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MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
Debe imprimir un nico ejemplar y
presentarlo en un Centro de Atencin e
Informacin de la Seguridad Social.
Para facilitar su presentacin solicite
cita previa en el telfono 901 10 65 70 o
en www.seg-social.es
Registro INSS
CERTIFICACIN DE EMPRESA
Nombre y apellidos de la persona que certifica Cargo que desempea
Denominacin de la Empresa Actividad Cdigo de cuenta de cotizacin (CCC)
Domicilio (calle o plaza y nmero) Nmero de telfono Nmero de telefax
Cdigo postal Localidad Provincia
CERTIFICA:
1 Que el trabajador que a continuacin se indica ha prestado servicios en esta Empresa
Apellidos y nombre DNI - NIE - pasaporte Fecha de nacimiento
Localidad de nacimiento Provincia Nm. de la Seguridad Social
Domicilio (calle o plaza y nmero) Cdigo postal Localidad
Provincia Descripcin de las tareas realizadas
2 Que en la actualidad se encuentra en la siguiente situacin
En servicio activo
S NO
En situacin de baja por: Fecha de la baja
3 Que los servicios han sido prestados en los siguientes perodos
Desde hasta
Desde hasta
Desde hasta
Desde hasta
Desde hasta
Desde hasta
Desde hasta
Desde hasta
4 Que en el perodo que a continuacin se detalla cotiz a la Seguridad Social por las bases que se sealan
(*)
Mes
y ao
Nm.
de das
Grupo
cotizacin
Bases de cotizacin
Mes
y ao
Nm.
de das
Grupo
cotizacin
Bases de cotizacin
Borrar
Apellidos y nombre:
,


(*) Las bases de cotizacin que han de certificarse sern, como mximo, de 6 mensualidades sucesivas que debern coincidir siempre con las que figuren en las relaciones nominales
(modelo TC-2) referidas a iguales meses.
Las empresas que tramiten la cotizacin por vas telemticas mediante el sistema RED desde hace ms de 6 meses, no necesitan certificar las bases anteriores a los 3 ltimos meses.
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DNI - NIE - pasaporte
5 Que existen los perodos de vacaciones anuales retribuidas y no disfrutadas que a continuacin se indican
Desde hasta Bases de cotizacin
Desde hasta Bases de cotizacin
Desde hasta Bases de cotizacin
Desde hasta Bases de cotizacin
Y para que conste ante la Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, firma la presente certificacin en
a de de 20
(Firma y sello de la empresa)
La certificacin deber expedirse:
A peticin de una Entidad Gestora o Servicio Comn de la Seguridad Social.
A peticin de un trabajador que preste o haya prestado servicios en la Empresa o a solicitud de sus derechohabientes.
NOTA: Los datos personales recogidos en este formulario sern incorporados y tratados en el fichero informtico creado por la Orden Ministerial 27-7-1994 (BOE del da 29)
para el clculo, control y revalorizacin de la pensin, y permanecern bajo custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad Social. En cualquier
momento podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin , cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante la direccin provincial o cualquier
centro de atencin e informacin del INSS (artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, BOE del da 14).
www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/