INTRODUCCIN

El presente trabajo de Enfermera Bsica (Caso Clnico) tiene como propsito presentar y analizar las
necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean jvenes, adultos o ancianos.
Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad estn ntimamente ligadas a la realidad
sociocultural de las sociedades donde se presentan
La prevencin y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las
diferentes enfermedades que presentan.
Ver de cerca estas vivencias y a la vez experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos somos de tener
y mantener en buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar sobre los sentimientos de las
personas enfermas, todo aquello que sin duda les genera depresin y desesperanza.
Pero mucho mas aun por esos ancianitos que ha veces los dejan abandonados a que la vida y el tiempo se
encarguen de ellos de una manera inhumana y cruel.
Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellos nos hacen ver las cosas de otro punto de vista,
como brindar cario, atencin, cuidarlos con mucha paciencia.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y realizar acciones para mejorar y
mantener la vida que este a nuestro cuidado.
CASO CLNICO
(I) VALORACIN.
DATOS DE FILIACIN.
Nombre : Milagros Rojas Sols.
Nmero de cama : 55
Edad : 90 aos
Etapa de la vida : Adulto mayor
Sexo : Femenino
Religin : Evangelista
Estado Civil : Viuda
Ocupacin : ------
Lugar de Nacimiento : Huancayo.
Grado de Instruccin : Secundaria
Fecha de Ingreso : 09/10/05
Fecha de Salida : 08/11/05
Servicio : Medicina General 4- I
Dx Mdico : Accidente Cerebro Vascular Isqumico.
SITUACIN PROBLEMTICA.
Se la encontr a la paciente en cama, echada, con la cama distendida, cabello despeinado, presentando
sonda nasogstrica y tubo endotraqueal.
Cuando se le hablaba algunas palabras mova sus ojos.

PATRONES SEGN RESPUESTAS HUMANAS.
1.- PATRN INTERCAMBIO.
En el momento de la observacin la Sra. Milagros present problemas a nivel sensorial ya que no contestaba
a las preguntas de la entrevista por presentar Enfermedad Cerebro Vascular.
No se alimentaba por s sola, observndosele que presentaba sonda nasogstrica.
En su brazo derecho presentado catter venoso perifrico.
Tambin se le observ resequedad en la piel.
Tena dificultad para respirar para lo cual presentaba una ayuda ventilatoria,(tubo endotraqueal).
En la zona sacra se le observ escaras mltiples infectadas con tejido necrtico y edema generalizado, en
miembros inferiores (taln) enrojecimiento por el roce de ambos pies.
2.- PATRN COMUNICACIN.
La Sra. Milagros presentaba dificultad total para hablar o emitir palabra alguna slo cuando quera expresar
algn signo de dolor lo emita con ruidos respiratorios.
3.- PATRN RELACIONES.
La Sra. Milagros presenta mal estado de salud generalizado no pudiendo hablar ni moverse, ya no pudiendo
desenvolverse con sus familiares como lo haca antes.
4.- PATRN VALORES.
La Sra. Milagros debido a su estado de salud y a la tristeza que presenta por ello, siente un gran sufrimiento
corporal y espiritual por lo cual al lado suyo tiene una imagen de Jess y a la vez el Padre le dio los santos
leos
5.- PATRN MOVIMIENTO.
La Sra. Milagros se encuentra en cama desde el 9 de octubre, slo presentando movimiento en el lado
derecho debido a la enfermedad cerebro vascular que presenta.
6.- PATRN PERCEPCIN.
La Sra. Milagros presenta problemas visuales ya que no tiene reflejo pupilar a la luz; presentando trastorno de
su imagen corporal debido a que no puede moverse completamente.
7.- PATRN SENTIMIENTOS / SENSACIONES.
Durante la observacin la Sra. Milagros presentaba estado de tristeza y aspecto lloroso.
EXAMEN FSICO
A. 1-CUERO CABELLUDO
Inspeccin:
Cabello graso con presencia de canas.
Palpacin:
Cabello seco y delgado.
2- ODOS
Inspeccin:
Presencia de cerumen.
Palpacin:
Piel grasa con cierta elasticidad.
3- OJOS
Inspeccin:
Cejas pobres, prpados normales.
No presenta buena reaccin pupilar a la luz.
4- NARIZ
Inspeccin:
Fosa nasal izquierda con presencia de sonda nasogstrica.
Palpacin:
Piel suave.
5- CARA
Inspeccin: Piel, cara y labios (superior/inferior)
Dentadura sucia con secreciones sarrosas, mucosa bucal bilateral.
B. CABEZA:
Inspeccin:
Cuello completamente expuesto con piel reseca.
Palpacin:
Cuello frgil, piel suave sin presencia de tumoraciones.
C. CUELLO:
Inspeccin:
Se observa columna en posicin normal, sin presencia de heridas al momento de lateralizarla.
Palpacin:
No presento signos de dolor.
D. COLUMNA VERTEBRAL
Percusin:
Al golpear con la palma de la mano no hubo dolor
E. RIN
F. TRAX
Inspeccin:
Costillas anteriores un poco sobresalientes.
Auscultacin:
Present respiracin normal.
F) CORAZN
Inspeccin:
Se observ una elevacin normal del pecho.
Auscultacin:
Se percibi ruidos simultneos del corazn.
G. MAMAS
Inspeccin:
Se le observ mamas, areola y pezones normales.
H) AXILA
Inspeccin:
Piel sudosa, no hubo presencia de bellos axilares.
I. Inspeccin:
No presenta tumoraciones.
J. ABDOMEN
Inspeccin:
Aparentemente normal y limpio.
Al colocarnos los guantes, se encontraba suciedad en genitales externos.
K. ZONA PERINEAL
L. MIEMBROS INFERIORES
Inspeccin: Piel y uas:
Piel seca, uas largas y los pies estaban con gasas para evitar roces.
EXMENES DE LABORATORIO
Tomografa Contrastada: Para encontrar especficamente el lugar del ACV.
Proteinsinquinasa: Para saber la cantidad de protenas que presenta.
Tiempo de Coagulacin:
Tiempo de Protrombina:
Plaquetas: Para saber los parmetros normales que presenta.
ANTECEDENTES
Ingres a la unidad hospitalaria presentando cefalea, dificultad para articular palabras. Un familiar refiri que
con anterioridad casi siempre presentaba hipertensin arterial seguido de leves adormecimientos a los
miembros.
NECESIDADES ALTERADAS
Necesidad de Respiracin.- Utilizando la ayuda ventilatoria (tubo endotraqueal)
Necesidad Alimentacin.- Para lo cual presenta la ayuda de la sonda nasogstrica.
Necesidad de Movimiento.- No puede moverse por s sola debido a enfermedad cerebro vascular que sufri.
Necesidad de Comunicacin.- Ya que no puede hacerlo y comunicarnos verbalmente sus dolencias.
(II) PROCESO DIAGNSTICO
Cuadro de Anlisis.

DATOS RELE-
IDENTIF. DEL
PATRN
BASE TERICA ANLISIS E
INTERPRETA-CIN
ENUNCIADO DEL
PROBLEMA R/C
VANTES
DATO OBJETI-
VO
A la Sra.
Milagros se le
observa que se
alimenta por
medio de sonda
nasogstrica.

Patrn Intercam-
bio
1.1.2
ALIMENTACIN Acto de
tomar o
proporcionar alimentos.

DEGLUCIN: Estado en que
el individuo tiene disminuida
la capacidad de pasar
voluntariamente alimentos
lquidos o slidos, o ambos
de la boca al estomago.


La paciente es
ayudada para su
alimentacin por la
sonda nasogstrica
ya que
voluntariamente no
puede llevarla a
cabo debido a su
inmovilidad
Deterioro de la
deglucin R/C
accidente cerebro
vascular.

DATOS
RELEVANTES
IDENTIF. DEL
PATRN
BASE
TERICA
ANLISIS E
INTERPRETA-
CIN
ENUNCIADO DEL
PROBLEMA R/C
DATO. OBJETIVO
Se observa que la
Sra. Milagros
presenta va
perifrica en el
brazo derecho.
Tambin presenta
tubo endotra-queal
y sonda
nasogstrica.


Patrn
Intercam-bio

1.2
INFECCIN.-Invasin del
organismo por
microorganis-mos
patgenos que se
reproducen y multiplican
causando un estado
morboso por lesin celular
local, secrecin de una
toxina o al provocar una
reaccin antgeno
anticuerpo en el husped.
Flebitis (Vena
perifrica).- Induracin y
dolor en el punto de
entrada y/o en el trayecto
del catter.
Complicaciones::
-Trombosis sptica,
endocarditis.

Causado por una
estancia
prolongada de la
va perifrica, del
tubo endotraqueal
y de la sonda
nasogstrica sin
una revisin
permanente y
asptica.
Riesgo a infecciones
R/C procesos invasivos
(va perifrica, sonda
nasogstri-ca y TET)

DATOS
RELEVAN-TES
IDENTIF.
DEL PATRN
BASE
TERICA
ANLISIS E
INTERPRE-
TACIN
ENUNCIADO DEL
PROBLEMA R/C
DATOS. OBJETI-
VO.
Se observa
que la Sra.
Milagros presenta
dificultad
respirato-ria para
lo cual presenta
tubo endotra-
queal.


Patrn
Intercam-bio
1.8.1
RESPIRACIN Es un
proceso fsico lgico, que
consiste en un intercambio
de gases entre un
organismo y su
medio ambiente.
F.R normal (adultos): 16 a
20 x minuto, en los nios y
recin nacidos es ms
elevado que en los
adultos.

ASPIRACIN Estado en
el que el individuo
presenta riesgo de
introducir secreciones
slidos o lquidos en las
vas traqueobron-quiales



La respiracin se
ve afectada,
sintiendo una
insuficien-cia
respiratoria para lo
cual necesita un
apoyo ventilatorio
(TET) que le
brindar
tranquilidad


Se da para que la
ayuda (respirato-ria
est permeable y
libre de secreciones
causando en la
paciente
tranquilidad y no
ahogamien-to.
Respiracin ineficaz
R/C.
alteracin de la
ventilacin pulmonar.




Alto riesgo de
aspiracin R/C
presencia de tubo
endotraqueal.


DATOS
RELEVAN-TES
IDENTIF. DEL
PATRN
BASE TERICA ANLISIS E
INTERPRETA-
CIN
ENUNCIADO DEL
PROBLEMA R/C
DATO OBJETI-
VO
Se le observa
escaras en la zona
sacra.
Edema
generalizado.
En miembros
inferiores (taln)
enrojeci-miento
por el roce de
ambos pies.


Patrn
Intercam-bio

1.9.8
ULCERAS: Describen
un deterioro de la
integridad cutnea.
Cualquier cliente que
experimente una
restriccin de la
movilidad, alteracin
funcional neurolgica,
reduccin de
lapercepcin sensorial o
reduccin circulatoria
corre el riesgo de
desarrollar una ulcera
porpresin.



Las lceras por
decbito se
presentan en la
paciente debido a
su no moviliza-cin,
lo cual le ocasiona
mucho dolor e
incomodi-dad por la
presin prolongada
en cama.
Deterioro de la
integridad cutnea R/C
inmovilidad fsica.
DATOS
RELEVAN-TES
IDENTIF DEL
PATRN
BASE TERICA ANLISIS E
INTERPRETA-
CIN
ENUNCIADO DEL
PROBLEMA R/C
DATO OBJETI-
VO:
A la Sra. Milagros
se le observa que
trata de
comunicarse
pero, no puede
hacerlo debido a
su enferme-dad


Patrn
Comunicacin
COMUNICA-CIN: Es un
proceso en el que las
personas se ven influidas
unas a otras a travs del
intercambio
de informacin, ideas y
sentimientos.
La comunicacin forma
parte
del arte de enfermera: el
uso creativo intencional
de uno mismo, requiere
interpretacinsensibilidad,
imaginacin y
participacin activa, ya
que el fracaso causa una
dificultad importante,

Su incomunicacin
verbal es causada
por el ACV
Isqumico que
sufri lo cual le
afecto
la coordinacin del
habla como la
cerebral
Deterioro de la
comunicacin verbal R/C
accidente cerebro
vascular.
aumenta la responsabili-
dad y amenaza la
credibilidad profesional.
(III) PLANEAMIENTO DE LOS CUIDADOS
Priorizando cuidados.

DX. DE
ENFERME-RIA
OBJETI-VOS A
LOGRAR
INTERVENCIN DE
ENFERMERA
FUNDA-MENTO RESULTADOS
ESPERADOS
Deterioro de la
deglucin R/C
accidente cerebro
vascular
Que la paciente
Milagros logre
ingerir alimentos
poco a poco por va
oral, despus de la
mejora de su
respiracin.
La paciente
mantendr o
mejorara su peso
corporal.
Disminuir las secreciones
espesas.


Brindarle agua y luego
comida


Tener el equipo de
aspiracin libre y
disponible, funcionando
adecuadamente
Se le brindar primero
lquidos y luego alimentos
blandos.


Mantener la postura
corporal al administrarle
alimentos, sea posicin
semifowler o fowler.


Para que as su
ingestin de
alimentos sea
posible.
Para que as no
haya peligro de
ocurrir aspiracin.
Por si se presente
la ocasin al tratar
de darle alimento.
Para irla acostum-
brando progresiva-
mente a
una tolerancia en su
alimenta-cin.
As la
misma persona se
siente mas cmoda.

La Sra. Milagros
puede ingerir
alimentos blandos.
Mejor su peso
corporal.
DX DE
ENFERME-RIA
OBJETIVOS A
LOGRAR
INTERVEN-CIONES DE
ENFERMERA
FUNDA-MENTO RESULTA-
DOS
ESPERA-DOS
Riesgo a
infecciones R/C
procesos
invasivos
(va perifrica,
sonda
nasogstrica y
TET)
La Sra. Milagros ser
capaz de presentar
la piel libre de
infecciones evitando
as infecciones en
otros sistemas.
Realizar curaciones de
las heridas en zonas
afectadas por lo menos
2 veces al da.
Si
la inflamacin persiste,
administrarle
antiinflamatorios
indicados.



Para as evitar que
se infecten y sea
una va de entrada
de microorga-
nismos.
La paciente Milagros
no presenta
infecciones.

DX DE
ENFERME-RIA
OBJETIVOS A
LOGRAR
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO RESULTA-DOS
ESPERA-DOS
Respira-cin
ineficaz R/C
alteracin de
ventila-cin
pulmonar




Alto riesgo de
aspira-cion R/C
presencia de
tubo endotra-
queal.


Que la paciente
Milagros mejore
su respiracin
dejando de ser
depen-diente de
las ayudas
ventilato-rias.




Paciente Milagros
no debe
experimentar
aspiracin.
Seguirle brindando ayuda
con los equipos
ventilatorios.

Mantener el equipo
ventilatorio limpio.


Una vez que mejore
hacerle que insufle bolsas.

Asegurar a la persona que
se toman medidas para
salvaguardar
su seguridad.

Valorar en que posicin se
encuentra su lengua .


Mantener la cabecera de
la cama elevada, siempre
y cuando no este
contraindicado.

Hasta que recupere su
respiracin
independientemente de
ellos.
Para que as su
respiracin sea ms
efectiva, y le permita
una buena ventilacin
pulmonar.
Para que por si sola y
poco a poco logre una
respiracin ptima.
Estar alertas por si se
presenta la ocasin que
ocurra una insuficiencia
respiratoria.


Para as asegurarnos
que no est echada
hacia atrs cerrando la
va area.
De esta manera no
Paciente logra
mejorar su
respiracin
hacindolo por si
sola.



La Sra. Milagros
no presenta
aspiracin.
Aspirar cada 1-2 hr o
cuando sea necesario.


Inflar el baln durante la
ventilacin mecnica en
forma continua.

habr ahogamiento de
la persona.

As extraeremos todas
las secreciones
existentes.
De esta manera le
proporcionare-
mos oxigeno suficiente
a los pulmones.
DX DE
ENFERME-RA
OBJETI-VOS A
LOGRAR
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDA-MENTO RESULTADOS
ESPERADOS.
Deterioro de la
integridad
cutnea R/C
inmovilidad
fsica
La paciente
Milagros ser
capaz de mejorar
o restablecer la
integridad de su
piel
Movilizar a la paciente
cada 2 horas.

Evitar arrancar la
epidermis cuando se
retiren los esparadrapos.


Mantener la cama tan lisa
como sea posible.

Colocar los guantes con
agua tibia en los talones.
Para evitar lceras
de decbito por
falta de irrigacin
sangunea.
Hacerlo con mucho
cuidado para no
aumentar el
deterioro de su piel.
As evitaremos que
se formen escaras.
Para que al
contacto con una
superficie
dura(cama)no se
formen escaras en
talones.
Sra. Milagros recupera
integridad de su piel.
DX DE
ENFER-
MERA
OBJETI-VOS A
LOGRAR
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO RESULTA-DOS
ESPERADOS
Deterio-ro de la
comuni-cacin
verbal R/C
acciden-te
cerebro
vascular.


La paciente
Milagros
demostra-r o
expresar una
mejora en la
capacidad de
Ensearle a la paciente
el mtodo de seas para
mejorar su comunicacin.
As la paciente podr
manifestarnos sus
molestias o alegras.
La Sra. Milagros
mejorar su
comunicacin
comunicarse.
IV) EJECUCIN
ETAPAS
(1.-) ETAPA DE PREPARACIN
1.1-Nueva Valoracin
Se haba programado realizar el aseo matinal, pero al momento del cambio del paal la Sra. Milagros se retiro
el tubo endotraqueal, que estaba casi fuera de lugar y llena de secreciones.
Se priorizo la oxigenacin y el cambio del tubo endotraqueal por el cambio de paal.
1.2- Anlisis del Plan de Cuidados
La intervencin realizada ala Sra. Milagros fue muy acertada en su momento.
(2.-) ORGANIZACIN
2.1- Personal
La realizacin de la necesidad de aseo fue realizada con la ayuda de la Profesora a cargo, la Srta. ngela
Domnguez Lujan y la compaera Consuelo Grados al igual que el cambio de TET.
2.2- Asignacin y Delegacin
Para un mejor cuidado y en lo correspondiente a la satisfaccin de sus necesidades nos eran otorgados
algunos implementos ya que no nos proporcionaban todo lo necesario por que decan que no contaban con
esos recursos ( batas,etc) que no podan gastar.
2.4- Actividades
Tiempo: Las actividades en el tiempo proyectado fueron realizadas oportunamente.
Equipo: Se utilizo lo siguiente:
Biombo.
Equipo de aspiracin.
Jeringa de alimentacin.
Algodn.
Gasas.
Esparadrapos.
Torundas de algodn.
Baln de oxigeno.
Mascarilla.
Guantes estriles.
Estetoscopio.
Sabanas, fundas, almohada, colchas, mantas.
Entorno:
Resulto propicio para la recuperacin de la paciente.
(3.-) INTERVENCIN PROPIAMENTE DICHA.
Participe en las acciones de enfermera que sirvieron para la satisfaccin de las necesidades.
Actuando ante reacciones adversas al tratamiento para evitar complicaciones.
Se actu a tiempo con la finalidad de que la paciente mejore.
Las actuaciones del caso se realizaron bajo la supervisin de la profesora a cargo.
V) EVALUACIN
1. Los resultados esperados que fueron positivos son:
o Patrn Respiratorio.
o Mantener su peso corporal.
o No presencia de aspiracin.
Los resultados esperados que no fueron positivos totalmente fueron:
o Alimentacin: Ya que todava es ayudada por la SNG.
o Comunicacin: Debido al ACV que presenta, resultando difcil.
o Integridad de la piel: Ya que con anterioridad presentaba escaras infectadas.
7. Del proceso:
Limitaciones: Implementos que se necesitaba (batas, algunas gasas, soleras, etc.)
Impases que se ha tenido: Trato descorts de algunas Sras. Tcnicas.
BIBLIOGRAFA
o Lynda Juall Cardenito. Manual de Diagnostico de Enfermera. Quinta Edicin. Interamericana. Mc Graw-
Hill.: Espaa;1996
o Gloria Corts Cuaresma. Francisca Castillo. Lujan. Gua para elaborar Proceso Protocolo y Cuidado de
Enfermera .Tercera Edicin: Editorial Rhodas ;2004
o Bertha Harper. Tratado de Enfermera Terica y Prctica. Segunda Edicin: Mxico;1980
o Diccionario de Medicina. Ocano Mosby. Barcelona (Espaa):1994

DEDICATORIA:


Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos36/caso-enfermeria/caso-enfermeria2.shtml#ixzz3AayDhshA