GUIA PARA EL ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE

LA COLANGITIS















REVISION 2011

INTRODUCCIN.
La atresia vas biliares (AVB) es la primera causa de ictericia obstructiva en nuestro
medio. Se presenta con una incidencia de 1 en 15,000 a 20,000 nacidos vivos con discreta
predominancia en el sexo femenino (1.2:1)
i
,
ii
. Aunque se han postulado diversas teoras que
incluyen factores genticos (mutaciones en el gen CFC1 o en la placa ductal HNF6, en el
gen Jagged 1); infecciones virales (reovirus, rotavirus C, papiloma y citomegalovirus);
exposicin a toxinas, lesiones vasculares as como autoinmunidad, la etiologa aun no se ha
determinado
iii
.Estudios sobre la historia natural de AVB demuestran que sin ciruga 90% de
los pacientes mueren antes de los 3 aos (promedio 19 meses). Desde la introduccin de la
ciruga de Kasai en 1968, la sobrevida a 5aos se increment gradualmente de 30 a 75%i,
misma que se modifica con la presencia de complicaciones frecuentes como son colangitis
ascendente, hipertensin portal progresiva y sangrado de vrices esofgicas.
La colangitis bacteriana ascendente es la complicacin ms comn en pacientes con
AVB posterior a ciruga de Kasai, antes de los 2 aos de edad el 70-90% de los pacientes
habrn sufrido un episodio de colangitis aguda. Otras causas de infeccin aguda del tracto
biliar son menos frecuentes en la edad peditrica ( ej. trasplante heptico 20%, colangitis
recurrente u oriental 0.12%, colangitis relacionada a sndrome de inmunodeficiencia
humana, colangitis esclerosante primaria, malformaciones o tumores hepatopancreticos,
obstruccin de flujo biliar secundario a nutricin parenteral o parsitos, etc.)
iv
,
v
por lo que
estas guas hacen referencia a colangitis ascendente. Esta es definida como una condicin
grave que se caracteriza por inflamacin aguda del tracto biliar. El primer reporte lo realiza
Charcot en 1877 refirindose a un cuadro de hepatalgia, fiebre e ictericia denominndolo
fiebre heptica actualmente conocida como triada de Charcot. Posteriormente en 1959
Reynolds y Dargan definen a la colangitis obstructiva aguda como un sndrome que
consiste en alteracin del estado mental, letargia o choque, as como fiebre, ictericia y dolor
abdominal (Pntada de Reynold). Normalmente la bilis se mantiene estril gracias a
mecanismos protectores que incluyen factores mecnicos( integridad el esfnter de Oddi y
las uniones estrechas de los hepatocitos), a factores inmunolgicos (clulas de Kupffer en
los sinusoides hepticos) y la misma bilis cuyas sales biliares e IgA le proporcionan
propiedades bactericidas; sin embargo cuando estos mecanismos son transgredidos ya sea
por manipulacin quirrgica o maformaciones anatmicas o funcionales, se presenta
bactibilia (infeccin de la bilis) llevando a obstruccin parcial o completa del conducto
biliar comn, con incremento en la presin intraluminal, multiplicacin de
microorganismos dentro del conducto y consecuentemente diseminacin hematgena
vi
. Por
otro lado se ha demostrado que los pacientes con ictericia obstructiva poseen un estado de
malfuncin inmunolgica denominado as porque los ndulos linfticos y esplnicos no
responden de manera efectiva a mitgenos, la produccin de factor de necrosis tumoral es
escasa y por el contrario tienen elevadas cantidades de IL-6, IL-8 y antagonista del receptor
IL-1 en la bilis adems los neutrfilos tienen alteracin en la adhesin y en su capacidad
fagoctica conduciendo a un ambiente propicio para la proliferacin de bacterias
vii
. En
pacientes a quienes se les ha realizado ciruga de Kasai, la colangitis se debe a flujo biliar
lento, reflujo del contenido intestinal hacia la porta hepatis y colonizacin bacteriana
ascendenteix.




MICROBIOLOGA.

La colangitis aguda es causada con mayor frecuencia por flora bacteriana
entrica. Los cultivos de bilis son positivos en el 80% a 100% de los casos y ms de un
microorganismos es aislado en un 30% 87% de los casos. La bacteremia ocurre en un
21%-83% de los pacientes con colangitis. El mismo grmen es recuperado en hemocultivo
y lquido biliar en 33% 84% de los pacientes, en algunos de ellos es posible recuperar el
mismo microorganismo de parnquima heptico
viii
. A continuacin se muestra un listado
de los grmenes que con mayor frecuencia se aislaron en eventos de colangitis sin embargo
es necesario mencionar que cada centro contar con una epidemiologa local. Tabla 2

Tabla 2. Microbiologa en colangitis ascendente aguda
MICROORGANISMO %
E.coli 54
Enterococcus sp 29
Klebsiella sp 24
Pseudomonas sp 24
Staphylococcus 21
Acinetobacter sp 18
Enterobacter 14
Citrobacter 9
Anaerobios 6
Aeromonas 4
Morganella 4
Candida sp 1
Otros(incluye Enterobacterias
multirresistentes, Enterococcus sp
vancomicino resistentes, o Staphylococcus
meticilino resistentes nosocomiales)
8

PRESENTACIN CLNICA
Actualmente el diagnstico clnico de colangitis ascendente se basa en la presencia
de triada de Charcot que incluye fiebre, ictericia y dolor abdominal la cual est presente en
el 50-100% de los casos (nivel de evidencia 4) pudiendo presentarse adems heces aclicas
o estado txico o choque en un paciente con historia de enfermedad biliar o con
antecedente de cuadro previo de infeccin aguda del tracto biliari
,
iv
,
v
,
ix
. Tabla 1.

Tabla1. Presentacin clnica de colangitis aguda

SIGNOS Y SNTOMAS FRECUENCIA DE PRESENTACIN
Fiebre 90%
Leucocitosis 80%
Dolor abdominal 70%
Fosfatasa alcalina 78%
Heces aclicas 68%
Incremento de la ictericia 60%
Aumento de permetro abdominal 59%
Leucopenia 56%
Estado de choque 30%
Irritacin peritoneal 14%
Pntada de Reynold 14%
Alteracin del estado de alerta 10-20%

Otros indicadores de laboratorio para apoyar el diagnstico de colangitis aguda son
incremento moderado en los niveles de transaminasas e incremento en valores de protena
C reactiva (nivel de evidencia 4)iv.
Es necesario enfatizar que las manifestaciones clnicas de colangitis pueden estar
marcadamente atenuadas en nios con inmunocompromiso, en quienes el diagnstico debe
mantenerse presente si el paciente cuenta con factores de riesgo (hepatopata, infeccin por
VIH, hemlisis, hemoglobinopatas, etc.) y que procesos infecciosos en otro sitio
anatmico pueden manifestarse con cuadros similares al de colangitis por lo que deber
realizarse un adecuado interrogatorio y examen fsico.

CLASIFICACIN
x
:
a. Leve. Respuesta favorable al tratamiento inicial de colangitis (medidas
generales y antibiticos)
b. Moderada. Falta de respuesta favorable al tratamiento mdico inicial, pero sin
disfuncin orgnica
c. Grave. Presencia de disfuncin de uno o ms rganos o sistemas.
DIAGNSTICO
1. Historia clnica completa. Investigar dirigidamente:
a. Antecedente de enfermedad heptica o malformaciones hepatopancreticas
b. Trasplante heptico
c. Antecedente de ciruga de Kasai por atresia de vas biliares o instrumentacin
de la va biliar (ej.CPRE)
d. Historia de hemlisis o hemoglobinopatas y posibilidad de clculos biliares
e. Infeccin del tracto biliar precedente
f. Descartar procesos infecciosos a otro nivel
2. Estudios de laboratorio a solicitar
a. Biometra hemtica completa
b. Hemocultivos (dos)
c. Cultivo de bilis o tejido heptico (cuando sea posible)
d. Pruebas de funcionamiento heptico
e. Urea, creatinina, BUN
f. Pruebas de coagulacin
g. Protena C reactiva
3. Estudios de gabinete a solicitar
a. Ultrasonido abdominal (utilidad para diagnstico en nios con nivel de
evidencia 3b permitir diferenciar enfermedad heptica intrnseca de
obstruccin extrnseca)
xi,
v
b. No se recomienda tomar radiografa simple de abdomen ya que solo 15% de
los pacientes con colangitis tendrn una placa anormal.
c. La tomografa computada no se recomienda rutinariamente (es poco frecuente
encontrar mediante este mtodo incremento en la atenuacin debido al pus,
engrosamiento de la pared de conductos biliares o gas).
d. Colangiografa percutnea o endoscpica es til como mtodo diagnstico y
teraputico en casos seleccionados para identificar causa de ictericia
obstructiva.
TRATAMIENTO.
La colangitis aguda es un padecimiento sistmico con alta mortalidad (64%), por lo
que una vez establecido el diagnstico el tratamiento mdico debe iniciarse de inmediato.
Este incluye: suspender va oral, administracin de lquidos parenterales, antibiticos y
analgsicos as como monitoreo de presin arterial, pulso y flujo urinario.
Los puntos ms importantes a considerar al momento de seleccionar una terapia
antibitica son los siguientes (recomendacin A):
Severidad de la colangitis
Presencia o ausencia de enfermedad renal y heptica
Antecedente de estancia intrahospitalaria o de administracin de antibiticos
Penetracin de antimicrobianos al tracto biliar
Patrones de susceptibilidad local
La terapia antimicrobiana iniciada de manera emprica deber ajustarse de
acuerdo a cultivos y perfil de susceptibilidad.
En el departamento de Infectologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
tenemos el siguiente esquema de antimicrobianos (tabla 3):


Tabla 3. Terapia antibitica recomendada para colangitis aguda
Primera Opcin

Penicilina de amplio espectro + inhibidor
lactamasas



Piperacilina/tazobactam (300mg/kg/da)

Ampicilina/Sulbactam (100mg/kg/da)

Segunda Opcin
Cefalosporinas de tercera generacin y
cuarta generacin

Ceftazidima (150mg/kg/da) o cefepima
(150mg/kg/da) +
Ampicilina (100mg/kg/da)+
Metronidazol (30mg/kg/da)
Tercera opcin
Carbapenems
Fluoroquinolonas

Imipenem (100mg/kg/da)
Levofloxacino
xii
+ metronidazol**


**Las fluoroquinolonas no se recomiendan de manera rutinaria en pacientes
peditricos, la reducida actividad de ciprofloxacino frente a Enterococcus spy anaerobios
descarta su utilidad en tratamiento de colangitis, levofloxacino ha demostrado ser til en
infecciones por Enterococcus faecalis.
El uso de aminoglucsidos deber hacerse con cautela, ya que su nefrotoxicidad
puede potencializarse en pacientes con ictericia obstructiva.








REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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