CONSENTIMIENTO INFORMADO Cmo surge el consentimiento informado? Qu deberes estn asociados al consentimiento informado?

Quines son las excepciones al deber de informar? Quin debe entregar la informacin? A quin se debe entregar la informacin? Cules son las caractersticas que debe tener esta informacin? Para poder responder estas preguntas debemos empezar por definir que es: EL ACTO MEDICO: Cuando interactan dos personas, una que la sociedad crey idnea para ejercer el ejercicio de la curacin llamado medico, con otra persona que acude a la anterior por alguna circunstancia de minusvala o de dolor esta relacin existente entre estas dos personas se llama acto mdico. El acto mdico se adquiere mediante 4 vas: 1. 2. 3. De manera voluntaria: el paciente va en busca de determinado medico para una consulta en particular Que sea llevado por terceros: el caso de los menores de edad y los deficientes mentales Es llevado de manera unilateral. Es el caso mediante el cual el mdico trabaja en una institucin de salud y llevan un herido o incapacitado grave que no tiene la capacidad o autonoma y el mdico tiene que obligatoriamente verlo Por medio de las entidades promotoras de salud.

4.

Se ha hablado mucho desde el punto de vista jurdico de que es el acto mdico, lo que se sabe es que es un contrato. Que es definido desde el punto de vista jurdico como un acuerdo de voluntades entre 2 personas. Desde el punto de vista mdico son personas que se ponen en frente porque uno busca a la otra y esta otra acepta. Ahora qu tipo de contrato es? Se acogi un nuevo trmino que es contrato medico De tal manera que esta relacin medico paciente a travs del acto mdico es consensual o tambin puede llamarse contractual. Cuando ejercemos un acto mdico se puede hacer de manera directa o indirecta: a) De manera directa: es cuando el mdico pone todas sus dirigencias, su prudencia para diagnosticar, para tratar o para rehabilitar b) De manera indirecta: que son todas aquellas cosas que acompaan ese acto mdico que son: El certificado medico La historia clnica El consentimiento informado El consentimiento informado es un acto meduco documentado que no est exonerado de ninguna responsabilidad que por el contrario nos ayuda a exonerarnos de alguna responsabilidad FUNDAMENTACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el tratado de Hipcrates en el siglo IV antes de Cristo:

has todo con calma y orden ocultando al enfermo durante su actuacin la mayora de las cosas, dale las rdenes oportunas con amabilidad y dulzura, distrae su atencin, reprndele a veces estricta y severamente pero anmale con solicitud y venrale sin mostrar su estado Aqu podemos ver de entrada que existe una jerarqua, una persona que manda y otra que solo hace caso Historia poca Hipocrtica: considerado como medico filosofo poca moderna y postmoderna las cuales se caracterizaban por el principio de beneficencia, nicamente el mdico intentaba hacer el bien independientemente de que el paciente estuviera o no enterado poca actual donde se empieza a usar el trmino de AUTONOMIA De la poca Hipocrtica hasta los aos 60 exista preponderantemente el principio de beneficencia asi que podemos decir que exista un verticalismo entre el mdico y el paciente a esta forma de tratar al paciente se le denomina paternalista el mdico nicamente trataba al paciente independientemente que estuviera o no enterado MEDICO Paternalismo: es el rechazo a aceptar o consentir los deseos y Acciones de otra persona por el propio beneficio de esta. Es una mezcla de beneficencia y poder todo por el enfermo pero sin l.

PACIENTE En esta poca el paciente no tena la posibilidad de elegir entre varias opciones teraputicas y no fue sino hasta esa poca que empez a aparecer el principio de la Autonoma Principio de la Autonoma: se cambia esta relacin de vertical a horizontal, el mdico se pone a la misma posicin del paciente, si el paciente es ignorante de un tema el mdico tiene la obligacin de explicarle hasta que este entienda perfectamente su patologa, su tratamiento y su mtodo diagnostico, el mdico no puede hacer nada que el paciente no consienta, no lo acepte. Asentimiento: el paciente consciente o acepta una decisin medica Disentimiento: el paciente no consiente o acepta la decisin mdica El paciente no se considera un incapaz moral, es competente para tomar decisiones de su propio cuerpo, es capaz de autodirigirse o autodeterminarse. Ya no hay una sola tica: la del medico regida por la beneficencia sino la del paciente regida por la autonoma Entonces a lo largo de la historia tenemos: Escuela paternalista: donde se consideraba al paciente un desvalido incapaz de tomar decisiones Visin liberal contractualista: que hace parte de la paternalista donde ya se acua el trmino contrato que es la relacin jurdica entre estos dos individuos paciente y medico Postura medica defensiva: donde aqu entra a regir el tema del seguro y el tema de la responsabilidad medica Escuela dialgica: entra a regir de los aos 60 hacia ac que viene de la palabra dialogo, de discusin: el mdico y el paciente discuten disciernen y llegan a una conclusin que tiene que ser aceptada o no aceptada por el paciente la domina el principio de la autonoma

Desglosando etimolgicamente la palabra autonoma tenemos que Auto= si mismo Nomia= norma, norma que rige nuestro propio comportamiento, conciencia y actitudes Para poder ser autnomos un nuestras decisiones necesitamos tres circunstancias especiales: 1. 2. 3. Discernimiento Intencin Libertad

Somos autnomos cuando somos capaces de tomar decisiones empecemos a definir estos 3 principios: 1. Discernimiento: es el entendimiento o la inteligencia, la facultad de poder conocer; la aptitud del espritu humano de distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo injusto, de apreciar la conveniencia o inconveniencia de las acciones humanas propias y ajenas. Requiere de cierta madurez mental por lo que se ve afectada por la inmadurez y la enfermedad mental Intencin: es el propsito de la voluntad al realizar cada uno de los actos consientes se refiere al conocimiento concreto en la circunstancia determinada. Se ve viciada por el error, la fuerza y la ignorancia; depende de la informacin Libertad: se relaciona con la independencia de la voluntad. Vician la voluntad del paciente, la coaccin, por fuerza o intimidacin, o en los casos en que la voluntad del paciente es reemplazada por otro

2.

3.

Esta autonoma est consagrada en muchos artculos de nuestra carta magna (la constitucin poltica) la constitucin est dividida en un prembulo, unos derechos fundamentales que son de 1 2 y 3ra generacin todo lo que tenga que ver con libertades es de primera generacin como A la dignidad humana (art 1) A la informacin (art20) A la libertad de conciencia (art 18) Al libre desarrollo de la personalidad (art 20) A la libertad de culto (art 19) A la intimidad (art 15) Derechos fundamentales de los menores de edad (art 44)

Todos estos considerados como derechos fundamentales hacen parte de la autonoma Como profesionales tenemos 2 tipos de deberes in extenso e in concreto: todo lo que tiene que ver con la prestacin del servicio es in extenso y los in concreto que son los que tengo como profesional de conducta o de comportamiento. Deberes in extenso: Consulta Promocin Prevencin Diagnostico Tratamiento (paliativo curativo)

Deberes in concreto: De informara al paciente De confidencialidad o secreto profesional De asesoramiento o consejo De requerir consentimiento informado

De recepcionar la voluntad jurdica del enfermo De llevar en debida forma la historia clnica De certificar De obrar con conocimiento De actuacin diligente y con calidad De decoro y prudencia De realizar las practicas necesarias para mantener la vida del paciente De abstenerse de asegurar resultados De reducir los riesgos a los que se somete , de no exponer a riesgo injustificado De continuidad De efectuar derivacin o interconsulta.

Siempre que ejecutamos un acto mdico, que manipulemos cuestiones en pro de un paciente estamos haciendo un acto jurdico es decir que la medicina no se puede desligar del derecho Desde el punto de vista jurdico existen 2 elementos fundamentales que son el acto jurdico y el hecho jurdico Hecho jurdico: son circunstancias que estn fuera de mi voluntad y producen un efecto jurdico ej.: cuando hacemos una operacin y algo sale mal el paciente se muere Acto jurdico: es todo acuerdo de voluntades encaminado a un efecto jurdico conciso Ej. el contrato que ud firma al entrar a trabajar a una EPS

Este acto jurdico que sali del acto mdico su fundamento es la relacin del mdico con el paciente. Pero este acto jurdico necesita para existir, para que pueda ser valido que tenga existencia y adems validez Existencia: tiene que haber acuerdo de voluntades si no hay acuerdo de voluntades no existe y el acuerdo de voluntades se da atraves del consentimiento, que tenga un objeto y adems sea solemne ( esto ltimo con beneficio de inventario) Validez: y es vlido cuando exista capacidad legal del ejercicio ausencia de vicios, que el objeto sea licito que tenga una causa licita y que tenga formalidades prescritas

Una vez que se establezca esa relacin medico paciente forma un acto jurdico que existan efectos jurdicos esas personas que estn en ese acto jurdico tienen que tener deberes y obligaciones entonces surgen deberes del paciente, deberes del mdico; derechos del paciente, derechos de los mdicos por ejemplo derechos del mdico: a ser respetado a que le paguen a descansar. Deberes del mdico: estar actualizado de acuerdo al estado del arte lex artis; deber del paciente: pagar los honorarios del mdico, hacer caso de las indicaciones del mdico etc. CONSENTIMIENTO INFORMADO: La conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente (cualquier elemento que interfiera en estas tres circunstancias vicia el consentimiento) manifestada en el pleno uso de sus facultades, despus de recibir informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecte su salud, de manera que todo tipo de procedimiento debe ser informado de manera clara, precisa y concisa, especialmente debe ser ilustrado Expresin de un proceso de informacin en la relacin medico paciente. Acuerdo de voluntades destinado a producir efectos jurdicos, siempre que hacemos un acto mdico hacemos un acto jurdico El consentimiento informado surge al combinar 2 elementos, los deberes que tiene el mdico con los derechos que tiene el paciente. Deber del mdico:

o o

De informar De obtener y respetar la voluntad jurdica del paciente

Derechos que tiene el paciente son o o De ser informado De manifestar su voluntad de recibir o rechazar una accin diagnostica o teraputica y que esta se respete asi como que se guarde confidencialidad sobre su informacin

De acuerdo a esta combinacin de deberes y derechos surge el consentimiento informado Entonces el mdico informa y consulta la voluntad del paciente para que tome una decisin racional sobre todo aquello que lo afecte sicologa y fsicamente, con base en esto el paciente puede asentir procedimientos diagnsticos y teraputicos se denomina asentimiento en sentido estricto pero no solo pueden ser de esta forma si no que tambin pueden ser diferidos como en aquellas personas que no tienen la capacidad intelectual y ese principio de autonoma, no pueden discernir no tienen la intencin y tampoco son libres este consentimiento tiene el nombre de diferido en este caso el asentimiento se hace en sentido amplio El mdico informa el paciente toma la decisin racional manifiesta su voluntad consciente o no, asiente o disiente, acepta o no acepta, es el producto de una decisin inteligente, cuando se realiza este proceso se est instrumentalizando la decisin una vez que se instrumentaliza la decisin se realiza el documento llamado consentimiento informado. Entonces vemos que existe en el acto mdico unos principios bsicos para el ejercicio de la profesin que es el principio de la no maleficencia es decir no hacer dao, de justicia es decir dar a cada uno lo que se merece pero la combinacin de beneficencia con autonoma hace que compartamos esta decisin en el paternalismo no se habla de beneficencia y debemos traspolarla a la escuela dialgica porque es la base del acto medico Beneficencia: tenemos que hacer el bien pero no desacuerdo a nuestras connotaciones si no que tiene que circundar en esto atraves del principio de la autonoma. Qu tiene que tener el consentimiento informado para que sea jurdicamente valido? Debe ser ilustrado (fundamentado en la informacin previa) y oportuno debemos tener en el consultorio laminas para explicar los procedimientos quirrgicos y oportuno es decir previo del procedimiento, de la consulta o del mtodo diagnostico Debe ser emitido por el paciente o por quien se encuentra facultado Debe provenir de una persona autnoma Debe ser emitido por una persona capaz legalmente Debe estar exento de vicios Debe tener objeto y causa licita Acerca de bienes jurdicos disponibles Debe ser seria y exteriorizada

Tenemos estos 6 elementos que nos van a guiar, dijimos que la escuela que maneja el consentimiento es la escuela dialgica. 1. 2. 3. 4. 5. Proceso dialgico Voluntariedad Informacin Capacidad Resultado

6. 1.

Registro

Proceso dialgico:

En el New england en el ao 78 fue publicado un artculo que dice bsicamente no solamente es pertinente que se escriba lo que se va a hacer si no que se le explique verbalmente al paciente lo que se le va a hacer, por esto es un acto de hablar, el medico entrega una informacin, el paciente da su proyecto de vida y con base en esa informacin es la decisin, si el mdico da una informacin mala pues la decisin va a ser equivocada se puede dar una decisin permisiva =asentimiento, o no permisiva=disentimiento 2. Voluntariedad : Para poder hacer un adecuado consentimiento informado es necesario tener 2 elementos que sea netamente voluntario y que sea libre que no sea coaccionado, no se debe manipular al paciente, el paciente tiene derecho a rechazar la informacin, a rechazar el tratamiento y a revocar el consentimiento es decir el paciente puede decir que rechaza la informacin que no est interesado no quiero que le explique y una vez que haya firmado el consentimiento el paciente puede arrepentirse y pedirlo de nuevo porque no se va a hacer el procedimiento 3. Informacin: Forma parte de todas las actuaciones asistenciales, debe ser verdadera, entendible, con palabras adecuadas al individuo, suficiente, adecuada a las necesidades, que ayude a decidir pero bsicamente verbal. Jean Paul Sartre desconfo de lo incomunicable, de lo indecible, ello es fuente de toda violencia. La decisin debe ser ilustrada, la informacin debe ser oportuna. Informacin debe contener: la finalidad y naturaleza de cada intervencin los riesgos y las consecuencias Informacin escrita: consecuencias seguras riesgos tpicos riesgos personalizados

Quin debe entregar la informacin? Necesariamente la debe entregar el mdico y en su defecto el equipo de salud pero los contenidos de la informacin son diferentes Quin debe recibir la informacin? La informacin tiene un carcter personalsimo es decir que solo la debe recibir el paciente, aunque hay unas circunstancias que impiden que el paciente reciba una informacin y depende de las circunstancias, por ejemplo el estado de conciencia, de la capacidad del paciente por ejemplo un menos de edad o de la autonoma igualmente un menor de edad. Se debe informar: las consecuencias que sean seguras: son las consecuencias del procedimiento que aunque perezcan obvias se le deben decir al paciente, son aquellos que se producirn como consecuencia del procedimiento en todos los casos ( el ej. de la histerectoma) Riesgos tpicos: son aquellos esperables en condiciones normales, conforme a la experiencia o en el estado actual de la ciencia. Ej. El colocrsele una sonda Foley es riesgo tpico que tenga un ardor cuando se le retira la sonda y hay que decrselo Riesgos infrecuentes: pero no excepcionales, que tienen la consideracin clnica de muy graves. Ej. Generalmente los pacientes no se infectan pero ud tiene el riesgo de una infeccin de herida quirrgica o un absceso de pared abdominal

Riesgos personalizados: que dependen las circunstancias del personales del paciente de la edad del paciente, de las condiciones clnicas

Elementos de la informacin: Finalidad de la intervencin: porque se le realiza el procedimiento Naturaleza de la intervencin: explicar el procedimiento Riesgos de la intervencin: afectar rganos vecinos Consecuencias de la intervencin: ej. No se va a embarazar mas, no va a volver a menstruar Alternativas posibles. Si tiene un tero grande dar anlogos de la GNRH pero explicarle bien como funciona Otras cuestiones o posibilidades

Teora de transferencia de riesgos justificados: Siempre que realicemos un acto mdico estamos ante la posibilidad de un riesgo, si el riesgo se comenta y se dice es justificable, es decir si tenemos en cuenta el deber general de cuidado atraves de nuestro acto mdico este riesgo es justificable, pero si no tenemos en cuenta estas consecuencias este riesgo es un riesgo injustificable y es el que crea responsabilidad jurdica. En el caso del riesgo justificable es donde existen consecuencias tratables, que se corrigen all mismo, que existan eventos adversos como por ejemplo paciente que haga una embolia de liquido amnitico y que haya fuerza mayor o caso fortuito es estos casos el riesgo es justificable y no acarrea responsabilidad jurdica. En la ignorancia no hay decisiones libres, nadie puede decidir sobre lo que no conoce, sin alternativas no hay decisin. Cuando no hay alternativas entre las cuales decidir es un contrato de adhesin es decir acepta o no acepta.

MD: Sin alternativas no hay decisin, yo como voy a discernir que es uno de los elementos de la autonoma, como voy a discernir algo si no me han dado posibilidades, a usted hay que hacerle esto, y no ah posibilidades de discernir es un contrato de adhesin como en los aviones, alguien se le ha ocurrido leer los contratos de los aviones, compran un tiquete de avin y en la parte de atrs dice, clausula de permanencia, se ve chiquito que uno no alcanza a leer con gafas, pero uno se pone a leer con una lupa y si a usted se le ocurre decir, no yo no estoy de acuerdo con esto, y le dice a la seora, yo no vuelo con esto, quteme ese pedacito y la seora le dice entonces no vuele, vayas en bus. Es importante, yo lo acepto o lo acepto, no hay posibilidad, eso pasa con los contratos en el momento que no hay alternativa, un contrato de adhesin, seor a usted hay que hacerle esto, usted tiene que aceptar lo lamentable, pero ya tenemos que hay que buscar la alternativa de decisin. DEBERES DEL MEDICO Informacin deber Caractersticas de la informacin: Inteligible o comprensible, simple, precisa, aproximativa, fidedigna, exacta, pertinente, continua, oportuna, relevante, veraz, objetivo teraputico, prudente, trascendente, extensa (casos graves), suficiente, objetiva, puntual, honesta, apropiada, sin vaguedades, imparcial, sin riesgos, equilibrada, completa.

Yo no puedo someter al paciente a ese sesgo de que se va a morir porque tambin estoy griseando el procedimiento informado, tengo que decirle la verdad, la verdad de la circunstancia sin inflarlo ni ponerlo chiquito, que es lo que pueda suceder en un paciente que tenga una pre-eclampsia severa en sala de operaciones, que haga un Hellp , que convulsione, que tenga un edema cerebral y cuando convulsione no se pueda hacer nada, y se muera, en esta secuencia, pero que le puede suceder a una paciente con una cesrea normalita, seora una cosa es la hemorragia pero siempre la intentamos controlar con oxitocina, ah otra cosa que es muy espordicamente, que es el liquido amnitico pero si eso sucede es impredecible, nadie lo puede prevenir. El exceso de informacin puede turbar su juicio, afligirlo o desanimarlo. 4. CAPACIDAD Y COMPETENCIA CAPACIDAD: es un concepto ms jurdico y se refiere a la facultad que tienen los pacientes para ejercer sus derechos. COMPETENCIA: Concepto tcnico y se refiere mas a la evacuacin de las habilidades psicolgicas y cognoscitivas de los pacientes. CAPACIDAD: aptitud de una persona para ser titular de derechos y para ejercerlos, es un atributo de la personalidad. Nosotros tenemos atributos en esta persona y el principal es la capacidad, es la capacidad para yo ejercer el derecho de existir y es la capacidad desde el punto de vista jurdico, se vislumbra en dos aspectos que son: una capacidad de goce, o una capacidad de ejercicio o una capacidad legal. Todas las personas son capaces, excepto aquellas que la ley considera que no lo son. DOS TIPOS DE CAPACIDAD: DE GOCE: la tiene toda persona. Todas las personas son sujetos de derecho y obligaciones. CAPACIDAD DE EJERCICIO O LEGAL: la tienen todas las personas, excepto aquellas que la ley establece que no la tienen. PERSONA CAPAZ LEGALMENTE: persona mayor de 18 aos que no es incapaz. EXCEPCIONES A LA CAPACIDAD LEGAL O DE EJERCICIO: Rgimen de incapaces absolutos Rgimen de incapaces relativos Rgimen de las incapacidades particulares. INCAPACIDAD LEGAL: desde el nacimiento a los 18 aos. Se divide en: Incapacidad absoluta: del nacimiento a los 14 aos. Incapacidad relativa: desde los 14 aos hasta los 18 aos. Estos deben presentar un consentimiento sustituto o diferido.

Despus de los 18 aos desde el punto de vista de la normalidad en Colombia todos somos capaces, excepto, en Colombia hay dos tipos de incapacidades despus de los 18 aos, la gente que no tenga autonoma de pureza mental o que tenga una mente captus que se llama en derecho, un deficiente mental o esta considerado incapaz, personas que tienen incapacidad compulsiva, y se gastan los bienes de la familia, pero no es que yo lo quiera considerar incapaz porque yo quiera, no, hay que hacer un proceso jurdico que se llama disperseccion. Si yo tengo que mi papa tiene deficiencia mental o que es dilapidador porque pasa todo el tiempo en el casino y cada ves que va a jugar se gasta 7 millones de pesos por ejemplo, yo puedo decir que mi papa se va gastar la poquita plata que tenemos, entonces yo voy y demuestro que se gasta la plata y lo declaran interdicto o sea automticamente incapaz, incapaz para decidir, ya no tiene autonoma, ya no puede discernir, ya no tiene extensin, tiene que buscar una persona para poder presentarse. La persona mente captus se puede rehabilitar, una vez que sea incapaz para ser capaz pero tiene que ser evaluado por un psiquiatra. Puede ser importante decirle que estas capacidades, que los consentimientos informados, la nica persona que lo puede hacer libremente desde el punto de vista se su autonoma, son los mayores de 18 aos sanos, y de los 14 a los 18 aos ah que evaluar la madurez, si es maduro, porque hay personas de 15 aos muy maduros, pueden decidir por su propia iniciativa y si no tiene que hacerlo a travs de su tutor o su representante legal o su padre. Ahora que esta pasando con los menores de 12 aos, son absolutamente incapaces pero en las zonas directrices desde el punto de vista de la jurisprudencia, especialmente emitidas por el estado, tercera vez de poder legislativo dice, que incluso los menores de 5 aos hay que informarlos, hay que decirles, con trminos muy bellos, circuncisin, explicarles, llevar un mueco con plastilina y pegarle como un banano, hay que explicarles, ahora el nio puede decir, no a mi me da miedo, le toca al papa convencerlo y quitarle el miedo, o si el nio insiste en el miedo es probable que dicte ese convencimiento informado aunque no este firmado. No solamente son incapaces la mente captus y los dilapidadores sino aquellas personas que sean sordomudas que no se puedan dar a entender pero ya hoy en da existe un sistema braille y las seas, o sea que ya los sordomudos no son considerados incapaces, siempre y cuando se den a entender. CAPAZ LEGAL: a partir de los 18 aos. PERO SI ES DEMENTE, SORDOMUDO, QUE NO ENTIENDE NI SE DA A ENTENDER es INCAPAZ ABSOLUTO, puede ser interdicto o no, curador, consentimiento diferido. MEDICO CONSULTA LA VOLUNTAD JURIDICA DEL PACIENTE: La voluntad debe ser emitida por una persona autnoma. Los menores entre 14 aos y un da antes de cumplir los 18 aos podran tomar decisiones sobre su salud o reserva de la informacin a terceros dependiendo de su: GRADO DE MADUREZ Y EL IMPACTO DEL TRATAMIENTO EN SUS VIDAS FUTURAS. Es distinto ser autnomo a tener capacidad legal (obligarse por si mismo).

hay un libro de un muchacho en Medelln, en una comuna, de un aito, que la mama se fue para la tienda, lo dejo solo y un perro le cerceno de un solo bocado los genitales, le vol testculos y pene, lo llevaron a la clnica y empezaron a mirar al muchacho, sin pene, sin testculos, esperaron que el nio tuviera un poquito de conciencia por hay como a los 10 aos, hasta que algn genio de estos se le ocurri decir, bueno el nio no tiene genitales, porque no lo educamos como mujer, al nio lo llevaron a una cosa de monjas, esto es real, y al nio le comenz a crecer el pelo, le empezaron a dar estrgenos, le crecieron las tetas, pero el dice lo han entrevistado por televisin, pero el empez a darse cuenta que los juegos de el eran bruscos, que el jugaba brusco con sus compaeritas y a el le gustaban las amiguitas entonces el empez a sentirse extrao y hacer cosas extraas cuando entonces el muchacho creci y ya le explicaron, como les parece que han demando esta circunstancia por la violacin. Porque no esperaron que creciera para ver que poda ser, han fallado al favor del muchacho le han quitado todas las cosas y lo han indemnizado y le han puesto una prtesis de pene, de tal manera que entre los 14 y 18 aos el muchacho puede pensar muchas cosas y el puede ir en contra de esas cosas pero no es prudente que lo haga si no bajo la patente de la persona que esta a cargo, psiclogos, psiquiatras, es distinto ser autnomo a la capacidad legal miren uds. Es distinto ser autnomos a tener una capacidad de delegar COMPETENCIA: la competencia variar de una persona a otra y de una situacin especifica a otra, teniendo en cuenta consideraciones no solamente patolgicas sino tambin histricas y temporales. CRITERIOS DE INCOMPETENCIA Incapacidad para dar razones Incapacidad para ofrecer una razn racional Incapacidad para ofrecer razones de riesgo/beneficio Incapacidad para tomar una decisin razonable. QUE HACER EN EL CASO DEL PACIENTE INCONCIENTE CON FAMILIARES? A quien se debe informar y quien representa vlidamente la voluntad del paciente? Cuando llega un familiar ah abordo, quien representa la voluntad del paciente es el familiar y se llama consentimiento diferido pero lo que pasa cuando no llega un familiar quien asume la responsabilidad? el estado, porque a quien se le presentan los informes? Al estado, cual es la antijurisidad que protege a nuestro estado, nos protege en la salud y en la integridad personal por lo tanto si no tiene familiar, la voluntariedad se le pide al estado. Se asume que esta tomando la voluntariedad. Entonces este consentimiento ya no va ser un consentimiento directo sino un consentimiento diferido, un consentimiento sustituto o un remplazo de consentimiento. Vamos a ver quienes son las personas, hay que tener clarita una sentencia 731 del 2005, creo, la persona tiene su orden que deja asumida la responsabilidad.

CONSENTIMIENTO DIFERIDO El medico consulta la voluntariedad del paciente a travs del consentimiento diferido. Entonces consentimiento diferido la ley empleada del 81 en el artculo 12, 13 y 14 nos hablan del orden jerrquico y hay una sentencia que es la de P401 del 94 que nos dice cual es el orden de prioridad, a quien se le debe pedir el consentimiento diferido en materia de inconsciente Orden jerrquico art 5 de la ley 7 de 1988 1. Cnyuge no divorciado o separado de cuerpos 2. Hijos legtimos o naturales mayores de edad 3. Padres legtimos o naturales 4. Los hermanos legtimos o naturales mayores de edad 5. Los abuelos y los nietos 6. Los parientes consanguneos en lnea colateral hasta el tercer grado como primos 7. Los parientes afines hasta el segundo grado. REQUISITOS QUE DEBE REUNIR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE O SU REPRESENTANTE PARA QUE SEA JURIDICAMENTE RELEVANTE 1. La voluntad debe estar EXCENTA DE VICIOS. 2. El consentimiento debe ser exento de vicio. Error, fuerza o dolo (art 1508 del Cdigo Civil) 3. si no es as el acto estar viciado de nulidad y no producir ningn efecto o producir otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar. ERROR: Falta de coincidencia entre la apreciacin intelectiva que hace un sujeto de la realidad de un objeto y la realidad de este. Ej: paciente atendido por otro profesional y no aquel cuya experticia determino la decisin de consentir el procedimiento. Es el caso del paciente que llega con el medico de confianza para que le haga una ciruga de columna y resulta que cuando va a la sala de operaciones ya se da cuenta que no lo opero el que el busco sino que lo opero un sustituto, esta lisiado de error, porque el no es experto en columna y lo opero el que no era, si le va bien no pasa nada, pero si le va mal, yo no le di el consentimiento a ese seor, mi consentimiento fue lisiado por error, porque se lo dieron a la persona que no era. FUERZA: Es la presin que se ejerce sobre el paciente para obtener su declaracin de voluntad. El temor reverencial no vicia el consentimiento. El hecho a que me de miedo, eso no quiere decir que me va afectar por fuerza Ej: en presencia del medico el cnyuge presiona para que se tome una decisin de esterilizacin definitiva.

DOLO: Es sinnimo de engao propiciado por uno de los contratantes. En medicina es excepcional. El dao es ocasionado por el engao. Ej: un medico dice tener una especialidad que no tiene. Este ejemplo le paso a mi madre, mi mama cuando yo estaba estudiando, fue operada de histerectoma. Quien te opero? no el doctor fulano de tal, a que raro porque ese seor es medico general, no, no, no.. el me opero a mi, yo llegue al medico y resulta que la persona donde el, que tiene confianza, creen que el opera, el va al quirfano, asoma la cara, seora estoy aqu, y el gineclogo llega y la opera, y sale como el que opera, realmente esta lisiado por todo, porque el esta diciendo una especialidad que yo no tengo. DEBE SER SERIA: Certeza o convencimiento sobre que es lo que se quiere y su verdadero deseo. Otorgado en un momento adecuado con un buen uso de facultades volitivas y cognitivas. Tal es el caso del paciente que esta en sala de operaciones con una cesrea, tres cesreas previas y esta es la cuarta, seora quiere que le ligue las trompas? La seora toda obnubilada, y doctor que es eso, no pues pa mocharle para no tener mas hijos, pues hgale doctor, apunta en el consentimiento que se le agrego otro acto, esta lisiado o que no es serio, no es serio porque a veces tapa los defectos, de sustancias anestsicas, no es un consentimiento valido Ej: solicitar voluntad jurdica para pomeroy en un postparto inmediato (dolor, presin, obnubilacin). DEBE TENER OBJETO Y CAUSA LICITOS 1. Cuando es contraria al derecho positivo, a la ley, a la moral, las buenas costumbres, y al orden publico. 2. Tiene objeto o causa ilcitas. 3. Contraria a las disposiciones de la legislacin penal. ACTOS CONTRARIOS A LA MORAL O QUE VAN EN CONTRA DE OTRAS NORMAS DEL ORDENAMIENTO JURIDICO 1. Solicitud de ablacin de rgano par con fines comerciales. 2. Ablacin de rgano impar 3. Utilizacin de personas con enfermedad mental con fines de donacin 4. Voluntad del paciente infectado por VIH para donacin de semen u otros materiales biolgicos. 5. Investigacin no teraputica en menores de edad 6. Donacin de rganos por mujer embarazada. La persona que le pase cualquiera de estas cosas va en contra de la moral por lo tanto no es valido este consentimiento, seguimos entonces con los requisitos para que sea jurdicamente valido.

DEBE EXTERIORIZARSE: de forma EXPRESA: escrita, verbal o a travs de signos o seales inequvocas. Consentimiento escrito: expresan aceptacin o no. Deben reflejar el deber de informacin y la expresin de la voluntad jurdica del paciente. TACITA Depende de si se considera un acto instantneo o continuo. Hay varias sentencias de estos, pero hay una muy clsica, que es la persona que tuvo un accidente de transito y tuvo traumatismos en el rea genital, obstruccin uretral por estenosis, un procedimiento en la uretra, entonces el tipo firmo el consentimiento de que tiene que tener dilataciones uretrales, obviamente como tuvo dao de plexo nervioso, que inerva el pene, este tipo tuvo impotencia masculina, demando porque no le dijeron que las dilataciones producan impotencia, mal asesorado porque no tiene absolutamente nada que ver si evidentemente no se le comunico con cada dilatacin lo que poda ocurrir, pero el hecho de que lo hallan hecho la primera ves era suficiente para que el lo atienda de tal manera que obviamente fallaron en contra de estos individuos. DEBE EXTERIORIZARSE - EXPRESA CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO: Solemnidad obligatorio por ley. Casos en que la ley colombiana especifica que el contrato debe cumplir con la solemnidad de dejarlos por escrito para entenderlos como jurdicamente celebrados: Participacin en investigacin. Ah el llenado de consentimiento solemne tiene que ser completo Oposicin a transfusin sangunea. Los evanglicos tienen que tener un documento autenticado y firmado por la notaria para ser solemne Autorizacin de procedimientos de ablacin y trasplante de rganos. Mi hermano, mi hermana se esta muriendo tiene una insuficiencia renal en un rin, yo le voy a dar mi rin, tiene que ser certificado por un notario y solemnizado Solicitud de prueba de VIH. Ud no puede llegar a ningn lado donde diga requisitos fundamental para entrar a trabajar, prueba de VIH, no seor tienen que pedirle el consentimiento si ud lo acepta o no, no tiene porque aceptarlo. CONSENTIMIENTO ESCRITO CONVENIENTE: Procedimientos experimentales Extraordinarios Invasivos Agobiantes De alto riesgo

 Que puedan implicar cambios trascendentales en su forma de vida, en su identidad personal o el desarrollo de su personalidad. DEBE SER EMITIDA POR EL PACIENTE: El titular de los derechos es quien emite la voluntad jurdica: CONSENTIMIENTO DIRECTO O quien se encuentre facultado para ello: CONSENTIMIENTO DIFERIDO QUIEN EVALUA LA CAPACIDAD? El medico: que lo asiste, el responsable de la asistencia El perito auxiliar: psiquiatra o psiclogo El medico forense La enfermera CUANDO HAY QUE EVALUAR LA PRESUNTA CAPACIDAD DEL PACIENTE? Cambio brusco de estado mental habitual Rechazo de un tratamiento necesario sin argumentar. Aceptacin acrtica de procedimientos de riesgo alto. Es por ejemplo la persona que tiene una insuficiencia renal, una creatinina de 4, 3 y hay que hacerle una dilisis con trasplante normales, noo, yo no acepto eso, sin argumentarlo, porque? Cual es el motivo CONSENTIMIENTO INFORMADO: incapacidad: consentimiento por representacin o sustitucin. 5. RESULTADO: el paciente tiene tres opciones 1. Aceptacin (asentimiento) 2. Revocacin 3. Rechazo (disentimiento) MEDICO INFORMA AL PACIENTE PACIENTE MANIFIESTA SU VOLUNTAD JURIDICA No rehusa, disiente Es irrelevante o no la voluntad jurdica del paciente? Si es IRRELEVANTE no se acata la voluntad jurdica del paciente ACTOS MEDICOS IMPUESTOS Si el paciente esta borracho y se levanta de la camilla diciendo que no quiere que le hagan nada, esta todo jodido, esta sangrando tiene una fractura de fmur expuesta, deben decir es una cosa irrelevante jurdicamente, porque perjudica, el paciente en estos casos no se acata a la voluntad del paciente y los otros medios son impuestos y quien asume la responsabilidad? El estado, si no tiene familia Si la voluntad jurdica es RELEVANTE se debe acatar, si no se cumple la voluntad del paciente genera responsabilidad jurdica para el profesional.

El caso de los testigos de Gehova, muestran la carta, yo no quiero que me trasfundan, pero el paciente esta estable, es probable que se le pueda transfundir plasma, coloide, etc. Es jurdicamente relevante porque firmo un documento, esta en sus cabales, yo le puedo dar otras cosas, entonces si yo lo hago en contra de la voluntad ah hay irresponsabilidad medica, porque es jurdicamente relevante, si no se cumple la voluntad del paciente, genera una irresponsabilidad jurdica. EXTENSION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO: Medico consulta voluntad del paciente: la voluntad exteriorizada al inicio del contrato consensuado habilita al medico para realizar el tratamiento o procedimiento previsto e informado. POSIBILIDAD DE ENCONTRAR OTRAS LESIONES O UNA MAS GRAVE DURANTE EL PROCESO DE ATENCION YA CONSENTIDO 1. Puede intervenir lesiones no previstas? 2. Que se debe hacer? 3. Extender los limites del acto consentido? 4. Cuando pierde validez la voluntad jurdica? CRITERIOS: 1. Mejor beneficio del paciente 2. Urgencia 3. Presuncin de confianza 4. Previsibilidad del hallazgo 5. Capacidad para superar el hallazgo 6. Intervencin extraordinaria EL PACIENTE O SU REPRESENTANTE TOMA UNA DECISIN Para tomar una decisin hay q ser autnomos y esa decisin tiene 3 elementos: DISCERNIMIENTO INTENCION LIBERTAD El paciente manifiesta la voluntad jurdica a travs de 2 cosas: Asiente o no asiente ASIENTE O NO ASIENTE La voluntad es jurdicamente relevante: Si es si=> se acata la voluntad del paciente, debe ser por escrito y formalizar el consentimiento Si es No=> No se acata la voluntad del paciente, teniendo en cuenta la voluntad del objeto o causa ilcita EXCEPCION AL DEBER DE INFORMAR 1. Estado mental del paciente en ausencia de parientes 2. Situacin de urgencia o emergencia 3. Cuando es otro profesional conocedor de la especialidad

4. Cuando el paciente ha sido sometido en forma reiterativa al mismo procedimiento y esta familiarizado con el 5. Cuando el paciente renuncia a este derecho. 6. No necesita informar riesgos obvios, presumiblemente conocidos por el paciente, o riesgos comunes inherentes a todos los procedimientos. 7. No requiere informar el riesgo que no conoce y de cuya existencia no debiera estar enterado ejerciendo un grado de cuidado ordinario. 8. Riesgos derivados de la prctica inapropiada y negligente de un procedimiento. 9. Privilegio teraputico. Hacer las cosas urgentes para salvar la vida EN QUE CASOS NO PROCEDE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO: 1. Renuncia expresa del paciente: en este casi debe existir un familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. 2. Tratamientos exigidos por la ley. Ej: vacunaciones nacionales como parte de una poltica sectorial o en caso de epidemias o desastres naturales. 3. Posibilidad de corregir una alteracin inesperada en el seno de una intervencin quirrgica inesperada. 4. Situaciones de emergencia en salud, en las cuales el profesional se obliga a actuar con tiempos cortos. ARGUMENTOS QUE HAN SIDO USADOS EN CONTRA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO: 1. El paciente no puede comprender adecuadamente la informacin 2. Los enfermos no desean ser informados de malas noticias 3. La informacin suele asustar desproporcionalmente al paciente y puede inducirle a rechazar intervenciones que solo conllevan un riesgo mnimo. 4. El mismo medico rara vez conoce los datos con la precisin y la certeza que requieren los pacientes. 6. REGISTRO