Cap 6: Polticas de atencin de la salud

6 Polticas sanitarias y de
atencin de la salud

Sistema solidario
Tradicionalmente, la atencin de la salud se ha regido por el principio de solidaridad. Se
trataba de un sistema pblico financiado por contribuciones obligatorias sobre el salario de los
trabajadores en relacin de dependencia. Este sistema se organiz en la dcada del 60.
La obras sociales fueron organizadas y gestionadas por los sindicatos
1
, con la regulacin
del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), encargado de dictar normas y disposiciones
que garantizaran el acceso y evitaran la heterogeneidad en las prestaciones. As, el INOS
uniform tanto el porcentaje de contribuciones sobre el salario como los aranceles para
remunerar los servicios mdicos y conform un Fondo de Redistribucin (financiado con el 10
por ciento de la recaudacin total) destinado a homogeneizar la cobertura y prestaciones de
obras sociales con afiliados de muy distintos niveles salariales.
La organizacin tradicional del sistema de salud se basaba en:
la libre eleccin del mdico y de la institucin de atencin secundaria (hospital, laboratorio,
etc.) por parte del paciente.
la retribucin al prestador por acto mdico o por servicio
la libertad de prescripcin
mercado regulado de proveedores (VER)
En principio, las conductas desviadas (surgidas por el mecanismo de pago por acto
mdico, que estimulaba la sobreprescripcin por parte del mdico y, por ende, el crecimiento
de la demanda) seran sancionadas por cdigos de tica.
Las metas del INOS, especialmente, en trminos de uniformidad de prestaciones a travs
del Fondo de Redistribucin, no fueron cumplidas
2
. Segn Belmartino (AO) el Estado mostr,
desde el inicio de la organizacin del sistema de atencin de la salud en Argentina, un dficit de
capacidad regulatoria, reemplazado en forma creciente por acuerdos explcitos e implcitos entre
corporaciones de prestadores que operan dentro de los rganos regulatorios estatales.
A fines de los 70 ya comienza a discutirse al interior del gobierno el traspaso gradual a
empresas de cobertura prepaga y el retiro consecuente de los sindicatos de la conduccin de las
obras sociales.
A fines de los 80, las obras sociales experimentan crisis financieras debido a varios
factores: aumento de costos derivados de adopcin de nuevas tecnologas y drogas (diagnstico
por imgenes de alta resolucin, medicamentos oncolgicos, etc.), envejecimiento de la
poblacin y el contexto inflacionario del perodo, que se reflejaba en incrementos peridicos del
precio de los medicamentos. Por otra parte, el paulatino aumento del desempleo y la morosidad

1
Segn Belmartino (AO), esta fue una estrategia para integrar a los gremios al Estado capitalista.
2
Posteriormente, en 1989, el INOS se transform en ANSSAL (Administracin Nacional de la Seguridad Social), que
reprodujo su inoperancia regulatoria.
Cap 6: Polticas de atencin de la salud
increment notablemente el nmero de personas sin cobertura mdica y la consecuente
congestin de la infraestructura pblica de atencin de la salud. Adems, el empeoramiento de
la distribucin del ingreso gener tambin el efecto opuesto: la doble cobertura por parte de los
trabajadores de mayores ingresos. Esto llev a una reforma en la modalidad de contratacin y,
por ende, una ruptura de los acuerdos previos. Entre las modificaciones al rgimen anterior se
cuentan:
libre contratacin de proveedores no controlado por ANSSAL.
aparicin de nuevos agentes: intermediarios (gerenciadoras). En esencia se trata de
organizaciones contratadas por obras sociales, que delegan en ellas la contratacin de
servicios para los afiliados.
reemplazo del pago por acto mdico por el pago per cpita o por cartera fija. Esto
supuestamente introduce un elemento de control del gasto. As, la administradora deber
organizar cmo prestar un servicio acorde. Ello conduce a la limitacin de las prescripciones
mdicas.
construccin del Programa Mdico Obligatorio (PMO), que consiste en una cesta de
prestaciones mnimas que debe cubrir toda obra social o prepaga. El objetivo es garantizar
la existencia de una cobertura mnima para toda la poblacin. En el PMO el Estado asegura
una suma fija por afiliado (20 pesos en 2000), las empresas estaban imposibilitadas de
rechazar potenciales afiliados por enfermedades preexistentes o por edad y estaban
prohibidos los perodos de carencia.

Resultados de la nueva organizacin del sistema
Se registran sanatorios o redes de clnicas que negocian contratos de exclusividad con
obras sociales y prepagas basados en relaciones personales. Estas redes estn ms familiarizadas
con las nuevas tecnologas de diagnstico y tratamiento, contratan a especialistas de prestigio y
poseen capacidad instalada con condiciones de hotelera valoradas por los grupos de mayores
ingresos.
Debido a lo anterior, el nivel de conflicto gremial entre prestadores y mdicos ha
aumentado en los ltimos lustros. Los profesionales enfrentan una amenaza de desplazamiento
del mercado de trabajo si no estn vinculados con una institucin capaz de absorber contratos
con obras sociales y prepagas.
Las instituciones con capacidad de absorber contratos ejercen un disciplinamiento sobre
los profesionales que se oponen a prcticas profundamente arraigadas (esencialmente, libertad
de prescripcin). Este disciplinamiento se ejerce mediante control de sus ingresos, limitaciones
en la capacidad de prescripcin, celebracin de contratos de riesgo (en el cual los mdicos
pueden ver disminuidos sus ingresos por incumplimiento de la normativa de la institucin en la
Cap 6: Polticas de atencin de la salud
cual estn nucleados
3
o por prescripcin de prcticas que originan quebranto o son
innecesarias), acatamiento de protocolos para el diagnstico y tratamiento de determinadas
enfermedades
4
. Ello ha derivado en una mayor tensin entre profesionales y pacientes de
mayores ingresos, que pretenden la aplicacin de las tecnologas ms avanzadas antes de agotar
la efectividad de las ms sencillas.
Por otra parte, la competencia entre proveedores no se dirime por criterios de precio-
calidad sino, ms bien, por contactos. Adems, la competencia no es entre empresas
individuales sino entre uniones de empresas y grupos corporativos.
Las obras sociales se ven obligadas a contratar a asociaciones de sanatorios y no a
prestadores individuales para evitar prdidas de cobertura. La argumentacin es que esto
disminuira las prcticas distorsivas (cobro de adicionales, sobreprescripcin de prcticas,
utilizacin indiscriminada de tecnologa compleja). Pero esto no est demostrado. Las prcticas
distorsivas siguen presentes, an bajo contratacin de asociaciones de profesionales y
establecimientos.
El pago capitado o por cartera fija en vez del pago por servicio prestado tiene por objetivo
el control del gasto. As, la administradora debe organizar cmo prestar el servicio de acuerdo a
las restricciones presupuestarias. Pero como el pago por afiliado se determina esencialmente a
partir de los costos variables, los recursos son insuficientes para atender la demanda debido a
los altos costos fijos. Por otra parte el supuesto incentivo para controlar costos del pago per
cpita incentiva al mismo tiempo a que el prestador excluya (de aquellos con afecciones ms
caras para el sistema), adems de que puede ejercer una estratificacin adicional segn el monto
de la cpita abonada por la obra social.
Otra de las medidas de contencin del gasto se refiere a las limitaciones impuestas a los
profesionales en las prescripciones mdicas. Este mecanismo se conoce como contratos de
riesgo, mediante los cuales la prestadora efecta descuentos en la liquidacin de honorarios a
los mdicos por prescripcin de prcticas que originen quebranto o resulten innecesarias para el
tratamiento del paciente
5
.
Una de las caractersticas de las prepagas es la notable heterogeneidad en el nmero de
afiliados (actualmente el sistema concentra 2,2 millones de afiliados), que se traduce en
considerables diferencias de respaldo econmico. La estrategia de captacin de clientes se basa

3
CITAR CASO BAHA BLANCA, DE MDICOS ACTUALMENTE AGRUPADOS EN EL COLEGIO DE MDICOS,
EXPULSADOS DE LA AMBB.
4
Operativamente, esto implica la no autorizacin de prcticas que se ubican en los niveles de mayor complejidad, de no
haber acreditado antes la falta de efectividad de las tcnicas menos complejas (y, por ende, costosas). Por ejemplo,
numerosas obras sociales autorizan, en el caso de embarazo, hasta un mximo de 3 ecografas. La autorizacin de
ecografas adicionales debe ir acompaada de un informe del obstetra que justifique tal prctica. En muchos casos, es tal
el acatamiento del mdico por parte de esta directiva que subestiman la necesidad de realizar ecografas adicionales en
casos donde el feto corre mayores riesgos (envejecimiento prematuro de placenta, sufrimiento fetal, malformaciones,
etc.). La irracionalidad es que, en estos casos, el costo del parto se ve incrementando al tener que realizar parto
quirrgico (cesrea) que, de haber realizado un seguimiento previo con ecografas ms frecuentes a las autorizadas por
la obra social, dicho costo habra sido probablemente menor.
5
CITAR QUE EN EEUU ALGUNOS MEDICOS SUELEN ARMAR POOL DE RIESGO: GRUPO DE MEDICOS QUE
COMPARTE RECOMPENSAS/CASTIGOS DEL SISTEMA DE INCENTIVOS DISEADO PARA MODERAR
PRACTICAS PRESCRIPTIVAS.
Cap 6: Polticas de atencin de la salud
en la publicidad. Pero luego hubo conflicto con Defensa de la Competencia que utiliz esta
estrategia como clusula precontractual debido a las denuncias por parte de afiliados de
incumplimiento. Por este motivo, las prepagas estn obligadas a ofrecer informacin completa.
Para garantizar las ganancias las prepagas han puesto prctica varias estrategias: i) como
el nmero de afiliados determina el volumen de ganancias, varias prepagas han celebrado
convenios en los cuales actan como gerenciadoras. ii) las fusiones, las cuales reportan un
mayor poder en la negociacin con prestadores. iii) cobro de primas diferenciadas segn el
riesgo del afiliado (determinado, esencialmente por la edad y el gnero). Aqu se produce un
mecanismo de seleccin adversa que permite a la prepaga armar su cartera con los afiliados de
menor riesgo.
Nuevamente, la reforma apunta a que los individuos con capacidad de pago asistan al
mercado (libertad de eleccin). El Estado debera intervenir slo en el caso de aquellos que
carezcan de recursos (focalizacin). El problema es que, an con recursos o ingresos, no es
posible garantizar el cumplimiento de las prestaciones debido a asimetras de informacin
(necesidad de regular).
Las ltimas reformas modificaron el contenido del PMO (ahora llamado el PMO de
Emergencia). Este era un reclamo histrico de las empresas, especialmente de las sindicales
debido a su mayor debilidad financiera (morosidad de aportes, monto asegurado por el Estado
resultaba insuficiente).

EFECTOS DE LA AUTOGESTIN HOSPITALARIA
Muertes por hierro falsificado en Viedma y otras ciudades del interior. Ver Pgina/12, 23 al 28 de
diciembre de 2004.

Accidentes y enfermedades laborales
Historia de las ART. Nacen en 1994. Antes los accidentes en el lugar de trabajo deban ser
cubiertos por las empresas.
Las ART son responsables del cumplimiento de las normas de seguridad e higiene en el
trabajo, de modo que deben denunciar los casos incumplimiento. Esta obligacin entra en
conflicto con la propia naturaleza de la aseguradora como empresa privada: las ART y las
empresas tienen intereses similares. Las ART nunca pueden controlar. Una denuncia por
incumplimiento significa un cliente menos. Por otra parte, parece que la prevencin (que
requiere inversiones considerables teniendo en cuenta que el grado de incumplimiento es
notable
6
) en la lgica actual resulta ms cara que el resarcimiento.
Otro sntoma de las fallas del sistema de ART es el bajo porcentaje de enfermedades
profesionales reconocidas. Esto se debe a que en la confeccin del listado aprobado han
intervenido las propias ART.

6
Vase el significativo nmero de locales de espectculos ubicados en la ciudad de Buenos Aires que fueron clausurados
luego de la muerte de 191 jvenes en un recital rock provocadas por un incendio del establecimiento. Ver el costo del
material ignfugo (enero de 2005, Pgina/12).
Cap 6: Polticas de atencin de la salud
Otra de las debilidades se refiere al funcionamiento de las juntas mdicas, que
determinan la gravedad de la lesin y definen el monto de indemnizacin. En esas instancias, el
trabajador no puede asistir con abogado o mdico asesores. Pero como los profesionales que
forman parte de las juntas mdicas son contratados por las propias ART, stas terminan siendo
juez y parte. Se encuentra en evaluacin la conformacin de juntas estatales.
En setiembre de 2004 la Corte Suprema de Justicia de Argentina declar inconstitucional
el artculo 39 de la ley de riesgos del trabajo debido a su conflicto con los derechos humanos
contenidos en el artculo 14 bis y la igualdad ante la ley. Originalmente, la ley impeda a las
vctimas de accidentes laborales de recurrir a la justicia para reclamar si consideraba que la
indemnizacin pagada por la aseguradora por los daos sufridos era insuficiente
7
. La ley 24557
impide el acceso a la justicia. Un ejemplo ilustrativo sobre cmo funcionaba el sistema hasta
fines de 2004: si un colectivo chocaba y 3 pasajeros y el chofer sufran los mismos daos, los
pasajeros podan recurrir a la justicia para demandar una reparacin, mientras que al chofer se
le impona un tope. La Corte Suprema declar inconstitucional la traba para accionar a travs
del Cdigo Civil. Ello abre la posibilidad de hacer juicio al empleador si el tope indemnizatorio
es considerado insuficiente.
Sin embargo, an cuando esta iniciativa da la impresin de representar un progreso
respecto de la situacin anterior, sucede lo contrario. La opcin de acceso a la justicia estara
vedada para aquellos trabajadores que decidieron cobrar el monto designado por la ART. El
cobro del resarcimiento es considerado (en el proyecto que elabor el Ministerio de Trabajo), en
este caso, como signo de conformidad con la decisin, cuando en realidad probablemente
responda a un estado de necesidad. Esta reforma nuevamente peca de inconstitucionalidad ya
que nuevamente discrimina peyorativamente a los trabajadores
8
. De este modo, la nueva ley
simula dar una opcin a los trabajadores que realidad lleva a la frustracin de sus derechos.

Referencias
Belmartino S.
Fidalgo (2003);
Gonzlez Leandri R (2002); Notas acerca de la profesionalizacin mdica en Buenos Aires
durante la segunda mitad del siglo XIX; en J Suriano (comp.); La cuestin social en Argentina
1870-1943; Buenos Aires: La Colmena.
Larceo y otros (2003)
Katz I; Al gran pueblo argentino salud.

7
El caso que utiliz el tribunal para fijar el nuevo criterio en el sistema de accidentes laborales es el de Isacio Aquino
contra la firma Cargo Servicios Industriales. En 1997, este trabajador cay de un techo de chapa, ubicado a 10 metros de
altura, al que haba subido para realizar una tarea encomendada por su empleador. Debido a la falta de elementos de
seguridad (casco, red, etc.) sufri una incapacidad del 100 por ciento, impedido de realizar cualquier otra tarea. Aquino
tena al momento del accidente 29 aos. La ART contratada por la empresa empleadora le asign una indemnizacin de
55 mil pesos, monto mximo establecido en funcin del tipo de tarea realizada, edad, gnero, etc. El trabajador,
disconforme con el monto recibido, inici una causa para obtener un resarcimiento superior, basada en los principios
del Cdigo Civil.
Cap 6: Polticas de atencin de la salud
Tobar (2003);




8
Incluso, an en el propio mbito legal, el Cdigo Civil declara que son nulos aquellos actos jurdicos celebrados
explotando la necesidad de las partes.