Distona

Definicin y clasificacin
La distona es un movimiento involunta-
rio consistente en una contraccin muscu-
lar prolongada que causa una postura
anormal, en torsin, de uno o ms grupos
musculares. El trmino distona se utiliza
tanto para definir el movimiento anormal
como para agrupar a aquellas enfermeda-
des en las que este tipo de movimiento
constituye el sntoma principal.
La distona se puede clasificar segn la dis-
tribucin corporal de los espasmos, la
edad de inicio y la etiologa (tabla 1). Se-
gn la distribucin puede ser focal, seg-
mentaria, multifocal, hemicorporal y ge-
neralizada. Desde el punto de vista
etiolgico, la distona puede clasificarse en
primaria o idioptica cuando no va aso-
ciada a ninguna otra enfermedad, y en
secundaria o sintomtica cuando forma par-
te de las manifestaciones de otra enfer-
medad o est en relacin con una causa
conocida, por ejemplo, con frmacos, un
trastorno metablico o una lesin de los
ganglios basales entre otras.
Etiologa
En los ltimos aos, el avance experi-
mentado en el terreno de la biologa mo-
lecular ha llevado a que algunos casos de
distona, que previamente fueron consi-
derados como idiopticos, o de causa des-
conocida, sean hoy catalogados como tras-
tornos genticos
1
y, por tanto, de causa
hereditaria (tabla 2).
La distona de torsin idioptica de inicio
precoz se caracteriza por la aparicin de
la distona, generalmente en la primera
dcada de la vida, aunque hay casos des-
critos de aparicin entre los 4 y los 44
aos. Los pacientes suelen iniciar la en-
fermedad con una distona de accin de
la pierna. Ms tarde, la distona se puede
manifestar en reposo y tiene tendencia a
afectar de forma progresiva a otras ex-
tremidades y el tronco, es decir, tiende a
generalizarse. El intelecto suele estar con-
servado y no existen signos de disfuncin
de otras reas cerebrales. La severidad,
edad de inicio y la distribucin de la dis-
tona puede ser variable entre los sujetos
de una misma familia. La frecuencia de
este tipo de distona en la poblacin ge-
neral es de 1 caso por cada 160.000 ha-
bitantes. Sin embargo, en poblaciones
donde suele existir un mayor grado de en-
dogamia, como es la poblacin juda Ash-
kenazi, la frecuencia puede ser de 1 caso
cada 6.000 15.000 habitantes. La he-
rencia de este tipo de distona es autos-
mica dominante de penetrancia reducida.
El defecto gentico est en el brazo largo
5102
OTROS TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO: DISTONA,
COREA Y TICS
E. Muoz Garca
Unidad de Movimientos Anormales y Neurogentica. Servicio de Neurologa, Institut Clnic de Malalties del Sistema
Nervis (ICMSN). Hospital Clnic. Barcelona.
Medicine 2003; 8(94):5102-5110
TABLA 1
Clasificacin de la distona
I. Distribucin
Focal
Afectacin de un solo grupo muscular
(blefaroespasmo, distona oromandibular,
disfona espasmdica, tortcolis espasmdica,
distona de extremidad)
Segmentaria
Afectacin de grupos musculares contiguos
(sndrome de Meige)
Multifocal
Afectacin de grupos musculares sin relacin
de vecindad
Hemicorporal
Afectacin de un hemicuerpo (debida
generalmente a una lesin estructural
de los ganglios basales
o tlamo contralateral)
Generalizada
Combinacin de distona crural segmentaria
(afectacin de tronco o de la otra extremidad)
con afectacin de otro segmento corporal
II. Edad de Inicio
Infantil (de 0 a 12 aos)
Adolescencia (13 a 20 aos)
Adulto (ms de 20 aos)
III Etiologa
Primarias
Hereditaria
Distona generalizada de inicio en la infancia
Espordica
Distonas focales o segmentarias de inicio
en la edad adulta
Secundarias (tabla 5)
TABLA 2
Gentica de la distona
Distona 1
Distona generalizada de inicio en la infancia.
HAD
Cromosoma 9q34. Locus DYT1. Gen Torsin A
Delecin GAG. Delecin de 18bp en exn 5
Distona 2
HAR. No cromosoma identificado
Distona 3
Distona-parkinsonismo (Lubag) ligada al
cromosoma X
Cromosoma Xq13.1. Locus DYT3
Distona 4
Distona larngea y cervical en familia australiana.
HAD
No cromosoma identificado
Distona 5
Sndrome de Segawa. Distona con respuesta a
dopamina
Cromosoma 14q22.1. Gen de la
GTP-ciclohidrolasa I
Distona 6
Distona focal o generalizada. En dos familias
Mennonitas. HAD
Cromosoma 8q21-p22
Distona 7
Distona focal (cervical y laringea), temblor
postural
Familias alemanas. Inicio en edad adulta. HAD
Cromosoma18p. Locus DYT7
Distona 8
Discinesia paroxstica no-cinesignica. HAD
Cromosoma 2q33-35. Locus PNKD
Distona 9
Coreoatetosis, espasticidad y ataxia episdica.
HAD
Cromosoma 1p. Locus CSE
Distona 10
Coreoatetosis paroxstica cinesigncia. HAD
Cromosoma16p11.2-12.1. Locus PKC
Distona 11
Distona mioclnica con respuestas al alcohol.
HAD
Cromosoma 7q21. Locus SGCE.
Gen -Sarcoglicano
Distona 12
Distona-parkinsonismo de rpida evolucin. HAD
Cromosoma 19q13
Distona 13
Distona craneal y cervical en una familia italiana.
HAD
Cromosoma 1p36.13-36.32. Locus DYT13
Distona-sordera
HAR. Puede ir con atrofia ptica
Cromosoma Xq21.Locus DFN-1/MTS. Gen DDP
HAD: herencia autosmica dominante; HAR: herencia autosmica re-
cisiva. En negrita aparecen los tipos de distona en los que se ha
identificado el gen.
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del cromosoma 9, en un locus denomina-
do DYT1. El gen responsable codifica para
una protena denominada Torsin A. El de-
fecto gentico consiste en una delecin de
tres bases de nucletidos (guanina-adeni-
na-guanina) en este gen
2
. Parece que la
protena Torsin A podra desempear un
papel neuroprotector en las clulas frente
al estrs neuronal. La delecin descrita da-
ra lugar a la sntesis de una protena an-
mala, por prdida de un residuo de cido
glutmico.
Otra distona, con un defecto gentico
bien caracterizado, es la distona con res-
puesta a la dopamina. Las caractersticas
ms importantes de la enfermedad estn
resumidas en la tabla 3. La alteracin ge-
ntica se sita en el brazo largo del cro-
mosoma 14, concretamente en el gen que
codifica para la GTP-ciclohidrolasa I
3
, ha-
bindose descrito mltiples mutaciones
causantes de la enfermedad. El resultado
de todo ello es un dficit en la sntesis de
tetrahidrobiopterina, que es una coenzi-
ma necesaria para la sntesis de dopami-
na a partir de la tirosina. La falta de do-
pamina es lo que dara lugar a las
manifestaciones clnicas de la enferme-
dad, de ah que al administrar dopamina
los pacientes mejoren espectacular-
mente.
El sndrome sordera-distona es una en-
fermedad asociada al cromosoma X, ha-
bindose descrito varias mutaciones en
un gen denominado DDP (deafness-dysto-
nia peptide)
4
. Se caracteriza por sordera
neurosensorial, que es detectada precoz-
mente en la infancia, a los 3-4 aos, y
que se asocia a la aparicin de distona
en la adolescencia-juventud generalmen-
te. Puede asociarse a otros sntomas como
retraso mental, espasticidad, alteraciones
en la deglucin, dficits visuales y tras-
tornos de tipo psiquitrico (ideacin pa-
ranoide, auto y heteroagresividad).
La presencia de una distona secundaria o
sintomtica
5
se ha de sospechar ante la
existencia de determinados antecedentes
o cuando concurren unas caractersticas
clnicas concretas (tabla 4). Se han descri-
to mltiples causas de distona secundaria
(tabla 5), entre las que destacan por su fre-
cuencia la hipoxia cerebral perinatal y la
distona causada por el tratamiento crni-
co con frmacos antidopaminrgicos (dis-
tona tarda). Con frecuencia la distona
puede aparecer meses o aos despus del
dao, lo que se conoce como distona de
inicio retardado. Otro grupo de distonas
secundarias lo constituyen aquellos proce-
sos distnicos asociados a una enferme-
dad neurodegenerativa. En estas enferme-
dades, la distona puede ser un sntoma
preponderante, aunque en otras ocasiones
puede incluso ni estar presente.
Manifestaciones clnicas
Aunque la clnica de la distona depende
en gran parte de los grupos musculares
afectos, existe, no obstante, una fenome-
nologa comn. Los movimientos distni-
cos varan desde lentos a rpidos, siendo
estos ltimos los ms frecuentes. Los es-
pasmos distnicos pueden asociarse a tem-
blor y frecuentemente se acompaan de
dolor. Los movimientos distnicos suelen
empeorar con el estrs, el cansancio y los
trastornos emocionales; a su vez mejoran
con el reposo y desaparecen durante el
sueo. Es caracterstica la mejora con de-
terminados trucos sensoriales, tctiles o
propioceptivos. Por ejemplo, los pacientes
con tortcolis disminuyen la intensidad de
los espasmos cervicales, tocndose, a ve-
ces de forma leve, la barbilla o un lado de
la cara.
Es frecuente que la distona primaria se
inicie como una distona de accin espe-
cfica, es decir, como una distona en que
los movimientos distnicos aparecen al
realizar el paciente una accin determi-
nada. A medida que la enfermedad dist-
nica progresa, puede presentarse un fe-
nmeno que se conoce como overflow, que
consiste en la aparicin de la distona en
un grupo muscular al movilizar otros ms-
culos distintos de los afectados. Con el
tiempo la distona puede llegar a presen-
tarse tambin en reposo. Adems, los mo-
vimientos distnicos suelen progresar ex-
tendindose a otros segmentos corporales,
en general contiguos. Cuanto ms tem-
5103
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO: DISTONA, COREA Y TICS
TABLA 3
Caractersticas de la distona con respuesta
a la dopamina
Predominio sexo femenino (2:1)
Herencia autosmica dominante
Inicio infancia-juventud
Fluctuaciones diurnas
Beneficio del sueo y el descanso
Puede asociarse a parkinsonismo
Respuesta a l-dopa o agonistas dopaminrgicos
TABLA 4
Hallazgos que han de hacer sospechar la
posibilidad de una distona secundaria
Inicio sbito o rpida progresin
Distona en reposo al inicio
Inicio craneal en la infancia
Inicio en piernas en la edad adulta
Presencia de otros signos y sntomas
Demencia
Apraxia
Convulsiones
Piramidalismo
Parkinsonismo
Trastorno motilidad ocular
Afectacin precoz del habla
Anormalidades esquelticas
Otros
Hemidistona
Historia de
Problemas perinatales, encefalitis, traumatismos,
exposicin a frmacos o txicos, etc.
Alteraciones en la neuroimagen o en estudios
de laboratorio
TABLA 5
Causas de distona secundaria
Enfermedades neurodegenerativas
Huntington, Parkinson, Wilson, atrofia multisistmica, parlisis supranuclear progresiva, degeneracin
corticobasal, neuroacantocitosis, Hallervorden-Spatz, ataxias hereditarias, sndrome de Rett.
Enfermedades metablicas
Gangliosidosis (GM1 y GM2), aciduria glutrica e hidroxiglutrica, homocistinuria, fenilcistinuria
Lesch-Nyhan, Leigh, leucodistrofia metacromtica, adrenoleucodistrofia, Krabbe, ataxia-telangiectasia,
ceroido-lipofuscinosis, Hartnup, Fahr, dficit de vitamina E
Lesiones estructurales
Vasculares, tumorales, infecciosas, desmielinizantes, malformativas, postraumticas, postanxicas,
lesiones de nervio perifrico
Txicos
Frmacos (antagonistas dopaminrgicos, antagonistas del calcio), manganeso, metanol,
monxido de carbono
Distona psicgena
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prana sea la edad de inicio de la distona,
ms probable ser su propagacin hacia
otros segmentos corporales. El hallazgo de
paresias, amiotrofia, alteraciones de los
movimientos oculares, demencia u otros
signos o sntomas sugerir que nos en-
contramos ante una distona secundaria
5
.
Dependiendo de la distribucin anatmi-
ca de los espasmos distnicos, los pa-
cientes presentarn unas manifestaciones
clnicas especficas
5,6
. As, el blefarospas-
mo consiste en el cierre involuntario de
los ojos, debido a la contraccin espas-
mdica del msculo orbicular de los ojos.
Los pacientes pueden presentar adems
aumento de la frecuencia del parpadeo,
sntomas de irritacin ocular y sensacin
de sequedad ocular o de cuerpo extrao.
Los espasmos pueden ser tnicos o clni-
cos, y a veces pueden manifestarse clni-
camente como una apraxia del elevador
de los prpados. Cuando el blefarospasmo
se acompaa de manifestaciones distni-
cas en msculos de la mandbula, la len-
gua o la boca, la distona recibe el nom-
bre de sndrome de Meige.
La distona oromandibular afecta a la mus-
culatura mandibular, facial inferior y boca.
Segn los msculos comprometidos, los
espasmos pueden ser de apertura, cierre,
protrusin o desviacin lateral de la boca.
La distona lingual cursa con espasmos de
protrusin o desviacin lateral o superior
de la lengua. Este tipo de distona puede
interferir con diversas actividades como
comer, beber o hablar.
La distona cervical o tortcolis espasmdi-
ca se caracteriza por movimientos de ro-
tacin, lateralizacin y desviacin anterior
o posterior de la cabeza (anterocollis o re-
trocollis). La presencia de dolor cervical es
muy frecuente, y un tercio de los pacien-
tes presentan adems temblor ceflico de
tipo distnico. En un 10%-20% de pa-
cientes se han descrito remisiones espon-
tneas de los sntomas durante meses e
incluso aos. Las remisiones espontneas
son ms frecuentes en pacientes jvenes
y en los primeros cinco aos de iniciada
la distona.
La disfona espasmdica es la distona la-
rngea ms frecuente, y se debe a la pre-
sencia de espasmos distnicos de los ms-
culos larngeos durante la fonacin. La ms
frecuente es la forma adductora, causada
por la hiperadducin de las cuerdas voca-
les, lo que origina una voz tensa, forzada,
estrangulada, con pausas en la fonacin.
La forma abductora es mucho ms infre-
cuente, y se debe a hiperactividad de los
msculos abductores de las cuerdas voca-
les (cricoaritenoideos posteriores). En este
caso, la voz es susurrante, dbil y aspi-
rada.
El espasmo del escribiente es la forma ms
frecuente de distona de accin de la ex-
tremidad superior. Se incluye dentro de
las distonas ocupacionales, como la dis-
tona del golfista o la del pianista, y se
debe a una hiperactividad de los mscu-
los del antebrazo, aunque tambin de
msculos ms proximales del brazo, del
hombro e incluso de la mano, durante la
escritura. Los sntomas pueden aparecer
en el mismo momento en que se coge el
lpiz o despus de escribir unas pocas
palabras. La escritura es a sacudidas, tem-
blorosa, laboriosa y con frecuencia, im-
posible. Se acompaa de tensin y dolor
en el antebrazo, pudiendo observarse mo-
vimientos de hiperextensin o de flexin
de los dedos y de la mueca, y de supi-
nacin o pronacin forzada del antebra-
zo. El espasmo del escribiente se clasifica
como simple cuando la distona apare-
ce slo durante la escritura y como dis-
tnico si, adems, se desencadena con
otras acciones, como por ejemplo afeitar-
se o abotonarse. En aproximadamente un
tercio de los casos el espasmo simple evo-
luciona a distnico.
Tratamiento
Toxina botulnica
El tratamiento sintomtico de la distona
ha experimentado un gran cambio desde
la introduccin de la toxina botulnica
(TB)
5-7
. La TB es un frmaco que induce
un bloqueo de la transmisin colinrgica
en la placa neuromuscular del tejido en el
que se inyecta, produciendo una dener-
vacin qumica del msculo que provoca
debilidad del mismo. Los efectos clnicos
suelen iniciarse en la primera semana des-
pus de la aplicacin, persistiendo duran-
te dos o tres meses. La TB ms empleada
actualmente en la prctica clnica es la de
tipo serolgico A.
En las distonas focales o segmentarias, la
TB es el tratamiento de eleccin y su efec-
tividad y seguridad ha sido confirmada en
mltiples estudios. La respuesta terapu-
tica, sin embargo, puede ser diferente de
una distona a otra. Tanto en la disfona
espasmdica adductora como en el blefa-
rospasmo, ms del 90% de los pacientes
responden de forma notable a las inyec-
ciones, mientras que en la distona oro-
mandibular y cervical la respuesta es,
generalmente, parcial. En los casos de
espasmo del escribiente, la estrecha ven-
tana teraputica existente entre los efec-
tos beneficiosos y los efectos indeseables
en los msculos de la extremidad, la afec-
tacin de grandes msculos del brazo y
del antebrazo, y su difcil identificacin,
hace que los resultados no sean demasia-
do alentadores.
Los efectos indeseables ms frecuentes de
la TB son locales, bien porque se produce
una paresia excesiva, bien debido a su di-
fusin a msculos adyacentes. As, por
ejemplo, la difusin al msculo elevador
de los prpados, cuando la TB se inyecta
en el orbicular de los ojos, puede producir
ptosis palpebral, y la difusin a la muscu-
latura parafarngea al inyectar el msculo
esternocleidomastoideo o los cricotiroi-
deos puede producir disfagia, siendo en
estos casos efectos secundarios transito-
rios, que se resuelven completamente en
una o dos semanas. De forma anecdtica,
se han descrito efectos sistmicos en ca-
sos de inyeccin accidental de la toxina
en la circulacin sangunea.
Un porcentaje de pacientes puede perder
con el tiempo el beneficio teraputico de
la TB. En casos de distona cervical este
porcentaje puede ser del 10%, debido, en
parte, a la formacin de anticuerpos anti-
toxina botulnica. Los factores de riesgo
que condicionan la aparicin de anticuer-
pos son el uso de altas dosis de TB y su
aplicacin en intervalos de tiempo cortos.
Los pacientes con anticuerpos pueden res-
ponder de nuevo si se utiliza otro tipo se-
rolgico de toxina, como la tipo F o B, esta
ltima ya introducida en la prctica cl-
nica.
Otros tratamientos farmacolgicos
El tratamiento farmacolgico de la disto-
na es emprico, ya que no existen datos
concluyentes sobre el trastorno bioqu-
mico subyacente a la distona. La nica
excepcin es la distona sensible a la do-
pamina, donde existe una marcada re-
duccin de dopamina en la sustancia ne-
gra y el estriado de los pacientes. La
mayora de estos pacientes mejoran de
forma dramtica con pequeas dosis de
levodopa, aunque otros requieren dosis al-
tas de hasta 1g/da. Los pacientes pueden
responder tambin al tratamiento con ago-
5104
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
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nistas dopaminrgicos y en algunos casos
con anticolinrgicos y carbamazepina. La
mejora es tan espectacular que se reco-
mienda ensayar el tratamiento con levo-
dopa en todos los pacientes con distona
de inicio en la infancia, independiente-
mente de que stos presenten o no un cua-
dro clnico caracterstico de distona sen-
sible a la dopamina.
El uso de neurolpticos convencionales, a
pesar de que en ocasiones puede mejorar
la sintomatologa, se desaconseja por la
posibilidad de producir efectos adversos
como sedacin excesiva, parkinsonismo o
discinesias tardas. Sin embargo, los fr-
macos antidopaminrgicos depletores de
la dopamina, como la tetrabenacina, y los
neurolpticos atpicos, como la clozapina,
pueden ser efectivos en casos de distona
tarda.
Los anticolinrgicos, como el trihexifeni-
dilo, son los frmacos que mejores resul-
tados aportan al paciente con distona
generalizada o segmentaria. Las dosis re-
comendadas son altas, por lo que, debi-
do a los efectos indeseables que pueden
presentarse, se aconseja aumentar la do-
sis lentamente. Entre los efectos adversos
se encuentran sensacin de mareo, re-
tencin urinaria, visin borrosa, sequedad
de boca y trastornos mentales como con-
fusin, alucinaciones y alteracin de la
memoria.
Algunos pacientes pueden beneficiarse del
tratamiento con benzodiacepinas o baclo-
feno, o una combinacin de varios de es-
tos frmacos. El baclofeno, administrado
por va intratecal en perfusin continua,
puede mejorar algunos pacientes con dis-
tona generalizada que no responden a
otros frmacos.
Tratamiento quirrgico
En algunos pacientes que no responden al
tratamiento farmacolgico podra estar in-
dicado el tratamiento quirrgico. As, los
pacientes con blefarospasmo pueden me-
jorar con miectoma del orbicular de los
ojos o neurectoma facial. La denervacin
selectiva perifrica de la musculatura im-
plicada en los casos de distona cervical
puede ser efectiva en algunos casos. Para
los pacientes con distona de extremida-
des o distona generalizada incapacitante,
las tcnicas de lesin estereotctica de los
ncleos talmicos o palidales, pueden apor-
tar mejoras sustanciales.
8
Tambin se
han descrito, recientemente, mejoras me-
diante tcnicas de estimulacin palidal
9
,
aunque por el momento la experiencia de
que se dispone es limitada.
Coreas
Definicin
La corea se define como un movimiento
anormal involuntario, brusco, de breve
duracin, irregular y sin propsito algu-
no, que puede afectar a cualquier mscu-
lo del organismo, aunque generalmen-
te predomina a nivel distal de las extre-
midades. La enfermedad de Huntington
(EH) es actualmente la causa ms impor-
tante de corea. Sin embargo, existen otras
muchas causas que es importante reco-
nocer (tabla 6), ya que el diagnstico co-
rrecto puede tener importantes implica-
ciones socio-familiares, pronsticas y
teraputicas.
Enfermedad de Huntington
La EH es una enfermedad de herencia
autosmica dominante que fue inicial-
mente descrita por George Huntington
en 1872 al comunicar la existencia de co-
rea hereditaria, trastornos conductuales
y tendencia al suicidio en sujetos de di-
versas familias
10
. La prevalencia de la en-
fermedad se sita alrededor de 5-10 ca-
sos por 100.000 habitantes, y entre los
sujetos en riesgo, es de 2 a 4 veces su-
perior.
Aspectos etiolgicos
La EH es el resultado de una expansin
inestable de repeticiones de un trinucle-
tido CAG en el brazo corto del cromoso-
ma 4 en un gen que se ha denominado
IT15.
11
Las personas sin EH pueden tener
hasta 29 repeticiones del trinucletido
CAG. Las personas con 30 a 35 repeti-
ciones estn en un estado premutacional
y aunque no van a desarrollar la enfer-
medad, pueden transmitirla a la descen-
dencia, ya que el defecto puede amplifi-
carse en futuras generaciones, y dar lugar
a apariciones de novo, en las que no exis-
ten antecedentes familiares de la enfer-
medad. Entre 36 y 40 repeticiones la
enfermedad se considera de baja pe-
netrancia, pudiendo aparecer o no en
edades tardas de la vida. Las personas
con 41 repeticiones o ms, tarde o tem-
prano, desarrollarn la EH. Los pacientes
con inicio juvenil suelen tener un nme-
ro muy elevado de repeticiones, superior
a 50, e incluso se ha descrito casos con
80 o ms repeticiones. La mayora de es-
tos pacientes heredan la enfermedad por
va paterna. En este sentido se ha de-
mostrado que durante la espermatog-
nesis puede ocurrir una marcada ampli-
ficacin del defecto gentico, lo que
puede explicar la aparicin de estos ca-
sos juveniles. La amplificacin del defec-
to gentico hace que la enfermedad apa-
rezca en una edad ms temprana en
generaciones sucesivas, originndose lo
que se denomina un fenmeno de anti-
cipacin gentica.
5105
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO: DISTONA, COREA Y TICS
TABLA 6
Causas de corea
Trastornos neurodegenerativos hereditarios o idiopticos
Enfermedad de Huntington, neuroacantocitosis, atrofia dentatorubro-palidoluysiana, ataxias autosmicas
dominantes, enfermedad de Wilson, corea hereditaria benigna, corea senil, coreatetosis paroxstica
Procesos autoinmunes y parainfecciosos
Corea de Sydenham, lupus eritematoso sistmico, esclerosis mltiple, corea gravdica
Otras infecciones del SNC (lues, tuberculosis, borrelia, sarampin, paperas, citomegaloviurs,
panencefalitis esclerosante subaguda, VIH, Epstein-Barr, varicella, Creutzfeldt-Jakob)
Encefalopatas metablicas y mitocondriales
Gangliosidosis, fenilcetonuria, Niemann-Pick, sndrome de Lesch-Nyhan, enfermedad de Leigh,
MELAS, Kearns-Sayre
Lesiones estructurales cerebrales
Accidentes vasculares, tumores, malformaciones vasculares, calcificacin de ganglios basales.
Frmacos
Neurolpticos, agonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos, anfetaminas y derivados, estrgenos, fenitona
Txicos
Monxido de carbono, mercurio, manganeso
SNC: sistema nervioso central; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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Manifestaciones clnicas
La edad media del inicio de la enferme-
dad es alrededor de los 40 aos; sin em-
bargo, se ha descrito en personas de 2 a
80 aos de edad. La enfermedad se ca-
racteriza por la presencia de alteraciones
motoras (corea y distona principalmen-
te), trastornos conductuales y deterioro
cognitivo
10
. El curso es progresivo condu-
ciendo a la muerte en 15-20 aos, gene-
ralmente por complicaciones infecciosas
o traumatismos.
Los trastornos motores de la EH contribu-
yen de forma prominente a la discapaci-
dad fsica. Los pacientes suelen presentar
movimientos coreicos que se inician en los
dedos, hombros, cuello o en musculatura
facial y pueden generalizarse hasta invo-
lucrar mltiples grupos musculares. Ge-
neralmente, la corea coexiste con una len-
titud para la realizacin de movimientos
voluntarios (bradicinesia). En fases avan-
zadas de la enfermedad los pacientes pue-
den desarrollar posturas distnicas man-
tenidas o cuadros de parkinsonismo severo
con disminucin de los movimientos co-
reicos. En las formas juveniles de la en-
fermedad se ha descrito un estado par-
kinsoniano con marcado enlentecimiento
de la motilidad ocular (variante de Westp-
hal). Estas formas se asocian tambin a
mioclonas y epilepsia (30%) y son ms gra-
ves y ms rpdamente progresivas que
las formas adultas de la enfermedad. Los
pacientes con EH presentan tambin un
trastorno progresivo de la marcha; sta se
va enlenteciendo, se ampla la base de sus-
tentacin y se pierden los reflejos postu-
rales y la sincrona del movimiento.
Existen tambin anomalas de los movi-
mientos oculares que aparecen ya pre-
cozmente y empeoran de forma pro-
gresiva. Los movimientos sacdicos y de
seguimiento se enlentecen, el paciente ha
de mover la cabeza para mirar a los
lados o hacia arriba de forma voluntaria,
tiene dificultad para fijar la mirada y en
fases avanzadas puede existir oftalmo-
paresia.
Los trastornos psiquitricos son muy pre-
valentes en los pacientes con EH, pues es-
tn presentes entre el 50% y el 80% de
los casos. Se ha descrito una amplia va-
riedad de alteraciones que van desde cua-
dros de ansiedad, labilidad emocional o
depresin hasta cuadros psicticos graves
con conductas obsesivas y maniacas. Ya
en fases iniciales los pacientes pueden pre-
sentar irritabilidad, agresividad, promis-
cuidad sexual, apata, desinhibicin social.
La depresin es un problema comn que
ocurre hasta en el 30%-40% de los casos,
siendo tambin alta la prevalencia de sui-
cidios (5%) entre la poblacin afecta.
Los pacientes presentan deterioro cogniti-
vo en mayor o menor grado, que va evo-
lucionando hasta un cuadro de demencia.
Sin embargo, se han descrito casos de co-
rea de inicio muy tardo sin demencia sig-
nificativa. El deterioro cognitivo es de tipo
subcortical, encontrndose ya en estadios
iniciales de la enfermedad un dficit en
las funciones ejecutivas frontales con di-
ficultades en la organizacin, secuencia-
cin, planificacin, abstraccin, juicio,
flexibilidad mental y razonamiento que
condiciona dificultades para la toma de
decisiones y resolucin de problemas.
Tambin existe un dficit de memoria, so-
bre todo de la memoria reciente y remo-
ta, ms que la inmediata, dficits visoes-
paciales y trastornos de atencin que
interfieren en el desarrollo normal del tra-
bajo habitual.
Los pacientes con EH pueden presentar
trastornos del lenguaje que consisten bsi-
camente en errores en la confrontacin de
nombres, baja fluencia y disminucin de
la prosodia. El lenguaje central y la cons-
ciencia de enfermedad (insight) estn re-
lativamente conservados hasta fases avan-
zadas de la enfermedad; sin embargo, la
disfuncin del habla y la deglucin es
comn en estadios medios de la enfer-
medad y conduce de forma progresiva ha-
cia una incapacidad para comunicarse o
tragar alimentos.
Fisiopatologa
La neurodegeneracin en la EH afecta prin-
cipalmente al caudado y al putamen; sin
embargo, se ha descrito tambin una pr-
dida neuronal en el crtex cerebral y en
otros ncleos cerebrales. En el estriado
hay una prdida predominante de las neu-
ronas de proyeccin espinosas de media-
no tamao con preservacin de las inter-
neuronas no espinadas. El mecanismo
exacto por el cual se produce la muerte
neuronal en la EH es todava desconoci-
do. El gen IT15 codifica para una prote-
na de 348 kDa denominada huntingtina
12
.
La huntingtina normal parece que es fun-
damental para el desarrollo adecuado del
cerebro, pues interviene en la formacin
del citoesqueleto y el transporte de ves-
culas a travs del axn. La huntingtina tie-
ne una regin que contiene copias repeti-
das de glutamina. Las mutaciones que cau-
san la enfermedad inducen un aumento
en la cantidad de residuos de glutamina,
lo que altera la conformacin de la prote-
na (huntingtina mutada) y su interaccin
con otras protenas neuronales. Asimismo,
la alteracin de la protena da lugar a la
formacin de inclusiones intranucleares,
aunque no est claro, al igual que ocurre
en otras enfermedades debidas a un au-
mento en el nmero de tripletes CAG, si
estas inclusiones son patognicas o sim-
plemente un epifenmeno de la enferme-
dad.
Diagnstico
El diagnstico puede hacerse sobre la base
de las caractersticas clnicas descritas y
la presencia de una historia familiar posi-
tiva para la enfermedad. La neuroimagen
(tomografa axial computarizada [TAC], re-
sonancia magntica [RM] craneal) puede
mostrar una atrofia de los ncleos cauda-
do y putamen, pero sta puede ser nor-
mal en fases iniciales de la enfermedad.
Hoy en da el diagnstico de certeza se ob-
tiene a travs del estudio gentico del gen
IT15. La realizacin del estudio gentico
debe abordarse con sumo cuidado, sobre
todo en los sujetos presintomticos, no re-
comendndose la realizacin del mismo
si el sujeto es menor de edad o si no est
preparado psicolgicamente para recibir
la informacin. Es imprescindible la reali-
zacin de un consejo gentico en el que
deberan estar involucrados neurlogos,
genetistas, psiclogos y psiquiatras. El es-
tudio gentico debe hacerse siguiendo re-
comendaciones propuestas internacional-
mente
13
.
Diagnstico diferencial
Los mayores errores diagnsticos ocurren
en los siguientes grupos: a) pacientes con
EH sin antecedentes familiares de la en-
fermedad; b) pacientes en riesgo para la
enfermedad que no presentan movimien-
tos coreicos; c) pacientes con inicio muy
tardo que se presentan con poca demen-
cia; d) pacientes con corea de otra causa
diferente a la EH.
Hay varias enfermedades que pueden cau-
sar corea/distona, algunas de las cuales
pueden asociarse a demencia (tabla 6). En-
tre ellas cabe destacar la neuroacantoci-
5106
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
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tosis, la atrofia dentato-rubropalidoluysia-
na, la enfermedad de Wilson, la corea de
Sydenham y las de causa farmacolgica,
entre otras.
Tratamiento
El tratamiento de la EH requiere un abor-
daje mdico, social y de terapia ocupa-
cional. Por otra parte, el tratamiento debe
ser individualizado en funcin de los sn-
tomas que predominen en cada paciente
o en cada estadio de la enfermedad.
El tratamiento con ansiolticos puede ser
til en pacientes con sntomas de ansie-
dad. La depresin a menudo responde al
tratamiento con antidepresivos. La carba-
macepina y el valproato pueden mejorar
la mana. Los sntomas psicticos requie-
ren habitualmente tratamiento con neu-
rolpticos.
Estos ltimos tambin son tiles para dis-
minuir la intensidad de la corea. El trata-
miento con depletores dopaminrgicos,
como la tetrabenazina, puede ser til en
casos de corea que no responden de for-
ma adecuada a los neurolpticos o cuan-
do aparecen complicaciones derivadas del
uso crnico de stos.
Los despertares frecuentes durante el sue-
o pueden llegar a inducir una inversin
del ritmo nictameral. El tratamiento con
clonacepan, amitriptilina u otros hipnti-
cos puede ser til para corregir estos tras-
tornos del sueo.
La nutricin tambin es importante en los
pacientes con EH, ya que los requeri-
mientos calricos pueden ser elevados, por
lo que a veces se han de proporcionar su-
plementos dietticos. En pacientes con dis-
fagia importante y riesgo de broncoaspi-
racin es necesario la realizacin de una
gastrostoma percutnea para su alimen-
tacin.
Neuroacantocitosis
Esta entidad fue comunicada por primera
vez en una familia de Nueva Inglaterra que
presentaba debilidad muscular, calambres
en extremidades, discoordinacin, epilep-
sia, corea, dficits sensitivos distales, tras-
torno de la marcha y deterioro cognitivo.
Levine evalu a 21 miembros de la fami-
lia que presentaban adems acantocitos
en sangre perifrica y que no tenan un
dficit de betalipoprotenas como haba
sido descrito previamente en la enferme-
dad de Bassen-Kornzweig. Desde enton-
ces, han sido descritos mltiples casos
individuales, siendo la serie ms larga
la publicada por Hardie y sus colabora-
dores
14
.
Las causas del sndrome son heterogne-
as. Se ha descrito en asociacin con el sn-
drome de McLeod, que es una entidad he-
reditaria ligada al cromosoma X y que se
debe a la expresin anormal del antgeno
sanguneo Kell. Otros casos son de he-
rencia autosmica recesiva, ya que slo
estn afectos sujetos en la misma gene-
racin, o dominante cuando hay dos o ms
generaciones afectas. En las formas rece-
sivas se comunic inicialmente ligamien-
to en un locus del cromosoma 9 (9q21)
y recientemente se ha identificado el
gen responsable que se ha denomina-
do CHAC
15,16
.
Los pacientes pueden presentar trastornos
motores como corea y distona, con pro-
minente afectacin del tronco, discinesias
orofaciales y tics motores e incluso voca-
lizaciones involuntarias. La discoordina-
cin oro-facial es un rasgo prominente. La
mayora de los casos desarrollan disfagia
y disartria y presentan distona lingual al
comer, lo que hace que los alimentos sean
expulsados de la boca. Al igual que en la
EH tambin puede ser importante la bra-
dicinesia, sobre todo en estadios finales
de la enfermedad. El trastorno de la mar-
cha se caracteriza por una combinacin
de movimientos involuntarios, alteracin de
los reflejos posturales y flexin brusca
de la rodillas. A veces, los pacientes pue-
den disminuir la intensidad de los movi-
mientos durante un corto plazo de tiem-
po al realizar actos coordinados tales como
escribir o articular palabras. Un conside-
rable nmero de pacientes presentan epi-
lepsia.
Se ha descrito tambin la aparicin de de-
bilidad muscular debido a la presencia de
neuropata perifrica y cambios miopti-
cos. La neuropata cursa adems con dis-
minucin de la sensibilidad distal en ex-
tremidades inferiores e hipo o arreflexia.
Los trastornos psiquitricos como depre-
sin, trastornos obsesivos, ideas paranoi-
des y cuadros esquizofreniformes son
frecuentes en la neuroacantocitosis. El
comportamiento automutilador es carac-
terstico, con mordedura de lengua, labios
y dedos. La pacientes pueden presentar
tambin deterioro cognitivo; sin embargo,
aunque se ha comunicado la presencia de
demencia en muchos casos, sta no ha
sido bien caracterizada.
El diagnstico en personas con la sospe-
cha clnica incluye:
1. La demostracin de una atrofia del n-
cleo caudado en las pruebas de neuroi-
magen.
2. La demostracin de acantocitos en san-
gre perifrica; si los acantocitos no estn
presentes pero la sospecha clnica es alta
entonces se puede realizar una prueba de
dilucin de la sangre con suero salino (1:1)
y si aparecen ms de un 15% de equino-
citos a los 5 minutos o un porcentaje sig-
nificativo de verdaderos acantocitos en la
microscopia electrnica, la prueba debe
considerase positiva.
3. Elevacin de las CPK.
4. Confirmacin electrofisiolgica de de-
nervacin y de neuropata axonal sensiti-
vomotora.
5. Actividad epileptiforme en el electroen-
cefalograma (EEG).
6. Estudio gentico negativo para enfer-
medad de Huntington.
7. Niveles de cobre y ceruloplasmina nor-
males.
8. Niveles de plomo en sangre normales.
El tratamiento de la enfermedad es sinto-
mtico y muy parecido al utilizado en la
EH tanto para el abordaje de los proble-
mas psiquitricos como de los trastornos
del movimiento. Muchas veces es necesa-
ria la utilizacin de protectores dentales
para evitar automutilaciones; incluso en
algunos casos es necesario extraer la den-
ticin. El uso de anticonvulsivantes est
justificado en los casos que presenten epi-
lepsia.
Atrofia
dentatorubropalidoluysiana
La atrofia dentatorubropalidoluysiana (DR-
PLA) es un trastorno neurodegenerativo
que constituye la segunda causa de ataxia
hereditaria en Japn, con una prevalencia
de 0,2-0,7 casos por 100.000 habitantes.
En la poblacin caucsica, la enfermedad
es bastante rara, aunque probablemente
est infradiagnosticada
17
.
Se trata de una enfermedad de herencia
autosmica dominante que se caracteriza
desde el punto de vista gentico por una
expansin anormal de tripletes CAG en un
gen denominado B37 en el brazo corto del
cromosoma 12
18
. En personas sanas el n-
mero de repeticiones es menor de 25,
mientras que en los pacientes con DRPLA
se superan las 49 repeticiones. Al igual
5107
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO: DISTONA, COREA Y TICS
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que en la EH, en la DRPLA tambin se ha
descrito un fenmeno de anticipacin ge-
ntica relacionada con la expansin de tri-
pletes CAG con el paso de cada genera-
cin.
Manifestaciones clnicas
Desde el punto de vista clnico, la enfer-
medad es muy heterognea, con una gran
variabilidad fenotpica incluso intrafami-
lial. Esta heterogeneidad clnica puede ser
explicada por la variabilidad en el nme-
ro de repeticiones CAG. La enfermedad
se caracteriza bsicamente por la presen-
cia de ataxia, corea, mioclonas, trastor-
nos conductuales y demencia. Tambin se
ha descrito la presencia de epilepsia y,
ms raramente, distona y parkinsonismo.
Clsicamente se ha considerado la exis-
tencia de tres subtipos clnicos
19
:
1. Forma mioclnico-epilptica, que gene-
ralmente aparece en nios o en casos ju-
veniles con gran nmero de repeticiones
CAG y donde la presencia de mioclonas
y crisis comiciales va asociada a deterio-
ro mental progresivo.
2. Forma ataxocoreoatetsica, que es una
forma de presentacin adulta y en la que
el sntoma predominante es la ataxia con
algunos movimientos coreicos y con es-
caso deterioro cognitivo.
3. Forma pseudohuntington, en la que la co-
rea, los sntomas psiquitricos y el dete-
rioro mental tienen un papel preponde-
rante.
Los trastornos psiquitricos descritos son
similares a los reseados en la EH,
variando desde cuadros de ansiedad has-
ta cuadros de depresin mayor o tras-
tornos psicticos graves. El deterioro
cognitivo de los pacientes es de tipo
subcortical.
Los cambios anatomopatolgicos que
acontecen en el cerebro de los pacientes
con DRPLA afectan principalmente al n-
cleo dentado, tronco del encfalo y al glo-
bo plido. Tambin han sido descritas pr-
dida neuronal, gliosis y degeneracin de
la sustancia blanca cerebral y cerebelosa.
El grado de afectacin de estas estructu-
ras es variable. As, la mayor afectacin
del globo plido se ha descrito en los ca-
sos de inicio juvenil. Sin embargo, los me-
canismos por los que el defecto gentico
conduce a la aparicin de dichos cambios
anatomopatolgicos no son bien conoci-
dos. Parece que la causa directa de la de-
generacin neuronal es la sntesis de una
protena anormal con una expansin de
poliglutaminas, denominada atrofina-1.
El diagnstico definitivo viene condiciona-
do por la demostracin de un aumento de
repeticiones CAG en el gen B37 (49 repe-
ticiones). La RM craneal puede mostrar
atrofia del tronco cerebral de predominio
en la base de la protuberancia, y altera-
ciones de la seal a nivel de la sustancia
blanca cerebral o cerebelosa en casos
avanzados. El diagnstico diferencial se ha
de hacer bsicamente con la EH y con
otras ataxias espinocerebelosas autos-
micas dominantes. En sujetos con corea y
demencia, la existencia de antecedentes
familiares o personales de epilepsia o
disfuncin cerebelosa predominante, as
como la presencia de signos de atrofia de
tronco en la RM craneal debe hacer sos-
pechar la posibilidad de una DRPLA.
El tratamiento de la enfermedad en estos
momentos es solamente sintomtico. Los
pacientes con corea pueden beneficiarse
del tratamiento con neurolpticos o tetra-
benazina a las dosis ms bajas posibles.
El abordaje de los problemas psiquitricos
no difiere del realizado en otras enferme-
dades neurodegenerativas, como por ejem-
plo, la EH. En funcin de los sntomas que
predominen, el tratamiento vara desde la
utilizacin de simples ansiolticos (benzo-
diacepinas) hasta el uso de antidepresivos
para el tratamiento de la depresin o neu-
rolpticos si existen problemas psicticos.
Las conductas obsesivo-compulsivas pue-
den beneficiarse del tratamiento con clo-
mipramina, mientras que la mana puede
intentar manejarse con carbamacepina o
valproico y si no hay respuesta se pueden
utilizar sales de litio. El tratamiento anti-
comicial es til en los casos con epilepsia.
Las formas mioclnicas pueden benefi-
ciarse del tratamiento con clonacepam o
valproato.
Tics
Definicin y clasificacin
Los tics son movimientos musculares in-
voluntarios bruscos y breves, de carcter
repetitivo o estereotipado. El tic suele ir
precedido de una sensacin anormal y el
individuo puede tener un cierto control vo-
luntario durante un corto perodo de tiem-
po. A veces el tic puede ser un movimiento
ms lento y mantenido, entonces se ha-
bla de tic distnico.
Los tics se pueden clasificar segn el tipo
y la etiologa
20
(tabla 7). As, los tics se cla-
sifican en motores y fnicos o vocales; y a
su vez, cada uno de estos grupos puede
clasificarse en dos subgrupos (simples y
5108
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
TABLA 7
Clasificacin de los tics
Segn el tipo de tic
Tics motores
Simples: parpadear, arrugar la frente o la nariz, elevar el hombro, girar el cuello
Complejos: movimientos estereotipados secuenciales complejos, tocar objetos, copropraxia, ecopraxia
Tics vocales
Simples: aclararse la garganta, olfatear y otros ruidos inspiratorios, sonidos guturales simples
Complejos: coprolalia, ecolalia, palilalia, recitaciones
Segn la causa
Tics primarios o idiopticos
Tics transitorios de la infancia: 12%-24% de los nios en edad escolar. Generalmente tic motores.
Tics motores o vocales crnicos: tics motores o vocales estables, sin fluctuaciones ni variaciones.
Inicio antes de los 21 aos
Sndrome de Gilles de la Tourette: tics motores o vocales fluctuantes en intensidad y topografa.
Inicio antes de los 21 aos
Tics secundarios
Asociados a una enfermedad neurodegenerativa: neuroacantocitosis, Huntington
Lesin estructural cerebral: vascular, infecciosa, tumoral, desmielinizante, traumtica
Frmacos: anfetaminas, drogas de diseo, cocana, levodopa, anticonvulsivantes, antipsicticos
(tics tardos)
Txicos: monxido de carbono
Otros: retraso mental, autismo, esquizofrenia
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complejos). Segn la etiologa se pueden
clasificar en primarios, que seran aque-
llos tics hereditarios o de causa no cono-
cida, y secundarios que seran los asocia-
dos a una enfermedad neurodegenerativa
o en relacin con lesiones estructurales ce-
rebrales u otros factores txico-ambienta-
les.
Los tics transitorios de la infancia son los
ms habituales, aunque el sndrome de Gi-
lles de la Tourette (SGT) es la causa ms
frecuente de tics con prolongacin en la
edad adulta.
Sndrome de Gilles
de la Tourette
Este sndrome fue descrito por un disc-
pulo de Charcot, George Gilles de la Tou-
rette, en 1885. La enfermedad se inicia en
la infancia. Generalmente, predomina en
varones (3:1), y consiste en la presencia
de tics motores o vocales crnicos que a
menudo se asocian a trastornos obsesivo-
compulsivos, dficits atencionales e hipe-
ractividad. Los criterios diagnsticos de
ste sndrome quedan reflejados en la ta-
bla 8.
En varios estudios se ha constatado que
la historia familiar es positiva en alrede-
dor del 60% de los casos, habindose des-
crito una herencia de tipo autosmico do-
minante de baja penetrancia. Sin embargo,
todava no se ha identificado el cromoso-
ma responsable.
Aunque para el diagnstico de SGT se re-
quiere un inicio en edad inferior a los 21
aos, casi todos los pacientes lo hacen an-
tes de los 12 aos. El parpadeo excesivo
es el sntoma inicial en la mitad de los ca-
sos, mientras que en menos de un tercio
la enfermedad comienza con vocalizacio-
nes
21
. La coprolalia es una de las mani-
festaciones ms estresantes y aparece du-
rante la evolucin de la enfermedad en la
mitad de los pacientes. Otras manifesta-
ciones quedan reflejadas en la tabla 9.
Tratamiento
Los tics transitorios de la infancia no se
deberan tratar, mientras que los del SGT
o los tics crnicos slo se deberan tratar
si invalidan al paciente, ya que a veces,
los efectos secundarios de los frmacos
utilizados pueden ser superiores a los be-
neficios que pueda aportar el tratamien-
to. El objetivo no debe ser eliminar total-
mente los sntomas, sino reducirlos hasta
un nivel aceptable. Los frmacos ms co-
mnmente utilizados son los bloqueado-
res de los receptores de la dopamina (neu-
rolpticos) y los depletores dopaminrigos
(tetrabenacina). Otros frmacos, como los
inhibidores de la recaptacin de la sero-
tonina han mostrado tambin cierta utili-
dad en el control de los trastornos obse-
sivo-compulsivos. El metilfenidato y los
antidepresivos tricclicos pueden ser fr-
macos tiles en el tratamiento del sndro-
me de hiperactividad, aunque el metilfe-
nidato puede propiciar o favorecer la
aparicin de tics.
El tratamiento con TB en el rea de los
tics puede reducir la intensidad y la fre-
cuencia de los movimientos. Este trata-
miento no slo mejora el movimiento in-
voluntario, sino el componente sensitivo
premonitorio.
En casos graves, y como ltimo recurso,
en pacientes con trastornos obsesivo-com-
pulsivos intensos que no responden a la
medicacin, la leucotoma lmbica o la cin-
gulotoma pueden ser incluso conside-
radas.
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5109
OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO: DISTONA, COREA Y TICS
TABLA 8
Criterios diagnsticos del sndrome de Gilles de la Tourette (Syndrome classification study group)
1. Tics motores mltiples y uno o ms tics fnicos
Presentes en algn momento de la enfermedad, aunque no necesariamente de forma concurrente
2. Los tics han de manifestarse mltiples veces a lo largo del da, casi cada da o intermitentemente durante
ms de 1 ao
3. La localizacin anatmica, el nmero, la frecuencia, el tipo, la complejidad o severidad de los tics debe
ser cambiante a lo largo del tiempo
4. Inicio antes de los 21 aos
5. Los movimientos involuntarios y los ruidos no pueden ser explicados por otras condiciones mdicas
6. Los tics deben ser confirmados directamente por un examinador fiable o ser registrados mediante
videofilmacin
TABLA 9
Manifestaciones clnicas del sndrome de Gilles de la Tourette
Parpadeo excesivo como sntoma de inicio (50%)
Vocalizaciones como sntoma de inicio (30%)
Afectacin facial o ceflica durante el curso de la enfermedad (casi 100%)
Afectacin de los brazos (> 60%)
Afectacin del tronco o las piernas (50%)
Coprolalia (50%) y copropraxia (20%)
Ecolalia (30%) y ecopraxia (25%)
Palilalia (15%)
Conductas obsesivo-compulsivas
Obsesiones: pensamientos intrusivos intensos, miedos infundados, necesidad de pulcritud y simetra,
orden de las cosas, religiosidad excesiva, pensamientos sexuales perversos, intrusiones de palabras,
frases o msicas
Compulsiones: repetir actos sin sentido, rituales irracionales, contar mltiples veces, limpiar, lavar,
tocar, etc.
Dficits de atencin con hiperactividad
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
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