Colecistectoma laparoscpica

Demetrius E.M. Litwin, MD

a,b,
, Mitchell A. Cahan, MD
a,b
a
Department of Surgery, University Campus, 55 Lake Avenue North, The University
of Massachusetts Medical School, Worcester, MA 01655, USA
b
Department of Surgery, University Campus, 55 Lake Avenue North, University
of Massachusetts Memorial Medical Center, Worcester, MA 01655, USA
La colecistectoma laparoscpica (CL) se describi por primera vez en Ale-
mania (1985) y en Francia (1987) hace ms de 2 decenios [14]. Aunque no se
adopt enseguida de forma universal, esta tcnica ha revolucionado la ciruga
general. El tratamiento de las enfermedades del tracto biliar ha cambiado desde la
intervencin extensa que efectuara por primera vez Karl Langenbuch [5] en 1882,
con un largo perodo de convalecencia, hasta la intervencin ambulatoria relati-
vamente segura y tolerable de hoy, que permite una reincorporacin rpida a la
actividad plena [6]. A comienzos de los aos noventa reinaba un escepticismo
inicial generalizado acerca de los benecios de la CL [7,8], pero estos aumentaron
de manera espectacular en esos primeros aos [9], gracias a la demanda de los
pacientes y a la percepcin de que esta ciruga comportaba menos riesgos, recu-
peraciones ms cortas y menos dolor postoperatorio. En 1992, un Consensus Sta-
tement de los National Institutes of Health [10] respald la CL como instrumento
legtimo del arsenal quirrgico para tratar la colelitiasis sintomtica, y en 1995,
10 aos despus de su introduccin, el nmero de colecistectomas ejecutadas
(tantoabiertas comolaparoscpicas) habaaumentadoentreun25yun30%[9,11],
y de ellas aproximadamente el 80%tenan lugar por laparoscopia. La laparoscopia
se ha convertido enel nuevoestndar de oropara tratar la colelitiasis sintomtica y
cada vez se realizan ms intervenciones por esta va frente a la colecistitis aguda
(CCA) [1216]. Pese al enorme impacto de la tcnica laparoscpica en el trata-
miento de las enfermedades biliares, los cirujanos siguen afrontando problemas
para aplicar la CL en la prctica diaria.
Actualmente, la CL puede resultar una operacin sencilla, pero tambin una
tcnica cargada de complejidad. Las variaciones anatmicas y la gravedad de la
enfermedad biliar de base convierten a la CL en una tcnica difcil en muchas
situaciones clnicas. Son bastantes los cirujanos con cierta inexperiencia en la
ciruga laparoscpica, habida cuenta de los matices tcnicos que permiten terminar
Direccin electrnica: litwind@ummhc.org (D.E.M. Litwin).
T Autor para correspondencia. Department of Surgery, University Campus, 55 Lake Avenue
North, Worcester, MA 01655.
r
2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
Surg Clin N Am 88 (2008) 12951313
CLNICAS
QUIRRGICAS
DE NORTEAMRICA
con xito y seguridad una colecistectoma difcil. Los errores de juicio se ven faci-
litados por los defectos de reconocimiento visual y el cambio en la percepcin de la
profundidad. Por ltimo, los cirujanos formados en la ltima poca estn mucho
ms familiarizados con la CLque con la colecistectoma abierta (CA), por lo que la
perspectiva de conversin a una CA ofrece problemas potencialmente serios a
muchos cirujanos novatos que afrontan una diseccin difcil, ya que nocuentan con
experiencia en las operaciones abiertas. Por eso, en situaciones difciles podra
contemplarsesiemprelaposibilidaddecolocar untuboparalaCLcondrenajedela
bolsa de Morison, en lugar de la conversin a CA. De hecho, desde el principio
debe considerarse la posibilidad de realizar una colecistostoma percutnea (CP)
ante pacientes con un engrosamiento profundo de la pared de la vescula biliar
(VB) y enfermedad aguda de ms de 72h de evolucin. La CP permite la desa-
paricin de los sntomas agudos y la realizacin, de 6 a 8 semanas ms tarde, de una
colecistectoma en el intervalo. La importancia de la CP no debe infravalorarse
puesto que el conducto biliar comn (CBC) se daa ms veces cuando se realiza
una colecistectoma compleja [17].
Indicaciones
Las indicaciones de la CL se han mantenido relativamente constantes y com-
prendenlos clculos biliares sintomticos quesemaniestanpor clicobiliar, CCA,
colecistitis crnica, pancreatitis biliar ydiscinesiabiliar, as comolas complicaciones
de las enfermedades agudas y crnicas de la VB.
Contraindicaciones
Los pacientes que no toleran la anestesia general o la ciruga mayor no deben
someterse a CL. En estos casos, hay que contemplar otras opciones, entre ellas la
CP [1820]. Algunos trastornos, como el embarazo, la cirrosis y la coagulopata, ya
nose considerancontraindicaciones del mtodolaparoscpico, peropara llevarloa
cabo son necesarios un cuidado y una preparacin especiales del paciente por el
cirujano, y una cuidadosa evaluacin de los riesgos y benecios.
Consideraciones tcnicas
Se han fomentado algunos conceptos y estrategias para garantizar una CL
segura. Estos son el establecimiento de una visin crtica de seguridad [21],
nuestro concepto basado en crear una ventana amplia de diseccin, la estrategia
de rotacin medial y lateral del infundbulo para exponer el tringulo de Calot (la
tcnica de la bandera) [22], y el uso de la tcnica de arriba abajo (diseccin
retrgrada).
Todas estas estrategias se han potenciado para asegurar una diseccin precisa
dentro del tringulo de Calot y aislar sin problemas el conducto y la arteria csticos
respecto a las dems estructuras. La visin crtica exige que slo dos estructuras
permanezcan unidas a la VB: el conducto cstico y la arteria cstica. Nosotros
disecamos meticulosamente uno y otra, y luego separamos la parte inferior de la
vescula del lechoheptico para crear una amplia ventana abierta (g. 1), necesaria
LITWIN y CAHAN 1296
para que no haya confusin sobre la anatoma. El cirujano ha de tener una con-
anza plena en la misma.
Otro aspecto del xito tcnico de la CL depende del establecimiento de una
movilidad suciente de la VB, separada de la fosa heptica, liberando las ree-
xiones peritoneales medial y lateralmente para poder rechazar suavemente el
infundbulo y desplazarlo de un lado a otro para poder visualizar el tringulo por la
cara anterior y posterior.
Aveces, el grado de inamacin obliga a modicar el abordaje, en cuyo caso se
puede emplear la tcnica de arriba abajo [23,24] para liberar la vescula de la fosa
cstica, comenzando por el fondo, como se hace en la CA, aunque esta medida
ofrezca dicultades durante la laparoscopia. Nosotros preferimos, en cambio, el
mtodo de seccin transversal que descubrimos en 1999 [16], consistente en dividir
la vescula biliar ms all del tringulo de Calot y proceder luego a la diseccin
retrgrada de la vescula remanente (g. 2).
Lesin del conducto biliar comn
Enlos primeros aos de la CL, la incidencia de lesiones del CBCaumentaba con
relacin a la intervencin abierta. Pese a que el CBC siempre ha corrido riesgo
durante la ciruga de la VB, los centros de referencia empezaron a ver un gran
nmero de lesiones complicadas del CBC que coincidan con la llegada de la CL
[25]. Los motivos de este aumento de las lesiones eran varios pero, desde luego, la
curva de aprendizaje y la inexperiencia relativa con las tcnicas laparoscpicas
desempeabanunaimportantefuncin. Enlaactualidad, los cirujanos formados en
laparoscopiaestnms familiarizados conlavisualizacinanatmicalaparoscpica
y se han adaptado a la falta de percepcin de profundidad inherente a esta tcnica.
Su pericia manual es mayor y los principios de la ciruga laparoscpica exigen muy
poca tolerancia frente a un sangrado que enmascare el campo, puesto que la
mayora de las claves laparoscpicas son visuales. Cabra esperar que la formacin
y la observancia de los nuevos principios de la ciruga laparoscpica redujeran el
nmero de lesiones hasta las normas histricas o incluso por debajo de ellas. Un
Figura 1. Ventana de diseccin. (A) Traccin adecuada hacia el paciente, tal como se representa.
La diseccin comienza por el tringulo de Calot, tomando pequeas bandas y franjas de tejido.
(B) Ventanaabierta. Sedividetodoel tejido, salvoel conductoylaarteriacsticos, ylaparteinferior
de la VB, se separa completamente del hgado, lo que permite conrmar que ningn conducto ni
vaso reingresan en el hgado.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1297
reciente y amplio estudio poblacional de 1,6 millones de beneciarios de Medicare
sometidos a colecistectoma laparoscpica entre 1992 y 1999 revela inequvoca-
mente que los cirujanos tienen muchas ms probabilidades de ocasionar una lesin
del CBC a los 20 primeros pacientes operados [17]. Estos datos coinciden con el
estudiodel SouthernSurgeons Club, enel que se advirtiunriesgomayor de lesin
en los 30 primeros casos de la experiencia de los cirujanos [26,27]. De manera
similar, en una amplia serie institucional recin publicada se seal la aparicin
de seis lesiones del coldoco en una cohorte de 5.200 CL examinadas a lo largo de
14 aos, pero las seis se produjeron en la primera fase de la experiencia con esta
tcnica en el mencionado centro [28]. Asimismo, la amplia serie de un nico
Figura 2. Tcnica de diseccin retrgrada. (A) Porcin inferior de la VB separada del hgado.
(B) Transeccin de la VBpor encima de la unin del conducto cstico; asa de plstico (Endoloop)
en el manguito superior de la VB para evitar el vertido de clculos. (C) Retraccin caudal de la
parte remanente con diseccin retrgrada (de arriba abajo) a lo largo de la pared de la VB en
direccin a la arteria y el conducto csticos. (D) Diseccin hasta la conuencia entre el conducto
cstico y la VB. Por ltimo, se coloca un asa de plstico o Endoloop alrededor del manguito
remanente.
LITWIN y CAHAN 1298
cirujano (5.500 pacientes sin ninguna lesin del CBC, Joseph Petelin, MD, comu-
nicacin personal, 30 de abril de 2008) y una serie de una nica institucin [29] sin
ninguna lesindel coldocohacenpensar que la laparoscopiapor s misma nopone
al CBCenunasituacindemayor riesgo, sinoquelos aspectos ms importantes son
la experiencia y los principios de una diseccin crtica.
Colangiografa
Sigue habiendo controversia en cuanto a la importancia de la colangiografa
intraoperatoria (CIO) [3034] sistemtica o selectiva. Se argumenta que la colan-
giografa sistemtica evita la lesin del conducto, pero no est del todo claro. Los
grandes estudios poblacionales indican tasas menores de lesin del CBC entre
los pacientes sometidos a CIO, as como frecuencias menores de lesin del CBC
entre los que practican la colangiografa con elevada frecuencia, pero los datos no
resultan concluyentes [35,36]. En estos estudios se revis a pacientes operados de
CL en el perodo inicial de adopcin de la tcnica; el hecho de que se realizara el
colangiogramadependadelahabilidaddel cirujanoparaefectuar laCIO, de modo
que esta quiz podra considerarse una medida de la competencia laparoscpica
global. Adems, en el estudio de Flum et al. [36], se deni como usuario siste-
mticoaquel que alcanzara una frecuencia umbral de CIOdel 75%. Como las tasas
de canulacin se aproximan al 100% en manos experimentadas, parece que casi
todos los cirujanos del estudio ejecutaron una CIO selectiva. Simplemente reali-
zaron un juicio diferente sobre cundo y cmo aplicar la colangiografa. Los par-
tidarios de la CIOselectiva sealaneste aspecto: la tcnica es un complemento que
debe aplicarse cuando surja alguna incertidumbre acerca de la anatoma, si bien
sostienenqueladiseccinmeticulosarepresentalaclaveparaevitar el traumatismo
del CBC. Es ms, la CIO no puede evitar ninguna lesin. Por ejemplo, cuando se
practica, si se confunde el CBC con el conducto cstico, aquel sufrira una pequea
incisin, sera canulado y grapado para sujetar el catter de colangiografa en
posicin y disparar el colangiograma. Se producira entonces una lesin del CBC,
pero, si la colangiografa se interpreta correctamente, la lesin se reconocera
enseguida y se podra reparar.
En cuanto a los clculos del CBC, la CIOsistemtica pone de maniesto, desde
luego, un mayor nmero de coledocolitiasis. La poltica CIO selectivas, basada en
criterios rigurosos para delimitar la presencia de clculos en el CBC, omite slo un
pequeo nmero de casos. En la primera poca de la CL, Barkun et al. [37] des-
cribieron una prevalencia postoperatoria baja de clculos en el CBC al aplicar
criterios preoperatorios radicales para visualizar el conducto biliar mediante
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o CIO. Tras un segui-
miento postoperatorio de 13 a 34 meses, la prevalencia de clculos retenidos en el
CBC alcanz el 1,3%. De manera similar, en un reciente estudio de un nico
cirujano, Nugent et al. [38] obtuvieron una prevalencia de retencin en el CBC de
clculos del 0,43% si la CIO se aplicaba con criterios estrictos. Estos dos estudios
revelan que por cada clculo detectado se practican muchas CIO innecesarias que
aumentan signicativamente el tiempo o los recursos del quirfano y que suponen
un enorme gasto adicional para la atencin sanitaria.
Existen otros dilemas relativos al debate de la CIO sistemtica frente a la
selectivapara los que nohayuna respuesta fcil. Si el cirujanonoestformadopara
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1299
aplicar la colangiografa sistemtica, es posible que no tenga suciente experiencia
para obtener un colangiograma de forma laparoscpica cuando de verdad lo
necesite y que tampoco pueda interpretar correctamente los hallazgos. Es ms, si
no se realiza una colangiografa sistemtica, las tasas de deteccin de los clculos
pueden resultar demasiado bajas para que el cirujano se haga experto en las tc-
nicas laparoscpicas de exploracin del coldoco.
Nosotros aplicamos, en estos momentos, la colangiografa selectiva de forma
liberal. Los criterios para la colangiografa son estos:
Elevacin de la bilirrubina, de la fosfatasa alcalina o de las transaminasas (AST,
ALT)
Clculos pequeos
Arteria cstica grande (sobre todo si es corta)
Antecedentes de ictericia, heces aclicas u orinas colricas
Antecedentes de pancreatitis biliar
Dilatacin del CBC o presencia de clculos
Anatoma poco clara
Anatoma aberrante
Colecistitis aguda
La CL se ha convertido en el estndar de oro frente a la mayora de las enfer-
medades de la vescula, pero ciertos trastornos exigen ms pericia y experiencia
para ejecutar la operacin de una manera segura tanto por va laparoscpica como
abierta. Aparte de la CCA, otras situaciones clnicas que plantean dicultades
especiales son las fstulas colecistoduodenales, el sndrome de Mirizzi y la brosis o
esclerosis de la VB.
El grado de dicultad operatoria aumenta notablemente con el tiempo en la
CCA, y los cirujanos han aplicado habitualmente un valor arbitrario de 72 h para
delimitar el grado de dicultadde la diseccin [16,39,40]. Generalmente, los planos
tisulares se encuentran edematosos en las primeras 48 a 72 h del inicio de los
sntomas, pero las estructuras se reconocen y los planos tisulares se separan sin
grandes dicultades. Pasadas las 72h, los tejidos se tornan ms friables y se separan
peor, las estructuras importantes no se visualizan con la misma nitidez y con fre-
cuencia se producen sangrados que oscurecen el campo. Por esta razn, conviene
plantearse pronto la operacin de una CCA, si el paciente no responde a las
medidas conservadoras y al tratamiento antibitico despus de 24h de observa-
cin. Confrecuencia, el pacienteacude tarde despus deuna evolucinsintomtica
devarios das olaVBseencuentra extraordinariamente edematosa y engrosadaen
la ecografa. En general, hay que plantear la CLde todos estos pacientes, salvoque
seencuentrenenunestadocrticoosufranenfermedades asociadas graves, encuyo
caso parece preferible colocar un tubo de CP [19,20]. Si el paciente acude al qui-
rfano, hay que intentar exponer el tringulo de Calot y disecarlo. Si se determina
que no es posible realizar una CLsegura, caben dos opciones: 1) la conversin a la
intervencin abierta, o 2) la colocacin de un tubo de CL. Es posible que la ope-
racin abierta no aporte mucho benecio adicional a un cirujano con gran expe-
riencia laparoscpica, y muchos cirujanos conuna formacinreciente noposeenen
estos momentos demasiada experiencia en la CA, de forma que la conversin no
LITWIN y CAHAN 1300
resulta til al cirujano o al paciente. La colocacin de un tubo de colecistectoma
debe formar parte del arsenal de cualquier cirujano. Si el paciente mejora tras la
colecistectoma, debertranscurrir unperodode6 a 8 semanas antes de proceder a
la colecistectoma en el intervalo. Estas operaciones se realizan por va lapa-
roscpica y resultan, segn nuestra experiencia, sencillas. Nosotros preferimos
dejar el tubo de colecistectoma colocado hasta realizar la colecistectoma en el
intervalo. El tubose retira enel momentode la ciruga. Aveces, sobre todo cuando
el paciente no es un candidato adecuado para la operacin, se puede dejar la
vescula y no realizar ninguna tentativa de colecistectoma hasta retirar el tubo
[41,42].
Vescula biliar brtica/esclertica
Rara vez, las enfermedades crnicas hacen que la VB disminuya de tamao,
presente brosis y se contraiga. La VBpuede convertirse en un tejido tan pequeo
que resulte difcil de identicar. En ocasiones, este es el estado de la VB con una
fstula colecistoentrica asociada o sndrome de Mirizzi, que complica enorme-
mente la colecistectoma. A menudo, la VB contrada constituye un hallazgo sor-
prendente, puesto que los signos ecogrcos se interpretan equivocadamente
como los de una VBllena de clculos. El ecograsta confunde el duodeno, lleno de
gas, con la VB, puesto que el duodeno es traccionado hacia la fosa cstica. Con
frecuencia, existen densas adherencias entre la VB y el duodeno o el coldoco,
con o sin aparicin de una fstula. Dadas las dicultades para reconocer la VB, las
adherencias puedenser densas, por loquelos planos quirrgicos resultarndifciles
de establecer. En estos supuestos, el CBCy la arteria heptica derecha se exponen
al riesgo de lesin durante la diseccin. La brosis acusada tiende a contraer el
espacio de la ventana, por lo que no queda margen suciente para la diseccin y
las estructuras vitales se acercan ms a la fosa cstica de lo que sera deseable. Las
claves para una colecistectoma segura son una diseccin lenta y meticulosa y la
observancia de los principios de diseccin de la CL.
Sndrome de Mirizzi
En la colecistitis aguda puede ocurrir un sndrome de Mirizzi si un clculo
grande impacta en el infundbulo o en el cuello de la vescula, con lo que com-
primira el CBC y provocara ictericia. Es importante la visualizacin diagnstica
preoperatoria; la elevacin persistente o progresiva de la bilirrubina obliga a
visualizar el rbol biliar mediante colangiopancreatografa por resonancia mag-
ntica o CPRE. En estos casos, si la CCA se encuentra en una fase temprana y no
hay fstulas, se puede intentar la CL. En general, se procede a una diseccin roma
dela vescula, separndola del CBC. Sinembargo, el procesosuele ser ms crnico,
exista o no una fstula entre la VB y el CBC. En estos casos, la VB suele estar
contrada y brtica y puede haber un clculo impactado en la fstula. A pesar de
que un cirujano experimentado en la ciruga biliar laparoscopia pueda ensayar la
diseccin, hay que estar preparado para la conversin y para la reconstruccin
biliar. Una alternativa viable a la ciruga para tratar la situacinaguda del sndrome
de Mirizzi es la fragmentacin endoscpica del clculo mediante CPRE, con
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1301
papilotoma, extraccin del fragmento litisico y colocacin de una prtesis. Pos-
teriormente, se procedera a la colecistectoma, si estuviera indicada.
Fstula colecistoduodenal
Otra situacin compleja es la del paciente con una fstula entre la VB y el tubo
digestivo, incluidos el duodeno, el intestino delgado o el colon. El leo biliar tam-
binpuedeobedecer a lafstula [43]. Aunqueenla situacinaguda resulteobligada
la extraccin del clculo y la exploracin del resto del tubo digestivo en busca de
nuevos clculos, la fstula se puede corregir en el momento de la operacin inicial o
postergar hasta una segunda operacin, una vez que haya remitido la inamacin.
Existe controversia en cuanto al tratamiento de la VB. An ms importante es que
si no hay sntomas continuados de la VB o si esta est descomprimida, se podr
individualizar la tcnica y posponer la colecistectoma. Por otro lado, cuando
persisten los sntomas, como el dolor, la ebre o un cuadro clnico de leo biliar
recidivante, la colecistectoma est indicada. La fstula colecistoentrica no
representa una contraindicacin para la ciruga laparoscpica, pero requiere una
visualizacin cuidadosa de la anatoma de la VB. En estos casos, la VBpuede estar
extraordinariamente contrada y brtica. Hay que seguir los principios para la
colecistectoma segura. Aunque la VBsuela mostrar brosis, y el intestino, fuertes
adherencias, el intestino que rodea la fstula suele estar blando y se deja manipular
con cierta facilidad. Hay que dividir ntidamente la fstula con una pequea elipse
deintestino. Acontinuacinse practicauncierreinterrumpidotransversal enuna o
dos capas con Vicryl o seda. La habilidad para la sutura laparoscpica es impres-
cindible.
Embarazo
Los efectos siolgicos del neumoperitoneo sobre el feto estn perfectamente
documentados y comprendenhipertensin, taquicardia e hipercapnia con acidosis.
Adems, el ujo uterino disminuye como consecuencia del neumoperitoneo de
dixido de carbono (CO
2
) [4446]. No est claro si estas alteraciones siolgicas
causan algn efecto nocivo pero, de cualquier forma, hay que contemplar el
embarazo como una situacin especial que requiere un juicio quirrgico saludable,
previsinyplanicacin. Aunquelas complicaciones delas enfermedades del rbol
biliar puedan comportar una alta incidencia de prdidas fetales, muchas pacientes
con este tipo de enfermedades acuden por un nico episodio recortado de clico
biliar caracterstico, que se puede combatir con modicaciones alimentarias y
seguir de un perodo asintomtico largo. Por otra parte, si la paciente presenta
episodios mltiples o prolongados o complicaciones de su patologa biliar, cabe
contemplar la colecistectoma. El perodo ms seguro para la ciruga es el segundo
trimestre del embarazo. Los riesgos de parto espontneo aumentan en el
primer trimestreyel tamaodel teroplanteaproblemas tcnicos. Si sevaaoperar,
hay que colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo para desplazar el peso
del tero grvido lejos de la vena cava. La presin de insuacin descender hasta
1012 mmHg siempre y cuando no se altere la visualizacin y el espacio operatorio.
Lamonitorizacindelapresinparcial del dixidodecarbono(PaCO
2
) sebasaren
la determinacin de los gases en sangre arterial o la deteccin telespiratoria del
LITWIN y CAHAN 1302
CO
2
, si bien la PaCO
2
arterial probablemente resulte ms exacta [46]. Conviene
mantener el CO
2
telespiratorio materno algo por debajo de lo normal con una
hiperventilacinsuave, ya quelaexperimentacinconovejas preadas harevelado
que la PaCO
2
fetal resulta ms alta que la PaCO
2
materna con el neumoperitoneo del
CO
2
. Nuestros experimentos con fetoscopia sealan que se puede reducir la aci-
dosis hipercpnica fetal mediante la hiperventilacin materna [47]. Adems, la
hipercapniamaternapuede ser responsable del menor ujosanguneouterino[48].
Las pacientes embarazadas requieren un enfoque multidisciplinar y la decisin
de operar slo puede tomarse de concierto con el obstetra de la paciente, que
conocer mejor el estado del embarazo, as como la salud de la madre y del feto en
ese momento. Cuando se considere que la salud materna o fetal corre riesgo, la CP
mediante control ecogrco representa una opcin viable.
Realizacin de la operacin
La colecistectoma segura requiere una planicacin preoperatoria meticulosa.
El estudio apropiado abarca una ecografa efectuada en el semestre anterior. Si el
paciente ha experimentado sntomas graves recientemente diferentes a los episo-
dios de clico biliar clsico y recortado, se repetir la ecografa antes de la inter-
vencin. La informacin esencial que aporta la ecografa al cirujano comprende
el tamao de la VB, el nmero y el tamao de los clculos, el grosor de la pared
de la VB, la presencia de masas o plipos, el tamao del CBC y la presencia de
clculos, la inamacin o el lquido alrededor de la VB, y el estado de la cabeza
pancretica. La VB pequea y contrada o el engrosamiento de su pared alerta
sobre posibles dicultades durante la ciruga y permite una planicacin con
arreglo a las expectativas.
Laparoscopia diagnstica
El operador coloca el laparoscopio en el ombligo. La inspeccin obligatoria de
las vsceras situadas bajo el trocar descarta lesiones, independientemente de la
facilidad para la insercin, ya sea con la aguja de Veress o con la tcnica de incisin.
Una medida cautelar importante es la colocacin de un puerto pararrectal alter-
nativo en el hipocondrio derecho si la cicatrizacin impide el uso del ombligo. Se
colocael laparoscopioeneselugar yseprocedealavisualizacinyalaCLposterior
desde ese punto excntrico de visualizacin. A continuacin, el cirujano inspec-
ciona el hgado para descartar cualquier anomala y evala el estado de la VB y la
presencia de posibles adherencias o de cualquier otra lesin en el hipocondrio
derecho. La colocacin posterior de los puertos se ajusta al dibujo (g. 3A).
La triangulacin con visualizacin central es imprescindible para una CL
satisfactoria. Engeneral, el operador coloca el puertoepigstricoaltoa laaltura del
borde heptico, para que quede en el plano de la apsis xifoides o entre esta y el
reborde costal, a la derecha del paciente. El puerto medioclavicular (MCL) suele
colocarse por encima y lateral a la vescula biliar y debe quedar en una trayectoria
similar a la que se adoptara para empalar la VB. El puertoms lateral se situar en
la lnea axilar anterior y se utilizar para la pinza de sujecin del fondo. Es
importante agarrar la porcin ms cida de la cpula del fondo conunas pinzas de
recuperacin atraumticas y no abarcar demasiado tejido, porque con ello se
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1303
dicultalatraccinsuperior delaVBsobreel bordeheptico, maniobraquefacilita
la separacin de la VB. Luego, el fondo apartarse sobre el borde heptico y
retraerlo hacia el puerto MCL o incluso ms lateralmente en direccin al hombro
derecho. La retraccin ms medial cierra el tringulo de Calot, mientras que una
retraccin hacia el hombro derecho tiende a abrir este tringulo.
Figura 3. Colocacin de los puertos y estrategias de retraccin. (A) Esquema convencional. El
cirujano usa las dos manos. El ayudante retrae la VB hacia el hombro. (B) Visin interna de la
retraccin. (C) Vectores de fuerza de la retraccin. El fondo es retirado hacia atrs, pero el
infundbuloexperimenta una traccinlateral para abrir el tringulo de Calot, establecer la ventana
e incrementar la distraccin del CBC.
LITWIN y CAHAN 1304
Exposicin del tringulo de Calot
Unavez retradoel fondodelaVB, estadeberetirarsedemaneraadecuadapara
abrir el tringulo de Calot (g. 4AC). El cuerpo de la VB, inmediatamente pro-
ximal al infundbulo, se retirar lateralmente, perpendicular al CBC (v. g. 4A).
Esta retraccin es imprescindible para abrir una ventana idnea y continuar con la
retirada progresiva de la VB y del conducto cstico respecto al CBC. La diseccin
comienza de forma exactamente igual a la operacinabierta tradicional. Se inciden
la capa anterior y posterior del peritoneo que recubre el tringulo de Calot,
generalmenteconunganchodediseccin, yseabreel espaciodesdelacaralateral a
la medial, tirando suavemente del peritoneo y del tejido adiposo para separarlo
de la VB. Durante este desgarro se quedan inevitablemente pequeas bandas de
tejido que se pueden dividir sin problemas con el gancho de diseccin. Con un
instrumento de diseccin romo se separan los tejidos, tomando generalmente una
direccin paralela al conducto cstico/arteria cstica; as se acelera la diseccin y se
visualizan pequeas bandas tirantes o linfticas que puedendividirse con el gancho
de diseccin. Ninguna de estas estructuras divididas debe ser lo sucientemente
grande para tratarse de un conducto o vaso importante (conducto cstico, arteria
cstica, CBC, arteria heptica derecha). Nohay que efectuar una divisin masiva ni
grapar sobre ningn acmulo importante de tejidoo estructura ductal. Al nal, con
Figura 4. Estrategias de retraccin. (A) Retraccin habitual mediante sujecin de la bolsa de
Hartmann y retraccin lateral; separacin del tejido para aislar las estructuras del tringulo
de Calot. (B) Modo atraumtico para retraer la VB (tcnica en abanico), muy til en la CCA.
(C) La gran pinza de sujecin de 10mmse emplea en la CCA a travs del puerto medioclavicular
para sujetar la VB engrosada o cuando hay un clculo impactado.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1305
esta tcnica, deber abrirse toda la ventana. La apertura de esta ventana permite la
visin crtica. Aveces, la arteria cstica se divide precozmente. Esta tcnica permite
una mayor separacin lateral de la VB y una abertura ms amplia de la ventana,
alargael conductocsticoy ensancha la zona seguradediseccin. La ventana queda
abiertacuandose ha divididotodoel tejidodel tringulode Calot, a excepcindela
arteriaydelos conductos csticos, yladiseccinllevaaseparar perfectamentelaVB
del lecho heptico, impidiendo que ninguna estructura ductal pueda reingresar en
el hgado sin el conocimiento del cirujano.
La direccin en que se retrae el infundbulo de la VB constituye una maniobra
crtica (v. g. 4AC) y la separacin se puede efectuar de varias maneras. Se puede
sujetar simplemente la VB y retraerla lateralmente. Un error comn es sujetar la
VB por el lugar equivocado o agarrar demasiado tejido. Cuando se hace esto
ltimo, se puede pellizcar, en realidad, todo el conjunto, cerrar la ventana y di-
cultar an ms la separacin. Aveces, una tcnica til es emplear el instrumento de
sujecin comoun retractor de abanico, dejando abiertos los brazos de la pinza para
desviar lateralmente la VB a lo largo de la trayectoria adecuada, porque de este
modo se ampla la ventana, se visualizan mejor las estructuras y se facilita la
diseccin.
Tcnica de colangiografa
La colangiografa (g. 5AD) es una tcnica importante con la que deben
familiarizarse todos los cirujanos. El catter se introducir en el abdomen de
la forma representada, entre los dos puertos laterales y algo caudal a ellos. La
pequea muesca del conducto cstico debe quedar en la unin de la VB y el con-
ducto cstico (o lo ms alto posible) para poder trabajar con una longitud adecuada
del conducto. Para facilitarlo, la VBse grapar justo por encima de su unin con el
conductocstico. El cirujanosujetarconsumanoderecha(puertoepigstricoalto)
el catter de colangiografa con un ngulo aproximado de 110 a 1201. Luego, el
cirujano girar la mano en el sentido de las agujas del reloj para poder llevar la
punta del catter hasta el pequeo oricio creado en el conducto cstico. La rota-
cin horaria y la introduccin del catter se producirn simultneamente para que
la canulacin resulte ms sencilla. El catter se sujeta luego con una grapa.
Grado de diseccin
El grado de diseccin antes de dividir la arteria y el conducto csticos constituye
el rasgo fundamental de la CL(v. g. 1A, B). En todos los casos debe visualizarse y
exponerse un embudo (es decir, el alamiento normal de la VB desde el cuerpo
hasta el infundbuloy el conductocstico). El sistema biliar nocuenta normalmente
con ningn otro tipo de embudo. La ventana, en la que se aloja en tringulo de
Calot, debe abrirse bien sobre el lecho heptico empleando las tcnicas ya men-
cionadas, de modo que ninguna estructura tubular cabecee hacia atrs sobre el
hgado; por ejemplo, la arteria heptica derecha o el CBC han de verse en la
ventana abierta cabeceando hacia el hgado si se han identicado errneamente
durante la diseccin. Para terminar, el conducto cstico se disecar o visualizar
hasta el punto en que, una vez colocado el clip ms bajo sobre l, pueda vislum-
brarse una estructura tubular clara por debajo; esto impide la colocacin de clips
LITWIN y CAHAN 1306
sobre unCBCacodadode forma inadvertida. Paraminimizar el riesgode lesindel
CBC, hay que respetar estos principios de diseccin como si fueran un dogma. Al
formar a los residentes les insistimos en que: 1) abran la ventana, 2) identiquen el
embudo, y 3) visualicen una estructura tubular ntida debajo del clip ms inferior.
Nunca dividimos el conducto cstico antes de dar estos pasos.
Extirpacin de la vescula biliar
Una vez colocado el clip en el conducto cstico y seccionado este transversal-
mente, la extirpacin de la VB del lecho heptico se facilita mediante una retrac-
cin en vaivn (g. 6A, B). Esta tcnica permite la diseccin secuencial primero
del peritoneo, la capa siguiente de tejido en la cara medial de la VB, y luego de la
cara lateral. Con el vaivn, se va extrayendo cada capa a travs de una amplia
franja.
Figura 5. Insercin del catter de colangiograma. (A) Lugar ptimo para la insercin del catter.
(B) El catter se sujeta con unngulo de 1201 respecto al vstago del instrumento. (C) Rotacinde
lamanoensentidocontrarioalas agujas del reloj e introduccindela punta del catter enel oricio
de la incisin. (D) La rotacin en el sentido de las agujas del reloj y la insercin simultnea de la
punta facilitan la canulacin y el catter es grapado en posicin.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1307
Colecistitis aguda
LasujecindelaVBenlaCCApuederesultar difcil porquesemuestragruesae
inexible y los intentos repetidos pueden macerar el fondo, con la posterior sal-
picadura de bilis y de clculos. Si despus de uno o dos intentos nose puede agarrar
laVBdebidoal grosor de la paredoa lafalta de exibilidaddela misma, se aplicar
lasiguientetcnica(g. 7AC). Seincidirlapartesuperior delaVB, generalmente
con el gancho de diseccin, aunque puede utilizarse cualquier instrumento cor-
tante. Hay que disponer de aspiracinparaeliminar enseguidalabilis infectadaoel
pus, y luego introducir la punta del aspirador en la VBpara retirar la bilis infectada
o el pus, ya que la VB se encuentra ahora abierta. Se puede irrigar la VB con el
dispositivo de aspiracin/irrigacin para lavar el lquido infectado pero, en teora,
estamaniobrapodraimpulsar los clculos haciael conductocsticoyalolargodel
hasta el CBC. Una vez abierta la parte superior de la VB, se agarra fcilmente
el margen incidido y se retrae holgadamente la VB de la forma habitual.
Unode los aspectos ms complicados de la CLenla CCAes la obtencinde una
exposicinadecuada, dada la dicultad para sujetar y, por tanto, retraer la vescula.
Para ello, a veces hay que modicar el puertoMCLde 5 mmpor otrode 10 a 12mm
que permitaintroducir uninstrumentoms robusto. Nosotros preferimos las pinzas
de 10mm(v. g. 4C), con las que se puede agarrar prcticamente cualquier VB. El
instrumento se aplicar y retendr sin necesidad de aplicaciones repetidas porque,
con ellas, acaba desgarrndose la VB. Una vez colocada, la pinza de sujecin ms
pesada permitedistraer lateralmentela VB. Por el contrario, si esta nosesujetay se
aplica la instrumentacin habitual con la tcnica en abanico (v. g. 4B), se puede
obtener una exposicin excelente en la fase aguda. Adems, en la CCA suele
modicarse el modo de diseccin. Aunque no se haya abandonado la tcnica de
aislar pequeas bandas y franjas que se dividen con el gancho de diseccin, la
diseccin roma goza de bastante ms conanza. Los tejidos edematosos y engro-
sados se prestan a suseparacin con diseccin roma. Esta separacin se facilita con
los instrumentos tradicionales de diseccin laparoscpica roma o con el dispositivo
de aspiracin/irrigacin de 5 mm de punta roma, que acta como un instrumento
extraordinario de diseccin roma, ayudndose en ocasiones de la irrigacin con-
tinuapara mantener limpioel campo(sobretodo, cuandose observeque rezuma) y
Figura 6. Retraccin en vaivn para disecar el lecho heptico. (A) Vector de traccin para dividir
las inserciones mediales. (B) Vector de traccin para las inserciones laterales.
LITWIN y CAHAN 1308
proporciona un atisbo de hidrodiseccin a baja presin. El disector de Maryland es
demasiado puntiagudo y puede desviarse de los planos establecidos aparte de
pinchar las estructuras. Muchas veces, con la tcnica de diseccin roma puede
abrirse totalmente la ventana.
Ante una inamacin aguda no siempre resulta posible la diseccin conven-
cional del tringulo de Calot, en cuyo caso se puede recurrir a la diseccin retr-
grada, que es ms segura. A la vez, hay que mantener intacta la atraccin sobre la
VBpara mantener el hgado elevado y la regin del tringulo de Calot expuesta. El
procedimiento se puede aplicar segn la g. 2AD. En la CCA, casi siempre se
Figura7. EstrategiaderetraccinenlaCCA. (A) AperturadelaVB. (B) Aspiracindel contenido
infectado de la VB. (C) Sujecin del margen incidido para elevar la VB.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA 1309
puede establecer un plano de diseccin entre la VBy el hgado. Una vez abierto el
peritoneo, se procede a una diseccin roma del plano edematoso entre el hgado y
la VB, y se rodea esta algo por debajo de su porcin media y por encima del
infundbulo. Este lugar es seguro y se encuentra craneal a cualquier estructura
importanteque pueda aparecer enlaventana. Unavez rodeada laVB, seprocedea
su seccin transversal (las tijeras armnicas cumplen bien esta funcin). Normal-
mente, el segmentosuperior se cierra conunasa de plsticooEndolooppara evitar
la salpicadura de clculos y se recupera cualquier clculo que se haya salido. Se
despeja de clculos el segmento inferior, de forma que, al visualizar su interior,
resulte fcil imaginar la ubicacin del oricio del conducto cstico. Acontinuacin,
se agarra el remanente y se retrae en direccin caudal para poder disecar a lo largo
de la pared de la VB hasta la unin entre ella y el conducto cstico. Esta diseccin
retrgrada probablemente es ms segura que nuestra tcnica habitual. Amenudo,
el tejido se arranca con facilidad y se queda una estructura tubular, sobre la que se
colocan clips sin problemas. A la inversa, si slo se puede efectuar una diseccin
segura hasta la unin entre la vescula y el conducto cstico, se colocar un asa de
plstico en aquel lugar para obstruir el conducto cstico por su oricio. El pequeo
remanente de la vescula se necrosar o bien se extirpar el tejido redundante. El
cierre con asa de plstico no es tan seguro como la colocacin de un clip alrededor
del conducto cstico, de forma que hay que drenar el foco.
Tubo de colecistostoma
El tubo de colecistostoma permite al cirujano escapar de una situacin difcil,
con la posibilidad de reducir la morbilidad, facilitar la resolucin de la inamacin
aguda y poder retornar a las 6 a 8 semanas para efectuar una colecistectoma ms
selectiva. Para un cirujano laparoscopista experimentado o para un cirujano con
poca experiencia en la CA, no es probable que la conversin aumente la seguridad
de una situacindifcil. Por eso, debe quedar siempre el recurso de insertar un tubo
de colecistostoma. Hay que abrir el fondo de la VBtal como aparece en la g. 7A.
Habitualmente, hay suciente paso para un dispositivo de aspiracin/irrigacin.
Luego, se lava el interior de la VB. El autor nunca intenta extraer los clculos. En
general, se puede colocar ungranMalecot estiradosobre uninstrumentode 5 mma
travs del puerto MCL, que se introduce en el oriciodel fondo. Aveces, este debe
ensancharse o estirarse con un instrumento separador insertado en el oricio. Una
vez que el Malecot est dentro de la VB, esta debera poder irrigarse sin problemas
para asegurar que se encuentra dentro de una estructura luminal y demostrar que
noest acodada; de lo contrario, podra nodrenar correctamente. Aveces, hay que
suturar la abertura del fondo para estrecharla alrededor del catter. En la bolsa de
Morison se colocar siempre un drenaje, que se retirar cuando deje de drenar.
Extraccin de la vescula
La extraccin rutinaria se realiza a travs del puerto umbilical. Si la VB se
encuentra friable o tiene un agujero, debe introducirse en una bolsa para evitar la
fuga de bilis y la dispersin de clculos.
LITWIN y CAHAN 1310
Resumen
La CL ha reemplazado a la CA frente a la mayora de patologas de la VB. La
experiencia ha permitido elaborar nuevos matices tcnicos, hoy totalmente esta-
blecidos, y la educacin ha mejorado el nivel de rendimiento, de forma que esta
intervencin resulte segura. Si no se puede efectuar una colecistectoma segura
debido a la inamacin aguda, se dejar un tubo de colecistectoma. En todo caso,
se seguir un mtodo sistemtico para abrir la ventana ms all del tringulo de
Calot, hasta descubrir bien el lecho heptico, pues es la nica manera de completar
con seguridad la operacin.
Agradecimientos
Los autores agradecen a Richard Beane la creacin de las guras de este
artculo.
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