama in Medicina Interna de Farreros. 5ta Ed. Cap.
161. Edit Elservier. Espaa, 2004. pp 1354
Lippman M. : cancer de mama in Medicina Interna de Harrison. 5ta Ed.
Cap. 89. Edit Mc. Graw Hill. EE.UU. 2001. pp. 675- 683
Universidad Mayor de San Marcos. Ciruga. Lima. Fondo editorial de la
UNMSM, 1999.
Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecologa. La Habana. Editorial Ciencias
Mdicas 2004