INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA

JUAN PABLO PEREZ ALFONZO

IUTEPAL
EXTENCION SAN CRISTOBAL




CASO CLINICO


AUTOR:
ARIZA Z, KELLY J. C.I:20.426815
CHACON Q, JHILARY G. C.I:23.545.780
SECCION: 5016

SAN CRISTOBAL, JUNIO DE 2012












CASO CLINICO





SAN CRISTOBAL, JUNIO DE 2012.

INDICE.



















INTRODUCION
La presente investigacin nos permite desarrollar aun ms nuestros
conocimientos y tener una perspectiva ms amplia sobre cosas que
desconocamos y que por medio de esta investigacin adquirimos y que le va
permitir al lector que tenga conocimientos de lo que aqu se expresa o que
refuerce aquello que ya sabe. En sntesis alguno de los temas que aqu
estn plasmados tienen relacin con el caso de una paciente que tiene una
fractura petrocanterica de fmur, que fue ocasionada por un accidente
desde una altura, la cual fue ingresada a emergencia debido a que se
encontraba en estado, detalles de los medicamentos que se le estn
administrando desde que ingreso al hospital central, antecedentes mdicos
familiares, los exmenes que se le han realizado desde su ingreso, as como
tambin como ha sido su evolucin desde su ingreso hasta ahora. Tambin
hay otras cosas que son de vital importancia y que tanto ha nosotros como
estudiantes de enfermera, as como a los lectores es importante que lo
sepan como lo es la relacin de la patologa del paciente en relacin con una
teorista de la enfermera. Esperamos sea de satisfaccin al lector.








I CAPITULO.
FRACTURA PETROCANTEREA
De acuerdo con su localizacin en dicha extremidad, la fractura puede
afectar a la cabeza femoral (fractura capital, que es muy poco frecuente), al
cuello del fmur (fractura del cuello), a los trocnteres (fracturas
intertrocantreas o pertrocantreas), al segmento del fmur situado por
debajo del trocnter (fracturas subtrocantreas) y al trocnter mayor o al
trocnter menor (fracturas aisladas de los trocnteres).

Mientras que las fracturas del cuello son intracapsulares, en el sentido
de que la lnea de fractura se encuentra en el interior de una cpsula
articular, las fracturas trocnteres y subtrocantreas son extra capsulares, ya
que la lnea de fractura se encuentra fuera de la cpsula de la articulacin de
la cadera.
Las fracturas petrocantericas actan ms frecuentemente en las
mujeres que en los hombres. Su incidencia aumenta con la edad. Los
factores que predisponen a estas fracturas son la osteoporosis, el
tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, cafena y sustancia
sicotrpicas.
Se estima que ms del 80% de las personas mayores, se caen al
menos una vez al ao a este hecho se le asocia frecuentemente una
alteracin de la funcin neuromuscular, que implica una reduccin de la
velocidad al caminar y una reduccin del tiempo de reaccin, que limita las
posibilidades de respuesta de proteccin frente a la cada.


FRACTURA.
Lesin traumtica de un hueso caracterizada por la interrupcin de la
continuidad del tejido seo. Las fracturas se clasifican de acuerdo con el
hueso afectado, la parte del hueso interesada y la naturaleza de la rotura,
como ocurre en la -fractura conminuta de la cabeza tibia-.
FEMUR.
Hueso del muslo que se extiende desde la pelvis hasta la rodilla. Su
forma es en gran parte cilndrica y se considera el hueso ms largo y ms
fuerte del cuerpo. Tiene una cabeza grande que encaja en el acetbulo, un
cuelo largo y varias prominencias y crestas para las inserciones musculares.
En postura erecta est inclinado hacia la lnea media, colocando a la
articulacin de la rodilla cerca de la lnea de gravedad del cuerpo. Esta
inclinacin suele ser mayor en las mujeres que en los hombres.
TROCNTER.
Cada una de las dos protuberancias sea del extremo proximal del
fmur, que sirve para la insercin de diversos msculos. Se denominan
trocnter mayor y trocnter menor.
TROCNTER MAYOR.
Gran proyeccin del fmur en el cual se insertan diversos msculos,
como el glteo mediano, el glteo mayor y el obturador interno. El trocnter
mayor se proyecta desde el ngulo constituido por el cuello y cuerpo del
fmur.


TROCNTER MENOR.
Protuberancia cnica en la base del cuello del fmur, donde se inserta
el tendn del musculo psoas mayor y tambin el trocnter mayor.

COMO OCURRE LA FRACTURA.
La mayora de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una cada
o de un mal paso, mientras que tan slo en el 5% de los casos de fracturas
de la cadera no se encuentran datos de una accin traumtica. La fractura de
cadera, dada la avanzada edad de los pacientes, tiene un origen
multifactorial: tendencia caerse, fallo de los reflejos protectores de la cada y
debilidad de la consistencia sea por osteoporosis. El porcentaje de fracturas
de cadera es tres veces ms elevado en los individuos que viven en
residencias geritricas.

TRATAMIENTO.
El primer paso sera decidir entre una opcin conservadora y una
opcin quirrgica. Pero el tratamiento conservador es raras veces aplicado
en la actualidad dados sus pobres resultados y la larga estancia hospitalaria
que conllevan, con las consiguientes complicaciones en estos pacientes de
edad avanzada.

PREVENCION.
1. Valoracin clnica que determine la causa de algunas cadas
2. Evaluacin del estado mental
3. Revisin de la medicacin administrada al paciente

4. Tratamiento de la osteoporosis
5. Evaluacin visual y su correccin si es posible
6. Evaluacin de la marcha y de los trastornos del equilibrio
7. Provisin de dispositivos que apropiados para caminar ms seguro
8. Evaluacin y correccin de los riesgos en el interior de la casa que
propicien cadas.















II CAPITULO.
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
1.-PARTE: DATOS DE INGRESO:
1.1 Nombre y Apellido: C O
1.2Procedencia:
Valencia Edo-Tchira
1.3Servicio:
Traumatologa

1.4 Edad: 38 aos.
1.5 N de Expediente Clnico: 405803
1.6 Gnero: Masculino.
1.7 Diagnostico medico actualizado: Fractura Petrocanterica de fmur (miembro
inferior izquierdo)
2. ANTECEDENTES
2.1 Familia: Lnea Materna/Paterna.
Madre Asmtica.
Padre Diabtico.
2.2 Personales.
Quirrgico:
Reconstruccin de
tobillos, hernia inguinal.
2.3 Hbitos Social.
No posee.
2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas): NO POSEE
3. SITUACION SOCIOECONOMICA:
3.1 Estado Civil: Soltero. 3.2 Religin: Catlico. 3.3 Ocupacin: no
posee

3.4 Nivel Educativo: Primaria 3.5 Grupo de
Convivencia: Solo.
3.6 Tipo de
Vivienda: No
posee.
3.7 Servicio Bsico: Ausente 3.8 Ingresos: Ausente
5. MOTIVO DE INGRESO: Accidente ocasionado desde una altura que le
provoco la cada y fractura en su miembro inferior izquierdo


DESCRIPCION DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO.
HEMOGLOBINA.
Es una protena en los glbulos rojos que transporta oxigeno. Un examen
sanguneo puede determinar qu tanta hemoglobina tiene uno en la sangre.
HEMATOCRITO.
Es un examen de sangre que mide el porcentaje de volumen de toda la
sangre que est compuesta de glbulos rojos. Esta medicin depende del
nmero de glbulos rojos y de su tamao.
GLOBULOS ROJOS
Es un examen de sangra que determina el numero de (GR) que tenemos en
la sangre. Los glbulos rojos contienen hemoglobina, que transportan
oxigeno. La cantidad de oxigeno que los tejidos corporales reciben dependen
de cuantos glbulos rojos tenga uno y que tambin funcionen.
PLAQUETAS.

Las plaquetas ayudan a la coagulacin de la sangre y son ms pequeas
que los glbulos blancos y los glbulos rojos.

GLUCOSA (GLUCEMIA).
Es un examen que mide la cantidad de azcar, llamada glucosa, es una
fuente importante de energa para la mayora de las clulas del cuerpo,
incluyendo las del cerebro. Los carbohidratos se encuentran en las frutas, los
cereales, pan, pasta, y arroz. Estos se transforman rpidamente en glucosa
en el cuerpo, lo que eleva el nivel de dicho azcar en la sangre.
CREATININA.
Es un producto de degradacin de la creatina, una parte importante del
musculo. Este artculo aborta el examen de laboratorio para medir la cantidad
de creatinina en la sangre.
UREA.
La urea es un anlisis q se realiza por separado o en una peticin general de
bioqumicos. La urea es el resultado final del metabolismo de las protenas.
Se forma en el hgado a partir de la destruccin de las protenas. Durante la
digestin las protenas son separadas en aminocidos, estos contienen
nitrgeno y se libera como ion amonio, y el resto de la molcula se utiliza
para generar energa en las clulas y tejidos.




III CAPITULO
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS.
2.-PARTE VALORACION POR SISTEMA Y PATRONES DE
FUNCIONALIDAD.
5. RESPIRATORIO. F/H.
5.1 Frecuencia Respiratoria. 18 rpm
5.2 Tos. Ausente.
5.3 Sonidos Respiratorio. DLN
5.4 Secreciones. Ausentes.
5.5 Trax. DLN
5.6 PCO2

5.7 PO2
5.8 Descripciones de
parmetros
normales/anormales.
El usuario presenta un cuadro
respiratorio normal.

6.CARDIOVASCULAR F/H.
6.1 Frecuencia Cardiaca.

6.2 Presin Arterial. 110/70mmhg.
6.3 Pulso. 76ppm.
6.4 Ritmo. DLN
6.5 Edema. Ausentes.
6.6 Llenado Capilar. 3 segundos.

6.7 Dolor
Torxico/extremidades.
Ausente.
6.8 Sonidos Cardiacos. Normal.
6.9 PVC
6.10 Descripcin de los
parmetros
normales/anormales.
El usuario presenta el cuadro
cardiovascular normal.

7.DIGESTIVA/NUTRICION F/H
7.1 Dieta Recomendada. Dieta completa.
7.2 Alimentacin Habitual. Balanceada.
7.3 Suplementos Dietticos. No indicado.
7.4 Deglucin. Normal.
7.5 Dentadura. Incompleta. (Calzas superior y
inferior y falta de algunos miembros.)
7.6 Sonidos Intestinales. DLN
7.7 Apetito. Normal.
7.8 Peso. 60 kg.
7.9 Evacuaciones
Frecuencia/cantidad/olor,
Cada 3 das, en poca cantidad.
7.10 Descripcin de los
parmetros.
El usuario presenta calzas en la
dentadura falta de algunos miembros,
y sufre de estreimiento.



8. GENITO/URINARIO. F/H
8.1 Aspecto Anatmico. DLN
8.2 Diuresis
frecuencia/cantidad/color
Si, de color mbar.
8.3 Balance Hdrico.
8.4 Dolor. Presente
8.5 Incontinencia. Ausente
8.6 Sonda. Ausente.
8.7 Secreciones. Ausente.
8.8 Edema. Ausente.
8.9 Retencin Ausente.
8.10 Descripcin de parmetros El usuario presenta el cuadro genito
urinario normal.

9.COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO. F/H.
9.1 Estado Emocional. Tranquilo.
9.2 Nivel de ansiedad. Leve.
9.3 Vista. Anormalidad.(presenta terigion)
9.4 Odo. Normal
9.5 Uso de prtesis. Ausente.
9.6 Barreras lingsticas. Ausente
9.7 Molestia/dolor. Ninguna.
9.8 Sensibilidad Normal.
9.9 Descripcin de los parmetros. El usuario presenta problemas
oftlmicos



10. MOTORA. F/H
10.1 Capacidad de Auto
cuidado.
Independiente, amerita ayuda para el
aseo personal.
10.2 Patrn Actividad. Muy limitado.
10.3 Hbitos de descanso. Normales.
10.4 De ambulacin. Ausente.
10.5 Marcha. Inestable.
10.6 Fuerza miembros
superiores.
Normal.
10.7 Fuerza de miembros
inferiores.
Derechos normal e izquierdo
ausente.
10.8 Descripcin de parmetros. El usuario presenta un cuadro motor
anormal. Ya que por su lesin su
movilidad es limitada.


11. INTEGRIDAD
CUTANEA/LINFATICO.
F/H
11.1 Mucosa(Oral/conjuntiva) DLN
11.2 Caracterstica de la piel. Blanco, con resequedad, ausente.
11.3 Anexos (cabello y uas) Anormalidad.
11.4 Presencia de catteres. Ausente.
11.5 Adenomegalias.
11.6 Descripcin de
parmetros.
El usuario presenta su integridad
cutnea anormal, ya que presenta
algunas cicatrices y resequedad en
la piel.


12. NEUROSENSORIAL. F/H
12.1 Estado mental. Alerta.
12.2 Responde rdenes. Si.
12.3 Pupilas. Normal, reactivas a la luz.
12.4 Fuerza de presin. Normal
12.5 Valoracin pares
craneales
DLN
12.6 Reflejos. Normal
12.7 Descripcin de los
parmetros
EL usuario presenta los parmetros
neurosensoriales normal.



13.
AFRONTAMIENTO/RELACIONES.
F/H
13.1 Percepcin de la salud. Acepta su condicin, conscientes
de sus limitaciones motoras,
quiere mejorarse para poder
regresar con su familia
13.2 Mantenimiento de la salud. Aceptacin del rgimen
teraputico.
13.3 Preocupacin. No saber de sus familiares
13.4 Experiencias relacionadas con
el problema actual.

13.5 Sistema de apoyo Ausente

13.6 Descripcin del parmetro. EL usuario presenta los
parmetros de afrontamientos y
las relaciones anormales ya que
se encuentra preocupado por no
tener los recursos para la
intervencin quirrgica



14.SEXUALIDAD/REPRODUCION
14.1 Monarqua/sexarquia. Ausentes.
14.2 Problemas menstrales/
hormonales.
Ausentes.
14.3 Autoexploracin
mamaria/testicular.
DLN
14.4 Gestacin (nmero de partos
y abortos).
Ausentes.
14.5 Numero de hijos. 1.
14.6 Pareja. No posee actualmente.
14.7 Preocupacin sexual. Ninguna.
14.8 Uso de Anticonceptivo. Ninguno.
14.9 Descripcin de parmetros. El usuario presenta los parmetros de
sexualidad y reproduccin normal.








LISTA DE NECESIDADES DE PROBLEMAS.
Eliminacin (evacuar).
Bao.
Empleo.
Ansiedad.
Resequedad.
Estabilidad.
Amor.
Dolor.



JERARQUIZACION DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
SEGN MASLOW.
Eliminacin (fisiolgica)
Bao (fisiolgica)
Empleo (seguridad)
Ansiedad (seguridad)
Resequedad(fisiolgica)
Estabilidad (seguridad)
Amor (afecto y pertenencia)
Dolor (fisiolgica).












PROCESO ENFERMERO.













IV CAPITULO
RELACION CON TEORISTA.
DOROTHEA E.OREM
Describi el auto cuidado como una necesidad humana y la
enfermera como un servicio. Resalto la particular atencin que han de
prestar las enfermeras a la necesidad que muestran las personas de auto
cuidado continuado para prolongar la vida y la salud o para recuperarse de
lesiones y enfermedades. De sus trabajos surgen 3 teoras: la del auto
cuidado, dficit de auto cuidado y sistemas de enfermera, utilizadas
conjuntamente para disear y orientar la presentacin de cuidados en
enfermera.
Esta teorista nos muestra con su investigacin que el auto cuidado en
un paciente es fundamental para su pronta recuperacin, tal como lo es en el
caso de la paciente M.V.










GLOSARIO.
DIAFISIS: la porcin central o cuerpo de los huesos largos.
EPIFISIS: se le llama a cada uno de los extremos de un hueso largo. La
epfisis suele ser ms ancha que la porcin central del hueso o difisis.
FRACTURA: es la prdida o discontinuidad de un hueso, esta puede ser
ocasionada por una enfermedad en los huesos, o por una cada o perdida del
mismo.

















CONCLUSION.
Para finalizar se puede decir que la realizacin de este caso
clnico nos permiti adquirir conocimientos nuevos y que son de gran
importancia tales como la patologa que tena el usuario C O (fractura
Petrocanterica) saber cul es el significado de fisiologa, fisiopatologa, los
medicamentos que se le han administrado desde su ingreso, para que sirve
cada medicamento, la va, dosis, examen fsico por sistema, historia de
enfermera, diagnsticos mdicos; as como tambin la relacin de este caso
con la teorista Dorothea E. Orem que hablo sobre el auto cuidado, no solo se
aprendi, sino que se oriento al paciente en cuanto al auto cuidado para
(baarse, vestirse) mantener el looker limpio para evitar bacterias y mantener
el orden del mismo.














RECOMENDACIN.
se debe orientar a los familiares del usuario sobre el
cuidado que este amerita
orientar a el usuario sobre el auto cuidado de si mismo
no hacer mucha fuerza mayor a la que esta puede
soportar
guardar el reposo correspondiente despus de haber
sido intervenido quirrgica mente
tener una vida normal y sin muchos esfuerzos



.













BIBLIOGRAFIA.
1. MANUEL DE ENFERMERIA DE MOSBY
2. DICCIONARIO MEDICO DE MEDICINA
3. LIBROS DE TRAUMATOLOGIA
4. PAG DE INTERNET



















ANEXOS.