HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE CLNICO QUIRRGICO JOS RAMN LPEZ

TABRANE. MATANZAS

TROMBOLISIS EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR POSTOPERATORIO.
PRESENTACIN DE CASO


RESUMEN
El presente caso plantea la utilidad de la estreptoquinasa en el manejo del
tromboembolismo pulmonar, con gran repercusin hemodinmica. De mayor relevancia el
hecho de tratarse de un paciente postoperatorio, perodo en el cual el riesgo de
tromboembolismo pulmonar es ms alto, y el temor de sangrado motiva al cirujano a ser
reacio a la anticoagulacin. Se present una revisin actualizada del tema y la experiencia
de un paciente con tromboembolismo pulmonar tratado con estreptoquinasa en el Hospital
Provincial Docente Clnico Quirrgico Jos Ramn Lpez Tabrane, de Matanzas,
monitorizado con catter de arteria pulmonar, lo cual evidenci una disociacin entre la
presin distlica pulmonar y la presin en cua. Se le aplic estreptoquinasa por infusin
continua, con respuesta clnica y hemodinmica satisfactoria.

INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un tema conocido y debatido por todos los
mdicos, y con gran significacin, dado que su diagnstico sigue siendo un problema,
fundamentalmente ante situaciones de riesgo.
El embolismo pulmonar vara desde un embolismo clnicamente insignificante hasta un
embolismo masivo con muerte sbita.
Cuando tiene lugar un embolismo masivo, produce un aumento repentino de las
resistencias vasculares pulmonares que puede producir hipertensin pulmonar (HP),
disfuncin del ventrculo derecho y disminucin del gasto cardiaco (GC). Cuando esto
sucede, se producen hipotensin, taquipnea, taquicardia y aumento de la presin venosa
yugular.
En los pulmones, las consecuencias del TEP incluyen un aumento del espacio muerto
alveolar, broncoconstriccin, hiperventilacin, atelectasias, infarto pulmonar e hipoxia.
La enfermedad tromboemblica presenta una alta incidencia, no slo en la poblacin
general, sino especialmente en el medio hospitalario, donde se incrementan los factores de
riesgo. Se cree que son muy frecuentes los trombos en el sistema venoso profundo, pero
slo se consideran autnticamente peligrosos los que afectan el territorio proximal de las
extremidades inferiores, que en un nmero variable de enfermos se complican con TEP. En
esta regin los plexos venosos favorecen la trombosis secundaria a la estasis venosa en
pacientes inmovilizados. Los factores predisponentes para la enfermedad tromboemblica
son el estasis venoso de cualquier causa, cualquier traumatismo incluida la ciruga, las
quemaduras, el embarazo, el puerperio y la edad avanzada.

La epidemiologa clnica brinda hoy datos objetivos probablemente suficientes para
clasificar las diversas situaciones clnicas segn su riesgo de TEP. En estas situaciones
clnicas de riesgo la profilaxis sistemtica no slo es eficaz y segura, sino tambin
coste/efectiva. Por otro lado, existe un nmero elevado de casos que no se diagnostican.
Aparte de los casos asintomticos, este proceso puede presentarse con unos sntomas muy
inespecficos, que enmascaran y dificultan su sospecha y diagnstico. Sin embargo, la
mortalidad disminuye de manera considerable en los casos diagnosticados y tratados
correctamente. Por tanto, la sospecha clnica fundada y el diagnstico precoz y correcto son
imprescindibles para mejorar el pronstico, y as evitar la morbilidad.

El tromboembolismo pulmonar constituye un problema clnico frecuente. Sus sntomas y
signos son inespecficos, y los exmenes habitualmente utilizados para su diagnstico son a
menudo poco sensibles y especficos.

Las tcnicas de imagen, tanto las no invasivas como las invasivas, han constituido y
siguen constituyendo la herramienta fundamental en el diagnstico de TEP. Dentro de
las no invasivas se incluyen la angiografa pulmonar, que es el Gold Standard, no
obstante, es de escasa disponibilidad en nuestro medio, de alto costo, constituye un mtodo
invasivo no exento de complicaciones y de difcil interpretacin en algunas oportunidades.
La tomografa helicoidal de trax es una tcnica nueva, de mayor accesibilidad, cuyo
desarrollo tecnolgico ha permitido lograr mejoras en su sensibilidad y especificidad
diagnsticas y, consecuentemente, un cambio en nuestras decisiones teraputicas.
Una vez diagnosticado el TEP, si no presentan compromiso ventricular derecho, se debe
considerar slo tratamiento anticoagulante oral; si se evidencia sobrecarga ventricular
derecha (alto riesgo), la rpida restauracin del flujo pulmonar es esencial para prevenir la
mortalidad, ocasionando al mismo tiempo una importante mejora hemodinmica del
paciente. Entonces, la recomendacin es usar terapias percutneas intervencionales que
permitan revertir rpidamente la falla ventricular derecha, y as cambiar el curso natural de
esta patologa, ya que el TEP, as como el infarto miocrdico y el trauma, tambin tiene su
hora dorada

La anticoagulacin y la terapia tromboltica no siempre constituyen una opcin teraputica,
dado que puede estar contraindicada por riesgo de sangrado, por presentar complicaciones
hemorrgicas o fracasar en prevenir la progresin de la enfermedad tromboemblica o la
embolia pulmonar. En las situaciones descritas, el procedimiento de eleccin es el implante
de un filtro en la vena cava inferior, con el fin de impedir el paso de mbolos desde las
extremidades inferiores hacia la circulacin pulmonar.
Los pacientes que fallecen debido a TEP, lo hacen en las primeras horas, por tanto, ninguna
medida teraputica puede tener un impacto comparable a la profilaxis. Es fundamental que
todos los pacientes sean evaluados y estratificados de acuerdo con el riesgo de EP y que se
instaure el rgimen profilctico adecuado. Considerando que la embolia es una
complicacin de la flebotrombosis, es obvio que el mejor tratamiento es la prevencin de
esta ltima, a travs de medidas profilcticas. Si la embolia ya se ha producido, el
tratamiento se dirige a evitar su recurrencia mediante la anticoagulacin.


CASO CLNICO

Paciente masculino de 50 aos, que comienza con dolor abdominal intenso en epigastrio de
inicio sbito, con irradiacin a regiones laterales del abdomen, acompaado de nuseas, por
lo cual es ingresado en sala de ciruga. La ecografa abdominal mostr una vescula biliar
sin clculos, pncreas, bazo sin alteraciones e hgado con signos de infiltracin grasa. No
tuvo control tomogrfico. Durante la hospitalizacin, el dolor se increment, as como
manifest distencin abdominal y signos de reaccin peritoneal. Es intervenido
quirrgicamente: epipln encartonado con lquido serohemtico, pncreas con reas de
necrosis y hemorragias. Se admite en cuidados intensivos por pancreatitis aguda
hemorrgica, con una evolucin clnica favorable. Se realiz tomografa axial
computarizada (TAC) de control con aumento de volumen y distensin de las estructuras y
de la grasa peripancretica a nivel de todo su cuerpo y cola (Balthazar B). Al 6to. Da es
trasladado a cuidados intermedios, donde se mantiene con buen estado clnico; pero al
10mo. Comienza con discretas molestias abdominales. Se le realiza una tomografa
abdominal, que informa gran aumento de volumen de la glndula pancretica,
engrosamiento marcado del pncreas y prdida de la ecogenicidad de cuerpo y cola, con
imagen hipodensa con coleccin tabicada en regin de cola que sugiere absceso
pancretico. A los 20 das de evolucin, comienza con dolor en epigastrio intenso con
irradiacin a regin lumbar izquierda, con signos de reaccin peritoneal e inestabilidad
hemodinmica (schock hipovolmico) con necesidad de apoyo e intervencin quirrgica de
urgencia, encontrando pseudoquiste pancretico con hematoma del pncreas y lquido
hemorrgico libre. Se realiza marzupializacin e ingresa en cuidados intensivos con apoyo
hemodinmico y respiratorio, monitorizacin estricta de funciones vitales, bioqumica
sangunea e imgenes. Hay mejora de la hemodinamia. Al 3er. da de ingreso en UCI
comienza con polipnea sbita, taquicardia, sudoracin e hipoxemia refractaria. Gases
arteriales: Durante el episodio y despus de comenzar la infusin 1.- PH: 7,12 PCO2: 44
PO2: 60 HCO3: 13,9 BE: -9,8 SatO2: 82.6.

Se realizan estrategias ventilatorias y se mantiene la insuficiencia respiratoria clnica y
gasomtricamente. 2.- PH: 7,27 PCO2: 37 PO2: 57 HCO3: 17 BE: -8,6 SatO2: 86,9.6. Se
observan signos de inestabilidad hemodinmica, por lo cual se decide colocar catter de
Swang Ganz con clculo de variables hemodinmicas: Pap 45/24 Pw 20, y se plantea el
diagnstico de tromboembolismo pulmonar con repercusin hemodinmica, con discusin
en colectivo del uso de tromboltico.

Se llega al consenso de comenzar infusin de estreptoquinasa a razn de 75 000 Uds.
durante 24 horas. Estreptokinasa: bolo inicial de 250 000 UI administrado en 1 hora,
seguido de una infusin de 100 000 UI/hora por 24 horas, con mejora clnica ostensible
tanto clnica, gasomtrico y radiolgico. La presin media de arteria pulmonar, medida en
forma directa, baj de 45 a 20 mmHg posterior a la tromblisis.




Exmenes auxiliares al ingreso

Hemograma: Leucocitos: 10 800 (basfilos = 1 %, eosinfilos = 1 %, egmentados = 76 %;
linfocitos = 20 %, monocitos = 2 %).
Hematocrito: 40 %; Triglicridos: 67 mg/dL; Colesterol: 113 mg/dL; HDL: 25 mg/dL;
LDL: 106 mg/dL; Amilasa: 392 (VN<100); Calcio: 10 mg/dL 3.-PH: 7,32; PCO2: 40,6;
PO2: 79; HCO3: 24,2; BE:-1,5; SatO2: 88,9.6. A las 24 horas se suspende la infusin con
una Pap: 30/12; Pcua: 9 4.-PH: 7,42; PCO2: 33; PO2: 95; HCO3: 21; BE: -1,4; SatO2:
95 %
Radiografa de trax: muestra oligohemia en ambos lbulos superiores.
Electrocardiograma: sinusal con FC 110, T invertidas simtricas de (V1-V5).

DISCUSIN

El cuadro clnico del TEP comprende desde pacientes relativamente asintomticos a
pacientes en shock cardiognico. De modo que la estratificacin de la magnitud del TEP es
clave para el adecuado manejo de esta patologa. As, aquellos pacientes con TEP de menor
magnitud podran ser tratados con anticoagulacin, mientras que aquellos con compromiso
hemodinmico requieren de tratamientos ms invasivos que reviertan la obstruccin
rpidamente.
Se necesita un alto grado de sospecha para hacer un diagnstico precoz y tomar las medidas
teraputicas necesarias lo ms pronto posible, ya que dos tercios de las muertes ocurren
durante las primeras horas de evolucin del evento agudo. Desafortunadamente, el
diagnstico no siempre es precoz, por lo que el hallazgo de TEP masivo contina siendo un
hecho frecuente e inesperado en las necropsias de pacientes que fallecen sin una clara causa
identificada.
A pesar de los avances en los mtodos diagnsticos y teraputicos del TEP, en los pacientes
con TEP masivo, que produce compromiso hemodinmico, la mortalidad persiste, siendo
alta (25 % a 65 %). La obstruccin al flujo pulmonar produce elevacin de la presin
pulmonar, dilatacin del ventrculo derecho, que se vuelve hipoquintico y finalmente
claudica, y adems, existe una disminucin del gasto cardaco, que lleva finalmente a la
muerte. El compromiso pulmonar depende del volumen de los mbolos y de la funcin
pulmonar de base, as, a mayor cantidad de mbolos, mayor es el compromiso
hemodinmico, y si existe dao cardaco o pulmonar previo, menor cantidad de mbolos
producirn compromiso hemodinmico. En ocasiones, el TEP se presenta como una
condicin amenazante de la vida, que requiere intervencin inmediata, siendo la trombolisis
el tratamiento adecuado cuando se acompaa de inestabilidad hemodinmica, aun
existiendo contraindicaciones para su realizacin como en nuestro caso. Los tratamientos
descritos en TEP con compromiso hemodinmico son la tromblisis farmacolgica
sistmica o intratrombo, la fragmentacin mecnica, la trombectoma mecnica percutnea
y la embolectoma quirrgica. Algunos estudios publicados han demostrado que al menos
el 50 % de los pacientes con TEP presentan contraindicaciones para el uso de drogas
trombolticas, de modo que las restantes tcnicas son las opciones teraputicas en estos
pacientes. Este paciente ilustra la eficacia del tratamiento del TEP masivo en shock, con
tromblisis farmacolgica, recuperacin rpida y completa. Es fundamental realizar el
procedimiento de la manera ms diligente posible, para evitar la claudicacin VD. La
respuesta teraputica de la presin de arteria pulmonar en este paciente, que descendi de
50 mmHg a 20mmHg, est dentro de los rangos descritos en la literatura. Tambin se
describe inmediata mejora en el intercambio gaseoso, ya durante la realizacin del
procedimiento, como ocurri en este caso. El tratamiento tromboltico est indicado en
pacientes con TEP de alto riesgo que presentan descompensacin hemodinmica (shock
cardiognico o hipotensin arterial persistente), disfuncin ventricular derecha en el
ecocardiograma o elevacin de marcadores serolgicos de dao miocrdico (troponinas T o
I, pptido natriurtico); sin contraindicaciones absolutas. No est indicado el uso rutinario
de trombolticos en el TEP de riesgo intermedio o bajo. Slo se podra considerar en
algunos pacientes con TEP de riesgo intermedio, pero evaluando el riesgo de hemorragias.