Accesos Vasculares

guiados por Ultrasonido

Mara Fernanda Rojas Gmez
Anestesiologa

Fellow Anestesia Regional Guiada por Ultrasonido
Sociedad Especializada de Anestesiologia SEA S.A.
Clnica Carlos Ardila Lulle
Floridablanca Santander Julio 19/2014
Acceso vascular

Establecer un acceso
Vascular central o
perifrico es con
frecuencia un acto clnico
esencial para diversos
propsitos diagnsticos y
teraputicos.


Cerca de 300 millones de
accesos vasculares son
colocados anualmente en
E.U.; de los cuales cerca
de 3 a 5 millones
corresponden a accesos
venosos centrales.
Acceso vascular central

Procedimiento realizado a nivel
intrahospitalario; guiado
tradicionalmente por reparos
anatmicos con claros beneficios segn
las indicaciones puntuales pero no
exento de riesgos o complicaciones.
Acceso vascular central
Es la aplicacin de un catter en un
vaso mayor: Vena cava superior,
inferior, venas braquiocefalicas, vena
yugular interna, subclavia, axilar,
iliacas, femoral comn
Indicaciones
. Monitorizacin
hemodinmica.
.Toma de muestras venosas
. Administracion de frmacos vasoactivos
. Medicacin crnica o prolongada.
. Administracion de nutricin parenteral.
. Imposibilidad de acceso vascular perifrico.
. Tto de embolismo areo peri operatorio.
. Insercin de marcapaso o cardiodesfibrilador
implantable
Contraindicaciones
. Desconocimiento de la
tcnica.
. Infeccin local en el sitio de
aplicacin.
. Aneurisma, trombosis o
estenosis local.
. Sindrome de vena cava
superior.
Coagulopatia severa (r).
. Aplicacin reciente de
marcapaso trans-venoso.
Complicaciones
Las complicaciones mecnicas
(puncin art, hematoma, pneumotorax,
lesin nerviosa: plexo braquial,
ganglio estrellado o nervio frnico)

ocurren entre el 5% y el 19% de los
accesos venosos centrales.

Complicaciones

El neumotrax, hemotrax,
puncin arterial,
hematoma, lesin
nerviosa, dao del
conducto torcico
izquierdo y embolismo
areo son las principales
complicaciones,

incluso en manos expertas.
Complicaciones
Con el acceso de la
vena yugular interna,
se ha reportado una
tasa de complicaciones
del hasta del 40%
siendo la ms
frecuente la puncin
arterial.

Complicaciones

La canulacin de la vena
subclavia tiene mayor tasa
de complicaciones
mecnicas en relacin con
la yugular interna:

Neumotrax: 1.5% - 3.1%
Hemotrax: 0.4% - 0.6%
Puncin arterial
accidental: 3.1% - 4.9%
Complicaciones
Puncin (Acceso)
Fallida

20-30%
Complicaciones
Los accesos femorales
se han asociado con
mayor riesgo de
complicaciones
infecciosas.
Condiciones relacionadas
* Del paciente: obesidad,
alteraciones anatmicas,
coagulopatas, hipovolmia,
ventilacin mecnica
* Variaciones anatmicas de las
estructuras vasculares y de
relacin.
* Variaciones dinmicas de las
estructuras de acuerdo a la
posicin.
Ultrasonido
. Identificacin
especifica de
variaciones anatmicas.
. Identificacin de
condiciones patolgicas.
. Disminuye el nmero
de punciones.
. Incrementa la
frecuencia de xito en
la primer puncin.
Ultrasonido
. Permite un adecuado
planeamiento de la
puncin.
. Gua de la puncin en
tiempo real.
. Temprana
identificacin de
complicaciones.
. Reduce el tiempo de
realizacin del
procedimiento.
Complicaciones
900 pacientes - cateterizacin de la
yugular interna.
450 x mtodos convencionales
450 guiados por Ultrasonido
con una tasa de xito de 94,4 vs 100%
Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas
J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a
prospective comparison with the landmark technique in critical care patients.
Crit Care 2006; 10:R162
Complicaciones
Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas
J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a
prospective comparison with the landmark technique in critical care patients.
Crit Care 2006; 10:R162
Complicacin Guiado por
reparos
Guiado por
US
Puncin carotdea 10.6% 1%
Hematoma 8.4% 0.4%
Neumotrax 1.7% 0%
Neumotrax 2.4% 0%
Con una menor ocurrencia de
complicaciones en el grupo guiado por US.
Complicaciones
Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos AP, Kouraklis G, Poularas
J. Real-time ultrasound- guided catheterisation of the internal jugular vein: a
prospective comparison with the landmark technique in critical care patients.
Crit Care 2006; 10:R162
34 pacientes (7,6%) se les identificaron trombos
vasculares, por lo que la puncin se realiz
contralateral.
25 ptes se presento puncin fallida, la cual se
realiz guiada por US; 20 pacientes presentaron
trombos y 5 ptes mostraron variaciones
anatmicas importantes.
Rothschild JM, The AHRQ Committee. Making health care
safer a critical analysis of patient safety practices. Evidence
report/technology assessment: 2001;number 43 AHRQ.[ Cited
imn2011 30 jan]. Available from: www.ahrq.gov/clinic/
ptsafety/ summary.htm.
2001: Agencia Americana de
Investigacin y calidad en salud,
eligi la aplicacin de CVC guiados
por ultrasonido como uno de los 11
procedimientos hospitalarios que
ms elevan la seguridad.
2002: Iniciativa ratificada por el
Instituto Nacional de Excelencia
clnica de Inglaterra
National Institute for Clinical Excellence. Guidance
on the use of ultrasound locating devices for
placing central venous catheters. London; 2012.
Jefferson et al.
Enviaron un cuestionario a 288 unidades de cuidados
crticos en el Reino Unido para evaluar el uso de las
mquinas porttiles de US para asistir la canulacin
venosa central.
Slo 36 unidades (21,6%) utilizaban el US para
canulacin de las venas centrales.
De stas, slo 4 (11.1%) lo utilizaban de rutina y 25
(69,4%) lo utilizaban como rescate una vez que la
tcnica habitual resultaba ms difcil de lo habitual.
Jefferson P, Ogbue MN, Hamilton KE, Ball DR. A
survey of the use of portable ultrasound for central
vein cannulation on critical care units in the UK.
Anaesthesia. 2002 Apr;57(4.:365-8.
2011 y 2012: Publicadas las
recomendaciones internacionales
basadas en la evidencia sobre
accesos vasculares guiados por
Ultrasonido.
Lamperti M, Bodenham AR, Pittiruti M, Blaivas M, Augoustides JG,
Elbarbary M, et al. International evidence-based recommendations on
ultrasound-guided vascular acess. Intensive Care Med. 2012; 38(7): 1105-17.
2011 y 2012: Publicadas las
recomendaciones internacionales
basadas en la evidencia sobre
accesos vasculares guiados por
Ultrasonido.
2012: Task Force de la Sociedad
Americana de Anestesiologa sobre
los accesos vasculares centrales.
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al.
Practice Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.
Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
2012: Task Force de la Sociedad Americana de
Anestesiologa sobre los accesos vasculares centrales.
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan
RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice
Guidelines for Central Venous Access. A
Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Central
Venous Access. Anesthesiology. 2012;
116(3): 539-73.
- Insercin de catteres en un
ambiente y tcnica Asptica: guantes,
gorro, mascara, bata estril.
- Con un set de recursos
estandarizado.
- Con la ayuda de un asistente
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice
Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice
Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
Comparado con los reparos
anatmicos, el uso del ultrasonido en
tiempo real para el acceso yugular
interno tiene una mayor rata de xito,
con menor numero de punciones y
menores punciones arteriales.
Categoria A1 de evidencia
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice
Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
Para los estudios de puncin de la
vena subclavia, los estudios mostraron
una reduccin en el nmero de
intentos cuando se uso Ultrasonido en
tiempo real como gua.
Evidencia de categoria A2

Con mayor rata de xito con menores
complicaciones. Evidencia Categoria
A3
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice
Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
Para los estudios de puncin de la
vena femoral, los estudios mostraron
una reduccin en el nmero de
intentos cuando se uso Ultrasonido en
tiempo real como gua con una mayor
rata de exito.
Evidencia de categoria A3
Rupp SM, Apfelbaum JL, BlittC, Caplan RA, Connis RT, Domino KB, et al. Practice
Guidelines for Central Venous Access. AReport by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116(3): 539-73.
The consultants agree and the ASA members are
equivocal that, when available, real time
ultrasound should be used for guidance during
venous access when either the internal jugular
or femoral veins are selected for cannulation.

The consultants and ASA members are equivocal
regarding the use of real time ultrasound when
the subclavian vein is selected
Transductores
Modos Ecogrficos
Modo B
Modo D
Doppler Color (direccin)
Doppler Poder (movimiento)
Doppler Poder direccional (direccin y
movimiento)
Doppler pulsado (espectral)

Modo M
Modos Ecograficos
Modo B:
la ecografa muestra estructuras tridimensionales
en dos dimensiones. No da informacin adicional
sobre el flujo de sangre.
Sono anatomia
Efecto Doppler
Es el cambio en la frecuencia
percibida de una onda dependiendo
del movimiento de la fuente emisora y
la receptora.
Este cambio es proporcional a las
velocidades relativas del movimiento.
Efecto Doppler
Modos Ecograficos
Modo D:
Da informacin adicional sobre la direccin del
flujo de la sangre
Doppler espectral
Doppler espectral
Habilidades
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Variaciones Anatmicas
Variaciones Anatmicas
Medial
22,2%
Yugular interna
Variaciones Anatmicas
Medial
49,8%
Variaciones Anatmicas
Medial
22,5%
Variaciones Anatmicas
Medial
4,5%
Variaciones Anatmicas
Medial
1,0%
Las guas de 14 sociedades
cientficas recomiendan el
uso de ecografa para la
colocacin de accesos
vasculares venosos
centrales, en particular
cuando se utiliza una
aproximacin yugular
interna.
La fuerza y la amplitud de
estas recomendaciones y la
cantidad de tiempo que se
han mantenido sugieren que
la gua del ultrasonido para
la colocacin del catteres
centrales yugulares internos
y femorales debera ser una
prctica estndar.
A pesar de la gran cantidad
de estudios que demuestran
el beneficio del uso de
ecografa como gua de
canulacin de accesos
vasculares, la localizacin
de la estructura objetivo
con el transductor no
asegura el xito.
El ultrasonido como gua para canulacin
de accesos vasculares ha demostrado
reduccin del tiempo del procedimiento,
reduccin del nmero de intentos
fallidos, reduccin de las
complicaciones, incrementa la tasa de
xito en el primer intento y reduce
costos.

Los estudios han demostrado las ventajas
del uso del ultrasonido para la
cateterizacin de accesos venosos
centrales sin embargo para obtener
accesos venosos perifricos su uso solo se
considera cuando se encuentran
dificultades.
La adhesion al uso de
el US en la realizacin
de los accesos
vasculares ha sido de
solo el 15-39%.
1. Disponibilidad de Equipos
2. Entrenamiento en US
3. Costos
GRACIAS