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Correo Cientfico Mdico de Holgun 2008;12(5)




Trabajo original

Hospital Peditrico Universitario Pedro Soto Alba. Moa.

Caracterizacin clnica y radiolgica de los pacientes
ingresados por crisis aguda de asma bronquial durante
enero-diciembre de 2007.

Clinical and Radiological Characterization in Patients with Acute Bronchial Asthma Crisis.

Alexander Torres Molina
1
, Osvaldo Urrutia Mora
2
, Mirta Ramirez Estupian
3
, Yoel Delgado
Garcia
4
, Elas Rafael Paz Ramrez
5
.

1 Especialista de Primer Grado en Pediatra. Profesor instructor. Jefe del Servicio de Infecciones Respiratorias Agudas Hospital Peditrico Pedro Soto
Alba. Moa. Holgun.
2 Especialista de Primer Grado en Pediatra, Especialista de Primer Grado en Terapia Intensiva y Emergencia Mdica. Profesor instructor. Vicedirector
Docente Hospital Peditrico Universitario Pedro Soto Alba. Moa.
3 Especialista de Primer Grado en Pediatra. Profesor instructor. Metodloga Municipal de Estudiantes de Medicina.
4 Profesor de Informtica Mdica. Informtico Municipal de Salud Pblica.
5 Estudiante de Primer Ao de Medicina.

RESUMEN

Se realiz un estudio transversal y descriptivo de 195 pacientes ingresados por crisis aguda de
asma bronquial, con el objetivo de caracterizarlos clnica y radiolgicamente, los cuales se
clasificaron como: asma no complicada, complicada con infeccin y complicada con atelectasia
segn diagnstico al ingreso y al egreso. El 43%, el 26,6% y 30,4% ingresaron por asma no
complicada, por complicadas con infeccin y con atelectasias, respectivamente. Las
manifestaciones clnicas ms frecuentes las constituyeron la fiebre, los estertores hmedos y la
polipnea. No existi diferencia significativa entre los que ingresaron sin complicaciones al
ingreso y egreso, sin embargo existe un diagnstico excesivo de neumonas con relacin al
egreso; fueron las atelectasias la complicacin que con mayor frecuencia se asocian a las crisis de
asma bronquial, localizndose en el pulmn derecho y de distribucin lobulillar. Por lo que
concluimos que la valoracin clnica, humoral y radiolgica influye en el abordaje diagnstico y
teraputico adecuado en los pacientes con asma bronquial.

Palabras clave: asma bronquial, atelectasias, infecciones.

ABSTRACT

A descriptive and cross-sectional study in 195 patients admitted with bronchial asthma was
carried out aimed at characterizing them from clinical and radiological point of view, commonly
2
associated to infectious and non-infectious complications, mainly located in the right lung
atelectasis complication. 43%, 26.6% and 30.4% of the patients were admitted due to non-
complicated asthma, complicated with infections and complicated with atelectasis respectively.
Fever, humid rale and polypnea constituted the most frequent clinical manifestations. There was
no significant difference in non-complicated patients. Atelectasis represented the most frequent
complication associated with bronchial asthma. Clinical, radiological and humoral assessments
influence in the adequate diagnosis and therapy.

Key words: bronchial asthma, atelectasis, infections.

INTRODUCCIN

El asma bronquial es la enfermedad respiratoria crnica ms comn de la infancia con una
prevalencia del 10% a nivel mundial, es la responsable de la cuarta parte de las ausencias
escolares, as como de ingresos hospitalarios evitables. El 50% se inicia en la infancia y de ellos
la tercera parte antes de los tres aos de edad.
(1,2)

La definicin de asma bronquial ha sido y es controversial mientras que la causa no sea bien
conocida (con independencia de que pudiera existir ms de una). El Proyecto Internacional del
Asma, teniendo presente las distintas perspectivas, establece la siguiente definicin operacional:

Es la afeccin inflamatoria crnica de las vas areas bajas, en particular de los bronquios, que
produce una disminucin de su calibre, acompaada de una reaccin exagerada frente a una serie
de estmulos (alergenos y no alergenos) de forma diferente, ms intensa ( hiperreactividad
bronquial) a como responden los bronquios en una persona no asmtica. El asma presenta
cuadros repetitivos de aumento de la inflamacin y la hiperreactividad bronquial (HRB),
llamados crisis o episodios de exacerbacin agudos. La obstruccin y la HRB son reversibles, al
menos de forma parcial, con un tratamiento adecuado o no, o con mucha menos frecuencia de
forma espontnea.
(1,2)


En la misma direccin en que se avanza en los conocimientos sobre la gnesis y los mecanismos
fisiopatolgicos vinculados con la aparicin de la enfermedad, la mortalidad, morbilidad y
prevalencia del asma bronquial han aumentado por todo el mundo en las tres ltimas dcadas,
1.2.3
.

Estudios realizados arrojaron como prevalencia en los Estados Unidos (0,5% en nios y 0,6 % en
adultos), aunque se acepta que casi 4% de la poblacin estadounidense tiene signos y sntomas
compatibles con este diagnstico. Encuestas epidemiolgicas ms recientes, llevadas a cabo en
sitios distantes y con caractersticas ambientales, estacionales y de contaminacin diferentes, han
demostrado que en los ltimos 40 aos la prevalencia del AB en menores de siete aos se ha
duplicado, lo que se explica, no por un viraje gentico hacia el aumento de la respuesta alrgica o
de actividad a la inflamacin bronquial, sino por influencias ambientales como el tabaco y la
contaminacin qumica.

Segn estudios estadsticos realizados sobre AB en nuestro pas, aos atrs la prevalencia era del
12% en menores de 15 aos y de 8% en todas las edades.

En los ltimos aos tambin ha ocurrido un incremento sensible en la severidad o gravedad del
AB expresada en trminos de situaciones de casi muerte, de status asmtico con necesidad de
3
ventilacin artificial o sin sta, o incluso de muerte y por el incremento del nmero de pacientes
con asma severa, que han necesitado ser ingresados en los hospitales. Se invocan numerosas
razones para este empeoramiento de la morbimortalidad del AB, que pudiera deberse a un
aumento en la prevalencia, a la severidad de la enfermedad, al uso inadecuado de los
medicamentos existentes o a que la teraputica actual disponible no es efectiva
1.2.5
.

Sir William Osler afirm que el asma nunca causaba el fallecimiento de los pacientes. Hoy,
numerosos estudios muestran que el asma conlleva un alto riesgo de morir, aunque, en general, se
acepta que es una causa infrecuente de muerte.

Los avances logrados en la fisiopatologa, etiopatogenia y teraputica del AB no han logrado, al
parecer, disminuir el fallecimiento por asma.

Nuestro pas no esta ajeno a esta evolucin de la enfermedad, aunque se realizan marcados
esfuerzos por mejorar el nivel y pronstico de vida de los pacientes aquejados por la enfermedad,
la tasa de letalidad por 100 000 habitantes es de 0,1 en las edades de 0-9 aos, de 0,3 en los de
10-14 aos, de 0,8 entre 15-19 aos y de 1,5 a 3,0 entre 20-45 aos segn datos de la Comisin
Nacional para la Atencin de Pacientes Asmticos, es decir que la mortalidad aumenta
directamente proporcional con la edad, considerndose por lo dems baja en comparacin con los
resultados obtenidos en otros pases incluyendo del primer mundo.

La morbilidad se comporta de forma diferente sobre todo en las edades peditricas, pues los
asmticos constituyen alrededor de una quinta parte de todas las consultas urgentes o no en
atencin primaria y secundaria
4
. Las complicaciones del asma en la edad peditrica pueden ser
mediatas, inmediatas y tardas, entre las primeras se encuentran el status asmtico, el edema
pulmonar no cardiognico, las infecciones y la atelectasia, entre otros.

La atelectasia se define como la expansin imperfecta o colapso del tejido pulmonar ya inflado,
por falta de aire y se acompaa de hiperemia, alteraciones del intercambio gaseoso en la zona y
en la que no existe dao en la estructura alveolar, por lo que es posible la reexpansin pulmonar
del rea atelectasiada una vez que se suprime la causa que lo produjo, cuando es rpida su
resolucin.
8, 9


Las infecciones pueden ser el factor desencadenante de la crisis o pueden establecerse como una
complicacin sobreaadida. Es importante sealar la frecuencia con que se confunden estados
atelectsicos con inflamaciones pulmonares, desde el punto de vista clnico y en ocasiones por
estudios radiogrficos, lo que da lugar a interpretaciones errneas y al uso indiscriminado de
antibiticos, por lo que nos propusimos realizar la caracterizacin clnica y radiolgica de los
pacientes ingresados con el diagnstico de asma bronquial.

MTODO

Para la realizacin de este trabajo se efectu un estudio descriptivo transversal de los pacientes
que asistieron con el diagnstico de asma bronquial y que fueron ingresados en el Servicio de
Respiratorio del Hospital Universitario Pedro Soto Alba" del municipio Moa, en el perodo
comprendido de enero de 2007 a diciembre de ese mismo ao.

4
Se confeccion una planilla de recoleccin de datos (anexo 1) donde se reflejaron los datos
referentes a las historias clnicas individuales y los obtenidos de forma individual durante el
ingreso del paciente y que inclua los siguientes aspectos:

Diagnstico al ingreso

Diagnstico al egreso

Sntomas y signos asociados

Clasificacin de las crisis: asma no complicada, complicada con infeccin y complicada con
atelectasias.

Localizacin pulmonar y topogrfica de la atelectasia.

Evolucin radiolgica de la atelectasias en nmero de das.

La muestra estuvo constituida por 195 nios ingresados durante este perodo en la sala de
enfermedades respiratorias o UCIP con diagnstico de crisis aguda de asma bronquial
complicada o no con infecciones o atelectasias segn juicio clnico del mdico de guardia, y a los
cuales se les realiz radiografa de trax al ingreso; adems, durante su permanencia en la sala se
estudi el hemograma con diferencial y la velocidad de sedimentacin globular (VSG).

En el leucograma se utiliz la coloracin de Giemsa, un contador de partculas marca Marbel
para conteo global y diferencial, adems de un microscopio Olympus. La VSG se realiz por el
mtodo de Westergreen realizndose la lectura a la hora. En los pacientes cuya evolucin clnica
humoral no fue la esperada, as como en los diagnosticados como atelectasia al ingreso, se
decidi realizar radiografa evolutiva con el propsito de reevaluar su diagnstico.

Se analizaron las manifestaciones clnicas de todos los pacientes, obtenidas de la historia clnica
individual, para desglosarse en crisis de asma bronquial no complicada, crisis de asma bronquial
complicada con neumopata inflamatoria y complicada con atelectasias.

Para definir el diagnstico de crisis de asma no complicada tuvimos en cuenta como criterio la no
existencia de hallazgos clnicos ni radiolgicos compatibles con neumopata inflamatoria o
atelectasia, apoyndonos adems en los estudios hematolgicos normales (hemograma completo
con diferencial y eritrosedimentacin). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que
presentaron alguna otra forma de expresin de complicacin de la crisis aguda de asma bronquial
como, por ejemplo, el status asmtico, neumotrax y distress pulmonar no cardiognico.

Se defini como crisis de asma bronquial complicada con neumopata inflamatoria a la
asociacin de manifestaciones clnicas propias de la crisis de asma con sntomas y signos
compatibles con un sndrome de condensacin inflamatoria. Nos apoyamos para el diagnstico
en las imgenes radiolgicas compatibles con este proceso (zonas de radiopacidad bien definidas
en forma de lesiones intersticiales, segmentarias o lobares) y en los estudios hematolgicos con
leucocitosis con desviacin izquierda y aceleracin de la eritrosedimentacin.

5
En relacin con las crisis de asma complicadas con atelectasia el diagnstico se bas en la
ausencia de signos clnicos compatibles con proceso infeccioso agudo, ausencia de alteraciones
en los complementarios hematolgicos y lesiones radiogrficas compatibles con zonas
atelectsicas, las cuales se clasificaron desde el punto de vista topogrfico en lobolillares,
segmentarias y lobares.

El diagnstico al ingreso se obtuvo de la impresin diagnstica del mdico que asisti al paciente
en cuerpo de guardia y el diagnstico al egreso de la hoja de egreso de la historia clnica.

Para la localizacin pulmonar y topogrfica de la atelectasia nos apoyamos en las imgenes
radiolgicas especficas en cada enfermo. Relacionado con la localizacin pulmonar se defini
atelectasia pulmonar derecha o izquierda en dependencia del pulmn afectado y si las lesiones
eran visibles en ambos pulmones se consider como en ambos pulmones.

Con respecto a la localizacin topogrfica se estableci como atelectasia lobulillar a la imagen
compatible con lesiones en los bronquios de mediano y pequeo calibre distribuidos de forma
difusa. La atelectasia segmentaria se caracteriz por la lesin de un segmento pulmonar aislado y
en el caso de la lesin lobar por la toma de un bronquio principal y lesin de todo un lbulo
pulmonar.

Para la evaluacin de la mejora del paciente nos apoyamos en el seguimiento radiolgico
determinando a los cuantos das de comenzar con la teraputica especfica desapareci la imagen
atelectasia, agrupndose en 1-2 das, 3-4 das y ms de 5 das. Los datos obtenidos fueron
distribuidos en tablas confeccionadas al afecto y representados en grficos, realizamos el anlisis
de los mismos sobre base la de los datos porcentuales.

RESULTADOS
Se comprob que el 30,4% present la atelectasia como complicacin y el 26,6% la infeccin
definida clnicamente como neumopata inflamatoria (tabla I). Los signos clnicos ms
frecuentemente hallados en todos los pacientes con crisis no complicadas y con complicaciones
como la atelectasia y la neumopata inflamatoria fueron los estertores secos, la polipnea en el
100% de los pacientes, seguido por el tiraje intercostal y la espiracin prolongada en la mayora.

En los pacientes complicados con procesos infecciosos o neumopata inflamatorias se encontr
adems la fiebre y los estertores hmedos con un en un 98,1% y 96,2% respectivamente. En los
enfermos complicados con atelectasia se present la disminucin de la expansibilidad torcica en
el 100%, seguido del tiraje subcostal y el dolor torcico con un 86,4% y 71,2% respectivamente.

Tabla I. Signos y sntomas encontrados en pacientes asmticos con crisis aguda sin complicacin
sobreaadida, paciente con infecciones pulmonares y con atelectasia.
Asma No
complicada
Asma
complicada con
infeccin
Asma complicada con
atelectasia
Sntomas
y signos
No % No % No %
Polipnea 84 100 52 100 59 100
6
Tiraje subcostal 68 80,9 43 82,7 51 86,4
Tiraje intercostal 81 96,4 50 96,2 57 96,6
Espiracin
prolongada
84 100 46 88,4 52 88,1
Estertores secos 84 100 52 100 59 100,
Estertores
hmedos
26 30,9 50 96,2 21 35,6
Fiebre 0 0 51 98,1 19 32,2
Dolor torcico 24 28,5 38 73,1 42 71,2
Posicin antlgica 21 25,0 34 65,3 36 61,0
Disminucin de la
expansin
torcica
79 94 48 92,3 59 100
Total 84 43,0 52 26,6 59 30,4
Fuente: encuesta

Al establecer la relacin entre el diagnstico al ingreso y el egreso (tabla II) debemos sealar que
no existi diferencia con respecto al diagnstico de la crisis de asma no complicada
mantenindose el 43%. Con respecto al diagnstico al ingreso de crisis de asma bronquial
complicada con infeccin y su confirmacin al egreso, la diferencia fue significativa con un sobre
diagnstico de ms de 47 pacientes para descender de un 50,7% al ingreso a un 26,6% al egreso.
Fenmeno similar ocurri con los enfermos de crisis asmtica complicada con atelectasia donde
aument de un 6,3% al ingreso a un 30,4% al egreso.

Tabla II. Correlacin entre el diagnstico al ingreso y egreso.
Momento del diagnstico

Diferencia
Al ingreso Al egreso

Diagnstico
No % No %

No
Crisis aguda de asma
bronquial
no complicada
84 43 84 43 0

Crisis aguda de asma
bronquial
complicada con
neumopata
inflamatoria
99 50,7 52 26,6 - 47
Crisis aguda de asma
bronquial
complicada con
atelectasia
12 6,3 59 30,4 +47
Total 195 100 195 100 52
Fuente: encuesta

7
En la distribucin de la atelectasia segn el pulmn afectado (tabla III) podemos observar
predominio con 32 pacientes en la afeccin del pulmn derecho para un 50,8%. En cuanto a la
localizacin topogrfica de la atelectasia (grfico 1), hubo 43 pacientes (72,8%) que presentaron
la variedad lobulillar, 11 (18,9%) con la variedad segmentaria y 5 (8,3%) la forma lobar, como se
muestra en la figura.

Tabla III. Localizacin pulmonar de la atelectasia.
Localizacin No. de pacientes %
Pulmn derecho 32 50,8
Pulmn izquierdo 15 25,4
Ambos pulmones 12 23,8
Total 59 100,0
Fuente: encuesta

Grfico 1

Localizacin topogrfica de las atelectasias


Fuente: encuesta

Al relacionar la mejora radiolgica expresado en das de evolucin de la atelectasia con la
localizacin topogrfica de la lesin (tabla IV) podemos ver que el 100% de las lesiones
lobulillares desaparecieron antes de los primeros cinco das y el 65% de ellas en las primeras 48
h, solamente el 9,2% de las segmentarias demoraron ms de cinco das sin embargo el 80% de las
lobares persistieron por ms de cinco das.

8
Tabla IV. Mejora radiogrfica de las atelectasias (en das) segn localizacin topogrfica.
Localizacin topogrfica de la atelectasia
Lobulillar Segmentaria Lobar

Total

Evolucin
en das
No % No % No % No %
1-2 28 65,1 4 36,3 0 0 32 54,2
3-4 15 34,9 6 54,5 1 20 22 37,2
+5 0 0 1 9,2 4 80 5 8,6
Total 43 72,8 11 18,9 5 8,3 59 100
Fuente: encuesta

DISCUSIN

Referido a los sntomas y signos tenemos que la polipnea y los estertores secos estuvieron
presentes en todos los pacientes, lo cual constituyen signos clsicos de la obstruccin bronquial
que se produce durante la crisis aguda de asma bronquial. Es muy difcil diferenciar desde el
punto de vista clnico las manifestaciones de las complicaciones y de la crisis no complicada por
lo que es necesario realizar una evaluacin integral del paciente antes de emitir el diagnstico
definitivo y adoptar la conducta especfica. Esto coincidi con la mayora de las bibliografas
revisadas, lo cual permiti establecer que existe una tendencia a diagnosticar atelectasias como
neumopata inflamatorias.
11.12


La presencia de fiebre y estertores hmedos se asociaron con mayor frecuencia con las
infecciones como complicacin, fenmeno similar ocurre con la disminucin de la expansibilidad
torcica, el dolor y el tiraje subcostal en las atelectasias como complicacin.

No existi diferencia con respecto al diagnstico al ingreso y egreso de la crisis de asma no
complicada.

Con respecto al diagnstico al ingreso de crisis de asma bronquial complicada con infeccin y su
confirmacin al egreso, la diferencia fue significativa con un sobre diagnstico al ingreso. El
comportamiento de los casos de crisis asmtica complicada con atelectasia se comport de forma
similar pero en sentido contrario registrndose un aumento en el diagnstico al egreso, lo cual
coincidi con las bibliografas revisadas.
Existi un predominio, al aparecer la atelectasia como complicacin en el pulmn derecho, que
se debi a las caractersticas anatmicas propias del rbol bronquial de este pulmn lo que
predispuso a una mayor acumulacin de secreciones, sobre todo en el lbulo inferior
coincidiendo con otras investigaciones.
12,13, 15.


En relacin con la localizacin topogrfica de las zonas atelectsicas hubo un predominio
evidente de la lobulillar, determinado por las caractersticas fisiopatologas de la enfermedad
donde se afectan inicialmente los bronquios ms finos y posteriormente, los de mayor calibre
expresndose clnicamente como microatelectasias.
13.14


Las atelectasias lobulillares resolvieron con la teraputica impuesta en los primeros cuatro das,
fundamentalmente en las primeras 48 h, mientras que las atelectasias segmentarias y lobares
requirieron terapias por un tiempo mayor a los cuatro das en su mayora, lo que coincidi con
9
otros autores que expresan que a mayor dimetro del bronquio afectado mayor tiempo demora en
recuperarse la funcionabilidad y permeabilidad del mismo.
(13,14)


CONCLUSIONES

Las manifestaciones clnicas de las crisis de asma bronquial complicadas o no, son comunes en la
mayora de los enfermos, fue un hallazgo frecuente la presencia de fiebre y estertores hmedos en
las infecciones.
No existi diferencia significativa entre los pacientes que ingresan por crisis de asma no
complicada, sin embargo existi un diagnstico excesivo de neumonas al ingreso.

Las lesiones atelectsicas se presentaron con frecuencia durante las crisis de asma localizndose
fundamentalmente en el pulmn derecho y de distribucin lobulillar segn su topografa.

La evolucin clnica y radiolgica de la atelectasia dependi de la extensin del proceso.

La valoracin clnica, humoral y radiolgica correcta permiti el adecuado abordaje diagnstico
y teraputico en el manejo del asma bronquial.

BIBLIOGRAFA
1. Villarroel M A., Perdomo D, Rodrguez M C, Urdaneta R, Carriles A, Sansone D. Asma:
Epidemiologa y Definicin. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66 (1): S 3-9.
2. Villarroel M A., Perdomo D, Rodrguez M C, Urdaneta R, Carriles A, Sansone D.. Asma:
Diagnstico y clasificacin. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66( 1): S 19-23.
3. Villarroel M A., Perdomo D, Rodrguez M C, Urdaneta R, Carriles A, Sansone D. Asma:
Tratamiento farmacolgico del asma. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66 (1): S 24-32.
4. Villarroel M A., Perdomo D, Rodrguez M C, Urdaneta R, Carriles A, Sansone D. Asma:
Tratamiento de la crisis en el hogar y el hospital. Arch Venez Puer Pediat 2003; 66 (1): S
33-37.
5. Fitz Gerald. Actualizacin del tratamiento del asma aguda: Anlisis de diversos aspectos
en el tratamiento de las exacerbaciones asmticas en funcin de la evidencia disponible en
trabajos controlados y revisiones sistemticas. British Medic J ourn 2001; 323: 841-845.
6. Ramrez M, Misticote S, Castro M. Conductas teraputicas ms frecuentes en el nio
asmtico. Arch Venez Puer Pediat 2002; 65 (2): S 45.
7. Mejas A, Ramilo O. Asma y Virus Sincitial Respiratorio. An Esp Pediatr 2002; 57 (03):
199-204.
8. Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmtica en el Nio. Sndrome de
Obstruccin Bronquial en la Infancia: Asma. An Esp Pediatr 2002; 56 (7): 37-43.
9. Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmtica en el Nio. Sndrome de
Obstruccin Bronquial en la Infancia: Bases anatmico-funcionales de la obstruccin
bronquial. An Esp Pediatr 2002; 56 (7): 2-7.
10. Mondolfi Vsquez A. Asma Aguda Severa: Alternativas Teraputicas en el Manejo de
Emergencia de la Crisis Refractaria al Tratamiento Convencional. Arch Venez Puer
Pediatr 2002; 63 (3): 113-122.
10
11. Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmtica en el Nio. Sndrome de
Obstruccin Bronquial en la Infancia: Bases generales del tratamiento de la obstruccin
bronquial. An Esp Pediatr 2002; 56 (7): 44-52.
12. Szefler S J . A Review of Budesonide Inhalation Suspension in the Treatment of Pediatric
Asthma. Pharmacotherapy 2001; 21 (2): 195-206.
13. Stoloff S, Poinsett-Holmes K, Pharm D, Dorinsky P M.. Combination Therapy With
Long-Acting Beta2-Agonists And Inhaled Corticosteroids: A Paradigm Shift in Asthma
Management. Pharmacotherapy 2002; 22 (2): 212-226.
14. Dvila Agero G R, Chiarella P. En busca de un nuevo puntaje clnico de evaluacin de
crisis asmtica en nios. Enfermed Trax 2001; 44 (3).
15. Keogh KA, Macarthur C, Parkin PC Indicadores predictivos de la hospitalizacin en
nios con asma. J ourn Pediat 2002; 139 (2): 272-277.
Correspondencia: Dr. Alexander Torres Molina. Edificio 24 apto 1. Reparto Miraflores. Moa.
Holgun. Cuba. Telf: 0152213829. Correo electrnico: atorres@moa.hlg.sld.cu

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