PROYECTO DE INVESTIGACIN DEL AO ACADMICO 2009

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA HIPLITO UNANUE
SECCION DE POST - GRADO

TITULO
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA COLEDOCOLITIASIS EXPERIENCIA DE
TRES AOS EN EL HOSPITAL NACIONAL MARIA AUXILIADORA 2006 - 2009
SURGICAL TREATMENT OF THE CHOLEDOCHOLITIASIS THREE YEARS
EXPERIENCE IN THE HOSPITAL NATIONAL MARIA AUXILIADORA 2006 2009
AUTOR
NUEZ FERNNDEZ, BRAHIANG BERNNY
CMP: 44498
ESPECIALIDAD
CIRUGIA GENERAL
JUNIO 2009

1.- Titulo: Tratamiento quirrgico de la coledocolitiasis experiencia de tres aos en el

Hospital Nacional Mara Auxiliadora 2006 2009.
2.- Fecha de inicio y de termino: Abril del 2009 Julio del 2009.
3.- Lnea de Investigacin: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
4.- Nombre de la especialidad: Ciruga General.
5.- Descripcin del proyecto:
La introduccin a comienzo de la dcada del 90 de la ciruga laparoscopica para el
tratamiento de la litiasis biliar a modificado algunos aspectos del diagnostico y
tratamiento de la coledocolitiasis. El porcentaje de litiasis coledociana asociada a la
litiasis vesicular ha desminuido en algunas series a menos del 10%. Esto podra
explicarse por:
a) Disminucin actual de la prevalencia de coledocolitiasis por ciruga ms
temprana de la litiasis vesicular.
b) Seleccin de pacientes basados en criterios predictivos clnico- ecogrficos.
c) Subdiagnstico por falta de colangiografa intraoperatoria sistemtica
La utilizacin en la mayora de los centros de la colangiografa intraoperatoria selectiva
y la falta de entrenamiento y/o equipamiento necesario para el manejo laparoscopico de
la coledocolitiasis, han hecho que muchos cirujanos basndose en los criterios
predictivos de coledocolitiasis hayan pretendido

seleccionar pacientes para ser

sometidos a CPRE preoperatoria y eventual esfinteropapilotomia endoscopia (ESP),

seguida a las 24 horas. de la colecistectoma laparoscopica (ciruga en dos tiempos). En
estas circunstancias se realizan mas del 50% de estudios radiolgicos endoscpicos
innecesarios

y si se realiza

ESP + colecistectoma

laparoscopica

se suman la

morbimortalidad de los dos procedimientos. Por el contrario, creemos

colangiografa

dinmica intraoperatoria

sistemtica

que la

sigue siendo el mtodo

de

eleccin para el diagnostico de la litiasis coledociana, (26) y adems tratamos de resolver

la litiasis vesicular y coledociana en el mismo acto quirrgico (ciruga en un tiempo).

FUNDAMENTACION TEORICA Y ANTECEDENTES

La exploracin de las vas biliares en los procesos obstructivos y como tratamiento de
la ictericia, se inici tempranamente luego de la primera colecistectoma efectuada por
Langenbuch en 1822. Se atribuye

a Robert Abb de New York, la primera

coledocotomia en una mujer de 39 aos con coledocolitiasis, a quien luego de extraer el

calculo, se le suturo

con seda el coldoco y se recupero normalmente. La

popularizacin de la colecistectoma y la coledocotomia pertenece a Hans Kehr de

Alemania, de quien tenemos el tubo de Kehr o sonda en T para el drenaje de la vias
biliares. Varios cirujanos fueron los pioneros que sentaron las bases de la exploracin
quirrgica del coldoco
Thornton, Ludwing

y los diversos tipos de anastomosis bilio digestivas: J.K

Courvoiser, William

Halsted, Theodor

Kocher, Charles Mc

Burney, los hermanos William y Charles Mayo, John Murphy, Frank Lahey Catelli,
Rodney Smith y William Longmire.(2,5,6,16)
El cirujano argentino Mirizzi en 1931, describi el mtodo intraoperatorio

de la

inyeccin de contraste para la colangiografa y aunque los instrumentos y los agentes

de contraste han cambiado, este mtodo aun se utiliza como un auxiliar valioso en la
visualizacin de las vas biliares durante la ciruga laparoscopica o convencional. La
colangiografa percutnea con aguja de chiba fue introducida por Okuda del Japn en
1973 y se utilizo ampliamente para el diagnostico y tratamiento de la ictericia
obstructiva.
El rpido desarrollo en las dcadas

siguientes de las tcnicas de ultrasonido,

tomografa computarizada, escintgrafia y resonancia magntica han aportado nuevos

refinamientos en la imagen de las vas biliares, para el diagnostico de patologa ductal
pre y post- operatoria, con altos grados de especificad y sensibilidad.(2,5,6,16)

La exploracin endoscopia

de las vas biliares como primer intento de visualizar

directamente el coldoco realizado por Bakes, de Checoeslovaquia, quien en 1923

utilizo un especulo, con iluminacin indirecta reflejada en un espejo del observador
para ver el interior

del coldoco. En 1941 Mc Iver de New York

introdujo un

endoscopio rigido angulado en el coldoco. El prototipo del coledoscopio

rgido

moderno angulado a 60 grados fue inventado por Wildegans de Alemania en 1953,

este tenia un sistema de irrigacin y era muy liviano. Luego del revolucionario avance
en la ptica de los endoscopios por Harold Hopkins, con el sistema de rods lens,
Berci de los Angeles , diseo un canal de trabajo en el endoscopio rgido que gracias a
este sistema de lentes, permita una magnifica visualizacin y manipulacin de los
conductos biliares.(2,5).
En 1965 Shore y Shore reportaron el uso de un coledocoscopio flexible en los Estados
Unidos, pero no tuvo gran acogida debido a que la ptica no era muy buena y la
durabilidad

menor que los aparatos

rgidos. El mejoramiento de la imagen y el

perfeccionamiento de la tecnologa de la fibra ptica suplantaron definitivamente los

coledocoscopios rgidos. En 1975 Yamakawa del Japn empleo un coledoscopio
flexible para la extraccin post operatoria de clculos residuales a travs del trayecto
de un tubo en T. En otros campos, McCune en 1968 y Oddi en 1970 reportaron sus
trabajos sobre la colangio pancreatografia endoscpica retrograda para el manejo de la
litiasis residual, que aun sigue siendo para algunos el mtodo de eleccin ya sea antes
o despus de la colecistectoma, en los pacientes con coledocolitiasis. (2, 5,6).
La suma de la televisin a los endoscopios, mediante cmaras cada vez mas diminutas,
amplan la imagen varias veces, se consumo en los aos ochenta, con una cmara a
un coledocoscopio, para proyectar a un monitor de televisin la imagen aumentaba
el coldoco, facilitando las maniobras de extraccin de clculos bajo visin directa,

mediante el canal de trabajo y el sistema de irrigacin que distiende la va biliar. Aun

la misma cmara ha sido reemplazada por un pequeo clip colocado en la punta del
endoscopio, de algunos modelos. Todo esto contrasta
exploracin

ciega del coldoco

ya sea

tremendamente

con la

manual o instrumentada, que dejaba

irremediablemente clculos olvidados dentro de los conductos biliares. (2, 6,16).

Otros mtodos de tratamiento de los clculos en las vas biliares

son dignos de

mencin, Mazzariello en la Argentina, 1996, reporto la extraccin de clculos

residuales del coldoco, mediante pinzas especiales introducidas con fluoroscopia a
travs del trayecto de un tubo, en T. La disolucin de los clculos biliares que se haba
intentado previamente con cloroformo y ter sin buenos resultados, se volvi a poner
de moda con la aparicin

de nuevas substancias como el monoactoin y el acido

deoxicolico, pero ha sido prcticamente abandonado y reemplazo por las tcnicas

endoscpicas. (2,5,6,10).
Las ondas del choque extracorpreas para los clculos biliares tuvo su auge en
Alemania en 1986, solo para ser eclipsadas rpidamente por la aparicin de la ciruga
laparoscopica que vino un ao despus. La litotripsia con lser, introducida al final de
los aos ochenta, se utiliza aun como coadyuvante en el tratamiento de clculos
impactados en ciruga convencional y laparoscopica. (2,20)
La coledocoscopia en la era de ciruga biliar laparoscopica sufri transformacin
espectacular , con el advenimiento de la colecistectoma laparoscopica en el ao 1987,
que se popularizo rpidamente y reemplazo a la colecistectoma convencional en la
mayora de los centros quirrgicos del mundo. La exploracin de las vas biliares por
la laparoscopia fue reportada por Phillips, Sackier y Petelin en 1991. (2, 3, 4, 7, 8, 18,19).
En 1992 Franklin y Phillips, comunicaron la extraccin de clculos grandes de la va
biliar mediante coledocotomia laparoscopia y exploracin con el coledocoscopio,

suturando posteriormente el coldoco sobre un tubo en T, con excelentes resultados.

(9,19).

El desarrollo de doble cmara y fuente de luz que proyectan simultneamente en la

pantalla

del televisor, la imgenes fuera y dentro de la vas biliares, permiten

actualmente una exploracin segura de los conductos biliares y la solucin en un

tiempo quirrgico de la coledocolitiasis. (2,5,7,8,9,14,17,21,23,25).
Gracias al espectacular avance de la tecnologa y de los sistemas de ptica y video
contamos actualmente con el coledocoscopio flexible, que viene en tres dimetros
2.5mm, 3.3mm y 5mm, que corresponde a la escala francesa de: 7,5,10 y 15 FR. (2)
Todos ellos tienen un extremo distal flexible en dos direcciones, que el operador
puede manejar desde la parte proximal del aparto. Si uno mira a la punta se puede
apreciar el lente de la ptica, dos terminales de la fibra ptica para iluminacin y el
canal de trabajo que varia dimetro segn el tipo de coledocoscopio entre 1.2 mm y
2mm. En la parte proximal esta el ocular que se puede utilizar bajo visin directa o
conectarlo a la cmara para su proyeccin en el monitor de TV, y tiene graduacin
para su enfoque. Tambin en la parte proximal esta la conexin de la fibra ptica y un
conector par la esterilizacin con gas y la comprobacin de impermeabilidad del
aparato. Un poco mas adelante encontramos dos llaves, en el primero se conecta un
equipo de irrigacin y el otro se utiliza para el canal de trabajo con un reductor de
caucho, para pasar la pinzas de biopsia o las canastillas par extraccin de clculos.
(2,23,25).

Las ventajas y desventajas de cada uno de los calibres de los coledocoscopio, pueden
expresarse en dos parmetros: la calidad de la imagen, que es mejor mientras mas
grueso el calibre y la capacidad del aparato para trabajar a travs del conducto cstico
(el mas delgado) o directamente por coledocotomia (ambos ).

Otro factor

a tener en cuenta el momento

de adquirir un coledocoscopio es la

durabilidad del instrumento, en este caso los aparatos mas gruesos tienen ventaja por
el mayor numero

de fibras pticas

y su mayor

maniobrabilidad. Todos los

coledocoscopios pueden ser utilizados en ciruga convencional para la exploracin

directa

de las vas biliares

mediante coledocotomia, o en ciruga laparoscopica

mediante abordaje transcistico o transcoledociano dependiendo de su calibre.

(3,4,7,8,9,13,14,17,21,23).

El uso del coledoscopio en la ciruga abierta es sencillo, el abordaje de las vas biliares
es por coledocotomia, luego de lo cual se introduce el coledocoscopio y se examinan
bajo visin directa de las mismas. La extraccin de los clculos puede hacerse con
pinzas baln de Fogarty o canastillas de Dorma directamente o a travs del canal de
trabajo del instrumento, en todo caso el cirujano se asegura con inspeccin visual
directa, que la vas biliares queden libres de clculos, luego del cual se deja un tubo en
T en el coldoco.
Dependiendo del calibre del coledocoscopio y el dimetro de las vas biliares, se puede
hacer la inspeccin y extraccin de litos intrahepaticos mediante pinzas, lavado a
presin o con las canastillas de Dormas. (5,6)
En ciruga laparoscopica existen dos tcnicas de exploracin del coldoco con
coledocoscopio:
Exploracin Transcistica: Se necesita un coledocoscopio delgado y un conducto
cstico dilatado, que permita el ingreso del instrumento para la exploracin del
coldoco. Si el conducto cstico no esta dilatado se le puede ensanchar mediante
dilatadores o con balones neumticos mediante maniobras suaves que no desagarren el
conducto, luego de lo cual se contina con el procedimiento.

(4,13).

Se coloca un clip

distal en el conducto cstico y se secciona parcialmente el mismo con tijeras, se realiza

colangiografa

intraoperatoria

que muestra los litos

en la va biliar.

(12,18).

El

coledocoscopio se puede introducir a la cavidad abdominal por el trocar subxifoideo o

subcostal y se le dirige hacia el cstico con la ayuda de una pinza atraumatica que no
lastime la envoltura de la parte flexible del aparato.
Una vez en el coldoco los clculos pueden extraerse con las canastillas por el canal
de trabajo del instrumento bajo visin directa. (3,4,6,11,13,24,25).
La canulacion del coldoco no siempre es fcil y depende en gran parte de la forma
de terminacin del cstico en el coldoco, las maniobras de traccin de la vescula
hacia abajo o arriba ayudan a poner horizontal el conducto cstico , lo cual favorece la
entrada del coledocoscopio en el coldoco. La visualizacin de la parte proximal de
las vas biliares con este mtodo se consigue muy rara ves. (4,13).
La ventaja de esta tcnica

es que luego de inspeccin de las vas biliares

y la

extraccin de los clculos se pueden sencillamente clipar el conducto cstico o mejor

aun colocar una ligadura y terminar la ciruga con extraccin de vescula biliar, sin
necesidad de dejar

un tubo T en el coldoco. Tambin se puede realizar

una

colangiografa intraoperatoria final para controlar la limpieza de la va biliar y

tambin dejar un catter de drenaje si quedan litos en coldoco , para su extraccin
posterior. (4,13,14,17).
Las desventajas de estas tcnicas son varias: 1.- La dilatacin del conducto cstico es
a veces trabajosa e infructuosa, especialmente en los casos de litiasis primaria de la va
biliar en los cuales los clculos son grandes. 2.- La inspeccin de la vas biliares se
limita de la porcin distal a la desembocadura del conducto cstico en el coldoco,
pues es prcticamente imposible visualizar la porcin proximal de la vas biliares por
la angulacin del conducto cstico en su unin con el coldoco. 3.- Los clculos en el

coldoco deben ser mximo del dimetro del conducto cstico. 4.- Con esta tcnica se
puede extraer los clculos con la canastilla exclusivamente. (4.13).
En la exploracin transcoledociana , luego de disecar el conducto cstico y colocar un
clip distal, se expone el coldoco y se abre el mismo ya sea entre punto de traccin o
directamente con la punta de la hoja del bistur montado en un porta agujas, la
coledocotomia con tijeras es mas difcil y puede producir un corte irregular. Si la
pared del coldoco esta muy inflamada se puede cauterizar con un gancho a muy
baja intensidad previo al corte para evitar el sangrado que dificulta la visin
posteriormente. El orificio de coledocotomia debe ser suficiente para permitir solo la
entrada del coledocoscopio, de esta manera la irrigacin distiende la del coldoco y
permite una buena visualizacin de su interior. (2,6,8,9).
Se introduce el coledoscopio en el abdomen a travs del trocar subxifoideo o del
subcostal y se explora las vas biliares con irrigacin continua de solucin salina o
lactato de Ringer.
Una vez identificado los litos estos pueden extraerse de varias formas: 1.- Con presin
externa del coldoco mediante un instrumento romo, llevando los clculos hacia la
coledocotomia. 2.- Con lavado a presin mediante la cnula de irrigacin-succin o
sonda introducida en el coldoco. 3.- Mediante un baln de Fogarty o canastilla de
Dorma introducidos directamente en la va biliar o a travs del canal de trabajo del
coledocoscopio. Y 4.- Con pinzas Randall introducidas directamente en el coldoco
luego de retirar el trocar subxifoideo. Si el orificio de coledocotomia es insuficiente
para el tamao de los clculos, este se puede ampliar con tijeras o bistur, cuando hay
litiasis coledociana mltiple es conveniente colocar los clculos en un preservativo o
alguna funda plstica para su extraccin en un tiempo de abdomen. (6.8,9).

Las vas biliares deben ser inspeccionadas completamente tanto en sentido distal como
proximal, para asegurar la limpieza total de las mismas. En los casos de impactacion
de un calculo de la ampolla de Vter, este puede ser empujado hacia el duodeno con el
mismo coledocoscopio, triturado con las pinzas de biopsia o sometido a litotripsia con
lser en el mismo tiempo operatorio.

(1,19).

Una vez limpia la va biliar se procede a

colocar un tubo T en el coldoco, este tubo se introduce en el abdomen a travs del

trocar subxifoideo y debe llevar un clip en el extremo distal par evitar el derrame de
bilis intraabdominal mientras se termine la intervencin. (6,8,9,19).
Se sutura el coldoco sobre el tubo en T utilizando una sutura de 3 o 4 ceros de
material absorbible como el Vicryl, con puntos separados. Para esta maniobra se
puede colocar un puerto mas de 5 mm al lado izquierdo del ligamento falciforme
entre el trocar umbilical y bixifoideo o utilizar los ya colocados. Una vez terminada la
sutura se extrae la vesicular biliar. Se exterioriza el tubo en T por trocar subcostal 3 y
se coloca un drenaje tubular en el lecho vesicular que se extrae por el trocar 4. En
este momento se puede utilizar colangiografa por la sonda de control o dejar este
examen para el periodo post operatorio. (6,9,10,19).
El papel que desempean los exmenes complementarios

de laboratorio para el

diagnostico de la coledocolitiasis en la actualidad es muy importante y los criterios de

cuando utilizarlos y su verdadero valor han sufrido algunos cambios en la era de la
laparoscopia.
La colangiografa

intravenosa

que se utilizara con resultados variables

diagnostico de la coledocolitiasis

en el

se ha visto suplantada por la ecografa y la

colangioresonancia, que no son mtodos invasivos y tienen altas tazas de resolucin.

Es cierto tambin en que un cierto nmero de casos no se pueden visualizar los
clculos por ecografa, especialmente cuando estos se encuentran en la porcin terminal

del coldoco. Sin embargo los signos indirectos que se pueden evidenciar con estos
exmenes: como dilatacin

proximal de la vas

intra y extrahepticas y el

engrosamiento de la pared coledociana, hace sospechar la existencia clculos u otro

tipo de obstruccin. (2, 5, 6, 12,16).
Se ha propuesto la utilizacin de la ecografa laparoscopica con la introduccin de
una sonda lineal transoperatoria, que se pasa directamente sobre la superficie heptica
y luego sobre el ligamento hepato-duodenal sobre el coldoco, para el diagnostico de
coledocolitiasis no sospechada.

(12).

Las imgenes proyectadas son interpretadas por

radilogos con experiencia, pero este mtodo no ha tenido la acogida esperada pues
su costo es elevado y da un numero variable de falsos pasivos que resultan en
exploraciones innecesarias de la va biliar. La utilizacin de la colangiografa sistmica
para detectar coledocolitiasis tambin ha causado controversia. En estudios de series
grandes

de pacientes,

se detectaron

clculos no sospechados entre el 3-5% de

pacientes sometidos a este examen. Se dan casos de falsos positivos y negativos, que
conducen a una exploracin negativa de la va biliar o a litiasis residual. Debemos
tambin pensar en el costo del procedimiento y el tiempo operatorio que se pierde
con este mtodo diagnostico, en comparacin con el beneficio real para el paciente y
el cirujano. (6,7,10,15). En mucho centros quirrgicos, la colangiografa se hace en forma
selectiva en los paciente con antecedentes de ictericia, pancreatitis, elevacin de la
encimas hepticas, datos ecogrficos o tomograficos de coledocolitiasis, dilatacin del
coldoco y los hallazgos quirrgicos de un cstico grueso y clculos pequeos o un
conducto biliar dilatado. (10,15).
La ERCP como procedimiento

diagnostico

y teraputico

en la coledocolitiasis,

tambin ha sufrido cambios con el avance de la ciruga laparoscopica, cuyo manejo

quirrgico en un solo tiempo esta dando buenos resultados en cuanto a morbilidad y

costos; sin embargo hay autores que estn a favor de la ERCP en el preoperatorio, si
se consigue la limpieza de las vas biliares el paciente es sometido a colecistectoma
laparoscopica. Si no se consiguen la extraccin de los clculos del coldoco, el
paciente se somete

a una colecistectoma

exploracin de las vas biliares. (2,17,22,24).

convencional

con coledocotomia

PROBLEMA
La presencia de litiasis en la va biliar principal se estima alrededor del 10%, y un 1018%

de pacientes, a los que se les practica una colecistectoma presentara

simultneamente clculos en la va biliar. La CPRE y la ciruga mnimamente invasiva

han modificado el protocolo clsico del tratamiento de la coledocolitiasis. En la
actualidad existen diferentes estrategias diagnosticas y teraputicas para abordar la
coledocolitiasis en un intento de que los pacientes con esta afeccin tambin se
beneficien con abordaje mnimamente invasivo, y sin embargo, no existe consenso
respecto a cual es el algoritmo de diagnostico y tratamiento de la coledocolitiasis que
pueda considerarse el patrn de oro o gold estndar, y el manejo de esta enfermedad
depende hoy da de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnolgica de
cada grupo de trabajo. Ante la necesidad de una coledocotomia nos planteamos las
siguientes interrogantes
Cules son los criterios que se usan para el diagnostico de coledocolitiasis?
Cules son las principales indicaciones de tratamiento quirrgico?
Cul es la tcnica habitualmente mas usada?
Cul es la tendencia del manejo quirrgico de la coledocolitiasis en el HNMA?

VARIABLES DE ESTUDIOS
LAS VARIABLE INDEPENDIENTES
Sern los factores de riesgo a investigar (edad, sexo, sntomas y signos, patologas
concomitantes, colecistectomas previas, procedimientos diagnsticos y teraputicos
preoperatorios, estancia hospitalaria, complicaciones).
VARIABLES DEPENDIENTES
Ser la coledocolitiasis

VARIABLES INTERVINIENTES
Sern utilizadas para clasificar y se manipularan en el momento de anlisis.
VARIABLES
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Nombre Variable

Definicin

Escala de

Categoras

medicin
Edad
Sexo

Aos cumplidos
Numrica
Condicin biolgica segn Nominal

15-40, 41-60, >60

Masculino femenino

Va de ingreso

historia clnica
La forma del ingreso del

Emergencia

Historia clnica

Nominal

paciente par la oferta los

Consultorio

servicios de salud (Emg,

transferencia

consultorio, transferencia)
Sntomas
y
signos Nominal

Dolor abdominal nauseas y

predictores de

vmitos Fiebre

coledocolitiasis

Ictericia
Coluria
Acolia

Exmenes de

Pruebas bioqumicas

laboratorio

Predictores

Numrica
de

coledocolitiasis

-fosfatasa alcalina
srica
-Bilirrubina srica
-Amilasa srica.
-Transaminasas
sricas

Deteccin

Prueba radiolgica usada para

radiolgica

detectar Coledocolitiasis

Nominal

Ecografa
TAC
ERCP

CPTH
Antecedentes

Patologas y cirugas previas

Nominal

al tratamiento quirrgico

RMN
- Colecistitis crnicas.
- Colecistectomas.
- Otras enfermedades
- Pancreatitis

Estancia

Son los das de

permanencia

hospitalaria

considerando la fecha de ingreso y

Antibioticoterapia

egreso al hospital
Tratamiento

previa a la ciruga

profilctico o teraputico

Numrica

antibitico Nominal
pre

- Otras cirugas.
Das

Cefalosporinas
Quinolonas

operatorio

Aminoglucocidos
Clindamicina

Fecha de

Da del acto quirrgico

Numrica

Metronidazol
Da, Mes, Ao

operacin
Ciruga

Procedimiento quirrgico

Nominal

Ciruga abierta
Ciruga laparosc.

Coledocotomia

Apertura

del

coldoco

para

Nominal

1.- (Si)

Coldocorrafia

exploracin de la va biliar
Satura de la apertura en coldoco

Nominal

2.- (No)
1.Primario

luego de la exploracin

2.Colocacin de dren
Kehr

Tamao

Tamao

del

calculo Numrico

Complicaciones

coledociana en mm
Complicaciones

Nominal

postoperatorio inmediato

<10mm, >10mm
Infeccin de H.O
Abscesos
Fstula biliocutnea

Nominal

Otros
1. (Si)

Drenajes

Uso de drenes en cavidad

Condicin de alta

abdominal
Se considera condicin de Nominal

2. (No)
1. (Vivo)

vida o muerte del paciente

2. (Muerto)

JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

Al ser la patologa biliar la mas frecuente de la patologas quirrgicas del aparato
digestivo, el manejo quirrgico

de la misma esta

sujeto a constantes

cambios

orientados principalmente a disminuir la manipulacin innecesaria de la va biliar y

reducir la tasa de complicaciones que este procedimiento con lleva.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
1. Mostrar la experiencia en el diagnostico

y tratamiento quirrgico

de los

pacientes con coledocolitiasis en el HNMA durante los aos 2006-2009.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Determinar las indicaciones de exploracin de vas biliares.
2. Identificar criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos en la prediccin de
coledocolitiasis en pacientes que fueron llevados a ciruga en el HNMA
durante el periodo 2006-2009.
3. Determinar el manejo quirrgico en el HNMA.
METODO

LUGAR Y MUESTRA DE ESTUDIO:

Servicio de ciruga del Departamento de Ciruga General del Hospital Nacional Mara
Auxiliadora.
El universo esta conformado por 40 pacientes hospitalizados con diagnostico de
coledocolitiasis o sospecha de la misma a quienes se le practico una exploracin
quirrgica de la va biliar en el periodo de estudio: Enero del 2006 a Diciembre del
2008.
PARTICIPANTES
SELECCIN DE SUJETOS DE ESTUDIO
CRITERIOS DE INCLUSIN
El estudio incluye pacientes intervenidos en el departamento de ciruga general del
Hospital Nacional Mara Auxiliadora entre enero del 2006 y diciembre del 2008 a los
que se les participo un a apertura de la va biliar principal, por presentar enfermedad
o sospecha de enfermedad litiasica .
*Historia de ictericia pasada o actual
*Demostracin preoperatorio por ecografa o ERCP de coledocolitiasis
*Dilatacin de la va biliar (>10mm)
*Coledocolitiasis palpable
*Colangiografa intraoperatorio diagnstica
CRITERIOS DE EXCLUSION
Se han excluido del estudio todos aquellos pacientes que a dems de coledocolitiasis
presentaban enfermedad neoplsica u otros procesos del rea hepatobiliopancratica
que pudieron alterar los resultados de la intervencin.

DIFINICIONES OPERACIONALES

Coledocolitiasis, presencia de clculos en la va biliar.

Coledocotomia, apertura de la va biliar.
Colangiografa intraoperatoria (CIO), estudio radiolgico intraoperatorio de las vas
biliares.
Litiasis residual. (LR), clculos en la va biliar luego de 2 aos despus de la
colecistectoma con exploracin o no de la va biliar.
Colangio-pancreatografia-retrograda-endoscpica (ERCP), estudio radiolgico de la
va biliar y pancretica por va endoscpica a travs de la ampolla de Vter.
INSTRUMENTO:
Relacin de historias clnicas facilitadas por la base de datos del centro quirrgico del
Hospital Nacional Mara Auxiliadora.
Historias de archivo central del HNMA
Epicrisis de historias clnicas.
Ficha de recoleccin de datos. Ver anexo.
PROCEDIMIENTO:
TIPO DE ESTUDIO.
Se realizo un estudio Descriptivo de corte transversal en el Hospital Nacional Mara
Auxiliadora en pacientes hospitalizados con diagnostico de coledocolitiasis sometidos
a exploracin quirrgica de la va biliar.
DISEO DE ESTUDIO.
Se empleo un diseo Descriptivo.
PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS

METODOS Y ANALISIS ESTADISTICO

Una vez recolectado los resultados por pacientes en fichas clnicas se realizaran los
anlisis estadsticos utilizando un programa par tal fin .Los datos seran procesados
con ayuda del programa estadstico Epi-Info versin 06 .El anlisis estadstico

se

realizara utilizando el programa SPSS 12 .

El diseo a utilizarse para datos independientes con variable directa ordinal y variable
indirecta nominal ser la prueba de Kriskal Wallis la que pertenece a una prueba
paramtrica.
Asimismo, se realizaran cruces de variables, siendo la ms importante los signos y
sntomas predictores de coledocolitiasis, exmenes de laboratorio (bilirrubinas y
fosfatasa alcalina) y hallazgos

ecogrficos con el diagnsticos

post operatorio

(coledocolitiasis), par tal fin se realizara el test de Pearson Chi- cuadrado, el test de
Fisher.

CRONOGRAMA
Actividades

MAY

Recoleccin de datos

Revisin bibliogrfica

Elaboracin del proyecto

MAY

JUN

JUN

JUL

Presentacin y aprobacin del proyecto

Procesamiento de datos

Anlisis de resultados

Elaboracin de informe final

Entrega de informe final

PRESUPUESTO
Plan de acciones:

Elaboracin de proyectos de investigacin

Presentacin del proyecto
Ejecucin del proyecto
A.- RECURSOS HUMANOS
Investigadora

S/ .2.000.00

Asesor

1.000.00

Equipo de apoyo

600.00

Secretaria

300.00

Estadstico

200.00

Subtotal

3.600.00

B.- MATERIALES
Materiales de oficina

300.00

Alquiler de computadora

500.00

Fichas

100.00

Impresiones

100.00

Refrigerios

300.00

Imprevistos

300.00

Subtotal
Total

1.600.00
S/. 5.200.00
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Abboud PA et al. (1996). Predictors of common bile duct stones prior to

cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc, 44, 450 459
2. Barkun AN. et al (1994). Useful predictors of bile duct stones in patients
undergoing laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg, 220, 32-39.
3. Barteau JA et al. (1995). A comparison of intraoperative ultrasound versus
cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic
cholecystectomy. Surg Endosc., 9, 490-496.
4. Berthou JCh et al. (1998). Evaluation of laparoscopic management of common
bile duct stones in 220 patients. Surg Endosc, 12, 16-22.
5. Catheline J-M et al. (1998). Evaluation of the biliary tree during laparoscopic
cholecystectomy,

laparoscopic

ultrasound

versus

intraoperative

cholangiography: a prospective study of 150 cases. Surg Laparosc Endosc, 8,

85-91.
6. Cotton PB et al. (1991). Endoscopic sphincterotomy complications and their
management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc., 37, 383-393.
7. Crist DW & Gradacz TR. (1996) Anatomy, embryology, congenital anomalies,
and physiology of the gallbladder and the extrahepatic biliary ducts. En Zuidema
GD Shackelfords. (ed.). Surgery of the Alimentary Tract. (167-181). W.B.
Saunders Company. Philadelphia.
8. Csendes A et al. (1998) Prevalence of common bile Duch stones acording to the
increasing number of risk factors present. A prospective study employing
routinely

interaoperative

cholangiography

in

477

cases.

Hepatogastroenterology, 45, 1415-1421.

9. De Aretxabala X, Bahamondes

JC. (1998). choledocoduodenostomy for

common bile Duct stones. World J Surg, 22, 1171-1174.

10. De Ledinghen V et al. (1999). Diagnosis of choledocolitiasis: EUS or magnetic

resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest
Endosc, 49, 26-31.
11. Donovan JM. (1999). Physical and metabolic factors in gallstone pathogenesis.
Gastroenterology Clin. North Am., 28,75-93.
12. Dowling RH. (1983). Management of stones in the biliary tree. Gut., 24, 599608.
13. Drouard F, Passone Szerzyna N, Berthou JC. (1997) Laparoscopic treatment
of common bile duct stones. Hepatogastroenterology, 44, 16-21.
14. Franklin ME, Balli JE. (1997). Laparoscopic common bile duct bypass
procedures. Semin Laparosc Surg., 4, 48-53.
15. Garbuz

AT,

Watson

D,

Fenoglio

ME.

(1999).

Laparoscopic

choledocoduodenostomy. Am Surg., 65, 212 -215.

16. Geron

et

al.

(1999)

the

role

of

endoscopic

retrogade

cholangiopancreatography in the laparoscopic era. Surg Endosc., 13, 452-456.

17. Gonzales Koch A Nervi F. Medical Management of common bile duct stones.
World J surg., 1998; 22; 1145 -1150.
18. Grays Anatomy. (1995). Pancreas, liver and Gallbladder. 1790 -1812
19. Hammarstrom LE, Ranstam J. (1998). Factors redictive of bile duct stons in
patients with acute calculous cholecystitis. Dig Surg., 15, 323-327.
20. Houdart R, Perniceni T. (1994). Primay closure of the common bile duct in
acute cholangitis. Br J surg., 81, 1360-1361.
21. Hunt DR, Petter L, Scott AJ. (1990). Pre-operative ultrasound measurement if
bile duct diameter: basis for selective cholangiography. Aust N Z J Surg., 60,
189-192.

22. Hyser MJ, Chaundry V, Byrne MP. (1999). Laparoscopic transcystic

management of choledocolitiasis. Am surg., 65, 606 -610.
23. Karam J, Roslyn JJ. (1997). Cholelithiasis and Cholecystectomy. Y Thompkins

RK. Choledocolithiasis and Cholangitis. En Zinner MJ, Schwartz SI (ed.):

Maingots Abdominal Operations. pp (1717-1738) y (1739-1753). DW.
Appleton & Lange. Stamford.
24. Kim KH et al. (1997). Prediction of common bile duct stones. Its validation in
laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology, 44, 1574-1579.
25. Ko CW, Sekijima JH, Lee Sp. (1999). Biliary sludge. Ann Intern Med., 130,
301-311.
26. Uehara JL, Vasquez M. (2003). Operative cholangiography in Maria
Auxiliadora Hospital: Systemic or selective? Tesis de Especialidad en Ciruga
General. Lima: Universidad Nacional Federico Villarreal