MANEJO DEL SHOCK SEPTICO

El concepto ms importante del manejo de pacientes con sepsis o choque

sptico (CHS), propuesto en las Guas de la Campaa Sobreviviendo a la
Sepsis, es que el tratamiento de estos padecimientos se debe organizar en dos
conjuntos de acciones: el inicial se debe completar dentro de las primeras seis
horas desde el inicio de la atencin del paciente, y el segundo conjunto se
llevar a cabo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La deteccin
temprana de la sepsis, as como una intervencin oportuna, pueden mejorar el
pronstico y la supervivencia en la sepsis y el CHS, adems de considerar que
la mayora de estos pacientes requieren ingreso en la UCI.

Los objetivos principales en el tratamiento de la paciente obsttrica sptica no
son diferentes a los de otros pacientes, e incluyen: 1) reconocer de forma
temprana el proceso infeccioso grave, 2) una reanimacin hdrica adecuada, 3)
el tratamiento de soporte vital, 4) tratar el foco infeccioso y 5) vigilancia de la
condicin del feto. En este caso, recomendamos tomar en cuenta las guas
sealadas de la Campaa Sobreviviendo a la Sepsis, adecuadas para la
reanimacin de pacientes obsttricas con sepsis y las Guas del Colegio Real
de Obstetras y Gineclogos (RCOG).

Especficamente, en las pacientes embarazadas la piedra angular en el
tratamiento de la sepsis va encaminada a una correcta reanimacin materna,
que se debe efectuar de manera expedita para evitar el sufrimiento fetal y
mantener el bienestar del feto.

I. Fase inicial de la reanimacin

El tratamiento inicial debe incluir asegurar una oxigenacin adecuada y el
esfuerzo respiratorio. El O2 suplementario debe ser proporcionado segn las
indicaciones de la oximetra de pulso continua, as como por la determinacin
de gases arteriales. Para lograr un soporte ventilatorio adecuado puede ser
necesaria la intubacin.

El acceso intravenoso debe implementarse tan pronto como sea posible para
tener una va adecuada para la reanimacin con lquidos y la administracin de
antibiticos.

Se debern recabar cultivos de la paciente buscando las fuentes probables de
infeccin, siendo el hemocultivo el estudio prioritario. Una vez que se cuente
con la toma de muestras pertinentes, se deber iniciar la terapia antimicrobiana
emprica de amplio espectro.

La evaluacin de laboratorio inicial debe incluir una biometra hemtica
completa, qumica sangunea, electrolitos sricos, pruebas de funcionamiento
heptico completas, lactato srico, pruebas de coagulacin, gasometra arterial,
anlisis general de orina y perfil de lpidos.

A. Resucitacin inicial

1. Se deben iniciar las acciones de resucitacin en pacientes con sepsis severa
o hipoperfusin tisular inducida por sepsis, manifestada por hipotensin o
acidosis lctica (concentracin de lactato mayor > 4 mmol/L) en cuanto se
realice el diagnstico. Durante las primeras seis horas de resucitacin, los
objetivos del tratamiento sern mantener los siguientes parmetros:

Presin venosa central (PVC) en 8-12 y/o
12-15 mmHg con ventilacin mecnica.
Presin arterial media (TAM) 65 mmHg.
Gasto urinario 0.5 mL/kg/h.
Saturacin venosa mixta de oxgeno 65% o venosa central 70%. Grado
de recomendacin: 1B.

2. Durante la resucitacin, se debern disminuir las cifras de lactato srico
como marcador de hipoperfusin tisular. Grado de recomendacin: 2C.

Se deber contar con un acceso venoso central para la medicin de la presin
venosa central (PVC) y la saturacin venosa central de oxgeno. La
monitorizacin de la PVC deber guiar el aporte de lquidos administrado, y as
evitar la sobrecarga de volumen.

La saturacin venosa central de oxgeno mide este elemento en la sangre
venosa que regresa al corazn, lo que refleja el equilibrio entre el aporte
sistmico de oxgeno y el consumo del mismo, y se puede monitorizar de forma
intermitente y/o continua. Una disminucin de la saturacin venosa central de
oxgeno puede ser un marcador del incremento del consumo de oxgeno
(hipertermia, estrs), o una disminucin en el aporte de ste (hipoxia, postcarga
cardiaca baja, anemia).

En los pacientes con sepsis grave o choque sptico se deber realizar
reanimacin con lquidos durante la primera hora de tratamiento, con
soluciones cristaloides, inicialmente un bolo de 30 mL/kg en carga o de 500-
1,000 mL para mejorar la precarga, postcarga y contractibilidad cardiaca. Se
continuar la administracin de lquidos cristaloides de acuerdo con la
monitorizacin de los signos vitales maternos, oximetra de pulso, monitoreo
hemodinmico central y de la diuresis. Se deber vigilar el riesgo del desarrollo
de edema pulmonar. Las soluciones coloides no parecen ser superiores a los
cristaloides; sin embargo, hay que tratar de evitar el exceso de agua libre.

B. Terapia con lquidos en sepsis

1. Se recomiendan las soluciones cristaloides como el lquido de eleccin
inicial en la resucitacin en la sepsis severa y del CGS. Nivel de
evidencia 1B.

2. Se contraindica el uso de coloides. Nivel de evidencia 1B.
3. Se sugiere el uso de albmina en la resucitacin inicial con lquidos,
cuando los pacientes requieren cantidades considerables de cristaloides.
Nivel de evidencia 2C.

4. Se recomienda el reto inicial de lquidos en pacientes con hipoperfusin
tisular inducida por sepsis con una dosis de 30 mL/kg de solucin cristaloide.
Nivel de evidencia 1C.

Se recomienda que la tcnica de resucitacin inicial con la administracin de
lquidos se contine siempre que exista mejora del estado hemodinmico, ya
sea basada en cambios de las variables dinmicas, como presin de pulso o
variacin de volmenes sistlicos, o en algunas variables estticas, como
presin atrial (PVC) o frecuencia cardiaca. Cuando la reanimacin con lquidos
falla y la paciente persiste con hipotensin (presin arterial media menor de
65 mmHg), se deber iniciar la terapia con vasopresores.

Los objetivos de esta medida son restaurar la perfusin tisular efectiva y
normalizar el metabolismo celular. Las evidencias objetivas de la mejora en la
perfusin tisular incluyen el aumento de la uresis, mejora en el llenado capilar,
mejora del estado mental y estabilidad del estado fetal.

C. Vasopresores

1. Se recomienda iniciar terapia con vasopresores para alcanzar una TAM 65
mmHg, cuando ha fallado la terapia de reanimacin con lquidos cristaloides.
Nivel de evidencia 1C.

2. Se recomienda la noradrenalina como el vasopresor de primera eleccin.
Grado de recomendacin 1B.

3. La vasopresina a dosis bajas no se recomienda como nico vasopresor
inicial en el tratamiento de la hipotensin inducida por sepsis; se deben
reservar dosis de vasopresina superiores a 0.03- 0.04 U/min para un
tratamiento de rescate, cuando no se logre una TAM adecuada con otros
agentes vasopresores.

4. Se sugiere la dopamina como un agente vasopresor alternativo a la
noradrenalina slo en pacientes seleccionados. Por ejemplo, pacientes con
bajo riesgo de taquiarritmias, o bien que cursan con bradicardia absoluta o
relativa. Grado de recomendacin 2C.

5. Se recomienda que las dosis bajas de dopamina no se utilicen para
proteccin renal. Grado de recomendacin 1A.

La noradrenalina es el agente vasopresor de primera lnea. Debido a que el
aumento de la TAM que se obtiene con la noradrenalina es por
vasoconstriccin en los receptores alfa-1, aunque puede reducir el flujo
sanguneo uterino, este riesgo se ve compensado por el beneficio en la
reanimacin materna. La noradrenalina tambin produce disminucin de los
niveles de lactato y se asocia a mejora en la uresis horaria.

En contraste, cuando la dopamina se usa como tratamiento de primera lnea
aumenta la duracin de uso de ventilacin, as como la sedacin y se asocia
con una mayor frecuencia de arritmias. En pacientes con hipotensin refractaria
a la reanimacin con lquidos y noradrenalina, se ha observado que la
vasopresina mejora la TAM y la funcin renal.

D. Terapia con inotrpicos

1. Se recomienda que el uso de infusin de dobutamina hasta 20 g/kg/min sea
administrado o adicionado al vasopresor, cuando haya:

a) Disfuncin del miocardio, en presencia de elevacin de las presiones de
llenado cardiaco y baja salida de eyeccin cardiaca.

b) Signos de hipoperfusin a pesar de alcanzar un volumen intravascular
adecuado y adecuada TAM. Grado de recomendacin 1C.

2. No se recomienda el uso de dobutamina como estrategia para
incrementar el ndice del gasto cardiaco. Grado de recomendacin 1B.


E. Diagnstico

1. Obtener cultivos antes de la terapia antimicrobiana en 45 minutos. El
volumen de extraccin de sangre debe ser < 10 mL. Grado de
recomendacin 1C.

F. Antibiticos

Las infecciones en pacientes obsttricas tienden a ser polimicrobianas, y
muchos de estos microorganismos son parte de la flora vaginal normal. Los
microorganismos ms frecuentes incluyen los Streptococcus grupos A, B y G,
Escherichia coli, Proteus sp, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias como Bacteroides fragilis y
Peptostreptococcus sp.

Cualquier tratamiento antimicrobiano elegido debe proveer cobertura de amplio
espectro de bacterias Gram positivas, Gram negativas y anaerobios. El
antibitico indicado puede ser cambiado una vez que se cuente con los
resultados de cultivos y del antibiograma.

Aunque el flujo plasmtico renal y la tasa de filtracin glomerular se
incrementan en el embarazo, durante la sepsis estos parmetros se ven
afectados; es por esto que se debern monitorizar los niveles de
aminoglucsido para garantizar un tratamiento adecuado y evitar su toxicidad.
Para los pacientes con infecciones por Streptococcus -hemolticos del grupo
A, el antibitico indicado debe ser un betalactmico.

Los antibiticos utilizados en la profilaxis quirrgica se deben evitar para el
tratamient
o de la sepsis severa y el choque sptico.

1. El inicio de la administracin del esquema de antibiticos deber de ser
dentro de la primera hora. Grado de recomendacin 1B.

2. El tratamiento emprico con antibiticos debe incluir uno o ms frmacos con
actividad contra todos los probables patgenos y que penetren en las
concentraciones adecuadas a los tejidos en los que se presumen como fuente
de la sepsis. Grado de recomendacin 1B.

3. Los patgenos ms frecuentes que causan CHS son bacterias Gram
negativas.

4. El rgimen antimicrobiano debe ser revalorado diario para prevenir el
desarrollo de resistencia bacteriana y reducir la toxicidad y los costos. Nivel de
evidencia 2B.

5. Se debe llevar a cabo un esquema de desescalamiento de la terapia
antibitica tan pronto se conozca el perfil de susceptibilidad. Grado de
recomendacin 2B.

G. Control de las fuentes de infeccin

1. Se recomienda el diagnstico anatmico especfico para el control de una
infeccin, as como la intervencin para el control de la fuente de la infeccin
dentro de las primeras 12 horas.

2. Se recomienda utilizar la va quirrgica percutnea para el drenaje de
fuentes de infeccin.

3. Si los dispositivos (accesos venosos intravasculares) son la posible causa de
la sepsis severa o CHS, debern de ser removidos lo ms pronto posible y
establecer otro acceso vascular.

II. Fase de mantenimiento

Una vez que la fase de reanimacin inicial se ha completado, debe iniciarse la
fase de mantenimiento.
Las estrategias de la fase de mantenimiento son el control de la glucemia, la
evaluacin del uso de corticosteroides, transfusin de paquete globular,
reevaluacin de los cultivos y del estado clnico para ajustar o reducir la terapia
con antibiticos, la profilaxis tromboemblica, ajuste de los parmetros
del ventilador en pacientes intubados para limitar a largo plazo la lesin
pulmonar y la evaluacin del estado nutricional.

A. Terapia con insulina

Actualmente, la terapia con insulina se debe considerar cuando dos mediciones
consecutivas de la glucemia son superiores a 180 mg/dL. La terapia con
insulina debe iniciarse con el objetivo de mantener la glucemia en un valor
inferior a 180 mg/dL. Grado de recomendacin 1A.

Inicialmente, los pacientes deben someterse a una evaluacin de glucemia
cada cuatro horas. Grado de recomendacin 1C.

B. Uso de esteroides en sepsis

En la prctica clnica, el uso de corticosteroides ha sido considerado para el
tratamiento de pacientes con CHS que requieren vasopresores a pesar del
reemplazo de lquidos intravasculares. Se recomienda el
uso de hidrocortisona en dosis fisiolgicas (200 mg/ da) durante siete das en
infusin continua. Grado de recomendacin 2C.

C. Transfusin de paquete globular

Se recomienda que la transfusin de glbulos rojos nicamente se realice
cuando la concentracin de hemoglobina sea menor de 7 g/dL, con la meta de
mantener los valores de Hb entre 7 y 9 g/dL. Se recomienda la transfusin de
un paquete globular para mantener un hematocrito > 30%, o si la saturacin
venosa central es menor al 70%.

El uso de plasma fresco congelado no debe ser utilizado para coagulopatas en
la ausencia de sangrado o planeacin de procedimientos invasivos. No se
recomienda el uso de antitrombina para pacientes con choque sptico (CHS).

En pacientes con sepsis severa, el uso de plaquetas se recomienda como
administracin profilctica cuando las cuentas son menores de 10,000/mm3 en
la ausencia de sangrado aparente. Se sugiere una administracin profilctica
cuando la cuenta es menor de 20,000/mm3 si el paciente tiene un riesgo
significativo de sangrado. En pacientes con cuentas plaquetarias mayores de
50,000/mm3 se recomienda transfusin de plasma fresco congelado si se
planea realizar algn procedimiento quirrgico o procedimiento invasivo.

D. Ventilacin mecnica en sepsis con SIRA

1. Emplear volumen corriente de 4 a 6 mL/kg de peso corporal predicho en
pacientes con SIRA inducido por sepsis. Grado de recomendacin 1A.

2. Se sugiere que en los pacientes con SIRA las presiones mesetas o presin
plateau deben tener un lmite superior en un pulmn inflado pasivamente de
30 cm H2O. Grado de recomendacin 1B.

3. Se recomienda que la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) se
utilice para evitar el colapso alveolar al final de la espiracin. Grado de
recomendacin 1B.

E. Terapia de reemplazo renal

1. Se sugiere que las terapias continuas de reemplazo renal (TRRC)
Prisma y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con
sepsis severa e insuficiencia renal aguda, ya que sus tasas de
supervivencia a corto plazo son similares. Grado de recomendacin
2B.

2. El uso de terapias de reemplazo renal continuo puede facilitar el balance
de lquidos en pacientes spticos con inestabilidad hemodinmica.
Grado de recomendacin 2D.

F. Uso de bicarbonato

1. No recomendamos el uso de bicarbonato sdico con el propsito de apoyo
hemodinmico o de reduccin en los requerimientos de vasopresores en
pacientes con hipoperfusin inducida por acidosis lctica con pH > 7.15. Grado
de recomendacin 2B.

a. Evaluacin fetal

El monitoreo fetal y el tocodinmico se indican dependiendo de la edad
gestacional. La frecuencia cardiaca fetal a menudo revela taquicardia fetal
como respuesta al episodio febril materno. Por otra parte, la variabilidad de la
frecuencia cardiaca fetal puede ser mnima o ausente, a menudo con presencia
de desaceleraciones.

El monitoreo tocodinmico puede revelar taquisistolia como resultado de la
irritacin del miometrio por miometritis infecciosa. Las pacientes con infeccin
aguda durante el embarazo pueden desarrollar contracciones uterinas, con o
sin modificaciones cervicales como resultado de la liberacin de endotoxinas.

En general, la mayora de las pacientes respondern a la hidratacin y las
contracciones se resolvern despus del tratamiento. Sin embargo, en
ocasiones se puede desarrollar un verdadero trabajo de parto prematuro con
dilatacin cervical, lo que requiere la indicacin de un tratamiento tocoltico.
Una preocupacin con el tratamiento tocoltico en pacientes con sepsis es el
aumento del riesgo de desarrollar edema pulmonar, particularmente si se
utilizan beta-agonistas.

En algunos casos, como en embarazos con edad gestacional menor de 34
semanas, se recomienda el tratamiento tocoltico con sulfato de magnesio para
dar tiempo a la administracin de corticosteroides para el beneficio fetal.

Durante un episodio febril materno se suele presentar taquicardia fetal, incluso
en algunas ocasiones preceder a la fiebre materna. La reduccin de la
temperatura corporal de la madre con paracetamol o medios fsicos, reducir la
necesidad del feto de dispersar el calor a travs de la circulacin de la
placenta, lo que reduce la frecuencia cardiaca fetal basal, mejorando as el
estado metablico fetal.

La decisin para la resolucin del embarazo es controversial, debe basarse en
la edad gestacional, la gravedad del estado de salud de la madre y las
condiciones fetales. La inclinacin natural es la de proceder a la resolucin del
embarazo; sin embargo, antes deproceder a la intervencin cesrea, es
imprescindible estabilizar hemodinmicamente a la madre. A menudo, una vez
que la madre se encuentra estable, el estado fetal igualmente suele mejorar.

Cuando se prev un parto vaginal, a menudo ser necesario asistir el segundo
periodo del trabajo de parto, con la finalidad de reducir el esfuerzo materno
durante el trabajo de parto y de esta manera evitar implicar an ms el estado
cardiaco comprometido o la mecnica respiratoria.

Las embarazadas complicadas con sepsis y/o CHS estn en riesgo de un
rpido deterioro, tanto del estado materno como fetal, de manera secundaria al
consumo de oxgeno aumentado y a una capacidad residual reducida del
embarazo, por lo que lo ideal es que la cesrea se lleve a cabo en la sala de
operaciones; sin embargo, debe preverse la posibilidad de que cuando el
transporte del paciente no sea seguro o rpido, se necesite realizar la cesrea
en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

En caso de paro cardiorrespiratorio, el parto por cesrea se realizar en el
lugar de la reanimacin cardiopulmonar, a travs de una incisin en la lnea
media. La anestesia no es necesaria en este contexto.