CAPITULO 2

En este y los prximos captulos nos referiremos mltiples veces a presiones de

gases y lquidos en unidades de mmHg (milmetros de mercurio) o en cmH
2
O
(centmetros de agua). Dado que en otros textos y revistas mdicas pueden
aplicarse en forma diferente o usarse la unidad de kPa (kilopascales) es
conveniente tener anotadas las equivalencias entre estas unidades:
1 mmHg = 1,36 cmH
2
O =0,13 kPa
1KPa = 7,5mmHg =10,2CmmH
2
O
MECANICA VENTILATORIA
La ventilacin es un fenmeno bsicamente mecnico que renueva cclicamente
el aire alveolar alternando la entrada de aire o inspiracin y la salida del mismo o
espiracin. En relacin con este aspecto, el aparato respiratorio puede ser
comparado con un fuelle, en el que conviene diferenciar los siguientes
componentes:
a) Las vas areas, que son tubos de calibre regulable que comunican el ambiente
exterior con la superficie de intercambio.
b) El trax, que acta como continente protector del pulmn y motor de la
ventilacin.
c) El pulmn, que es, en esencia, una extensa superficie de intercambio gaseoso
entre aire y sangre, contenida dentro del trax que es el motor que lo ventila.
Las caractersticas estructurales y la funcin mecnica de este fuelle pueden
describirse a travs de:
1. Dimensiones del fuelle.
2. Presiones que se generan.
3. Fuerzas que lo mueven.
4. Resistencias que se oponen a la ventilacin
5. Flujos resultantes.
6. Rendimiento y eficiencia mecnica.
DIMENSIONES DEL FUELLE: VOLUMENES Y CAPACIDADES
Las dimensiones del fuelle toracopulmonar se miden a travs de su contenido
areo. Esta medicin se realiza usualmente con un espirmetro, una de cuyas
formas bsicas se ilustra en la Figura 2-1, en la cual el individuo en estudio
respira a travs de una boquilla dentro de una campana calibrada y sellada por
agua.

Figura 2-1. Esquema de un espirmetro: el sujeto respira a travs de
la boquilla (B), dentro de la campana (C), sellada por agua (A). Los
movimientos de la campana son transmitidos a la plumilla (P) que
inscribe los movimientos respiratorios sobre un quimgrafo (Q).
Los desplazamientos de esta campana, producidos por la entrada y salida de aire,
se transmiten a un elemento inscriptor que traza una curva en un papel que corre
a una velocidad conocida y regulable. En la actualidad la mayora de los
espirmetros miden los volmenes integrndolos a partir de los flujos
respiratorios, que se miden con un neumotacgrafo y entregan los valores
calculados por un programa computacional.

La curva obtenida en un espirmetro de agua durante la respiracin espontnea,
en reposo y en maniobras de inspiracin y espiracin mximas, permite
diferenciar varios niveles y volmenes(Fig. 2-2).

Figura 2-2. Volmenes y capacidades pulmonares. Los niveles de
inspiracin mxima, reposo inspiratorio y espiratorio, espiracin
mxima determinan los volmenes de reserva inspiratoria (VRI),
corriente (VC), de reserva espiratoria (VRE) y residual (VR). La
suma de distintos volmenes resulta en las capacidades inspiratorias
(CI), residual funcional (CRF), vital (CV) y pulmonar total (CPT).
En primer lugar se pueden diferenciar 4 niveles:
a) Nivel de final de espiracin normal.
b) Nivel de final de inspiracin normal.
c) Nivel de inspiracin mxima.
d) Nivel de espiracin mxima.
Convencionalmente las cantidades de aire comprendidas entre dos niveles
contiguos se denominan volmenes, y la suma de dos o ms de stos,
capacidades. Se distinguen 4 volmenes :
1. Volumen corriente (VC): cantidad de aire que entra en una inspiracin o sale
en una espiracin, en las condiciones de actividad que se especifiquen (reposo,
ejercicio).
2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): cantidad mxima de aire que se puede
inspirar por sobre el nivel de inspiracin espontnea de reposo.
3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): mxima cantidad de aire que se puede
expulsar a partir del nivel espiratorio espontneo normal.
4. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmn despus de
una espiracin forzada mxima. Este volumen no puede medirse con el
espirmetro.
Las capacidades son tambin 4:
1. Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad de gas contenido en el pulmn en
inspiracin mxima. Corresponde a la suma de los cuatro volmenes ya
descritos.
2. Capacidad vital (CV): cantidad total de aire movilizado entre una inspiracin y
espiracin mximas. Incluye el volumen corriente y los volmenes de reserva
inspiratoria y espiratoria.
3. Capacidad inspiratoria (CI): mximo volumen de gas que puede inspirarse a
partir de una espiracin normal. Comprende los volmenes corriente y de reserva
inspiratoria.
4. Capacidad residual funcional (CRF): volumen de gas que permanece en el
pulmn al trmino de la espiracin normal; representa la suma del volumen
residual y volumen de reserva espiratoria.
Estas subdivisiones tienen una significacin fisiolgica que pasaremos a analizar
en sus principales aspectos.
VOLUMEN CORRIENTE
En los adultos, en la respiracin espontnea en reposo se inspiran y espiran en
cada ciclo respiratorio entre 400 y 600 ml, cantidad que se repite en forma
bastante regular y se denomina volumen corriente, por ser el que se mueve o
corre. Esta cantidad es aproximadamente slo una dcima parte de lo que el
pulmn puede movilizar, existiendo, por lo tanto, importantes reservas de
inspiracin y espiracin, a las cuales se recurre cuando aumentan las demandas
por ejercicio fsico, fonacin, risa, llanto, etc.
CAPACIDAD VITAL
Esta capacidad est constituida por la suma del volumen corriente y las reservas
inspiratoria y espiratoria. Representa el mximo de aire que se puede movilizar
en una sola maniobra respiratoria. En 1846, John Hutchinson desarroll el
mtodo de medicin an vigente y sent las bases para su aplicacin clnica. Por
estimar que revelaba la potencialidad de vida del individuo la denomin
capacidad vital,
La capacidad vital se mide directamente en un espirmetro, y los valores
encontrados se expresan directamente en litros o mililitros y como porcentaje de
un valor terico predeterminado o de referencia, que depende de la talla, edad y
sexo del individuo. Estos valores son promedios que se han calculado a partir de
mediciones realizadas en grupos de sujetos normales no expuestos a riesgos
inhalatorios que pudieran alterar su funcin ventilatoria. Debido las diferentes
caractersticas de las poblaciones estudiadas y los variables criterios de
calificacin de "normalidad" que se han usado, los valores de referencia
resultantes difieren y no se ha llegado a establecer una tabla de valores de
aplicabilidad universal. En Chile se han utilizado principalmente los valores
determinados por Knudson en poblacin norteamericana, usados en Chile por ser
los mejor elaborados hasta ese momento. Posteriormente estudios nacionales
demostraron algunas diferencias importantes por lo que la Sociedad Chilena de
Enfermedades Respiratorias, tras un anlisis de esta informacin, ha publicado
tablas que se recomienda aplicar a nuestra poblacin .(Revista Chilena
Enfermedades Respiratorias 2010; Vol. 26 - N 1)
Es importante tener presente que el valor de referencia es un promedio con
mrgenes de variacin de 20 a 25%, lo que puede conducir a serios errores de
interpretacin. Supongamos el siguiente ejemplo: una persona normal que, de
haber sido examinado cuando estaba sano, hubiera tenido una CV de 120% del
valor terico promedio, presenta una enfermedad pulmonar que reduce su CV a
un 85% del mismo promedio terico. Este ltimo valor deber ser informado
como "dentro de los lmites normales", aunque para el paciente significa una
prdida de un tercio de su capacidad vital. Por esta razn es importante instruir a
la persona sana que se hace una espirometra en un examen de salud o en un
examen pre-ocupacional, que guarde siempre sus resultados ,ya que as contar
con un valor de referencia personal.
Los valores tericos se expresan en las condiciones fsicas que imperan dentro
del aparato respiratorio, o sea, a 37C, a la presin ambiental y saturados de
vapor de agua, condicin que se denomina BTPS (body temperature, ambient
pressure, saturated = temperatura corporal, presin ambiental y saturado de vapor
de agua). Como las mediciones clnicas se realizan en un espirmetro a una
temperatura muy inferior a 37C, el volumen de aire espirado se reduce a uno
menor que el que ocupaba dentro del pulmn, por lo que es necesario corregirlo.
Para ello el volumen medido a la temperatura y presin ambientales y saturado
de vapor de agua (ATPS: ambient temperature and pressure, saturated) se
multiplica por un factor de correccin, que lo convierte a BTPS. Este valor es el
que se compara con el valor terico, expresndose como porcentaje de ste. Los
espirmetros actuales entregan los valores corregidos a BTPS
La CV depende de la correcta integracin entre la generacin y la conduccin de
los estmulos respiratorios, de la capacidad muscular respiratoria, de la mecnica
esqueltica y del estado del pulmn. El nivel de inspiracin mxima, lmite
superior de la CV, no est determinado por impedimentos mecnicos sino por
reflejos propioceptivos generados en el pulmn distendido, que frenan la
contraccin muscular. Esto explica que en el cadver con el trax abierto, ste
pueda distenderse hasta un mayor volumen.
Dada la amplia reserva del fuelle, las alteraciones funcionales leves suelen pasar
inadvertidas para el paciente, pero pueden ser captadas en la medicin de la CV.
Esta puede disminuir por mltiples mecanismos, que pueden reducirse a dos tipos
fundamentales: los trastornos obstructivos que reducen la CV por aumento del
volumen residual atrapado en el pulmn y los trastornos restrictivos que, como su
nombre lo indica, restringen el volumen del pulmn utilizable, debido a
ocupacin o colapso de alvolos, infiltracin del intersticio, ocupacin del
espacio pleural, restricciones a la movilidad del trax, debilidad muscular, etc. Al
referirnos a la fisiopatologa del aparato respiratorio analizaremos estos aspectos
con mayor detalle.
VOLUMEN RESIDUAL Y CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
El volumen residual (VR) es el aire que queda en el pulmn despus de una
espiracin forzada mxima, por lo que no se puede medir en la espirometra,
debiendo recurrirse a mtodos indirectos de mayor complejidad. Sumado al
volumen de reserva espiratoria, constituye la capacidad residual funcional (CRF),
que es la cantidad de gas que se mantiene en el pulmn durante la respiracin
espontnea, cumpliendo diversas funciones:
a) Permite que la composicin del aire alveolar oscile muy levemente, ya que los
2 a 3 litros de gas que permanecen en el pulmn diluyen el aire inspirado,
impidiendo cambios bruscos en la composicin del aire alveolar. Si el aire
alveolar se recambiara totalmente por aire atmosfrico, el CO
2
de la sangre
venosa al llegar al alvolo se liberara explosivamente en forma de burbujas y se
produciran cambios bruscos y violentos en el equilibrio cido base.
b) Sirve como reservorio de oxgeno, lo que permite que la sangre siga
removiendo este gas del pulmn en forma continua durante la espiracin y en
perodos cortos de apnea.
c) Mantiene un volumen alveolar mnimo que da estabilidad a los alvolos,
impidiendo su colapso, situacin que exigira generar grandes presiones
para volver a expandirlos La capacidad residual funcional est determinada por
la interaccin de las fuerzas elsticas del pulmn, que tienden al colapso, y las
del trax, que tienden a la expansin. Su posicin de equilibrio corresponde al
nivel de final de espiracin en reposo.
Para llegar al volumen residual la espiracin forzada tiene que vencer la
elasticidad torcica, siendo finalmente limitada por reflejos propioceptivos
toracopulmonares y por el cierre de las pequeas vas areas. Este ltimo
fenmeno se debe a que la disminucin del volumen pulmonar reduce la traccin
elstica que el parnquima pulmonar ejerce sobre los bronquolos,
mantenindolos abiertos. Por el envejecimiento normal de los elementos elsticos
del pulmn, este fenmeno de cierre se acenta con la edad, con lo que el VR
aumenta, representando una fraccin progresivamente mayor de la capacidad
pulmonar total (30% hasta los 35 aos y 40% sobre los 50 aos).
En cifras absolutas, el VR de un hombre de 20 aos, 1,70 m de estatura, con una
CPT de 6 L, es de aproximadamente 1,8 L. Existen valores de referencia que
permiten establecer si el paciente tiene alteraciones o no de los volmenes y
capacidades.

PRESIONES EN APARATO RESPIRATORIO
En la compleja interrelacin entre trax, pulmn y ventilacin, intervienen
fuerzas y se generan presiones oscilantes que analizaremos en relacin con los
fenmenos mecnicos pertinentes (Fig. 2-3).

Figura 2-3. Presiones respiratorias en condiciones estticas y durante la
respiracin tranquila.Las presiones se expresan como diferencia en
relacin a la presin atmosfricaque en fisiologa respiratoria se considera
como cero.La presin alveolar (Palv) es la suma algebraica de la presin
elstica del pulmn (Pel) y de la presin pleural (Ppl). En condiciones
estticas la presin transpulmonar (P tp = P boca - P pl) es idntica a la
presin elstica del pulmn, ya que P boca = P alv. En cambio, en
condiciones dinmicas de inspiracin o espiracin los cambios de presion
pleural , debidos cambios de volumen del torax, producen una
gradiente entre alveolo y boca de diferente direccion en inspiracion y
espiracion.
Las presiones con que nos encontraremos son las siguientes :
a) Presin atmosfrica. En fisiologa respiratoria convencionalmente se la
considera como punto de referencia cero, expresndose las dems presiones
como diferencias positivas o negativas
b) Presin en la boca o entrada del aparato respiratorio. En situacin esttica, sin
flujo de aire y con la boca y glotis abiertas , es de cero , o sea, igual a la
atmosfrica y a la de las vas areas y alvolos. Cuando hay movimientos
respiratorios oscila levemente por encima o por debajo de la presin atmosfrica,
segn la fase de la respiracin.
c) Presin en las vas areas. Es la que impulsa el flujo areo , segn la direccin
de ste, es decreciente hacia el alvolo o hacia la boca.
d) Presin alveolar. En condiciones estticas y con la glotis abierta es igual a la
presin atmosfrica, pero, por efecto de los movimientos del trax, se hace
mayor o menor que la de la boca, generando el flujo a travs de las vas areas.
e) Presin pleural (Ppl). En la respiracin espontnea es habitualmente
subatmosfrica o negativa, porque el tamao de reposo del pulmn es menor que
el del trax. En la Figura 2-4 se ilustra la situacin observada al final de
espiracin tranquila (CRF), en que el conjunto trax-pulmn est en equilibrio.

Figura 2-4. Posicin de reposo del trax (T), pulmn (P) y del
conjunto trax-pulmn (PT). A nivel CRF el trax y el pulmn se
encuentran alejados de su posicin de reposo y traccionan en
sentidos opuestos sobre el espacio pleural, determinando la
negatividad de su presin.

La posicin de reposo del pulmn aislado se encuentra por debajo de la CRF, y la
posicin de reposo del trax por sobre la CRF. Por consiguiente, a este volumen
pulmonar el espacio pleural est sometido a fuerzas opuestas que tienden a
ampliarlo y, como este espacio es cerrado, en su interior se desarrolla una presin
negativa . La Ppl puede medirse directamente insertando una aguja en el espacio
pleural, pero en estudios fisiolgicos habitualmente se evala en forma indirecta
a travs de la presin intraesofgica, que la representa adecuadamente y cuya
medicin es menos invasiva. Para ello, se introduce un catter plstico provisto
de un baln de ltex en su extremo hasta el tercio inferior del esfago. Las
presiones as registradas representan la presin pleural media.
f) Presiones transmurales: el volumen de rganos o estructuras huecas y
distensibles, como el pulmn y el trax, es determinado en parte por la diferencia
de presiones en su interior y exterior o presin transmural.Si la presin interior es
mas alta que la exterior el volumen de la estructura aumenta y si es menor ,el
volumen se reduce

Presin transpulmonar (Ptp) es la diferencia entre la presin en la boca y la
presin pleural. En condiciones estticas determina el grado de distensin del
pulmn y en condiciones dinmicas debe, adems, vencer las resistencias
opuestas al movimiento del aire
. Presin tras-torcica: es la diferencia entre la presin pleural y la
atmosfrica

Lo esencial de lo expuesto es que la ventilacin es determinada por las
diferencias de presin entre la atmsfera y el alveolo que oscilan por efecto de la
actividad rtmica de los msculos respiratorios en combinacin con la elasticidad
toracopulmonar y las resistencias opuestas al flujo areo

MUSCULATURA RESPIRATORIA
Desde el punto de vista funcional, puede considerarse que el trax se extiende
desde el cuello hasta la pelvis e incluye, adems de la caja torcica propiamente
tal, el diafragma y el abdomen. Esta cavidad tiene dos componentes rgidos: la
columna vertebral y la pelvis, cuya forma no es modificada por la contraccin de
los msculos respiratorios. En cambio, las paredes anterior y laterales se
desplazan directamente por la accin muscular e indirectamente por los cambios
de presin que sta provoca. En la Tabla 2-1 se indican los msculos
respiratorios ms importantes.
TABLA 2-1. ROL DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS
INSPIRATORIOS
Utilizados durante respiracin
tranquila
Diafragma
Escalenos
Paraesternales
Accesorios de la inspiracin Esternocleidomastoideo
Trapecio
Pectorales
Fijadores de la pared torcica Intercostales externos
ESPIRATORIOS
Utilizados en espiracin forzada, Intercostales internos
Abdominales
La respiracin en reposo es sostenida bsicamente por el diafragma, pero, para
que su accin sea eficaz, es necesario que los msculos intercostales externos
estabilicen el trax impidiendo que ste se hunda cuando se contrae el diafragma,
lo que es especialmente importante en recin nacidos.Dado que la elasticidad del
pulmn y trax cooperan pasivamente en la respiracin el gasto energtico de los
msculos respiratorios durante el reposo representa slo un 4% del gasto total del
organismo, pudiendo aumenta 15 a 20 veces durante el ejercicio
Durante la espiracin tranquila no hay actividad de los msculos espiratorios, ya
que esta fase es un fenmeno elstico pasivo. Sin embargo, el diafragma se
mantiene en contraccin decreciente al comienzo de la espiracin, evitando que
el pulmn se desinfle bruscamente por efecto de la retraccin elstica del
pulmn. Si la ventilacin aumenta sobre 20 litros por minuto se agrega la
contraccin activa de los msculos espiratorios abdominales. Sobre los 40 litros
por minuto, como ocurre durante un ejercicio fsico intenso, se suman los
msculos accesorios de la inspiracin, y si la ventilacin sobrepasa los 100 litros
por minuto, como sucede en la ventilacin mxima voluntaria, se reclutan todos
los msculos torcicos y abdominales que tienen alguna accin respiratoria. Los
msculos espiratorios tambin entran en accin al soplar forzadamente, toser,
cantar, tocar instrumentos de viento,etc
DIAFRAGMA
El diafragma es el principal msculo de la respiracin y se contrae con una
frecuencia de por lo menos 10 veces por minuto durante toda la vida. Esta
actividad continua es posible debido a que, si bien es un msculo esqueltico
estriado, tiene caractersticas bioqumicas y enzimticas que lo asemejan al
miocardio: su contenido de mitocondrias y citocromo-oxidasas, su capacidad de
metabolizar lactato y su flujo sanguneo son intermedios entre los msculos
esquelticos y el miocardio. Estas cualidades permiten que el diafragma cumpla
su papel de rgano esencial para toda la vida. Este carcter crucial del diafragma
se ve confirmado por el hecho de que en insuficiencias circulatorias graves, como
el shock, son el diafragma, el corazn y el cerebro los rganos que reciben
prcticamente todo el flujo sanguneo disponible, quedando el resto del
organismo con una mnima irrigacin.
El diafragma tiene una morfologa nica entre los msculos esquelticos: forma
una estructura en forma de cpula entre el trax y el abdomen cuyas fibras nacen
de un tendn central dispuesto en forma horizontal a nivel del apndice xifoides
y se dirigen radial y caudalmente hacia sus inserciones perifricas. Una parte de
ellas se inserta en las 6 costillas inferiores y el esternn (diafragma costal), y la
otra, en las primeras vrtebras lumbares (diafragma crural). Est inervado por los
nervios frnicos cuyas races se originan desde C3 a C5.
El flujo sanguneo lo recibe de las arterias mamaria interna, intercostales y
frnicas inferiores, que presentan abundantes anastomosis entre ellas y forman
una red alrededor del tendn central. Esta buena perfusin del diafragma permite
que su flujo sanguneo pueda aumentar 5 a 6 veces cuando trabaja contra una
carga respiratoria fisiolgica o patolgicamente aumentada.
Para comprender el efecto inspiratorio de la contraccin diafragmtica es
necesario tener presente la particular disposicin anatmica de este msculo
(Figura 2-5).


Figura 2-5. Mecnica de la contraccin del diafragma. Al nivel de
CRF una parte importante del diafragma est en contacto directo con la
pared costal, formando la zona de aposicin (Z.A.).Al descender hacia
el abdomen la contraccin del diafragma incrementa el tamao del
trax aumentando su dimetro vertical . El aumento de los dimetros
anteroposterior y lateral se debe a la transmisin de la presin positiva
abdominal a la caja torcica a travs de la zona de aposicin que
eleva e las costillas inferiores con un movimiento en asa de balde.
Las fibras del diafragma parten del tendn central en forma radiada y, en su
primera porcin, forman las cpulas diafragmticas dispuestas horizontalmente
con su convexidad hacia el trax. Hacia la periferia las fibras toman una
direccin crneo-caudal, adosndose a la cara interna de la caja torcica, para
finalmente insertarse en las costillas inferiores. Se forma as una zona de
aposicin, que permite que la presin intraabdominal acte sobre la parrilla costal
inferior. En posicin de pies, la zona de aposicin representa 1/3 de la superficie
endotorcica del msculo. Estas caractersticas morfolgicas determinan que la
contraccin del diafragma aumente el tamao del trax en todos sus ejes a travs
de los siguientes mecanismos:
a) El acortamiento de las fibras diafragmticas produce el aplanamiento de las
cpulas, que se desplazan hacia el abdomen, aumentando el eje longitudinal del
trax y subiendo la presin abdominal.
b) El acortamiento en sentido crneo-caudal de las fibras de la zona de aposicin
levanta las costillas y, por la forma en que stas articulan con la columna
vertebral, las desplaza hacia afuera (movimiento en asa de balde). Para que esta
accin ocurra, se requiere que exista un mecanismo que impida que el tendn
central del diafragma descienda libremente hacia el abdomen. Esto se logra por la
resistencia que oponen en conjunto el contenido del abdomen y la tonicidad de
sus msculos. La fijacin de la cpula diafragmtica as lograda provee a las
fibras diafragmticas del punto de apoyo necesario para levantar las costillas.
c) El aumento de la presin intraabdominal durante la inspiracin se transmite, a
travs de la zona de aposicin, a la caja torcica inferior contribuyendo tambin a
su expansin. La magnitud de este efecto depende del tamao del rea de
aposicin y del grado en que aumenta la presin intraabdominal.
Un factor que afecta importantemente la accin del diafragma es el volumen
pulmonar. A medida que ste aumenta,como sucede en el enfisema, la elongacin
del msculo al final de espiracin es menor con la consiguiente reduccin de
eficacia en la inspiracin que sigue. Adems, el rea de aposicin se reduce
progresivamente para desaparecer cuando el pulmn se acerca a su capacidad
mxima (CPT). En ella las fibras diafragmticas se disponen perpendicularmente
a la pared costal, y su contraccin puede traccionar hacia adentro el borde
inferior de la caja torcica, en lugar de elevarlo.
La presin generada por el diafragma se estudia en fisiologa y fisiopatologa
registrando las presiones que se generan al nivel del trax (presin
intraesofgica) y del abdomen (presin intragstrica) cuando el diafragma se
contrae. A medida que progresa la inspiracin la presin pleural se hace ms
negativa y la abdominal ms positiva y la diferencia de presin que se produce
entre el abdomen y el trax como consecuencia de la contraccin del diafragma
se denomina presin transdiafragmtica (Pdi). Durante la respiracin tranquila el
cambio de presin transdiafragmtica es de aproximadamente de 11 cm H
2
O .
determinado por un aumento de 7 cm H
2
O en la presin abdominal y una
disminucin de 4 cm H
2
O en la presin torcica.

EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR RESPIRATORIA
Por la forma de insercin y tipo de efectos que tiene la musculatura respiratoria,
resulta imposible medir directamente las caractersticas que se miden fcilmente
en un msculo esqueltico: fuerza generada, velocidad de contraccin y grado de
acortamiento. Por ello se usan las presiones como ndice de fuerza ; el flujo areo
alcanzado, como ndice de velocidad de contraccin, y el cambio de volumen
pulmonar como expresin del acortamiento muscular.
Al igual que otros msculos esquelticos, la fuerza de los msculos respiratorios
depende de su longitud inicial. In vitro, la relacin tensin-longitud de estos
msculos es del tipo Frank-Starling e in vivo se puede obtener una curva similar,
relacionando las presiones transdiafragmticas mximas (tensin) con los
volmenes pulmonares a que fueron medidas ya que, como se dijo, estos ltimos
son ndices de la longitud de los msculos respiratorios (Figura 2-6).


Figura 2-6. Relacin longitud-tensin del
diafragma aislado. La mxima tensin activa
durante una contraccin isomtrica se alcanza
con una longitud levemente superior a la
longitud de reposo (L), que corresponde,
aproximadamente, a la longitud del diafragma
al final de espiracin normal o CRF. El
acortamiento del msculo hasta cerca de CPT
disminuye acentuadamente su capacidad de
generar tensin.
En esta curva, se puede apreciar que el diafragma genera la mxima tensin
cuando se encuentra elongado entre un 5 a 10% por encima de su longitud de
reposo, o sea, al final de una espiracin forzada. Si en estas condiciones se le
aplica un estmulo mximo, ya sea voluntario o elctrico, se obtiene la mxima
presin que es capaz de generar. Cuando el diafragma se encuentra acortado, la
presin que puede generar ante un mismo estmulo disminuye en forma
considerable: al 75% de su longitud de reposo, la presin corresponde slo a un
20% de la mxima.
Esta cacracterstica explica que los msculos inspiratorios generen su mxima
presin al nivel de volumen residual, condicin en que se encuentran elongados.
Por el contrario, los msculos espiratorios tienen su mxima fuerza en el nivel de
capacidad pulmonar total.
El parmetro de fuerza muscular inspiratoria ms usado en clnica es la presin
inspiratoria mxima (PIMax) que se mide realizando , al nivel de CRF, un
esfuerzo inspiratorio voluntario mximo, contra una vlvula con la rama
inspiratoria ocluida. En esta maniobra se mide la fuerza de todos los msculos
inspiratorios en conjunto y tiene la ventaja de ser simple y no invasiva. Adems
de medir el nivel mximo de presin inspiratoria alcanzada, debe determinarse el
nivel que el paciente mantiene un segundo despus de alcanzado el mximo
(Presin inspiratoria mxima sostenible).
La fuerza mxima que desarrollan los msculos inspiratorios depende de la edad
del individuo: el valor ms alto se alcanza alrededor de los 20 aos y decrece a
razn de 0,5 cmH
2
O por ao de edad. Las mujeres generan aproximadamente un
75% de las presiones mximas que generan los hombres. Las cifras normales de
PImax para un sujeto pueden predecirse a partir de su sexo y edad, pero el rango
de variacin del valor as calculado es muy amplio por diferencias individuales
de contextura general, estado nutricional y actividad fsica. En todo caso, se
considera como reducido un valor inferior a 70 cm H
2
O para los hombres y de 50
cm H
2
O para las mujeres.
Durante la respiracin tranquila existe una importante reserva muscular, ya que
normalmente se utiliza menos del 10% de la presin transdiafragmtica mxima
(Pdi max). En condiciones de mayor exigencia ventilatoria, este porcentaje
aumenta, pero mientras no se sobrepase el 40% de la Pdi max, la ventilacin se
puede mantener indefinidamente, siempre que la duracin de la espiracin sea
normal (60% de la duracin total del ciclo respiratorio), ya que es en esta fase
cuando los msculos inspiratorios descansan y se recuperan. El uso de presiones
superiores al 40% de la capacidad mxima conduce a fatiga muscular
inspiratoria: un individuo normal usando el 60-70% de su Pdi max no tolera ms
de 4 a 5 minutos. Por otra parte, la fatiga se puede producir con porcentajes
menores de Pdi max si se alarga el tiempo inspiratorio, reducindose el tiempo de
reposo espiratorio.
La musculatura espiratoria tiene un rol menos crtico porque la espiracin normal
es un fenmeno pasivo que se produce gracias a la energa elstica acumulada
durante la inspiracin. La musculatura espiratoria entra en actividad slo cuando
la ventilacin est muy aumentada, cuando existen obstculos espiratorios o
durante la tos. Las alteraciones de la musculatura espiratoria revisten especial
gravedad en los pacientes con compromiso muscular o neurolgico, en quienes la
menor eficacia de la tos facilita las infecciones respiratorias.

En suma lo bsico es que durante la inspiracin en reposo los msculos deben vencer la
fuerzas de retraccin elsticas y las resistencias friccionales, mientras que en la espiracin
lo msculos no intervienen, bastando la retraccin elstica como fuerza impulsora. Slo
en la espiracin forzada contra algn obstculo y cuando la ventilacin excede a 20 L/min
se activan los msculos espiratorios.

RESISTENCIAS VENTILATORIAS
Para lograr la movilizacin del aire, los msculos respiratorios deben vencer dos
tipos de fuerzas que se oponen a ello:
1. La elasticidad de pulmn y trax que tienden a mantener estas estructuras en
su posicin de equilibrio de final de espiracin. Este obstculo, denominado
elastancia, tiene la particularidad de que la energa que se invierte en vencerlo se
recupera al dejar que el cuerpo deformado vuelva por s mismo a su posicin de
partida. En el caso del pulmn, esta se opone a la inspiracin y es propulsora de
la espiracin en cualquier nivel de volumen pulmonar. La situacin para el trax
es ms compleja: en forma simplificada puede decirse que esta estructura se
expande fcilmente cuando el volumen pulmonar est sobre la CRF, y que se
resiste a reducir su volumen bajo este nivel.
La elasticidad del sistema respiratorio en globo, pulmn y trax acoplados, es el
balance entre la elasticidad de ambos componentes. El punto de reposo del
sistema corresponde al final de una espiracin tranquila (CRF) y la elastancia del
sistema se opone tanto a la inspiracin como a parte de la espiracin. En suma: la
elastancia del pulmn es la principal fuerza elstica que se opone a la inspiracin
normal, mientras que en la espiracin forzada bajo CRF (tos), la elastancia del
trax es la principal fuerza que deben vencer los msculos espiratorios.
2. Las resistencias friccionales que se deben principalmente al roce del aire en
las vas areas y, en menor grado, a la friccin interna de los tejidos del aparato
respiratorio. La energa invertida en vencer estas resistencias no es recuperable.
Determinantes de la elasticidad pulmonar y torcica
Como se dijo, un cuerpo elstico se caracteriza por recuperar, sin nuevo gasto
energtico, su posicin o forma original cuando cesa la fuerza externa que lo
deform. La elasticidad del pulmn es producto de diversos factores:
a) La estructura fibro-elstica del parnquima pulmonar.
b) La tensin superficial en la interfase aire-lquido alveolar.
c) El tejido elstico y conectivo de vasos y bronquios.
d) El contenido de sangre del lecho vascular pulmonar.
Slo nos detendremos en los dos primeros factores - malla elstica y la tensin
superficial, pero antes veremos los mtodos que permiten estudiar la elastancia
global y su resultante, la distensibilidad, con el solo objetivo de explicar mejor
los conceptos ya que su ejecucin corresponde al area de la especializacion.

MEDICION DE LA ELASTICIDAD Y DISTENSIBILIDAD
.Existen varios mtodos para estudiar las propiedades elsticas del pulmn, pero
solo consideraremos el ilustrado en la figura 2-9 que permite proyecciones
importantes a la clnica.En ella se muestran trazados de volumen pulmonar y Ptp
simultneos, obtenidos en un sujeto normal que hace una inspiracin mxima y
luego espira escalonadamente, deteniendo la respiracin en volmenes
decrecientes. Se registra la Ptp correspondiente a cada volumen y con estos datos
se construye la curva P-V ilustrada en la Figura 2-10.


Figura 2-9. Medicin de curva presin-volumen
pulmonar: trazados de volumen pulmonar (V) y
presin transpulmonar (Ptp). El sujeto inspira hasta
CPT y luego espira escalonadamente hasta volumen
residual. En cada detencin se mide el volumen
pulmonar y la presin transpulmonar
correspondiente,paraconstruir la curva presin-
volumen pulmonar de la Figura 2-10.



Figura 2-10. Curva de presin-volumen pulmonar
obtenida de los trazados de la Figura 2-9. La
distensibilidad pulmonar disminuye progresivamente
al aumentar el volumen pulmonar: la distensibilidad
entre 3 y 3,5 L es de 500 ml / 2 cm H
2
O = 250 ml/cm
H
2
O. En cambio, entre 4 y 4,5 L la distensibilidad es
500 / 5 =100 ml/cm H
2
O.

Se puede observar que, la distensibilidad disminuye progresivamente al aumentar
el volumen pulmonar y que para lograr la capacidad pulmonar total se necesitan
alrededor de 30 cm/H. . Las curvas PV de individuos normales varan con la
edad, ya que el pulmn se va haciendo ms distensible con el envejecimiento
.La curva tambin vara por alteraciones patolgicas de las propiedades elsticas
del pulmn en estudio (Fig. 2-11):
.

Figura 2-11. Curvas presin-volumen pulmonar en
fibrosis y enfisema pulmonar. En la fibrosis pulmonar
la curva P-V se hace ms horizontal, se desplaza hacia
abajo y a la derecha, con disminucin de CRF y CPT.
En el enfisema pulmonar la curva P-V es ms vertical,
est desplazada hacia arriba y a la izquierda con
aumento de CRF y CPT.

En el enfisema el pulmn se hace ms flcido por la destruccin de tabiques
alveolares elsticos, la curva es ms vertical y est desplazada hacia la izquierda.
Esto significa que para un determinado cambio de presin el cambio de volumen
producido es mayor y que las presiones transpulmonares que es necesario
desarrollar son bajas. Existe, por lo tanto, una distensibilidad pulmonar
aumentada, que si bien facilita la inspiracin, significa una disminucin de la
retraccin elstica, necesaria para la espiracin y para evitar el colapso de las
pequeas vas areas que carecen de cartlago. En cambio, en la fibrosis
pulmonar, en que hay reemplazo del tejido pulmonar elstico por tejido colgeno
rgido, esta curva se hace ms horizontal y se desplaza hacia la derecha, lo que
significa que para alcanzar un volumen determinado la magnitud de la presin
transpulmonar que se deber generar ser mucho mayor, o.sea, aumenta el
trabajo respiratorio
Medida en esta forma, la distensibilidad del pulmn aparece menor en nios y
personas pequeas. Ello no se debe a que sus pulmones sean ms rgidos, sino a
que un determinado cambio de volumen puede significar una distensin muy
importante para un pulmn pequeo, mientras que slo representa una fraccin
de la distensin potencial para un pulmn grande. Este factor de distorsin se
corrige calculando el cambio por litro de volumen pulmonar, o sea, dividiendo la
distensibilidad absoluta por la CRF del pulmn. Se obtiene as la distensibilidad
especfica, que es independiente del tamao pulmonar. Su valor, tanto en nios y
adultos normales, es de 50 a 60 ml / cm H
2
O por cada litro de CRF.
En clnica slo excepcionalmente es necesario medir la distensibilidad, siendo
suficiente deducir su estado segn la enfermedad del paciente y considerar las
concrescencias fisiopatlgicas correspondientes.
Hasta el momento slo hemos considerado la distensibilidad y retraccin elstica
del pulmn, pero los msculos respiratorios tambin tienen que vencer la
elasticidad y la resistencia friccional de los tejidos del trax., que representan
alrededor de un 40% de las resistencias totales del aparato respiratorio.La figura
2-12 ilustra la inter-relacin de las resistencia pulmonares y torcicas


Figura 2-12. Propiedades elsticas del pulmn, trax y sistema respiratorio en
conjunto. En un sujeto normal la curva P-V del pulmn muestra que su posicin
de reposo o colapso est por debajo del VR. En cambio, la posicin de reposo del
trax est situada aproximadamente en el 60% de la CV. La curva P-V del
sistema respiratorio se construye a travs de la suma algebraica de las curvas del
pulmn y trax. Puede apreciarse posicin de reposo (CRF) del sistema
respiratorio se alcanza aproximadamente a un 30% de la CV, volumen en el cual
las presiones del pulmn y trax son de igual valor, pero de sentido opuesto. De
lo anterior se deduce que en la inspiracin corriente que parte desde este punto la
elasticidad del trax se suma a la accin de la musculatura inspiratoria.

Puede apreciarse que la curva P-V del sistema respiratorio (trax y pulmn en
conjunto) tiene forma de S itlica con su punto de reposo al nivel de capacidad
residual funcional y que, a volmenes altos, el conjunto trax-pulmn ejerce una
presin positiva tendiente a disminuir el volumen del sistema y volver a la
posicin de reposo. Al nivel de inspiracin mxima o capacidad pulmonar total,
esta presin es de alrededor de 40 cm H
2
O. Por el contrario, en volmenes
inferiores a la CRF el sistema ejerce una presin negativa que tiende a aumentar
el volumen pulmonar hasta volver a la posicin de reposo. Al nivel de volumen
residual esta presin es de -40 cm H
2
O. La medicin de la curva P-V del sistema
exige relajacin muscular total, por lo cual, en clnica, slo se usa en pacientes en
ventilacin mecnica, durante la cual los msculos del paciente pueden estar
inactivos. En estos pacientes, con el respirador se puede producir cambios
determinados de presion y relacionarlos con el cambio de volumen que se
produce. Este ndice es til para seguir la evolucin de enfermedades que
aumentan en forma aguda la rigidez pulmonar.
Del grfico tambin puede deducirse que alteraciones que rigidizan el trax ,
como la cifoescoliosis, pueden llegar a ser un factor limitante importante de la
funcin ventilatoria del sistema respiratorio
Estructura fibro elstica del pulmn
Las fibras elsticas y colgenas del pulmn, aunque se encuentran acopladas,
responden en forma diferente al estiramiento producido por la inspiracin. Las
fibras elsticas son elongadas realmente y estn expuestas a romperse si el
alargamiento es excesivo; las fibras colgenas, en cambio,se encuentran plegadas
o formando redes, como un tejido de lana, que puede elongarse en globo sin que
las fibras individuales lo hagan. Una vez totalmente estiradas, las fibras
colgenas, de mayor firmeza, limitan la distensin del pulmn. En la Figura 2-13
se esquematiza la accin conjunta de estos dos elementos.


Figura 2-13. Contribucin de las fibras elsticas y colgenas a la
elasticidad pulmonar. A volmenes pulmonares bajos, las fibras colgenas
estn plegadas, por lo que contribuyen poco a la elasticidad pulmonar, la
que est determinada por las fibras elsticas. A volmenes pulmonares
altos, en cambio, las fibras colgenas se despliegan y limitan la inspiracin,
ya que son muy poco extensibles.

TENSION SUPERFICIAL
La tensin superficial es un determinante importante de la elasticidad pulmonar,
que no est ligado a elementos estructurales sino que es una fuerza fsica presente
en la superficie o interfase de contacto lquido-aire. Acta sobre las molculas
superficiales del lquido, atrayndolas entre s y hacia su centro geomtrico, lo
que explica por qu las gotas de agua o de mercurio tienden a la forma esfrica.
Cada alvolo est internamente cubierto de una pelcula de agua, la cual se
comporta como una burbuja que, por accin de la tensin superficial en la
interfase lquido-aire, tiende a achicarse y colapsar. Segn la ley de Laplace, la
presin necesaria para impedir el colapso de una burbuja se describe con la
siguiente ecuacin:
2TS
Presin = -------------
r
De ella se desprende que si aumenta la tensin superficial (TS), que favorece el
colapso, se necesita mayor presin para impedirlo, mientras que si aumenta el
radio (r), que tiene una relacin inversa, disminuye la tendencia al colapso. Esto
explica que, en alvolos bien inflados, se necesite una pequea presin para
impedir el colapso; en cambio, en los alvolos de radio reducido, como sucede
normalmente en el recin nacido y en los alvolos basales del adulto o en algunas
condiciones patolgicas (hipoventilacin, edema alveolar), la presin positiva
intraalveolar o negativa perialveolar necesaria para distender esos alvolos y
mantenerlos distendidos es considerablemente mayor (Fig. 2-14).

Figura 2-14. Influencia del radio en la presin por tensin superficial. En un
pulmn sin surfactante, la presin por tensin superficial de un alvolo con radio
pequeo es mayor que la de uno de radio mayor, lo que determina inestabilidad
pulmonar, ya que los alvolos pequeos tienden al colapso, vacindose hacia los
de mayor tamao. En condiciones normales esto no ocurre, ya que en los
alvolos de menor radio el surfactante est ms concentrado, motivo por el cual
la tensin superficial de stos disminuye, lo que estabiliza al pulmn.
La tensin superficial del lquido pulmonar es menor que la del agua o la del
plasma, lo que obviamente facilita la distensin del pulmn. Esto se debe a la
presencia de una sustancia tensoactiva o surfactante que se dispone entre las
molculas del lquido en la superficie alveolar ,disminuyendo la tensin
superficial. Al disminuir el radio del alvolo estas molculas se concentran, con
lo que baja aun ms la tensin superficial. De esta manera, la presin necesaria
para mantener distendidos los alvolos resulta relativamente constante dentro de
una amplia gama de radios alveolares, con la consiguiente estabilizacin alveolar.
La accin del surfactante es similar a la del jabn que se agrega al agua para el
juego de hacer pompas o globos con un tubo y agua jabonosa. El surfactante es
producido por los neumocitos tipo II del epitelio alveolar y sus principales
elementos activos son fosfolpidos.
En el nivel corriente de ventilacin la tensin superficial representa ms del 50%
de las fuerzas elsticas y es aun ms importante en las primeras respiraciones del
recin nacido. Cuando falta el surfactante por prematuridad, se produce una
grave condicin, llamada distrs respiratorio del recin nacido, con colapso
alveolar difuso.
Este efecto de la tensin superficial sobre la curva presin-volumen se ilustra en
la Figura 2-15: la curva A corresponde a un pulmn normal con suractante y
distendido con aire; la curva B es la del mismo pulmn pero lleno con suero, y la
C a un pulmn depletado de surfactante y lleno con aire.


Figura 2-15. Contribucin del surfactante a la elasticidad pulmonar. La curva a
muestra la relacin presin-volumen que se obtiene al inflarcon aire un pulmn
con sufactante normal , con lo cual se produce una interfase aire-surfactante en
los alvolos. La curva b es la relacin presin-volumen de un pulmn inflado
con suero fisiolgico, en la cual no existe interfase aire-lquido donde acte la
tensin superficial, por lo que slo representa las propiedades elsticas del tejido
pulmonar. La curva c en cambio es la de un pulmn al que se ha removido el
surfactante antes de inflarlo con aire. En este caso la interfase a nivel alveolar
est constituida por aire-agua, con una alta tensin superficial, por lo cual el
pulmn es mucho ms rgido que aquel con una tensin superficial disminuida
por la presencia de surfactante.

Se puede observar que:
a) Las presiones necesarias para distender el pulmn con aire son muy superiores
a las que se necesitan para hacerlo con suero fisiolgico. Esta diferencia se debe
a la tensin superficial, que se desarrolla en la interfase aire-lquido y no en la
interfase lquido-lquido.
b) La presin de colapso de la interfase aire-lquido se reduce considerablemente
cuando existe surfactante en el lquido alveolar.
Experimentalmente se ha observado que para iniciar la distensin de un pulmn
colapsado debe aplicarse cambios de presin considerables antes de obtener un
cambio de volumen notorio. Esto se debe a que se necesita una mayor presin
para abrir vas areas y alvolos que estn con sus paredes hmedas en contacto y
adheridas . Una vez sobrepasado un determinado nivel de presin, las paredes se
despegan y se obtienen cambios de volumen proporcionales a las variaciones de
la presin transpulmonar.
A volmenes pulmonares altos la elasticidad pulmonar se va acercando a su
lmite, por lo que se requieren presiones mayores para lograr un mismo cambio
de volumen.
Resistencia de la va area (RVA)
La resistencia que opone la va area al movimiento del aire se debe al roce de
ste con las paredes de los conductos. Se mide a travs de la presin necesaria
para obtener un flujo areo de 1 litro por segundo. Representa el 80% o ms de
las resistencias friccionales que se oponen a los movimientos ventilatorios. El
otro 20% corresponde a la resistencia friccional de los tejidos, que no
analizaremos mayormente, por su menor importancia y dificultades para su
medicin en clnica. Para medir la RVA es necesario conocer la diferencia de
presin entre alvolo y boca, y el flujo areo resultante:
P
alv
- P
boca
cm H
2
O
RVA = ------------------ = ------------
Flujo areo L/seg

De los tres factores que deben medirse en esta ecuacin el nico que constituye
problema es la presin alveolar, que slo puede medirse en forma indirecta. Para
ello se utiliza una cmara hermtica o pletismgrafo dentro de la cual se
introduce al sujeto, quien respira el aire exterior a travs de un tubo. Los cambios
de presin que se producen en la cmara como consecuencia de los cambios de
volumen del trax son registrados y son de la misma magnitud pero de sentido
inverso alos ocurridos dentro del alvolo.
La resistencia que opone un tubo al flujo laminar de un fluido depende de varios
factores, que se ilustran en la ecuacin de Poiseuille:

L es el largo del tubo; la viscosidad del gas y r, el radio del tubo. Aun cuando
esta ecuacin no se aplica exactamente a un sistema con reas de flujo turbulento
como la va area, es vlida para destacar que el radio es el determinante ms
importante de la resistencia por estar elevado a la cuarta potencia : una reduccin
del radio a la mitad significa que la resistencia aumenta 16 veces.
La resistencia de la va area durante la respiracin tranquila es normalmente
inferior a 2 cm H
2
O/ L /seg.
DISTRIBUCION DE LA RESISTENCIA EN LA VIA AEREA
Estudios experimentales realizados en pulmones aislados han logrado establecer
que la contribucin a la resistencia global es muy diferente para distintas zonas
de la va area. En la Tabla 2-2 se resume la distribucin en un individuo normal.
Si se respira a travs de la nariz la resistencia se duplica.

TABLA 2-2 DISTRIBUCIN DE LA RESISTENCIA EN LA VA
AREA
rgano Resistencia
Laringe y faringe 0,5
Bronquios mayores de 2 mm de dimetro 0,5
Bronquios menores de 2 mm 0,2
Total
1,2 cm
H
2
O/L/seg

La escasa participacin de los bronquios menores de 2 mm, o va perifrica, en la
resistencia total se debe fundamentalmente a los siguientes hechos:
1. Como se destac en el captulo de morfologa, cuando un bronquio se divide
en dos el rea conjunta de los bronquios hijos es mayor que la del bronquio
madre. Esto va aumentando el rea total de seccin en forma muy significativa,
aunque los bronquios individuales vayan siendo cada vez ms finos. El rea de la
trquea es de 2,5 cm
2
, mientras que el rea conjunta de las vas perifricas llega a
10.000 cm
2
, o sea, 4.000 veces ms. Esta caracterstica ha hecho homologar la
seccin total de la va area a una trompeta con un rea muy pequea cerca de de
la boquilla (vas centrales) y una muy grande en el extremo contrario o pabelln
(vas perifricas).
2. Dado que la cantidad de aire que pasa por unidad de tiempo a travs de la
trquea es la misma que fluye por la seccin progresivamente mayor de la
periferia, la velocidad del aire va disminuyendo cada vez ms para llegar
prcticamente a cero en las unidades terminales, donde las molculas se mueven
por difusin gaseosa y no por flujo. La menor velocidad significa menor
resistencia, la cual disminuye aun ms porque a este nivel el flujo es laminar, lo
que opone mucho menos obstculo al flujo que las turbulencias asociadas a la
alta velocidad del aire en los bronquios de mayor dimetro.
3. Otro factor determinante es la ley fsica que indica que las resistencias
acopladas en serie se suman en su valor absoluto, mientras que si se acoplan en
paralelo se suman en su valor recproco, lo que significa una resistencia total
menor. Existen slo 22 a 24 generaciones de bronquios colocados en serie que
participan en la resistencia total a travs de la suma de sus valores absolutos, y
200 o ms generaciones de bronquios finos dispuestos en paralelo que participan
en la resistencia total como la suma de sus valores recprocos. El efecto puede
apreciarse a travs del siguiente ejemplo, en que se da un valor arbitrario de 2 a
cada una de las resistencias: trquea, laringe y cada uno de los bronquios fuentes.
Resistencias en serie:
R. laringe + R. trquea = R. total
2 + 2 = 4


Resistencia en paralelo:
R. bronquio der. + R. bronquio izq. = R. total
1/2 + 1/2 = 1
Como se ver ms adelante, esta caracterstica significa que fenmenos
obstructivos de la regin perifrica pesan muy poco en la resistencia total y
producen pocos sntomas, salvo cuando ya son muy pronunciados y extensos. Por
esta razn, la pequea va area, constituida por ramas menores de 2 mm, ha sido
llamada "zona muda".

RESISTENCIA DE LA VIA AEREA Y VOLUMEN PULMONAR
La resistencia de la va area vara inversamente en relacin con el volumen
pulmonar, siguiendo una curva que no es lineal (Fig. 2-16).


Figura 2-16. Relacin entre volumen pulmonar y resistencia de la va area. Las
figuras situadas a la derecha de la curva representan el pulmn, el tejido elstico
pulmonar y la va area. Al aumentar el volumen pulmonar se estira el tejido
elstico, lo que dilata la va area y disminuye su resistencia.
A volmenes pulmonares altos la resistencia es menor, debido a que la traccin
del tejido elstico pulmonar sobre las paredes de la va area es mayor, por lo que
aumenta el calibre bronquial, sucediendo lo inverso a volmenes pulmonares
bajos. Esta relacin inversa explica la acentuacin que suele observarse en los
fenmenos obstructivos de la va area durante la espiracin o en decbito,en el
cual disminuye el volumen pulmonar por desplazamiento ceflico del diafragma
por presin de las vsceras abdominales.
RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION TRANQUILA
Durante la respiracin tranquila, la resistencia de la va area es muy baja y la
diferencia observada entre inspiracin y espiracin es mnima, aun cuando la va
area se encuentra algo ms distendida en la inspiracin.
RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION FORZADA
Aun cuando la espiracin forzada no es parte de la respiracin espontnea
normal , es de uso corriente en pruebas funcionales para evaluar indirectamente
la resistencia de las vas areas.


Figura 2-17. Curvas flujo-volumen pulmonar efectuadas con esfuerzos
crecientes. La curva A fue efectuada con un esfuerzo pequeo; la D con uno
mximo y las curvas B y C con esfuerzos intermedios. El grado del esfuerzo
determina inicialmente el flujo mximo aque se alcanza pero, mas adelante, los
diferentes esfuerzos terminan en iguales flujos que se funden en una linea
comun para todas las curvas
La Figura 2-17 muestra curvas que relacionan el flujo areo con el volumen
pulmonar, registradas en un sujeto normal. Para ello el individuo espir varias
veces desde CPT hasta VR, realizando esfuerzos crecientes, y las curvas
obtenidas fueron superpuestas. La curva A fue obtenida con un esfuerzo mnimo,
mientras que la curva D se obtuvo con un esfuerzo mximo. Las curvas B y C
fueron hechas con esfuerzos intermedios. Se puede observar que a volmenes
pulmonares altos las ramas ascendentes difieren claramente y que al aumentar el
esfuerzo se obtiene un mayor flujo espiratorio. Las ramas descendentes, en
cambio, terminan siendo coincidentes.
Esto se puede explicar por un aumento de la resistencia de la va area a medida
que el volumen pulmonar se va reduciendo por la salida de aire en la espiracion.
Dicho en otra forma, a volmenes pulmonares bajos el flujo areo tiene un lmite,
y existe un flujo areo mximo que no puede ser sobrepasado por ms que se
aumente el esfuerzo. La explicacin de este fenmeno es compleja y tiene
relacin con los cambios de calibre que experimenta la va area durante la
espiracin forzada. Tanto los alvolos como la va area se encuentran sometidos
a la presin pleural; la presin intraalveolar es la resultante de la suma algebraica
de la presin pleural y la presin de retraccin elstica del pulmn. En la Figura
2-18 se esquematizan tres situaciones, todas ellas con el mismo volumen
pulmonar.


Figura 2-18. Presin elstica (Pel), presin pleural (Ppl) presin alveolar (P alv)
y presin en la va area en condiciones estatiticas y de inspiracin e espiracin
forzadas , a un mismo volumen pulmonar. En condiciones estticas existe un
equilibrio entre Pel y Ppl, con una Palv de cero. Durante la inspiracin forzada, la
Palv es negativa, lo que determina la entrada de aire al pulmn. Durante la
espiracin forzada, en cambio, la presin alveolar es positiva y va disminuyendo
por roce o desgaste a lo largo de la va area .Asi llega un momente en que se
iguala a la presion pleural (punto de igual presin PIP). Pasado ste, la presion
pleural mayor que la del aire dentro de la via aerea, la colapsa
De la ilustracin se desprende que :

a) En condiciones estticas, sin flujo areo y con la glotis abierta, la presin
alveolar y en el interior de la va area es cero, o sea, igual a la atmosfrica. La
presin de retraccin elstica, que al volumen de este ejemplo es de +5 cm H
2
O,
se equilibra con la presin pleural de -5, lo que mantiene los alvolos y las vas
areas en un grado de distensin estable.
b) Durante la inspiracin forzada, la presin pleural se hace ms negativa (-12 cm
H
2
O), mientras que la presin de retraccin elstica sigue siendo de +5 cm de
agua, ya que el volumen pulmonar se mantiene igual : la presin intraalveolar
resultante de la suma algebraica es negativa (-7 cm H
2
O). Esto significa una
diferencia con la presin atmosfrica que hace entrar el aire. A pesar de que la
presin intraluminal se desgasta por el roce del aire a medida que penetra por la
va area, la presin pleural es siempre ms negativa que la de la va area, por lo
cual sta se mantiene distendida.
c) En la espiracin forzada, la presin intrapleural se hace positiva (+12 cm
H
2
O), la presin de retraccin elstica es siempre +5 cm H
2
O ya que el volumen
pulmonar es el mismo y la presin alveolar resultante es positiva, +17 cm H
2
O.
Por el roce del aire que sale, la presin cae a lo largo de la va area en
proporcin a la resistencia encontrada, hasta el punto en que la presin
intrabronquial se iguala a la extrabronquial o pleural (punto de igual presin o
PIP). Un poco ms all de este punto la presin intraluminal es menor que la
pleural y se produce el colapso de la va area; con ello cesa el flujo y, por lo
tanto, la resistencia desaparece y el segmento colapsado se reabre. De esta
manera se establece una condicin oscilatoria que determina que el flujo alcanza
un nivel mximo no sobrepasable en la espiracin forzada. Todo este fenmeno
ha sido llamado compresin dinmica
De lo expuesto se deduce que durante la inspiracin el esfuerzo desplegado
distiende la va area y la limitante principal del flujo es la presin que el sujeto
es capaz de generar por accin de su musculatura inspiratoria. Durante la
espiracin forzada, en cambio, el aumento del esfuerzo espiratorio incrementa la
presin alveolar que impulsa el flujo pero tambin aumenta la presion pleural
quecomprime la va area, por lo que la resistencia espiratoria aumenta. De esta
manera, un mayor esfuerzo espiratorio crea su propia mayor resistencia, fijndose
un flujo mximo que es imposible de sobrepasar, por ms esfuerzo voluntario
que se haga.
Si la relacin entre presin transpulmonar y flujo espiratorio se mide a diversos
niveles de volumen pulmonar, se observa que en posicin de inspiracin mxima,
o CPT, el flujo aumenta en la medida que el sujeto hace un mayor esfuerzo. Esto
se debe a que a este volumen la traccin elstica est en su mximo, lo que, por
una parte, distiende las vias ares y, por otra, genera una gran presin alveolar.
Aunque sta se va desgastando a lo largo de la va area, mientras el volumen
pulmonar sea alto, siempre ser superior a la presin pleural y no se producir
compresin dinmica. Estas condiciones hacen que el flujo alcanzado dependa
del esfuerzo voluntario empleado. Esta dependencia del esfuerzo se observa con
volmenes pulmonares por sobre el 70% de la capacidad vital. En cambio, a
medida que el volumen pulmonar baja de este nivel, la compresin dinmica se
produce cada vez ms precozmente debido a que la presin de retraccin elstica
se va haciendo menor.
Adems, a volmenes pulmonares altos, la compresin dinmica tendra lugar en
la trquea y grandes bronquios que no son colapsables. A medida que el volumen
pulmonar y la presin de retraccin elstica del pulmn disminuyen, los puntos
de igual presin se desplazan progresivamente hacia las vas areas ms
perifricas. As mismo, cuando existe un aumento de la RVA o cuando la presin
de retraccin elstica est patolgicamente disminuida, los puntos de igual
presin se desplazan hacia la periferia donde las vas areas son mas
compresibles por carecer de cartlago y los flujos espiratorios mximos
disminuyen. En consecuencia, los flujos espiratorios mximos son dependientes
de las caractersticas mecnicas del pulmn, por lo que esta maniobra se emplea
en su evaluacin funcional.

En suma, lo fundamental es que los flujos mximos en espiracin forzada dependen del esfuerzo mientras el
volumen pulmonar es alto y, en cambio, con volmenes pulmonares bajo el 70% de la CV el flujo mximo es
determinado por:
a) La magnitud de la presin de retraccin elstica, que es la propulsora del flujo y es independiente de la
voluntad.
b) La resistencia que opone la va area al paso del aire entre el alvolo y el sitio donde se produce la compresin
dinmica.

XXXXXXXXXXXXXXXXX

CURVA FLUJO-VOLUMEN
La relacin entre volumen pulmonar y flujos espiratorios e inspiratorios mximos
puede representarse grficamente mediante la curva flujo-volumen (Fig. 2-19).
Esta se obtiene registrando en un grfico de coordenadas el volumen pulmonar y
el flujo areo durante una espiracin forzada desde CPT hasta VR, y desde all
una inspiracin forzada hasta CPT. Los cambios de volumen pulmonar se
inscriben en el eje horizontal, y se expresan como porcentaje de la CV, mientras
que los flujos areos inspiratorio y espiratorio se representan en el eje vertical.

Figura 2-19. Curva flujo volumen pulmonar. El sujeto inspira
hasta CPT, espira forzadamente hasta VR y luego inspira
forzadamente hasta CPT. En la ordenada se grafican los flujos
espiratorio e inspiratorio y en la abscisa el volumen pulmonar. Para
analizar la curva se miden el flujo mximo espiratorio (FEM), los
flujos espiratorios a 75, 50 y 25% de CV, y el flujo inspiratorio
mximo al 50% de CV.

Se puede observar que la curva espiratoria es aproximadamente triangular y que
el mximo flujo espiratorio se alcanza a volmenes pulmonares altos (entre 75 y
100% de la CV). Este flujo espiratorio mximo (FEM) depende del esfuerzo
efectuado y de la resistencia de las vas area mayores y, como se ver ms
adelante, se mide frecuentemente en clnica en forma simplificada con la
denominacin de PEF, sigla de "peak expiratory flow". Despus de alcanzado
este mximo, los flujos espiratorios van disminuyendo gradualmente a medida
que se reduce el volumen pulmonar. Una vez que se ha sobrepasado un esfuerzo
mnimo, los flujos espiratorios mximos medidos al 50 y 25% de la CV (FEM
50
y
FEM
25
) son, independientes del esfuerzo desarrollado y slo dependen de la
presin de retraccin elstica , de la resistencia de la va area entre el alvolo y
el punto de igual presin.
La curva inspiratoria es aproximadamente semicircular y el flujo inspiratorio
mximo se produce cuando el volumen pulmonar es aproximadamente del 50%
de la CV (FIM
50
). Este ndice depende del esfuerzo y de la resistencia de la va
area central, especialmente de la extratorcica que, como veremos, se estrecha
durante la inspiracin forzada. Esta parte de la curva flujo-volumen se usa en
clnica para el estudio de la va area alta.
VOLUMENES DINAMICOS
El resultado final de la interaccin entre los volmenes, las fuerzas y las
resistencias analizados es un flujo areo cuyas caractersticas interesa describir
cualitativa y cuantitativamente, tanto en el sujeto normal como en los enfermos.
Usualmente se registran los flujos en maniobras forzadas ya que as se determina
la mxima potencialidad ventilatoria del fuelle traco-pulmonar. Los ndices ms
usados en clnica son:
COMPARACIN CAPACIDAD VITAL LENTA Y FORZADA
En un individuo normal o con una limitacin restrictiva pura sin obstruccin
bronquial, la capacidad vital realizada en forma lenta, a la velocidad
espontneamente elegida por el sujeto (CV), no difiere significativamente de
aquella realizada en forma forzada (CVF), con la mxima velocidad espiratoria.
En cambio, en los pacientes obstructivos, la introduccin de esta exigencia puede
producir colapso espiratorio bronquial con aumento del VR, y por lo tanto
reduccin importante de la CVF en comparacin con la CV lenta.
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO DEL PRIMER SEGUNDO
(VEF
1
)
El trazado espiromtrico que muestra la curva 2-20 se obtuvo en un sujeto
normal que hizo una inspiracin mxima y luego una espiracin forzada mxima.
El cambio de volumen pulmonar fue registrado a velocidad rpida.

Figura 2-20. Medicin del VEF
1
y del FEF
25-75
El trazado espiromtrico superior
corresponde a un sujeto normal, que efecta una inspiracin mxima seguida de
una espiracin forzada mxima. En el primer segundo (VEF
1
), el sujeto expulsa
4L, lo que representa un 80% de la CVF. El trazado inferior, que es similar al
superior, ha sido dividido en cuatro segmentos de igual volumen: el FEF
25-
75
representado por la lnea recta, equivale al promedio de flujos observados entre
el 25 y 75% de la CVF.
En este trazado espiromtrico se puede medir el volumen de aire espirado en el
primer segundo, denominado volumen espiratorio forzado del primer segundo o
VEF
1
. Normalmente la espiracin forzada total dura 5-6 segundos y durante el
primer segundo se espira aproximadamente un 70-80% de la CV.
Esta medicin, de ejecucin simple, es de significacin fisiolgica compleja
debido a que registra los flujos espiratorios mximos que se suceden a medida
que el volumen pulmonar va disminuyendo, con lo que van cambiando tanto los
factores que generan el flujo (presin de retraccin elstica) como los que se
oponen a l (calibre de las vas areas).
En el 20-30% inicial de esta espiracin forzada, el esfuerzo muscular voluntario
es un factor determinante fundamental, ya que a este nivel no se produce
compresin dinmica. A medida que contina la espiracin con reduccin del
volumen pulmonar, las vas areas se estrechan, hacindose susceptibles a la
compresin dinmica. En esta etapa queda como generador neto del flujo la
presin de retraccin elstica, por lo cual, sobrepasado un esfuerzo voluntario
crtico, los dos tercios finales de la espiracin se hacen independientes del
esfuerzo y el flujo registrado traduce la interaccin entre elasticidad pulmonar y
resistencia de la va area. Debe tenerse presente que un buen rendimiento en la
porcin esfuerzo-dependiente puede encubrir una limitacin moderada de los
factores mecnicos recin analizados, por lo que la sensibilidad del VEF
1
es
limitada para captar obstruccin de bronquios finos que pesan poco en la
resistencia global de la va area.
El VEF
1
se mide en litros y se expresa en dos formas: como porcentaje del valor
terico normal determinado por la edad, talla y sexo, y como porcentaje de la
capacidad vital forzada (CVF) del mismo sujeto. A los 25 aos, esta ltima
relacin es de 84% promedio, con un lmite inferior normal de 73%. Con la edad
disminuye, llegando a 79% como promedio con un lmite inferior de 68% a los
70 aos.
Esta doble forma de presentacin para un mismo resultado deriva de que, si slo
se conoce el valor absoluto, no se puede diferenciar si una reduccin del VEF
1
se
debe a lentitud del flujo areo o a una reduccin del volumen de aire disponible
para ser espirado, sin que exista reduccin del flujo areo. En esta disyuntiva, la
comparacin entre VEF
1
y CVF permite diferenciar los mecanismos
responsables: si el problema es una disminucin del flujo, el VEF
1
se reduce
proporcionalmente ms que la CVF, por lo que la relacin VEF
1
/ CVF cae bajo
el porcentaje normal; si la alteracin primaria es una reduccin de volumen
pulmonar funcionante, la CVF y el VEF
1
disminuyen en la misma proporcin y
la relacin VEF
1
/CVF se mantiene normal. Unos ejemplos permitirn
comprender mejor estos indicadores, que son de muy amplia aplicacin clnica.
Sujeto 1
CVF = 4 L = 78% del terico
VEF
1
= 1,82 L = 46,8% del terico
VEF/CVF% = 45 % = limitacin del flujo areo





Sujeto 2




CVF = 2 L = 39% del terico
VEF
1
= 1,8 L = 46,8% del terico
VEF
1
/CVF% = 90 % = reduccin de volumen con flujo normal
Debe tenerse presente que si el paciente presenta simultneamente una alteracin
obstructiva que reduce el VEF
1
y otra restrictiva que reduce la CVF , la relacin
puede aparecer como normal.

FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25 Y 75% DE LA
CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF
25-75
) O FLUJO MAXIMO DE
MEDIA ESPIRACION
Esta medicin se realiza tambin a partir de la curva espiromtrica de espiracin
forzada (Fig. 2-20). El flujo espiratorio se mide entre el 25 y el 75% de la CVF,
con lo cual se desecha el primer 25%, que es esfuerzo-dependiente, y el ltimo
25%, que depende del tiempo que el sujeto sostenga el esfuerzo espiratorio,
centrndose la medicin en el 50% central donde los factores determinantes del
flujo mximo son las propiedades mecnicas del pulmn. Este ndice funcional es
muy sensible a la obstruccin de la va area, pero sus valores tericos normales
tienen una dispersin demasiado amplia, por lo que su empleo en clnica es
limitado.

VENTILACION MAXIMA VOLUNTARIA (VMV)
Si un adulto joven respira lo ms rpida y profundamente que puede, durante 15-
30 segundos logra movilizar un volumen que equivale a 120 o ms litros de aire
por minuto. Como en reposo se ventilan 6 a 7 litros por minuto, resulta evidente
que el fuelle pulmonar tiene una enorme reserva ventilatoria. Incluso durante un
ejercicio intenso, que exige ventilar 30 a 40 litros por minuto, queda un amplio
margen de reserva ventilatoria. Aunque en ejercicio de gran intensidad puede
desarrollarse fatiga de los msculos inspiratorios, se ha demostrado que el factor
limitante ms importante del ejercicio es la capacidad del aparato circulatorio
para aumentar el gasto cardaco.
La medicin del mximo potencial ventilatorio del pulmn tiene un carcter
global y representa la resultante de mltiples factores. Por ser el flujo del aire un
determinante fundamental, esta prueba detecta, muy especialmente, la
obstruccin bronquial, pero tambin se altera en afecciones que comprometen la
distensibilidad del pulmn y trax y depende en forma importante de la
capacidad muscular y de la colaboracin del sujeto. Cuantitativamente se expresa
como porcentaje de un valor terico calculado sobre la base de la superficie
corporal, sexo y edad.
El enfermo con una limitacin de tipo restrictivo, pese a tener un volumen
pulmonar utilizable limitado, es capaz de obtener buenos valores de ventilacin
mxima, debido a que puede aumentar la frecuencia respiratoria en forma tal que
compensa la disminucin del volumen de cada ciclo respiratorio. En cambio, en
el paciente obstructivo no es posible aumentar el flujo y, por lo tanto, el volumen
movilizado por minuto baja considerablemente. En el trazado espiromtrico de
estos pacientes se puede observar el fenmeno llamado de "atrapamiento areo" o
"hiperinflacin dinmica", con elevacin del nivel de fin de espiracin. Se debe a
compresin dinmica por efecto de las espiraciones forzadas, a insuficiente
tiempo para terminar la espiracin por la lentitud del flujo y, posiblemente, a la
adopcin refleja de un nivel de distensin pulmonar que aumente el calibre de las
vas areas.
El uso clnico de esta prueba es hoy muy restringido por su carcter demasiado
global, por depender muy crticamente de la colaboracin del paciente y exigir un
esfuerzo que puede resultar desagradable.
FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO A ALTO VOLUMEN O PEF ( Peak
Expiratory Flow )
Si bien la curva flujo-volumen proporciona el valor de flujo espiratorio mximo a
alto volumen (> 75% CV) (Fig. 2-17), resulta ms prctico medirlo con un
flujmetro, instrumento ms simple y econmico. Aun cuando el PEF necesita
bastante colaboracin del sujeto, su reproducibilidad, una vez aprendido, es
habitualmente muy buena. Por medir bsicamente el flujo cuando el pulmn est
ms distendido, su sensibilidad para detectar obstrucciones leves es baja, pero,
por su simplicidad, puede ser utilizado en forma seriada por el mdico en la
consulta o sala de hospitalizacin o incluso por el paciente en su casa. De
acuerdo a los cambios de PEF que se registren , se puede detectar precozmente
exacerbaciones de la obstruccin y adecuar la medicacin.
RENDIMIENTO MECANICO DEL FUELLE TORACOPULMONAR
Como en cualquier sistema mecnico, el funcionamiento global del aparato
respiratorio puede ser evaluado en trminos de eficacia y eficiencia a travs de
diversos ndices. Nos referiremos brevemente al trabajo respiratorio como
expresin de eficacia y al costo de la ventilacin como indicador de eficiencia,
sin entrar en mayores detalles acerca de su medicin, que tiene su principal
aplicacin en investigacin.
De manera similar al trabajo mecnico, que es el producto de la fuerza por la
distancia, el trabajo respiratorio es el producto de la presin multiplicada por el
volumen movilizado. Durante la respiracin de reposo es muy bajo, aumentando
considerablemente en las enfermedades que aumentan la resistencia de la va
area o disminuyen la distensibilidad. Tambin aumenta en las condiciones en
que aumenta el volumen ventilado.
La eficiencia con que se desarrolla el trabajo respiratorio se puede apreciar a
travs de la energa consumida en el proceso. En condiciones normales, el trabajo
respiratorio en reposo consume menos de 1 calora por minuto y slo 0,5 ml de
O
2
por cada litro ventilado. Esto significa slo un 2% del O
2
captado por el
aparato respiratorio, quedando el resto para el consumo general del organismo.
Estas cifras demuestran una gran eficiencia del aparato respiratorio normal. En
condiciones patolgicas esta situacin puede cambiar drsticamente, llegndose
en casos graves a que los msculos respiratorios consuman la mayor parte del
O
2
captado, entrando a competir con el cerebro y el miocardio.