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1 Cursos de aprendizaje en lnea ProVac:
Curso 2 Introduccin a Evaluaciones Econmicas II

Comprehensive Family
Immunization Project
Curso 2:
INTRODUCCION A EVALUACIONES ECONOMICAS II
OBJ ETIVOS generales
o Introducir al estudiante acerca de las medidas de beneficio, efectividad y calidad
de vida
o Comprender el uso de QALYs (AVACs) y DALYs (AVADs)
o Discutir acerca de umbrales y reglas de decisin en contextos diferentes
o Analizar la utilizacin del descuento
o Discutir por qu PROVAC utilice AVADs como medida de beneficio de salud
Curso Bsico: contenidos
Evaluaciones econmicas y Toma de Decisiones
Atributos deseados de las tecnologas sanitarias: eficacia, efectividad, eficiencia,
asequibilidad (impacto presupuestario), equidad
El contexto en la Toma de Decisiones
Medidas de beneficio y calidad de vida
Estudios de costo-utilidad y medidas ms utilizadas: AVADs (DALYs), AVACs
(QALY)
Medidas de beneficio utilizadas por la colaboracin PROVAC
Conceptos bsicos de reglas de decisin y umbrales

Curso Avanzado: contenidos
Ao de Costeo
Inflacionando o Deflacionando valores a una fecha determinada
El proceso de descuento
Umbrales y reglas de decisin. Umbrales en diferentes pases
Anlisis de la incertidumbre: anlisis por escenarios, anlisis de sensibilidad de
una va
Anlisis de sensibilidad probabilstico



INTRODUCCIN
Los sistemas de salud presentan caractersticas particulares. Una de ellas es el aumento
de los costos en forma desproporcionada en relacin a otros costos como los de
educacin o defensa. Es por ello, que en distintos pases o sistemas de salud, se realiza
un intento de controlar o suavizar este aumento de costos.
Gran parte del aumento de los costos en salud se debe a la incorporacin de nuevas y
mejores tecnologas sanitarias, las cuales suelen ser ms costosas que las existentes.
Las decisiones acerca de la incorporacin, adquisicin, reembolso o cobertura de las
nuevas tecnologas y la determinacin de cmo utilizarlas se ubican entre las decisiones
ms importantes que debe tomar un sistema de salud en general, y los administradores
de servicios de salud en particular (Greenberg 2005).
Muchas veces, ya sea debido a la ausencia de estructura o presupuesto para la
realizacin de una EE, o a la falta de evidencia clnica o de informacin sobre costos, las
EE recin estn disponibles para los tomadores de decisin una vez que la tecnologa
sanitaria ya se ha adoptado y difundido ampliamente (Greenberg 2005).
Imagnese el escenario en la regin de Latinoamrica. En general tenemos que tomar
decisiones acerca de tecnologas cuya evidencia proviene de pases desarrollados. Ante
este escenario, los tomadores de decisin en todas partes del mundo se encuentran
muchas veces tironeados: tienen el desafo de mejorar la salud de la poblacin, con las
nuevas y ms costosas tecnologas, y por otro lado son responsables de la
sustentabilidad y equidad del sistema sanitario. (OECD, 2005).
La mayora de los investigadores del rea coincide en que el objetivo ltimo de las EE es
mejorar la toma de decisiones acerca de la difusin y el uso de las tecnologas sanitarias
(Drummond 2000). Se asume que un mejor conocimiento de los procesos de la toma de
decisiones contribuye a un mejor entendimiento acerca de la difusin y la utilizacin de
tecnologas. (OECD, 2005).
Un concepto fundamental en salud es que la toma de decisiones se hace en condiciones
de incertidumbre. Nunca sabemos a ciencia cierta si el paciente va a obtener un
beneficio de un determinado tratamiento, o si sufrir un evento adverso, o si la prueba
diagnstica que solicitamos nos dar la informacin necesaria. En muchos casos de
incertidumbre (por ejemplo ante la decisin sobre qu droga antihipertensiva ser mejor
para un determinado paciente), el acceso a la informacin (la mejor evidencia cientfica
disponible) puede ser til para minimizarla. Por ejemplo una revisin sistemtica de
ensayos clnicos de una nueva vacuna nos puede dar una idea precisa acerca del
beneficio esperado de la misma.



CURSO BSICO
INTRODUCCIN
En el presente componente del Curso definiremos inicialmente distintos trminos
utilizados en los sistemas de salud para evaluar los resultados/desenlaces de las
tecnologas sanitarias, desde el nivel ms bsico e ideal hasta el nivel ms real y
cotidiano. Veamos un poco la siguiente figura (figura 1).
Figura1. Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) /Evaluaciones Econmicas (EE) y Toma
de Decisiones Sanitaria

Abreviaturas: IEC: Investigacin en Efectividad Comparativa; MBE: Medicina Basada en la
Evidencia; GPC: Guas de Prctica Clnica; ETS: Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Figura
adaptada de Drummond 2008.
En esta figura vemos que, ante cada nueva tecnologa, surge una serie de preguntas:
puede funcionar?; funciona en el mundo real?; vale la pena?


Vimos tambin como existen diferentes enfoques para contestar estas preguntas: desde
la medicina basada en la evidencia hasta la cobertura de tecnologas condicionada a la
generacin de evidencia.
Tambin se puede hacer una analoga acerca de las tecnologas sanitarias como las
vacunas y las capas de una cebolla. A pesar de que existe una innumerable cantidad de
tecnologas, slo un nmero limitado de ellas componen la regin central, constituido por
aqullas que realmente valen la pena para un sistema de salud determinado.
Veamos las capas de la cebolla, (o las columnas en la figura de Drummond, figura 2).

Figura 2. Diferentes "Capas" de Evidencia para la Toma de Decisiones.

ALGUNAS DEFINICIONES
Esta tecnologa puede funcionar? ------ > (Eficacia)
Para responder a esta pregunta es imprescindible la existencia de evidencia de buena
calidad. Si la tecnologa es una intervencin (por ejemplo una droga, o una tcnica
kinesiolgica), la nica manera de saber fehacientemente si la misma es beneficiosa, en
condiciones ideales, es a travs de la realizacin de un riguroso ensayo clnico controlado
aleatorizado (o una revisin sistemtica de varios de ellos), donde se comparen los
resultados de esta intervencin con otra en grupos similares de pacientes.
Los ensayos clnicos aleatorizados presentan una estructura muy compleja, y nos sirven
para responder esa primera y fundamental pregunta: funciona esta tecnologa en
condiciones ideales? Hablamos de condiciones ideales porque son las condiciones que
se dan en el contexto de un trabajo de investigacin, con pacientes muy seleccionados y
controlados muy estrictamente. S no hay evidencia que dicha tecnologa sea superior a
su comparador en relacin a resultados (outcomes) relevantes para el sistema de salud,


no tiene sentido utilizarla, indicarla o financiarla (aunque viviramos en un mundo ideal
con recursos ilimitados). Por ejemplo, un ensayo clnico aleatorizado publicado en 2009
report que la adicin de cetuximab a la combinacin de otros quimioterpicos en cncer
de colon no slo redujo la sobrevida libre de enfermedad sino que tambin disminuy la
calidad de vida (Tol 2009). En este caso parece muy claro que esta tecnologa no es
eficaz para ese grupo de pacientes y no tiene sentido incorporarla al armamento
teraputico para esta indicacin.
Esta tecnologa funciona? ------ > (Efectividad)
Para responder esta pregunta tenemos que apartarnos un poco de las condiciones de
laboratorio de un ensayo de eficacia, y contar con evidencia acerca de la tecnologa en
el mundo real, en la prctica cotidiana. Aunque no hay un consenso unnime al respecto,
las herramientas habituales para evaluar la efectividad (recientemente llamada
investigacin de efectividad comparativa, o comparative effectiveness research) son los
llamados ensayos pragmticos, o prcticos. Los mismos se caracterizan por seleccionar
intervenciones clnicamente relevantes a comparar (no suelen utilizar placebo), incorporar
a un grupo heterogneo de pacientes, similar al de la prctica cotidiana y de distintos
mbitos de atencin, y recolectar un amplio espectro de resultados (por ejemplo
mortalidad, morbilidad, calidad de vida). (Tunis, 2003). Otra fuente de evidencia a menudo
incorporada para la evaluacin de efectividad son los datos provenientes de estudios
observacionales de bases de datos clnicas o administrativas existentes que comparan
distintas tecnologas.
Un ejemplo en el que la eficacia no se traslada a la efectividad puede ser el caso de una
nueva vacuna que logra una cobertura pobre. De este modo, a pesar de que la vacuna
mostr ser eficaz en un ensayo clnico aleatorizado, esto no se pudo traducir a su
efectividad dado que en las condiciones reales no se obtienen beneficios importantes
poblacionales.
Hoy en da est muy en boga este tema de la efectividad, en especial la llamada
efectividad comparativa. O sea, lo que le interesa al decisor no es saber si una nueva
vacuna es eficaz y efectiva per se, o comparada con placebo, sino tambin en el mundo
real, comparada con otras vacunas o eventualmente otras intervenciones preventivas
para determinado problema de salud. Por ejemplo, existen diferentes vacunas conjugadas
antineumoccicas, o diferentes vacunas para el VPH. Para tomar decisiones se debera
saber cmo mnimo, cul es la efectividad comparativa de las mismas, idealmente con
informacin de comparaciones "cabeza a cabeza" de las mismas en relacin a cules son
los resultados en prevencin de lesiones y cncer; en efectos adversos.

Esta tecnologa vale la pena? ------ > (Eficiencia, Costo-efectividad, Impacto
Presupuestario)
Esta es una pregunta ms delicada y es el campo ms especfico de las EE. Provee una
herramienta explcita para evaluar el balance riesgo-beneficio a largo plazo de las
tecnologas, en el contexto en el que se planean utilizar.
Existen distintos conceptos que hacen referencia a ese vale la pena. El ms amplio de
ellos es el concepto de eficiencia, que de alguna manera relaciona otros dos conceptos:
los beneficios y y los costos.


La definicin de eficiencia depende de la perspectiva (no ser lo mismo desde el
punto de vista del sistema de salud, que del financiador de la salud, o del paciente). Por
ejemplo, un hospital puede medir su eficiencia en trminos de hospitalizaciones y sus
costos; un pas puede medirla en trmino de su gasto en salud en relacin a indicadores
de salud, como expectativa de vida o mortalidad infantil; un financiador de salud podr
medir la eficiencia de distintos antihipertensivos en trminos de los costos y los mmHg de
tensin bajados.
Este ltimo caso podra ser el de un estudio de costo-efectividad, que es un trmino
usado ampliamente para relacionar los beneficios de las tecnologas en relacin a sus
costos. Los estudios de costo-efectividad son un tipo de evaluacin econmica completa,
en la que se comparan dos o ms tecnologas para un determinado problemas de salud,
tanto en trminos de beneficios sanitarios como de costos.
En definitiva, lo que se trata de evaluar es la relacin entre el valor que la tecnologa
provee (en trminos de beneficios sanitarios) y el costo monetario de la misma (lo
que en ingls se expresa con la frase value for money). Por ejemplo, en el caso de los
antihipertensivos, la eleccin ms eficiente sera elegir la droga con el menor costo por
mmHg bajado, si asumimos que los efectos adversos son similares, y que todos los
efectos de estas drogas pueden ser capturados por este resultado intermedio
osurrogante. O sea, no es el resultado en salud directo para el paciente, como un infarto,
una muerte o un accidente cerebrovascular, sino que es algo intermedio que explica parte
de estos efectos u outcomes finales.

Otro aspecto a determinar es que la tecnologa no slo tenga un buen valor por el dinero,
sino que adems sea asequible y se pueda financiar. Piensen, por ejemplo, en algunas de
las nuevas vacunas, como la del virus del papiloma humano para prevenir lesiones de
cuello uterino. La mayora de las evaluaciones econmicas concluyen que es costo-
efectiva, o que vale la pena en relacin a lo que el sistema de salud puede o est
dispuesto a pagar, o en relacin a otras tecnologas existentes. Es decir que la relacin
entre los beneficios que provee y los costos que implica es aceptable. Sin embargo, incluir
la vacuna en un calendario de vacunacin tiene un impacto presupuestario significativo, o
que hace difcil tomar la decisin en muchos pases. Es decir que, si bien puede tener una
relacin de beneficios y costos aceptable, quizs el sistema de salud no est en
condiciones de afrontar este gasto. En este ejemplo vemos dos perspectivas
complementarias: las evaluaciones econmicas tratan de evaluar la eficiencia de las
tecnologas en determinado sistema de salud y constituyen una vara para medir en
trminos relativos cunto valen la pena distintas tecnologas. Los anlisis de impacto
presupuestario tratan de estimar cunto va a costar (o a ahorrar) la implementacin de
una tecnologa en el corto y mediano plazo, en un contexto determinado, en trminos
reales. Expresan la asequibilidad por parte del sistema.

La Equidad
No debemos olvidarnos que los objetivos de los sistemas de salud (principalmente a nivel
distritos, o pases) no son slo los de utilizar tecnologa eficaces, efectivas, eficientes y
sustentables. La mayora de los sistemas de salud persiguen tambin el objetivo de
asegurar la equidad en el sistema.


Aunque existen diversas definiciones de equidad, bsicamente la idea es apuntar a que
toda la poblacin goce de buena salud, y que no haya diferencias sistemticas en el
estado de salud entre grupos sociales, demogrficos, o geogrficos. Por ejemplo,
recientemente la agencia de Evaluacin de Tecnologas de Inglaterra y Gales (Instituto
Nacional de Salud y Excelencia Clnica o "NICE") reconoci que el lmite para considerar
un tratamiento costo-efectivo no es el mismo en todos los casos, y que este lmite o
umbral es mayor (se puede invertir ms para lograr similares beneficios) en pacientes al
final de la vida. Esto refleja una diferente valoracin de este grupo de pacientes y una
postura ante la equidad (Raftery 2009).

La decisin de incorporacin de nuevas tecnologas sanitarias involucra muchos aspectos
complejos. No solamente nos interesa que sean tecnologas eficaces, sino tambin
efectivas, costo-efectivas, asequibles y equitativas.

EL CONTEXTO EN LA TOMA DE DECISIONES
Como hemos visto previamente, el contexto en el cual se solicita y realiza una ETS influir
en la forma en que la misma se lleva a cabo. Es importante tener en cuenta que muchas
veces las decisiones combinan diversos intereses de los stakeholders. Por un lado se
consideran las cuestiones tcnicas (por ejemplo cun efectiva es una tecnologa, cul es
su costo, cul es el impacto poblacional de este problema de salud y cul el beneficio
esperado), por otro lado se consideran otras cuestiones menos precisas o definibles (por
ejemplo intereses ideolgicos, posicionamientos organizacionales, rivalidades entre
grupos profesionales, o conflictos jurisdiccionales entre distintas autoridades). Si bien los
factores tcnicos son difciles de definir uniformemente, incluyen tpicamente la efectividad
o caractersticas financieras directamente relacionadas con la adquisicin,
implementacin o utilizacin de tecnologas sanitarias. La ETS tambin puede tener un rol
significativo en la toma de decisiones en contextos fuertemente influenciados por factores
no tcnicos como en muchas decisiones de nuestros pases.
En el contexto especfico de programas de inmunizaciones, Andrus y col (2005) resumen
los principios gua de un programa de inmunizacin:
Aumentar acceso y equidad, en particular reducir la Brecha de Disponibilidad y el
tiempo desde investigacin a implementacin. Adems, es importante realizar
esfuerzos para negociar precios accesibles.
Acelerar el control de enfermedades a nivel regional.
Desarrollar infraestructura de Salud Pblica.
ProVac recomienda para la introduccin de nuevas vacunas evaluar tres grupos de
criterios: los aspectos tcnicos, los aspectos programticos, y los aspectos sociales
(Andrus 2007). Se ver esto en ms detalle en el siguiente Curso (III).

Aspectos tcnicos:


1) Datos sobre carga de la enfermedad
Demostrar que una enfermedad que puede prevenirse con una vacuna es un problema relevante de salud
pblica es un paso fundamental en el desarrollo de la poltica.
2) Caractersticas de la nueva vacuna y su impacto en la factibilidad del programa.
Antes de introducir una nueva vacuna es fundamental demostrar ciertas caractersticas esenciales como
inmunogenicidad y eficacia, duracin de la inmunizacin, interaccin con otros antgenos, seguridad y perfil de
eventos adversos, dosis y va de administracin, y condiciones de almacenamiento y termoestabilidad.
3) Eventos adversos y vigilancia "post-marketing"
Es importante evaluar la seguridad de la vacuna a medida que sea introducida, para asegurar su relacin
riesgo/beneficio, y mantener la confianza de la poblacin en la misma.
4) Costo-efectividad y otros anlisis econmicos
Como la mayora de las nuevas vacunas son beneficiosas pero aumentan los costos, es importante evaluar su
eficiencia.
Aspectos programticos:
1) Suministro/Disponibilidad de las vacunas
Es importante poder prever y mantener el suministro de vacunas a largo plazo. Un ejemplo en la regin es el
Fondo Rotatorio de la OPS para la Adquisicin de Vacunas
2) Aspectos logsticos y operativos
Por ejemplo, las vacunas unidosis embaladas en cajas voluminosas pueden consumir rpidamente la
capacidad de la cadena de fro, limitando as el acceso a los beneficios.
3) Estrategias de financiamiento
Cuanto ms asequibles sean las vacunas, ms probable su sustentabilidad en los programas nacionales. La
mayora de los pases de LAC tiene legislacin explcita en relacin a vacunas.
4) Alianzas
Apoyo de aliados para la introduccin de vacunas, en especial en las fases iniciales.
Aspectos Sociales
1) Percepcin del riesgo
A medida que la incidencia de una enfermedad disminuye gracias a la vacunacin, la poblacin empieza a
enfocarse ms en los eventos adversos y efectos colaterales y menos en los beneficios en trminos de
proteccin contra la enfermedad. Esto constituye una de las mayores amenazas contra el xito de los
programas de vacunacin.
2) Voluntad poltica
Es importante mencionar que tanto para las vacunas como para todas aquellas intervenciones que se realizan
a nivel nacional el compromiso poltico es necesario para modificar las conductas previas y lograr un alto
porcentaje de cobertura.
3) Equidad
Muchas de las enfermedades prevenibles por vacunas afectan a los pobres en forma desproporcionada, y las
inmunizaciones son una oportunidad para prevenir enfermedades en estas poblaciones con menos acceso al
sistema. Las vacunas pueden ayudar a reducir estas inequidades en salud.


La ETS puede ayudar a tomar diferentes tipos de decisiones. Estos diferentes tipos de
decisiones, tienen relevancia no solamente en aspectos prcticos del desarrollo del
informe de ETS (por ejemplo quines son los interesados -stakeholders en ingls- a los
cuales se debe consultar), sino tambin a la hora de diseminar los hallazgos o
conclusiones de una evaluacin.
En forma simplificada, podemos considerar que existen tres grandes categoras o niveles
de decisin: las macro, las meso y las micro decisiones (figura 3).
Los gobiernos y sus dependencias nacionales o provinciales, as como las compaas
aseguradoras, toman en general decisiones a nivel macro, capaces de afectar el sistema
a nivel global. La incorporacin de una nueva vacuna al calendario oficial es un ejemplo.
Las decisiones meso son aquellas realizadas por instituciones u organizaciones (a nivel
de autoridades regionales u hospitales), como por ejemplo, asignar recursos a la compra
de un nuevo equipo de diagnstico por imgenes en un presupuesto hospitalario o
desarrollar una Gua de Prctica Clnica (GPC) sobre la profilaxis antibitica pre quirrgica
en la institucin. Las diferencias con las decisiones macro es que este tipo de decisiones
refleja la realidad y las dificultades de la implementacin, y es probable que varen entre
distintas instituciones u organizaciones, incluso cuando son realizadas en respuesta a las
mismas polticas macro.
Finalmente, las decisiones a nivel micro son las que realizan los profesionales de la salud
o a veces pacientes, acerca del cuidado de pacientes individuales.
Figura 3. Niveles de Toma de Decisiones


La ETS y la EE son procesos complejos. Requieren de una importante interaccin entre
disciplinas cientficas/tcnicas, con disciplinas ms polticas para lograr influenciar el
proceso de toma de decisiones. A pesar de que la eficacia, la efectividad, el valor por el
dinero, o las cuatro barreras mencionadas en el Curso I son aspectos predominantemente
tcnicos que podran apoyar la toma de decisiones en el proceso de evaluacin, la toma
de decisiones es predominantemente poltica. Es importante que los participantes e
interesados en este proceso puedan manejar un lenguaje comn para lograr una mejor
manera de tomar las decisiones en contextos con incertidumbre.
Muchos pases, al implementar sistemas explcitos de cuarta barrera, que exigen tambin
la costo-efectividad y asequibilidad de las nuevas tecnologas, pusieron reglas claras al
proceso de toma de decisiones sanitarias. En muchos pases Latinoamericanos estamos
an bastante detrs, y las reglas a travs de las que se toman decisiones sanitarias no
son muy conocidas o son poco transparentes.
Es importante apuntar a establecer reglas y un mecanismo transparente de toma de
decisiones sanitarias, para que todos los interesados (desde el gobierno hasta los
pacientes, pasando por los profesionales de la salud, los administradores, los productores
de tecnologa, los funcionarios judiciales, etc.) tengan claro este proceso y sepan qu
papel pueden jugar.
Como hemos visto, los mecanismos finales que cada pas o institucin utilizan en su
proceso de toma de decisiones sobre la asignacin de recursos pueden ser muy variados.
Vimos tambin que nunca las decisiones son nicamente tcnicas y que inevitablemente
otros factores, como los polticos, siempre juegan un rol ms o menos importante. Sin
embargo, ms all de cules sean estos mecanismos y ms all del nivel de influencia de
estos factores no-tcnicos, es muy poco probable que puedan tomarse decisiones
correctas y con transparencia si no se cuenta con la informacin necesaria. Este es uno
de los roles principales de la ETS.
Sobre el proceso de realizacin de una ETS podemos hacer una analoga con el trabajo
de un sastre: cada traje es nico (as como cada situacin o sistema de salud es nica),
para una situacin particular, con un grupo de interesados particular (en lugar de la novia,
el novio, y la familia, en nuestro caso estn los interesados de los distintos niveles de
toma de decisiones en salud, del macro al micro). Vimos algunos ejemplos de cmo, en
realidad, existe un traje para cada novio.
Como vimos en el Curso previo, los diferentes tipos de EE se diferencian principalmente
por la manera de medir resultados. En muchos lugares del mundo se recomienda una
medida de resultados aplicable a toda la poblacin y diferentes enfermedades (llamada
genrica), y que incorpore tanto aspectos "duros" como la sobrevida como "ms blandos"
o cualitativos relacionados a la calidad de vida o la discapacidad. En esos casos estamos
refirindonos a estudios de costo-utilidad.
La introduccin de nuevas vacunas -una decisin a nivel macro- requiere de la
consideracin de diferentes aspectos. La colaboracin ProVac recomienda considerar 1)
aspectos tcnicos: carga de la enfermedad; caractersticas de la nueva vacuna y su
impacto en la factibilidad del programa; eventos adversos y vigilancia; costo-efectividad y
otros anlisis econmicos; 2) aspectos programticos: suministro de las vacunas;
aspectos logsticos y operativos; estrategias de financiamiento; desarrollo de alianzas; y
3) aspectos sociales: percepcin del riesgo; voluntad poltica; y equidad.


ANLISIS DE COSTO -UTILIDAD Y MEDIDAS DE BENEFICIO

El objetivo de las evaluaciones econmicas es optimizar la asignacin de recursos
disponibles para mejorar la salud de la poblacin.

Si la idea es mejorar la asignacin de recursos disponibles en todas las reas de la salud,
nos estamos refiriendo a la eficiencia asignativa o alocativa. Para ello debemos ponernos
de acuerdo en cmo valorar la salud de una manera ampliamente til y que sirva para la
toma de decisiones en diferentes patologas, poblaciones, especialidades. Como lo se
observa en la figura, es importante utilizar una medida de valoracin que pueda incorporar
distintos aspectos de la salud (desde lo fsico a lo mental), que pueda usarse en
diferentes grupos de edad, y que sea til para todas las especialidades sanitarias.

Figura 4. Aspectos importantes para la valoracin de la Salud

Para incorporar estos aspectos, en los estudios de costo-utilidad, hoy en da el tipo ms
utilizado de EE, la manera de medir las consecuencias es una combinacin entre los
aos vividos (mortalidad) y la calidad de vida o la discapacidad. Este tipo de anlisis
se utiliza por tres razones fundamentales en distintas situaciones:

Cuando las intervenciones tienen mltiples consecuencias, y toda nos
interesan, por ejemplo en el tratamiento del sedentarismo podemos estar
interesados en evaluar el entrenamiento fsico, los kilogramos de peso perdido,
la prevencin cardiovascular (nmero de infartos prevenidos, aos de vida
ganados), mejora de la dislipemia, disminucin de la depresin y la ansiedad.
Otro ejemplo es una vacuna que prevenga diferentes enfermedades y secuelas
(desde neumona aguda hasta secuelas neurolgicas o auditivas).

Cuando nos interesa obtener un resultado que permita l uego comparar
alternativas que no se relacionan entre s y no comparten las
consecuencias. Por ejemplo nos interesa poder decidir o comparar la costo-


utilidad de un tratamiento de la desnutricin con otras intervenciones no
relacionadas como podra ser el tratamiento del infarto.

Cuando estamos particularmente interesados en medir tanto la sobrevida
como la calidad de vida o la discapacidad que esa sobrevida conlleva.

La gran ventaja de los estudios de costo-utilidad es que nos permiten resumir todos los
efectos de las intervenciones en un nico valor. Un tratamiento determinado puede
prolongar la vida, evitar internaciones y mejorar un sntoma a la vez que produce un
efecto adverso grave o cierta complicacin.

Existen diferentes medidas propuestas para ser utilizadas en este tipo de estudios y que
nos den una idea de la vida saludable, o visto desde lo complementario, la carga de
enfermedad.

Las prdidas de salud incluyen tanto las muertes atribuibles al problema de salud
evaluado (en el caso de que el mismo conlleve un riesgo de muerte) como la
discapacidad generada en la poblacin por dicha enfermedad. Para evaluar la carga
global de enfermedad en una poblacin (aquella atribuible a todas las enfermedades en
su conjunto), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como el estado de
salud de una poblacin teniendo en cuenta no slo el nmero de fallecidos, sino tambin
el impacto de las muertes prematuras y de la discapacidad que generan las diferentes
enfermedades, lesiones o factores de riesgo. Uno de los indicadores ms utilizados para
evaluar la carga de enfermedad son los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD;
del ingls Disability Adjusted Life Years -DALYs-), y es el recomendado por la OMS.

AVAD: Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs)
Los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad o AVAD (del ingls DALYs, Disability
Adjusted Life Years) son una mtrica que comprende tanto la mortalidad prematura como
la discapacidad debido a morbilidad, es utilizada habitualmente para la estimacin de
carga de enfermedad y evaluaciones econmicas. En la siguiente figura podemos
observar las diferentes posibilidades de salud en la poblacin que sern utilizadas para la
estimacin de AVADs.
Figura. Clculo de AVAD (DALYs).


Los AVAD estn integrado por dos componentes o reas de la figura: los aos de vida
perdidos por mortalidad prematura (AVP, rea C de la figura) y los aos vividos con
discapacidad (AVD, rea B de la figura). En la actualidad, este indicador es utilizado
ampliamente por la OMS y diversos pases del mundo para evaluar carga de enfermedad.
AVAD (DALY)= AVP (YLL) + AVD (YLD)
Donde AVP son los Aos de Vida Perdidos (del ingls Years of Life Lost YLL-) y AVD
son los Aos Vividos con Discapacidad (del ingls Years of Lost due to Disability YLD-).
Cuando este ltimo parmetro mide los aos vividos con discapacidad por una condicin
no fatal se debe estimar la incidencia y tiempo de duracin de dicha condicin. Los aos
vividos con discapacidad, en este caso, se obtienen a partir del producto entre el tiempo
de duracin promedio de la condicin y el coeficiente de discapacidad, medida que
cuantifica la discapacidad generada por la enfermedad. Esta medida de severidad
pondera las discapacidades y cuantifica las preferencias sociales de estados de salud en
relacin al ideal social de ptima salud. La discapacidad puede oscilar de 0 (cero
discapacidad, salud perfecta) a 1 (la muerte).
AVD = I x CD x T
Donde I es el nmero de casos incidentes o nuevos en el perodo de referencia, CD
coeficiente de discapacidad y T es el tiempo promedio de duracin de la discapacidad
(medida en aos).
Los AVAD miden la cantidad de aos futuros que se perdern debido a cada caso de
meningitis ocurrido o la discapacidad generada por la misma.
Ej: La meningitis bacteriana es una entidad que produce mortalidad prematura ocasionando una
prdida importante de aos de vida potenciales y distintos grados de discapacidad generando
alteraciones en la calidad de vida. Si en la medicin de la carga de enfermedad por meningitis no
se tiene en cuenta la discapacidad, habra un componente de mortalidad que no se estara
contabilizando.
AVP = Aos de Vida Perdidos (YLL, PYLL)

Los Aos de Vida Perdidos (AVP; del ingls Years of Life Lost YLL) Aos de Vida
Potenciales Perdidos (AVPP; del ingls Potential Years of Life Lost PYLL-) estima el
promedio de aos que una persona habra vivido si no hubiese muerto prematuramente.
Para el clculo de la misma es necesaria la expectativa de vida estimada para cada edad.
sta se obtiene de una poblacin de referencia que puede ser la de la poblacin en
estudio o adoptar la esperanza de vida ms alta observada en el mundo que corresponde
a la de la mujer de Japn (82.5 aos). A partir de sta se estima una diferencia biolgica
de 2.5 aos con respecto a los hombres (80 aos).

Los aos de vida potenciales perdidos (AVP), estiman el promedio de aos que una
persona habra vivido si no hubiese muerto prematuramente.
Ej: Una nia de 2 aos presenta un cuadro de meningitis neumocccica y fallece. Tomndose la
esperanza de vida de las mujeres de Japn como referencia se estimara que la nia viva en
promedio hasta los 82.5 aos. Sin embargo, muere a los 2 aos por una meningitis
neumocccica perdiendo 80.5 aos potenciales de vida. Este clculo puede realizarse tambin,
utilizando la expectativa de vida de la poblacin en estudio como la de referencia.


Aos de Vida Ajustados por Calidad (QALYs)

Aunque la OMS recomienda utilizar AVADs como medida de beneficio, existen otras
medidas para evaluarlo. Entre ellas, la ms difundida es la de los Aos de Vida Ajustados
por Calidad (o QALYs por su sigla inglesa).Intentaremos dar a continuacin una breve
explicacin sobre este punto.
El AVAC (o QALY) es una medida que intenta expresar a cuanto equivale un ao viviendo
con una determinada condicin. La unidad utilizada para esta comparacin es el ao
vivido en plena salud.
Por ejemplo, si decimos que el AVAC de la dilisis renal es de 0.65 lo que estamos
diciendo es que vivir un ao con Insuficiencia Renal Crnica (IRC) con necesidad de
realizar dilisis renal equivalen a 0.65 aos en plena salud:

1 ao en dilisis renal = 0.65 aos en plena salud.
Por qu? Esto es debido a que la dilisis renal afecta la calidad de vida, por estos
motivos un ao en dilisis vale menos que un ao sin dilisis.
Se usan diferentes tcnicas para valorar las preferencias de la gente por los estados de
salud, y en general la calidad de vida se mide en una escala que va de 0 (cero, la muerte)
a 1 (la perfecta salud). Veamos la figura siguiente en la que se evalan los AVACs de dos
grupos (uno con tratamiento y otro sin). Ambos viven 8 aos de vida, pero los viven con
diferente calidad de vida. El tratamiento reduce la calidad de vida el primer ao (por
toxicidad) pero luego del segundo ao comienza a mejorarla en relacin al no tratamiento.


En este ejemplo, para calcular los AVACs de cada rama, se evala la calidad de vida de
cada ao y se la suma.

Pronstico sin tratamiento:
0.7x1 + 0.6 x 2 + 0.4 x 1 + 0.3 x 1 + 0.2 x 1 + 0.1 x 2 = 3.0
Pronstico con tratamiento:
0.5 x 1 + 0.6 x 1 + 0.7 x 1 + 0.8 x 1 + 0.9 x 4 = 6.2
La diferencia de AVAC entre ambas ramas son los AVACs ganados con el tratamiento =
6,2 -3,0 = 3.2
De donde se obtienen los valores de los AVACs o QALYs?
Esta pregunta es ms complicada y una explicacin detallada excede los alcances de
esta clase pero trataremos de comentarla brevemente.
Para conocer el valor o utilidad que una persona le da a un determinado estado de salud
podramos emplear el siguiente mtodo. Le describimos a esta persona el estado de
salud, por ejemplo dilisis renal, y le preguntamos por cuanto tiempo en plena salud
estara dispuesto a cambiar un ano en dilisis renal. Supongamos que esta persona nos
contesta que en lugar de vivir un ano en dilisis renal le resultara equivalente vivir 8
meses en plena salud (debido a que obviamente est dispuesta a sacrificar cierta
duracin de la vida, 4 meses en este caso, a cambio de mejorar su calidad). Con esta
informacin podramos estimar cual es la equivalencia para esta persona: 8 meses en
plena salud = 12 meses en dilisis 8 / 12 = 0.67 AVACs.
Es decir que, para esta persona, un ano en dilisis equivale a 0.67 de ao en plena salud.
Esta misma evaluacin podramos hacerla a varias personas representativas de una
poblacin y obtendramos as un valor promedio para este AVAC. Este mtodo de clculo
de AVACs, que describimos recin muy someramente, es llamado tratamiento (por Time
Trade Off) debido a que se basa en estimar cuanto tiempo de vida est dispuesto a
sacrificar una persona para pasar a plena salud.
El TTO, o una tcnica similar utilizada para valorar las discapacidades de los AVAD
llamada intercambio de personas (Person Trade-Off) son slo algunas de los diferentes
mtodos existentes para el clculo de AVAC o AVAD. Ningn mtodo es unnimemente
considerado mejor que otros y existe mucha controversia sobre este tema, pero al menos
el ejemplo sirve para ilustrar brevemente una de las formas en que pueden obtenerse
estos valores.

Como vemos, los estudios de costo-utilidad ofrecen grandes ventajas ya que permiten
incorporar en un nico resultado varios efectos diferentes.
Adems, al expresar sus resultados en una medida comn, permiten comparar
intervenciones en reas diversas. Veamos un ejemplo:

El decisor es el ministro de salud y debe asignar los recursos del sistema, recibe su
informacin expresada en trminos de costo-utilidad $ por AVAD evitado:


a) Un programa para mejorar la deteccin de cncer de mama: costo-utilidad
de $55.000 por AVAD evitado.
b) Un programa de vacunacin con vacuna conjugada de neumococo: costo-utilidad de
$45.000 por AVAD evitado.
c) Un programa de control de la presin arterial: costo-utilidad de ???por AVAD evitado.
d) Un programa de vacunacin antigripal en la poblacin general: costo-utilidad de
$220.000 por AVAD evitado.
Ahora si podemos comparar estos resultados y saber que de todos estos programas el
ms costo-efectivo es el b (vacuna neumoccica). Mediante este programa es necesario
invertir $45.000 para lograr un ao de vida en plena salud, un resultado superior al que
ofrecen el resto de las intervenciones.
Debido a estos motivos, hoy en da se prefiere que las EE sean estudios de costo-
utilidad, salvo que existan buenos motivos como para elegir otro tipo de diseo.

El objetivo de las evaluaciones econmicas a nivel social es optimizar la asignacin de
recursos disponibles para mejorar la salud de la poblacin. Para poder mejorar esta
eficiencia asignativa o alocativa se precisa una medicin de la salud/carga de
enfermedad ampliamente utilizable, que tenga en cuenta tanto la mortalidad/vida perdida
como la discapacidad/calidad de vida. Los AVAD o los AVAC son las medidas ms
utilizadas para este fin.

PROVAC y AVAD como medida de beneficio
La colaboracin PROVAC es un proyecto llevado adelante por la OPS y con la
colaboracin de diferentes instituciones internacionales y regionales. Una de las
principales herramientas que desarrolla para colaborar con la toma de decisiones en la
incorporacin de vacunas a los pases de la regin son modelos de decisiones para que
cada pas pueda utilizarlo con datos locales.
Como medida de beneficio principal los modelos PROVAC utilizan el AVAD, avalado por
la OMS desde los estudios de carga global de enfermedad (GBD) y ms recientemente el
proyecto de prioridades de control de enfermedades (DCP). La ventaja de los AVAD es
que son "universales", esto quiere decir que la discapacidad de una patologa es la misma
en todo el mundo. Por ejemplo, una sordera tiene el mismo grado de discapacidad
(ponderador) en todo el mundo (estos ponderadores se relevaron a travs de paneles con
el mtodo llamado "person trade off"). Esto es til al querer comparar cargas de
enfermedad entre diferentes pases. Una desventaja es que el nivel de discapacidad de
un problema de salud no es necesariamente el mismo en diferentes pases, o la
valoracin que hace la gente del mismo tambin puede ser distinto en base a los valores
indiosincrticos de las diferentes sociedades.
Como a los decisores muchas veces los AVAD les resultan difciles de interpretar o de
confiar, las herramientas PROVAC tambin permiten expresar los resultados de las


evaluaciones en otras medidas de beneficio, como aos de vida ganados, defunciones
evitadas, y eventos especficos de inters. En la figura siguiente vemos un ejemplo de la
hoja de resultados del modelo TRIVAC de ProVac para un anlisis de vacuna para
neumococo conjugada.

Tanto la OMS como la OPS y la colaboracin ProVac utilizan como medida de beneficio
combinadas al AVAD, avalado en estudios seminales como los de carga global de
enfermedad (GBD) de la OMS.

CONCEPTOS BSICOS DE REGLAS DE DECISION Y UMBRALES
Ahora bien, imaginemos que hemos llegado a los resultados de nuestra evaluacin
econmica, expresando la costo-efectividad de una nueva vacuna en $ por AVAD evitado.
Los resultados de las evaluaciones econmicas se expresan en general en los costos y
beneficios de cada alternativa comparada, y en el caso de haber tecnologas que sean
mejores y ms costosas, se determina cul es la costo-efectividad incremental de la mejor
en relacin a la previa. La razn o tasa de costo-efectividad incremental (RCEI/TCEI, o
ICER en ingls) refleja cunto ms se debe pagar por incorporar una tecnologa (costos
incrementales), para lograr cunto mayor beneficio (beneficios incrementales). Veremos
ms detalles de esto en el prximo componente del Curso.
En muchos pases la costo-efectividad es un parmetro muy relevante a la hora de tomar
decisiones, ya que priorizan la eficiencia de la asignacin de los recursos disponibles,
siempre limitados.


Pero, cmo podemos saber si el resultado de esta vacuna es costo-efectivo y un uso
eficiente de los recursos en mi pas?
En muchos pases en donde se viene utilizando las evaluaciones econmicas en las
ltimas dcadas, una manera de poder definir este "umbral de costo-efectividad" radica en
evaluar las decisiones tomadas en el pasado y ver, empricamente, cul es el valor
aproximado de ese umbral de costo-efectividad (ante que situaciones se decidi
incorporar la tecnologa, y ante cuales no).
Sin embargo, en la mayor parte del mundo y nuestra regin, al no existir evidencia
emprica, se suele recurrir a otra regla de decisin.
Dicha regla de decisin es la recomendada por la OMS (Comisin de Macroeconoma y
Salud de la OMS), en la que vinculan el umbral de cada pas (hasta qu valor de $ por
AVAD se considera costo-efectiva una tecnologa) con la riqueza de cada pas, medida en
trminos de producto bruto interno (PBI) per cpita. O sea, relacionan la voluntad de
pagar por beneficios sanitarios directamente con la riqueza de un pas. Veamos.

Regla de Decisin OMS en base a resultados de la evaluacin econmica
- El ICER (Razn/Tasa de costo-efectividad incremental) es hasta 1 PBI per cpita: la
tecnologa es muy costo-efectiva en dicho pas
- El ICER es mayor a uno pero hasta 3 PBI per cpita: la tecnologa es costo-efectiva en
dicho pas
- El ICER es mayor a 3 PBI per cpita: la tecnologa no es costo-efectiva en dicho pas

Ante la ausencia de otra gua internacional, hoy en da esta recomendacin es utilizada
como una gua en muchos pases.

Para saber si una tecnologa es eficiente, o costo-efectiva, debo saber inicialmente dos
cosas: 1) cul es la razn de costo-efectividad incremental; y 2) cmo se compara esta
con mis umbrales de voluntad de pagar para la toma de decisiones.



Elaborado para la Iniciativa ProVac de la OPS por el Instituto de Efectividad
Clinica y Sanitaria (IECS), por un equipo liderado por Federico Augustovski.


REFERENCIAS
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(http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf).


CURSO AVANZADO
HORIZONTE TEMPORAL DE LAS EVALUACIONES ECONMICAS Y
DESCUENTO
Al comparar dos o ms tecnologas para algn problema sanitario es importante definir
cul ser el horizonte temporal para esta evaluacin. Por ejemplo, al comparar vacunas
de rotavirus podemos evaluar un horizonte temporal corto (por ejemplo, cunto reduce las
diarreas severas y muertes durante ese ao) o tambin uno largo (por ejemplo, cunto
alteran la sobrevida y la calidad de vida a lo largo de toda la vida de una cohorte de
pacientes). El horizonte temporal en la evaluacin econmica debe ser lo suficientemente
prolongado como para capturar tanto los beneficios como los costos relevantes de las
diferentes alternativas a comparar a lo largo del tiempo, y est muy relacionado con el
problema de salud en estudio. En la mayora de las vacunas, como evitan enfermedades
que pueden ser mortales, nos interesara evaluar un horizonte temporal largo, de toda la
expectativa de vida, para capturar adecuadamente los beneficios de las mismas.
Veamos otro ejemplo. Si estuviramos analizando vacunas para el Virus del Papiloma
Humano (VPH). En este caso es casi imperativo que el horizonte temporal sea de largo
plazo, ya que implementar la vacunacin en el presente (por ejemplo en nias de 10/12
aos) estara implicando beneficiosa muy largo plazo (la prevencin de cncer en mujeres
de 40-60 aos).
Un tema muy relacionado al horizonte temporal es el concepto de descuento.
Intente pensar en un mundo sin inflacin, o sea que con un determinado monto de dinero,
vamos a poder adquirir los mismos bienes en el futuro.
Ahora pensemos un estudio para un problema de salud crnico como la hipertensin
arterial. Supongamos que nuestro estudio tiene un horizonte de toda la vida de los
hipertensos a tratar. Si una medicacin cuesta $100 cada ao de tratamiento, le parece
que el valor de los $100 que el sistema tiene que gastar el ao nmero 20 es el mismo
que los $100 que tenemos que gastar hoy?
O puesto de otro modo, si le doy a elegir darle a usted $100 hoy o dentro de 20 aos,
qu elige? y $100 hoy vs. $100 en 5 aos? y en un ao? Detngase a pensar un
momento en esto.
Si usted es una persona como la gran mayora, habr expresado una preferencia
temporal por el dinero: ms vale tenerlo hoy que maana, o ms vale pjaro en mano
que cien volando, ms vale ir a lo seguro, da ms libertad de eleccin.
Es por ello que en las evaluaciones econmicas es importante incluir este aspecto.
Imagnese por ejemplo un estudio que compara una costosa tcnica quirrgica que
requiere un gasto inicial de $50.000, o un tratamiento con una droga que cuesta $2.000
por ao durante los prximos 25. Si no incluyramos la preferencia temporal, el costo de
ambas estrategias sera igual.
A este proceso de incorporar las preferencias temporales se lo denomina tcnicamente
descuento, y tambin dentro del rea de los estudios de investigacin de la salud es una
tcnica bastante especfica del mbito de las EE.


El descuento es el proceso de calcular cul es el valor actual de algo que sucede en
algn momento futuro. Entonces, el valor presente neto (o valor actual) de algo que
suceda en el futuro depender de cun lejos en el tiempo suceda, as como de la fuerza
de esa preferencia temporal, reflejada en la tasa a la cual se descuente (tasa de
descuento).
En la definicin de descuento dijimos que sirve para calcular el valor actual de algo,
aunque hasta ahora habamos hablado de este proceso slo para los costos. Qu
sucede con los beneficios? Piense en su propia vida. Usted valora lo mismo vivir su
prximo ao de vida que el ao nmero 20?
Muchos estudios concluyen que tambin existe una preferencia temporal por los
beneficios sanitarios (aos de vida, AVADs). Es por ello que en las evaluaciones
econmicas no solo es importante calcular cul es el valor neto presente de los costos,
sino que tambin se calcula el valor presente neto de los beneficios de cada estrategia.
Entonces, las EE no solamente evalan los costos y los beneficios totales que implican
las diferentes tecnologas, sino tambin en qu momento del horizonte temporal ocurren
estos costos y sus resultados.
La recomendacin actual en el mundo es que se use la misma tasa de descuento tanto
para los costos como para los beneficios. Las tasas recomendadas pueden variar de pas
a pas, y las ms usuales son las del 3% (recomendada por el Panel de Washington en
EEUU y por la OMS en evaluaciones econmicas de vacunas), y en el caso de pases de
nuestra regin tenemos los ejemplos de Brasil o Mxico, que recomiendan usar una tasa
del 5%, o el MERCOSUR que recomienda usar 3/5%.
Pensemos al descuento como algo al revs que las tasas de inters de los bancos. As
como si yo invierto $ 100 a una tasa de inters (r) del 3%, en un ao obtengo $ 103, el
descuento es el reverso de este proceso de intereses, utilizado para calcular cul es el
VALOR PRESENTE NETO de $100 gastados el ao prximo. Es la cantidad de plata que
si la invierto (a una tasa del 3%), me dar $ 100 el ao prximo. VPN = $ 100 / 1,03 = $
97. Es decir que, tener que invertir $ 100 dentro de un ao equivale a tener que invertir $
97 hoy.
La siguiente es la frmula general para calcular el valor actual de algo que sucede en el
futuro (ya sean $ o aos):
VPN = Valor Futuro / (1 + r) t

r: tasa de descuento expresada en fraccin decimal (por ej. 0,03).
t: tiempo (ao).
(1 + r ) t : factor de descuento

Detalles de costeo. Ao de la moneda. Llevando costos a un ao comn.
En este apartado nos referiremos a un detalle en relacin al costeo en las EE. Un aspecto
a tener en cuenta en relacin a los costos es en qu moneda y de qu ao se
presentarn los resultados.



Moneda
En relacin a la moneda, si el estudio se realiza en un solo pas para decisores locales
para ayudar a la toma de decisin en el contexto local, lo habitual es utilizar la moneda
local.
Si la intencin es reportar los resultados de una forma que una audiencia internacional
pueda interpretarlos ms fcilmente, o es un estudio de varios pases donde una de las
intenciones es comparar los resultados entre ellos, entonces la intencin es utilizar una
moneda ampliamente utilizada y que sea comn a todos y que signifique lo mismo para
todo el mundo. Es por ello que en estos casos se eligen los dlares internacionales.
Aunque muchas veces se reportan los dlares utilizando la tasa de cambio del mercado
de los mismos para convertir la moneda local, esto es en general desaconsejado. Es
importante entender estos conceptos y estas maneras de reportar la unidad monetaria,
especialmente en estudios en los que se reporten datos de diversos pases, y se desee
realizar una comparacin entre los mismos.
El dlar internacional es una unidad monetaria hipottica que tiene el mismo poder
adquisitivo que el dlar estadounidense tiene en los Estados Unidos en un momento dado
en el tiempo. Esta unidad muestra cunto vale una unidad de una moneda local dentro de
las fronteras del pas. Las conversiones a dlares internacionales se calculan utilizando la
"paridad del poder adquisitivo" (PPA, o purchasing power parity en ingls). La PPA es
la cantidad de unidades monetarias locales que se necesitan para adquirir, dentro del pas
en cuestin, la misma cantidad de bienes que en EEUU se compraran con un dlar
estadounidense. Los bienes deben ser iguales o al menos comparables.
El dlar internacional se usa principalmente para realizar comparaciones tanto entre
diferentes pases como a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la comparacin del producto
bruto interno per cpita de varios pases hecha en dlares internacionales, en vez de
basndose simplemente en los tipos de cambio, provee de una medida con ms validez
para comparar estndares de vida.
El dlar internacional es calculado por el Banco Mundial. Una lista del PIB de los pases
expresado en dlares internacionales de 2010 se puede encontrar en
http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Pa%C3%ADses_por_PIB_(PPA)#PIB_.28PPA.29_seg.
C3.BAn_Banco_Mundial.

Fecha/Ao
Al realizar una evaluacin econmica es importante que todos los costos estn
expresados en monedas del mismo ao para no introducir errores metodolgicos.
Esto es as porque la evaluacin econmica compara todos los costos totales de cada
estrategia, y es importante que sus componentes (por ejemplo, costo de la vacuna, costo
de la internacin, costo del material descartable) estn expresados en una moneda con
una fecha comn.
Por ejemplo, si estamos realizando un estudio en el ao 2011 que queremos reportar en
moneda local de ese ao, nos podemos encontrar con el siguiente problema.


costos de la vacuna de una licitacin de 2011
costos de material descartable de una licitacin de 2010
costos de internaciones por secuelas de un estudio de costos de 2008
Como vimos, no podemos sumar directamente estos costos, debemos llevarlos todos a
una fecha comn (2011). A esto se lo denomina inflacionar o inflar los costos a 2011.
Cmo se realiza este procedimiento? La recomendacin habitual para inflacionar los
costos a valor presente, o a determinada fecha posterior al costo a inflar, es utilizar datos
nacionales oficiales de los ndices de inflacin. Habitualmente de utiliza la variacin que
existi en el lapso de inters del ndice de Precios al Consumidor (IPC) general. Algunos
pases tambin reportan el IPC desagregado por sector de la economa. En este caso
tambin se puede inflar los costos por el IPC de sector salud en forma ms especfica (es
bien sabido que la evolucin de los precios del sector salud suele ser ms acelerada que
la del resto de la economa).
Siguiendo con el ejemplo, si el costo por nio vacunado de material descartable era de $
0,50 en 2010 y el costo de cada internacin era de $ 1500 en 2008.
Estos son los IPC del pas en cuestin.
IPC 2008-2009 = 6.4%
IPC 2009-2010 = 5.9%
IPC 2010-2011 = 7,1%
Costo en $ 2011 de material descartable (original en $ 2010) = 0,50 * 1,071 = $ 0,5355
Costo en $ 2011 de internacin = 1500 * 1,064 * 1,059 * 1,071 = $ 1810
En el caso inverso y menos habitual, por ejemplo si quisiramos reportar los resultados
en moneda 2010, deberamos inflacionar los costos de internaciones de 2008 a 2010, y
deflacionar los del costo de la vacuna de 2011 a 2010 para llevarlos todos a un ao
comn.
Las evaluaciones econmicas son herramientas que ayudan a la toma de decisiones.
Para lograr tal fin, el horizonte temporal de las mismas debe ser capaz de capturar todos
los costos y beneficios de mi decisin actual a evaluar. En el caso que el horizonte
temporal sea mayor a dos aos, es importante utilizar el proceso del descuento para
poder estimar el valor presente -tanto en beneficios como en costos- de las alternativas a
evaluar.

CONCEPTOS MS AVANZADOS DE REGLAS DE DECISION Y UMBRALES
Reglas de decisin en evaluaciones econmicas

Como ya vimos, el resultado principal de una evaluacin econmica se expresa en la
razn o tasa de costo- efectividad incremental. Esta se puede visualizar grficamente en
el siguiente plano, llamado plano de costo-efectividad. El mismo compara la/s nueva/s


tecnologas contra la tecnologa actual utilizada, tanto en relacin a la diferencia de costos
y de efectos.

Fjense que en los cuadrantes superior izquierdo (la nueva tecnologa es ms costosa y
menos beneficiosa, el viejo tratamiento es dominante), o inferior derecho (la nueva
tecnologa es ms efectiva y menos costosa, o dominante) no tiene sentido calcular la
razn o tasa de costo-efectividad incremental (TCEI). La misma no nos hace falta para
tomar la decisin correcta de rechazar o adoptar la nueva tecnologa.

Lamentablemente, las nuevas tecnologas se encuentran generalmente en un cuadrante
ms conflictivo: son mejores, pero tambin ms costosas (cuadrante superior derecho). Al
cuadrante inferior izquierdo no nos dedicaremos especialmente, pero tambin aplican los
siguientes conceptos.

Imaginemos una nueva tecnologa que nos evita perder un 1 DALY incremental con
respecto a la actual, pero a un costo incremental de $10.000.



Si calculamos la razn de costo-efectividad incremental (o ICER en ingls), vemos que es
10.000/1, o sea de $10.000 por ao de vida ganado. Esto significa que para que la salud
poblacional mejore en 1 AVAD, el costo adicional es de $10.000.

Piense un momento. Es suficiente este dato para tomar la decisin? No!

Necesitamos saber si la costo-efectividad de $10.000/ao de vida o AVAD vale la pena, o
es costo efectiva en mi sistema de salud o pas, o sea cun buena inversin sanitaria
constituye incorporar esta tecnologa en relacin al llamado umbral de voluntad de pagar.
Ese nmero elusivo tiene una larga historia, que no vamos a profundizar ahora. En
EE.UU, por ejemplo, se dice que hasta 50-100.000 USD por ao o QALY vale la pena
pagar (Laupacis); en Inglaterra y Gales, por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud y
Excelencia Clnica - NICE- maneja un umbral de alrededor de 30.000 libras por QALY.
Para nuestros pases, como ya mencionamos previamente, la nica vara que existe
actualmente para aproximar el umbral es la que recomienda la comisin de
macroeconoma y salud de la OMS, y que dice que si una tecnologa tiene una RCEI de
hasta un PBI per cpita por AVAD, es muy costo-efectiva; si la misma est entre 1 y 2
PBI/AVAD evitado, es costo-efectiva; y si es mayor a 3 PBI/AVAD, no es costo-efectiva.
En general esto suele usarse tambin en forma equivalente para estimar el umbral de
costo por QALY o ao de vida.

Supongamos un pas de un PBI per capita por habitante de $6.350, y asumamos un
umbral de hasta 3 PBIs, o de alrededor de $20.000/AVAD. Ver la lnea roja en la figura.



Ahora s tenemos todos los elementos para tomar la decisin. Como la RCEI de nuestra
tecnologa est por debajo del umbral de C/E, la decisin ms eficiente es adoptarla. En el
caso de que tuviere una RCEI mayor al umbral, la decisin sera rechazarla.
Finalmente, algunos comentarios finales antes de adoptar esta receta dogmtica y
peligrosamente. Por un lado, ms all de la RCEI, hay otros aspectos relevantes a tener
en cuenta a la hora de la toma de decisiones, entre otros:
1. Cuanta incertidumbre existe en los resultados (el anlisis de sensibilidad, ver prxima
seccin).
2. Si existen tratamientos alternativos para esta patologa o este es el nico existente, o si
es una enfermedad muy rara (enfermedad hurfana).
3. Si la tecnologa mejora solo la calidad de vida o tambin la sobrevida.
4. Cul ser su impacto presupuestario en el sistema.
5. Aspectos relacionados a la equidad.
Todos estos criterios son muy relevantes y estn comprendidos en los criterios tcnicos,
programticos y sociales descriptos al inicio del presente Curso y utilizados por ProVac
como marco para la toma de decisiones en vacunas. En el prximo Curso detallaremos
an ms este marco.

El plano de costo-efectividad es una manera de mostrar costos y efectos comparativos
de tecnologas sanitarias. La mayora de las nuevas tecnologas se encuentran en el
cuadrante superior derecho (son mejores y ms costosas). En estos casos la estimacin


de la razn de costo-efectividad incremental, y su comparacin con nuestro umbral de
voluntad de pagar, son imprescindibles.

ANLSIS DE SENSIBILIDAD E INCERTIDUMBRE

La robustez de los resultados de un rbol de decisin (o de cualquier modelo o evaluacin
econmica) se puede evaluar a travs del llamado Anlisis de Sensibilidad. Este es un
grupo de tcnicas que evalan cuanto afecta la incertidumbre los resultados del modelo.
Por ejemplo, en el caso del VPH, la incidencia de cncer de cuello uterino utilizada en el
modelo puede ser de 2 cada mil mujeres, pero diversos estudios regionales reportan que
la misma oscila entre 1 y 5 cada mil mujeres. Entonces, se recalculan los resultados del
rbol tomando como valores de incidencia aquellos comprendidos en el rango de 1 a 5
por mil en el anlisis de sensibilidad, y vemos como se modifican los resultados y
eventualmente las conclusiones. Esto se llama anlisis de sensibilidad de una va (ya que
evaluamos una sola variable).

Todas las EE, tanto aquellas basadas en datos de pacientes individuales como los
estudios con modelos deben evaluar la incertidumbre relevante al problema a estudiar,
teniendo en cuenta el rol del tomador de decisiones.
Es fundamental identificar e incorporar toda la evidencia relevante, en vez de elegir la
frutilla de la torta ("cherry pick") de la mejor evidencia.
Tanto si se emplea anlisis de sensibilidad determinstico (estimacin puntual & rango)
como probabilstico (distribucin de parmetros) el vnculo con la evidencia de base debe
ser claro.
En la siguiente tabla se describen algunos trminos relacionados a la incertidumbre en las
EE.
Trmino de
preferencia
Concepto Otros trminos a veces
utilizados
Concepto
anlogo en
regresin
Incertidumbre de
primer orden
Variabilidad
aleatoria de
resultados entre
pacientes idnticos
- Variabilidad
- Error de Monte Carlo
- Heterogeneidad
inexplicada
Trmino de Error
Incertidumbre de
parmetro
La incertidumbre
en la estimacin
del parmetro de
inters
Incertidumbre de segundo orden Error Estndar del
estimado
Heterogeneidad Variabilidad entre
pacientes que
puede ser
atribuida a las
caractersticas de
los mismos
- Variabilidad
- Heterogeneidad
observada o explicada
Los coeficientes
Beta (o la
variabilidad


Incertidumbre
Estructural
Las asunciones
inherentes en la
eleccin y diseo
del modelo
- Incertidumbre del modelo La forma del
modelo de
regresin
(lineal/log-
lineal/etc.)

Estimando los Parmetros

La incertidumbre de los parmetros, tambin llamada de segundo orden, se refiere a que
nunca sabemos a ciencia cierta cul es la efectividad de una nueva vacuna, o el costo de
la secuela, por ejemplo. Siempre existe incertidumbre alrededor de los mismos y es la
incertidumbre ms relevante para el tomador de decisin.
Es por ello que hay recomendaciones internacionales para atajar este tipo de
incertidumbre en los anlisis de sensibilidad. Aqu va un breve resumen de las mismas:
Utilizar estndares estadsticos habituales, como los Intervalos de Confianza del
95% (IC95%), o distribuciones basadas en mtodos estadsticos establecidos para
el problema de estimacin dado;
Al elegir formas de una distribucin para PSA, favorecer distribuciones continuas
que reflejen de manera adecuada la incertidumbre alrededor del rango terico de
valores del parmetro de inters;
Adoptar una aproximacin conservadora si hay poca informacin.

Incertidumbre estructural
Este tipo de incertidumbre es ms raramente evaluada en las EE. Se refiere a las
asunciones o supuestos realizados por los investigadores en la eleccin y diseo del
modelo. Un ejemplo puede ser en un modelo de vacunas si se tienen en cuenta o no los
efectos indirectos o efecto rebao, en caso de que dicho efecto sea controvertido. En ese
caso se pueden realizar dos anlisis utilizando dos modelos, uno que incorpore los
beneficios del efecto rebao y otro que no. En los Cursos en los que se describe el
modelo TRIVAC realizado por ProVac, veremos que se puede realizar el anlisis tanto
incluyendo como excluyendo dicho efecto.
Van algunas recomendaciones en relacin a la incertidumbre estructural

Si se identificaron incertidumbres estructurales en el proceso conceptualizacin y
construccin del modelo, se deben testear estas asunciones en el anlisis de
sensibilidad
Considerar como parametrizar estas incertidumbres de una manera fcil de testear
Si no es posible realizar anlisis de sensibilidad estructural es importante que se
tenga en cuenta para el decisor



Anlisis determinstico o probabilstico
El anlisis de sensibilidad determinstico consiste en analizar cmo cambian los
resultados de la EE al incorporar un rango de uno o varios parmetros.
El anlisis de sensibilidad probabilstico consiste en analizar la incertidumbre no
simplemente con un rango, sino incorporando la distribucin de los parmetros (por
ejemplo la distribucin normal o gaussiana).

Tipos de Anlisis de Sensibilidad Determinsticos
De una va (evalan la incertidumbre de la CE relacionada a una sola
variable)
De umbral (existe un valor de determinada/s variable/s plausible/s que
hace/n cambiar la decisin)
De Tornado (forma grfica para presentar mltiples anlisis de una va en
forma simultnea)
De dos vas: incertidumbre de la CE relacionada a dos variables
simultneamente
De Mltiples vas (ms de dos variables)
De escenario (variante del multi-va, ej, optimista, pesimista)

En la siguiente figura vemos un ejemplo de un anlisis de Tornado de un estudio de
costo-efectividad de la vacuna para el VPH. Se observa como varia la costo-efectividad al
variar cada una de las variables mostradas.


Figura 5. Anlisis de Sensibilidad de Tornado, variacin de la costo-efectividad
(RCEI) ante el cambio de diferentes variables

Anlisis de Sensibilidad Probabilsticos
Se evala la incertidumbre de todos o muchos de los parmetros simultneamente. Cada
uno de los parmetros se incorpora como una distribucin particular. Se realizan muchas
simulaciones o "corridas" del modelo para evaluar la incertidumbre global.
Este tipo de anlisis se realiza tanto en EE basadas en modelos como en aquellas
basadas en estudios de pacientes individuales. En el caso de los modelos se utilizan las
llamadas simulaciones de Monte Carlo, y en el caso de las EE basadas en pacientes
individuales se utilizan diversas tcnicas estadsticas, tal vez la ms popular sea el
anlisis no paramtrico de Bootstrapping.
Veamos un ejemplo clsico es anlisis probabilstico. Un estudio comparaba seis
estrategias de manejo del reflujo gastroesofgico. En la siguiente figura se observan los
resultados en el plano de costo-efectividad. Como ven, el resultado de cada estrategia se
muestra como el costo y el efecto promedio y se representa con un punto en el grfico, en
forma determinstica.



Para mostrar la incertidumbre en forma probabilstica debemos introducir las
distribuciones de los parmetros del modelo. Veamos el ejemplo de las distribuciones de
la efectividad de las estrategias (medidas en Hazard Ratios, HR) en la siguiente figura.

Lo que se hace a continuacin, luego de definir las distribuciones de los diferentes
parmetros (epidemiologa, costos, efectos) es analizar miles de veces el modelo y
guardar cada uno de los resultados posibles para reflejar la incertidumbre en los
resultados, por ejemplo con una simulacin de Monte Carlo.
Veamos cmo se observa ahora el resultado incorporando esta incertidumbre en los
parmetros. En vez de un solo punto sumario de las estrategias, ahora vemos una nube
de puntos posible.



Una manera de traducir estos resultados a una informacin ms utilizable por los
decisores es a travs de las llamadas curvas de aceptabilidad de costo-efectividad.
Las mismas reflejan cul es la decisin ms costo-efectiva a diferentes umbrales de
costo-efectividad. Veamos el ejemplo del artculo de Briggs.

En el eje vertical vemos la probabilidad de que determinada estrategia sea la ms costo-
efectiva, y en el eje horizontal nuestra disponibilidad a pagar por obtener determinado
beneficio (en este caso libras esterlinas por cada semana libre de sntomas de reflujo
gastroesofgico).
En contextos donde la voluntad de pagar es menor a 10 libras, la estrategia C es la ms
costo-efectiva; pero si nuestra voluntad de pagar asciende a 100 libras, en ese caso la
estrategia E es la ms costo-efectiva.
Muchas veces ambos tipo de anlisis de sensibilidad (tanto el determinstico como el
probabilstico) son apropiados en una misma evaluacin econmica.
La gua de la OMS recomienda realizar un anlisis de sensibilidad como mnimo de las
siguientes variables: tasa de descuento, eficacia de la vacunacin, incidencia de la
enfermedad, costos mdicos directos, tasas de mortalidad y precio de la vacuna. En el
prximo Curso avanzaremos en aspectos especficos de EE y vacunas, y tambin en
recomendaciones del anlisis de sensibilidad.



Una evaluacin econmica no est completa sin un anlisis de sensibilidad, que evala la
robustez de los resultados principales. Este es un grupo de tcnicas que evalan cuanto
afecta la incertidumbre los resultados del modelo. La OMS tiene recomendaciones
especficas a seguir para la realizacin del anlisis de sensibilidad.

Elaborado para la Iniciativa ProVac de la OPS por el Instituto de Efectividad
Clnica y Sanitaria (IECS), por un equipo liderado por Federico Augustovski.


REFERENCIAS
Baio G, Dawid AP. Probabilistic sensitivity analysis in health economics. Stat Methods
Med Res. 2011 Sep 18. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21930515.
Colaboradores de Wikipedia, "Dlar internacional," Wikipedia, La enciclopedia libre,
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=D%C3%B3lar_internacional&oldid=33659085
(descargado 19 de agosto de 2011).
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Jain R, Grabner M, Onukwugha E. Sensitivity analysis in cost-effectiveness studies: from
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