Evidencias en Pediatra

Editorial
Es el momento de cambiar el tipo de solucin de mantenimiento
intravenoso en los nios hospitalizados?
Francisco Javier Ruza Tarro
Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos y Urgencias del Hospital Infantil La Paz.
Profesor Titular de Pediatra de la Universidad Autnoma de Madrid.
Fecha de recepcin: 26 de febrero de 2007
Fecha de aceptacin: 28 de febrero de 2007
Evid Pediatr. 2007; 3: 1 doi: vol3/2007_numero_1/2007_vol3_numero1.1.htm
Trminos clave en ingls: fluid therapy: methods; fluid therapy: adverse effects; hospitalization; pediatrics
Trminos clave en espaol: fluidoterapia: mtodos; fluidoterapia: efectos adversos; hospitalizacin; pediatra
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Ruza Tarro FJ. Es la hora de cambiar la composicin de los sueros de mantenimiento? Evid Pediatr. 2007; 3:1.
Fecha de publicacin: 1 de Marzo de 2007
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Los sueros de mantenimiento aportan los requerimientos
de agua y electrolitos necesarios para cubrir las
necesidades fisiolgicas del individuo, consiguiendo
un balance hdrico y salino neutro
1
. Para su clculo
en nios se han tomado como referencia parmetros
antropomtricos diversos: en primer lugar, el peso
corporal en kilogramos (kgrs); sabemos, sin embargo, que
no hay una relacin lineal simple entre este parmetro y
las necesidades de lquidos a lo largo de las diferentes
edades peditricas. Posteriormente se propuso la
superfcie corporal en m
2
asumiendo que las necesidades
de lquidos y de electrolitos en miliequivalentes (mEq) se
mantenan constantes para este parmetro, hecho que
tampoco responde a la realidad. La siguiente referencia
fue el consumo energtico (CE), aparentemente el ms
fsiolgico, al relacionar las demandas hdricas con la
actividad metablica del individuo. Se sabe que los
requerimientos diarios de agua en todos los mamferos es
de 140 mililitros (ml) por cada 100 kilocaloras (kcal) que
metabolizan, los cuales vienen a satisfacer las prdidas
insensibles que se producen a nivel de piel y pulmn
(valores constantes), las debidas a una mnima cantidad
de sudor, las habidas por las heces y las prdidas de
lquidos por orina, que guardan relacin con la cantidad
de solutos de obligada eliminacin renal. Por otra parte,
la propia actividad metablica genera agua endgena
(secundaria a la metabolizacin de los hidratos de carbono
y de los lpidos), llamada agua metablica, cuyos valores
oscilan entre 10-12 ml por cada 100 kcal. metabolizadas.
Prdidas insensibles por un lado y agua metablica por
el otro constituyen variables no mensurables que pueden
alterar los clculos en los balances hidrosalinos diarios
y justifcar las desviaciones observadas en la natremia
en nios sometidos a sueros de mantenimiento. No
obstante, a la luz de los conocimientos actuales, y a pesar
de las limitaciones existentes, el patrn de referencia de
eleccin ms adecuado para el clculo de los sueros de
mantenimiento parece ser el CE.
El clculo del CE en los nios es un proceso complejo
al no tener medios fciles para medir su valor real. Por
ello Holliday y Segar
2
, ya en el ao 57, propusieron unas
tablas de referencia en las que simplifcaron su clculo
en el nio enfermo1. Para ello igualaron las demandas
hdricas con los valores del CE (100 kcal precisaban
100 ml de agua), es decir, disminuyeron el agua que se
aporta para la eliminacin renal de solutos al considerar
que un nio hospitalizado y en ayunas reduce de forma
importante esta eliminacin y, en consecuencia, precisa
menor cantidad de aportes externos de fuidos. Mediante
este ingenioso artilugio se facilit la divulgacin del CE
como patrn de referencia, mantenindolo en primera
lnea durante muchos aos.
Aos mas tarde, Darrow
3
elabor unas pautas de
necesidades de agua y electrolitos de acuerdo a los
diferentes pesos corporales, a los que aplicaba el CE real.
As, en nios entre 3 - 10 kg (1 - 12 meses de edad), que
en situacin de hospitalizacin reducen su actividad
metablica a niveles de GER (Gasto Energtico en
Reposo que l denomin, en aquella poca, caloras
metabolizadas), es decir, unos 70 kcal/kgr/da, le
corresponden 100 ml/kg/da. Este mtodo coincide en los
volmenes de los aportes de lquidos con el propuesto
por Holliday, por lo que para situaciones clnicas no
complicadas (clculo de sueros de mantenimiento)
tienen igual validez. Sin embargo, la posterior aparicin
de nuevas teraputicas como la nutricin parenteral total
(NPT) y el desarrollo de tratamientos sofsticados para
situaciones clnicas complejas
4-9
hacen que el clculo
basado en el CE real del paciente tenga absoluta prioridad.
Con el CE real se pueden calcular las necesidades hdricas
y salinas con total precisin al ser un patrn biolgico
adaptable a las diferentes edades y situaciones clnicas
que los pacientes puedan tener.
Esta referencia biolgica nos plantea la necesidad de
acercarnos al conocimiento del GER, bien mediante
su medicin directa
10
, o bien calculndola mediante
frmulas adaptadas a las situaciones clnicas diversas
11
.
El clculo de los sueros de mantenimiento se fundamenta
en el principio de que el organismo se mantiene en un
equilibro hdrico y salino que se objetiva a nivel clnico
por medio de los balances de agua y electrolitos. Sobre
este concepto, los aportes de agua deben ser similares
a las eliminaciones, con la excepcin en los nios del
componente positivo correspondiente a la retencin
de lquidos para el crecimiento. Similar consideracin
tienen los balances de electrolitos y por ello, los aportes
de mantenimiento deben ser iguales a sus eliminaciones
urinarias. De acuerdo a estas argumentaciones se viene
reconociendo que la administracin de sueros cristaloides
con concentraciones de sodios de 150 mEq/L, al aportar
concentraciones similares a las plasmticas y muy
superiores a las de su eliminacin renal, generan balances
agudos positivos de sodio, con retencin del mismo en
el espacio extracelular (EEC), provocando su expansin.
Por el contrario, la perfusin de sueros glucosalinos, con
concentraciones de sodio del 0,18, 0,33 o 0,45%, permiten
equilibrar aportes y eliminaciones urinarias del sodio
(Na) manteniendo sin alteraciones el medio interno y, en
consecuencia, se vienen considerando como sueros de
eleccin para el mantenimiento hidrosalino en el nio.
No obstante, conviene destacar que esta aseveracin no
ha sido validada mediante series clnicas amplias y bien
protocolarizadas.
La sospecha reciente por parte de varios autores de que
los sueros de mantenimiento actuales pueden generar
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hiponatremia ha estimulado a realizar un metanlisis
en el que se estudi la repercusin sobre la natremia
de la aplicacin de estos sueros en los pacientes
peditricos
12
. De 104 trabajos sobre esta materia que
inicialmente recogieron los autores, seleccionaron seis
que en el metanlisis evidencian el riesgo de provocar
hiponatremia al aplicar fluidoterapia con sueros con
contenidos bajos en sodio.
Para interpretar bien los hallazgos del metanlisis
conviene recordar muy brevemente algunos principios
referentes al metabolismo del agua y de los electrolitos.
1.- El organismo como estado bi-compartimento
hidrosalino.
Desde el punto de vista del metabolismo del agua y de
los electrolitos el organismo se compone de dos grandes
compartimentos: espacio extracelular (EEC) y espacio
intracelular (EIC)
13
. En situaciones de estabilidad ambos
compartimentos mantienen idntica osmolaridad.
Cuando perfundimos sueros lo hacemos siempre
dentro del EEC, sobre el que los lquidos suministrados
actan de forma inmediata y los cambios que en l se
generen repercuten de forma rpida y secuencial sobre
el EIC. El agua libre cruza de inmediato la barrera entre
ambos espacios hdricos y con ella, algunos solutos
de fcil difusin como la urea (solutos penetrantes).
Por el contrario, otros solutos como el Na o la glucosa
lo hacen mas lentamente (solutos no penetrantes),
permaneciendo dentro del EEC desde el que ejercen una
capacidad osmtica selectiva: osmolaridad efectiva, es
decir, son los responsables de los movimientos de fuidos
entre ambos compartimentos hdricos
14
.
2.- Concepto isotnico vs isonatrmico.
La tonicidad de los sueros est relacionada con su
osmolaridad y sta depende del nmero de partculas
existentes en la solucin. Los sueros denominados
hipotnicos o casi hipotnicos (literatura anglosajona)
referidos en el metanlisis tienen una osmolaridad similar
a la del plasma, pero aportan una concentracin de Na
inferior a la del plasma, por lo que su denominacin
debe ser la de sueros isotnicos e hiposdicos (sodio <
0,9%). Estos sueros isotnicos con baja concentracin de
Na mantienen la isotonicidad a expensas de la glucosa
y, cuando se perfunden, la glucosa se metaboliza y
desaparece liberando agua libre, que primero diluye el
EEC e inmediatamente entra dentro de las clulas, atrada
por la primitiva mayor osmolaridad persistente en el
espacio intracelular
14
.
Sobre este concepto, los sueros salinos hipotnicos (sin
glucosa) no se deben perfundir en vena a velocidades
grandes, dado que pueden provocar la entrada brusca
(shift) de agua libre dentro de las clulas, con la
subsiguiente aparicin de edema celular (hemlisis y
edema cerebral).
3.- Lmites de normalidad utilizados en el metanlisis.
Los lmites de normalidad utilizados para el Na de 145
mEq/L de valor mximo y 136 mEq/L de mnimo parecen
excesivamente restrictivos y, si bien pueden responder
a criterios analticos sensu estricto, parecen demasiado
encorsetados desde un punto de vista clnico para la
interpretacin del metabolismo hidrosalino en el nio
enfermo. En la prctica clnica se consideran valores
mximos de normalidad hasta 150 mEq/L y mnimos
por debajo 135 mEq/L. Para incluir grados dentro de
las hiponatremias, se incluye en el metanlisis el valor
de 130 mEq/L como lmite de hiponatremia grave.
Con buen criterio se excluyen los recin nacidos, cuya
tolerancia a los aportes de agua y electrolitos tienen un
comportamiento muy especfco.
4.- Patologa peditrica analizada.
Se incluyen en el metanlisis pacientes peditricos muy
diversos, tanto desde un punto de vista de las edades
como con respecto a las patologas (de tipo mdico y
quirrgico). En el metanlisis no se expone cual es la
situacin clnica basal de los pacientes ni su evolucin
a lo largo de los estudios realizados, desconociendo su
estado de hidratacin y de volemia; muy probablemente
los pacientes con GEA podran tener un cierto grado de
deshidratacin, con mayor o menor riesgo de hipovolemia,
mientras que en los pacientes sometidos a ciruga electiva
(operados de escoliosis) la situacin hidrosalina se debe
suponer normal. Otra variable a tener en cuenta a la hora
de valorar los sueros de mantenimiento es la existencia de
aspirados gastrointestinales y/o de drenajes quirrgicos,
que tambin pueden influir en la resultante final de
estado hidrosalino.
5.- Duracin de los estudios analizados
En los nios enfermos de forma aguda no queda bien
especificado si estos estudios se realizan solamente
en las primeras 24 horas post-agresin o en fases ms
tardas, lo cual nos permite hacer la pregunta: son
similares las necesidades hdricas y salinas post-agresin
inmediata que en las fases tardas? Si tomamos como
bases de referencia el CE
2,3
, ste difere en la post-agresin
inmediata con respecto a las condiciones bsales e
igualmente vara a lo largo de las diferentes fases post-
agresin. En estudios realizados por nuestro grupo
en la fase inmediata post-agresin en los nios, el CE
result muy inferior a lo que inicialmente deducamos
extrapolando los valores referidos de los adultos
10,11
. Hoy
da sabemos que en los nios crticamente enfermos el CE
vara de acuerdo a muchas circunstancias: la teraputica
farmacolgica (lo incrementan las catecolaminas
endovenosas y lo disminuye la sedacin), la teraputica
intensiva (lo disminuye la ventilacin mecnica),
tambin infuye la temperatura corporal
10
. Es decir, tras
una agresin aguda, sea por patologa mdica (sepsis),
quirrgica (post-operatorio inmediato) o traumatolgica,
el CE del paciente y por ende los requerimientos de agua
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y electrolitos varan de forma importante.
6.- Reaccin hormonal.
Tambin sabemos que el estrs acta de forma importante
sobre el sistema hormonal: ADH, corticoides, hormonas
tiroideas, etc entremezclan sus efectos en el nio enfermo.
Cul es la resultante de esta situacin hormonal en el
nio en la fase de post-agresin inmediata? Se genera
una situacin antidiurtica con tendencia a la retencin
de lquidos que debemos tener en cuenta para evitar una
dilucin del medio interno.
7.- Otras consideraciones.
En muchas patologas agudas persisten una serie
de prdidas de lquidos y electrolitos a lo largo de la
enfermedad aguda (diarreas, aspirados digestivos,
drenajes, etc) que aaden unas prdidas extraordinarias
de lquidos. Estas prdidas hacen necesario aadir mayores
aportes de lquidos a los sueros de mantenimiento, que
de no hacerse repercutirn en los resultados de natremia
al fnal de los estudios.
Otro factor de confusin que los clnicos conocemos
muy bien es la velocidad a la que se realiza la infusin
endovenosa. En la actualidad, las bombas de perfusin
endovenosa garantizan una velocidad de fujo constante.
Este aspecto no se aclara en los trabajos analizados y es
sabido que el incremento transitorio de aportes - hecho
relativamente frecuente en la etapa pre-bombas de
perfusin a la que pertenecen algunos de los trabajos
estudiados- puede generar un balance hdrico positivo
que favorezca la hiponatremia.
Cmo controlar todas estas variables? Es vlida una
nica solucin de mantenimiento como solucin
universal, o tendremos que aplicar diferentes soluciones
especfcas para cada una de estas situaciones?
En el metanlisis, sobre seis series peditricas muy
diversas, en cuyos objetivos prioritarios no estaba la
valoracin de los sueros de mantenimiento, se deduce
que la infusin de sueros denominados hipotnicos
por los autores, pero que eran isotnicos e hiposdicos
conlleva un riesgo mayor de hiponatremia (odds ratio:
17,2; intervalo de confanza del 95%: 8,7 a 34,2)
12
.
Sobre la pregunta de esta editorial: es la hora de cambiar
la composicin de los sueros de mantenimiento?, la
respuesta debe ser cautelosa
15
. La gran virtud de los
autores del metanlisis es la de plantear el tema sobre una
valoracin que apoya una tendencia a que con los sueros
hiposalinos como sueros de mantenimiento se genera
hiponatremia, lo cual sugiere la conveniencia de revisar
el planteamiento actual de los mismos. Sin embargo,
antes de aceptar plenamente esta conclusin y aceptar
cambios en la estrategia de esta teraputica, debemos
recordar que en los nios el campo de aplicacin de estos
sueros es muy cambiante; en ellos infuyen la edad, la
situacin clnica subyacente: normalidad (preoperatorio,
preparacin para pruebas diagnsticas, etc), estado post-
agresin agudo o crnico (postciruga, spsis, etc), estado
de hidratacin y nutricin previos, existencia de factores
de interferencia (febre o hipotermia) y adems, en los
nios crticos, la incidencia de factores teraputicos ya
comentados (ventilacin mecnica, sedacin, etc) o de
factores quirrgicos (drenajes, etc).
Por todo ello, parece muy pertinente en los nios
sometidos a sueros de mantenimiento la recomendacin
fnal de los autores del metanlisis: en cada paciente
se deben realizar valoraciones clnicas meticulosas,
tanto al inicio como con cierta periodicidad a lo largo
del tratamiento, con cuantificacin de la diuresis y
monitorizacin de los valores plasmticos y urinarios de
osmolaridad y electrolitos. Con estas medidas se podr
evitar la aparicin de hiponatremias o en su caso, de
hipernatremias.
Tambin se puede concluir que, como tratamiento
expansor del EEC y de la propia volemia, se deben utilizar
cristaloides que contengan concentraciones de sodio
similares a los del plasma (iguales o mayores de 0,9%
(154 mEq/L)). Todos los cristaloides isonatrmicos (ClNa
0,9%, C03HNa 1/6M (1,4%), Ringer lactato) tienen similar
efecto expansor. Otra valoracin puede ser la de cual
de ellos elegir cuando coexista una acidosis metablica
intensa; en esta situacin todos son igualmente valiosos,
sin embargo, en experiencia experimental con cerditos
de nuestro grupo, el suero bicarbonatado 1/6 molar
parece corregir mas rpidamente la acidosis durante el
tiempo que dura su infusin en comparacin con el SSF,
si bien al fnal de la expansin se igualan las correcciones
realizadas con ambos cristaloides. Son excepciones a
la utilizacin del suero bicarbonatado 1/6 molar como
expansor el shock hipovolmico que se acompae
de alcalosis metablica (deshidratacin secundaria a
vmitos de origen gstrico), as como la expansin EEC
en la cetoacidosis diabtica con valores de bicarbonato
superiores a 15 mEq/L.
Como suero de mantenimiento es aconsejable tener en
mente la recomendacin antes referida de los autores del
metanlisis, aportando sueros isotnicos e isosdicos, al
menos en las primeras 24h, en todos aquellos pacientes
en los que adems del mantenimiento sean portadores
de drenajes y aspiraciones digestivas. En los pacientes
que no tengan prdidas hidrosalinas extraordinarias,
que estn en ayunas en espera de una intervencin
quirrgica o que tengan una patologa no muy grave se
les pueden aplicar sueros de mantenimiento isotnicos
e hiposdicos (grupo salino 1/3 (ClNa 0,3%) o a 1/2 (ClNa
0,45%), etc) monitorizando con periodicidad los valores
plasmticos y urinarios de natremia y natriuresis, para
mantener la homeostasis hidrosalina en situacin estable,
en tanto en cuanto no dispongamos de una propuesta
frme de suero de mantenimiento ms recomendable,
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confrmada mediante series clnicas peditricas amplias
y bien validadas.
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Tabla 1: tipos de sueros y caractersticas de su composicin
Sueros (gr%) Osmolaridad Na mEq/L) Glucosa (gr %) Valoracin tonicidad
SSF (0.9%) 307 154 - Isotnico
S.Bicarbonatado 1/6 M (1.4%) 333 167 - Isotnico: Lmite alto de tonicidad
Ringer Lactato 273 129 - Lmite bajo de tonicidad. (Casi isotnico)
SGS (0.45%) 154 77 - Hipotnico
SGS 1/3 (0.3%) 285 51,3 3,3 Isotnico
SGS 1/5 (0.18%) 320 30,8 4,7 Isotnico: Lmite alto de tonicidad
S. Glucosado (5%) 277 - 5 Isotnico
Datos tomados de las casas comerciales.
SSF: Suero salino fsiolgico
SGS: Suero glucosalino