ADMINISTRACIÓN DE LAS DIRECTRICES DEL ASMA EN UNA PRÁCTICA URBANA OCUPADO.

Michael B. Foggs.
Resumen.
Propósito de revisión: el propósito de este artículo es examinar cómo el manejo óptimo del asma puede
aplicarse en una variedad de entornos clínicos que se utilizan para cuidar de los pacientes urbanos, de asma
de alto riesgo, especialmente aquellos que viven en la ciudad, utilizando el National Heart, Lung y Blood
Institute/National Astma de 2007 programa prevención 'Directrices para el diagnóstico y manejo del asma' y
adaptándolas a aplicarse en una variedad de entornos urbanos y clínicos, independientes de la
infraestructura de práctica.
Descubrimientos recientes: Guías de asma anterior destacaron la clasificación de gravedad del asma. Un
enfoque renovado en el control del asma ha llevado a mejores resultados de asma. En consecuencia, se
consideró necesario establecer un nuevo paradigma de asma que caracteriza tanto gravedad del asma y
control en el contexto del actual deterioro y riesgos en el futuro. Este nuevo paradigma puede aplicarse
eficazmente a los pacientes de alto riesgo, términos de asma, permitiendo la individualización de la atención
en los sistemas de infraestructuras de entrega de asistencia sanitaria variados.
Resumen: La evaluación de la gravedad del asma y el control, con especial énfasis en la alfabetización y
creencias étnico-cultural y filosofías, facilitará las adaptaciones adecuadas de gestión de asma a largo plazo
para proporcionar resultados óptimos en asmáticos urbanos. Es esencial para anticipar el peor caso, al
planear para el mejor de los casos.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, heterogénea de las vías respiratorias con expresividad
variable. Debido a su expresividad variable, a veces son difíciles de predecir las exacerbaciones de asma.
Avances en nuestra comprensión de la inmunopatogénesis de asma e intervenciones farmacoterapeuticas
avanzadas disponibles para el tratamiento de esta enfermedad, con tratamientos de asma más reciente y
espero que aún mejor en el horizonte, han dado como resultado el National Heart, Lung y Blood Institute
(NHLBI) / Program educación Prevención (NAEPP) de asma nacional asma guías que está actualizadas.
Además posee un examen exhaustivo del cuerpo actual de la medicina basada en pruebas para la gestión de
esta enfermedad compleja, teniendo en cuenta nuevos enfoques a la gestión de la enfermedad de asma y
aprovechando de lo que se sabe sobre el gen por las interacciones de medio ambiente que afectan a la
expresión fenotípica de esta enfermedad multifactorial. La elaboración de directrices de práctica clínica no
debería reemplazar juicio clínico basado en la evaluación directa de los pacientes de asma con aplicación de
la clínica perspicacia y los principios de sonido de individualización de la terapia. En su lugar, guías para la
práctica clínica están diseñados para mejorar tanto la calidad de los resultados de la atención y el asma. Los
objetivos de guías para la práctica clínica son los siguientes:

1. Mejorar la calidad de atención (y, por tanto, mejorar los resultados);

2. Disminuir las variaciones de práctica (especialmente si son innecesarias e inapropiadas);

3. Controlar los costos de atención médicos (con suerte);

4. Fomentar decisiones basadas en pruebas;

5. acelerar la aplicación y la traducción de los avances de la ciencia médica a la práctica clínica diaria
(especialmente en las prácticas médicas grandes).

Guías de asma anteriores hizo especial hincapié en la gravedad del asma, con control de asma que se percibe
por algunas personas han sido relegados a una posición menor, incluso si se hace sin querer. Un nuevo
paradigma para evaluar el asma ha incluido el examen de la gravedad del asma y el control en el contexto de
asma actual y reciente deterioro y el riesgo de asma actual y futuro. Evaluación de asma actual y reciente
deterioro de valor incluye evaluar día de asma y sintomatología durante la noche, evaluar la necesidad de
alivio rápido β-agonistas corta, objetivamente medir la función pulmonar (es decir, espirometría), evaluar el
nivel de actividad tolerada, evaluar la calidad de vida y evaluar la satisfacción con el cuidado de asociación y
el asma proporcionados por un clínico. Evaluación del riesgo de asma actuales y futuros, sin embargo, abarca
una evaluación de todos los riesgos asociados con asma del paciente, lo que se refiere a la historia médica
del paciente y disposición de asma actual (por ejemplo, futuro riesgo de una exacerbación del asma, riesgo
de pérdida prematura de función pulmonar o pulmón menor crecimiento en los niños y riesgo de efectos
secundarios de medicación.) Tenga en cuenta, todas las cifras adaptadas de las directrices NHLBI/NAEPPP
utilizadas en este artículo son para personas mayores de 12 años. Por favor, consulte el documento de
NHLBI/NAEPP de recursos para otros grupos de edad) [1] (fig.1). Las directrices de asma 2007 NHLBI/NAEPP
recomiendan que tanto el deterioro de asma y el riesgo de asma toman en consideración pasado médicos
disposición del paciente a corto plazo (últimas 4 semanas) y sobre una base global o a largo plazo (últimos 12
meses).

Figura 1. Clasificación de gravedad del asma en al menos 12 años de edad de jóvenes y adultos. Adaptado de.
[1] BEI = exerciseinduced broncoespasmo; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 s; CVF = capacidad vital
forzada.
GRAVEDAD DEL ASMA Y CONTROL DE ASMA.

Mientras que la gravedad del asma sigue siendo importante, las directrices de asma 2007 NHLBI/NAEPP
recomiendan que después de la evaluación inicial de la gravedad del asma (ya sea en un paciente recién
diagnosticado de asma o en un paciente de asma previamente establecida, siendo evaluado por un clínico
por vez primera), asma gravedad debería no examinarse una vez que ha proporcionado tratamiento
apropiado de asma en el momento de la determinación de gravedad del asma inicial. En consecuencia, el
paradigma actual para la administración de asma subraya firmemente el concepto de que el objetivo
principal en la gestión de asma es lograr el control del asma buena. Sabemos que una variedad de medidas
debe aplicarse para obtener el control del asma óptimo, incluyendo confirmando la exactitud del diagnóstico
de asma, proporcionar el tratamiento del asma correcta, evitando los alergenos e irritantes, diagnosticar y
tratar cualquier comorbidities que pueden agravar el asma o el drama como el asma.

El control del asma está muy vinculado a la gravedad del asma, desde el número y el costo de los
medicamentos que una persona necesita para mantener el control del asma son parte de la nueva definición
de la gravedad del asma, [1] no exclusivamente los parámetros de deterioro de asma y el riesgo de asma
(fig.2). Por ejemplo, resulta evidente que una persona con asma persistente crónica requiere sólo
monoterapia con un medicamento antiinflamatorio establecer buen controlada del y asma tiene asma
menos grave que otra persona con asma persistente crónica que logra asma igualmente bien controlado en
tres medicamentos de control del asma a largo plazo. Por lo tanto, la gravedad del asma se refleja ahora por
la dosis y el número de los medicamentos necesarios para establecer y mantener un control óptimo de asma.
El Asma bien controlado, sin embargo, no implica necesariamente asma leve persistente y asma crónica mal
controlada no significa necesariamente asma grave, crónico o persistente. Una serie de variables, incluyendo
el cumplimiento de un régimen del médico, tiene un gran impacto sobre los resultados de asma.
Figura 2. Evaluación de control del asma en al menos 12 años de edad de jóvenes y adultos. Adaptado de. [1]
ACQ = cuestionario de control de asma; ACT = asma prueba de control; ATAQ = cuestionario de evaluación de
la terapia de asma; BEI = inducida por el ejercicio broncoespasmo; VEF1 = volumen espiratorio forzado en 1 s.

Las directrices del asma 2007 NHLBI/NAEPP [1] señalan que el objetivo de intervenciones terapéuticas de
asma, así como las intervenciones de control del medio ambiente, es controlar el asma, reduciendo tanto el
actual deterioro de asma y el riesgo de asma futuras (cuadro 1). Es importante comprender que el grado en
que tales intervenciones impacto por deterioro de asma y el riesgo de asma no es necesariamente el mismo.
Es decir, cualquier intervención específica o una combinación de las intervenciones puede tener un impacto
diferencial en deterioro de asma y el riesgo de asma. En una práctica clínica urbana ocupada este principio es
especialmente importante. Lo que mejora en el deterioro de asma y el riesgo de las intervenciones no puede
ser paralela entre sí, sobre todo si uno es administrar a los pacientes de alto riesgo de asma inner-city cuyo
asma se ve afectado por una gran variedad de la evolución de las variables capaces de inducir el deterioro de
asma y a un mayor riesgo de asma con frecuencia y de forma impredecible.

ATENCIÓN DEL ASMA POR ETAPAS.

La Capacidad de respuesta a la terapia también recién se destacó en las directrices de asma NHLBI/NAEPP de
2007. Capacidad de respuesta a la terapia es la facilidad con que asma se establece el control. En algunos
pacientes, la capacidad de respuesta a la terapia parece firmemente se verán afectada por la
farmacogenética y farmacogenómica. Aunque es más allá del alcance de esta discusión para abarcar estos
conceptos científicos cambiantes y complejos basados en tanto la genética molecular y la investigación
clínica de genética humana, uno debería ser consciente de las posibles repercusiones que pueden tener estas
variables complejas y sólo parcialmente comprendidas en cómo una persona con asma responde a una
variedad de tratamientos médicos y las intervenciones medio ambientales.

Decidir qué paso de la atención es apropiado para un paciente depende de si es que se inició la terapia de
control a largo plazo por primera vez o si se ajusta la terapia. La clasificación de la gravedad del asma ofrece a
una guía para iniciar los tratamientos específicos para los pacientes que actualmente no están tomando
medicamentos de control a largo plazo.

Se recomienda un enfoque por etapas para el tratamiento farmacológico para obtener y mantener el control
del asma en tanto el deterioro de valor y los dominios de riesgo[1] (fig.3). Respuesta del paciente al
tratamiento, en última instancia, guiará a las decisiones sobre el ajuste de terapia basada en el nivel de
control alcanzado en el deterioro y los dominios de riesgo [1] (Fig.4). Una de las formas en que las nuevas
directrices de asma intenta facilitar terapia escalón y step-down es aumentando el número de pasos
disponibles para el tratamiento del asma grave. Algo ha cambiado el paradigma básico para la administración
de asma a largo plazo. Versiones anteriores de la atención por etapas correlacionadas directrices para el
asma de nivel de gravedad. Si bien este enfoque subrayó la importancia de evaluar el nivel de gravedad del
asma en cada encuentro clínico con un paciente, no consiguió tener plenamente en cuenta la capacidad de la
gravedad del asma para cambiar repentinamente o el impacto del tratamiento del asma por sí mismo sobre
la gravedad del asma. [2] El nuevo paradigma para la administración de asma recomendado por las directrices
de asma NHLBI/NAEPP 2007 aún recomienda que se evalúe gravedad del asma en todos recién
diagnosticados a pacientes de asma y en los pacientes establecidos que se ha encontrado por un clínico por
primera vez; sin embargo, la gravedad del asma necesita no examinarse de nuevo en dichos pacientes una
vez que se ha iniciado tratamiento del asma, ya que el control del asma debe evaluarse a partir de entonces
para determinar si se ha establecido el control del asma. Si no se ha establecido el control del asma, deberían
adoptarse medidas adecuadas para establecer el control. Debería prestarse especial atención a la adhesión al
régimen médico, evitar, cuando sea posible, de los desencadenantes medio ambientales y la identificación y
tratamiento de cualquier comorbididad que puede precipitar o agravar el asma.
Figura 3. Enfoque por etapas para la gestión de asma en los jóvenes de años de edad por lo menos 12 años
de edad y adultos. Por orden alfabético se utiliza cuando se muestra más de una opción de tratamiento
dentro de terapia alternativa o preferida. Adaptado de. [1] BEI = exerciseinduced broncoespasmo; EPR =
informe del panel de expertos; ICS = corticosteroide inhalado; ABAP = β2agonistas prolongada; LTRA,
antagonista del receptor de leucotrienos; SABA, β2-agonista de acción corta.
Figura 4. Clasificación de gravedad del asma y iniciar tratamiento en los jóvenes de edad por lo menos 12
años de edad y adultos. Adaptado de. [1] BEI = exerciseinduced broncoespasmo; VEF1 = volumen espiratorio
forzado en 1 s; CVF = forzoso capacidad vital.

ENFOQUE POR ETAPAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE ASMA.

El objetivo principal en la gestión de la enfermedad de asma es poner bajo control el asma de manera
eficiente y segura. Las directrices de asma 2007 NHLBI/NAEPP recomiendan que un objetivo adicional del
tratamiento del asma sea mantener el control del asma con la menor cantidad de medicamentos, y por lo
tanto, minimizar el riesgo para los efectos adversos. El enfoque por etapas a la terapia funciona en la premisa
de que la dosis, el número de medicamentos y la frecuencia de administración deben ser aumentados a los
dictados de la situación y disminuidos siempre que esto con seguridad puede ser realizada [1] (fig.3). Dado
que el asma es un trastorno heterogéneo con expresividad variable, asociada con exacerbaciones
recurrentes, deberá procurar terapia para el asma crónica persistente para atenuar focos inflamatorios a lo
largo de las vías respiratorias a largo plazo y para prevenir las exacerbaciones de asma. Como se mencionó
anteriormente, si un paciente no está teniendo actualmente medicamentos de control a largo plazo, se debe
evaluar gravedad del asma basado en la evaluación de tanto actual como reciente deterioro de valor y los
riesgos actuales y futuras [1] (Fig.4). Inicialmente, se debe seleccionar el tratamiento que está relacionada con
el nivel del paciente de la gravedad del asma, pero a partir de entonces, se debe seleccionar el tratamiento
sobre la base de control de asma actual (o la falta de control). Todos los pacientes de asma con asma alérgica
son candidatos para la inmunoterapia alérgenos. Por otra parte, debidamente seleccionados pacientes con
asma persistente grave crónica que es alérgica en la naturaleza pueden beneficiarse del tratamiento con
humanizado recombinante monoclonal anti-immunoglobulin E anticuerpos - omalizumab.

Al evaluar deterioro actual y reciente, varias variables deben evaluarse simultáneamente. Como se hizo
hincapié en las directrices de asma, estas variables incluyen la frecuencia de los síntomas del asma diurna y
nocturna, la frecuencia de uso de los broncodilatadores de alivio rápido y evaluación objetiva de la función
pulmonar, uso espirometría en la Oficina y el uso de las mediciones de los pacientes de flujo espiratorio (PEF)
en casa. A pesar de la utilidad de estos parámetros, también es muy útil evaluar el grado de deterioro de
asma en lo que respecta a la reciente evaluación a corto plazo (en los últimos 4 semanas) y en lo que
respecta a una evaluación más global (en los últimos 12 meses).[3] Validado cuestionarios del asma son muy
útiles para ayudar a pacientes y médicos para evaluar el grado de control del asma que los pacientes se han
experimentado a corto plazo. Un ejemplo de un cuestionario de asma extremadamente fácil de usar hizo
suyo las directrices de asma NHLBI/NAEPP de 2007 (que también respaldó otros cuestionarios validados) es
la prueba de control de asma. Esta prueba también se válida para su uso en edad de los niños 4-11.
Cuestionarios de asma deben utilizarse en todos los pacientes de asma cuando es posible (Fig.5).
Figura 5. Evaluar el control del asma y ajustar la terapia en jóvenes de edad por lo menos 12 años de edad y
adultos. Adaptado de. [1] ACQ = cuestionario de control de asma; ACT = asma prueba de control; ATAQ =
cuestionario de evaluación de la terapia de asma; BEI = inducida por el ejercicio broncoespasmo; VEF1 =
volumen espiratorio forzado en 1 s.

Al evaluar los riesgos futuros, hay muchas preocupaciones. Sin duda el riesgo de una exacerbación del asma
es importante para una variedad de razones. La frecuencia y gravedad de una exacerbación del asma, deben
tenerse en cuenta. Por ejemplo, una persona que ha experimentado una exacerbación del asma grave en el
año pasado puede tener un riesgo mayor de un futuro ataque de asma potencialmente mortal que una
persona que ha experimentado dos o más exacerbaciones de asma leve durante el mismo período de
tiempo. No existe una definición uniforme lo que constituye una exacerbación del asma. Dentro de la
literatura del mundo se han generado muchas definiciones de las exacerbaciones de asma. Si bien las
directrices de asma 2007 NHLBI/NAEPP definen una exacerbación del asma como cualquier alteración en el
asma que requieren el uso de corticosteroides orales, otras definiciones de una exacerbación del asma no
requieren el uso de corticosteroides orales, sino simplemente la desestabilización del asma suficiente para
que requieren una atención de casos agudos no programada visita al consultorio, a un centro de atención
médica de urgencia, a un servicio de urgencias, o de hospitalización para el tratamiento del asma. Riesgo de
asma futuro también debe entenderse no sólo en el contexto de riesgos en el futuro de la muerte de asma,
sino también en el contexto de la pérdida prematura de la función pulmonar, disminución de tasa de
crecimiento de pulmón en los niños y los efectos secundarios de los medicamentos.

En el mantenimiento dentro de las directrices de asma NHBLI/NAEPP de 2007, deben aplicarse los principios
de inicial asma control de gestión a largo plazo en el cuadro 2

CONSIDERACIONES Y ALFABETIZACIÓN ETNO-CULTURAL.

Todos los niveles de la gravedad del asma crónica persistente requieren el uso de la terapia de controlador
de antiinflamatorios. Varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que los corticosteroides
inhalados son la opción de tratamiento preferido para iniciar la terapia de control a largo plazo para los
pacientes con asma persistente crónica. [4-7, 8•] Muchos pacientes con asma, así como los padres de niños con
asma, están preocupados por los efectos secundarios asociados con el uso de corticosteroides. Esto puede
ser de particular interés en las comunidades de los barrios donde puede haber un cierto elemento de
desconfianza de la profesión médica según ciertos temores la caracterización de un legado de violaciones de
los médicos que tuvo lugar en las generaciones anteriores. Las directrices de asma 2007 NHBLI/NAEEP
subrayar la necesidad de tomar en consideración creencias étnico-cultural y filosofícas y por primera vez
incluyen una sección sobre la disparidad racial en el asma. Diálogo significativo con pacientes de asma puede
ayudar a revelar estos sentimientos, facilitada por conversación abierta acerca de cómo el paciente siente
acerca de tratamientos específicos y determinar el locus del paciente de control en relación con el asma. [9]
Una vez que los pacientes sienten que están siendo oyeron y que se están estableciendo una asociación y la
relación entre ellos y los médicos involucrados en su cuidado, es probable que específicos temores y
preocupaciones acerca de cualquier modalidad de tratamiento pueden ser más explorado más fácilmente.
Esto es especialmente cierto en la práctica de la medicina urbana para el asma, así como muchas otras
enfermedades. Un ejemplo de tales temores teniendo en cuenta dentro de las directrices de asma
NHLBI/NAEPP 2007 es la posición adoptada en relación con el uso de la terapia de combinación para los
pacientes con asma persistente crónica moderada. Mientras que la terapia de combinación con inhalado
corticosteroides/prolongada β-agonistas ha quedado demostrado en varios estudios ser superior en la
eficacia a la monoterapia con corticosteroides inhalados en el tratamiento de crónico persistente asma
moderado, [10] las directrices ahora poner en pie de igualdad dos opciones preferidas para el tratamiento del
asma moderado. Una opción está incrementando de monoterapia con dosis bajas de los corticosteroides
inhalados a la monoterapia con dosis moderada de los corticosteroides inhalados porque esta opción puede
ser más segura en un pequeño número de pacientes de asma, especialmente los de ascendencia negros, a
pesar de las pruebas para esta posición son actualmente circunstanciales. La otra opción igualmente
aceptable para el asma moderada es mantener el uso de corticosteroides inhalados dosis bajas con la β-
agonista. acción prolongada

Varios estudios han investigado la importancia del lenguaje de entendimiento en subpoblaciones de

ciudades, los pacientes con asma especialmente negros. [11,12] Tal investigación cualitativa ha sido importante
para explicar las discrepancias entre la comunicación prevista por parte de la clínico y la comprensión por
parte de la paciente. Es fácil de entender qué la subóptima adhesión puede ser un resultado asociado con
dicha falta de comunicación no buscado que se produce debido a las barreras del idioma. Aunque es
evidente que los idiomas extranjeros requieren medidas especiales para garantizar la comunicación
adecuada y precisa, no siempre resulta evidente que el idioma inglés puede ser mal interpretado por quienes
se ven afectados por influencias culturales que están en desacuerdo con enseñanzas médicas ortodoxas. Con
muchos pacientes de asma inner-city, es beneficioso garantizar que la comunicación y el diálogo entre el
médico clínico y el paciente se aclararon mediante la exploración nivel del paciente el de comprensión. Uno
de los problemas que existen en muchas de las prácticas clínicas es que no existe ninguna infraestructura
apropiada para facilitar este esfuerzo requiere mucho tiempo.

Dado que evaluar y vigilar los resultados médicos están ahora a la orden del día, especialmente con la llegada
de los salarios para el rendimiento, parece prudente para el Gobierno federal y las compañías de seguros
financieramente remunerar esas prácticas médicas que integran en sus metodologías de infraestructura para
abordar el potencial de falta de comunicación que puede producirse sobre la base de las diferencias étnico-
cultural y alfabetización limitada. Por primera vez, las directrices de asma NHLBI/NAEPP 2007 han incluido
una sección sobre la alfabetización. También se ha ampliado su sección sobre consideraciones étnico-
cultural.

El plan de acción contra el asma se recomienda ahora por las directrices de asma para todos los pacientes
con asma, no sólo las personas con asma persistente crónica. Independientemente de cómo bien una acción
de asma el plan ha sido escrito, la incapacidad de leer que representa un problema importante en el manejo
del asma. Se estima que alrededor del 25 % de la población de US no puede leer. [13] Es importante, por lo
tanto, para garantizar que todo el material médico por escrito dado todos los pacientes no supere el quinto
grado nivel de lectura. [14] Esta consideración es muy importante, ya que la educación de todos los pacientes
de asma es esencial para lograr la tratamiento óptima farmacológico y control del medio ambiente.
Es esencial las guias del asma subrayar la vigilancia y seguimiento (cuadro 3).

Como se mencionó anteriormente, un plan de acción de asma por escrito que detalla los medicamentos y
estrategias ambientales para el paciente individual deberá ser expedido a todos los pacientes con asma,
independiente de la gravedad del asma. Esto es muy importante teniendo en cuenta que cualquier paciente
con asma intermitente o asma leve persistente crónica puede experimentar una precipitada exacerbación del
asma. Como se recomendó en las directrices de asma NHBLI/NAEPP de 2007, el plan de acción escrito contra
el asma puede combinarse con ambos síntomas de asma como mantiene en un diario de asma, o con el pico
flujo espiratorio máximo casa monitoreo, ya que la evidencia demuestra beneficios similares para cada
enfoque. Un plan de acción contra el asma por escrito deberá estar preparado para las escuelas de los niños,
incluidos planes para garantizar el acceso confiable y oportuno a los medicamentos de asma. Deben ser
adolescentes directamente implicados en el establecimiento de objetivos de la terapia para el asma y en el
desarrollo de sus planes de gestión de asma. Además, se deben revisar pacientes técnicas en el uso de
medicamentos y dispositivos. En algunos pacientes, físicos (por ejemplo artritis o visual) o deficiencias
cognitivas pueden obstaculizar su técnica.

CONCLUSIÓN.

Asma urbana tiene un mayor potencial para los pobres resultados, debido en parte de las subpoblaciones en
zonas urbanas de América, que tienden a experimentar el asma en sus formas más graves, en parte debido a
las variables que tienden a aumentar la carga de asma en determinadas zonas geográficas y en algunos casos
en virtud de los efectos de la geografía en los resultados de la enfermedad en general. [15] En los Estados
Unidos, la tasa más alta de mortalidad de asma se produce en las mujeres negras y en subpoblaciones del
grupo étnico hispano/Latino, en particular los puertorriqueños. Con frecuencia, dentro de estos
subpoblaciones, existen barreras intrínsecas a la atención de asma óptima que deben abordarse para poder
establecer mejores resultados de asma. Una serie de enfoques ha sido utilizada con éxito para tratar el asma
en alto riesgo de pacientes de ciudades, que van desde el uso de breathmobiles, pionero de Jones et al., [16]
con el sistema que utilizamos, lo que nos referimos a como el paradigma de atención preventiva de asma
(AAC) [17] (Fig.6). En nuestro sistema al abogado Health Care, hemos utilizado las directrices de asma
NHLBI/NAEPP para la gestión exitosa de un gran número de pacientes de alto riesgo, inner-city. Nuestro
enfoque está en control de asma al intentar establecer un locus de control interno para el paciente y al
mismo tiempo inducir la modificación del comportamiento por parte del médico clínico. Suponiendo que el
peor de los casos pero preparación para el mejor de los casos, hemos utilizado las directrices de asma
NHBLI/NAEPP de manera creativa para fomentar una asociación entre el paciente y el médico clínico, para
facilitar el diagnóstico precoz de asma, para educar a la paciente acerca de los fundamentos del asma como
una enfermedad inflamatoria de asma y para aumentar el cumplimiento de un régimen médico y de las
medidas de control del medio ambiente. Este enfoque ha dado lugar a menor morbilidad y mortalidad, asma
menor utilización de los recursos, prevención de las exacerbaciones de asma, mejoría en la calidad de vida
para los pacientes y sus familias y, con suerte, la prevención de la pérdida prematura de función pulmonar o
disminución del crecimiento de pulmón en adultos y niños, respectivamente. Administración basada en el
caso o problema en función de aprendizaje ha sido nuestro principal medio de la educación clínica y se ha
utilizado con éxito en nuestro programa. Por otra parte, el uso de los administradores de casos de asma a
tiempo completo ha sido muy beneficioso para los pacientes en nuestro programa de manejo de
enfermedades de asma.[18] Nuestra organización fue objeto de modificación del comportamiento
institucional como pertenece a la asignación de recursos adecuados para el manejo de enfermedades graves
y sostenida de asma. Este enfoque de sistemas ha sido fundamental para nuestro éxito en la gestión de los
pacientes de alto riesgo de asma.

Figura 6. Paradigma de atención (AAC) de previsión de asma. Reproducido con permiso. [17]

Después de todo es dicho y hecho, deben leerse las directrices de asma NHBLI/NAEPP 2007 y deben
entenderse. Aunque la complejidad de la clínica ciencia aplicada a la gestión basada en la evidencia 'ideal' del
asma se refleja en las nuevas directrices de asma por la larga duración de este documento de recursos y por
sus múltiples tablas de pruebas, este documento no deben desalentar a los que no son especialistas en asma
y que no estudian asma a diario. Dentro de este documento, los principios básicos de la administración de
asma pueden ser recopilados fácilmente al centrarse en cómo se puede aplicar la aplicación de estos
principios básicos a la práctica clínica. Como se mencionó anteriormente, las directrices de asma no están
diseñadas para reemplazar el buen juicio clínico y la individualización del cuidado del paciente, pero en su
lugar están diseñados para fomentar basada en pruebas de toma de decisiones y para acelerar la aplicación y
la traducción de los avances de la ciencia médica a la práctica clínica diaria. Una vez que han leído las
directrices de asma y los principios básicos de gestión de la enfermedad de asma se han aprendido y
entendido, en efecto habrá un requisito para la individualización de la aplicación clínica y la aplicación de las
presentes directrices de asma en el contexto de la configuración de práctica clínica único.
La infraestructura necesaria para implementar con éxito las normas de asma no será el mismo para todas las
configuraciones de práctica clínica. Las necesidades de una práctica clínica solitaria no son lo mismo que las
necesidades de una gran práctica de grupo o una práctica clínica de atención médica administrada. En
consecuencia, todos los médicos deben no se considera obligados por metodologías rígida y enfoques
logísticos a la aplicación de práctica clínica directriz si la propia naturaleza de sus prácticas dicta algunas
adaptación práctica de las directrices. Algunas prácticas son sustancialmente diferentes. Los recursos
disponibles a un médico de ciudades para cuidar de los pacientes de asma muy alto riesgo en una población
étnica desproporcionadamente agobiados por esta enfermedad pueden requerir un enfoque diferente para
aplicar las directrices de asma en comparación con una gran práctica de grupo o una organización de
atención médica administrada, incluso si las prácticas de este últimas se ocupan de la clientela misma
paciente. Practicante solitario y tratamiento del asma en una comunidad próspera, sin embargo, puede tener
recursos disponibles comparables de una gran práctica de grupo o una organización de atención médica
administrada. En los años hemos aprendido que las discrepancias en recursos claramente pueden influir en el
éxito que se pone de manifiesto con qué asma directriz aplicación puede suceder dejan totalmente de lado.

Mientras que la variable de recursos no siempre puede ser el factor limitante exclusivo definir variabilidad en
los resultados de la enfermedad, firmemente puede influir en los resultados de asma, especialmente en la
población de asma dispares con necesidades especiales. Hemos aprendido que el asma es percibido por
muchos a ser un "evento", no una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias. Esta observación
ha sido probada y se describe en un artículo reciente. [19••] A pesar de este hecho, no generalizaciones
universales pueden hacerse acerca de cómo el asma urbana de pacientes perciben su condición, pero su
percepción puede afectar los resultados de gestión de enfermedad. En la medida en que la percepción de la
enfermedad puede influir en los resultados de la enfermedad, este hecho puede resultar especialmente
pertinente con la llegada de remuneración por rendimiento. En nuestra práctica de asma, anticipando el peor
de los casos pero planificación para el mejor de los casos ha tenido un impacto enorme en nuestros
resultados en un entorno urbano, gestión de los pacientes de alto riesgo de asma. Hemos tenido éxito en el
movimiento de los médicos de la "atención habitual del asma", que anteriormente procesa al paradigma de
"atención preventiva de asma". Creemos que este paradigma puede ser aplicado correctamente y adaptado
cuidadosamente a una variedad de entornos clínicos dentro del cual los pacientes de asma urbano son
tratados (cuadro 4).
Esperar que se incluirán una variable de coeficiente en cualquier pago para ecuaciones de rendimiento que
tendrá en cuenta algunas de las discrepancias de práctica y subpoblación clínicas antes mencionadas cuando
las medidas de rendimiento y otras métricas se utilizan para determinar los resultados de rendimiento y
medir el valor y calidad de la atención de asma que se ha hecho.