Capitulo 92: Evaluacin de la radiologa torcica

Autores:
Ral Roberto Borrego Domnguez
Correo: MICOMIX@terra.es
Titulacin acadmica: Licenciado en Medicina. Especialista en
Pediatra
Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos de
Pediatra. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa

Resumen:
La radiologa torcica es la tcnica de imagen ms utilizada para la
valoracin cardiovascular y pulmonar tanto inicialmente como en el
seguimiento de los nios ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos y Neonatales.
Tendremos que tener en cuenta las limitaciones para hacer una buena
radiografa en los nios crticamente enfermos al tener que utilizar un
sistema porttil debido a la inmovilidad de los pacientes, y, los artefactos
que se producirn por la monitorizacin del paciente, los tubos, sondas y
drenajes.
Dentro del apartado cardiovascular tenemos que saber reconocer la
silueta cardiaca y las distintas cavidades y vasos que la conforman.
Aprenderemos a valorar la vascularizacin pulmonar.
Dentro del apartado respiratorio tenemos que reconocer si existe
patologa en el parnquima pulmonar. Y diagnosticaremos posibles
complicaciones: neumotrax, hemotrax o derrame pleural.
Veremos si estn colocados adecuadamente el tubo endotraqueal, la
sonda nasogstrica y/o transpilrica, los tubos de drenaje y los catteres
venosos centrales.
Tambin nos tenemos que fijar en las partes seas para evidenciar
posibles fracturas actuales o previas (callos de fractura), y en los tejidos
blandos donde podemos ver, por ejemplo, un enfisema subcutneo.

Evaluacin de la radiologa torcica
Introduccin
Las tcnicas de imagen son unas herramientas diagnsticas muy tiles
para enfocar inicialmente y, posteriormente realizar el seguimiento, del nio
crticamente enfermo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
y Neonatales (UCI). Dentro de las tcnicas de imagen la radiologa torcica
es la exploracin ms utilizada.
La radiografa indicada deber ser realizada en la mayor brevedad posible,
si bien hay que tramitar nicamente como urgentes las peticiones en las que
haya peligro inminente para la vida del enfermo.
En la UCI debera de haber un aparato de rayos X porttil listo las 24
horas del da as como personal adiestrado para la utilizacin del mismo.
Al colocar el aparato de rayos, el tubo debe de quedar a una distancia
aproximada de un metro sobre el enfermo para valorar mejor la evolucin
radiogrfica. El chasis debe de ser envuelto en una sbana sin arrugas o
similar y colocarse debajo del trax del enfermo sin que exista ningn objeto
entre la placa y el paciente. Asimismo, se evitar en la medida de lo posible
que aparezcan sondas o elementos de monitorizacin apartndolos
cuidadosamente. En la colocacin deberemos de molestar al enfermo lo
menos posible.

Objetivos
a. Conocer los parmetros bsicos de evaluacin de la calidad radiogrfica.
b. Aprender un sistema de lectura.
c. Enfoque radiogrfico hacia el aparato cardiovascular.
d. Enfoque radiogrfico hacia el aparato respiratorio.
e. Enfoque radiogrfico hacia el aparato locomotor
f. Visualizacin de artefactos propios de la UCI.
Antecedentes
La historia de la radiologa comienza con el descubrimiento de los rayos X en 1895
por el fsico alemn Wilhem Conrad Roentgen. Experimentando con la luz y el calor,
trabajando con tubos de rayos catdicos sometidos a diferencias de voltaje se dio
cuenta que emitan un tipo de radiacin capaz de penetrar los ms diversos
materiales. Por ser unos rayos desconocidos le dio el nombre de Rayos X. Despus
de experimentar con objetos inici la experimentacin con tejido humano; para ello
solicit a su esposa que pusiera la mano en una placa, siendo esta la primera
radiografa de la historia.
Las primeras imgenes del trax fueron obtenidas por el mdico britnico
John Macintyre en 1896, iniciando una nueva era en el estudio de las
enfermedades pulmonares.
La radiografa (de radios: radiacin y grafos: imagen o dibujo) de trax es uno de
los procedimientos diagnsticos ms solicitados, tanto en los pacientes
hospitalizados como en los que asisten al consultorio. Es una de las tcnicas ms
baratas, rpidas, fciles de realizar y que brinda suficiente informacin inicial y
muchas veces definitiva al mdico solicitante.
Exposicin del tema
Inicialmente describiremos las caractersticas de calidad que debe de tener toda
radiografa. Posteriormente detallaremos una sistemtica de lectura de la radiografa
torcica. Y seguidamente enfocaremos la lectura radiogrfica hacia el sistema
cardiovascular, pulmonar, locomotor y, por ltimo veremos diferentes artefactos
propios de la UCI.
Para ver si la tcnica es correcta y presenta una buena calidad debemos de
fijarnos en los siguientes tems:
Penetracin.
Centrado.
Contraste.
Definicin.
Inspiracin.
La penetracin es la correcta cuando podemos visualizar las vrtebras en su
totalidad y, las costillas a travs del corazn. Con esto conseguiremos ver
consolidaciones retrocardiacas sin necesidad de realizar una radiografa
lateral.
El correcto centraje se determina comprobando que las extremidades internas de
ambas clavculas equidistan de las apfisis espinosas vertebrales.
El contraste es adecuado si se puede diferenciar adecuadamente estructuras de
densidades diferentes: partes blandas, pulmn y esqueleto.
La definicin es buena si conseguimos que el paciente est totalmente quieto
durante la exposicin a la radiacin.
El trax est bien inspirado cuando se pueden contar 8-9 arcos costales
posteriores sobre el parnquima pulmonar o 6 arcos costales anteriores.
Una buena sistemtica de lectura es muy importante dado que as conseguimos
llevar siempre un orden de lectura y de esta manera evitamos olvidar partes o
componentes de la radiografa por leer.
Un sistema adecuado de lectura sera el siguiente:
1. Valoracin de la calidad de la tcnica (los 5 puntos que hemos visto arriba)
2. Valoracin de las partes blandas y seas.
3. Silueta cardio-mediastnica.
4. Hlios pulmonares.
5. Diafragmas y senos costofrnicos.
6. Parnquima pulmonar.
7. Estructuras extratorcicas: cabeza-cuello y abdomen.
8. Artefactos: sondas, tubos, monitorizacin...
Centrndonos en el sistema cardiovascular es preciso conocer la anatoma
cardiaca bsica as como las relaciones con los grandes vasos (FIGURA 1). Todo
esto constituir el mediastino.

FIGURA 1: Anatoma cardiaca radiogrfica.
Debemos de saber en este momento que en la posicin en decbito el mediastino
aparece ms ensanchado. Y hasta los dos aos de edad el timo puede producir un
ensanchamiento mediastnico uni o bilateral sin ser patolgico.
Lo primero que valoraremos ser el tamao cardiaco; la relacin cardiotorcica
(FIGURA 2) se obtiene realizando la divisin entre la longitud transversal del corazn
y el dimetro interno torcico mayor. Si es mayor a 0,5 se considera que existe
cardiomegalia.

FIGURA 2: Medicin de la relacin cardiotorcica: (A + B) / C.
Conociendo las relaciones de las cavidades cardiacas observaremos si existe
crecimiento de alguna. As, en la proyeccin anteroposterior se puede observar un
crecimiento de la aurcula derecha hacia el hemitrax derecho y el crecimiento de la
aurcula izquierda hacia el hemitrax izquierdo produciendo una elevacin del
bronquio principal izquierdo.
Tambin pueden observarse una dilatacin del botn artico o de la arteria
pulmonar principal hacia el lado izquierdo por encima de la silueta cardiaca.
Por ltimo hay que fijarse en la vascularizacin pulmonar visualizando los
hilios pulmonares observando si existe un incremento de las improntas
vasculares pulmonares (en hipertensin arterial pulmonar) o por el contrario
unos hilios pequeos con campos pulmonares negros (en la tetraloga de
Fallot por ejemplo).
En el sistema pulmonar nos debemos fijar fundamentalmente en las imgenes
intrapulmonares (neumonas o atelectasias, edema y cavitaciones o masas) y, en las
extrapulmonares (lquido o aire ectpico).
En cuanto a las neumonas pueden tener dos tipos de patrones:
Patrn alveolar: compuesto por ndulos de menos de 10 mm de dimetro mal
definidos que coalescen formando reas irregulares de consolidacin (son
regulares si llegan a cisuras). Presenta tpicamente broncograma areo (se
dibujan los bronquios).
Patrn intersticial: pueden verse lneas que forman como una red (patrn
reticular) o ndulos bien definidos homogneos de tamao variable (patrn
nodular). Lo ms tpico es que sea un patrn mixto: retculo-nodular.
Las atelectasias (FIGURA 3) se ven como tractos fibrosos con patrn alvolo
que tiran del mediastino hacia el exterior. Frecuentemente es difcil
diferenciarlas por la imagen de una condensacin neumnica.

FIGURA 3: Atelectasia pulmonar derecha.
El edema pulmonar consiste en un acmulo de lquido dentro los alvolos
pudiendo ser de origen cardiognico (con cardiomegalia) o no cardiognico
(corazn pequeo). El pues un patrn alveolar difuso.
Las imgenes extrapulmonares son bsicamente:
Lquido libre: en forma de derrame pleural (FIGURA 4) que se
observa en decbito supino como un aumento de densidad homogneo
en el hemitrax afecto, con ensanchamiento de las cisuras
interlobulares. Puede existir escoliosis con el lado cncavo hacia el
lado afecto. En ocasiones cuando no existe mucho derrame puede
observarse obliteracin del seno costofrnico lateral con imagen de
menisco con el lado cncavo hacia la parte superior e interna (lnea de
Damoiseau)

FIGURA 4: Derrame pleural izquierdo.
Aire ectpico: puede existir aire alrededor del corazn
(neumopericardio), a ambos lados del mediastino o en la parte anterior
del mismo (neumomediastino), o en la pleura (neumotrax) (FIGURA
5).

FIGURA 5: Neumotrax izquierdo.
Hay que fijarse tambin en los diafragmas. Normalmente el derecho est
ligeramente ms alto que el izquierdo ya que el hgado le empuja hacia
arriba. Pero habr que ver si existe una asimetra clara ya que podra
presentar una parlisis diafragmtica unilateral.
En el aparato locomotor nos vamos a fijar en los huesos. Podremos ver
fracturas o luxaciones. Nos fijaremos detenidamente en la alineacin de las
vrtebras para ver si existen desviaciones. Veremos las clavculas por si
existiesen fracturas o luxacin con respecto al esternn o al hmero (es
frecuente ver artefactos en las clavculas por no estar correctamente centrada
la radiografa).
Tendremos que contar las costillas y seguirlas una a una para evidenciar
posibles fracturas.
Normalmente en la radiografa de trax tambin vemos la cabeza del
hmero y las escpulas (para ser una radiografa correcta estas deberan estar
fuera de los pulmones, pero en la UCI es frecuente verlas dentro de los
campos pulmonares al no colocar los brazos por encima de la cabeza) En
lo referente a las imgenes propias de la UCI , nos fijaremos en los distintos
tubos, sondas, artefactos de monitorizacin y otros artefactos.
Es frecuente reconocer el tubo endotraqueal (FIGURA 6) localizado en el
centro de la radiografa dentro de la columna de aire que se localiza en el
centro y parte alta del mediastino. Debe de estar colocado a 1 cm de la carina
(la bifurcacin de la columna de aire en los 2 bronquios principales).

FIGURA 6: Visualizacin de tubo endotraqueal introducido en el bronquio principal
derecho con atelectasia masiva del pulmn izquierdo.
Veremos las sondas nasogstrica o transpilricas atravesar el trax a travs
del mediastino. Si ampliamos un poco la radiografa hacia el abdomen
comprobaremos que la sonda nasogstrica se localiza en el estmago (se ve
como una burbuja de aire negro debajo del hemidiafragma izquierdo), y
como la transpilrica sigue el marco duodenal.
Visualizaremos la colocacin de los tubos de drenaje pleural, as como los
distintos catteres intravasculares: vas centrales y catteres epicutneos.
Pueden aparecer artefactos de monitorizacin como los cables y los
electrodos si estos por la gravedad del paciente no se pueden retirar al
realizar la radiografa. Tambin en ocasiones se observan las tubuladuras y
conexiones al tubo endotraqueal si no tenemos cuidado en retirarlas de la
trayectoria del haz de rayos x.
Debemos de tener cuidado de no dejar objetos que puedan artefactar la
radiografa: jeringas, tapones, agujas..., e incluso las arrugas de la sbana
pueden artefactar la imagen.

Pensamiento crtico y observaciones
La radiografa torcica es uno de los exmenes radiogrficos ms frecuentes y a
la vez uno de los ms difciles de interpretar. En la UCI la dificultad viene aumentada
por el gran nmero de artefactos que pueden visualizarse y por la calidad del equipo
(equipo porttil), as como la dificultad para colocar al paciente en la posicin
adecuada.
El papel de la radiologa consiste en confirmar o excluir una patologa sospechada
clnicamente, localizarla anatmicamente y valorar su regresin, progresin o la
aparicin de complicaciones. En la UCI adems es muy til para comprobar la
realizacin de distintas tcnicas: colocacin de tubo endotraqueal, sondas
nasogstrica o transpilrica, tubos de drenajes pleural y catteres centrales.
El tema de la radioprotecin es tambin muy importante. El ser humano ya se
encuentra expuesto de forma permanente a una dosis de exposicin de radiacin
natural a la que hay que sumar la cantidad de radiacin proveniente de las pruebas
de imagen realizadas. La radiografa de trax tiene una dosis de radiacin
equivalente a 3 das de radiacin natural. Por tanto es importante realizar
nicamente las radiografas que sean estrictamente necesarias.

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