MUJER QUE SANGRA

Prof. J.V. RAMREZ

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ALGORITMOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS :
MUJER QUE SANGRA
MUJER QUE SANGRA
:
:
GESTANTE :
1.- PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.

Etiologa :
Gestacin intrauterina complicada :
Amenaza de aborto.
Gestacin detenida (missed).
Aborto inevitable aborto en curso.
Aborto incompleto.
Aborto completo.
Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica :
Mola.
Coriocarcinoma.
!ausas incidentales :
Ectopia gravdica; plipos cervicales.
n!ecciones del tracto genital in!erior.
"arices genitales.
#raumatismos genitales.
C$ncer de cuello uterino...
Diagn!ti"o #i$%&%n"ial a'%na(a #% a)o&to-'i!!%# :
En "#$%#& de embarazos precoces se produce al'(n
'rado de san'ramiento. Entre un )#$)*& de los embarazos conocidos +ste termina en
aborto. !uando san'ra una 'estante inicial en un ,#$*#& de los casos se -a producido
.a la muerte embrionaria. /esde la muerte embrionaria -asta los primero s0ntomas
pueden transcurrir de % a , semanas.
Escaso o nulo 1alor de los m+todos cl0nicos : 20ntomas3
intensidad de la -emorra'ia3 tama4o uterino3 cuantificacin de la 567!G.
8a definiti1a e1idencia la dar la presencia de acti1idad
cardiaca embrionaria 9por eco'raf0a trans1a'inal a partir de principios de la :; semana
de amenorrea<.
=>ener mu. presente la posibilidad de desa?ustes entre las
edades 'estacionales calculada . obser1ada@.

Diagn!ti"o #i$%&%n"ial g%!ta"in int&a*t%&ina -%"t+i"a :
Arientacin por la sintomatolo'0a : Momento de la
-emorra'ia3 meno'ramas3 cuantificacin de la 567!G3 dolor espontneo . a la
eBploracin.
A'%no&&%a ,%'o&&agia -olo& Dolo& An%'ia
A)o&to C CCC Ro?a 7ipo'astrio CDCC
E')a&a(o %"t+i"o C C Ee'ruzca F.G. CCDCCC
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.
Alrededor del "#& de los ectpicos pueden presentar una ima'en intrauterina de
pseudosaco 'estacional. Por eco'raf0a trans1a'inal debe apreciare dentro del saco la
1es0cula 1itelina desde la *; semana. A 1eces puede 1erse el saco en situacin ectpica.

Diagn!ti"o #i$%&%n"ial g%!ta"in int&a*t%&ina / %n$%&'%#a#
t&o$o)l0!ti"a :
Arientacin por la sintomatolo'0a : >ama4o uterino3
cuantificacin de la 567!G.
8a eco'raf0a es definiti1a.
T&ata'i%nto! :
Amenaza de aborto : Espectati1a .
Gestacin detenida3 aborto en curso e incompleto :
E1acuacin uterina.
Embarazo ectpico :
Pro'resi1o .Do complicado : !iru'0a.
Re'resi1o : Metot-reBate 1s. espectati1a.
Enfermedad trofoblstica : E1acuacin uterina C
se'uimiento C e1entual HuimioterapiaDciru'0a.
..- SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
Etiologa :
Placenta pre1ia
Abruptio placentario.
Rotura de seno mar'inal.
Vasa pre1ia.
Atras anomal0as placentarias :
Placenta circun1alada.
Placenta succenturiada 9lbulos pre1ios<.
Placenta membrannea.
Parto pret+rmino.
!ausa desconocida 9IGrados menores de separacin
placentariaJ<.
!ausas incidentales :
Ectopia gravdica; plipos cervicales.
n!ecciones del tracto genital in!erior.
"arices genitales.
#raumatismos genitales.
C$ncer de cuello uterino...
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Diagn!ti"o #i$%&%n"ial +la"%nta +&%2ia-a)&*+tio :
PLA-ENTA PRE3IA ABRUPTIO PLA-ENT4
GEG!GA Gnsidioso Krusco
APARG!GLE Gestacin o parto Gestacin
!A8AR 2AEGRE Ro?a Ee'ruzca
!AE>G/A/ 2AEGRE CCC C
F8MJA 2AEGRE Gntermitente Nnica
/A8AR CCC
7GPERE2>E2GA AK/AMGEA8 CCC
>AEA M>ERGEA Ntero blando Ntero Ole4osoP
7GPER>EE2GLE AR>ERGA8 Frecuente
>AEA2 FE>A8E2 Eormales 2ufrimiento fetal
PRE2EE>A!GLE Frecuentes anomal0as Eormal
E2>A/A MA>EREA Generalmente bueno >endencia al s-ocQ
Ot&a! "a*!a! :
ANOMAL5A -ARA-TER5STI-AS DEL SANGRAMIENTO
Rot*&a !%no 'a&ginal Anteparto 9%#$,#&< o inicio de parto 9:#$R#&<.
!omo placenta pre1ia3 descartndose +sta.
/ia'nstico : Ver co'ulo en el seno roto.
3a!a +&62ia Gnicio de parto.
2an're fetal 9>est Slei-auerT EaA7<.
Marcada afectacin fetal.
Pla"%nta "i&"*n2ala#a Rara 1ez a mitad de GGGU trimestre.
2an're ro?a3 indolora3 intermitente.
Puede asociar : 7idrorrea 'ra10dica3 parto pret+rmino.
Pla"%nta '%')&an0"%a 7emorra'ia moderadaDse1era -acia las semanas ",$"V.
L)*lo !*""%nt*&ia#o +&%2io !omo placenta pre1ia.
T&ata'i%nto! :
1) Evaluacin del estado general y condicin hemodinmica : Recuento
-emtico3 coa'ulacin3 toma de tensin arterial. !ruzar san're :
a< Paciente colapsada :
$Venoclisis . fluidoterapia3 eBpansores del plasma.
$>ransfusin : !oncentrado de -emat0es3 plasma fresco.
$E1entual reanimacin.
WE1aluacin dia'nstica.
b< Paciente estable : E1aluacin dia'nstica :
$7emorra'ia indolora.
$7emorra'ia con dolor.
2) Evaluacin la hemorragia indolora : Ntero blando3 no irritable.
a< Placenta normoinserta : Partes fetales no altas3 placenta localizada
normoinserta por eco'raf0a3 especuloscopia normal : Posible abruptio le1e3 anomal0as
placentarias3 etc. : Esperar parto a t+rmino si no -a. ulterior san'ramiento ni
sufrimiento fetal 9control semanal<.
b< Placenta pre1ia : Partes fetales altas3 eco'raf0a confirmatoria.
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$>acto 1a'inal "ont&ain#i"a#o.
$Gntentar parto en placenta pre1ia no oclusi1a si :
/inmica pret+rmino sin -emorra'ia.
Gestacin a t+rmino.
Gnestabilidad -emodinmica 9tras reanimacin<.
$!esrea si :
/inmica pret+rmino con -emorra'ia.
Placenta pre1ia oclusi1a.
%) Evaluacin de la hemorragia con dolor :
a< Ntero le4oso3 sensible3 con dificultad de apreciar partes fetales :
Abruptio se1ero.
$Venoclisis3 control -emtico3 coa'ulacin3 transfusin de
concentrado de -emat0es . plasma fresco.
$2i X"V semanas o muerte fetal : AmniorreBis3 oBitocina e intento
de parto 1a'inal. ProfilaBis de -emorra'ia postparto.
$2i Y"V semanas3 no si'nos de sufrimiento fetal . coa'ulacin
normal : !esrea. ProfilaBis de -emorra'ia postparto.
b< Ntero blando3 no sensible3 apreciando partes fetales no altas : Abruptio
le1eDmoderado.
$Venoclisis3 control -emtico3 coa'ulacin3 cruzar san're.
$A t+rmino : Gnducir el parto.
$Pret+rmino : !ontrol semanal . esperar a t+rmino3 si no se repite
san'ramiento . el estado fetal3 as0 como el control eco'rfico3 son normales.
NO GESTANTE QUE SANGRA :
PREMENOPAUSIA :
ETIOLOG5AS :
E8"l*i& "o'+li"a"ion%! g%!ta"ional%!.
,%'o&&agia *t%&ina #i!$*n"ional :
AdolescenciaDclimaterio.
Ano1ulacin.
20ndrome de 2tein$8e1ent-al 92AP<.
7emorra'ia o1ulatoria.
,i+%&+&ola"tin%'ia.
Ti&oto8i"o!i!.
9at&og%nia! :#%+&i2a"in; #i!&*+"in<.
P&o"%!o! )%nigno! :
Miomas uterinos.
Plipos cer1icalesDendometriales.
Endometriosis.
Patologa! 'aligna! :
!ncer de cuello uterino.
!ncer 1ul1arD1a'inal.
>umores o1ricos secretores de estr'enos.
In$%""ion%! :
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=
/el tracto 'enital inferior.
E.P.G..
T&a*'ati!'o!.
En$%&'%#a#%! g%n%&al%!.
ADOLES-ENTE :
$EBcluir embarazo. /escartar patolo'0a or'nica.
$2ospec-ar 7M/ ano1ulatoria.
$2i no tiene relaciones seBuales: Gest'eno oral.
$2i tiene relaciones seBuales: Ano1ulatorios orales.
$2i no responde le'rado o -isteroscopia.
EDAD REPRODU-TI3A :
$EBcluir embarazo.
$/escartar patolo'0a cer1ical : Especuloscopia3 citolo'0a.
$/ecartar patolo'0a supracer1ical : Eco'raf0a.
$Valoracin endocrina : >emperatura basal3 anal0tica3 microtoma
endometrial.
$/ia'nstico positi1o de o1ulacin : >ranHuilizar . e1entual
estropro'est'eno.
$Ano1ulacin : Gest'eno oral.
$2i no responde le'rado o -isteroscopia.
-LIMATERIO :>7? a@o!< :
$EBcluir embarazo.
$/escartar patolo'0a cer1ical : Especuloscopia3 citolo'0a.
$/ecartar patolo'0a supracer1ical : Eco'raf0a.
$/escartar patolo'0a endometrial : 8e'rado o -isteroscopia.
$/ia'nstico positi1o de o1ulacin : Ano1ulatorios.
$Ano1ulacin : Gest'eno oral.
$2i no responde o es recurrente: Ablacin endometrial o -isterectom0a.
POSTMENOPAUSIA :
ETIOLOG5AS :
T*'o&%! 'aligno! :
Adenocarcinoma de endometrio.
!ncer de cuello uterino.
!ncer 1ul1arD1a'inal.
>umores o1ricos secretores de estr'enos.
P&o"%!o! )%nigno! lo"al%! :
Atrofia 1a'inalDendometrial.
Plipos cer1icalesDendometriales.
T%&a+ia Ao&'onal !*!tit*ti2a. 9at&og%nia!.
,%'o&&agia *t%&ina #i!$*n"ional 9perimenopausia<.
T&a*'ati!'o!; &o"%. -*%&+o! %8t&a@o!.
Sang&a#o! %8t&ag%nital%! :
Rectorra'ias.
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B
7ematurias.
DIAGNCSTI-O :
Ana'n%!i! :
Antecedentes familiares personales 9cncer familiar<.
>ipo . cantidad del san'ramiento :
Grre'ular en el carcinoma endometrial.
!oitorra'ia por atrofia o cncer cer1ical.
8eucorrea : >umores mali'nos o colpitis atrfica.
>erapia -ormonal asociada : !omprobar la correcta pauta . dosis
de administracin. /escartar patolo'0a or'nica asociada.
20ntomas asociados 9dolor o s0ntomas 'astrontestinales o
urinarios< : 2an'rados eBtra'enitales o eBtensin e infiltracin por cncer 'enital.
3alo&a"in "lni"a D analti"a #%l %!ta#o g%n%&al. Palidez3 ictericia3
adenopat0as3 caHueBia3 etc..
Pal+a"in a)#o'inal : Ascitis3 masas3 ndulos3 -epatoesplenome'alia.
E8+lo&a"in +El2i"a 9especuloscopia3 toma citol'ica3 tactos 1a'inal .
rectal< : 2i'nos de atrofia3 plipos3 tumores mali'nos3 prolapsos3 (tero aumentado3
masas aneBiales o p+l1icas3 etc..
E8+lo&a"in )aFo an%!t%!ia G l%g&a#o o Ai!t%&o!"o+ia 91aloracin
endometrial. /escartar siempre adenocarcinoma de endometrio<.
TRATAMIENTOS :
T*'o&%! 'aligno! : !iru'0a G radioterapia G Huimioterapia G
-ormonoterapia.
,%'o&&agia *t%&ina #i!$*n"ional : EBpectati1a 1s. tratamiento m+dico
1s. -isterectom0a.
L%g&a#o o Ai!t%&o!"o+ia : Plipos endometriales3 endometritis3
endometrio necrtico3 etc..