Ingresa al servicio de ADE (Atencin de Demanda Espontanea) del Hospital Municipal
de Nios de San Justo el da 23 de Junio a las 8:30 hs, paciente de sexo masculino de 1 ao y 6 meses de edad, en brazos de su madre. Al momento de la valoracin se lo encuentra en brazos de su madre sentado, agitado, despierto y en llanto. Al examen fsico se lo encuentra febril, agitado, taquicardico, taqupneico con ruidos crepitantes y roncantes a la auscultacin. A la contacto se vuelve irritable y presenta tos productiva con movilizacin de secreciones. La piel se encuentra caliente y sudorosa al tacto, las zonas de las mejillas se encuentran ruborosas. Tambin se pudo observa dificultar respiratoria con leve tiraje subcostal. La madre refiere que el nio no logra dormir por las noches debido a la dificultad respiratoria y a la tos frecuente que presenta por las noches. Se realiza control de signos vitales y se obtiene: T/A: 95/60 mmhg Fc: 130 lpm Fr: 38 rpm T Ax.: 38,5 C Tratamiento Mdico: Seriada de Puff B2 de 3 ciclos que se le realizo: 1ra 9:300 hs 2da 9:50 hs 3ra a la 10:00 hs Administracin de O2 Administracin de Hidrocortisona 120 mg E.V VALORACIN CEFALO CAUDAL Estado neurolgico: se lo encuentra lucido e irritado. Peso: 1 kg. Cabeza: tamao normo cfalo redondeada acorde al cuerpo, sin presencia de leciones. Cara: se encuentra sudorosa y caliente al tacto, se observa mejillas ruborosas. Piel: Caliente y sudorosa al tacto. Cabello: corto, lacio de color negro oscuro de consistencia fina abundante. Ojos: simtricos de color marrn claro. Parpados: conjuntiva normo coloreada esclertica, blanquecina con vascularizacin adecuada. Nariz: pequea simetra, sin heridas visibles y con presencia de secreciones. Orejas: simtricas, sin problemas auditivos, reconoce los sonidos, sin presencia de secreciones. Labios: rosceos sin presencia de heridas. Piezas dentarias: presenta 8 incisivos y 2 premolares. Garganta: presenta tos productiva. Cuello: sin presencia de ingurgitacin yugular o presencia de heridas visibles. Trax: conformacin simtrica, sin presencia de herida y se observa un leve tiraje sub costal. Pulmones: Patrn respiratorio: Fr 38 rpm. Sonido: se auscultan crepitantes y roncus. Corazn: Patrn cardiaco con una Fc de 130 lpm, la madre refiere su hijo no presenta ninguna cardiopata. Rin: Sin dificultad para orinar. Genitales: la madre refiere que no presenta ninguna normalidad. Abdomen: blando sin presencia de herida o cicatriz. Miembros superiores e inferiores simtricos de tamao adecuado a la edad, sin anomalas. NECESIDADES BSICAS INSATISFECHAS SEGN VIRGINIA HENDERSON Necesidad de Oxigenacin: Presenta dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje subcostal, auscultacin de roncus y crepitantes, presencia de acumulo de secreciones, obstruccin nasal y tos productiva. Necesidad de la termorregulacin: fiebre de 38,5C con presencia de piel caliente y sudorosa al tacto. Necesidad de reposo y sueo: La madre refiere que su hijo presenta dificultar para dormir por las noches debido a la tos y la dificultad respiratoria que presenta. Planilla de Proceso de Atencin de Enfermera
VALORACIN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO PLANIFICACIN FUNDAMENTACIN NECESIDAD DE OXIGENACIN.
Datos: Dificultad respiratoria. Taquipnea. Tiraje subcostal. Auscultacin de roncus y crepitantes. Presencia de obstruccin nasal. Tos productiva. Agitacin.
PESS Alteracin en la necesidad de oxigenacin R/C acumulo de secreciones M/P dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje subcostal, auscultacin de roncus y crepitantes, obstruccin nasal y tos productiva.
NANDA Limpieza ineficaz de la va area R/C acumulo de secreciones. Patrn respiratorio ineficaz R/C obstruccin de vas areas.
Restablecer el patrn respiratorio y mantener las vas areas del paciente permeables. Control de Signos Vitales (en especial la Fr).
Explicar a la madre que debe colocar al nio en posicin de Semi-fowler (semi sentado) y fomentar los cambios de posturas frecuentes y la deambulacin.
Explicarle a la madre que debe hacerle vapores de agua caliente o bien que deje correr el agua caliente en el bao hasta lograr la humidificacin del lugar y llevar al nio al bao para que respire el aire humidificado. Nos permite conocer el estado fisiolgico del paciente y obtener datos para prevenir y detectar complicaciones.
Esta posicin favorece una mejor expansin de la cavidad torcica, facilitando as el intercambio gaseoso; los cambios de postura y la deambulacin facilitan el desplazamiento de las secreciones.
De este modo e evita la sequedad de las mucosas y se propicia la fluidificacin de los mocos, lo que facilitara su eliminacin.
Controlar la saturacin de oxgeno.
Administracin de Oxigeno
Fomentarle a la madre que le de lquidos a su hijo.
Administracin de Broncodilatadores segn prescripcin mdica.
Registro de enfermera.
Permite determinar los valores de oxgeno en sangre para prevenir y evitar complicaciones.
La oxigenoterapia aumenta la concentracin de oxigeno mejorando as el intercambio gaseoso.
La ingesta de lquidos ayuda a mantener liquidas las secreciones, facilitando su eliminacin.
La administracin de Broncodilatadores ayudan a la dilatacin de los bronquios y los bronquiolos de los pulmones, provocando una disminucin en la resistencia area y permitiendo as el flujo de aire.
Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. NECESIDAD DE LA TERMOREGULACIN.
Datos: Fiebre de 38,5C. Piel caliente y sudorosa al tacto. Mejillas ruborosas. Taquicardia. PESS Alteracin en la temperatura corporal R/C proceso infeccioso M/P fiebre, taquicardia, mejillas ruborosas, piel caliente y sudorosa.
NANDA Hipertermia R/C proceso infeccioso. Restablecer la temperatura corporal a valores normales. Control de Signos Vitales (en especial la Temperatura).
Desvestir y deshacerse de prendas y ropa de cama que son demasiado abrigadoras para el ambiente.
Explicar al familiar o a la madre la importancia y efectividad del uso de compresas y baos de esponja como mtodos para bajar la fiebre
Aplicacin de medios fsicos en la frente, zona axilar e ingle.
Nos permite conocer el estado fisiolgico del paciente y obtener datos para detectar alteraciones
La adicin de ropas o mantas a un nio con hipertermia, inhibe la capacidad natural del cuerpo para reducir la temperatura corporal.
Para disminuir la temperatura corporal ya que por estas zonas se encuentran los vasos ms grandes.
Proporcionar un bao con agua tibia.
Fomentarle a la madre que le de lquidos a su hijo.
Realizar lavado de manos.
Explicarle a la madre la importancia del lavado de manos.
Administracin de antipirticos segn prescripcin mdica. Dosis en funcin del Peso.
Registro de enfermera.
Para facilitar la perdida de calor del cuerpo por evaporacin. Para evitar la deshidratacin del paciente.
Para disminuir la cantidad de microorganismos y evitar infecciones cruzadas o intrahospitalarias.
Pare evitar el contagio de otro integrante de la familia.
Estos frmacos son administrados disminuir la temperatura corporal.
Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.
Datos: Madre refiere que su hijo no logra dormir por la tos frecuente que presenta por las noches. Agitacin. Taquipnea. Dificultad respiratoria. Fiebre PESS Alteracin en la necesidad de de dormir y descansar R/C Malestar general M/P Tos productiva, agitacin, taquicardia y dificultad respiratoria.
NANDA Depravacin del sueo R/C malestar general provocada por la tos frecuente. Conseguir que el nio logre dormir por las noches, disminuyendo sus manifestaciones. Control de signos vitales.
Informarle a la mama del nio sobre la comida y la bebida que faciliten o interfieren con el sueo.
Indicarle a la mama que le coloque una pequea almohada por debajo de la espalda, consiguiendo as que el nio duerma semi sentado.
Proporcionar un bao tibio antes de dormir.
Nos permite conocer el estado fisiolgico del paciente y detectar complicaciones como ser los problemas respiratorios y la temperatura elevada que reducen el sueo.
Como ser la leche y los alimentos proteicos que contienen triptfano, un precursor de la serotonina, que parece inducir y mantener el sueo.
Esta posicin favorece una mejor expansin de la cavidad torcica disminuyendo la dificultad respiratoria.
Ya que adems de disminuir la fiebre, esto ayuda a relajar al
Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso durante los periodos de sueo.
Registro de enfermera.
paciente a la hora de dormir
Un ambiente tranquilo, sin ruidos y sin interrupciones favorece un sueo, ya que cualquier ruido puede despertar al paciente e interrumpir el reposo.
Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente. NECESIDAD DE ALIMENTACIN.
Datos: Agitacin. Tos productiva frecuente. Dificultad respiratoria Taquicardia. PESS Riesgo de alteracin en la necesidad de la alimentacin R/C dificultad respiratoria M/P agitacin, tos y taquicardia.
NANDA Riesgo de desequilibrio nutricional R/dificultad respiratoria. Lograr que el nio se alimente adecuadamente. Colocar al lactante en posicin de semi sentado antes de comer. Proporcionar dieta adecuada a su edad. Respetar hbitos de alimentacin considerando su gusto, cultura o religin.
Crear un ambiente agradable y relajado a la Esto favorece una mejor expansin de la cavidad torcica, facilitando el intercambio gaseoso, mejorando la dificultad respiratoria y ayudando que el nio ingiera los alimentos sin dificultad.
Al crear un ambiente agradable el nio se hora de la comida.
Administracin de lquidos.
Registro de enfermera. relajara disminuyendo la agitacin del paciente logrando as una comodidad ptima para poder alimentarse.
La administracin de lquidos ayuda a la fluidificacin las secreciones liberando as las vas areas mejorando la dificultad respiratoria durante la ingesta de lquidos.
Para llevar asentado por escrito un control de los cambios fisiolgicos, psicolgicos, las acciones realizadas y la evolucin de la paciente.
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