PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA
Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.
FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL
Hechos anatomicos importantes

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del
trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.
Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a
lo largo de todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del
callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los
responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se
encuentran, as como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos.
Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos
seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o
vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3
inferior de la difisis (o supracondleas).
La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares
al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar una hemorragia
cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al
fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.


Generalidades

Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es
frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios.

Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis
femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos),
apreciables desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares
o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos
(pelvis, columna vertebral).



Clasificacion

Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria,
sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral.

Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo:
fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica; lesiones
toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos;
traumatismos encfalo-craneanos, etc.

En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y
la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura
misma.

Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su
teraputica debe ser ajustada a esta condicin.



Diagnostico

En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor
intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables.
Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnstico

a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.;
de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs
ms graves que la fractura misma.

b. Examen fsico completo:

Valores vitales.
Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades, con el fin
de detectar lesiones anexas.
Examen del miembro lesionado.
Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de
volumen a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existencia de
heridas (fractura expuesta), etc.

Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos,
dolor, etc.

Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico.

Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha
resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y
traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias
y posibilidades.

La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes
fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector
diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la
lesin. Ante la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una
radiografa de pelvis y columna vertebral.

Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son
frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las potentes
masas musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos
determina a su vez las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura.

Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los
msculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en
fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin
anterior por accin del msculo psoas-ilaco, en abduccin y rotando al externo por
accin de los msculos pelvi-trocantreos.

En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia
atrs por accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin posterior del
segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin
de la arterial femoral o popltea.

En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado
hacia medial por accin de los aductores.



Tratamiento

Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos
diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.

1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:

Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible, tambin
corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras
deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva.
Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso.
Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que
debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn
elemento de sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su
extensin.
Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se consigue
inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se
corrige el acabalgamiento.
Analgsicos: idealmente inyectables (morfina).
Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante:
Fecha y hora del accidente.
Valores vitales detectados en el momento de la atencin.
Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin, acortamiento,
rotacin, etc.).
Alteracin de los pulsos perifricos.
Estado de la sensibilidad.
Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
Medicacin administrada.
Orden de traslado urgente a un centro asistencial.
2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas
son mayores.

Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas
propias de un estado de shock.
Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero gluco-
salino, Ringer-lactato).
Transfusin sangunea segn sea el caso.
Analgesia endovenosa.
Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado.
Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la
tibia.
Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn
sean las circunstancias (polifracturado).
Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso
aproximadamente.
Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro
asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.
3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento
definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El
mdico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con
ninguno de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con
una infraestructura de pabelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria,
anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo,
tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con
un acto operatorio.

Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus
consecuencias son desastrosas.

La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un
servicio mejor dotado.

La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin
definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopdico

Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes:

1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e
inmovilizacin con yeso pelvipdico.

Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y
generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o
inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares.

Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de
inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe
ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha logrado
una reduccin y una estabilizacin correcta y mantenida.

2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido
la formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los
fragmentos en vas de consolidacin.

El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento
en su domicilio.

Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece
con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos
porttiles.

Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.

3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado.
Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve;
el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.

Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico.

Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron
intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos,
especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los
servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico
que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un
procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.

El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en
cada caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos
a veces mal tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares
especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio.
Fracturas conminutas.
Infeccin de partes blandas.
Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.
Indicaciones relativas

Fracturas bien reducidas y estables.
Enfermos jvenes.
Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.).
Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de traslado.
Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de
traslado.


Tratamiento quirrgico

Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr
una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y
hospitalizacin ms breve.

Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos
tecnolgicos, han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los
procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.
De muy difcil reduccin.
De contensin imposible, difcil o inestable.
Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular.
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
Fracturas expuestas.
Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.).
Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave
riesgo vital.
Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas
las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no
relacionadas directamente con el enfermo:

Excelente infraestructura hospitalaria.
Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga traumatolgica.
Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio.
Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a
Servicio de Cuidados Intensivos.
Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear.
El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por
mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte
del enfermo, del mbito quirrgico, del cirujano, etc.

Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de
acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica.

La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado
definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las
placas de osteosntesis.

Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura:

Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantreas) requieren del uso de un
clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis.
Fracturas del 5 distal (supra-condleas) igualmente requieren de clavo-placa angulada
que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condleas).
Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin
de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas
no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o
clavo endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite una
ms rpida rehabilitacin fsica.
Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser
realizados bajo condiciones estrictas e intransables:

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran
envergadura.
Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea.
Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de
asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico.
Dotacin completa de instrumental especializado.
En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre
de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, necrosis diafisiaria,
pseudoartrosis, re-operaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares
invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista
de complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral,
realizada en condiciones inadecuadas.

El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es
preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica
fracasada.