Historia Clnica ABP

Alumno: Cesar Augusto Prez Colmenares.

I. ANAMENESIS

Fecha de ingreso: 25/02/2012.

Nombre y Apellidos: Josefa Carranza Lujn.
Sexo: Femenino.
Edad: 66 aos.
Grado de instruccin: Primaria incompleta.
Ocupacin: Comerciante de verduras.
Religin: Catlica
Fecha de Nacimiento: 28/11/1941
Estado Civil: Soltera
Procedencia: Parcoy
Tiempo de enfermedad: 02 aos.

1.- Situacin Problemtica:

Molestia principal: Sensacin y presencia de bulto en vagina e incontinencia urinaria de
esfuerzo

Paciente sin antecedente patolgico previo refiere desde hace 02 aos presencia de bulto
en vagina que se exacerba con el esfuerzo fsico agregado a esto incontinencia urinaria
de esfuerzo con dolor plvico crnico por 04 aos.


Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: conservada
Sueo: Conservado
Peso: Conservado
Deposicin: Diarrea
Orina: Incontinencia

Antecedentes Gineco-obsttricos:

Menarquia: No recuerda
FUR: hace 16 aos.
Paridad: 4-0-0-5
Cesrea: Ninguna
PAP: (-)
1 parto: Eutcico, sin complicacin aparente, sin demora en perodo
expulsivo. No se le practic episiotoma.
2parto: Eutcico, sin complicacin aparente, sin demora en perodo
expulsivo. No se le practic episiotoma.
3 parto: Gemelar, va vaginal. Se le aplic una inyeccin para inducir
dinmica uterina. Paciente no recuerda presentacin de gemelos, pero
refiere no haber complicaciones, ni aplicrsele episiotoma.
4 parto: Eutcico, sin complicacin aparente, sin demora en perodo
expulsivo. No se le practic episiotoma.

Antecedentes mdicos:
HTA: (-)
DM TIPO II: (-)

Antecedentes personales:

Alergias: Niega
Quirrgicos: Ninguna

Antecedente familiares:
Niega


II. EXAMEN FSICO:
Peso: 68 Kg Talla: 1.45 mts IMC: 32.3 Kg/m2
Signos vitales:
Frecuencia Cardiaca: 74 X
Presin arterial: 130/80 mm/Hg.
Frecuencia respiratoria: 15 X.
Temperatura: 36.2 C

Apreciacin General:
Paciente con aparente regular estado general, regular estado nutricional,
lucida.

Abdomen: Blando, depresible, no masas.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos ritmicos, regulares, no soplos.
Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. No se agrega ruidos

Ginecolgico: Se evidencia protusin en vagina
+3 +3 -1
5 2 7
-1 -1 -1

III. EXMENES DE LABORATORIO

RPR: no reactivo
ELISA (vih): no reactivo
Antgeno de superficie para Hepatitis B: no reactivo
Hemoglobina: 14.1 g/dL
Grupo Sanguneo: O
+

Hematocrito: 42%
Glucosa: 92mg/dl
Creatinina: 0.76
Colesterol: 234mg/dl
Trigliceridos: 400 mg/dl

DATOS RELEVANTES

Mujer de 66 aos.
Sensacin de bulto en vagina.
Obesidad
Paridad: 4-0-0-5
FUR: hace 16 aos
Colesterol: 234mg/dl
Trigliceridos: 400mg/dl
Incontiencia urinaria de esfuerzo
Examen ginecolgico.
Trabajo realizado (Comerciante en mercado).
+3 +3 -1
5 2 7
-1 -1 -1


PROBLEMAS DE SALUD

Prolapso Genital III Aa Ab.
Obesidad
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Dislipidemia



HIPTESIS DIAGNSTICA

Prolapso genital Grado lll (Aa,Ba) secundario a multiparidad.
Obesidad Tipo I.
Dislipidemia mixta.
Incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral.
Incontinencia urinaria de esfuerzo + dficit esfinteriano.




SUSTENTACIN DE LA HIPTESIS


El desarrollo de una mujer conlleva a cambios a lo largo de su vida. Cambios tanto
fsicos como hormonales. Esto puede conllevar a la degeneracin de estructuras
tales como los huesos, msculos y fascias, que pueden verse debilitadas ante
estos cambios, agregando el paso del tiempo.

En el caso de mi paciente, es una mujer anciana, con antecedente de mltiple
paridad, agregando la labor realizada por ella durante gran parte de su vida:
comerciante en un mercado. Realizaba esfuerzo al cargar su mercadera, y
permaneca parada casi todo el tiempo. Esto agregado a su condicin de
Obesidad Grado I constituyen, segn el modo de vida, factores de riesgo
importantes.

El debilitamiento muscular en la pelvis, acompaado de dao en el tejido
conectivo, por prdida de colgeno, la edad, la obesidad, adems de la
menopausia y la carencia de estrgeno y los partos todos realizados por va
vaginal, uno de ellos gemelar, nos indican un claro caso de prolapso genital.

Mi paciente no recuerda peso de los hijos, pero refiere no haber presentado
complicacin alguna en la labor de parto. Refiere adems que no se hizo uso de
frceps u otros elementos. Sin embargo, el nmero de partos asociado a otros
factores, generaron este cuadro.

En la pelvis, un estructura importante para el soportes de los rganos, es el
msculo elevador del ano. Adems del piso plvico, que mantiene los orificios de
la zona perineal fijos, proporcionan y facilitan la motilidad de los mismos. Al
daarse el msculo elevador del ano. La vagina tiende a caer, originndose un
prolapso, aunque por lo general, no slo ocurre dao en una sola estructura.

En mi paciente, es evidente un dao en los msculos debido a los partos eutcicos
realizados, se presume un dao significativo en los msculos elevadores del ano,
adems del msculo pubococcgeo, puede considerarse adems un dao en los
nervios de la zona, por demielinizacin debido a la compresin al momento del
parto.

Con esto, el piso plvico es daado, facilitando la salida de estructuras
adyacentes, de acuerdo al msculo o zonas daadas.

Con la edad, las produccin de hormonas se ve afectada, as como la funcin
ovrica, y la irrigacin de las estructuras plvicas, adems de atrofia de stas.

Todo lo anterior indicado, sumado a los esfuerzos realizados por esta paciente,
que cargaba los costales para comercializar, denota un aumento de presin
abdominal constante.
Adems del prolapso, mi paciente presenta incontinencia urinaria de esfuerzo.

Esto es debido a que las zona Aa ha sido afectada, movindose 3 cm por fuera del
orificio vaginal, originando una hipermovilidad uretral.

Podra realizarse la prueba del hisopo para poder determinar incontinencia por
hipermovilidad uretral, en bsqueda de motilidad del hisopo superior a 30 al
esfuerzo de mi paciente, aunque no sera de mucha ayuda, puesto que se ha
determinado esto anteriormente.

Tambin podra realizarse la evaluacin de reflejos de la pelvis para descartar
neuropatas. Irritando el cltoris, vagina u orificio uretral y tomando como respuesta
la contraccion del ano.

La cistometra simple o una prueba de urodinamia podra ser til, siempre y
cuando sea ante un cuadro de IUE severa, ante no mejora post operacin y/o
neuropata.

TRATAMIENTO
Ante el grado de prolapso y las estructuras daadas, podra indicarse un
tratamiento quirrgico, debido a que no se hall neuropatas o dficit
esfinteriano.

Para la hipermovilidad uretral (Aa) un TOT podra corregir el problema.
Para el cistocele (Ab) la colporrafia anterior sera un paso definitivo.
En el caso de el cuello uterino ( C ), con una histerectoma corregira este
problema, debido a la edad de mi paciente, y al no ser frtil, esto es
factible.
En los casos de Fondo de saco de Douglas, Cuerpo Perineal y Hiato
Genital (Pb, Hg, D) una Colporrafia Posterior es la indicada.

Conclusin: TOT+ histerectoma + Colporrafia antero-posterior.