Cap 2: La capacidad de maniobra del terapeuta.

Los pacientes reales no son ideales, ellos acostumbran a resistirse a los intentos del terapeuta por llevar a cabo un tratamiento,
generalmente debido a su angustia o al temor de que el problema llegue a empeorar. En consecuencia, una cosa es saber cul es la
mejor manera de actuar en un tratamiento y otra muy distinta es tener la libertad de actuar en la forma que uno considere ms
adecuada. A esta libertad la llamamos capacidad de maniobra del terapeuta que implica la posibilidad de emprender acciones
dotadas de un propsito, a pesar de los obstculos o inconvenientes que se presenten.
Cmo lograr, pues, la mxima capacidad de maniobra para el terapeuta?
La base fundamental de dicha maniobrabilidad reside en que el terapeuta sabe que el paciente lo necesita ms de lo que l necesita al
paciente. Por tanto, tiene en sus manos la opcin de ser capaz de poner fin al tratamiento. Durante el tratamiento hay ocasiones en que
debe hacerse explcito este principio bsico; por ejemplo, cuando el cliente intenta imponer condiciones restrictivas, que impediran la
consecucin de resultados beneficiosos.
I. Medios para aumentar la capacidad de maniobra:
a) Oportunidad y ritmo: La capacidad de maniobra depende en parte de que el terapeuta decida retirarse de la postura que haya
asumido con un paciente o abandonar la estrategia que haya comenzado a poner en prctica, en vez de ceirse a ellas contra viento y
marea. El terapeuta no debe esperar hasta que se produzca una resistencia obvia y slida, ni adelantarse y asumir una postura sin antes
conocer qu desea el paciente, ya que de ser as disminuirn de modo significativo la credibilidad del terapeuta y la disponibilidad del
cliente. Tiene que cambiar de rumbo apenas aparezcan indicios concretos, aunque pequeos, de que la estrategia no funciona. En otras
palabras, el terapeuta ha de ajustar la oportunidad y el ritmo de sus comentarios a las respuestas que manifieste el paciente.
Los procedimientos utilizados para recoger datos durante la sesin inicial brindan la ocasin oportuna para averiguar cul es la
sensibilidad del cliente sin que el terapeuta tenga que tomar posiciones prematuramente puesto que se limita a hacer preguntas para
estar mejor informado y comprender al cliente (Por ejemplo: Usted me ha estado hablando de su problema; a estas alturas le
agradecera que me dijera por qu cree que existe ese problema.; Conozco algunos terapeutas que dicen (esto y lo otro) sobre su
problema. Se le ha ocurrido a usted algo parecido, o piensa que todo eso no sirve para nada?)
b) El tiempo necesario: Para que la labor teraputica avance eficiente y constructivamente no habra que acosar al terapeuta para que
tome decisiones prematuras en relacin con el tratamiento. A largo plazo, el tiempo que se dedique a evitar estas trampas servir para
reducir el tiempo dedicado al tratamiento global, cosa que es totalmente coherente con el objetivo de que el tratamiento sea breve.
Otra cosa que podra darse, es que al preguntar el terapeuta sobre determinados aspectos, es posible que slo reciba respuestas vagas.
En situaciones de esta clase, el tomarse el tiempo necesario suele requerir que uno reconozca que est esforzndose demasiado y que
no llega a ninguna parte, por lo que el terapeuta puede hacer frente a la presin que se ejerce sobre l mediante la adopcin de una
postura de aparente embotamiento: No entiendo, me he perdido. Esta postura carga al cliente con la responsabilidad de
comunicarse con ms claridad, y de llevar a cabo la tarea que le corresponde. Finalmente, hay que mencionar que presenta un peculiar
inconveniente el creer que el terapeuta debe ceirse, pase lo que pase, a la hora entera de tratamiento tal como ha sido convenido. Hay
ocasiones en que a los veinte o treinta minutos se llega a un punto ptimo para dar por terminada la sesin.
c) El uso de un lenguaje condicional: A menudo los pacientes formulan preguntas que invitan al terapeuta a comprometerse antes de
que desee hacerlo, o a asumir una postura que no desea asumir en absoluto. Para esto, el terapeuta puede mantener intacta su
capacidad de maniobra si responde de una manera condicionada.
Por otro lado, en muchos momentos del tratamiento, el terapeuta tal vez desee efectuar una intervencin especfica o encargarle algo al
paciente, pero no sabe si funcionar la estrategia sobre la que se basa dicha intervencin. En consecuencia, no quiere que su
credibilidad dependa del xito o del fracaso de la intervencin. En tales casos, la sugerencia puede formularse en lenguaje condicional:
Me gustara hacerle una sugerencia, pero no estoy seguro de cunto nos servir. Depender de su habilidad para usar la imaginacin
y, quizs, de su disposicin para avanzar hacia un mejoramiento. Las condiciones ponen de manifiesto que la sugerencia que se desea
brindar es adecuada, pero que su xito depender de los esfuerzos del paciente ms que de la bondad de la sugerencia en s misma.
d) El cliente debe concretar: De igual modo que el terapeuta ha de ser capaz de asumir una postura no comprometida y fluida, hay
que ayudar al paciente a asumir posturas comprometidas y bien definidas. En otras palabras, la capacidad de maniobra del
terapeuta depende de la falta de capacidad de maniobra del cliente. Si a ste no se le exige que sea claro y concreto en sus comentarios
y respuestas al terapeuta, si no se impide que d informaciones nebulosas, podr cambiar de posicin de la manera que ms le
convenga.
e) Actitud igualitaria: El xito del tratamiento depende en gran medida de la capacidad del terapeuta para que el cliente le comunique
informacin estratgica y para que ste le haga caso llevando a la prctica las sugerencias o tareas encomendadas. Algunos pacientes
pueden responder positivamente ante una imagen de autoridad o de pericia profesional; en tal caso, dicha postura es de utilidad. No
obstante, en algunos casos, la anuencia del paciente suele reducirse notablemente si al principio se considera que el terapeuta ocupa
una posicin de poder. Una posicin de este tipo intimida a muchos pacientes, que quizs se encuentran ya abrumados por sus
problemas; resulta menos probable que revelen informaciones que, en su opinin, les desmerecern an ms. Por tanto, hay que
asumir una actitud igualitaria, evitando comentarios del tipo: s, he visto muchas veces esto, Claro, yo s mucho sobre eso.
f) Sesiones individuales y conjuntas (Desde la visin del autor del texto): Aunque nuestro enfoque se basa en la interaccin, la
mayora de nuestras sesiones teraputicas se realizan con individuos o con dos o tres personas seleccionadas, y no con la familia
completa.
Las sesiones individuales pueden tambin incrementar la capacidad de maniobra del terapeuta, ya que, por ejemplo, cuando dos
o ms miembros de la familia se hallan autnticamente afectados por un problema, y estn interesados en su solucin con un deseo
casi idntico, pero se encuentran en conflicto mutuo, la capacidad de maniobra del terapeuta se ve obstaculizada al tener que
enfrentarse con el problema de conducir adecuadamente la sesin teraputica.
g) Tctica con los pacientes difciles: Existen dos grandes categoras de pacientes que con gran frecuencia plantean serios obstculos
a la capacidad de maniobra del terapeuta, e incluso al propio tratamiento: 1) los pacientes que inician el tratamiento por coaccin, y 2)
los pacientes que tratan de imponer restricciones inaceptables a la terapia.
*El comprador fingido: Acuden a la consulta bsicamente obligados por otra persona, y entran all, consecuentemente, por mera
coaccin. No es l quien est particularmente preocupado por aquello que le aqueja, sino otra persona. Por ello, esta clase de pacientes
no se halla personalmente interesado en obtener ningn cambio en su dolencia.
Como primer paso, a estos pacientes hay que brindarles la oportunidad de que declaren la verdadera dolencia, que se convertir a
continuacin en el punto focal explcito del esfuerzo teraputico. Si el cliente no plantea ningn problema sobre el que desee trabajar,
el terapeuta puede sugerir un problema alternativo. Por ejemplo, puede introducir un problema incontrovertible: el hecho de que el
cliente est all porque alguien le ha obligado a buscar tratamiento teraputico, por tanto, puede hacerlo para sacarse a esa persona de
encima (beneficios). Otra alternativa es la siguiente: Si existe alguna otra persona que se halle ms frustrada por el problema del
paciente de lo que ste mismo lo est, es probable que esa otra persona sea la que haga el esfuerzo ms apreciable para solucionar el
problema. Dicha persona es el afectado real, y el terapeuta puede comenzar a trabajar con l ms que con el supuesto paciente. Una
tercera tctica consiste en lograr que el comprador fingido se decida de veras a comprar, es decir, el terapeuta tiene que tratar de que
se interese por el tratamiento. El terapeuta puede ejercer an ms presin asumiendo una actitud de para qu molestarse?,
sugiriendo razones para evitar el tratamiento que resulten inaceptables para el comprador fingido (Por ejemplo, a una persona que
le moleste la venganza, se le puede decir: Bien, con esa actitud s que ests ejerciendo venganza sobre esa persona que te obliga a
esto). Si no es factible ninguna de las intervenciones que acabamos de mencionar, o no tienen xito, entonces no hay razn para
mantener al cliente en tratamiento.
* El paciente restrictivo: Algunos clientes amenazan con sabotear el tratamiento desde el principio, para lo cual suelen intentar
establecer condiciones teraputicas que, si se aceptan, limitaran la libertad del terapeuta para actuar de modo constructivo. Algunos
pacientes pueden poner en grave peligro la terapia pidindole al terapeuta que forme parte de una conspiracin de silencio contra otro
miembro de la familia. En tal eventualidad, el terapeuta debe interrumpir antes de que se produzca la revelacin, y manifestar que l
necesita ver al cnyuge sin restricciones. La otra alternativa consiste en llegar a un compromiso con el paciente: Seguir con lo
previsto y me entrevistar con su mujer, y no le revelar lo que usted me ha contado. Me limitar a comunicar que usted me ha dicho
algo que yo no puedo confiarle a ella; si ella quiere conocerlo, tiene que ser directamente por boca de usted. Otros pacientes quieren
a veces restringir la libertad del terapeuta para entrevistarse con miembros de la familia cuya implicacin podra resultar decisiva para
la solucin del problema. Puede comentar que tal negativa es algo legtimo, pero que la participacin del cnyuge es importante y que,
por tanto, el paciente se est creando dificultades a s mismo para resolver el problema. Se plantea una restriccin ms grave cuando el
paciente trata de intimidar al terapeuta, apelando a una explosin de ira como respuesta a los comentarios o las preguntas que ste
haya formulado. El terapeuta ha de comunicarle al paciente que debe cesar dicha intimidacin, o el tratamiento ser abandonado. Hay
otro tipo de restriccin por intimidacin, que consiste en la amenaza de agresin fsica. Esta situacin se vuelve insostenible desde el
punto de vista teraputico, y adems, resulta potencialmente peligrosa. El terapeuta debe intervenir para establecer un contexto de
tratamiento en el que no exista la intimidacin.
Cap 3: La fijacin del marco del tratamiento.
Cualquier contacto con el cliente puede afectar al tratamiento; en consecuencia, si se pretende realizar una terapia con eficiencia, se
hace necesario planificar todas las etapas del tratamiento. Una de dichas etapas es anterior a la primera sesin con el cliente. Con
muy escasas excepciones, esta etapa comporta un contacto telefnico, cuando los pacientes llaman solicitando una consulta o
determinada informacin acerca del tratamiento. No obstante, podemos encontrarnos con algunas dificultades que a lo largo del
presente captulo describiremos y sealaremos cmo hay que afrontarlas:
a) Las citas para terceras personas: Puede llamar alguien para proponer un encuentro con otra persona (por ejemplo, una madre
llama para pedirle hora a su hijo). Esto indica sin duda que esa persona se halla ms preocupada por el problema de lo que lo est el
propio afectado. Una regla que resulta vlida en la mayora de los casos afirma que la persona ms decidida a buscar un cambio es
aquel miembro del sistema que se halla ms perturbado por el problema. En consecuencia, el solicitante es tambin quien mejor
colabora en el tratamiento y es bueno citarlo antes. Si l acepta esta propuesta, el terapeuta habr logrado iniciar el tratamiento sobre
unas bases muy distintas, y la probabilidad de xito ser mayor. Si esta persona se niega, en tal caso el terapeuta no ha de continuar
insistiendo en que venga sola. Puede ceder aparentemente, aunque conservando el mismo objetivo: De acuerdo, quizs sea lo mejor,
pero si l (paciente) se niega a venir o pasa cualquier inconveniente, podemos retomar la idea de que venga usted sola.
b) La informacin procedente de un terapeuta anterior: La persona que llama puede decir que le gustara concertar una entrevista, y
sugerir a continuacin, que el terapeuta se ponga en contacto con su terapeuta anterior, con objeto de recabar informacin acerca del
tratamiento al que previamente se haba sometido. Al formular esta sugerencia, la paciente est dando por sentados determinados
supuestos: que la terapia con el nuevo terapeuta no ser ms que una continuacin del tratamiento previo, y que ambos terapeutas
trabajan de la misma forma y comparten los mismos puntos de vista. Si el terapeuta se limita a acceder a la solicitud hecha, estar
confirmando tales supuestos, y el tratamiento puede iniciarse sobre un elemento problemtico. El terapeuta puede evitar estas trampas
potenciales si brinda una apertura diferente del tratamiento: Me gustara conocer la opinin del doctor X sobre su tratamiento
anterior, y ello podra ser de utilidad. Sin embargo, he descubierto que puedo hacer mejor uso de esta clase de informacin si primero
me siento junto con el paciente y me hago una primera idea sobre algunos datos bsicos con respecto al problema. Una vez hecho esto
no tendr inconveniente en conocer las observaciones y las ideas del doctor X.
c) La terapia por telfono: Algunos pacientes pueden tratar de iniciar una sesin teraputica durante la llamada telefnica que
hacen para pedir hora de consulta. Dar una respuesta a este material comportara que el telfono es un medio legtimo para llevar a
cabo psicoterapia, cuando en realidad el objetivo de la llamada consista en concertar una entrevista. Tal respuesta tiende a enmarcar la
terapia como debate ocasional, que puede tener lugar de modo impersonal, y como una transaccin en la que el paciente puede
determinar la oportunidad y el ritmo de las sesiones por el mero expediente de levantar el auricular del telfono. Por el contrario, el
paciente tendra que considerar la psicoterapia como una tarea, en la que el terapeuta es quien se encarga bsicamente de determinar
cul es el ritmo y el horario apropiados.
d) Las peticiones de asesoramiento familiar: Puesto que la terapia familiar se ha transformado en un movimiento de dimensiones
considerables y es algo de dominio pblico, es posible que se acuda a los terapeutas para proponerles una reunin con toda la familia.
Si el terapeuta acepta llevar a cabo una sesin familiar, pueden originarse problemas de cierta envergadura. En primer trmino, queda
de este modo implcitamente legitimado que la terapia familiar conjunta es el enfoque ms apropiado para la solucin del problema,
con lo que se reduce la capacidad de maniobra del terapeuta, si ste decide ms tarde que podra ser til una intervencin diferente. En
segundo lugar, esta clase de sesiones puede constituir una prdida de tiempo dado que quizs resulte innecesaria la participacin de
todo el grupo familiar. Es posible tambin que el terapeuta experimente dificultades para que salga a la luz el problema, no slo
porque se produzcan aportaciones diversas de un grupo numeroso de personas, sino porque el formato de familia conjunta reduce el
punto focal legtimo del tratamiento a aquello que la familia en general considera como problema. En la sesin inicial con los padres,
el terapeuta puede obtener ms datos que le ayuden a decidir a quin tiene que ver en la sesin siguiente y cmo encuadrar a los
padres dentro del tratamiento, de forma que l siga disponiendo de capacidad de maniobra para tomar decisiones a lo largo de las
prximas sesiones.
e) Las peticiones de tratamiento especfico: El terapeuta debe conservar su capacidad de maniobra para ejercer su mejor criterio a lo
largo del tratamiento. As, a quien solicite hipnosis, (por ejemplo) el terapeuta puede replicarle que l slo utiliza la hipnosis cuando
considera que se trata del enfoque ms adecuado para resolver un problema, y que no puede tomar dicha determinacin por telfono
sino despus de una entrevista cara a cara. De esta manera, el terapeuta pone de relieve que su disponibilidad para entrevistarse con el
paciente no hay que interpretarla como una promesa implcita de hacer uso de la hipnosis. Si el solicitante pide un enfoque teraputico
no utilizado por el terapeuta, por ejemplo, terapia psicoanaltica, no hay que vacilar. Lo mejor es decir: Lo siento, pero no utilizo el
psicoanlisis en mi trabajo.
f) Los problemas al concertar la entrevista: Los solicitantes intentan a veces fijar la hora de la entrevista de un modo imperativo. Si el
terapeuta accede, estar as tambin accediendo a una situacin en la que la oportunidad y el ritmo del tratamiento quedan totalmente
al arbitrio del paciente. Si el paciente tiene horarios de trabajo complicados, lo mejor ser que ste aprenda a vivir con su problema o
que encuentre alguna forma de organizar su horario de trabajo de modo que le permita planificar un tratamiento. Una variante de este
problema se da cuando la persona que solicita la entrevista comenta que slo podr acudir una vez al mes. El terapeuta tendr que
comunicar al solicitante que, si bien hay algunos problemas que pueden solucionarse utilizando estos plazos de tiempo, muchos otros
exigen una mayor flexibilidad temporal.
g) Las peticiones de informacin: En algn caso un solicitante puede sealar que se halla buscando ayuda con toda seriedad, pero que
primero desea obtener un poco de informacin acerca del terapeuta y del tratamiento. En consecuencia, aunque algunos terapeutas de
determinadas escuelas quiz se sientan incmodos ante preguntas tan utilitarias e inoportunas, contestaremos a sus preguntas de modo
directo y sucinto.